第一篇：二甲整改方案

新寧縣中醫(yī)醫(yī)院“二甲”評(píng)審專家反饋意見(jiàn)

整改方案

2013年7月17日—2013年7月19日由湖南省中醫(yī)藥管理局組織的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組對(duì)我院進(jìn)行了二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審。并于2013年7月19日上午組織召開反饋會(huì)，對(duì)我院在評(píng)審中存在的問(wèn)題各位評(píng)審專家進(jìn)行逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。會(huì)后，我院根據(jù)存在的問(wèn)題，召開了專題會(huì)議，并結(jié)合我院實(shí)際情況召集各部門同志反復(fù)討論，制定整改措施，在半年內(nèi)逐項(xiàng)逐步整改到位。有計(jì)劃有步驟地嚴(yán)格按要求落實(shí)，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)格按照二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求規(guī)范管理，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步做到管理規(guī)范化，真正達(dá)到以評(píng)促建、以評(píng)促改的目的。現(xiàn)將我院制定的整改方案匯報(bào)如下：

1、鑒于我院所處的地理位置偏僻，規(guī)模偏小，占地少的原因，經(jīng)過(guò)多次不斷整修和改善，仍無(wú)法改變醫(yī)院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的局面。醫(yī)院從實(shí)際和長(zhǎng)遠(yuǎn)出發(fā)，多次向縣委縣政府匯報(bào)，要求整體搬遷，請(qǐng)求納入發(fā)展規(guī)劃。為進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源，發(fā)展壯大中醫(yī)事業(yè)，合理規(guī)劃醫(yī)院布局，促進(jìn)我縣衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，縣委、縣政府及衛(wèi)生局同意重新建立一個(gè)“功能適用、流程科學(xué)、安全衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)合理、有利工作、方便生活”的綜合性醫(yī)院，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院實(shí)行整體搬遷。并于2013年5月已初步為我院選址，擬劃撥土地100畝。我院將加大整體搬遷項(xiàng)目的進(jìn)度，爭(zhēng)取在五年內(nèi)建成并投入使用。

2、重視醫(yī)院綜合服務(wù)功能建設(shè)，加大經(jīng)濟(jì)投入，提升醫(yī)院硬件水平，開展更多的服務(wù)項(xiàng)目，以滿足臨床診療需要。創(chuàng)新管理，從各個(gè)細(xì)節(jié)入手，讓醫(yī)院收入逐年遞增30%，實(shí)現(xiàn)新突破。

3、結(jié)合國(guó)家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況，反復(fù)討論制定可行性、操作性及針對(duì)性強(qiáng)的發(fā)展計(jì)劃、措施，并將各項(xiàng)計(jì)劃任務(wù)細(xì)化到各科室。年終12月底醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科等各職能科室根據(jù)年初的各項(xiàng)工作計(jì)劃，對(duì)各科室制定考評(píng)考核機(jī)制，出臺(tái)各項(xiàng)工作的評(píng)分細(xì)則，并將考評(píng)考核結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，切實(shí)將醫(yī)院各項(xiàng)工作的計(jì)劃、措施落到實(shí)處，不停留于形式主義。

4、加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。以“雙向選擇”和社會(huì)招考的方式爭(zhēng)取5年內(nèi)逐步引進(jìn)專業(yè)對(duì)口人才不少于50名。對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于1次以上的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時(shí)，有計(jì)劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個(gè)科室安排1-2名人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，并實(shí)行科內(nèi)輪流進(jìn)修學(xué)習(xí)制度，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)。

5、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等，規(guī)范上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，每月組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上，每年輪流分科送1-2個(gè)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作。每年開展2-3次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)、每月開展1次中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)100%。，嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴(yán)格落實(shí)抗菌素的分級(jí)管理制度，加強(qiáng)對(duì)診療方案及臨床路徑的知識(shí)的培訓(xùn)及在病歷中的落實(shí)，并將各項(xiàng)工作與每月的績(jī)效工資相掛鉤。

6、重視醫(yī)院感染管理工作，一是在人員方面：在原來(lái)人員不變的基礎(chǔ)上，再增加1-2名專業(yè)人員。每年安排專職人員到省內(nèi)外出學(xué)習(xí)1次以上、并輪流到市內(nèi)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。二是在資金投入方面：醫(yī)院將加大對(duì)醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房設(shè)備設(shè)施投入，按照現(xiàn)有的空間對(duì)原有的房屋設(shè)施進(jìn)行徹底改造升級(jí)，在一年的時(shí)間內(nèi)，逐步達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求；對(duì)感染高危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定防護(hù)措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。三是在醫(yī)院感染控制工作方面：加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。四是加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，對(duì)醫(yī)療廢物暫存處在近一個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。五是傳染病由專人管理，由專人負(fù)責(zé)上報(bào)傳染病。

7、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是合理配備護(hù)理人力資源，使病區(qū)床護(hù)比達(dá)1:0.4的要求。醫(yī)院政工科在8月底前完成2013年護(hù)理人員招聘工作，將在近期內(nèi)繼續(xù)招聘8名護(hù)士。二是合理調(diào)整臨聘護(hù)士與在編護(hù)士比例。醫(yī)院積極向縣政府爭(zhēng)取護(hù)士編制，力爭(zhēng)每年選拔一定比例的優(yōu)秀臨聘護(hù)士入編，讓臨聘護(hù)士工作有盼頭，有希望，以調(diào)動(dòng)其工作積極性，增強(qiáng)其主人翁意識(shí)和歸屬感，從而穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。三是設(shè)置病區(qū)護(hù)士值班室，為合理排班創(chuàng)造條件。7月30日前，每個(gè)臨床科室設(shè)置護(hù)士值班室，并配備基本設(shè)施。四是護(hù)理部從8月1日起全院統(tǒng)一調(diào)整晚夜班上班時(shí)間。（P班：15:00-23:00；N班：23:00-次晨8：00）。五是立即重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月月底組織所有的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與季度獎(jiǎng)金掛鉤。六是護(hù)理部落實(shí)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，要在在入院護(hù)理評(píng)估單與護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辯證施護(hù)，在日常護(hù)理工作中，積極開展與推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院對(duì)開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用單獨(dú)體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)分配方案中，以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性。

