第一篇：二甲材料

葫蘆島市連山區人民醫院等級醫院自評報告

一、醫院管理

1、依法執業 加強衛生法律法規培訓學習，包括《職業醫師法》、《傳染病防治法》、《侵權責任法》《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《醫務人員行為規范》、《臨床用血管理辦法》及醫院規章制度等。對全院執業醫護人員的執業情況包括執業范圍、執業類別與所從事的崗位進行檢查核對，依法執業率100%。醫院科室設置全部經過衛生行政部門核準，無科室出租及承包情況存在。

2、組織機構管理

在院長負責制管理下，班子成員分工明確，組織機構設置合理，職能科室按照分工和職能嚴格執行崗位責任制。院級領導不定期參加醫院管理培訓，并有針對性組織全院中層到外地市學習，把院科兩級管理體系落到實處，使內部管理更加科學規范，干群關系更加和諧。職工對醫院管理和領導工作滿意度100%

3、人力資源管理 按照《遼寧省醫院管理評價指南》的要求，調整醫護人員比例及三級醫師的比例，使之更加規范、科學、合理。目前我院衛技人員占全院職工總數的78_%（≥70%），實際床位與衛技人員1:1.1（≥1:0.88），;病房護士與床位比0.48:1(≥0.4:1);全院科主任均為中級以上職稱。醫務科由10人組成，其中投訴辦3人，醫務科主管醫療科長為副主任醫生。臨床科室主任均為副高級以上職稱學科帶頭人 加強人才管理 強化骨干培訓培養。醫生本科以上學歷為：64%（≥80%）。醫技和護理人員大專以上學歷應為：53%（≥80%），三級醫師聘任比例為1:3:5。根據醫院發展的現狀和發展的需要，確定神經內科、普外科、循環內科、腫瘤為醫院重點科室，突出特色發展。

4、醫療、醫技、藥事、輸血和護理管理

為加強醫療工作的管理，醫院調整了醫療質量、醫療安全、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會，并制定了相應的職責和制度，并每年進行相關培訓。由醫務科負責醫療質量進行監控，并制定了質量教育培訓計劃。為加強醫療風險預警能力，制定了《葫蘆島市連山區人民醫院醫療風險預警機制》為適應經 1 濟社會新型的醫患關系，使之更加健康、和諧、有序，醫院還專門成立了醫療糾紛辦公室，專門接待各類醫療投訴及糾紛的處理，保證了醫療工作的順利進行。藥品購進走政府采購途徑，毒麻精神藥品按照規定管理。

5、應急管理 為完善醫院應對腿法公共衛生事件的應急體系，醫院 制定了《葫蘆島石料山區人民醫院突發公共衛生事件組織體系及預案》，并在一系列突發公共衛生事件中發揮了積極的作用。為保持應急工作紀實高效運轉，每年組織演練和培訓。

6、教育與科研管理 為全面提高醫護人員的綜合素質，醫院制定完善的教學管理制度和組織體系并認真執行。職工繼續教育制度更加完善，住院醫師培訓管理制度已制度并實施。全院衛生技術人員繼續教育達標率100%。

7、信息系統

為使醫院的管理信息系統的現代化程度進一步飛躍，醫院于2000年建立了功能比較完善的信息系統（HIS）。財務、藥劑、醫療實現計算機網絡管理。在門診大樓建有計算機管理辦公室，由計算機專業技術人員管理。醫院的HIS系統完全符合國家要求，并在不斷完善和逐步更新。計算機安全管理制度健全，硬件防護措施齊全，備份措施嚴格管理。

8、財務管理 醫院的財務科是醫院唯一的財務管理部門，設有專職會計崗位、出納崗位。醫院設有審計科負責財務審計工作。財務工作嚴格按照 《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》、及國家有關規定進行日常的財務管理。財務科按照 《預算法 》就財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算并嚴格執行預算方案。財務管理設有內部稽核、控制制度。醫院的重大經濟活動和項目采取院長辦公會集體討論決定。對大型維修和大宗物品購置按規定辦理政府采購手續。信息數據庫中的服務收費項目完全符合《 遼寧省醫療服務價格表》。

9、建設、設備和后勤保障管理

新的醫院綜合樓在緊張的施工階 2 段。醫院設有設備采購、保養、維修、更新制度。設備的使用、運轉、保養、維修有工作記錄，全院醫療設備、儀器完好率達97%（≥95%）。后勤工作基本由總務科來完成，院內環境衛生全部社會化管理，基本上能滿足臨床需要。醫院職工對后勤工作的滿意度達91%（≥90%）

二、醫療質量管理與持續改進

1、建立健全院、科二級質量管理組織

根據醫院及各臨床科室的具體情況，建立了院科兩級質量管理體系。院級組織由齊剛院長親自掛帥，設有醫療質量管理委員會、技術委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、感染委員會、藥事管理委員會、醫療安全委員會等管理機構。科室成立了質量管理小組，由各科主任及護士長擔當責任人，每月對科室醫療護理質量、安全、醫德醫風等工作進行總結，并提出改進措施。醫院由醫務科定期對科室質量進行檢查和反饋，并對存在的問題提出整改措施。

2、實施全程醫療質量管理與持續改進

全院完善了醫療質量和醫療安全的各項核心制度。關鍵環節如急診、麻醉、手術室、供應室等重要崗位都制定了嚴格的工作制度和流程。在對全員進行有關法律法規及規章制度培訓的同時，著重開展醫療安全教育，參加率100%，并每年進行三基三嚴的考核，所有考核情況記入醫生技術檔案中，此舉大大提升了醫護人員的安全意識和責任心。全院衛生技術人員培訓率達95%(≥90%),考核合格率達100%。

3、醫療技術管理

對于醫療技術的管理，醫院重視新技術、新項目的開展，同時配合其順利規范的進行，建立健全并認真貫徹落實技術準入、應用、監督、評價制度，建立完善了醫療技術損壞處理預案，完善新技術應用全程追蹤評價機制及醫療安全保障措施。2009年我院引進婦科的腹腔鏡技術，收到良好的社會效益和經濟效益，目前該技術已臻于成熟。

4、主要專業部門質量管理與持續改進

臨床科室為醫療隱患較多的重點部門，為使醫療行為合理化，使之安全有序，在醫療活動中要求全 3

體醫生嚴格執行核心制度，按照診療規范進行診療。合理檢查、合理用藥，特殊檢查、特殊治療向病人告知。門診工作質量與持續改進

調整了門診布局，使門診流程更加合理。門診醫師、護士與就診病比例基本適應，門診出診醫生中級職稱以上占100%。急診質量管理與持續改進

目前急診科獨立設置，急診科主任由主任醫師，護士長從事臨床護理工作10年以上的主管護師。急診醫生配備合理，由中級以上職稱和從事3年以上臨床的醫師擔任。急診科建立了急診、手術“生命綠色通道”。急診搶救工作制度健全并嚴格執行，院內急診會診10分鐘內準時到位，急診留觀患者全部少于48小時。搶救設備及時檢測，齊備完好。急診室工作制度完善，實行首診醫師負責制。急診搶救成功率85%（≥70%）傳染病管理

醫院每年對全員進行《傳染病防治法》等想關法律法規的培訓，并根據社會環境需要隨時調整培訓內容，使專業的傳染病知識得以普及，收到滿意的專業防控效果。在傳染病管理方面，法定傳染病報告率達100%，并全部實行了網上直報。臨床檢驗質量管理與持續改進

我院的臨床檢驗室集中設置在門診二樓，開展的檢驗項目基本能滿足各科室診療工作需要。實驗室內各工作布局與流程合理，常規檢驗項目自檢查開始到出具結果的時間≦30分鐘，檢驗報告及時、準確，并建立審核雙簽制度。實驗室有完善的質量管理制度與持續改進的措施，臨床檢驗項目實施規范化的室內質控，并通過了省級室間質評。實驗室工作人員每年要進行安全防護和院內感染控制基本知識及基本技能的培訓，培訓率100%。實驗室建立了生物安全防護制度。能夠按照《醫院廢物管理條例》等有關規定制定實驗室醫療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度，安全防護設備及措施到位。病理質量管理與持續改進

