第一篇：二甲醫院崗位職責

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第一部分

委員會工作職責

質量與安全管理委員會工作職責

1、醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門機構，負責全院質量和安全管理工作的指導、協調。委員會主任由院長擔任，日常工作由醫院質量管理辦公室負責。

2、醫院質量與安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員會的工作。包括：醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、醫院消防安全管理委員會、醫院醫學裝備管理委員會、臨床路徑管理委員會、醫療爭議鑒定管理委員會、醫療技術臨床應用管理委員會。

3、醫院質量與安全管理委員會負責督促各管理委員會按照醫院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。

4、醫院質量與安全管理委員會負責聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫院質量與安全管理存在的問題，推進醫院質量與安全管理持續改進。

5、醫院質量與安全管理委員會負責督導管理職能部門制定質量管理方案和實施的指導、檢查、考核、評價、反饋等質量管理活動，對全院醫療、護理、醫技、設備、后勤保障等質量實行重點監管。

6、醫院質量與安全管理委員會負責建立建全管理職能部門質量協調機制。持續推進質量與安全管理工作，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。

7、醫院質量與安全管理委員會每半年召開一次會議，協調各管理委員的工作，研究提高醫院質量和安全管理目標及計劃。

醫療質量與安全委員會工作職責

1.負責制定全院醫療質量與安全管理工作計劃，指導全院醫療質量與安全管理工作。

2.負責全院醫療質量管理工作的監督、檢查、考評工作，決定獎懲。

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3.審定醫院醫療質量標準、技術標準，以及指導院內其它醫療護理質量專業委員會的工作。

4.審定醫院各項重大技術攻關課題以及審定醫院科研立項，并責成職能部門具體落實。

5.組織貫徹落實上級衛生行政部門頒發的各種質量、技術標準，并進行監督檢查。

6.醫療安全具體工作由各職能科室各行其責，醫療、護理方面由醫務部、護理部負責；藥品安全由藥劑科負責；醫院感染由院感科負責。

7.各職能科室按各自的職責范圍和規定認真進行檢查、監督、管理，并做好工作記錄。發現安全方面的重大問題要認真總結，找出問題的根源，并制定出最終的解決方案，避免問題再次出現。解決不了的及時向醫療質量與安全委員會匯報。

8.研究解決醫院安全組織機構的變動，器械、機械設備、安全設施等方面重大隱患的整改，重大事故的處理。處理情況依據國家法律、法規、醫院規章制度，并視責任科室、責任人的事實、態度，提出行政處理、治安處罰、法律懲處等意見。

9.一般每季度召開一次例會。

醫療技術臨床應用管理委員會工作職責

1.根據《醫療技術臨床應用管理辦法》的相關規定，制定本院的醫療技術臨床應用各種管理制度以及風險防范機制。

2.制定本院手術科室手術分級、麻醉分級管理制度和再授權制度。3.制定本院醫療技術分級標準，并嚴格按照執行。

4.負責對手術、麻醉、高風險技術操作的醫師資質審核、評價，并進行審批、備案。

5.負責對新技術的開展進行審核，對新技術的科學性、安全性、可行性、效益性進行評估，然后進行審批，并報上級衛生行政部門進行審批、備案。

6.監督、檢查手術及麻醉醫師是否有越級操作行為，對出現的問題提出整改意見，并監督實施情況。

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7.負責修訂、補充、完善各項制度的落實。

8.負責召集委員會定期召開會議，分析和討論醫院技術管理中存在的問題。9.對因醫療技術管理不當造成的醫療事故、隱患、差錯，認真進行分析，提出整改意見和措施。對確因技術不成熟造成的不良情況發生，委員會可以考慮是否停止此項醫療技術的繼續開展。

醫學倫理委員會工作職責

1.審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫療新技術、新儀器設備、器官移植、醫療輔助生育與基因工程以及其他涉及醫務科技行為的項目，是否符合醫學倫理道德要求。

2.審核臨床科研、教學醫療或其成果的醫學倫理道德問題。

3.定期審查和監視上述項目的醫務科技行為，審查上述情況/條件下所出現的嚴重不良事件。

4.通知沒有預見的安全問題，并監督缺陷的整改。

5.進行有關醫德國際原則、政策法規、道德規范的咨詢，組織專題培訓班或研討會。

醫師定期考核管理委員會職責

1.負責本院醫師定期考核的日常監督管理工作。2.擬定醫師考核工作制度，制定考核方案。

3.對醫師定期考核工作進行指導和考核結果評定，保證考核工作規范進行。

4.確定醫師考核人員名單，并需要進入的程序。5.研究解決醫師定期考核工作中的重大問題。

護理質量管理委員會工作職責

1.護理質量管理是護理管理的核心，護理質量管理委員會是我院護理質量的最高咨詢機構。

2.定期開展質量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質量意識，樹立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思想，改進護理工作作風，沈北新區中心醫院

改善服務態度，增強質量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。

3.負責判定護理質量標準，建立質量管理體系，做到質量標準化。審校護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

4.建立護理質量保證體系，定期對醫院護理質量進行督導檢查和評價。5.掌握科室治療、護理等護理質量情況，及時制定措施，不斷提高護理質量。6.對重大護理質量問題進行鑒定，對護理質量中存在的問題，提出整改要求。7.定期向全院通報重大護理質量情況和處理決定。

病案質量管理委員會工作職責

1.在分管院長領導下，全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作。2.定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3.根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫師、護理人員寫好、用好病案的要求。

4.組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。5.制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格的印制，并監督實施。6.在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

7.定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

藥事管理與藥物治療委員會工作職責

1.認真貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章。審核制定本院有關藥事管理與藥學工作的規章制度，并監督實施。

2.制定本院藥品處方集和基本用藥供應目錄并實施動態管理。

3.按照有關臨床診療指南、臨床路徑、藥物臨床應用指導原則和藥品說明書等合理使用藥物，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核，監測、評估本院藥物使用情況，提出干預改進措施，推動臨床合理用藥。

4.分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。及時調查本院醫療用藥中的重大問題和藥療事故，提出解決辦法。

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5.建立新藥遴選制度，審核新特藥、臨時購藥，負責組織評價新老藥物療效與不良反應，提出淘汰品種意見。

6.督查、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。

7.負責對全院醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓，向公眾宣傳安全用藥知識。

8.建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，動態調整醫生抗菌藥物使用權限。9.藥事管理與藥物治療學委員會日常工作由藥劑科負責，醫務部指定專人，負責與醫院藥物治療相關的行政事務管理工作。

10.討論和審定藥事管理與藥物治療學委員會的工作計劃，并督促組織實施。

醫院感染管理委員會工作職責

1.認真貫徹執行醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，由醫院感染管理委員會選派專家或與建筑設計者一同對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、對其相關危險因素的甄別以及所采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案，及時改進工作流程和進行效果評價。

6.根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

7.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

臨床輸血管理委員會工作職責

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1.負責臨床用血的規范化管理和技術指導，開展合理、科學用血。2.指導、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作。3.審查臨床用血計劃并監督實施。4.組織制定輸血管理方面的規章制度。5.調查、處理不良輸血反應及輸血感染性疾病。

6.建立例會制度，定期召開會議（每年不少于二次），研究、協調和解決有關醫院輸血管理方面存在的問題；協調和裁決臨床用血的不同意見及醫療糾紛。差錯事故的認定、懲罰。

7.宣傳《獻血法》，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液傳播的疾病的教育。

8.負責對全員進行輸血知識及相關法規的培訓。

9.負責對開展的輸血新技術、新項目及引進的新設備進行論證。10.負責制定醫院輸血工作計劃和年度用血計劃。11.負責其它有關醫院輸血管理方面的事宜。

傳染病預防控制管理委員會工作職責

根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規要求，以及更好的完成我院傳染病的發現、救治、報告、預防等工作，經院黨委決定成立傳染病預防控制管理委員會。醫院傳染病預防控制委員會在院長領導下，負責醫院傳染病疫情預防控制管理工作，具體職責如下：

1.參與研究和制訂本院傳染病預防控制工作的計劃和總結；定期對傳染病防控應急預案以及傳染病工作管理制度進行修訂。

2.定期對全院醫院傳染病預防控制管理工作進行考核、評定，每季度對傳染病預防控制工作進行全院通報。

3.定期對全院醫院傳染病預防控制的管理工作進行督導檢查，杜絕傳染病的遲報、漏報現象，控制傳染病的傳播。

4.定期召開會議，定期對委員會成員進行調整；不定期組織召開醫院傳染病預防控制工作臨時會議，對突發傳染病事件進行工作部署。

5.定期對醫務人員進行醫院傳染病預防控制相關知識的培訓，提高醫院傳染

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病預防控制的應對技能。

手術醫師資質準入制管理委員會工作職責

1.主任委員為手術醫師資質準入制管理委員會第一責任人。2.管理委員會負責制定手術醫師準入制定及手術評價標準； 3.負責對各科室上報的醫師資格進行審批、授權； 4.負責監督、管理分級手術執行情況。5.負責制定手術分級管理制度；

6.負責各學科、各專業醫師手術權限的制定。

臨床路徑及單病種管理委員會職責

1．制定臨床路徑實施方案并組織實施。

2．確各有關部門的職責并負責組織協調各部門工作。3．確定實施臨床路徑管理病種與標準。4．組織人員培訓。

5．督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。

6．定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫療質量的全面提高。

醫院麻醉、精神藥品管理委員會工作職責

1.負責貫徹落實國務院頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》。

2.負責監督、指導藥劑科對麻醉、精神藥品的調配、供應、保管及質量控制工作。3.負責監督臨床醫務人員科室、合理使用、開具麻醉、精神藥品，避免流弊。4.負責申報、審核“醫療機構麻醉精神藥品”購用印鑒卡工作。

5.定期檢查麻醉精神藥品的使用情況，并對出現的問題進行匯總反饋，提出持續改進意見。

醫院醫療廢物管理委員會工作職責

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1.組織全院職工認真學習《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等國家有關醫療廢物管理的法律、法規，加強宣傳、提高認識。

2.根據《醫療廢物管理條例》，結合醫院實際制定我院有關醫療廢物管理的規章制度、工作要求和工作流程；制定意外事件發生時的緊急處理措施。

3.制定針對不同工種人員的培訓計劃并組織實施。4.指導、檢查醫療廢物處理日常工作落實情況。5.管理醫療廢物檔案資料。

6.分析處理醫療廢物管理中的其它問題，并組織解決。

繼續醫學教育委員會工作職責

1.主任委員即醫院法人代表，將繼續教育工作納入任期目標管理，為參加繼續教育人員提供必要的學習環境和條件，負責審定全院繼續年度計劃。

2.副主任委員主要負責主持委員會日常工作。

3.研究繼續教育的方針、政策、審定全院繼續教育總體工作方案和實施方案。4.依據衛生部繼續醫學教育委員會頒布的《繼續醫學教育學分授予試行辦法》和遼寧省衛生廳《關于開展繼續醫學教育工作通知》及沈陽市有關繼續教育規定及全院繼續醫學教育工作計劃，制定各部門具體細則，并督促落實和實施。

5.依據《遼寧省繼續醫學教育學分授分辦法實施細則（試行）》及相關規定和實施戲細則，制定我院繼續醫學教育工作的落實情況。

6.負責監督和檢查全院繼續醫學教育工作的落實情況。7.負責全院繼續醫學教育的工作總結、評估。

8.定期召開繼續醫學教育委員會議，提出存在不足，持續改進。

醫院安全生產管理委員會工作職責

1.在院長領導下，負責制定醫院的安全質量目標，工作計劃； 2.督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況； 3.組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制； 4.建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規； 5.把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容；

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6.督促保衛科、醫務部、總務科等職能部門，作好安全管理、防范工作； 7.組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施； 8.對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

醫學裝備管理委員會工作職職責

1.根據國家有關規定，建立完善本機構醫學裝備管理工作制度并監督執行； 2.負責醫學裝備發展規劃和年度計劃的組織、制訂、實施等工作；

3.負責醫學裝備購置、驗收、質控、維護、修理、應用分析和處置等全程管理； 4.保障醫學裝備正常使用。

醫院消防安全管理委員會工作職責

1.依照國家和地方相關部門頒布的消防方針、政策、法規和醫院的具體情況，制定醫院《消防安全細則》。

2.審查各科室、各部門制定的有關消防安全的規章制度和崗位防火責任制，監督貫徹執行情況。

3.定期或不定期對全院各科室、各部門的消防工作進行安全大檢查，糾正和查處消防工作中的違法違規行為。

4.監督指導各科室、各部門對各項消防制度的落實和執行情況，消除各種火災隱患。

5.以各種形式對全院職工進行防火安全和消防安全常識教育與培訓，加強對醫院各重點部位和用火等特殊工種的管理，建立建全消防工作制度。

6.掌握醫院的防火設備、設施和數量、現狀等，定期不定期地對消防器材進行檢查更換保養維護，使所有設施，設備處于完好狀態。

7.組織和指揮一般火災和撲救工作，協助上級消防部門調查火災原因，及時向上級主管部門報告火災發生的情況及處理意見。

8.防火安全管理委員會對防火安全工作中做出突出成績者給予獎勵，對造成事故者給予查處。

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重大經濟事項決策管理委員會的工作職責

1.重大經濟事項決策管理委員會是醫院重大經濟決策事項的決策及管理的專門機構，負責醫院重大經濟事項的認證及決策工作，委員會主任由院長擔任，日常工作由委員會下設的辦公室擔任。

2.重大經濟事項決策管理委員會在決策委員會主任的領導下，從醫院預算資金的安排情況、自有資金的狀況、資金籌措能力、賬務和預算制度等方面，對相關重大經濟事項的可行性提出意見和建議，對投入產出效益進行經濟論證，對重大經濟事項支出的合理性、合法性及預算安排進行審核。

3.重大經濟事項決策管理委員會要堅持專家咨詢和評估的原則，對專業性，技術性較強的生大經濟事項，必須進行專家論證、技術咨詢和決策評估。

4.堅持院務公開、透明，特別是涉及職工切身利益問題的決策，必須聽取、聽證和公示，規范聽取職工意見。

5.醫院重大經濟事項決策管理委員會必須根據醫院的發展目標、醫院的經濟狀況，決策出適合醫院發展的重大經濟事項。

醫院內部審計管理委員會職責

1.制訂年度審計工作計劃和提出年度審計工作報告；草擬內部審計規章制度，由醫院審定后公布實施。

2.對醫院的財務收支，預算的執行和決算，財務報告的真實性、合法性，預算內、外資金和資產的管理、使用情況及效益進行審計。

3.參加醫院的工程項目、設備等固定資產購置、財務、對外投資等相關會議，參與研究制訂醫院經濟管理制度，對重要經濟問題的決策提出建議。

4.對醫院各類固定資產、材料、低值易耗品、藥品、其他物資、無形資產等購置的預算、采購、管理、使用效益及損壞報廢情況進行審計，并對采購項目的全過程進行跟蹤審計監督。

5.對醫院各類工程項目，包括新建、擴建、改建、維修、裝飾、安裝等工程的預算、決（結）算、資金使用及施工管理進行審計，并對工程項目的全過程進行跟蹤審計監督。

6.對醫院的對外經濟合同（協議）的簽訂進行評審，并對執行情況進行監督。

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7.對醫院負有一定經濟責任的責任人進行經濟責任或離任審計。8.對醫院執行國家財經法規和醫院財經制度執行情況進行審計。9.對醫院內部控制制度的健全性和有效性以及風險管理進行評審。10.對醫院的對外投資、醫療服務價格執行情況、工資分配等進行審計。