8、完善醫(yī)院其它各項(xiàng)工作。一是加大門診、急診、專科建設(shè)的力度的建設(shè)。二是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，盡早完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，建成現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。三是藥事方面：在引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)人才的同時(shí)，采用內(nèi)部培訓(xùn)結(jié)合進(jìn)修的方式，提升藥學(xué)人員的整體水平，逐步開展臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)合理用藥；不斷開發(fā)研制新的醫(yī)院制劑品種，加大醫(yī)院自制藥的應(yīng)用；在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技高速發(fā)展的同時(shí)，同步發(fā)展藥劑科，促進(jìn)合理用藥，提升醫(yī)療水平，消除安全隱患，為醫(yī)院帶來(lái)新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。四是影像方面：著力引進(jìn)影像專業(yè)人才，規(guī)范科室內(nèi)人員配備；對(duì)現(xiàn)有的人員，采取培訓(xùn)、進(jìn)修、學(xué)習(xí)等多種方式，提高自身素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平。并從申請(qǐng)單、掃描技術(shù)、診斷報(bào)告三個(gè)環(huán)節(jié)抓好診斷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；五是臨床檢驗(yàn)與輸血管理方面：進(jìn)一步規(guī)范各種檢驗(yàn)報(bào)告單。對(duì)信息不完整的報(bào)告單重新設(shè)置（特別是部分體液報(bào)告單統(tǒng)一設(shè)置成電子版），做到所有報(bào)告單檢驗(yàn)標(biāo)本收到時(shí)間、檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放時(shí)間精確到分；嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室生物安全要求，成立HIV初篩實(shí)驗(yàn)室；出臺(tái)新的經(jīng)濟(jì)方案，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生充分利用微生物設(shè)施，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)；充分發(fā)揮現(xiàn)有設(shè)備功能，努力增收節(jié)支，讓醫(yī)院設(shè)備的效益最大化；每季組織全體醫(yī)護(hù)人員及科內(nèi)人員，學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》1次，并要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，熟悉相關(guān)制度與流程和輸血全過(guò)程的質(zhì)量控制。不斷完善輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。并認(rèn)真做好輸血全過(guò)程的記錄和輸血后的評(píng)估記錄。

我院雖然這次各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到了二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，但弘揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)文化，傳承國(guó)醫(yī)精粹，滿足我縣日益增長(zhǎng)的中醫(yī)藥服務(wù)需求，仍然任重而道遠(yuǎn)。我們將認(rèn)清形勢(shì)，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持下，完成醫(yī)院的整體搬遷，加大硬件設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，廣納中醫(yī)藥專業(yè)的飽學(xué)之士，擇優(yōu)錄用，力爭(zhēng)硬軟件設(shè)施兩手都硬抓；同時(shí)創(chuàng)新管理，借醫(yī)療改革的東風(fēng)，制定、完善和健全各項(xiàng)針對(duì)性強(qiáng)、可行性高的長(zhǎng)效管理規(guī)章制度機(jī)制，創(chuàng)造寬松的用人環(huán)境，增強(qiáng)全院職工的主人翁意識(shí)，提高大家的工作積極性，引導(dǎo)全院再創(chuàng)佳績(jī)；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)行內(nèi)部培訓(xùn)與進(jìn)修相結(jié)合的道路，提高我院的整體醫(yī)療服務(wù)水平，提高我院醫(yī)療文書的書寫水平，杜絕醫(yī)療安全隱患；借國(guó)家醫(yī)療政策對(duì)中醫(yī)藥扶持、傾斜的力度，讓更多的老百姓受益于廉價(jià)高效的中醫(yī)藥服務(wù)，從源頭上解決“看病難、看病貴”的難題，把我縣的中醫(yī)藥事業(yè)推上一個(gè)新的臺(tái)階。

新寧縣中醫(yī)醫(yī)院 二0一三年八月一日

第二篇：二甲整改方案

潼南縣中醫(yī)院

關(guān)于“二甲”評(píng)審專家反饋意見(jiàn)整改方案

重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)處：

2013年11月6日-7日,我院接受了重慶市衛(wèi)生局組織的專家組對(duì)我院“二級(jí)甲等”中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收，并于2013年11月7日上午召開了評(píng)審情況反饋會(huì)。會(huì)上，專家組對(duì)我院在評(píng)審中存在的問(wèn)題進(jìn)行了逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。會(huì)后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時(shí)組織人員召開專題會(huì)議。根據(jù)專家組提出的問(wèn)題展開了認(rèn)真的討論和研究，各科室主任暢所欲言，發(fā)表了很好的意見(jiàn)和看法，現(xiàn)將醫(yī)院的整改方案匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)基建工程管理，抓緊完成住院大樓室內(nèi)裝修，改善病人就醫(yī)環(huán)境，力爭(zhēng)在2014年5月中旬完成搬遷工程。

二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，明確質(zhì)量管理目標(biāo)及具體質(zhì)量控制指標(biāo)，每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)研究，及時(shí)整改。

三、加強(qiáng)臨床科室建設(shè)，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等。一是規(guī)范上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用，體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師水平；二是加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)，努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平；三是定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力；四是要求每季度各科室對(duì)本科室中醫(yī)診療方案的療效進(jìn)行 分析、總結(jié)和評(píng)估；五是完善中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，加強(qiáng)對(duì)診療方案及臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)并在病歷中落實(shí)；六是鼓勵(lì)重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)繼承人努力挖掘本科室名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文體現(xiàn)老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)用；七是切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作，開展中醫(yī)病歷規(guī)范書寫、中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)100%；八是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年初工作計(jì)劃，結(jié)合科室實(shí)際情況制定本科室工作計(jì)劃，切實(shí)將醫(yī)院各項(xiàng)工作的計(jì)劃、措施落到實(shí)處。

四、加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。積極爭(zhēng)取縣編辦和人社局支持，以“雙向選擇”和帶編公開從醫(yī)學(xué)院校、社會(huì)招聘碩士及以上中醫(yī)藥高級(jí)人才；鼓勵(lì)和支持在職衛(wèi)技人員刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，積極申報(bào)評(píng)審晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱；積極組織中醫(yī)網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)；加強(qiáng)在職人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，計(jì)劃每年每個(gè)科室安排1-2名人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，提高醫(yī)院整體診療水平。