病理科基本上開展了適應臨床需要的診斷服務項目，診斷醫師執業資格合法，診斷報告經兩名醫師核準，報告 4

內容規范，結果回報：冰凍30-40分鐘，活檢3-7（5-7）個工作日，疑難病例實行專家會診制。病理切片與蠟塊全部實行歸檔管理，實行切片借閱審核制度。患者、醫師與護理人員對病理部門滿意度95%。醫學影像質量管理與持續改進

醫學影像科目前已經開展看了全身各部位攝影，開展了CT、DR檢查、核磁共振技術。目前可提供24小時急診檢查服務。科內有質量管理組織，相關制度完善。放射科人員全部接受放射防護培訓，定期健康體檢，并有上崗合格證；設備保養、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設備維修情況進行評價；保護措施符合規范，放射有害標識清楚；定期進行劑量、基準單位監測與校正。患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度96%(≧90).設備保養、檢修制度完善，防護措施符合規范。藥事質量管理與持續改進

在藥事質量管理與持續改進方面，藥劑科充分貫徹落實《藥品管理法》《醫療機構藥事管理暫行規定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法(試行)》的有關規定。醫院成立了專門的藥事管理委員會，有明確規章制度并有質量管理規范、考核方法及持續改進方案。藥劑部門設有獨立的門急診、住院藥局，藥局的布局和分類擺放合理。實行不良反應報告制度，有專人負責不良反應的報告、毒、麻精神藥等管理制度健全，使用規范。特殊藥品的保存符合規定，藥品供應能夠滿足臨床科室及搶救、突發事件用藥需要，有突發事件藥品供應預案。通過開展窗口文明用語活動、微笑活動，全體窗口服務工作的服務質量得到大幅度提高，患者的滿意度大大增加。輸血質量管理與持續改進 臨床輸血工作已逐步規范，成立臨床用血血委員會，科內人員職責明確并落實臨床用血管理規范。開展合理用血、科學用血教育和培訓。血液保存溫度符合質量、衛生要求。工作中嚴格執行控制輸血感染的方案和輸血操作常規，有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度，制定了輸血不良反應預案與輸血反應及輸血感染疾病報告和處理程序。臨床醫生能夠掌握輸血適應癥，科學合理用血，年度成分輸血比例100%（≥90），全血適應癥合格率100%（≥90）。

醫院感染管理與持續改進

醫院感染管理方面，實行院科二級管理人員配備，職責明確。醫院感染的各項規章制度完善，有年度工作計劃和具體實施方案。醫院各科室布局、工作流程符合《醫院感染管理規范》的要求。預報科進一步完善了傳染病、醫院感染控制工作標準，并督促各科室實施，加大傳染病、醫院感染控制知識培訓力度。醫院有明確單位院內感染監測、診斷、報告制度，醫院感染率為1%（≤10%），醫院感染漏報率為零（≤10%），無菌手術切口甲級愈合率100（≥97%），無菌手術切口感染率零（≤0.5%），醫療器戒滅菌合格率達100%。重點科室如感染病科、口腔科、手術室等醫務人員100%（≥90%），各科室均有嚴格的無菌技術常規。病案質量管理與持續改進

醫院成立病案管理委員會，工作制度完善。每年均對醫護人員進行病理書寫有關規定的理論培訓，醫務人員嚴格按照《病理書寫基本規范》要求書寫醫療文件。實施全程病歷質量監控，建立病歷書寫質量二級考核制度。目前甲級病歷率可達86.3%（≥85%）。病案室有快捷的查詢系統，可及時查找相關病歷信息，保護患者隱私。

5、護理質量管理與持續改進

我院的護理工作有健全的護理管理組織體系，實行二級護理管理負責制。工作中有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程和各項護理應急預案并落實到位，護理部定期考核、培訓各級護理人員技術能力，有護士技術檔案。醫院制定了護理工作發展規劃，并社護理質量管理委員會，實施院、科二級質量管理體系，職責明確，院、科定期對護理文件書寫質量進行考核評價，保證護理病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整。本著“以病人為中心”的原則，堅持提高護理質量與強化安全管理。在護理服務上，全面開展整體護理工作，優質護理示范病房活動，為病人提供系統完整的人性化服務，不斷加強與患者及家屬之間的溝通告知。

三、醫療安全

1、醫療服務安全

醫療安全醫療活動中永恒主題之一。成立醫療安 6

全委員會，制定了完善的醫療服務安全與醫療事故防范管理制度，醫務科全面負責醫療質量與安全檢查，每年組織醫療安全教育或相關法律法規知識的培訓。醫院設立了專門的醫療投訴和糾紛辦公室，及時、妥善、準確、有效地接待和處理各類醫療投訴和糾紛，以保障正常的工作秩序，創建和諧的醫患關系。定期召開醫療安全工作會議，對不安全因素提出整改措施，同時完善了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時上報重大醫療過失行為和醫療事故。對非醫療因素引起的意外傷害有具體的防范措施。為保護醫務人員人身安全及工作安全，制定了醫務人員人身安全及工作安全隱患防范處理預案。

2、建筑、設備、設施安全

醫院建筑符合綜合醫院建筑設計規范，后勤系統保障設備、設施安全運轉，各科室有正規的消防通道、消防設施，并定期組織工作人員演練。醫用垃圾處理符合國家規定。

3、危險物品及要害部門安全

放射科、氧氣供應室等重點部門安全管理制度完善，安全責任落實到人，醫用放射性物質、劇毒試劑危險物品的安全管理制度完善。基于以上各項工作的完備性，我院全年無重大醫療過失行為和醫療事故發生，無非醫療因素引起的意外傷害事件出現，醫療安全上彰顯和諧、有序的工作局面。

四、醫院服務 醫院服務是現實醫院整體管理素質的窗口，在現代醫院管理中，服務的理念具有了越來越廣的內涵。我院十分重視醫療服務的形式、內容及效果。

1、維護患者合法權益

醫院能夠為患者提供與二甲醫院功能相適合的多層次醫療護理服務，為維護患者的合法權益，尊重患者的知情同意權、選擇權，我院實行了規范的重大檢查、重要用藥、重大處置、輸血等按有關規定告知制度。建立了具體的醫患溝通制度，每份病歷中均設立醫患溝通卡，黨委辦公室還每年召開患者座談會，主管院長親自主持，及時整改醫療工作中出現的各類服務問題。

2、服務行為和醫德醫風

在醫德醫風的建設上，醫院成立了行風建 7

設領導小組，實行三級服務承諾（醫院對社會，科室對醫院、個人對科室）。向社會公開承諾不收受紅包及物品。醫務科對全員定期進行 醫務人員行為規范 等法律法規的培訓，實行首問負責制。醫院健全廉潔行醫的相關制度，對醫德醫風的優劣有嚴格的獎懲措施。為解決患者“看病貴”的問題。醫院藥品實行政府采購。

3、服務環境和服務流程

醫院為實現快捷的醫療服務，設立了科學合理的入院、出院、診斷治療、轉院與轉科流程、門診大廳設有專門的導診人員、服務臺和便民措施，使患者入院后能夠感到醫療環境的舒適、溫馨，同時看到的服務標識清晰、醒目，門診、病房相關服務系統實行電腦聯網，大型設備檢驗項目出具結構時間小于24小時。

4、、嚴格價格管理、杜絕不合理收費

在合理用藥、合理檢查、合理用藥方面。醫院財務實行財務科統一管理。醫院各科室能夠認真執行診療常規，嚴格執行國家醫療服務價格標準。門診醒目位置設置電子查詢系統，門診患者取藥時間可通過電子顯示屏知曉藥品種類、價格。目前全院已經全部實行了計算機收費，患者費用結算快捷、一目了然。