醫院物價管理委員會工作職責

1.在院長領導下工作，負責醫院醫療服務價格管理監督工作。

2.組織貫徹落實國家物價政策，制定具體措施，嚴格執行遼寧省物價局、衛生廳制定收費項目和價格標準嚴格規范自身價格行為，取消各種違法項目及亂收費、亂加價等價格違法行為。

3.建立價格公示制度、查詢制度、住院患者“一日清單”制度，自覺接受患者和社會監督。

4.審議科室申請調整的臨時浮動醫療服務價格。

5.制定獎罰措施，對科室及個人違規違法的價格行為，給予相應處罰。

工會委員會工作職責

1.貫徹落實上級工會及醫院黨委的決議和工作要求，圍繞醫院的總體目標及中心工作，根據職工群眾的意愿，獨立地決定自己的工作，自主地開展各種活動。

2.根據《中華人民共和國工會法》所賦予的權力和義務，按照醫院工會工作規定的具體要求，認真履行好“維護、建設、參與、教育”的四項工會職能，把我院建成充滿生機的、富有特色的、可持續發展的二級甲等綜合性醫院而貢獻力量。

3.根據工會章程，負責籌備召開會員代表大會和職工代表大會，并組織貫徹執行大會的決議，行使會員代表大會工作機構和職代會工作機構職能，會同醫院有關職能部門做好日常工作。指導、支持職工民主管理，推進民主政治建設。組織職工參加醫院的改革、發展和穩定工作，提高職工參政議政意識，發揮其當家作主的主人翁積極性。

4.密切聯系群眾，聽取和反映職工的意見和要求。參與醫院行政關于醫院規

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劃和有關涉及職工利益的規章制度制定，并與院行政領導就涉及職工利益的重大問題進行共同研究，求得解決。

5.組織職工開展群眾性學先進、趕先進活動，總結經驗，配合醫院黨政做好干部任職的評議工作，先進的評選、表彰工作，發動職工完成醫療、科研、保健、管理、服務等各項任務。

6.組織好群眾性的、有益職工身心健康的文化、體育活動，豐富和活躍職工的文化生活，廣泛開展群眾性體育活動，不斷提高職工健康水平。

7.加強工會各級組織建設，發展新會員。組織工會干部學習運理論和有關政策，進行調查研究，總結交流工會工作經驗。

8.管好、用好工會經費，管好工會的財產及財務。

9.工會財務經費審查委員會，負責對工會經費收支和財產管理情況進行審查監督。

10.工會委員會和財務經費審查委員會，每次換屆時進行改選，由院工會會員代表大會選舉產生。

女職工委員會工作職責

1.維護女職工的合法權益、組織動員女職工積極參與醫院的醫療改革和民主管理，提高女職工參政、議政的能力。

2.對女職工進行“自尊、自愛、自強”精神的教育，支持和鼓勵她們在教學、科研管理工作中勇于開拓，發揮“半邊天”的作用。

3.與侵犯女職工的合法權利和歧視、虐待、摧殘、迫害婦女和兒童的行為做斗爭。

4.為解決大齡、離異、喪偶教職工的后顧之憂，要積極配合醫院工會做好婚姻介紹工作，并通過各種機會為她們廣搭鵲橋。

5.耐心細致的做好民事調解工作，引導和幫助女職工處理好戀愛、婚姻、家庭等問題。

6.組織好紀念“三八”婦女節的活動，在女職工中開展“三八”紅旗手及女工積極分子的評選表彰工作。

7.加強女職工委員會自身建設，努力為女職工辦實事，辦好事，排憂解難。

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協助行政和醫院工會組織好職工的健康普查和婦女病普查普治工作。

8.適應醫院女知識分子的特點，組織經常性的文化娛樂和女性健康教育活動，把活動的思想性、文化性、趣味性有機結合起來，豐富醫院文化生活，增進女職工身心健康。

9.掌握并落實計劃生育政策，適時進行計劃生育教育。

醫院控煙委員會工作及職責

1.負責組織各科室積極開展控煙、戒煙宣傳活動。2.負責制定各項控煙工作制度。

3.在醫院全面實行控煙標識：在門診樓、住院樓、行政樓等各樓層走廊、電梯、會議室、廁所設置統一禁止吸煙標識。

4.負責全體職工戒煙管理與培訓工作。

5.負責在醫院的幾個主要入口處進行控煙宣傳：懸掛橫幅；在人群密集處以及與吸煙相關疾病的病房擺放宣傳冊、展板及視頻滾動播放控煙宣傳語，使控煙行動輻射到醫院內外。

6.利用院內外各類會議，在會前播放控煙宣傳片，把“遠離煙草健康時尚”的控煙行動擴大到社會，讓人人知曉煙草的危害。

7.監督醫院各科室控煙情況，對不良行為及時制止。

第二部分 醫院領導崗位職責

黨委書記崗位職責

1.主持醫院黨委工作。認真貫徹執行黨的路線、方針、政策，保證上級黨委衛生行政主管部門的指示決議在醫院貫徹執行，保證和監督醫院社會主義的辦院方向。

2.負責召集黨委委員會和黨員大會，組織檢查黨委的工作計劃、決議的執行情況。按時向黨委、黨員大會和上級黨委報告工作，保證黨務工作目標的完成。

3.抓好黨的思想、組織、作風建設和黨員的教育管理工作，大力加強以職業道德為核心的精神文明建設，有針對性地做好經常性的思想政治工作。

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4.執行民主集中制，尊重和支持院長依法治院，堅持重大問題集體決策的原則，維護班子團結，定期召開黨委委員會或院級干部民主生活會，開展批評和自我批評，及時化解矛盾。

5.認真做好黨員干部的工作，規范現崗位干部的各項教育管理，重視青年后備干部的培養教育工作，保證干部隊伍充滿生機與活力。

6.協調醫院內部黨、政、工、團之間的關系，加強對職代會的領導，發揮職代會的民主管理作用。

7.密切與群眾聯系，主動關心醫務人員的工作與生活。與行政、工會負責人一道做好全院職工排憂解難工作，引導全院職工為醫院的中心任務而努力奮斗。

8.指導和檢查各支部委員、支部干事的工作。督促做好規范化的黨務資料管理工作。

9.負責醫院醫德醫風建設和精神文明建設。組織制定醫院醫德醫風建設和精神文明建設的制度和措施，并組織好檢查和落實，樹立典型，弘揚正氣，懲戒違規不法行為，形成醫院良好的醫德醫風和健康向上的工作氛圍。

10.負責醫院文化建設，集思廣益，提高醫院文化內涵，樹立以患者為中心的的思想理念，打造醫院改革發展進步的文化氛圍。

11.認真做好上級黨委布置的其它工作。

黨委副書記崗位職責

1.協助黨委書記履行相應職責。

2.分管黨辦，負責醫院宣傳、統戰、黨員發展與組織管理工作。3.在上級和黨辦紀委監察部門領導下，分管醫院紀檢監察和審計工作。4.負責醫院醫德醫風建設，對黨員、干部教育監督與違紀查處以及對非黨員職工干部的違紀查處；監察行政管理工作和經濟活動執行過程。負責審計監督醫院收支、預決算和有關經濟運行情況。

5.負責醫院醫德醫風建設和規范化服務工作，協助書記做好醫院精神文明建設工作。

6.主管醫院工會、共青團工作，努力創造醫院文化氛圍，負責醫院民主管理工作。

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7.主管醫院健康教育和計劃生育工作。8.主管醫院離退休干部的管理工作。

紀委書記崗位職責

1.根據上級紀委和醫院黨委的統一部署，研究確定各個時期紀委的主要任務和工作重點，落實組織措施，并檢查工作進展情況。擬訂和審核紀委工作計劃、總結、決定、報告等。

2.搞好黨內的監督，逐步建立和健全各項監督重點。3.搞好黨內的監督，逐步建立和健全各項監督制度。

4.協助黨總支加強對副科級以上干部的考察了解，定期分析黨內的思想狀況。5.協助黨總支整頓黨風，并根據各個時期的中心任務，提出加強黨風建設的意見。6.注意調查研究，掌握黨員和干部隊伍思想動態，及時向黨總支反應下級黨組織和黨員對醫院領導的意見、建議和要求。

7.負責組織紀委的日常工作，負責紀委干部的政治思想和學習。8.協助行政管理績效職業道德教育，加強醫德醫風建設。9.定期召開并主持紀檢工作會議。

院長崗位職責

1.院長是醫院的法人，在現行法律法規的框架內，履行法人的職能，承擔法人的責任，應當具有相關管理知識與技能。

2.貫徹黨的路線、方針、政策、法規和上級指示，在上級衛生主管部門的指導下，全面領導醫院的醫療、教學、科研、預防、保健和行政管理等工作。按上級黨委和主管部門的要求，準確、及時有效地完成各項任務，不斷進行改革創新，使醫院的各項工作高效有序地進行。

3.根據醫院的功能任務，使用醫院的醫療資源，為患者提供有質量和安全保證的、適宜的醫療技術服務。

4.負責制定醫院中、長期發展規劃和年度工作計劃，按期布置、檢查、總結，并向上級領導機關匯報。

5.負責制定并保持醫院的質量方針和質量目標、指標，并有具體實施的措

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施。

6.負責組織、檢查醫療護理工作，定期深入門診、病房及其他科室，并采取積極有效措施，保證不斷提高醫療質量。

7.負責組織、檢查臨床教學、培養干部和業務技術學習。

8.負責領導、檢查全院醫學科學研究工作計劃的擬訂和貫徹執行情況，采取措施，促進研究工作的開展。不斷地運用、開展和引進新技術，提高全院醫療、教學和科研水平。

9.負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫療工作和社區醫療工作。10.教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫德，改進醫療作風和工作作風，改善服務態度。督促檢查以崗位責任制為中心的醫院各項核心制度和技術操作規程的執行，嚴防差錯事故的發生。

11.根據國家人事制度改革的要求，不斷深化改革，建立新的用人機制；組織領導醫院工作人員的考核、考察、任免、獎懲、調動及晉升等工作。

12.加強對后勤工作的領導，審查基本建設、物資供應計劃，檢查督促財務收入開支，審查預決算，關心職工生活，逐步提高職工的物質文化生活水平和福利待遇。

13.組織落實社會監督制度，及時研究和妥善處理人民群眾來信來訪。14.經常深入實際，開展調查研究，不斷總結經驗，抓好典型，以點帶面，推動醫院各項工作不斷深入發展。

副院長職責

1.副院長是院長的助手，在院長的領導下，分管某一方面的工作（包括醫療、醫技、門急診、護理、藥劑、行政、預防保健、后勤等），并對院長負責。

2.副院長要主動為院長出謀獻策，認真抓好落實，加強院長對行政業務工作的領導和指揮。

3.副院長在其分管工作中，受院長的委托，行使院長有關職權，并對其分管所涉及的職能部門實施領導。重大問題應及時向院長請示、匯報。

4.副院長對院長的決定有不同意見時，可以提出、保留或向上級反映，但在行動上必須執行院長的決定。

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5.院長應經常與副院長商量有關工作、交流意見，支持副院長的工作，不能獨斷專行。

6.分管各方面工作的副院長，在院長領導下：（1）、督促檢查醫療制度、行政工作制度、各崗位職責、醫護常規和技術操作規程的執行情況。（2）、負責組織和檢查門診、病區、急診工作，以及危重病人的入院情況。（3）、深入科室，了解和檢查診斷、治療及護理情況，定期分析醫療指標，采取措施，不斷提高醫療護理質量，領導對重危病人的會診、搶救工作。（4）、負責組織全院醫務人員的繼續教育、考核、晉升工作。

第三部分 職能科室工作職責

行政辦公室工作職責

1.為院領導和全院職工服務，溝通醫院內外各方面的關系。

2.負責醫院綜合性工作計劃、總結、請示、報告等有關文件、資料的草擬、上報和下達。

3.院務會議、黨委會議、科主任會議、職工大會等會議的安排和記錄；大事記的收集整理，檢查各種決議、決定的執行，處理群眾來信來訪；籌備職工代表大會。

4.機要文件的管理和文書檔案的收集、歸檔、立卷、保管，醫院印章的管理及各科室印章刻制或銷毀工作。

5.干部職工的調配、人事調動、交流、工資調整和職工退職、退休等的審查上報工作。審計人員定期對醫院的收支等經濟運行情況進行審計，并做出審計報告。

6.負責全院職工的出勤、考核、獎懲及各級各類人員的量化考核、職務晉升及職稱評聘、各類人員崗前培訓。

7.負責突發性公共衛生事件和其他緊急任務的人員、車輛、設備的調度。8.定期深入臨床一線，傾聽群眾和患者的意見，不斷改進工作方法，提高管理水平；承辦領導交辦的其他工作任務。

黨委辦公室工作職責

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1.負責組織工作，按照德才兼備的原則，對黨委管理的干部進行考核、考察，按照《黨章》規定對黨員加強教育和管理。

2.負責黨委的宣傳工作，積極宣傳黨的路線、方針、政策，做好思想政治工作。3.負責制定醫院的工作總結及各種文件等，并負責監督執行；編寫大事記；主管全院往來行政文件的收發登記，轉遞傳閱，催辦督辦，立卷歸檔等工作。4.負責醫院的效績考核辦法及細則，將各職能科室的考核數據匯總。5.負責黨風建設工作，接待群眾投訴、上訪。

6.負責患者滿意度調查問卷工作，發放調查問卷，并收集匯總，進行總結分析并提出整改意見。

7.負責醫德醫風工作，每年對全院職工進行醫德醫風考核。8.負責收集、登記一年來全院接受的各種獎勵工作。9.負責語言文字工作?！叭靡粷M意”工作。

10.負責制定“三好一滿意”具體實施細則并監督執行。

工會工作職責

1.發動和組織職工開展各種競賽活動和文體活動。

2.依法維護職工合法權益，組織職工積極參與醫院民主管理。3.負責管理工會經費。4.辦好職工之家及職工福利。5.負責管理醫院職工計劃生育工作。

人事科工作職責

1、在院長領導下，根據國家人事工作政策、衛生行政部門規范、制度和有關規定，承擔醫院人力資源的管理工作，重點對象是直接影響到醫院醫療質量與患者安全的衛生技術人員。

2、定期討論本科在為醫院貫徹的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中提供人力資源支持工作中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

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3、根據醫院功能任務與床位設置，與相關職能部門與診療科室負責人，按照國家規范，編制醫院衛生技術人員配置計劃，報經院長批準執后執行。

4、掌握熟悉國家規范，制定衛生技術人員配置技能要求，任用、或聘用合法的技術骨干、使其技術人員梯隊適應醫院功能任務的需要。

5、與相關職能部門與診療科室負責人聯合組織對衛生技術人員的定期技術評價，決定其是否能適宜本崗位繼續任職為患者有質量保障、安全的服務。

6、主動和有關科室研究，提出全院工作人員的考核、晉升、獎懲和調整工資的意見。

7、擔任人員調出、調入工作，按照國家規定，做好工作人員的退職退休、離職休養工作。

8、負責管理工作人員檔案和收集、整理檔案材料及全院的人事統計、人員鑒定工作。

9、收集、整理衛生技術人員的技術檔案，建立健全技術檔案制度。

醫務部工作職責

1.在院長的領導下負責全院醫療行政管理工作，病歷質量管理、醫療規章制度及實施細則的制訂，檢查各級醫務人員執行情況，嚴防醫療事故的發生，不斷提高醫療質量。

2.全院醫療業務工作計劃的制訂、組織實施、檢查和總結工作以及新開展的重大手術、特殊檢查、新技術、新療法的審批工作。3.協調科室間業務工作關系。

4.負責醫療事故、差錯、醫療糾紛的調查、調解和鑒定處理。

5.檢查三級醫師查房制度的落實，疑難危重、死亡病例討論。負責醫療質量的月度考核和年度考核。審批醫務人員到下級醫院進行業務指導。6.負責組織重大的醫療任務和突發性公共衛生事件的醫療搶救。7.督促檢查各項醫療制度的落實。