五、加強(qiáng)麻醉工作管理。一是加強(qiáng)現(xiàn)有人員培訓(xùn)，鼓勵(lì)科內(nèi)人員積極參加職稱晉升；二是加強(qiáng)麻醉專科人才引進(jìn)；三是重新修訂麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，嚴(yán)格對(duì)麻醉醫(yī)師實(shí)行分級(jí)授權(quán)管理。

六、重視醫(yī)院感染管理工作。一是院內(nèi)加強(qiáng)院感防控知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)院感知識(shí)的掌握；二是加大對(duì)院感高風(fēng)險(xiǎn)科室如：消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、有創(chuàng)科室、病房設(shè)施設(shè)備投入，降低院感風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率；三是加大監(jiān)管力度，感染管理科每月一次抽查無(wú)菌包、無(wú)菌物品、空氣、手 衛(wèi)生等執(zhí)行情況，每周二次下科室督查感染控制環(huán)節(jié)的管理，確保院內(nèi)無(wú)交叉感染發(fā)生。

七、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》要求，進(jìn)一步完善中醫(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)工作；二是加強(qiáng)護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)，細(xì)化護(hù)理人員分層級(jí)管理職責(zé)；三是改進(jìn)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，將目標(biāo)任務(wù)細(xì)化到每位護(hù)士；四是建立獎(jiǎng)懲體制，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)性、積極性，為病人提供滿意服務(wù)。

八、加強(qiáng)藥事管理工作。一是在引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)人才的同時(shí)，采用外出進(jìn)修的方式，提升藥學(xué)人員的整體水平；二是加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院技術(shù)合作，不斷開發(fā)醫(yī)院制劑研制；三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)的藥房庫(kù)存單元的設(shè)置，以利于藥房的管理；四是全面實(shí)行電子處方，加強(qiáng)處方規(guī)范書寫的培訓(xùn)；五是扎實(shí)開展處方點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥。

九、完善醫(yī)院其它各項(xiàng)工作。一是加強(qiáng)門診、急診、專科的能力建設(shè)，提升醫(yī)院整體技術(shù)水平。二是加大醫(yī)療設(shè)備檢測(cè)校正力度，以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床診斷提供科學(xué)指導(dǎo)；三是加強(qiáng)輸血用血管理，定期參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。每年至少組織二次全體醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，嚴(yán)格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，并認(rèn)真做好輸血全過(guò)程的記錄和輸血后的評(píng)估記錄。四是加強(qiáng)應(yīng)急管理，進(jìn)一步加強(qiáng)全院人員應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)，熟練掌握各種應(yīng) 急預(yù)案和處置流程，提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的能力。我院在本次二甲醫(yī)院創(chuàng)建中取得了一定的成績(jī)，得到了專家組的認(rèn)可。我們也深刻認(rèn)識(shí)到，在弘揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)文化、傳承國(guó)醫(yī)精粹和滿足全縣人民日益增長(zhǎng)的中醫(yī)藥服務(wù)需求方面還有一定差距。在今后的工作中，我們決心在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持下，努力完善各種基礎(chǔ)建設(shè)，加大人才引進(jìn)、培養(yǎng)力度，加大設(shè)施設(shè)備投入，力爭(zhēng)硬軟件兩手抓；努力創(chuàng)新思維、創(chuàng)新管理，積極開發(fā)和挖掘中醫(yī)潛力；努力打造名科名院，進(jìn)一步突出中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，讓更多的老百姓受益于廉價(jià)高效的中醫(yī)藥服務(wù)，從源頭上解決老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題，為把我縣的中醫(yī)藥事業(yè)推上新臺(tái)階而努力工作。

潼南縣中醫(yī)院 2013年11月14日

第三篇：二甲整改方案

新寧縣中醫(yī)醫(yī)院“二甲”評(píng)審專家反饋意見(jiàn)

整改方案

2013年7月17日—2013年7月19日由湖南省中醫(yī)藥管理局組織的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組對(duì)我院進(jìn)行了二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審。并于2013年7月19日上午組織召開反饋會(huì)，對(duì)我院在評(píng)審中存在的問(wèn)題各位評(píng)審專家進(jìn)行逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。會(huì)后，我院根據(jù)存在的問(wèn)題，召開了專題會(huì)議，并結(jié)合我院實(shí)際情況召集各部門同志反復(fù)討論，制定整改措施，在半年內(nèi)逐項(xiàng)逐步整改到位。有計(jì)劃有步驟地嚴(yán)格按要求落實(shí)，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)格按照二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求規(guī)范管理，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步做到管理規(guī)范化，真正達(dá)到以評(píng)促建、以評(píng)促改的目的。現(xiàn)將我院制定的整改方案匯報(bào)如下：

1、鑒于我院所處的地理位置偏僻，規(guī)模偏小，占地少的原因，經(jīng)過(guò)多次不斷整修和改善，仍無(wú)法改變醫(yī)院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的局面。醫(yī)院從實(shí)際和長(zhǎng)遠(yuǎn)出發(fā)，多次向縣委縣政府匯報(bào)，要求整體搬遷，請(qǐng)求納入發(fā)展規(guī)劃。為進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源，發(fā)展壯大中醫(yī)事業(yè)，合理規(guī)劃醫(yī)院布局，促進(jìn)我縣衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，縣委、縣政府及衛(wèi)生局同意重新建立一個(gè)“功能適用、流程科學(xué)、安全衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)合理、有利工作、方便生活”的綜合性醫(yī)院，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院實(shí)行整體搬遷。并于2013年5月已初步為我院選址，擬劃撥土地100畝。我院將加大整體搬遷項(xiàng)目的進(jìn)度，爭(zhēng)取在五年內(nèi)建成并投入使用。

2、重視醫(yī)院綜合服務(wù)功能建設(shè)，加大經(jīng)濟(jì)投入，提升

醫(yī)院硬件水平，開展更多的服務(wù)項(xiàng)目，以滿足臨床診療需要。

創(chuàng)新管理，從各個(gè)細(xì)節(jié)入手，讓醫(yī)院收入逐年遞增30%，實(shí)

現(xiàn)新突破。

3、結(jié)合國(guó)家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況，反復(fù)討論制定可行性、操作性及針對(duì)性強(qiáng)的發(fā)展計(jì)劃、措施，并將各項(xiàng)計(jì)劃任務(wù)細(xì)化到各科室。年終12月底醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科等各職能科室根據(jù)年初的各項(xiàng)工作