五、醫院績效

1、社會效益 在醫療服務過程中，我院始終把社會效益放在首位，積極熱情地履行相應的社會責任和義務。醫院認真完成政府指令任務，積極參加政府組織的社會公益活動，廣泛開展健康教育、科普宣教，為普及健康知識，提高濱城人民的健康意識，組建提高防病能力不斷努力。醫院建立了突發事件公共衛生事件和重大災害事故緊急救治方案，并有實施方案。

2、業務情況 2011年年門診人次為111913人次、手術2184人次、住院14260人次、平均住院日為8.9天、病床周轉次數為30.9次，這些硬指標均處同級同類醫院的合理水平。2011年門診患者人均醫療費用為84.60元，住院患者人均費用為1911.45元。醫院逐漸完善了自覺控制不合理費用增長的制度和措施并貫徹實施。

3、經濟運行狀態

醫院目前正努力控制藥品收入的百分比，力求達 8

到40~45%的合理水準。2011年業務收入92,103,812.00元，收支平衡。醫院的經濟正走上一個良性循環的軌道。通過評價，我們認識到工作存在著很多的不足，醫、護、床位比例不甚合理，服務設施不夠完善，門診就醫環境較醫患的要求還有距離，服務意識還有待提高，軟、硬件環境建設還需要加強，醫療安全隱患仍然存在，醫療技術水平有待進一步提高。葫蘆島市連山區人民醫院 2012年9月 9

第二篇：二甲材料

4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

【C】 1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度服務項目經衛生行政部門核準。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內使用率為100%。

（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續需經輸血科血庫醫師會診由科主任簽名后報醫務科批準急診用血除外。

2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查并有改進措施。

【A】符合“B”并 職能部門按照制度和流程落實監督檢查對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進成效。

鄆城縣誠信醫院臨床用血申請報批及登記制度

1、臨床經治醫師須嚴格掌握輸血適應癥，遵照合理、科學的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。

2、凡患者血紅蛋白低于60g/L（非手術）、70g/L（非手術）屬輸血適應癥，患者病情需輸血治療時，由經治醫師決定需輸血量、成份、性質。逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交檢驗科。

3、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫患雙方在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》載入病歷存檔。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或業務副院長同意、備案，并記入病案。

4、親友互助獻血由經治醫師對患者家屬進行確認，出具證明，到菏澤市中心血站采血點無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

5、臨床輸血一次用血、備血量超過4單位至8各單位時要履行報批手續，經用血科室主任簽名批準方可用血，超過10單位的，經治醫師申請，由經用血的科室主任簽名后，報醫務科或醫院主管領導批準。急救情況可先用血，后應補辦手續。

6、經治醫生/護理人員采集血樣連同輸血申請單送交到血庫工作人員手中，雙方進行逐項核對。核對信息無誤，血樣驗收合格，血庫工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。

7、病人的配血血樣、庫血的送檢、核對、接收必須由具有職稱的醫務人員完成，護工、實習生或無職稱人員不得送檢、核對、接收。

8、認真做好血液的入庫登記，按不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設施內貯存。經辦人簽名并簽署入庫時間。

9、檢驗科工作人員嚴格按輸血申請單的要求進行交叉配血試驗并復檢確認結果，認真逐項填寫輸血申請單（報臨床科室與財務科）與輸血登記表（血庫存檔）。

10、交叉配血試驗完成后，檢驗科工作人員須及時通知需用血科室到檢驗科取血。取血、發血雙方必須共同查對無誤，共同簽字，方可發出血液。無雙方共同簽字確認，不可發出庫血血液。嚴格按《臨床輸血技術規范》的要求用血，逐項填寫患者輸血反應回報單，返還血庫存檔。輸血申請單貼入病歷存檔。

鄆城縣誠信醫院血液儲存管理制度

1、血液紅細胞庫存下限基數：A型10單位A型10單位0型10單 位AB型6單位

2、血液紅細胞庫存上限基數：A型50單位B型50單位0型50單 AB型16單位

3、儲血冰箱每周75%酒精消毒一次，每月做一次細菌檢測。

4、冰箱每年一次保養。

5、儲血冰箱每日四次溫度記錄，出現故障后，有檢修’恢復記錄及血 液保存處理的記錄。

6、分型按序排放，各型血液存放有明顯標志

7、儲血冰箱內嚴禁存放其他物品。

血液入庫管理

1.血液來源于菏澤中心血站，血液申購有計劃，血液庫存有基數。

2，血液接受有査對，血液接受者要認真査對血袋標簽上血站的名稱

及其許可證號，獻血者姓名（或條形碼）丨儲存條件.血袋內是否有 凝塊.溶血.變色.充氣.渾濁.絮狀物等現象，檢査合格后雙方簽字。

3，血液原始資料的保存，對所有申購的血液原始資料要建檔保存，包括申購計劃，送血清單，驗收單、入庫單，出庫單等。

血液出庫管理

1、嚴格査對制度，發血時嚴格查對血型^數量.用血單位及各種報告 單。

2、入出有序，血液的發放除臨床醫師因治療原因有特除要求外，嚴 格進守先進先出的原則，以保證有效出血。

3、嚴格執行發血回執制度“發收雙方簽名，以示血液合格收取，并 有可追蹤性。

4、血液出庫不得再入庫，特殊原因可代保存但不超過24小時。

4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度實施記錄及時、規范并保存。

【C】 1.有輸血前的檢驗和核對制度實施記錄及時、規范且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者應告知患者 并建議篩選不規則抗體。

（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目血型包括RhD交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。

（4）血液發出后受血者和獻血血標本于2℃6℃保存至少7天。（5）輸血前兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容執行雙人、雙核對、簽字制度。

2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況對存在問題及時整改。【A】 符合“B”并 職能部門按照制度和流程落實監督檢查對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進成效。

輸血前檢驗制度

1、受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/

2、梅毒 等檢查，結果貼病歷中。

2、急診輸血患者應在輸血前留取血標本待查，準確記錄抽取標 本期及時間，輸血申請單上注明“結果待報”，檢驗報告出來后入病歷。

3輸血前按規定檢驗：ABO正反定型，RH(D)血型，不規則抗體，交 叉配血。

4、交叉配血標本必須是輸血前三天之內的。

核對制度

1、嚴格執行《血標本的采集與送檢管理制度》，防止張冠李戴。

2釆集血標本之前需仔細核對《臨床輸血申請單》與患者腕帶資料是 否一致，二者有矛盾不得采集血標本

3釆集血標本時呼喚患者姓名、核對床號和床頭卡

4采血后必須在離開床邊之前在試管上貼上條形碼。

5、血庫工作人員與送檢醫護人員要逐項核對《輸血申請單》和受血 者血標本標簽

6、血標本符合要求后，血庫工作人員與送檢醫護人員雙方在血標本登記本上簽名確認

輸血“三查七對”制度一、三查

1、查血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋標簽的內容是否齊全清楚。

2、查血液質量，有無變色凝塊溶血等。

3、查輸血器材，即輸血器效期，有無漏氣，有無污染。

二、七對：核對以下諸項在標本管、申請單、配血報告單及取血單上是否一致。

1、核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型。

2、核對獻血員姓名或條形編碼、血型、血液品種、血量、采血日期、配血結果

4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。（★）

【C】

1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。

【B】 符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【C】 【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

血液發放和輸血核對制度

為保證臨床用血安全，根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，制定本制度。嚴格核對核查是保證輸血安全的重要措施，應貫穿于輸血相關的各個環節，各部門工作人員必須嚴格執行。

一、輸血申請

經治醫師應認真填寫輸血申請單，逐項填寫患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、病室、床號等患者識別信息，準確填寫患者血型，認真填寫臨床診斷、輸血指征，準確填寫既往輸血史，是否孕產婦、第幾孕第幾產，患者主要的血液化驗指標，準備輸入的血液成分和輸入量等。