8.定期深入臨床一線，傾聽群眾和患者的意見，不斷改進工作方法，提高管理水平；承辦領導交辦的其他工作任務。

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急診科工作職責

1．急診科必須24小時隨時應診，節假日照常接診。

2．急診科所有醫護工作人員必須明確急救工作的性質、任務，嚴格執行首診負責制和搶救規則、程序、職責、制度及技術操作常規，掌握急救醫學理論和搶救技術，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療護理制度、觀察室工作制度、監護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房門診制度、消毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責。

3．臨床科室應選派技術水平較高的醫師擔任急診工作，每人任期不得少于6個月。實習醫師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫師經科主任同意報醫務科批準，方可參加值班。

4．急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

5．對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對需立即進行手術治療的患者，應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。

6．急診患者收入急診觀察室，由急診醫師書寫病歷，開好醫囑，急診護士負責治療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周。

7．遇重大搶救患者需立即報告醫務科、護理部，有關領導需親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。

臨床科室工作職責

1.在院長領導下，對常見的疾病開展防治及研究工作。

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2.積極開展區域常見病、多發病的預防檢查和普查工作，做到早期發現、早期治療，并把防治與研究結合起來。

3.認真執行各項規章制度及技術操作常規，經常進行安全教育，嚴防各類事故的發生。

4.手術科室定期組織疑難、危重病例討論及手術前后討論。對將要進行的二級以上、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論 5.來診病人，要深入細致的檢查，做出正確診斷。

6.對已確診的病人，要及時進行合理的綜合治療。提高在治愈率，降低病死率。7.運用現代管理理論進行全程質量控制，抓好環節質量管理、缺陷管理、減少差錯，杜絕事故，確保醫療安全。

8.通過科研和引進國外先進技術，進一步提高治療的療效。9.擔負一定的科學研究和對基層醫院的技術指導責任。10.完成院領導交辦的工作任務。

外科工作職責

1.在院長的領導下，承擔我院外科各專業組的醫療、護理、教學、科研和行政管理工作。

2.認真執行各項規章制度及技術操作常規，經常進行安全教育，嚴防各類事故的發生。

3.制定本科年度工作計劃并組織實施，年終進行工作總結，發揚成績，改正缺點。4.定期組織疑難、危重病例討論及手術前后討論。對將要進行的二級以上、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。

5.組織好本科的業務學習、專題講座、示范操作。

6.組織和落實本科各級人員培訓計劃，完成好實習、進修生帶教任務。7.根據本科實際情況，制定切實可行的年度科研計劃。

骨科工作職責

1.在醫院各級領導的指導下，承擔骨科的醫療、護理、教學、科研和行政管理工作。

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2.認真貫徹落實各項規章制度、技術操作規程、各級崗位職責、護理常規。3.積極參與公共突發衛生事件的搶救治療工作。

4.認真完成骨科各項診療和護理工作：包括各種四肢骨折與關節脫位、脊柱骨折與脫位、肌肉肌腱和韌帶及軟組織損傷、各種骨病、骨關節感染、骨腫瘤、關節外科等的診療和護理工作。

5.建立建全維護患者應有權利的告知文本、急診救治的應急預案。6.深化整體醫療，堅持以病人為中心的人文服務。

7.做好培養專業技術人員工作，提高?？圃\療、護理質量。

8.關注國內外醫療護理專業發展動態，引講和推廣新業務新技術，發揮?？苾瀯荨?.規范醫療收費，為患者提供合理的醫療費用，加大收費透明度，構建和諧的醫患關系。

10.把好質量關，運用現代管理理論進行全程質量控制，減少差錯，杜絕事故，確保醫療安全。

11.不斷總結臨床實踐經驗，積極開展科研工作；認真做好臨床教學工作。

婦產科工作職責

1.在醫院領導的指導下，承擔婦產科的醫療、護理、教學、科研和行政管理工作。2.認真落實各項規章制度、技術操作、崗位職責、護理常規。3.認真落實醫院管理年活動的各項工作。

4.認真完成婦科、產科診療護理工作，做好孕期保健及計劃生育工作，保障婦女健康。

5.運用現代管理理論進行全程質量控制，抓好環節質量管理、缺陷管理、減少差錯，杜絕事故，確保醫療安全。

6.建立健全維護患者應有權利的告知文本、急診救治的應急預案。

7.深化整體醫療，整體護理和量化管理并行的綜合管理方式，堅持“以病人為中心”人文服務。

8.引進、論證、推廣新業務、新技術，發揮?？苾瀯荨?/p>

9.采取請進來，走出去的形式，加大專業技術人員的培訓及在職繼續教育管理，提高?？圃\療、護理水平。

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10.根據教學目標，負責組織管理醫療、護理臨床教學及進修培訓工作。11.規范醫療收費，為患者提供合理的醫療費用，加大收費透明度，構建和諧的醫患關系。

12.關注國內、外的醫療護理專業發展動態，注意信息分析和利用。

五官科工作職責

1.在院長領導下，負責開展好我院眼科及耳鼻喉科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。

2.制定各項規章制度并及時完成醫院下達的各項工作和指令性任務。3.領導全科人員，對病人進行醫療護理工作，完成醫療任務。嚴防醫療差錯、事故的發生。

4.定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。

5.組織全科人員不斷進行業務學習，運用國內外先進的醫學經驗，開展科室新業務、新技術并及時總結。

6.保持我科的?？铺厣?，提高科室的整體水平，加強學科帶頭人及中青年技術骨干的培養。

7.負責科室進修實習醫師的安排、教學及考核工作。

8.負責教育科室人員樹立良好的醫風醫德，改善服務態度提高服務質量,全心全意為人民服務。

兒科工作職責

1.在院長的領導下緊緊圍繞以醫院管理年活動的要求為目標，嚴格執行各項規章制度及考核標準，不斷規范服務行為。不斷提高醫療護理、管理水平。

2.組織全科人員學習運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，并進行兒科科研工作。

3.認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防及時處理差錯事故。4.全科人員要不斷刻苦的鉆研業務，加強“以人為本”、“以病人為中心”的服務理念，加強醫德醫風教育。

5.培養大量的兒科的優秀人才、為我醫兒科事業的發展而努務。

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檢驗科工作職責

1.在院長的領導下,負責全院病人及健康體檢人群的各種標本檢驗工作； 2.負責各種血及血制品的定購、供應、發放、交配工作；保障和指到臨床合理、合法、安全用血；

3.做好實驗室安全尤其是生物安全工作，注重醫療安全，避免或減少醫療糾紛；增強應對突發公共衛生事件的能力；

4.保證儀器、試劑、耗材的正常有效，積極參加室間質評，堅持做好室內質控，保證檢驗結果的及時、準確、可靠；

5.不斷開拓進取，開展應用新業務新技術，做好教學、科研、帶教工作； 6.以病人為中心，不斷提高檢驗服務質量，加強醫德醫風建設，廉潔行醫，努力創造創建和諧醫院；

7.完成好上級及醫院交辦的各項工作任務。

放射科工作職責

1.堅持以病人為中心，以提高醫療質量為主題，全心全意為病人服務。2.在醫院統一安排部署下，完成放射科設備、醫療（業務）、教學、科研中短期發展規劃和長期發展規劃。

3.根據日常放射工作（普放、CT）臨床需要，調整專技人員按需設崗，以完成臨床所需醫學影像的診斷資料的及時供給，為病人的及早康復提供幫助。

5.根據醫院放射科的建設和發展需要，創新機制、引進項目，提高科室核心技術品牌、提升科室服務檔次。

6.做好醫學影像學資料的積累和管理，為臨床診治和修訂治療方案提供及時可靠的病變歸轉影像學資料。

7.加強與各臨床科室及職能科室的聯系，征求意見、改進工作，為拓展放射科更多的生存空間和生存市場做好各方面的工作。

8.搞好下一級醫院的的專業人員技術進修培訓工作，重視并積極制定各類影像醫學生的教學培訓工作計劃，制定教學大綱，收集建議，改進方法，總結經驗，提高培訓質量。

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9.急診患者處理堅持時間優先、結果優先的原則，一般情況下一個檢查部位影像報告，30分鐘以內給予急癥檢查結果（報告）。

10.認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。11.嚴格執行保護性醫療制度，為患者隱私保密。

12.特殊項目預約登記時及時告知術前或者檢查前后注意事項，患者知情同意簽字后方可以進行X線檢查和治療。

13.如遇到重大交通或者緊急公共醫療事件時，一切為了群眾，盡其所能，盡其所需，積極響應、盡力支援。

藥劑科工作職責

1．全面負責醫院藥學的行政和業務技術管理工作，制定本院藥學發展規劃，管理制度，并組織實施，對各臨床科室有檢查、指導、監督、考核、獎懲權。

2．科學地管理全院藥品；為醫療需要及時準確地調配處方；供應質量合格的藥物；配合醫療需要積極開展科學研究工作。

3．根據本院醫療和科研需要。按照“基本用藥目錄”編制藥品采購計劃，做好藥品保管、供應及帳卡登記、進銷帳目統計報表，收方、發藥并審查核對等。

4．及時準確地調配本院處方，按臨床需要制備制劑及加工炮制中草藥。

5．為保證臨床用藥安全有效，建立健全藥品檢查和檢驗制度，對制劑和某些可疑藥品要嚴格檢驗，不合格的藥品不準使用。藥品檢驗工作接受當地藥檢所業務指導。

6．積極宣傳用藥知識，監督合理用藥、科學用藥并協助臨床醫師做好新藥臨床試驗研究和上市藥品的療效評價工作；負責收集藥品的毒副反應，定期匯報并提出需要改進和淘汰品種的意見。

7．密切配合臨床，積極研究中西藥品的新制劑；努力進行技術革新，積極運用新技術成就，開發療效高的新制劑。

電診科工作職責

1、在科主任領導下，負責各項儀器操作，按時完成診斷報告，如遇疑難問題及時請示上級醫師。

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2、積極參加會診和臨床病歷討論會，參加學術交流會，不斷提高業務能力。

3、嚴格執行各項規章制度，防止差錯事故發生。

4、嚴格執行保護性醫療制度，為患者隱私保密。

5、特殊項目預約登記時及時告知術前或者檢查前后注意事項，患者知情同意簽字后方可以進行檢查。

6、如遇到重大交通或者緊急公共醫療事件時，一切為了群眾，盡其所能，盡其所需，積極響應、盡力支援。

口腔科工作職責

1.全面檢查病人的口腔情況。詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保證病人充分理解和同意。

2.對每一項治療內容的收費標準都要準確無誤地告訴病人，并協助病人制定支付計劃。

3.在病歷上將現病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全部記錄下來。4.每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。

5.所有治療都必須保證病人在無痛或將痛苦降低到最低限度下進行。6.規范詳細地書寫病歷和處方。

7.嚴格檢查督促醫生助手的規范服務，保證治療的質量。

8.對需要進行治療后隨訪的病人，應該在治療后告訴助手，安排跟蹤隨訪。9.遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告科主任，組織會診，制訂治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情的變化。

10.必須仔細閱讀和熟悉有關設備器材的說明書內容，按說明書使用、保養。11.在提高服務效率和保證治療質量的前提下節約使用材料。12.努力學習新技術，不斷提高業務水平。13.完成領導臨時交辦的其他各項工作。

皮膚科工作職責

1.負責皮膚科的日常醫療、會診、急診、值班等工作，完成醫院下達的各項

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工作任務。

2、在院長領導下，完成皮膚科專業的醫療、預防、保健及教學、科研工作。完成本科醫療工作任務。

3、嚴格執行各項規章制度、診療常規和技術操作規程，嚴防差錯、事故的發生，保障科室的醫療質量和醫療安全。

4、保質保量完成本專業的門診、治療、會診、查房、值班及急診等工作任務；完成病人的咨詢、回訪等工作；完成所用設備、儀器的平時保養、調試。

5、認真完成各種醫療文書書寫、登記，做到資料記載真實、完整。病歷質量檢查合格率達98%以上。

6、負責門診、急診的皮膚科急、危重病人的搶救，解決本專業較疑難技術問題。嚴格實行首診醫師負責制，確定病人門診治療方案或住院、轉院治療。發現傳染病，按規定報告并采取相應措施。

7、負責科室的醫療質量、操作技能、醫療文書的定期檢查，并有計劃地組織開展“三基”、“三嚴”訓練，提高醫療質量。

8、認真履行告知義務，對病人的檢查、診斷、治療、用藥、手術等應詳細告知，有創檢查治療應簽署知情同意書。

9、擔任進修、實習及新員工的教學和培訓工作，承擔院內外學術講座和健康教育講座等活動。

10、積極參加院內外的學術活動，掌握本專業前沿學術動態，提高理論水平，完成繼續教育學分。

11、積極開展臨床科學研究工作，學習、引進國內外新技術、新業務，拓寬專業技術范圍，提高診療水平。

12、搞好醫患關系，解決病人就醫中的問題。

13、團結協作，服從醫院工作調配，完成醫院及科室各種臨時性、指令性其它工作。

超聲科工作職責

1.實行院長領導下的科主任負責制，健全科室管理，加強醫德醫風教育，樹立全心全意為人民服務的思想，努力提高診斷質量。

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2.堅守工作崗位，不遲到，不早退，按時接診，維護好秩序，不與病人發生爭執，廉潔行醫，接受監督。

3.嚴格遵守操作規程，嚴肅認真，成立質控小組，保證檢查質量，發現疑難病例應請上級醫師復查或由全科會診并及時與臨床醫師聯系。

4.超聲檢查須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。對不宜搬動的病人應到床旁檢查。各種特殊檢查，應事先預約。

5.檢查完畢，應及時準確書寫、簽發診斷報告。常規門診檢查報告半小時內完成，住院病人報告當天完成。

6.超聲診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師書寫的診斷報告，應經上級醫師簽字。

7.所有檢查病人均需登記，重點病人應按規定進行詳細的記載，編號歸檔，以便復查、追蹤隨訪。

8.經常研究診斷和操作技術，解決疑難問題；定期向臨床科室征求意見，不斷提高工作質量。與臨床合作積極開展新業務。開展新業務、新技術時，科室首先明確其目的、意義及方法，向院醫教科申報，經過審批后方可進行。

9.創造良好的環境，保持室內清潔、整潔與安靜，嚴禁在室內吸煙、談笑、會客，各級人員在工作時間應穿著整潔的工作衣。

10.愛護儀器設備，嚴格遵守操作規程，保證工作正常運轉。檢查結束后，關機斷電，全面整理室內環境衛生，下班時，關好門窗。注意安全用電，愛護操作儀器并指定專人保養，定期進行檢修。