計(jì)劃，對(duì)各科室制定考評(píng)考核機(jī)制，出臺(tái)各項(xiàng)工作的評(píng)分細(xì)

則，并將考評(píng)考核結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，切實(shí)將醫(yī)院各項(xiàng)工

作的計(jì)劃、措施落到實(shí)處，不停留于形式主義。

4、加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)

和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。以“雙向選擇”和社會(huì)招考的方式

爭(zhēng)取5年內(nèi)逐步引進(jìn)專業(yè)對(duì)口人才不少于50名。對(duì)醫(yī)院現(xiàn)

有人員每年開展不少于1次以上的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)水平的培

訓(xùn)的同時(shí)，有計(jì)劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個(gè)科室安排1-2名人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，并實(shí)行科內(nèi)輪

流進(jìn)修學(xué)習(xí)制度，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊(duì)伍

建設(shè)。

5、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房

制度、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全

核查制度等，規(guī)范上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強(qiáng)現(xiàn)

代醫(yī)學(xué)診療知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，每月組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上，每年輪流分科送1-2個(gè)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。定期組織

科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)

驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作。每年開展2-3

次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)、每月開展1次中醫(yī)基礎(chǔ)理論

知識(shí)的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)

100%。，嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)

病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥

指癥，嚴(yán)格落實(shí)抗菌素的分級(jí)管理制度，加強(qiáng)對(duì)診療方案及

臨床路徑的知識(shí)的培訓(xùn)及在病歷中的落實(shí)，并將各項(xiàng)工作與

每月的績(jī)效工資相掛鉤。

6、重視醫(yī)院感染管理工作，一是在人員方面：在原來(lái)

人員不變的基礎(chǔ)上，再增加1-2名專業(yè)人員。每年安排專職

人員到省內(nèi)外出學(xué)習(xí)1次以上、并輪流到市內(nèi)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。二是在資金

投入方面：醫(yī)院將加大對(duì)醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室消毒供應(yīng)中

心、手術(shù)室、產(chǎn)房設(shè)備設(shè)施投入，按照現(xiàn)有的空間對(duì)原有的房屋設(shè)施進(jìn)行徹底改造升級(jí)，在一年的時(shí)間內(nèi)，逐步達(dá)到衛(wèi)

生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求；對(duì)感染高危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估，制定防護(hù)措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。

三是在醫(yī)院感染控制工作方面：加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控

制工作，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測(cè)，有效

預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。四是加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，對(duì)醫(yī)療廢物

暫存處在近一個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物

暫存處與臨床科室交接記錄本。五是傳染病由專人管理，由

專人負(fù)責(zé)上報(bào)傳染病。

7、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是合理配備護(hù)理人力資源，使病區(qū)床護(hù)比達(dá)1:0.4的要求。醫(yī)院政工科在8月底前完成2013年護(hù)理人員招聘工作，將在近期內(nèi)繼續(xù)招聘8名護(hù)士。

二是合理調(diào)整臨聘護(hù)士與在編護(hù)士比例。醫(yī)院積極向縣政府

爭(zhēng)取護(hù)士編制，力爭(zhēng)每年選拔一定比例的優(yōu)秀臨聘護(hù)士入

編，讓臨聘護(hù)士工作有盼頭，有希望，以調(diào)動(dòng)其工作積極性，增強(qiáng)其主人翁意識(shí)和歸屬感，從而穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。三是設(shè)置

病區(qū)護(hù)士值班室，為合理排班創(chuàng)造條件。7月30日前，每個(gè)

臨床科室設(shè)置護(hù)士值班室，并配備基本設(shè)施。四是護(hù)理部從

8月1日起全院統(tǒng)一調(diào)整晚夜班上班時(shí)間。（P班：

15:00-23:00；N班：23:00-次晨8：00）。五是立即重新修

改制定符合本院的中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)護(hù)理考

核標(biāo)準(zhǔn)，每月月底組織所有的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢

查，并將檢查結(jié)果與季度獎(jiǎng)金掛鉤。六是護(hù)理部落實(shí)中醫(yī)護(hù)

理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，要在在入院

護(hù)理評(píng)估單與護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辯證施護(hù)，在日常護(hù)理工作

中，積極開展與推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院對(duì)開展中醫(yī)

護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用單獨(dú)體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)分配方案中，以調(diào)動(dòng)護(hù)理人

員的積極性。

8、完善醫(yī)院其它各項(xiàng)工作。一是加大門診、急診、專

科建設(shè)的力度的建設(shè)。二是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，盡

早完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，建成現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。三是藥事方面：

在引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)人才的同時(shí)，采用內(nèi)部培訓(xùn)結(jié)合進(jìn)修的方

式，提升藥學(xué)人員的整體水平，逐步開展臨床藥學(xué)工作，促

進(jìn)合理用藥；不斷開發(fā)研制新的醫(yī)院制劑品種，加大醫(yī)院自

制藥的應(yīng)用；在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技高速發(fā)展的同時(shí)，同步發(fā)

展藥劑科，促進(jìn)合理用藥，提升醫(yī)療水平，消除安全隱患，為醫(yī)院帶來(lái)新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。四是影像方面：著力引進(jìn)影像

專業(yè)人才，規(guī)范科室內(nèi)人員配備；對(duì)現(xiàn)有的人員，采取培訓(xùn)、進(jìn)修、學(xué)習(xí)等多種方式，提高自身素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平。并從申

請(qǐng)單、掃描技術(shù)、診斷報(bào)告三個(gè)環(huán)節(jié)抓好診斷質(zhì)量，保證醫(yī)

療安全；五是臨床檢驗(yàn)與輸血管理方面：進(jìn)一步規(guī)范各種檢

驗(yàn)報(bào)告單。對(duì)信息不完整的報(bào)告單重新設(shè)置（特別是部分體

液報(bào)告單統(tǒng)一設(shè)置成電子版），做到所有報(bào)告單檢驗(yàn)標(biāo)本收

到時(shí)間、檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放時(shí)間精確到分；嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室生物

安全要求，成立HIV初篩實(shí)驗(yàn)室；出臺(tái)新的經(jīng)濟(jì)方案，鼓勵(lì)