二、受血者血樣采集與送檢

1、確定輸血后，護理人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。

2、由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對和驗收。

三、血型檢測和交叉配血環節

1、實驗室人員按照化驗單對患者身份進行識別和準確核對。按照化驗單對血樣標本進行認真核對。

2、對患者的血型進行正反定型，一人當班的時候自己進行復查，兩人當班時，由第二人進行復查。確保血型定型結果準確無誤，正確率100%，誤差率0%。

3、交叉配血時，輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血 者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。

4、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

四、血液入庫核對

1、全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號／條形碼，儲存條件）等。

2、輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。

3、做好儲血冰箱等的溫度觀察和記錄，每日三次。

五、發血環節

1、配血合格后，由護理人員到輸血科（血庫）取血。

2、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：

（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他 須查證的情況。

4、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

六、輸血環節

1、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

2、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理

2013年血庫自查自糾報告

1、設備維護保養方面：原來的設備維護保養記錄不夠真實，有造假痕跡。儲血冰箱均為近幾年購置，2012年前我科對設備維護保養沒有重視，為了充實設備維護保養材料，補充了、2012年前的設備維護保養記錄。

2、輸血不良反應上報量少，以后加強對輸血不良反應的培 訓，重視輸血不良反應的及時上報，以便分析輸血不良反應 的原因，釆取防范措施，保證輸血安全。

4、儲存標本的普通冰箱溫度計顯示超過允許范圍。經比對 儲存標本普通冰箱溫度計損壞，是我們工作的失誤，觀察不 仔細造成。

以后要加強工作的責任心，盡職盡責做好每一項工作，保 證輸血工作不出任何差錯失誤

第三篇：二甲匯報

我是2006年到是縣醫院工作的。也許是緣分吧，2001年縣文聯和縣醫院共同編輯出版《茉莉文學》醫院專輯，我有幸成為作者之一。縣醫院作為全縣衛生系統的龍頭醫院，肩負著全縣急救，教學為一體，在縣城的南街上，以救死扶傷的實際行動，書寫了開陽衛生的60余個春秋。

2001年，高克武是院長，任國俊是黨支部書記，尚興榮，李景恒任副院長。那次我采寫了內科，外科，五官科，采訪了當時的外科主任周光昭，內科主任余昭銳，內科醫生王金菊，南丁格爾稱號獲得者田茂蘋，通過采訪，不但認識了許多醫護人員，也對縣醫院有了較為深入的了解。

我在縣醫院辦公室的主要工作是負責宣傳，也就是對內負責標識標牌的設計制作和清查，對外就將醫院的大小事，新風尚，新技術新業務通過文字和圖片傳播出去。我每天提著一個單反相機在全院轉，拍了不少的圖片。2007年副院長張寧兵主持全院工作。除了抓好醫院內部管理外，她狠抓門診住院綜合樓的建設。縣醫院門診住院綜后樓干2005年項

“走進開醫”專版

創建方針：“以評促建、以評促改、評改結合、注重內涵” 科學謀劃 真抓實干 努力開創醫院發展新局面。

力拔頭籌開新篇

——開陽縣人民醫院二級甲等醫院創建工作紀實

六十年坎坷風雨路，展望今春碩果滿枝。沐浴著改革開放的春風，開陽縣社會經濟發生了翻天覆地的變化；踏著新醫改的強勁步伐，開陽縣人民醫院這一牽系著全縣城鄉百姓健康的綜合醫院也在發生著日新月異的變化。2010年3月，隨著該院門診住院綜合樓落成并相繼全面投入使用以來，開創了縣人民醫院發展史上的新紀元。

發展才是硬道理！如何加快醫院的發展，緊跟全縣經濟快速發展的步伐，更好地服務于全縣老百姓的現實擺在了醫院領導班子的面前。新醫改的春風吹來，發展的機遇展現在面前。2009年4月，根據衛生部《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方

案》，開陽縣人民醫院被列入貴州省新一輪參加等級評審的縣級醫院。在良好的機遇面前，開陽縣人民醫院堅定地把“二級甲等綜合醫院”（以下簡稱“二甲”創建工作）作為2010至2011工作的核心和重心。

強化內涵建設 提高服務能力

開陽縣人民醫院始建于1946年，1956年更名為開陽縣人民醫院。是縣域內唯一一所公益性、福利性的全民事業單位。在各級黨委、政府的領導下，在歷屆院領導班子的努力下，醫院從無到有，從小到大，已發展成本縣轄區內集醫療、教學、科研、預防保健為一體的技術指導中心。是國家衛生部授予的“愛嬰醫院”，是開陽縣新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和交通事故救治、醫療保險、商業保險的定點醫院。先后分別被省總工會、省衛生廳評為院務公開先進單位，被市衛生局評為市級文明單位。同時也是貴州省中醫藥學院、貴陽護理職業技術學院、黔南護理學院、成都中醫藥大學合江分校教學實習基地。醫院肩負著全縣轄區43余萬人口的醫療救治重任和基層醫院的轉診任務。

醫院占地面積達17411㎡，業務用房建筑面積19160.7平方米，編制床位350張，人員編制525人。現有在職職工322名，其中衛生專業技術人員279人；高級衛生專業技術人員27人，占衛生技術人員總數的9.7%，中級衛生專業技術人員51人，占衛生技術人員總數的18.2%。具有大學本科、專科以上學歷214人，占衛生技術人員總數的76.7%。醫院擁有固定資產40208139.72元，年總診療量12萬余人次，年收治住院病9000余人次。醫院開設有23個臨床一級科室和醫技科室。2005年至2010年，縣醫院始終堅持搞好醫院

管理年和醫療質量萬里行活動，以病人為中心，以提高醫療服務質量為核心，強化監管，重視環節管理，外樹形象，美化就醫環境。提供便民利民措施，優化服務流程。注重人才培養，推進學科建設。更新醫療設備，提升服務能力。通過不斷加大內涵建設，醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進，醫療服務質量得到了持續改進，精神文明建設得到了進一步加強。2008—2010連續三年榮獲縣衛生主管局目標考核一等獎。

精心組織 周密部署 確保創建成功

獲悉我省即將啟動新一輪醫院等級評審工作后，縣醫院領導班子高度重視此項工作。積極組織醫務人員認真學習了《貴州省二級綜合醫院評審標準》，深刻領會到本輪評審的重點和要點，充分認識到創建二級甲等醫院是醫院綜合實力再上臺階和實現可持續發展的必經之路；是醫院管理上水平、醫療質量持續改進、醫療技術不斷創新、醫療安全不斷加強、服務水平不斷提升的重大舉措和重要手段；是醫院發展史上的一次重大機遇；更是歷史賦予的光榮使命。為強調內涵建設，突出醫療質量和安全。在以“評促建、以評促改、評建結合、注重內涵”的精神指導下,通過兩年的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。自2009年4月至今，我院為期兩年的“二甲”創建工作，大致分為以下三個階段：

第一階段：2009年4月至2009年9月,這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機構建立。醫院通過多種形式組織學習了《標準》，深入分析各項指標的內涵和意義，制定了《開

陽縣人民醫院“二甲”創建活動方案》，同時在醫院職工中廣泛宣傳動員，多次組織相關人員到市一醫等多家上級醫院參觀學習。2009年6月，醫院成立了“二甲”創建領導小組辦公室，實行一把手負責制，下設醫院管理組、醫教組、醫技組、護理組、總務設備組、財會組等6個創建小組。“二甲辦”的成立，正式拉開了該院二級甲等醫院創建工作的序幕。