11.全科工作人員應積極參加醫療、科研、教學等工作，互相配合，努力完成各項工作任務。

中醫科工作職責

1、貫徹執行中醫管理法律、法規和方針、政策。

2、擬定和實施中醫行業發展規劃、計劃和管理制度。

3、負責各類中醫、中西醫結合醫療機構的行政管理和業務指導，對其他醫療機構的中醫業務進行指導。

4、擬定我院中醫藥科技發展規劃并組織實施，組織中醫藥科研課題的協作攻關和推廣。

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5、組織中醫藥學術交流與科技合作，會同有關部門制定和組織實施中醫藥教育發展規劃，負責中醫藥職業技術教育。

6、組織中醫專業人員的培訓、考試、資格認定。

7、與其他臨床科室溝通、協調，促進中西醫結合事業的發展。

康復科工作職責

1、按照康復醫學要求，幫助患者最大限度地達到生理或解剖受損、環境限制和生活計劃相稱的軀體、心理、社會、職業、`娛樂及教育潛能，提高生存質量。

2、在設備科領導下與其它相關科室一起負責包括預防、早期識別、以及門診和住院病人的醫療服務，通過康復，應能達到患者住院日縮短，功能獨立性增高和生存質量改善。

3、認真做好不同年齡階段的具有軀體與認知受損與殘疾的病人的評定，診斷與處理工作，做好導致疼痛或功能受限的疾病的診斷與治療，各種并發疾病與損傷的處理，以及診斷與治療性注射方法和電診斷醫學方法的應用。

4、在開展傳統針灸、中藥、穴經注射、抵舒等方法的同時，融合中西醫學的診斷，治療思路，創立開放新技術、新方法。

信息科工作職責

1.負責全院信息化建設、信息系統維護、信息資源管理工作，以及對計算機中心、圖書館、統計室、病案室、網站的領導。

2.制定并實施信息化管理制度與工作流程，保證網絡與信息安全。3.負責維護全院微機、服務器、觸摸屏、交換機、路由器、防火墻、集線器、不間斷電源等硬件設備，保證全院網絡通暢。

4.編制全院信息設備計劃，提出預算建議。負責或協助處理全員信息設備、計算機及與計算機相關的低值易耗品的采購申請、使用管理和維護，協助做好信息設備的資產管理。

5.開展醫學信息技術研究、開發和培訓，為醫學決策和管理決策提供支持。

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6.做好全院計算機基本理論和操作技能的培訓工作，進行醫學信息技術教學和研究，協助其他科室開發相關軟件，做好技術服務。

7.協助、監督、指導相關科室對重要數據庫的管理，保證醫院信息資源的完整、準確和安全。根據院內執行人員的資格，做好網絡用戶使用權限設定和管理，落實信息保密制度。

8.維護醫院內網和外網的正常運行，協助醫院推行無紙化網絡辦公模式。9.負責院長、主管院長臨時交辦的其他工作。

質量控制辦工作職責

1.擬定年度質量控制工作計劃。

2.負責質量考評方案的修訂和全院質量考評聯審會議的組織實施。3.負責全院質量考評情況的匯總，完成質量聯評通報。4.負責質量考評日常工作的協調處理。5.負責全院病案終末質量控制的督促。

6.每月進行全月質量分析、信息反饋，并提出整改措施。7.承擔醫院質量管理委員會制定的其他工作。

科教科工作位職責

1.在分管院長領導下，負責全院的教學管理和科學研究管理工作。2.定期召開會議，學習相關文件，討論和安排具體工作。有計劃地安排全院性教學工作會議。

3.根據上級和醫院的科研任務，組織全院進行科研課題申報，制訂科研計劃，負責組織實施(包括協作工作)，督促檢查科研工作計劃執行情況；組織科研總結及學術交流工作，定期向院長提出報告。

4.落實臨床教學的各項任務，經常深入課堂和病房，及時掌握教與學的情況，協調臨床與教學的關系。

5.負責組織教學課題與教學成果及科技成果的審查鑒定與申報，建立與管理科技檔案工作。

6.重視師資隊伍建設，狠抓教學質量，營造良好的教風和學風。

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7.加強繼續醫學教育、住院醫師規范化培訓的管理。8.參與醫學學術團體的管理工作。

護理部工作職責

1.制訂全院護理臨床、教學計劃；護理管理目標、護理質量標準、護理工作規章制度和操作規程的具體實施細則，并檢查其落實情況。

2.組織全院護理人員業務技術的培訓和考核。進修、實習人員的管理。3.掌握護理人員的思想、工作、學習情況。4.負責護理差錯事故的調查、鑒定和處理。

5.重大醫療任務和特殊危重病人的搶救護理工作的組織和護理業務技術指導。

6.負責醫院消毒供應室、洗衣房的工作。

7.定期深入臨床一線，傾聽群眾和患者的意見，不斷改進工作方法，提高管理水平；承辦領導交辦的其他工作任務。

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1.醫保工作在醫保辦主任的領導下,由醫保辦專職工作人員負責各類醫保患者的掛號、劃價、收費、出入院結算、費用清單打印等工作。

2.積極宣傳和認真執行各類醫療保險政策及制度，宣講有關規定。3.參保人員住院時，會同住院部責任醫師和護士審核就診的醫療保險對象是否人、證、本（卡）相符，驗證后方可辦理住院手續。

4.協助醫保辦主任定期或不定期對各類參保住院患者進行隨訪，嚴禁冒名頂替和掛床住院。

5.審核醫療保險有關處方、檢查、化驗、住院診治等醫療行為是否符合規定。6.定期對醫院的醫保運行情況進行檢查，要求各類醫保住院患者的護理等級、病程記錄必須與疾病相符，結算清單與發票相符。

7.嚴格控制平均住院日和均次住院費用，不能超范圍收取費用。

8.負責各類醫?；颊咿D診、轉院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，并提出意見，報醫保辦主任審批后上報。

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9.負責離退休干部醫療項目、藥品的初審并提供優質服務。嚴格按規定管理離退休干部的門診和住院費用及診療項目的使用。

10.及時接收、發送信息、文件，及時報送病歷、門診處方、報表等，定期與各級醫保中心核對帳目，及時收回各類參保人員的費用。

11.每周定時開啟門診的醫保患者投訴箱，如有投訴必須及時核查、處理。12.支持和配合各級醫保中心的各項工作。13.完成院領導交辦的其它工作。

財務科工作職責

1.全院財務管理工作，擬定醫院年度財務預算，檢查總結計劃執行情況，嚴格遵守國家財經紀律，執行財務管理制度。

2.醫院的經濟管理、經濟運行情況分析。

3.按照物價部門批準的收費標準，合理收費。保證預算資金正確支出，節約各項開支，杜絕浪費。

4.負責職工工資的核算、發放、管理。負責差旅費的核查和審批。5.按時清理債權債務，防止拖欠，嚴格控制呆賬，保證收支平衡。做好財務會計材料的分類、立卷、歸檔和保管工作。

6.監督和審核醫療儀器設備和藥品的購置、設備維修和基本建設等重大支出。

7.監督醫院物資的管理，協助有關科室定期檢查庫存使用和保管情況。負責擔負醫療保險工作的執行。

8.定期深入臨床一線，傾聽群眾和患者的意見，不斷改進工作方法，提高管理水平；承辦領導交辦的其他工作任務。

總務科工作職能

1.總務科實行企業化管理，凡能進行量化工作的部門進行計量、計件工作制，逐步實行社會化服務。

2.保證醫療、科研、教學和緊急突發性公共衛生事件的各種物資供給；負責各類物資（藥品、醫療儀器設備除外）的購置計劃、采購、供應和保管。做到

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保障供給、保證質量、價格低廉。定期清倉查庫。

3.保證房屋、動力設備的維修，保證水、電、暖、電梯的正常運行，保證食堂的飯菜質量。

4.保證醫院環境綠化和美化，實行24小時保潔制度，確保全院室內外衛生的整潔，特別是病區和所有廁所干凈衛生。

5.維護醫院內部的治安秩序，制止發生在醫院的違法行為，對難以制止的違法行為以及發生的治安案件、涉嫌刑事犯罪案件應當立即報警，并采取措施保護現場，配合公安機關的偵查、處置工作；完成社會治安綜合治理所要求的各項任務。

6.積極進行治安防范宣傳教育，督促落實單位內部治安防范設施的建設和維護，按時進行治安防范巡邏和檢查。

7.確定醫院的治安保衛重要部位，按照有關國家標準對重要部位設置必要的技術防范設施，并實施重點保護。

8.定期深入臨床一線，傾聽群眾和患者的意見，不斷改進工作方法，提高管理水平；承辦領導交辦的其他工作任務。

醫院感染管理科工作職責

1.根據國家和省市衛生行政部門有關醫院感染管理的法規標準擬定全院醫院感染控制規劃，工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后具體組織實施檢查指導。

2.負責對醫院感染微生物耐藥性以及醫院感染相關危險因素進行檢測，分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

3.負責對臨床科室的清潔、消毒和隔離，無菌操作提供指導。4.負責組織對醫務人員預防和控制醫院感染的培訓工作。

5.負責對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。6.負責組織對醫院感染爆發事件的調查分析，提供控制措施并組織實施。7.參與臨床藥物臨床應用的管理工作。

8.對購入消毒藥械，一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存，使用及用后處理進行監督。

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9.研究并制定醫院發生醫院感染爆發，出現傳染病或者特殊病原體感染病例等事件的控制感染。

10.根據預防醫院感染的要求對醫院的建筑，重點科室建設，基本標準設施和服務流程提出意見。

11.開展醫院感染專題研究。

醫學裝備科工作職責

1.器械科在院長和主管院長的領導下，負責全院醫療儀器設備、器械、材料和檢驗試劑的采購、供應、維修、管理和調配工作，確保醫院醫療、科研、教學工作的正常運行。

2.負責全院醫療儀器、設備的經費預算和請領、采購、分發。3.對全院醫療儀器、設備進行安裝、調試、檢查和管理。

4.對購入、調入、發放的貴重醫療儀器、設備進行驗收、登記、建賬、建卡、建檔。

5.負責全院的計量器的檢定和供應工作。

6.掌握全院醫療儀器、設備的使用情況，擬定其更新換代計劃。7.簽署貴重儀器、設備的報廢意見。

8.定期到各科室對醫療儀器、設備的使用、管理情況進行檢查，發現問題及時處理，做好設備事故或故障的防范工作。

麻醉科工作職責

1.負責全院各科急診、限期、擇期手術的麻醉實施，疑難危重病例的麻醉處理搶救。

2.參加特殊病例、疑難病例術前討論，制訂麻醉方案。

3.進行麻醉前患者例行檢查，確定麻醉方法、用藥，向患者及家屬介紹手術麻醉由關情況，并請其簽字。

4.麻醉中及時準確填寫麻醉記錄單，術后按規程要求做出麻醉分析小結及進行隨訪并記錄。

5.協助醫院其他科室搶救危重患者，承擔院內外會診。6.嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故發生。

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7.承擔醫學專業學生及進修人員的培訓、考核。

病理科工作職責

1.負責全院臨床科室病例的Ⅰ級診斷。

2.活組織檢查為病理科主要常規工作，通過活檢為臨床提供定性診斷。3.細胞學檢查，包括脫落、刷取、組織印片和穿刺等方法的細胞學檢查，以決定病變良惡性質，推測組織學類型。

4.創造條件，積極開展各種輔助病理檢查：包括組織化學、分子技術、電鏡、形態計量、圖像分析等新技術的引進及應用，以輔助病理診斷。

5.承擔院內各項教學任務，參加主持病理討論及學術研討會。

預防保健科職責

1.對疾病防治有關法律法規的貫徹執行和重大疾病的預防控制，管理傳染病、慢性非傳染性疾病及寄生蟲病的防治和計劃免疫工作的實施。

2.依法組織、調度醫院的衛生力量，防止疫情的發生和蔓延。

3.負責社區衛生服務、婦女兒童保健、結核病歸口管理、健康教育和初級衛生保健的有關政策、法規、規章的貫徹，并指導實施。

4.承擔突發公共衛生事件疾病預防控制及有關公共衛生檢測信息的收集、報告、管理和預測、預警工作。

5.負責預防醫用生物制品的管理，承擔免疫預防接種異常反應及事故的調查處理工作。

6.負責“兩綱一法”的貫徹落實，制定婦幼衛生及優生優育工作計劃。7.負責地方病防治領導小組辦公室和愛國衛生運動委員會辦公室的日常工作。

8.組織指導母嬰保健專項技術服務規范的實施。

9.組織開展健康教育工作，擬訂傳染病、地方病、慢性非傳染性疾病及與公共衛生相關疾病的防治計劃并組織實施。

10.組織調度醫院技術力量，對重大突發疫情、病情實施緊急處置，防止和控制疫情、病情的發生和蔓延。

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11.負責醫院計劃免疫監督檢查工作。

12.會同有關部門做好計劃生育技術服務和質量監督。

輸血科崗位職責

1.輸血科工作人員必須樹立全心全意為人民服務的基本宗旨。

2.必須做到嚴密細致，實事求是，養成嚴謹求實的科學態度和工作作風。3.樹立無菌觀念，進行正規操作。4.工作期間，各負其責，互相協作。

5.做到按時上下班，工作時間不做分外的事，堅守工作崗位。6.每天上班后，清潔衛生，處理以前余留工作，做好班前預備工作。7.當日值班人員，除疑難重大問題交科主任處理外，負責全日安全、用血的領取、日常配血及急診處理。

體檢科工作職責

1.開展各類就業人員就業前及單位、個人健康檢查等體檢服務。

2.為用人單位開展個人健康體檢，根據年齡、性別及受檢者的需求，設計相應的體檢項目，由專業醫師提供個性化的體檢設計，并對體檢結果進行相關的評價與指導。

3.負責組織、實施各類職業性、非職業性體檢。4.為企事業單位離退休老干部提供老干部體檢。

5.為用人單位提供職業衛生知識，健康知識，健康體檢知識培訓。6.負責個人健康體檢，健康檔案管理，健康狀況的后期服務和健康跟蹤服務。7.規范和創新體檢工作，做到優質服務。

保衛科工作職責

1.保衛科負責維持全院的醫療、教學、科研、工作、生活秩序，保證各項工作有序地進行。

2.努力學習業務知識，提高業務水平和工作能力，加強組織性和紀律性，以

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適應工作需要。

3.維護院內各種集會和集體活動的治安秩序，領導門衛工作，搞好醫療秩序。

4.隨時準備處理院內發生的糾紛和事件。處理有困難或超越權限的及時報公安部門。

5.管理醫院暫住人口，負責登記、清理、審查暫住人員。發現問題及時處理。每月對臨時工進行校對，對不遵守醫院規章制度者進行教育，直至做必要的處理。

6.管理、調整醫院的各種車輛，做到有序停放。

7.監督、檢查落實醫院生活管理制度，促進精神文明建設。 8.配合平安領導小組做好醫院平安工作，保證考評達標。

9.負責醫院消防器材管理、維護、更換、保養工作，使之處于正常狀態。 10.經常深入科室和生活區，了解安全防范情況，發現可疑隱患及時處理。

11.堅持每季度進行一次防范檢查，重點為防火、防盜、防事故發生，四大節日前做好安全保衛布置及檢查工作。

12.堅持進行夜間巡查，特別對現金柜、倉庫、藥庫、辦公室、機房、住宅區等要害部門和部位加強檢查。

13.深入科室，掌握病人及病區動態，做好防范工作。 14.加強請示匯報工作，當好領導的參謀。 15.負責處理其他與治安保衛有關的事件。

病案室工作職責

1.病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。

2.住院患者應有完整的病案，患者出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

3.歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經醫務部批準方可進行。

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4.按醫院規定對各科室病案進行評審，及時反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯系。監督檢查指導工作，保證病案質量。