臨床醫(yī)生充分利用微生物設(shè)施，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)；

充分發(fā)揮現(xiàn)有設(shè)備功能，努力增收節(jié)支，讓醫(yī)院設(shè)備的效益

最大化；每季組織全體醫(yī)護(hù)人員及科內(nèi)人員，學(xué)習(xí)《中華人

民共和國(guó)獻(xiàn)血法》1次，并要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把握各種成分

血液輸血指征及臨床意義，熟悉相關(guān)制度與流程和輸血全過(guò)

程的質(zhì)量控制。不斷完善輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。并認(rèn)真做

好輸血全過(guò)程的記錄和輸血后的評(píng)估記錄。我院雖然這次各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到了二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的標(biāo)

準(zhǔn)，但弘揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)文化，傳承國(guó)醫(yī)精粹，滿足我縣日益增

長(zhǎng)的中醫(yī)藥服務(wù)需求，仍然任重而道遠(yuǎn)。我們將認(rèn)清形勢(shì)，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持下，完成醫(yī)院的整體搬遷，加大硬

件設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化人員

結(jié)構(gòu)，廣納中醫(yī)藥專業(yè)的飽學(xué)之士，擇優(yōu)錄用，力爭(zhēng)硬軟件

設(shè)施兩手都硬抓；同時(shí)創(chuàng)新管理，借醫(yī)療改革的東風(fēng)，制定、完善和健全各項(xiàng)針對(duì)性強(qiáng)、可行性高的長(zhǎng)效管理規(guī)章制度機(jī)

制，創(chuàng)造寬松的用人環(huán)境，增強(qiáng)全院職工的主人翁意識(shí)，提

高大家的工作積極性，引導(dǎo)全院再創(chuàng)佳績(jī)；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)行內(nèi)部培訓(xùn)與進(jìn)修相結(jié)合的道路，提高我院的整體醫(yī)療服務(wù)水平，提高我院醫(yī)療文書的書寫水平，杜絕醫(yī)

療安全隱患；借國(guó)家醫(yī)療政策對(duì)中醫(yī)藥扶持、傾斜的力度，讓更多的老百姓受益于廉價(jià)高效的中醫(yī)藥服務(wù)，從源頭上解

決“看病難、看病貴”的難題，把我縣的中醫(yī)藥事業(yè)推上一

個(gè)新的臺(tái)階。

新寧縣中醫(yī)醫(yī)院

二0一三年八月一日

第四篇：“二甲”整改匯報(bào)

“二甲”初評(píng)后整改情況匯報(bào)

2015年2月3日，市衛(wèi)生局組織專家組對(duì)我院“二級(jí)甲等婦幼保健院”創(chuàng)建工作進(jìn)行了初評(píng)，就我院“二甲”創(chuàng)建工作提出了103條意見(jiàn)和建議，要求我院認(rèn)真積極整改，努力提高醫(yī)療服務(wù)管理水平，力爭(zhēng)全面達(dá)到“二級(jí)甲等婦幼保健院”標(biāo)準(zhǔn)。初評(píng)結(jié)束后，我院通過(guò)召開院長(zhǎng)辦公會(huì)、科主任會(huì)對(duì)專家組提出的103條意見(jiàn)和建議進(jìn)行了認(rèn)真分析和梳理，以文件形式落實(shí)了整改責(zé)任人和責(zé)任科室，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致地整改。現(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：

一、高度重視、齊抓共管

“二級(jí)甲等婦幼保健院”的創(chuàng)建既是我院發(fā)展中一件具有“里程碑”意義的大事，直接關(guān)系到婦保院今后的發(fā)展和全院職工的切身利益，又是我區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的一件大事，牽動(dòng)著區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)政府每一位領(lǐng)導(dǎo)的心思和神經(jīng)。自創(chuàng)建工作開始，我院全體干部職工就對(duì)創(chuàng)建“二級(jí)甲等婦幼保健院”工作有著明確的思想認(rèn)識(shí)和清醒的思考，院領(lǐng)導(dǎo)班子和全體干部職工對(duì)創(chuàng)建工作是高度重視、嚴(yán)抓不怠。區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)生局亦將其作為全區(qū)衛(wèi)生工作重點(diǎn)之一緊抓不放。初評(píng)結(jié)束后，院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)專家組提出的意見(jiàn)和建議高度重視，及時(shí)召開院科會(huì)議進(jìn)行了認(rèn)真的分析整理和工作安排。區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)在安排專人跟進(jìn)督導(dǎo)我院“二甲”整改工作開展同時(shí)，局長(zhǎng)、副局長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)多次來(lái)我院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查指導(dǎo)，對(duì)我院的整改工作提出了許多寶貴的意見(jiàn)和建議。區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)亦多次過(guò)問(wèn)創(chuàng)建工作整改情況，并提出了“整改務(wù)必到位，力爭(zhēng)一次通過(guò)”的整改要求。

二、健全組織、責(zé)任到人

為了加強(qiáng)整改工作管理，強(qiáng)化整改任務(wù)落實(shí)，我院及時(shí)成立了創(chuàng)甲整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組和創(chuàng)甲整改工作辦公室，由整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組嚴(yán)格按照“以改促建、以評(píng)促建、評(píng)改并舉、重在內(nèi)涵”的工作方針?lè)e極安排、精心部署整改任務(wù)落實(shí)工作，及時(shí)印發(fā)了《關(guān)于下發(fā)“二甲”初評(píng)存在問(wèn)題整改責(zé)任人的通知》，從行政管理、保健管理、兒童保健、醫(yī)療管理等十二個(gè)方面明確了整改工作的分管領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和責(zé)任人，細(xì)化了整改措施，明確了整改方向，強(qiáng)化了工作職責(zé)，明晰了工作完成時(shí)限和責(zé)任追究。

三、多措并舉、整查結(jié)合

為了加強(qiáng)整改措施的落實(shí)，我院以“邊整邊改、邊改邊查、整查結(jié)合”的工作方式和“科室自查、科際互查、院領(lǐng)導(dǎo)班子不定期督查”的工作方法積極促進(jìn)責(zé)任科室整改工作的落實(shí)。由院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)協(xié)調(diào)處理責(zé)任科室整改過(guò)程中遇到的具體困難和問(wèn)題，大力推動(dòng)科室整改工作任務(wù)。對(duì)整改過(guò)程中遇到的一些疑點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)與市婦保院、外縣區(qū)兄弟單位聯(lián)系，積極派人派車進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)取經(jīng)，并聘請(qǐng)市婦保院及相關(guān)單位專家來(lái)院進(jìn)行手把手專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，采取多種途徑、多種措施、多種方法確保我院這次整改工作任務(wù)規(guī)范、到位。