第二階段：2009年10月至2010年9月,通過前期的準備和梳理，按照醫院二甲創建方案逐步實施。其主要工作一是加快門診住院綜合樓的建設，2010年3月我院住院綜合樓正式落成并投入使用，開放床位及業務用房達標。二是完善科室的設臵，先后成立了兒科、骨科、重癥科、病理科、輸血科。三是解決人力資源配臵。通過面向社會公開招考了7名和聘用了2名有執業資格的醫師，在院內公開招考聘用了39名護士。四是完善和修訂醫院制度，狠抓醫療質量，逐步規范管理。組織修訂了《開陽縣人民醫院職責制度匯編》、《醫院感染管理手冊》、《醫院應急預案匯編》，完善了質量檢查體系的各項制度并用于指導日常工作，認真學習和落實2010版《病歷書寫規范》，通過努力醫療質量得到了大幅提高。五是加強各項培訓工作。包括衛生法律法規、院感、輸血管理、三基訓練等。六是加強后勤和設備管理，完善污水處理、儲備用水等工作。總務后勤保障能力得到大幅度提升，獨立設臵了設備科，設備管理逐步走向規范。

第三階段：2010年10月至今,這一階段的主要工作是自查整改。2010年10月，縣醫院迎來了市衛生局組織的專家組對“二甲”創建工作的第一次督導檢查。通過專家組現場督導查看，對創建工作給予充分肯定，并對查出的問題提出了寶貴的意見。針對上級專家查出的問題，我院立即進行整

改和落實。一是在縣委和縣政府以及主管局的大力支持下，分管縣長、衛生主管局領導多次就該院“二甲”創建工作親臨指導，協同縣編辦重新對我院科室設臵、人員、床位等進行了核編，完成了行政職能科室、醫技科室的整合分科建設工作，獨立設臵了人事監察糾風科、審計物價科、醫保信息科。二是認真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政職能科室中層領導干部競聘上崗，各個新成立科室正式獨立開展工作。三是完成了檢驗科、輸血科業務用房改造，使之更加趨于合理。四是加強了急診科、ICU的急救能力建設。在急診科設臵了外科、兒科診室，逐步強化醫務人員培訓，各項技能得到了廣泛提高。五是加大對環境改造和醫療設備資金投入。完成了對周邊環境的硬化和院落標識的改造工作，新購臵彩超、EPS、呼吸機、中心監護系統、病理設備、查詢系統和各種辦公設備等。通過政府支持，雙回路電源問題不日將得到解決。此外，縣醫院已列入省衛生廳2011醫院信息化建設試點單位，醫院信息系統也將得到徹底改造。六是強化環節管理，狠抓醫療質量和內涵建設。通過自查，對醫療護理質量、醫療安全、醫療服務、醫技科室管理、輸血管理、院感控制等工作中存在的不足認真分析整改，加強環節管理和質量控制，從制度化和規范化入手，保障醫療質量穩步提高。七是注重資料的收集整理。明確專人負責對“二甲”創建工作涉及的一、二、三類指標材料進行收集、整理、歸檔備查工作，確保“二甲”創建軟件資料的完整性、標準性、統一性。

分級實施分級管理 申報“二甲”評審 申報評審是手段，不是目的。回顧縣醫院的創建歷程，“二甲”創建工作主要體現在以下方面：

一、領導重視，穩步推進。2011年，縣醫院創建國家二級甲等醫院列入了2011擬辦的十件實事之一。省衛生廳、市衛生局、縣委、縣政府、縣衛生主管局主要領導、分管領導親自來院視察，就創建“二甲”工作作了重要指示和強調。為確保申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“二甲”評審工作領導小組，下設以醫教科具體負責的申報評審辦公室。為了使申報“二甲”評審工作做到有計劃、有步驟開展，醫院全面按照有檢查、有落實、有整改、有提高的方式，將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、執法、后勤保障九個專業管理小組。各專業組均在申報“二甲”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，實行專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作分為四個階段。一是成立組織機構，召開動員大會，統一思想，提高認識；二是學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；三是對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性資料，申報“二甲”評審。在軟件上我院建立和完善了醫院管理的各項規章制度和職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理工作中做到了規范化、標準化、制度化和科學化。

二、重視投入，提供保證。根據《醫療機構基本標準（試行）》和《貴州省二級綜合性醫院評審標準指標（試行）》，在硬件上完成了功能齊全的新建門診住院綜合樓，設臵了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公。新建了輸血科，重癥科，裝修層流手術室5間。新購臵了全自動生化分析儀、呼吸機，為臨床診療工作提供了權威可靠的診療手段。還修

建了院內花園，加強了綠化管理，既完善了功能，美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、專科建設，專業打造。為確保醫院向專而特的方向發展，縣醫院高度重視專科建設和專業投入工作，定期開展醫務人員培訓，積極組織專業組人員到省醫、貴醫附院、第三軍醫大學、重慶醫科大學、重慶兒科醫院、南京醫科大學附屬醫院等三級醫院進修培訓。人才培植力度不斷加大，專科人才梯隊形成，高級專業技術人員形成優勢，醫院先后有6人在市級學術團體任職。學科建設不斷深化，醫療服務向專科方向發展，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫院任務、功能、管理、技術水平要求完全相適應的規模。各專業組設臵較為齊全，設臵了兩個內科，三個外科。為進一步提升業務技術水平，醫院聘請了貴醫附院、市婦幼保健院、諸暨市人民醫院、解放軍302醫院、第三軍醫大學附屬新橋醫院專家進行常年指導，為質量關鍵過程管理、重要環節的管理和醫院可持續發展提供技術支持后盾。

四、關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心。多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合。把“防范”工作作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務人員的質量意識。近幾年來，醫院無重大醫療差錯事故發生。

五、創新理念，強化制度。針對我院與其他縣級醫院存在差距的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的方式，定期組織人員到上級醫院參加醫院管理培訓，創新管理理念，強化管理制度，充分結合醫院實際，以申報“二甲”評審工作為契機，認真擬定了中長期發展規劃，進一步補充和修訂

了醫院的各項工作制度及技術操作規程和質量考核標準。強力推行院科兩級管理工作制度，實行院長一把手負總責制，重大問題由院長辦公會討論通過和職工代表大會決定。完善了目標考核體系及運作流程，落實獎懲制度，各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實醫院各項規章制度和職責。實施內外監督管理辦法，加大對中層干部考核力度，全面實行聘任制。通過管理創新，我院基礎管理工作得到了較大提高，形成了人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的慣性運轉狀態，工作效率大大提高。

六、服務基層，便民利民。為響應及落實中央惠民政策，積極推行新型農村合醫療，根據縣衛生主管局安排，醫院先后與馮三鎮衛生院、楠木渡鎮衛生院、宅吉鄉衛生院、雙流鎮衛生院、金鐘鎮衛生院建立了技術協作單位。自2010年開始定點幫扶馮三鎮衛生院以來，相繼安排了13名有執業資格、臨床經驗豐富的專業技術人員到協作醫院和定點幫扶醫院作業務把脈和指導，確保了鄉鎮衛生院醫療業務質量得到提高，有效整合了衛生資源，實現了醫院執業的幅射和延伸，方便了當地老百姓的就醫，受到了廣大老百姓的稱贊。

七、以精神文明建設為載體，狠抓行業作風建設。根據貴州省衛生廳《關于建立醫務人員醫德考評制度的實施意見（試行）》，醫院狠抓了以職業道德建設為主要內容的精神文明建設。將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核、住院醫師規范化培訓等工作相結合，讓職工牢固樹立 “一切以病人為中心”的服務理念。強化行風建設，建立和完善 “行風”監督體系，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用。嚴格執行醫務人員“五不準”，制定病員投訴處理流

程，在病區設臵投訴箱。堅持把抓行風工作與抓業務、抓管理相結合，建立行風建設長效機制，促進醫院工作快速發展。

八、重視醫院文化建設，增強醫院活力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮敬業、求精奉獻的良好氛圍，縣醫院高度重視文化建設，先后組建了藍球隊、禮儀隊、合唱隊。積極參加市縣組織的各種社會公益活動和文藝活動，先后參加了由縣舉辦的籃球賽、知識競賽、文娛晚會及愛國歌曲大家唱等活動。活動中，融入了醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風范，激勵、鞭策著全院職工愛崗敬業、無私奉獻，找到了醫院團結和聯系職工的紐帶。加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，外塑了醫院形象，展示了開醫人的風彩。