5.認真做好病案的回收、整理、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

6.查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續。7.提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經醫務部批準給予復印。

8.保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

綜合檔案室工作職責

檔案室在院長辦公室領導下，主要負責全院各部門形成的黨政群、行政、醫療技術、科研、教學、基建、設備、會計及特種載體類檔案的收集、整理、分類、鑒定、統計、保管、銷毀及移交檔案館的工作。

1.認真貫徹執行《檔案法》和國家檔案局、衛生部有關檔案工作的法律、法規和規定。

2.制訂醫院檔案工作的各項規章制度，對全院各類檔案實行集中統一管理，并對立檔部門文件材料的形成、積累、立卷、歸檔工作進行業務指導、監督和檢查。

3.負責征集、整理、分類、鑒定、統計、保管、銷毀本院形成的全部檔案。4.嚴格執行保密制度，有效維護檔案完整和安全。

5.加強檔案管理業務建設，召開檔案工作會議，負責全院各部門兼職檔案員的業務指導。

6.負責編輯檔案各類檢索工具，積極開發利用檔案信息資源，編輯各類匯編材料，全心全意做好服務工作。

7.加強檔案工作的橫向聯系，開展多種形式的業務協作，積極開展檔案學術交流及研究活動。

8.負責收集檔案利用效果的反饋信息，宣傳利用檔案的社會效益和經濟效益，擴大檔案工作影響，增強全院人員積累檔案、利用檔案的意識。

9.保持工作場所干凈整齊。

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10.完成其他部門指派的工作。

掛號室工作職責

1.掛號室實行24小時工作制，開診前半小時即應掛號，急診隨叫隨到。2.工作人員應認真填寫項目，包括姓名等。

3.掛號診病當日一次有效。同時就診兩個科的病員或轉科病員，需重新掛號。4.工作人員必須嚴守崗位，認真負責，態度和藹，文明用語，服務周到。

科室質量管理小組工作職責

1.各“綜合目標質量控制與管理小組”在醫院“綜合目標質量控制與管理委員會”的領導和各職能部門的指導下，負責所屬單元綜合目標控制與管理工作的組織、實施以及每月的自查、自評、自報工作。全體人員應在本部門“綜合目標質量控制與管理小組”的領導下，做好各項工作。

2.各科室可由科主任指定專人負責本科室日常綜合目標質量控制與管理工作的資料收集及常規登記工作。

3.各科室按照醫院綜合目標質量控制與管理實施細則的要求，做好登記、自檢、自評、自報等各項工作，在每月25號前將資料報送有關職能部門（遇雙休日、節假日時間可順延至下一工作日）。

4.科質控小組要加強對本科室各級各類人員的指導和檢查，發現違紀違規行為要追究到崗，追究到人，并按規定進行查處。同時檢查要有針對性，檢查結果要實事求是、事實清楚，并有明確的處理意見。

5.各科室在實施綜合目標質量控制與管理工作中，對檢查、評比及獎懲情況，要認真進行分析。

臨床營養科工作職責

1.在院長領導下工作，行使對住院病人進行營養評價、營養治療。2.嚴格執行《食品衛生法》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規。3.在科主任領導下，定期討論在貫徹醫院(營養部分)的質量方針和落實質量

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目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.負責制定“住院病人的各類膳食的適應癥和膳食應用原則” 5.負責制訂本醫院住院病人膳食種類，并指導、監督營養廚房按照要求保質保量制作、分發治療膳食，保障食品安全。

6.負責住院病人的營養評價，接受特殊、疑難、重危及大手術病人的營養會診，提供各類營養不良/營養失衡病人的營養支持方案，按照《病歷書寫規范》的要求進行記錄。

7.為糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病、特殊、疑難、重危及大手術患者等提供適合其病情治療需要的膳食，并進行營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養指導;為臨床人員提供臨床營養學信息。

8.各類住院病人膳食應包括基本膳食(如普通膳食、半流質膳食、流食);治療膳食(如低鹽膳食、低脂低膽固醇飲膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纖維膳食、少渣(無渣)膳食、糖尿病膳食、配方膳食)。根據醫院收治病種增添治療膳食種類。

9.科主任負責召集，每月一次由臨床營養專業人員和營養廚房的管理人員、廚師長的聯席會議，匯報和評估臨床營養工作有關各項工作制度執行、協調情況，并有會議記錄。

10.參加住院患者座談會，聽取并征求住院病員及家屬意見;參加醫、護、技聯席會議，匯報對診療服務流程中存在的缺陷(問題)提出協調意見。

病案管理科工作職責

1.負責全院病案資料的回收、整理、裝訂、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復印和維護等工作。

2.按規定及時回收病歷，保證病案回收率達100%，對不及時歸檔的病案督促并印發催還歸檔通知單。

3.負責病案裝訂成冊并做好病案登記，并按疾病和有關健康問題的國際分類 ICD-10進行編碼、手術操作編碼。

4.負責病案資料的微機錄入、檢索、查詢管理工作。

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5.負責檢查病案完整性，對未完善病案拒絕簽收，按醫院相關管理條例上報主管部門，督促、檢查和指導科室做好病案首頁的填寫和病案整理等工作，確保病歷書寫完整性，使已經上架病案甲級率達標。

6.辦理院內病案資料的借閱，及時向各類人員提供醫療、教學、科研以及醫院管理所需的病案，借閱時按病案借閱制度辦理借閱手續。

7.配合病例質量管理委員會抽查病歷，及時發現缺陷不足，做好病案資料的分析、反饋工作，為醫院的管理、發展提供信息，協同醫務處提高病案質量，挑選優秀病案進行展評。

8.保持病案資料的整齊、清潔，防止病案蟲蛀、霉爛及丟失，及時修補破損病例。

9.學習并運用國內外先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業務、新技術和科研工作。

感染性疾病科工作職責

1.確保感染性疾病的各項規章制度的建立健全和落實。

2.定期對科室工作人員進行有關傳染病防治知識的培訓，培訓內容包括傳染病防治的法律、法規及專業知識，如流行動態、診斷、治療、預防、職業暴露的預防和處理等。

3.對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。 4.對病人進行傳染病甄別，并采取及時、正確的救治措施。 5.認真執行消毒隔離制度。

6.嚴格按照《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》對感染性疾病科的設施、設備、醫用物品等進行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區采取標準預防措施，醫護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗和/或消毒，必要時戴手套。感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。

7.嚴格執行《醫療廢物管理條例》認真做好醫療廢物的分類收集、登記、轉運、處理等工作。

8.認真貫徹執行《傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》，指定

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專人負責傳染病報告工作。感染性疾病科醫務人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求，及時、準確報告傳染病。要及時將傳染病報告卡和傳染病信息報預防保健科或醫院總值班室，并與醫院感染管理科溝通。必要時，可直接向所在衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。對排除傳染病的要及時修正報告。

9.與疾病預防控制機構密切配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。 10.醫院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業暴露，一旦發生職業暴露，能立即采取補救措施。

醫療質量控制辦公室部門職責

1.醫療質量控制辦公室在分管院長領導下、醫務科統一協調下，負責全院醫療質量的監督控制和管理工作。

2.完善質控辦相關制度及質控工作的計劃與方案，制定醫療質量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫療質量考核指標納入醫院的年度目標考核。

3.院質控辦以定期和不定期的形式對全院醫療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規范等重點環節加大質量管理，對質量檢查中發現的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

4.每季度召開一次醫療質量管理會議，對質量標準化管理的經驗進行交流總結，對醫療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

5.對醫院醫療質量工作要進行調查研究，質量分析，做好文字記錄，以醫療質量通訊的形式下發各科室。并負責做好質控工作中相關問題的答疑。

6.防范醫療缺陷，杜絕各種差錯事故的發生。

醫院應急辦公室工作職責

1.制定并實施突發事件安全防范措施。2.批準現場救援方案，組織現場搶救。3.負責對外聯絡、對內協調。4.采取有效措施確保預案的實施。

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5.定期組織人員培訓和預案的演練。

6.組織協調應急救援人員及交通、通訊、施救裝備等救援資源的調配。

醫院應急工作領導小組工作職責

1.在院黨委的統一領導下，負責突發公共衛生事件應急救治工作，組織對其他突發公共事件的醫療援助，擬定衛生應急工作措施并組織落實。

2.負責制定我院突發公共衛生事件應急預案，完善監測、預警指揮決策系統，適時向衛生主管提出啟動應急預案的建議，并根據衛生主管部門決定組織實施，在應急響應狀態下轉為“應急救治指揮部”。

3.負責組建我院專家咨詢委員會和衛生應急隊伍，加強培訓和演練，提高隊伍的整體救治能力。

4.根據突發公共衛生事件信息管理和發布標準，協調有關部門及時向衛生主管部門上報公共衛生事件信息，加強衛生知識的宣傳教育。

5.負責衛生應急救治工作的資金、物資儲備接受院內外援助。6.積極開展衛生應急科學研究，廣泛開展技術交流與合作，推進衛生應急體系建設。

醫院總值班工作職責

1.負責處理醫院非正常上班時間的醫務、行政、后勤、安全等方面的臨時事宜，處理上級領導部門的緊急通知，和應急工作。承接當天緊急未辦事宜。

2.負責全院應急搶救工作，負責組織協調人員、物品及車輛安排。3.負責檢查中午及夜間各崗位值班人員的工作情況。

4.負責中午和夜間各樓層安全情況，每天晚督促保安人員巡視全院門窗、水電、開關及安全隱患等情況，發現問題及時處理。

5.總值班室設在病房一樓，除巡視以外，要堅守工作崗位，保持通訊通暢，如巡視病房或有要事必須離開值班室時，要及時將去向告訴值班保安人員，以便尋找。

6.值班期間發生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關領導請示匯報。

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7.值班人員要做好值班記錄，有問題于第二日上班向院辦交班并要通報值班情況，由院辦反饋主管部門。

8.值班人員要遇到特殊情況不能值班時，當天自己找人調班。由于長時間外出請假經院辦調換值班。

醫院應急隊伍工作職責

1.安全保衛工作組

主要職責：制定并落實醫院安全保衛措施、值班制度；負責全院的安全保衛工作，與公安機關保持密切聯系，積極預防和打擊犯罪活動，同一切擾亂內部治安秩序的行為作斗爭，維護好全院的正常工作秩序；積極督促門衛、巡邏、聯防等制度的具體落實，加強重點部門和要害部位管理，發現漏洞及時報告，并督促有關科室迅速整改，及時發現排除各種安全隱患。

2.火災應急工作組

主要職責：建立消防管理檔案，制定防火安全制度：與科室簽訂消防安全責任書，明確義務消防員，落實三級消防安全檢查制度及每日巡查制度；加強消防設施（消防泵、滅火器、應急燈、安全出口標志、緊急疏散指示標志等）配置、維修和管理，保證性能完好；繪制防火重點部位圖、平面方位圖和平面總局圖：對全院職工進行消防安全培訓，定期組織演練，提高職工的防火、逃生、自救能力；一旦發生火災，立即到達現場，判斷火情，組織滅火，查明性質，并向領導小組上報或向區消防局“119”報警。醫院內發生的案件做好具體防范工作；對涉及醫院財產安全及合理利用的問題，受院領導委托可采取強制措施。

3.供水、電、暖工作組

主要職責：制定并實施安全供水、供電、供暖制度和操作規程；掌握全院各主要管線、設施的情況，定期維修、保養，保證管線的暢通及設備的正常運行；迅速解決漏水、漏氣現象，做好全院電器設備及供電線路的維修、保養工作，執

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行電工操作規程，保證供電安全；熟悉鍋爐運行系統及運行參數，掌握鍋爐上火、壓火、運行以及緊急故障停爐操作，確保鍋爐的正常運行；若水、電、暖、電梯等發生故障時，應在10分鐘內到達現場，立即維修和處理。

4.供氧特種設備工作組

主要職責：嚴格執行檢查制度，落實“四防”措施；搬運、使用氧氣、高壓氧倉時，要嚴格執行操作規程；加強放射源管理：發現異常立即處理并做好記錄，迅速報告領導。

5.醫療救護工作組

主要職責：制定醫療、護理質量管理方案、標準和評價檢查辦法，督促、檢查醫護工作制度、技術操作規程和醫護工作者工作職責的貫徹執行情況，及時發現和處理醫護患糾紛隱患；及時對醫療糾紛進行調查，組織討論并提出初步處理意見；組織協調特殊、重大、急危重癥病人、傳染病疫情或爆發、突發公共衛生事件的搶救、疑難病癥討論；醫院感染控制和爆發調查與處理。

6.毒麻藥品管理工作組

主要職責：制定并實施麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、儲存、調配和使用制度和管理措施；明確責任，專人管理；落實防盜措施：落實藥品被盜和藥品引起的群體性反應或死亡事件的調查與處理。

醫院新聞發言人職責

新聞發言人在院黨委的統一領導下，圍繞醫院發展建設開展工作。新聞發言人代表醫院通過新聞媒體向社會公眾發布信息，通過介紹政策、通報情況、說明立場和回答新聞媒體記者提問等方式，實現醫院與社會、醫院與公眾之間順暢高效的溝通。黨委新聞發言人應具體履行以下職責：

1.統籌醫院的新聞發布及相關公共關系事務。

2.受理新聞媒體采訪申請，接待、安排和接受記者采訪。

3.搜集了解、研究分析新聞媒體及公眾關于醫院重大事項的報道評論情況，沈北新區中心醫院

接受并回應社會輿論監督，制訂并實施相應的新聞發布和公共關系計劃，執行上級黨委機關指定的新聞發布和公共關系事務。

4.完成醫院規定的與新聞發布有關的其他工作。

重大突發事件醫療小組工作職責

1.醫院成立重大突發事件醫療小組，小組成員由各臨床、醫技科室技術骨干組成。并有備用梯隊，應當各種突發事件。

2.小組成員24小時保持通訊暢通，隨叫隨到。若有遇突發事件與科室急診急救沖突時，調派備用梯隊成員。

3.醫療小組成員由醫院突發事件應急指揮部統一領導，人員調配、分工、任務分領均服從統一安排。

4.需現場救助的，服從現場救助總指揮統一安排，各司其責，救助傷員。5.在接警后立即進行醫療急救處置，保證傷病員得到及時、有效救治，并將救治信息在規定時間內報送醫院應急事件指揮部，不能救治的患者，在采取適當措施后，報120急救指揮中心，及時轉運患者。

醫院輻射防護組織工作職責

1.認真貫徹執行國家及國務院相關部門頒發的有關輻射方面的一系列法律、法規，條例、辦法與相應標準等。檢查各級輻射從業人員執行安全生產工作的情況，并直接領導、監督、檢查本院輻射安全生產措施方案的制訂和實施。

2.認真執行國家、省、市環境保護局的有關文件精神。

3.嚴格按照《中華人民共和國放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》等開展輻射安全與防護工作，做好放射性同位素與射線裝置安全保管工作。

4.對本院進行定期監督，檢查各項制度的執行情況，發現問題及時進行整 5.認真接受并積極配合各級環保部門對本院輻射防護工作及輻射工作場所的監督檢查與監測評價工作，根據環保部門的要求做好整改工作。