四、注重氛圍、加大宣傳

“二甲”初評(píng)結(jié)束后，我院在職工中加強(qiáng)了宣傳發(fā)動(dòng)，及時(shí)召開院科兩級(jí)會(huì)議和職工大會(huì)，闡明了創(chuàng)建整改活動(dòng)的重要性和必要性，多次召開職工大會(huì)、印發(fā)文件、發(fā)送QQ短信、微信群短信進(jìn)行整改工作的動(dòng)員部署，群策群力使創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下對(duì)“二甲”初評(píng)后的整改工作認(rèn)識(shí)明確，整改工作積極、主動(dòng)。并積極借助科室、職工向就診患者和來(lái)院群眾進(jìn)行創(chuàng)甲工作宣傳，取得患者和群眾對(duì)我院創(chuàng)甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途徑在全院內(nèi)外營(yíng)造濃厚輿論氛圍，不斷促進(jìn)全院整改工作積極向前，從而力爭(zhēng)達(dá)到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入資金、改善基礎(chǔ)

為了達(dá)到“二級(jí)甲等婦幼保健院”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，我院在資金十分緊張的情況下，積極投資30余萬(wàn)元新購(gòu)了便攜式彩超和腔內(nèi)探頭，新開展了陰道超聲業(yè)務(wù)；采購(gòu)了無(wú)痛人流設(shè)備，開展了無(wú)痛人流新業(yè)務(wù)；引進(jìn)了艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)儀器，開展了艾滋病初篩篩查項(xiàng)目；購(gòu)置了心肺復(fù)蘇模具和新生兒窒息復(fù)蘇模具，加強(qiáng)了心肺復(fù)蘇和新生兒窒息心肺復(fù)蘇急救知識(shí)培訓(xùn)，并認(rèn)真進(jìn)行培訓(xùn)后考核，以確保培訓(xùn)效果；添置了吸痰器、靜脈顯影儀、靜脈切開包等設(shè)備儀器，提高了相關(guān)科室的業(yè)務(wù)服務(wù)能力；補(bǔ)充更新了手術(shù)室、計(jì)劃生育室、消毒供應(yīng)室等科室手術(shù)器械，彌補(bǔ)了院感質(zhì)控管理工作漏洞；建立了《圖書室管理》、《閱覽室管理》和《借書須知》等工作制度并上墻張貼，積極開展了“讀書學(xué)習(xí)月”活動(dòng)。通過(guò)不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)，努力提高我院基礎(chǔ)服務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平。

六、優(yōu)化布局、合理結(jié)構(gòu) 1.經(jīng)申請(qǐng)，區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)我院床位設(shè)置由50張?jiān)黾拥?0張，有效解決了我院床位設(shè)置批復(fù)床位不足問(wèn)題。

2.與區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人社局一起積極開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向招聘醫(yī)學(xué)類本科畢業(yè)生招聘工作，為我院招聘本科類專業(yè)技術(shù)人才3人；與陳倉(cāng)醫(yī)院等單位協(xié)作，積極聘請(qǐng)中高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員來(lái)我院坐診或開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作；加強(qiáng)我院現(xiàn)有人才管理，合理規(guī)范、優(yōu)化崗位設(shè)置和聘用調(diào)整。

3.投資20余萬(wàn)元改造了門診臭氧治療室和化驗(yàn)室，分離了化驗(yàn)室體液和尿液窗口，增加了化驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放窗口；新設(shè)了計(jì)劃生育科和艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室，加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室人員培訓(xùn)；建立了婦科、產(chǎn)科搶救室，添置了搶救設(shè)施設(shè)備和搶救藥品；調(diào)整了保健科布局，保證了保健科業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到540平方米；增設(shè)了新生兒科病房，調(diào)整了兒科和新生兒科床位；將婦產(chǎn)科清宮室、處置室和換藥室分開設(shè)立；根據(jù)我院新進(jìn)人員情況增設(shè)了審計(jì)科，完善了審計(jì)科工作制度和職責(zé)。通過(guò)科室布局和人員結(jié)構(gòu)的合理調(diào)整使得醫(yī)院整體布局更趨規(guī)范合理，人性化得到了進(jìn)一步體現(xiàn)。

4.門診大廳添置了盆景和候診椅，方便了群眾就醫(yī)；院內(nèi)種植了桃樹、柳樹，綠化了院內(nèi)環(huán)境；新添了職工和病員灶灶具，改善了職工和群眾飲食條件，方便了患者就醫(yī)。

七、加強(qiáng)培訓(xùn)、提高服務(wù)

1.積極組織院領(lǐng)導(dǎo)接受衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，組織科主任進(jìn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《母嬰保健法》等法律法規(guī)、黨風(fēng)廉政和管理知識(shí)培訓(xùn)，提高我院綜合管理服務(wù)能力和水平。

2.結(jié)合“內(nèi)涵質(zhì)量”和“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”提升年活動(dòng)，借助每天下午業(yè)務(wù)空閑時(shí)間，抓緊時(shí)間組織廣大職工進(jìn)行《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和“三基三嚴(yán)”、“愛(ài)嬰醫(yī)院”、“核心管理制度”、院感質(zhì)控知識(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行專題培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)培訓(xùn)后考核，確保考核合格率不低于“二級(jí)甲等婦幼保健院”標(biāo)準(zhǔn)。積極派員參加“住院醫(yī)師規(guī)范化”項(xiàng)目培訓(xùn)，組織新進(jìn)院職工積極學(xué)習(xí)“愛(ài)嬰醫(yī)院”知識(shí)和“工作守則”等崗前培訓(xùn)內(nèi)容，有效提高廣大干部職工對(duì)相關(guān)知識(shí)的熟悉和掌握程度，保障了相關(guān)業(yè)務(wù)開展的規(guī)范有序。加強(qiáng)醫(yī)院文化陣地建設(shè)，有效提高了我院濃厚文化氛圍和職工文化素養(yǎng)。