眾志成誠創“二甲” 齊心協力鑄輝煌 作為縣2011擬辦的十件實事，醫院創建工作得到縣委、縣政府的高度重視。今年縣委、政府將醫院創建“二甲”工作寫入政府工作報告。2011年4月26日，縣委副書記、縣長馬磊率縣政府蔣仕敏副縣長、縣衛藥局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局、縣編辦、縣住建局等有關單位負責人到醫院進行調研。就醫院創建工作中存在的問題和困難，現場辦公、現場解決。在縣委、政府的高度重視和關心下，全院職工增強了信心、鼓足了干勁，為推進等級醫院創建工作起到了積極作用。

為扎實推進“二甲”醫院創建工作，醫院按照院科兩級管理的原則，明確責任人，按照指標體系層層分解，采取層

層發動的辦法，層層落實。通過召開動員大會、院長辦公會、中層干部會、創建進度匯報會、自查反饋會、專題會等多種形式，反復強調，提高全院員工對等級醫院創建工作的重要性和必要性的認識。為使創建工作人人知曉，并充分利用報刊、雜志、網絡、專欄、通訊等多形式、多角度進行廣泛動員，以提高全院員工參與創建工作的積極性與主動性，積極投入創建工作，不計得失。為確保評審工作順利通過，全院職工放棄了各種節假日，堅守創建一線，以只爭朝夕的創業精神，克難攻堅、真抓實干，全身心投入到等級醫院的創建工作中。

為更好完成創建任務中，每個院領導負責一個指標體系，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，完善了相關管理制度和程序，明確院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制。院長與分管院長、分管院長與分管科室負責人、科室負責人與科室人員層層簽訂責任書，做到責任到科室，任務到職工，使全院職工人人肩上有擔子，個個頭上有指標。

在等級醫院創建過程中，得到了省衛生廳、市衛生局、市婦幼保健院、縣衛生主管局領導及專家大力關心和支持，多次親臨醫院檢查指導和業務技術指導。特別是縣醫院自2010年4月與浙江諸暨市人民醫院結為友好幫扶醫院后，該院一直對縣醫院人才培養、醫院管理、醫療設備等給予大力幫扶。為進一步完善了縣醫院重癥醫學科的救治能力，201

1年4月，諸暨市人民醫院先后贈送了心電監護儀和進口呼吸機數臺。4月13日，諸暨市人民醫院袁毅副院長一行五人在市衛生局質量組、市婦幼保健院專家組及醫院“二甲”創建組成員的帶領下，對各給軟、硬件準備情況給予了督查指導，并在我院急診科、重癥科等進行了急救模擬演練。同時，為確保縣醫院“二甲”創建成功，諸暨市人民醫院還將浙江等級醫院評審的各種先進方法，如“浙江等級醫院評審細則”、“急救模擬演練”等知識和沿海發達地區的醫療服務經驗向我院作了全面介紹和傳授。真正讓縣醫院在醫療技術、醫療質量管理、護理質量管理、醫療服務及行政后勤管理等方面得到了較大的提升。

通過兩年的等級創建工作，縣醫院在醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、就醫環境等方面取得很好成效，特別是醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。涉及“二甲”創建工作的Ⅰ類準入指標、Ⅱ類否決指標指標已達標，Ⅲ類指標共六部分152條，醫院自查分數938分，達到了評審要求。

回顧兩年的創建歷程，使該院職工備受鼓舞和欣慰。展望未來，任重道遠。“百尺竿頭，更進一步”，“二甲”創建作為開陽縣人民醫院內涵建設工作的一個新起點，在國家新醫改精神的指引下，全院職工將認真落實科學發展觀，始終

把醫療質量和醫療安全放在第一位，持之以恒地按照等級醫院的要求和規范開展工作。不斷深化，不斷完善，不斷進步，積極推進管理職業化進程，力爭在管理、科技、服務等方面的水平再上一個新臺階,全面實現醫院各項工作健康持續發展，為早日實現“服務一流、設施一流、技術一流、管理一流”的現代化二級甲等綜合醫院的戰略目標而努力奮斗！

第四篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》

http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫護人員應知、應會、應做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護理人員手衛生正確率達到90%以上，但醫技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。

3、各級各類人員對本部門醫院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質量進行自查，無自查記錄，對發現問題及缺陷無改進措施。

5、臨床醫技科室醫院感染管理制度抄襲院級制度，未結合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發現多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施等。

7、醫療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領用物品，甚至盛裝無菌物品；醫療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫療廢物外流存在空間。運輸醫療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛生：人人考核，人人達標

科室組織學習并掌握崗位職責、核心制度、應知應會 填補醫院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應及時送病原微生物培養

多重耐藥菌感染病例床位醫師應立即下達“接觸隔離”醫囑，全科落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施

檢查方法--臨床科室 現場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛生依從性。檢查資料：

醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室重點環節、重點人群與高危因素的 清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈或動態空氣消 毒機，維護保養及累計時間等記錄；醫療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報 告、醫院感染暴發流行報告與處置、消毒隔離等。現場檢查：

場檢查 手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防 與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情 況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。

檢查方法 現場詢問：

隨機詢問監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職 責；隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診 斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。

檢查現病歷：查現病歷，查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛生的指征； 快速手消劑的優點？

什么是院感爆發及疑擬爆發？

何為標準預防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關性肺炎預防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導尿管相關性尿路感染預防措施？

描述一病人術后換藥的流程

護

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預檢分診？隔離處理措施？

進行診療護理操作時，可能發生血液、分泌物噴濺時執行標準預防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄

科室準備資料梳理目錄

醫院感染、耐藥菌病例登記本（醫院感染管理工作記錄手冊）

院感相關知識學習培訓記錄 醫院感染管理小組活動記錄

院感質量自查及持續改進記錄

本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單

相關風險評估、風險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監測結果登記 紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養等記錄 醫療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應知、應會、應做

應知應會內容 1.醫院感染相關的法律法規 2.醫務人員手衛生制度

3.醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 4.醫院感染的診斷與報告

醫院感染暴發報告及處理制度

5.控制醫院感染重要環節（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應用

7、醫療廢物管理

8、醫院感染監測制度

醫院感染管理控制指標 醫院感染現患率≤10%，現患實查率≥96% 醫院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內鏡細菌菌落總數≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術預防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫院感染相關的法律法規制度 醫院感染相關的法律法規

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發共和國傳染病防治法》

法規

2003年《醫療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》 2004年《醫療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》 2006年《醫院感染管理辦法》

規范及標準

2001年醫院感染診斷標準(試行).2003年醫療廢物分類目錄.2003年醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定.2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）

2004年醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行).2005年醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范.2008年衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知.2009年醫院感染暴發報告及處置管理規范.2009年衛生部發布的6個技術標準 醫院消毒供應中心管理規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準.醫務人員手衛生規范.醫院隔離技術規范.醫院感染監測規范.2009年

《醫院手術部（室）管理規范（試行）》 《醫療機構血液透析室管理規范》

關于加強非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作的通知

衛生部辦公廳關于加強醫療衛生機構醫療廢物監督管理工作的通知

2010年

《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》 《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》 《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法 》??