6.認真做好本院輻射工作人員的輻射防護與安全操作等工作。

7.認真做好本院輻射工作人員的個人劑量監測，組織安排本院輻射工作人員

沈北新區中心醫院 的健康檢查，建立本院輻射工作人員的個人劑量檔案。

8.定期組織本院輻射工作人員參加輻射防護與安全的培訓教育。對新上崗的輻射工作人員必須進行有效的崗前輻射防護與安全培訓。

9.認真做好本院輻射防護與安全的管理工作，保障輻射工作人員和公眾的健康安全。

10.完成本院輻射防護與安全工作年度安全評估報告，并及時上報環保主管部門。

11.認真完成本院領導交辦與輻射防護與安全相關的各項工作。

科室臨床路徑實施小組職責

1.負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。

2.負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本。 

3.結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。  4.參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

個案管理員職責 

1.負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡。  2.牽頭臨床路徑文本的起草工作。 

3.指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。 

4.根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。

傳染病防治工作領導小組職責

1、負責對全院傳染病管理工作進行監督，每半年對傳染病管理工作進行一次檢查，根據最新情況制定相應的制度。

2、貫徹執行上級指示，在上級主管部門指導下，按照《中華人民共和國傳染病防治法》開展工作。

沈北新區中心醫院

3、制定疫情報告的管理制度、人員職責、報告流程。

4、協調處理本醫院在疫情報告中遇到的特殊問題。

5、對疫情報告管理各環節進行監督檢查。

6、對違反《中華人民共和國傳染病防治法》的部門和個人進行懲處。對在傳染病疫情報告管理工作中做出貢獻的人員，給予表彰和獎勵。

重點傳染病防治專家小組職責

1.嚴格執行國務院衛生行政部門規定的管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。

2.監督指導傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作；承擔醫療活動中與醫院感染有關的危險因素監測、安全防護、消毒、隔離和醫療廢物處置工作。

3.監督我院正規使用血液和血液制品，必須遵守國家有關規定，防止因輸入血液、使用血液制品引起經血液傳播疾病的發生。

4.監督、檢查醫療器械的消毒；一次使用的醫療器具的使用等。

5.組織相關人員定期學習國務院衛生行政部門規定的傳染病診斷標準和治療要求，采取相應措施，提高傳染病醫療救治能力。

6.對傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫療救護、現場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關資料，并妥善保管。

7.監督指導傳染病預檢、分診制度；不具備相應救治能力的，應當將患者及其病歷記錄復印件一并轉至具備相應救治能力的醫療機構。

8.開展病人接診、收治和轉運工作，實行重癥和普通病人分開管理，對疑似病人及時排除或確診；協助疾控機構人員開展標本的采集、流行病學調查工作；做好醫院內現場控制、消毒隔離、個人防護、醫療垃圾和污水處理工作，防止院內交叉感染和污染；做好傳染病和中毒病人的報告。

科室抗菌藥物臨床應用管理小組

1.科室成立由主任為組長的抗菌藥物管理小組，負責本科室抗菌藥物臨床應用管理情況

沈北新區中心醫院

2、認真貫徹執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關抗菌藥物合理使用的規章制度

3、負責對本科室抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、上報，制定改進措施。

4、督促科室醫務人員加強病原學檢查，根據病原學檢查結果指導臨床用藥，減少抗菌藥物的不合理應用。

5、違規使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規定處理外，還應上報醫務部處理。

6、定期組織感染性疾病專業醫師、臨床藥師、臨床微生物技術人員對科室抗菌藥物使用情況進行分析、評估。

7、組織全科醫務人員進行有關抗菌藥物的知識培訓等。

化學危險品溢出與暴露緊急處理領導小組工作職責

1.成立由科主任為組長的化學危險品溢出與暴露緊急處理領導小組，要求各位檢驗技術人員及其工勤人員加強生物安全學習，增強預防職業暴露的意識。

2.制定化學危險品溢出與暴露緊急處理預案，相關人員熟知處理原則及程序。

3.貫徹標準預防原則，加強自我防護。

4.一旦發生職業暴露，要立即采取補救措施，并抱醫院感染管理科，填寫職業暴露等級表，以便追蹤觀察治療。

5.組織調研，查找事件原因，按相關規定提請院處理相關責任人。

抗菌藥物臨床應用管理組織各部門職責

1.抗菌藥物合理應用的日常會診指導與監督管理工作，由醫院感染管理科負責并組織臨床抗菌藥物合理應用專家組具體實施。

2.建立抗菌藥物合理應用的臨床會診制度。對患有嚴重感染性疾病、需使用三線特殊抗菌藥物（如泰能、萬古霉素等）的患者，患者收治科室或主管醫師不得擅自使用，應由醫院抗菌藥物合理應用管理小組集體進行會診，決定抗菌藥物的使用品種、使用方法、使用時間以及其他事項，患者收治科室或主管醫師對會

沈北新區中心醫院

診意見應嚴格遵照執行，以確?？咕幬锸褂玫陌踩煽?。

6.建立微生物實驗室，對患感染性疾病患者的標本進行病原菌的分離、鑒定及藥敏試驗，并按照衛生部的要求進行質量控制，有條件的應開展細菌菌落分布及其耐藥性監測。

7.定期討論抗菌藥物應用品種。根據微生物檢定結果、藥敏試驗統計資料、臨床療效及不良反應觀察資料，定期研究和討論臨床抗菌藥物使用情況，淘汰一些存在質量、療效、安全等問題的抗菌藥物；對在短時間內發現耐藥菌株的抗菌藥物，應及時暫停該藥的臨床應用。

8.嚴格管理新上市藥品的臨床應用。新藥的臨床應用應慎重，一般應先由擬使用該藥的科室提出申請，經醫院抗菌藥物合理應用管理小組和藥事管理委員會討論通過后，方可列入醫院臨床用藥范圍。在臨床應用期間應重視對新藥的療效、不良反應的再評價，有組織地進行臨床觀察統計

9.定期對本單位臨床抗菌藥物的應用情況進行調查。藥劑科應定期統計各類抗菌藥物應用品種、數量、價格和不良反應等情況，同時醫院應組織抗菌藥物合理應用管理小組成員及有關專家開展抗菌藥物應用的合理性調查，并將調查結果反饋給臨床科室和主管院領導，以推動各科室合理應用抗菌藥物，提高抗菌藥物治療水平。

10.加強對臨床醫護人員抗菌藥物臨床應用相關知識的培訓。醫院應定期舉辦抗菌藥物知識講座，介紹新藥進展，由臨床專家或臨床藥學專業人員講授抗菌藥物合理應用的知識，介紹本院臨床用藥情況，評價用藥的合理性，以推動臨床合理用藥。

醫療廢物管理各部門人員崗位職責

（一）責任對象：

1、院長為醫療廢物管理第一責任人

2、科主任為各科室（部門）第一責任人，護士長具體分管醫療廢物管理工作。

3、總務科為醫療廢物院內收集、轉運、暫時貯存等管理的主要部門。

4、護理部、供應室為一次性注射器、輸液器的主要回收、轉運部門。

5、預防保健科為醫療廢物安全管理監控部門。

第二篇：二甲辦崗位職責

二甲辦工作職責

1、負責全院二級醫院創建日常工作的組織協調和工作調度；

2、制定全院二級醫院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求；起草二級醫院創建重要文稿發文；負責二級醫院創建工作分工、匯總、分析、通報等材料的起草工作；

3、負責二級醫院創建工作所需資料的收集、整理、歸檔；

4、定期向二級醫院創建領導小組匯報創建工作（半月）；

5、負責聯絡、指導各職能科和臨床科室完成二級醫院創建任務，并定期督查二級醫院創建進展情況；

6、負責二級醫院創建領導小組交辦的其他任務；

7、熱情接待全院各科室及部門咨詢，提供響應政策、信息

服務。

二甲辦工作制度

為確保創建二級醫院工作順利開展，創建工作高效、有序的進行，特制訂本制度。1.在創建辦主任的直接領導下，全面負責創建二級醫院的各項工作。2．做好創建工作計劃和安排、處理創建工作中出現的問題。3．應認真履行創建工作職責，及時協調、處理創建工作中出現的問題。4.應認真學習領會創建標準，提高創建工作的協調溝通能力。5．創建辦工作人員精誠協作，團結合作，分工不分家，共同攻堅克難。6．應服從領導安排，集中精力駐辦工作。7．嚴格遵守工作紀律，履行請假制度。堅守工作崗位，不遲到、不早退，上班期間不玩游戲，不上網聊天，外出主動說明去向，保持通信聯絡暢通。8．記錄工作日志，對工作中的難點、疑點問題及時匯報。堅持每周例會制度。每周五上10：30召開辦公室工作例會，創建辦全體人員匯報本周工作完成情況以及下周的工作安排。9．做好創建資料的管理工作。對創建工作中的各種文件材料實行專人保管，并登記造冊，一律不得外借，對電子文件、影像資料不得私自拷貝外傳。二甲辦

二甲辦副主任職責

1、在創建辦主任的指導下開展工作，認真完成創建辦各項工作。

2、負責全院三甲醫院創建日常工作的組織協調和工作調度。嚴格執行與創建工作有關的各項規章制度，認真細致地做好各項保障工作。

3、根據工作計劃與方案保質保量完成各項任務。

4、負責協調各部門負責將創建辦工作組織實施，及時總結、反饋和整改。

5、負責做好各部門創建工作的反饋、信息收集報送工作。

6、做好領導交辦的其他工作。

7、熱情接待全院各科室及部門的咨詢，提供響應政策、信息服務。按時完成領導交辦的其它工作。篇二：二甲醫院崗位職責

第一部分 委員會工作職責

質量與安全管理委員會工作職責

1、醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門機構，負責全院質量和安全管理工作的指導、協調。委員會主任由院長擔任，日常工作由醫院質量管理辦公室負責。

2、醫院質量與安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員會的工作。包括：醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、醫院消防安全管理委員會、醫院醫學裝備管理委員會、臨床路徑管理委員會、醫療爭議鑒定管理委員會、醫療技術臨床應用管理委員會。

3、醫院質量與安全管理委員會負責督促各管理委員會按照醫院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。

4、醫院質量與安全管理委員會負責聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫院質量與安全管理存在的問題，推進醫院質量與安全管理持續改進。

5、醫院質量與安全管理委員會負責督導管理職能部門制定質量管理方案和實施的指導、檢查、考核、評價、反饋等質量管理活動，對全院醫療、護理、醫技、設備、后勤保障等質量實行重點監管。

6、醫院質量與安全管理委員會負責建立建全管理職能部門質量協調機制。持續推進質量與安全管理工作，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。

7、醫院質量與安全管理委員會每半年召開一次會議，協調各管理委員的工作，研究提高醫院質量和安全管理目標及計劃。

醫療質量與安全委員會工作職責 1.負責制定全院醫療質量與安全管理工作計劃，指導全院醫療質量與安全管理工作。2.負責全院醫療質量管理工作的監督、檢查、考評工作，決定獎懲。3.審定醫院醫療質量標準、技術標準，以及指導院內其它醫療護理質量專業委員會的工作。

4.審定醫院各項重大技術攻關課題以及審定醫院科研立項，并責成職能部門具體落實。5.組織貫徹落實上級衛生行政部門頒發的各種質量、技術標準，并進行監督檢查。6.醫療安全具體工作由各職能科室各行其責，醫療、護理方面由醫務部、護理部負責；藥品安全由藥劑科負責；醫院感染由院感科負責。7.各職能科室按各自的職責范圍和規定認真進行檢查、監督、管理，并做好工作記錄。發現安全方面的重大問題要認真總結，找出問題的根源，并制定出最終的解決方案，避免問題再次出現。解決不了的及時向醫療質量與安全委員會匯報。8.研究解決醫院安全組織機構的變動，器械、機械設備、安全設施等方面重大隱患的整改，重大事故的處理。處理情況依據國家法律、法規、醫院規章制度，并視責任科室、責任人的事實、態度，提出行政處理、治安處罰、法律懲處等意見。9.一般每季度召開一次例會。

醫療技術臨床應用管理委員會工作職責 1.根據《醫療技術臨床應用管理辦法》的相關規定，制定本院的醫療技術臨床應用各種管理制度以及風險防范機制。

2.制定本院手術科室手術分級、麻醉分級管理制度和再授權制度。3.制定本院醫療技術分級標準，并嚴格按照執行。4.負責對手術、麻醉、高風險技術操作的醫師資質審核、評價，并進行審批、備案。5.負責對新技術的開展進行審核，對新技術的科學性、安全性、可行性、效益性進行評估，然后進行審批，并報上級衛生行政部門進行審批、備案。6.監督、檢查手術及麻醉醫師是否有越級操作行為，對出現的問題提出整改意見，并監督實施情況。7.負責修訂、補充、完善各項制度的落實。8.負責召集委員會定期召開會議，分析和討論醫院技術管理中存在的問題。9.對因醫療技術管理不當造成的醫療事故、隱患、差錯，認真進行分析，提出整改意見和措施。對確因技術不成熟造成的不良情況發生，委員會可以考慮是否停止此項醫療技術的繼續開展。

醫學倫理委員會工作職責 1.審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫療新技術、新儀器設備、器官移植、醫療輔助生育與基因工程以及其他涉及醫務科技行為的項目，是否符合醫學倫理道德要求。2.審核臨床科研、教學醫療或其成果的醫學倫理道德問題。3.定期審查和監視上述項目的醫務科技行為，審查上述情況/條件下所出現的嚴重不良事件。

4.通知沒有預見的安全問題，并監督缺陷的整改。5.進行有關醫德國際原則、政策法規、道德規范的咨詢，組織專題培訓班或研討會。

醫師定期考核管理委員會職責 1.負責本院醫師定期考核的日常監督管理工作。2.擬定醫師考核工作制度，制定考核方案。3.對醫師定期考核工作進行指導和考核結果評定，保證考核工作規范進行。4.確定醫師考核人員名單，并需要進入的程序。5.研究解決醫師定期考核工作中的重大問題。

護理質量管理委員會工作職責 1.護理質量管理是護理管理的核心，護理質量管理委員會是我院護理質量的最高咨詢機構。

2.定期開展質量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質量意識，樹立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思想，改進護理工作作風，改善服務態度，增強質量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。3.負責判定護理質量標準，建立質量管理體系，做到質量標準化。審校護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。4.建立護理質量保證體系，定期對醫院護理質量進行督導檢查和評價。5.掌握科室治療、護理等護理質量情況，及時制定措施，不斷提高護理質量。6.對重大護理質量問題進行鑒定，對護理質量中存在的問題，提出整改要求。7.定期向全院通報重大護理質量情況和處理決定。

病案質量管理委員會工作職責 1.在分管院長領導下，全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作。2.定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。3.根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫師、護理人員寫好、用好病案的要求。4.組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。5.制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格的印制，并監督實施。6.在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

7.定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

藥事管理與藥物治療委員會工作職責 1.認真貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章。審核制定本院有關藥事管理與藥學工作的規章制度，并監督實施。2.制定本院藥品處方集和基本用藥供應目錄并實施動態管理。3.按照有關臨床診療指南、臨床路徑、藥物臨床應用指導原則和藥品說明書等合理使用藥物，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核，監測、評估本院藥物使用情況，提出干預改進措施，推動臨床合理用藥。4.分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。及時調查本院醫療用藥中的重大問題和藥療事故，提出解決辦法。5.建立新藥遴選制度，審核新特藥、臨時購藥，負責組織評價新老藥物療效與不良反應，提出淘汰品種意見。6.督查、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。7.負責對全院醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓，向公眾宣傳安全用藥知識。

8.建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，動態調整醫生抗菌藥物使用權限。9.藥事管理與藥物治療學委員會日常工作由藥劑科負責，醫務部指定專人，負責與醫院藥物治療相關的行政事務管理工作。10.討論和審定藥事管理與藥物治療學委員會的工作計劃，并督促組織實施。