3.通過(guò)“孕婦學(xué)校”、“家長(zhǎng)學(xué)校”健康講座，入院宣教，床前和手把手指導(dǎo)等多種形式加大對(duì)門診、住院病人和家屬“愛(ài)嬰醫(yī)院”、“控?zé)熤R(shí)”、“母乳喂養(yǎng)”、“孕產(chǎn)婦保健”、“新生兒保健”等知識(shí)的宣傳培訓(xùn)，指導(dǎo)孕婦積極產(chǎn)前保健檢查、產(chǎn)婦正確母乳喂養(yǎng)、新生兒及時(shí)健康保健服務(wù)。大力開展“創(chuàng)甲”工作宣傳，爭(zhēng)取患者和群眾對(duì)我院創(chuàng)甲工作的配合，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)各界對(duì)我院創(chuàng)甲及整改工作的監(jiān)督。

4.利用婦幼項(xiàng)目季度督導(dǎo)和托幼機(jī)構(gòu)督導(dǎo)檢查，積極加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼專干、項(xiàng)目管理人員、村衛(wèi)生室人員和托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、項(xiàng)目管理能力培訓(xùn)，協(xié)助完善了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼項(xiàng)目管理資料，指導(dǎo)未建立項(xiàng)目實(shí)施方案的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了公共衛(wèi)生婦幼項(xiàng)目實(shí)施方案，規(guī)范了托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理和資料整理工作，提升了全區(qū)公共衛(wèi)生婦幼項(xiàng)目管理和托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理能力。

八、規(guī)范制度、完善細(xì)節(jié)

1.經(jīng)區(qū)總工會(huì)批準(zhǔn)成立了工會(huì)和工會(huì)委員會(huì)，健全了工會(huì)和民主管理工作制度、人員職責(zé)。建立了廉政教育室和黨員活動(dòng)室，完善了黨建工作制度，積極開展黨建創(chuàng)新項(xiàng)目活動(dòng)。完善了人事管理制度和人員工作職責(zé)，優(yōu)化了人員結(jié)構(gòu)，開展了崗位聘用和院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制管理、考核，更新細(xì)化了績(jī)效考核方案，充實(shí)了方案內(nèi)容。落實(shí)了藥事委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組等組織機(jī)構(gòu)，制訂了《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》、《職工獎(jiǎng)懲工作制度》、《總值班工作制度》等管理制度，并將部分制度上墻公示。舉行了急救應(yīng)急演練、“奉獻(xiàn)愛(ài)心、關(guān)愛(ài)老人”愛(ài)心服務(wù)等活動(dòng)。優(yōu)化了出入院工作流程，簡(jiǎn)化了工作環(huán)節(jié)，采取有效措施提高了醫(yī)技科室工作效率。設(shè)立了意見(jiàn)箱，聘請(qǐng)了社會(huì)監(jiān)督員，定期發(fā)放意見(jiàn)征求卡，召開意見(jiàn)征求會(huì)，完善了意見(jiàn)投訴處理機(jī)制。

2.成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，修訂了《診療常規(guī)》，規(guī)范落實(shí)了手術(shù)分級(jí)、新技術(shù)引入準(zhǔn)入制度，制訂了《醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)管理制度》、《基本用藥目錄》、《病案質(zhì)量審查管理制度》、《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《醫(yī)師處方權(quán)管理》、《“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違法處理制度》等醫(yī)療業(yè)務(wù)管理制度，規(guī)范了醫(yī)療業(yè)務(wù)行為，嚴(yán)格了資格審查和準(zhǔn)入，明確了獎(jiǎng)懲管理。

3.完善細(xì)化了婦幼保健項(xiàng)目工作計(jì)劃、工作總結(jié)和管理制度，對(duì)有重復(fù)或操作性不強(qiáng)的內(nèi)容進(jìn)行了刪減和修改。加強(qiáng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼專干和項(xiàng)目管理人員業(yè)務(wù)、管理知識(shí)培訓(xùn)和考核。認(rèn)真落實(shí)托幼機(jī)構(gòu)評(píng)估、定期檢查督導(dǎo)和《出生醫(yī)學(xué)證明終身負(fù)責(zé)制》等工作。

九、強(qiáng)化措施、增強(qiáng)執(zhí)行

1.重新修訂了學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行一人一檔管理。加強(qiáng)了會(huì)議和考評(píng)記錄管理，補(bǔ)充完善了醫(yī)師護(hù)士注冊(cè)資料，統(tǒng)一規(guī)范了科室牌和制度牌等服務(wù)標(biāo)識(shí)。落實(shí)了醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)懲制度，積極開展“創(chuàng)優(yōu)評(píng)先”、“創(chuàng)佳評(píng)差”活動(dòng)。加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理，定期召開院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療保健質(zhì)量研究工作會(huì)。醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估分析。財(cái)務(wù)科定期進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備使用分析、內(nèi)部成本使用分析。審計(jì)科積極開展院內(nèi)審計(jì)工作，及時(shí)參與院內(nèi)物資采購(gòu)的監(jiān)督審查。

2.積極向上級(jí)單位爭(zhēng)取學(xué)術(shù)科研項(xiàng)目，鼓勵(lì)干部職工科研論文創(chuàng)作和發(fā)表。印制規(guī)范的門診登記本、病案首頁(yè)、護(hù)理記錄單和麻醉、精神、毒性藥品專用處方，做好門診登記簽名、處方和輔助檢查報(bào)告書寫、簽名檢查。加強(qiáng)業(yè)務(wù)科室檔案歸檔整理和院感質(zhì)控知識(shí)培訓(xùn)，改進(jìn)完善業(yè)務(wù)科室院感質(zhì)控工作。建立手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)和藥劑人員、醫(yī)師抗生素授權(quán)管理，并加強(qiáng)日常檢查考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員基本操作技能和急救操作、急救設(shè)備操作訓(xùn)練，嚴(yán)格考核。不定期開展醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查和分析，規(guī)范體溫單繪制和護(hù)理查房，提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)搶救藥品管理，按照搶救藥品“原裝原盒、各樓層排列順序一樣”要求認(rèn)真執(zhí)行。完善病理科、麻醉科業(yè)務(wù)委托和微生物、輸血外送標(biāo)本資質(zhì)協(xié)議，定期開展室內(nèi)質(zhì)控，積極參加2015年省級(jí)室間質(zhì)控。嚴(yán)格執(zhí)行輔助檢查報(bào)告單雙簽字制度。定期開放門診宣教室，開展孕婦、家長(zhǎng)等健康教育知識(shí)宣講。充實(shí)完善婦幼保健資料，提高院內(nèi)高危孕產(chǎn)婦篩查率，并做好動(dòng)態(tài)管理。