2012年

《醫療機構消毒技術規范》（2012年8月1日實施）《醫院空氣凈化管理規范》（2012年8月1日實施）《醫院消毒衛生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫務人員的手衛生制度及要求

手衛生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。

手衛生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術等等，凡是病人經過的地方、有操作治療的地方，都是手衛生要查的地方，計算出醫務人員手衛生的依從性。

醫院感染管理科

手衛生管理要求 所以手衛生這一項是全院醫務人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛生知識培訓，對每一位工作人員進行手衛生知識考核，做到人人考核，人人達標。

務必達到手衛生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領用科室務必配備使用到位。

做為一名醫務人員

必須掌握的手衛生知識 1.手衛生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛生？

洗手：醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。手衛生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚

洗手與衛生手消毒方法 應遵循的原則

當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 職業暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫務人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫務人員職業暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執行標準預防措施 正確執行安全操作規范 加強免疫預防接種

加強醫務人員職業暴露監測報告制度 職業暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發生

手套 口罩

防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復使用。手套有破損應立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛生；

選擇醫用防護口罩，每次使用前都應作密合性試驗，調整合適后再進行操作。口罩應完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標志 你必須知道的感染控制制度（4）醫院感染的診斷與報告制度 醫院感染暴發報告及處理制度

下列情況不屬于醫院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產生的炎癥或由非生物因子刺激產生的炎癥。患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

與并發癥或入院時已存在的感染有關的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫院內感染。

醫院感染的報告

正確填寫醫院感染個案登記表和感染病例報告表，散發病例24小時內報院感科。發生感染病例24h內，防、控、治療、送病原學檢查，醫院感染管理科核查。

衛生部醫院感染暴發報告及處置管理規范

醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

醫院感染暴發的報告時限

醫務人員發現有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應立即電話向醫院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫務科護理部進行調查。院感委員會下列情況應當于12小時內向衛生廳和疾病預防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫院感染暴發；

2、3例以上醫院感染暴發。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫院感染重要環節 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔，再進行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照相應規定執行。

耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。

環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應用

超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統稱。其復制能力很強，傳播速度快且容易出現基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發現耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護士長，24小時內上報醫院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫囑，單間或床旁隔、掛離標識）。

2、標準預防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉送科或手術，應說明或注明感染情況。

9、病人產生的醫療廢物規定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應用 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應標本，送細菌培養和藥敏 根據各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學正確選用抗菌藥物

外科手術預防用藥 ：Ⅰ類切口手術預防用藥應小于30%且禁止聯合用藥，用藥時機應為術前0.5～2小時，24小時內停藥，必需延長使用時間，病程應詳細記錄原因。抗菌藥物專項整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫療廢物管理 醫療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學性廢物

黃色醫療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫療廢物。

處置原則：嚴格分類收集、密閉轉運、集中暫存、專人負責 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫療垃圾

醫療廢物管理，醫療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應加蓋使用，醫療廢物暫存箱應加鎖，收集人員與病房護士應面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫療廢物袋裝滿3/4應貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉箱內。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫院感染監測制度 監測可能的暴發 提示

某部門或特定部位如手術切口發生感染增加，或某種病原體引起數例感染，應懷疑感染暴發的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫院感染暴發 信息來源 目標性監測 實驗室報告和記錄 醫院職工 其他衛生機構

在做任何一項醫療活動、醫療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴格執行醫院感染管理各項規章制度 嚴格執行醫院感染防控各項標準操作規程 嚴格執行無菌操作技術

嚴格執行《醫務人員手衛生規范》 樹立標準預防概念，保證職業安全

嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術室、消毒供應室、新生兒重癥監護病房、產房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區或其它場所 預防院感—我們責無旁貸 關注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫務人員職業暴露應急演練

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預防醫務人員在工作中發生職業暴露，做好職業暴露的預防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業安全，根據《醫務人員艾滋病職業暴露防護工作指導原則》和二甲婦幼保健院評審標準的要求，結合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫院感染管理科聯合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫務人員進行了職業暴露預防和處理相關知識的培訓、《醫務人員職業暴露應急演練預案》及《醫務人員職業暴露應急處置演練方案》學習。

演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當時就有血液滲出，立即停止操作，當班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜。如血液濺入口內，要立即吐出，用生理鹽水反復漱口。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應當用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。醫務人員按標準流程處置傷口后，應當填寫《醫務人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫院感染管理科。院感科組織醫院職業暴露領導小組相關人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關懷和隨訪。

最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫務人員重新了解職業安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標準預防措施、銳器傷的預防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業暴露處理流程等相關知識，增強了醫務人員自我防護意識，提高了防護能力和執行標準預防的依從性，規范了各項操作，避免或減少職業暴露的發生，保障醫務人員的職業安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫院感染管理委員會會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫院感染管理委員會會議。醫院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫院感染管理工作情況,包括醫院感染培訓、醫院感染監測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫院感染控制、醫療廢物管理和醫院感染科研等工作，分析了當前醫院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續改進措施，并達成決議。

張鳳主任強調，醫院感染管理工作是醫院質量管理的重要內容，是我院創建“二甲醫院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫院每個科室、貫穿于醫療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫護人員從自我做起，認真履行醫院感染控制管理各項制度、規范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規，切實提高醫療質量，為創建“二甲醫院”打下堅實基礎。

2017年第一季度多重耐藥菌聯席會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，發揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者醫療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫務科、護理部、總務科、婦科、產科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標本的采集情況、如何保證標本質量和縮短報告時間、臨床醫師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：

一、進一步落實微生物標本的采集制度，包括標本采集時間和采集質量；

二、檢驗科必須落實專人負責接收標本，并及時進行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結果發布網上；

四、藥劑科深入臨床，指導抗菌藥物的合理使用，每季度及時發布細菌耐藥性監測及抗菌藥物臨床應用預警；

五、加強工作考核：標本質量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質控辦考核。

最后，張鳳主任強調，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫務人員的共同協作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。

2017年醫院感染暴發應急演練記錄

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫務人員對醫院感染暴發的防控意識和應急處置水平，加強各部門之間協調配合，降低醫院感染暴發風險，保障醫療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫院感染暴發事件應急處置演練。分管院長肖忠坤、醫務科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務科主任王云峰以及新生兒科及相關科室人員參加了演練。本次演練內容設定新生兒科發生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監護室醫生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現場調查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應急預案，立即現場調查，隨時匯報情況”。

經專業人員初步調查分析確定為醫院感染暴發，院感科專職人員張鳳協助檢驗科人員侯茗賀現場采樣并進行流行病學調查，醫務科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫務科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監護室多部門協作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進行，內容包括逐級報告，對所有新生兒監護室病人、可疑傳染源、環境、物品等進行采樣病原學檢查，對醫務人員進行手衛生采樣監測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監護室環境監測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛生消毒等細節。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫院感染暴發流行成立。半個月后，新生兒監護室5名鮑曼不動桿菌醫院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉均轉出新生兒監護室或康復出院，未有新感染病例出現。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。

最后，肖院長宣布演練結束并進行現場總結，對此次演練給予了充分肯定，指出醫院感染防控很重要，在平時工作中，醫務人員要增強醫院感染防控意識，重視手部衛生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調大家要總結經驗教訓，防止類似事件的發生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓會議。培訓中，縣疾病預防控制中心防疫科負責人曹鋒主任組織，聽取了國家衛計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應注意事項、個人防護措施和如何做好預防等方面內容為與會人員進行了詳細的講解和培訓。縣直各醫院、各鄉鎮衛生院、防保站、縣疾控中心傳染病應急反應機動隊全體成員參加了培訓。

進入2016年12月，我國部分地區H7N9疫情呈現上升態勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發季節，疫情總體特點未發生改變。最近一段時間，我國內地H7N9疫情仍呈散發態勢，不排除在南方部分地區，病例持續出現等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發現了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應養成良好的衛生習慣和健康意識，注意勤洗手，有發熱伴呼吸道癥狀應及時到正規醫療機構就診，并告知醫生發病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應及時洗凈雙手；從事禽類養殖、屠宰、販賣、運輸等相關職業人群應做好自我防護，工作時應穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學安排，不慌不亂；二是密切關注散發事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調基層醫療機構的工作人員應切實履行自身職責，做好相關工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發生省份已對轄區內H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發生省份發生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發生。三是尚未發生疫情的省份，加強疫情監測和風險評估，做好疫情防范準備。

培訓結束后，參會醫務人員進行了各單位專項培訓。此次培訓，使我院醫務人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎。