醫院感染管理委員會工作職責 1.認真貫徹執行醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施； 2.根據預防醫院感染和衛生學要求，由醫院感染管理委員會選派專家或與建筑設計者一同對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價； 4.研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、對其相關危險因素的甄別以及所采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任； 5.研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案，及時改進工作流程和進行效果評價。6.根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

7.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

臨床輸血管理委員會工作職責篇三：二甲醫院后勤人員職責

后勤人員職責

醫院保安隊長職責

一、在物業管理處的領導下，堅定不移地執行醫院的方針政策，認真落實科室的工作要求，以身作則，帶領保安員做好醫院全面的治安、消防防范和醫療秩序維護工作。

二、安排全體保安員上班班次，實行二十四小時防范。確定平時工作重點，根據上級要求和任務，制定工作計劃，完善保安隊伍建設。

三、熟悉和加強各種設備的使用和維護。充分發揮設備的優勢，確保各種設備安全使用。

四、工作認真負責，嚴謹務實，處理問題客觀公正，解決問題及時、果斷，做好隊伍的表率。

五、努力學習文化知識和業務知識，不斷提高管理水平，增強自身素質，為領導當好參謀和助手作用。

六、團結同事，工作積極主動，鼓勵和發揮保安員的工作積極性和能動性，與時俱進，提高保安隊伍的整體服務素質。

七、自覺接受領導的考核，和群眾、保安員的監督，認真聽取各方意見，不斷完善各項工作。

八、作風嚴謹，保守機密，時刻保持高度警惕，增強防范意識，處處為單位和集體著想。

保安組長工作職責

一、在醫院及物業管理處保衛組保安隊長的領導下，負責本組日常各項的工作和管理，安排各組員的工作崗位，根據醫院的要求和任務，統籌規劃、確定目標，制定小組計劃和實施辦法，明確責任輕重，妥善解決問題，確保目標的實現。

二、堅決服從醫院及物業管理處命令，自覺維護小組團結，模范執行各項規章制度，以身作則，帶領全體組員共同做好治安防范和消防管理工作。

三、加強對組員的管理和考核，保證規章制度的有效實施和組織紀律的貫徹執行，落實治安巡邏和消防巡查職責，強化請示報告制度。

四、工作認真負責、嚴謹務實，多聽取組員意見，從大局出發，時時處處維護保安隊伍的良好形象。

五、如實做好各項記錄，做到反映問題準確及時、處理問題客觀公正、解決問題迅速果斷。

六、組長休假或探親前妥善安排組內工作，并指定一人代理組長職責。

七、努力學習文化知識和保安業務，不斷提高管理水平，增強自身素質，為領導決策當好參謀和助手。

八、保安組每年對組長考核一次，表現優秀給予表揚和獎勵，不稱職者免職。

保安員工作職責

一、保安隊是醫院安全保衛工作的基層組織，是維護醫院內部治安和消防管理的重要力量。為規范和健全保安隊的組織和管理，保證醫院正常的醫療、工作秩序，防止治安刑事案件和火災事故的發生，特制定本職責。

二、做好治安防范、加強治安巡邏，密切注意和掌握值守崗位情況，落實各項防范措施，預防治安案件的發生。

三、堅持消防巡查并做好巡查記錄，保持高度警惕、增強防火意識，及時、勇敢、冷靜、正確處理火險隱患。

四、對重要部位、要害部門實施重點防護，通過日常巡邏掌握治安情況和消防現狀，列出重點，有針對性開展工作。

五、堅守工作崗位，按照保衛工作的總體要求，根據問題的不同性質和程度進行前期預防和事后處理，做到發現問題及時，反應迅速，措施得當，處置有力。

六、定期參加業務學習和技能培訓，熟知各種應急流程，熟練掌握各種滅火器材、通訊設施、監控設備的使用和一般維護。

七、落實防火防盜措施，妥善處理突發事件，若發生治安案件或消防隱患，在處理的同時要及時向上級報告。

八、做好門診前大院及醫院后門的車輛管理，禁止無關人員和車輛進入限制區域。

九、完成上級交辦的其他臨時性任務。

停車場組長職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處的領導下，及物業管理處保安隊的領導下，負責停車場范圍的車輛停放、收費等工作。

二、努力學習，及時掌握信息動態，率先垂范，不斷提高業務水平。

三、以身作則，團結同事，堅持原則，秉公辦事，共同搞好隊伍建設。

四、經常檢查督促車場工作崗位落實，并做好當班記錄。

五、熟練掌握車場操作規程，對突發事件及時處理，并向主管匯報。

六、按時查班，指導各崗位人員的操作，做好崗前教育。

七、認真執行各項規章制度和操作規程，經常檢查本隊的服務質量和工作效率，嚴防工作事故。

八、組織本隊人員學習，加強人員培訓和教育，提高政治素質和技術水平，及時總結經驗。

九、做好車場內各項防盜、防火防事故等安全工作，實行24小時巡邏，維護院內及各車場的交通秩序。

十、每月做好當班記錄，每月進行工作人員考評，做好下月工作計劃。

總務械材科工作職責

一、全面負責醫療設備管理工作。

二、負責醫療設備購置、論證、使用、賠償、報廢工作。

三、負責大型醫療設備收益率的統計工作。

四、醫療設備驗收工作。

五、醫療設備的保養、維護、校驗、計量等工作。

六、醫療設備資料的整理、歸檔、輸機等管理工作

七、負責醫院房產的維修、分配使用、新建、擴建工程的組織工作。

八、負責水、電、汽的維修和管理。

九、負責醫院衛生清潔管理工作。

十、負責醫院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。

十一、負責飯堂管理。

總務械材科科主任職責



二、負責組織全院醫療儀器設備、器械、衛生材料、日常用品的采購、供應、管理，以及全院醫療儀器設備、器械的維修工作，保證醫療、護理、教學、科研、預防工作的順利進行。

一、在院長(分管院長)領導下，負責領導本科各項工作。

三、審查院內各科室提出的醫療儀器設備、器械的書面申請購置計劃，并組織有關人員匯編、制定采購計劃，經院長審批后實施。

四、了解、檢查各科室對醫療器械的需要、使用和管理的情況，做好合理供應和調配工作，發現問題，及時處理。

五、組織有關人員對購入的國內外貴重儀器設備進行驗收、鑒定工作，并建立貴重儀器管理和使用制度，督促使用人員嚴格執行操作規程，發揮儀器的應有效能。

六、負責本科室的業務培訓，掌握本科人員的工作、思想情況，做好思想工作，并向院長提出就本科人員的晉升、獎懲意見

七、建立和健全各項規章制度，制定工人計劃，組織實施、檢查督促，不斷改進工人選，提高服務質量。

總務械材科副主任職責

在主任的領導下進行工作，按分工要求履行主任職責的相應部分，負責總務后勤方面工作。

維修人員職責

一、遵守醫院的各項規章制度，講文明禮貌。

二、負責全醫院醫療設備的驗收（萬元以上設備的建檔）、保養、維修、報廢鑒定、定期檢修。各種設備檢測的跟進工作，建筑設施的維修聯系。

三、堅守崗位，執行每日巡查制度，深入臨床，聽取科室的有關意見或建議，及時反饋給科主任，加強科室之間的溝通工作。

四、做好維修記錄，內容應包括：設備使用科室、設備名稱、維修項目及維修價格。單次維修價格≥1000元的，應向科主任匯報并通知設備使用科室打申請維修報告經院領導審批后執行。

五、對科研、醫療、教學、護理急需使用的器械維修，必須及時聯系有關專業維修公司進行維修，避免影響臨床正常工作。

六、嚴格控制維修費用，做到詢價、議價，降低維修成本。

七、愛護公共財物，修舊利廢，勵行節約。

八、加強業務學習，提高業務素質。

總務械材科監督巡查組工作職責

一、熟悉醫院各科室部門的方位和基本配置、具體情況。

二、做好與各科室部門的主任、護長的溝通工作，聽取其對反映出來的問題具體要求，督促相關班組采取積極措施。

三、監督巡查過程中，遇到重大問題時及時準確的向上級領導匯報，并提出建設性的處理意見。

四、貫徹上級領導的指示和指令，完成上級交給的各項任務

電工電梯空調維修組工作人員職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處工程部的領導下，負責全院供電線路、電源、電氣等設備的檢查、維修、更換、保養等工作，保證醫院的正常供電，并每日下科室查房一次。

二、堅持崗位，執行24小時值班制，嚴格操作規程，注意安全，保重質量，按時完成任務，節約用料，愛護工具，做到領料有據，用料有去向。

三、負責全院電費的查表登記等工作，并按時統計上報（月報或季報）。

四、電梯維護人員必須認真負責，發現故障及時處理，對事故萌芽性問題，不能及時處理的，但又可以稍緩處理的，要繼續進行觀察，監視其發展情況，所有發現的問題及其處理經過，做好電梯維保記錄。電梯在作定期維護檢修和加油時，不得載客和裝貨。同時在廳門處懸掛檢修停用牌示，禁止非工作人員進入檢修區域內。維護和檢修電梯時，必須設置監護人員。

五、空調維護人員要認真做好巡視、檢修記錄，接科室報修電話后，及時安排維修人員進行處理。

六、電話線路維修人員要做好醫院電話及電話線路的維修工作，認真學習業務知識，掌握醫院電話線路分布情況，定期保養檢修設備，及時發現和排除隱患，保障通信聯絡的暢通。保證電話設備的正常運行。根據醫院安排，安裝、移動電話，對私自挪動電話者加以制止，凡不聽從者報有關領導處理。

維修組工作人員職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處工程部的領導下，負責全院水、及水管、水龍頭、洗盆等的檢查、維修、更換、保養管理工作，保證醫院的正常供水。并每日下科室查房一次。

二、堅守崗位，執行24小時值班制，嚴格操作規程，注意安全，保證質量，按時完成任務，節約用料，愛護工具，做到領料有據，用料有去向。

三、負責全院水表查表登記等工作，并按時統計上報（月報或 季報）。

四、并做好工作場所的清潔衛生，物品陳放要整齊，落實防火安全措施。

中心供氧、中央吸引工作人員職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處工程部的領導下，實行24小時明班輪值制，持證 上崗，堅守崗位，嚴格執行安全生產和操作規程、注意觀察儀表的變化，發現問題及時處理，并報告主管領導。

二、認真做好工作室內各種儀器的日常檢修、保養和防護工作、填寫記錄并制定計劃，定期檢修。

三、嚴格交接班制度，交班前應做好一切交班的工作，接班者應認真檢查機器運行情況，并做好工作場所的清潔衛生，物品陳放整齊。

四、每次進氧氣，負責驗收工作并做好批號的核對、填寫購置臺賬。洗衣房工作人員職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處的領導下，負責全院被服、工作服等的收發，并與相關的洗滌公司做好交接工作，監督洗滌公司的工作質量，并按規格要求折疊，按時下收、下送。

二、嚴格執行各類被服的消毒、隔離制度，分開存放，保證質量、衛生、整潔。

三、嚴格執行交收手續，防止差錯或丟失，各類被服要分類存放，方便取用，未印字新制品一律不交換。

四、愛護公物，修舊利廢，節約用電、水、氣、肥皂、洗衣粉及其他材料。

五、加強對洗衣機、烘干機、消毒池等設備的管理，嚴防燒損被服，做好工作場所的清潔衛生，物品陳放要整齊，做好防火、防盜工作。

太平間工作人員職責

一、在醫務辦及物業管理處保安部的領導下，負責太平間內的日常管理工作。

二、保持室內外清潔、通風，定期清潔消毒。

三、殯儀館領取尸體時要認真核對死亡卡片，防止差錯。尸體接走后及時清洗消毒鋪位。

四、遇有過期未火化尸體，應報醫務辦主管領導處理，如有無主尸體，報請醫務辦協調處理。

五、做好尸體防腐工作，經常檢查存放尸體室內溫度、通風狀況，發現問題立即報告。

六、按照太平間管理制度，按標準收費，不準向死者家屬勒索抬價。

污水處理工作人員職責

一、遵守院規，服從安排，盡職盡責。做到安全操作，文明生產。

二、熟悉本院污水的工作流程，掌握本院污水處理設施的操作技術，按照操作規程處理，使污水處理后能達標排放。

三、有事需離開本崗位時，要向有關負責人匯報，經批準并安排人員接班后方可離開。

四、交班前要為下一班做好各項準備工作，交班時要告知接班人設施的運轉情況，以保證設施的正常運轉。

五、經常檢查處理材料（藥物）儲備情況，并及時向主管部門報告，以便及時安排購買補充。

六、密切注意設備運轉情況，發現問題及時處理，如自己不能處理時要馬上向主管部門報告。

七、每天進行監測并做好記錄，記錄時要認真負責，如實填寫，嚴禁弄虛作假。

八、一旦出現污染事故要及時處理，防止事故擴大。保護好現場，并馬上向主管部門報篇四：二甲評審實施方案 ****醫院

二甲醫院評審工作實施方案

醫院評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行的綜合評價。我院在1996年順利通過了第一輪二甲醫院評審工作。近年來，醫院加強科學管理，各項工作取得了長足進展。根據“陜西省衛生計生委辦公室關于印發《陜西省醫院等級評審（評審）工作方案（2015年版）》的通知”（陜衛辦醫發[2015]80號）精神，經醫院院務會研究決定，從即日起正式啟動我院二甲評審工作。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，團結一心，嚴格按照國家衛生計生委《二級綜合醫院評審標準（2012版）》，加強醫院管理，完善制度建設，提高服務質量，促進內涵建設，增強綜合實力，把各項工作做嚴、做細、做實。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

認真按照國家衛生計生委《二級綜合醫院評審標準（2012版）》的標準，以病人為中心，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會公益性有明顯進步，持續推

進學科建設，構建和諧醫院，不斷提升患者滿意度。通過等級評審工作，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，有力推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭以優異成績一次性通過二級甲等醫院的評審。

三、組織保證（領導小組及成員名單見附件）

1、評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室主任、護士長各負其責的工作責任制。

2、醫院成立領導小組，領導小組全面負責醫院等級評審工作的領導、組織、督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門和相關單位的請示、協調、運作。

3、評審辦公室在醫院評審工作領導小組的領導下，負責醫院二甲評審的具體工作，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信息，作好上下反饋。

4、評審工作領導小組下設行政管理及文化建設組、醫療感控組、醫技醫保組、護理組、安保后勤組、統計

監測組等6個工作組，每組由一名院領導牽頭負責，依據國家衛生計生委《二級綜合醫院評審標準（2012版）》，按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實施、評價等工作。

5、各職能部門要加強組織領導，根據醫院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行部署、落實。加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護士長具體負責，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的相關資料、應知應會等準備工作，積極做好迎評工作。

7、全院共產黨員、共青團員、業務骨干要在評審工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為迎接二甲評審工作做出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的濃厚氛圍。

9、醫院二甲評審工作領導小組、辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

10、醫院二甲評審工作領導小組要適時向上級衛生主管部門匯報工作進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2015年4月22日-30日）

1、醫院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、各職能科室要認真學習標準，結合科室管理職能，逐條對比梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。

3、全院各科室應緊密聯系工作實際，召開會議，學習標準，做好宣傳發動，提高認識，按要求逐條落實，做好醫護質量、醫療安全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（2015年5月1日-6月30日）