3.將院感質(zhì)控工作納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作，并嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度。建立了病床管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，落實(shí)了人員和工作職責(zé)。認(rèn)真進(jìn)行院感質(zhì)控知識(shí)培訓(xùn)考核分析評(píng)價(jià)，齊全了院感質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)資料，完善了兒科暖箱外終末消毒工作和記錄標(biāo)識(shí)，并做好相關(guān)記錄。協(xié)調(diào)爭(zhēng)取更新微生物檢測(cè)數(shù)據(jù)，積極開展全院感染處理演練活動(dòng)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)科室傳染病報(bào)告管理和院感防護(hù)用具的落實(shí)。完善了職工灶承包協(xié)議，落實(shí)了餐具消毒管理，強(qiáng)化了車輛外出派車登記制度。

通過(guò)3個(gè)多月時(shí)間的整改，我院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平有了較大提高，婦幼衛(wèi)生工作能力顯著提升，專院專科特色進(jìn)一步得到了彰顯，103條意見(jiàn)和建議基本整改落實(shí)到位，已經(jīng)具備“二級(jí)甲等婦幼保健院”復(fù)評(píng)條件，懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)組織專家組再次來(lái)我院對(duì)創(chuàng)甲工作進(jìn)行檢查驗(yàn)收復(fù)評(píng)。

第五篇：二甲評(píng)審整改匯報(bào)

放射科CT評(píng)審整改總結(jié)

1、影像報(bào)告陽(yáng)性率過(guò)高，說(shuō)明診斷標(biāo)準(zhǔn)太寬。

整改措施：2016年1月22日下午通過(guò)影像科科務(wù)會(huì)討論研究，進(jìn)一步落實(shí)學(xué)習(xí)了2015年山東省醫(yī)學(xué)影像研究所刊發(fā)的《醫(yī)學(xué)影像診療規(guī)范》和《醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)規(guī)范》指南。并規(guī)定每周四下午16:00進(jìn)行集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，制定張琳為教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)組織人員講課與學(xué)習(xí)。要求各位成員嚴(yán)格落實(shí)診療標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

效果評(píng)價(jià)：短期統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性率分別為DR50.7%，MR77.7%。均符合二級(jí)醫(yī)院陽(yáng)性率低位要求。

2、衛(wèi)生應(yīng)急演練項(xiàng)目不足，以往參加衛(wèi)生應(yīng)急工作機(jī)會(huì)偏少、實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)不足；衛(wèi)生應(yīng)急物品及裝備不系統(tǒng)，層級(jí)不明確。建議應(yīng)急辦與業(yè)務(wù)管理部門密切協(xié)作，在院級(jí)層面上合理安排應(yīng)急演練，應(yīng)急演練與業(yè)務(wù)訓(xùn)練相結(jié)合；對(duì)應(yīng)急物資按照應(yīng)急事件的規(guī)模分層級(jí)準(zhǔn)備。

整改措施：根據(jù)要求，制定了2016放射衛(wèi)生應(yīng)急演練科目計(jì)劃表，基本上每季度一次應(yīng)急訓(xùn)練課堂，并要求參加人員人人考核，人人達(dá)到熟練級(jí)別。同時(shí)制定了2016年應(yīng)急設(shè)備的采購(gòu)計(jì)劃與已上報(bào)院委會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)職能部門要求梳理應(yīng)急層級(jí)制度的劃分和落實(shí)。

效果評(píng)價(jià)：及時(shí)根據(jù)要求進(jìn)行整改，并制定了計(jì)劃和落實(shí)每個(gè)人具體負(fù)責(zé)事項(xiàng)。起到趁熱打鐵的效果，人人能夠自覺(jué)遵守并積極響應(yīng)。由于時(shí)間緊迫，還不能夠形成明顯成果。

3、放射科無(wú)移動(dòng)拍片設(shè)備，不能提供床邊急診拍片服務(wù)，建議盡快引進(jìn)移動(dòng)數(shù)字拍片設(shè)備（DR），滿足臨床與患者需求。

整改措施：根據(jù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指示及時(shí)提出了購(gòu)買移動(dòng)式DR設(shè)備的計(jì)劃。由于時(shí)間緊迫，現(xiàn)已經(jīng)處于待處理階段，還不能夠表現(xiàn)出來(lái)。

效果評(píng)價(jià)：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收獲”，評(píng)審精神始終在路上。

4、人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)不合理，影像診斷人員不足，不能按規(guī)定設(shè)置專業(yè)組。建議盡快引進(jìn)影像診斷人才，同時(shí)整合醫(yī)院現(xiàn)有資源，完善醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)建制及影像診斷醫(yī)師知識(shí)的全面性。

整改措施：按照每臺(tái)設(shè)備應(yīng)配備人員測(cè)算共需醫(yī)技護(hù)工作人員17人。現(xiàn)有人員12名，已向院委會(huì)申請(qǐng)引進(jìn)人才5名要求。

效果評(píng)價(jià)：醫(yī)療人才短缺是社會(huì)存在的共同問(wèn)題。由于時(shí)間緊迫，引進(jìn)人才計(jì)劃已在路上。

5、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單書寫欠規(guī)范，影像描述部位不明確，影像描述與影像診斷不銜接，建議加強(qiáng)影像質(zhì)控管理，強(qiáng)化質(zhì)量?jī)?nèi)涵。整改措施：2016年1月22日下午通過(guò)影像科科務(wù)會(huì)討論研究，進(jìn)一步落實(shí)學(xué)習(xí)了2015年山東省醫(yī)學(xué)影像研究所刊發(fā)的《醫(yī)學(xué)影像診療規(guī)范》和《醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)規(guī)范》指南。并規(guī)定每周四下午16:00進(jìn)行集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，制定張琳為教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)組織人員講課與學(xué)習(xí)。要求各位成員嚴(yán)格落實(shí)診療標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)強(qiáng)化了影像質(zhì)控管理內(nèi)涵學(xué)習(xí)。

效果評(píng)價(jià)：短期抽樣20份報(bào)告檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單書寫明顯規(guī)范很多，明確部位影像描述，達(dá)到描述與影像診斷一致的要求。

放射科 2016-2-5