醫院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節是中國傳統佳節，已歷時4000多年。古代春節，特指二十四節氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛生組織發起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調手部清潔在衛生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛生日。WHO在2015年手衛生日呼吁更多的人參與到手衛生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫療”、“我應得清潔醫療”、“我提倡清潔醫療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯盟。長期以來，我院一直積極響應并參與此活動，致力于改善醫務人員在提供衛生保健服務時的手部衛生狀況。為進一步推進手衛生在我院規范、有效地實施，提升衛大家手衛生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫院感染預防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據原衛生部2009年發布的《醫務人員手衛生規范》和《預防與控制醫院感染行動計劃（2015-2018年）》，結合我院當前手衛生的實際,特實施本專項工作指導方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護健康

二、工作目標

（一）總體目標

全面推動我院手衛生的有效開展，探索建立手衛生質量持續改進長效機制，推動醫院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經手傳播醫院感染的發生，降低感染發生率。

（二）具體目標

1.開展現狀調查，基本掌握我院手衛生相關基線數據，包括手衛生設施設置和用品配置、醫務人員手衛生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學規范手衛生培訓及手衛生設施設置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫務人員手衛生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛生實施效果評價，建立評價體系和數據庫；

4.以改善醫務人員手衛生狀況為切入點，推動醫院感染管理整體政策措施的落實，降低醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率；

5.及時總結專項工作指導方案實施成功實踐和經驗，探索建立符合我院實際的手衛生質量持續改進長效機制。

（三）量化指標

1.我院手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；

3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。

三、任務

各省級醫院感染質量控制機構指導本地區醫療衛生機構著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛生基線調查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規范手衛生設施設置和用品配置；加強手衛生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫務人員執行手衛生規范存在的主要問題及成因等，具體內容包括：

（1）根據調查中手衛生設施設置和用品配置現狀，制定規范手衛生設施設置和用品配置的工作方案；（2）總結我國院實施手衛生的經驗，在充分利用WHO的手衛生工具的基礎上，實施多種形式的培訓，提高醫務人員手衛生意識和知識知曉率，促進良好手衛生習慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛生規范落實情況督導。各科室對督導采集的數據進行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內容包括： 1.完善、改造不符合規范要求的手衛生設施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛生宣傳與培訓；

3.開展以醫務人員手衛生依從率、正確率、手衛生產品使用情況等為目標事項的常規監測，并形成制度；

4.階段性總結與經驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結。具體內容包括：

（1）制定并實施手衛生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經驗與實踐制度化，探索建立實現手衛生質量持續改進的長效管理機制；

（2）各科室認真總結專項工作指導方案實施的成功經驗和實踐，對確有成效的經驗和實踐加以普及、推廣，促進行業共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛生目標監測規范，明確監測基本指標體系構成與基礎數據集，指導監測工作的規范實施；

（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預后手衛生工作調查，調查內容與方法同第一年的基線調查，以具體評價：（1）手衛生設施設置和用品配置合格率、手衛生宣傳和培訓覆蓋率、醫務人員手衛生知識知曉率，醫務人員手衛生的依從率與正確率；

（2）醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率等；（3）推進手衛生工作的經驗、措施與方法；

（4）我院手衛生工作特點及推進手衛生質量持續改進建議；（5）對我院推進手衛生的貢獻。

四、工作目標

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥75%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥80%；手衛生知識知曉率≥70%； 3.醫務人員手衛生依從率≥40%，手衛生正確率≥60%；

4.結合本單位業務工作實際，開展醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率等相關監測； 5.了解手衛生產品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥90%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥90%，手衛生知識知曉率≥85%； 3.醫務人員手衛生依從率≥50%；手衛生正確率≥70%；

4.結合實際實施醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測，并開展監測事項與手衛生關聯性分析；

5.監測手衛生產品及用品的使用量，有能力的科室應開展手衛生產品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；

3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導方案實施前后醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測結果變化，及其與手衛生的關聯性；

5.深入分析手衛生產品及用品使用與手衛生依從率的關聯性，探索符合實際的手衛生產品及用品使用規范；

6.制定科學的手衛生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結果應用等內容，撰寫形成本科室的執行報告；

7.在對專項工作指導方案進行全面總結、評價的基礎上，建立目標明確，科學、規范、可操作的手衛生質量持續改進長效管理機制。

第五篇：二甲講話

立足本職著眼全局

——在爭創“二甲”中醫院主題討論會上的發言

根據醫院的要求，使醫院二甲創建工作深入到毎一位干部職工的心中，動員全體科室和干部職工積極參與，同心協力，確保我院創建“二級甲等醫院”順利通過，要求開展主題大討論活動，今天我們外科在這里召開全科討論。下面，我講幾點個人的體會：

一、增強創建工作的責任感和使命感。

當前，人民群眾日益增長的健康需求對醫院服務提出了更高要求，隨著新醫改各項政策的實施，醫院的發展正如逆水行舟，不進則退。我們必須著眼于長遠發展的戰略眼光，居安思危、與時俱進，積極開展創建二級甲等醫院工作。因此，創建二級甲等醫院是提升醫院綜合競爭力的必然選擇，是規范服務行為，減少醫療糾紛、實現醫院安全發展的迫切需求。

醫院計劃在2013完成二級甲等醫院創建評審工作，經過十多年的發展，我們醫院已經從職工40多人，實際開放床位不足80張，場地狹小，設備簡陋的小醫院，逐步發展成為一個干部職工200多人，實際開放床位近300張，技術比較成熟，硬件比較先進的初具規模的縣級中醫院，在排名上由原來的在全省70家縣級中醫院中排在66位，迅速上升至30名。二甲中醫院創建的重要意義不言而喻，對我們醫院是一個難得的機遇，更是一個巨大的挑戰。深刻理解創建二甲醫院的目的和意義，醫院創建二甲其主要目的在于通過創建活動，加強醫院內涵建設，提高醫院的整體能力和形象，推動醫院的整體發展，包括管理模式、運營機制、診療流程及干部職工的整體素養等諸多方面。

二、面對醫院的二甲創建工作我們該做些什么? 我個人認為大致可以從以下幾個方面加強工作：

一是立足本職工作，規范操作。作為一名臨床我將嚴格按照各項標準和范的要求，認真學習專業知識，扎實規范工作，立足本職工作，著眼醫院未來，努力協調相關科室和科室內部同事之間的關系，保證醫院的工作不在我這里梗阻；積極按時完成各類目標和任務。二是注重醫療質量、切實做好醫療安全工作。是創建二級甲等綜合醫院的中心工作作為外科醫生，我深知安全工作的重要性，明白質量是生命，安全是保證的道理。所以，我將按要求嚴格履行各項告知義務，規范操作流程，自覺加強個人的業務和修養，保證不出責任事故，既保證患者的安全，又保護自己和醫院的正常工作不受外來不利因素的干擾。三是積極加強與患者的溝通與交流，努力構建和諧、互信、良性的醫患關系，主動發現，主動消除醫療隱患；配合科室做好科室質量與安全工作。

四、堅定信心，迎接挑戰。等級醫院評審的重心是技術達標。沒有醫療技術，沒有安全，就二甲通過的可能！

醫療衛生工作與人民的健康和生命密切相關，患者在就醫的時候不僅僅關注醫院的醫療水平，而且更加關注醫院的人性化服務。沒有一個良好的行業作風，沒有一個融洽的醫患關系，得不到病人的信賴，醫院開展的醫療技術就是有隱患的，是不安全的，是隨時會出現紛爭的，這樣的醫院，是不可能得到人民群眾認可的，是不可能通過等級評審的。

按照新的《二級中醫院評審標準》，我院目前離“二甲”還有一定的差距，而且時間緊、任務重。面對嚴峻的挑戰，我們要有堅定信心，要有必勝的把握，迎接挑戰，要集中精力，同心同德，努力借創建二甲中醫院的時機，將科室工作推向一個新的臺階，將醫院整體工作推上一個新的臺階。

謝謝！