1、各職能部門、各科室根據評審工作的實施情況，要有計劃的組織自查，不斷地查漏補缺，對得分項目要做到不丟分，每分必爭。

2、醫院將分專業組進行數次全院性自查考評，并對考評結果進行全院通報獎懲。每次考評重點關注上次考評工作的扣分項的整改情況和持續改進措施。

3、評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫院二甲評審領導小組審閱，并向市評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

三、實施階段（2015年7月1日-2017年12月31日）

1、各職能部門要加強檢查考核。各職能科室要按照標準，結合醫院的具體情況，每天有工作重點，每周有檢查考核結果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實各項工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照標準，認真落實，確保評審通過。（1）各科室的工作小組要對照標準，把本科室、本專業要求的全部標準逐項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報職能部門及分管院領導。

（2）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制、質量的持續改進過程。

3、醫院二甲評審辦公室要按照標準，定期組織全面督導檢查，并作好評審匯報材料的準備。

4、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。篇五：創二甲思路 創建二甲醫院中評審資料制作的思路：

【摘要】二甲醫院評審是衛計委評審組對醫院總體質量的量化評價和動態監管，體現基礎質量、環節質量及終末質量的評價與監控，并形成持續改進的良性循環的發展機制，新一輪等級醫院評審注重運用追蹤方法學來開展檢查，該評審理念要求科室側重在“做”的過程中體現持續改進但無論是醫院迎評成果的表達，還是學科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐臺帳資料貫穿于pdca整個過程，資料制作和管理是二甲創建的基礎的工作，也是展示成果和持續改進的主要方式。

“二甲”醫院創建是一項長期而艱巨的工作，而作為醫院等級評審重要指標之一的二甲評審材料，是醫院各項工作是否符合標準要求的有力證明，也直接反映了醫院的管理水平的高低。新一輪等級醫院評審注重運用追蹤方法學來開展檢查，該評審理念要求科室側重在“做”的過程中體現持續改進。這表面上似乎淡化了對醫院材料準備的要求。然而無論是醫院迎評成果的表達，還是學科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐；同時，追蹤檢查、回溯性分析的源頭也需要各種制度、規范、管理記錄等臺帳資料的佐證。此外，臺帳資料貫穿于pdca整個過程，是可“觸摸”、“可視化”的持續改進痕跡。因此，資料準備在醫院評審中是一個關鍵環節。為此，構建醫院二甲評審材料在醫院二甲創建中顯得尤為重要。通過反復深入學習等級醫院評審標準和要求，領會有關評審文件精神，查閱網上相關的資料，把構建醫院二甲評審資料過程的思路作一簡單的梳理。

構建醫院二甲評審資料的整體步驟和方法。

一、評審資料的主要依據

來源于衛生部《二級綜醫院等級評審標準實施細則(2012版)》，《各科室建設與管理指南》、《各科室建設標準ws/t》、《各科室急救管理辦法》、《各科室急危重癥收住標準》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理條例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管基本規定》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《統計法》、《醫療廢物管理條例》

二、評審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎資料目錄和二甲辦公室的醫院評審資料目錄?？剖业馁Y料目錄主要為各科室提供一套操作性強、切實可行的收集資料索引。如臨床科室人員構成花名冊、工作計劃、工作總結、科室培訓計劃、實習輪轉教學計劃、人才培養計劃、各種制度、崗位職責、各種流程、預案、技術水平、實施情況、制度落實的記錄、整改成效、科室有關的護理和院內感染等?？傊剖夷夸浺蟊M量基礎、系統、完整，體現質量控制螺旋式上升。作為醫院評審資料目錄，按等級醫院評審標準c、b、a類指標要求制定，c類指標目錄按基礎指標，b類指標目錄按必達指標，a類指標經努力可達到。目錄則分解成行政、臨床、醫技、綜合4大塊、18盒分別承裝。

三、評審資料建立和收集

由于等級醫院評審對檔案材料有細致明確的要求，以求真實、準確地反映醫院工作的全貌。二甲辦對各科室上交的評審材料，要求內容詳實完整，門類齊全。同時為保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質量關。如對科研成果、業務數據報表、病歷、院務會議紀錄、總值班記錄等評審材料一律要求提供原件;對所有紙質材料統一用a4紙，提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處;提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明。將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行處置，并根據等級醫院評審標準要求分別進行整理、分類、標識和組卷。盒脊背打印對應指標的標題和醫院院徽標記，盒內有材料目錄，并按目錄內容逐項依次按序存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。文檔材料：1.歸檔及運行病歷質量。特別是重點病種和重點手術病歷，急危重、疑難、死亡病歷，醫療糾紛病歷，新技術、新業務病歷，非預期再次手術病歷，住院超過30天患者病歷，輸血病歷，單病種、臨床路徑病歷，預防應用抗菌藥物病歷，多重耐藥菌感染病歷，實施人工材料植入、置換手術病歷。2.醫療質量及安全管理記錄本：不能流于形式，總結分析和改進效果必須要有數據集材料支撐作為基礎。重點記錄科室管理與安全控制指標和監測數據庫（科室各種運行指標和檢測指標數據不僅僅有數據資料、提倡增加表單及圖表形式說相應指標的變化規律）；對科室質量自查和檢查發現的問題；針對數據指標變化和存在問題提出的改進措施以及措施的落實情況改進效果跟蹤評價。3.病歷一級質控記錄本：內容要真實、有內涵，能體現對病歷質量的管理和控制，杜絕流于形式。4.疑難

病例討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；要求確屬疑難病例者必須討論，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教學查房病例代替，但要注明為教學查房病例；內容要體現出學術水平。5.死亡病例討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；每例死亡患者必須由死亡討論；內容要體現出學術水平，主持人小結要有3個重點內容（診斷是否明確、診療搶救過程是否符合規范、死亡原因和經驗教訓）。6.術前討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；內容要體現出學術水平，主持人小結要有以下重點內容（手術指征是否明確、手術方案及術中可能出現意外的防范、術后注意事項）。7.醫生交接班記錄本：交班內容要簡明扼要、重點突出、要有針對性，表現出對患者的高度責任心；手術/操作的患者一定要交接手術/操作是否順利，需要嚴密注意的事項。出現意外的要具體交代。8.科研教學（含人才培養計劃和實施、業務學習）記錄本：內容包括科研教學相關制度，科室科研立項、成果，發表論文，進修學習，院內、科內業務學習，實習、進修教學等內容。其中學習培訓要涵蓋三基培訓、診療規范培訓、法律法規培訓、制度職責培訓等內容。每位醫生的記錄內容要和科室存檔的資料相符；院內組織的各種學習可代替科內業務學習。各種培訓的原始資料（培訓課件、簽到表、考卷、考試成績、效果評價等）可另行分類保存。9.會診登記本：急危重搶救登記本、危急值登記本、醫療不良事件登記本、患者隨訪登記本、門診日志、出入院登記本科室簡介、發展規劃、工作計劃和總結（年、半年、季度、月）、三基培訓考核（每季度要有理論、技能培訓和考核）人員資質（科室人員名單、資格證、執業證、專業技術職務資格復印件；排班表整理和資質審查；

醫療文書簽名的資質審查；手術、高風險診療操作等各種分級授權管理）的材料醫院及科室制訂的各種法律法規、制度職責、規范指南、流程、應急預案手冊等 科室各種上報材料（住院超過30天、非計劃再次手術、重大手術、外請會診手術、院內感染、不良事件等）科室留存清單及資料、職能部門的各種檢查整改資料的反饋記錄、對科室醫務人員的履職情況有考評資料

四、評審通過走訪、追蹤（個案追蹤系統追蹤）、查看（設施設備安全訪查、其他不確定檢查其中現場檢查占60——70%，資料查閱占30%-40%）、考試、模擬、演練等形式對醫院綜合實力進行綜合評判，除去21項單項否決外，評分累加。反映醫院當前水平，甲等醫院必須達到 ： 基本標準36條核心條款 pdca則是醫院不斷進步的內在機制。體現在資料上則是持續改進。其次，監控指標數據化、數據庫羅列計數計量資料，圖表形式表達其變化趨勢，pdca等管理工具表示其整改有成效。

第三篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第四篇：二甲醫院工作計劃

二甲醫院工作計劃

二甲醫院工作計劃位于xxx的xxx縣人民醫院雖然多年前就是全國衛生系統先進集體和二級甲等醫院，但因行風問題曾經聞名全州，使醫院的工作和聲譽受到了嚴重影響，二甲醫院工作計劃。而今天，盛裝新顏的xxx縣人民醫院，又通過加強了行風建設，朝著“跨越式”發展的目標邁進。

在世紀之交的xxxx年，醫院歷經了前所未有的特殊時期。曾記否，當時的醫院管理混亂，不正之風盛行，醫德醫風滑坡，少數醫務人員公開私收亂要病人錢財，甚至明目張膽地介紹病人到其它醫院檢查治療，從中撈取好處費等，職工群眾怨聲載道，一時間醫院在社會上的信任度陷入了低谷，原主要黨政領導也因違紀受到了懲處。新一屆領導班子調整健全后，把行風建設作為振興醫院的頭等大事來抓，按照“管行業必須管行風”和“誰主管、誰負責”的原則，以改善服務態度，提高服務質量為核心，以優質服務，樹行業新風為主題;以加強衛生隊伍素質為目的;以深化城鎮醫藥衛生改革為動力，堅持糾建并舉，整頓和建設相結合的方針，通過扎實有效的工作，著力解決社會反映強烈，人民群眾關注的“熱點”、“難點”問題，從而加強了行風建設，推動了醫院改革。

首先是明確職責，完善制度、監管到位。近三年來，我們建立健全了防止腐敗現象或不正之風的各項管理制度，理順了各級各類人員職責，明確規定院長、書記是行風建設的第一責任人，對關鍵崗位、薄弱環節實行全程把關，“熱點”、“難點”的工作成立了專門的監控組織，如：醫療設備采購組、衛生材料采購組、藥品質量價格監控組等，凡是萬元以上的設備進購均實行招標議標、集體采購;10萬元以上的設備必須有主管局、紀委監察局參加，保證陽光操作，公平公正，使所買設備在保證質量的同時，實現了最低的優惠價格，避免了不正之風和違紀違規的情況發生，純潔了衛生隊伍，保護了相關人員。

二是主要領導以身作則，敢管善管不正之風。黨風廉政和行風建設的好壞，完全取決于部門單位的領導。我院的黨政主要負責人對行風建設齊抓共管、密切配合、共同監督，并身體力行地作出表率，把自己的言行置于廣大群眾的監督之下，做到一身正氣，兩袖清風，因而就能理直氣壯的整治懲處敗壞醫德醫風的人和事，敢于抓住反面典型在職工中作警示教育，得到了群眾的一致好評。特別是在基本建設的招投標及建蓋過程中，經歷了一次又一次反腐倡廉的考驗，得罪了一個又一個的大小官員，相反，受到了省衛生廳陳廳長“政治敏銳性高，防腐意識強”的表揚，工作計劃《二甲醫院工作計劃》。

三是加強行風建設，促進醫院發展。通過抓典型、樹形象，醫院的行風建設得到了根本好轉，廣大醫務人員牢固樹立了責任意識、質量意識和服務意識，形成了良好的衛生行業風尚，全院職工團結愛院的意識得到加強，增強了救死扶傷、敬業奉獻的職業責任感和榮譽感，營造了一種樂于奉獻、奮發創新、刻苦鉆研、爭創一流的良好氛圍。目前，患者、職工及社會對醫院的滿意度不斷提高，特別是醫院向社會推出“八項承諾”和“九條禁令”后，醫院的各項工作得到了社會的認可，三個效益不斷增強?，F在，全院上下集中精力搞改革，一心一意謀發展的局面已經形成，共同為實現醫院的跨越式發展努力奮斗。

四是前進中的xxx縣人民醫院又將實現跨越式發展。進入新世紀，醫院發展日新月異，隨著衛生改革的不斷深入，醫院加快了改革的步伐，首次制定了醫院發展的總體規劃，提出了“十五”期末，要率先在州內縣級醫院中實現“六個一流”的宏偉目標，并為實現這一宏偉藍圖進行了卓有成效的改革及軟、硬件建設的重大調整。

在人事和分配制度改革方面：實行了競爭上崗，高職低聘、低職高聘和活工資分配的激勵機制，基本體現了多勞多得的分配原則，“大鍋飯”問題基本得到解決，使大家都有了危機感和緊迫感，全院職工的積極性空前高漲，產生了較好的經濟效益和社會效益，業務總收入與同期相比增長了36%，職工待遇明顯改善。

在人才引進、提高技術方面：采取了送出去培訓，請進來帶教的辦法。常年聘請了省級有名望的專家在我院進行座診、指導和帶教，培養學科帶頭人，提高?？扑剑⑹巩數乩习傩詹坏嚼ッ骶湍軌蛳硎艿綄＜壹壍姆眨砹俗顝V大人民群眾的根本利益。目前聘請了專家的四大科室：心內科、骨科、普外科、婦產科成了我院的重點發展科室，開展了斷指再植、髖關節置換、直腸癌根治、巨大腫瘤摘除等高難度手術，醫務人員的業務素質普遍得到了提高，眼科、兒科等特色?？频募寄懿粩嘣鰪姟＝?0年來，共在各種醫學刊物上發表學術論文100篇，獲得州、縣級科學技術獎40項。

在服務質量及服務態度方面：除盡可能地為患者提供優良的專業技術服務外，還開展了學習賓館式的人性化服務，專門派人到新南疆賓館進修學習，請附二院的護理專家前來講授現代禮儀知識，開展了使用“十字”文明敬語的活動，把“請、您好、謝謝、對不起、再見”作為“座佑銘”，適時使用在工作中，并從接打電話小事做起，規范語言行為，結合整體護理工作的全面展開，我們的服務態度得到了社會的認可。

第五篇：二甲醫院工作計劃

同心同力 扎實推進 為我院邁向新臺階而努力奮斗

（XX市XX醫院2015年工作實施計劃）《討論稿》 2015年是我院全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，以總書記提出的“四個全面”講話精神為指針，堅持穩中求進工作總基調，堅持以兩個效益為中心，主動適應經濟發展新常態，把轉方式調結構放到重要位置，狠抓項目落實，突出創新驅動，強化風險防控，深化整頓“四風”。強力推進“文化領院、管理治院、人才興院、廉潔正院、服務立院、特色辦院”目標，繼續加強“六型”醫院建設。通過全院上下同心同力的艱苦努力下，使醫院綜合實力和可持續發展能力提檔升級，實現年業務收入增幅在15%左右，力爭突破億元目標。特制定本工作計劃如下：

一、指導思想

以黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神為指導，與黨中央保持高度一致，以提高技術服務水平、保障質量安全為主線，實現各項工作進入科學、良性發展軌道；以加強重點學科建設、進一步深化標準化管理為動力，逐步完善科室協調共進的新格局；以助力京張聯合申奧和京冀一體化發展為契機，力求在學科建設、技術創新、醫療服務、績效考核、文化建設、經營理念等方面取得新突破。實現醫療環境、干事創業環境及人文環境進一步改善，服務態度進一步好轉，職工待遇進一步提高，項目及設施建設進一步完善，推進我院又好又快地向三級醫院發展的步伐。

二、工作重點

（一)以健全質量管理體系為核心，推進“標準型”醫院建設，實現以特色帶動綜合發展的新常態

1、提升醫療質量：緊緊圍繞“質量、數量、安全”這一主題，全面落實“醫院管理年活動”提出的各項工作要求：一是嚴格執行醫療核心制度。建立健全醫療質量考核評價體系，充分發揮院科兩級質量管理組織的作用，兩級醫學質量管理小組每月分別組織兩次質控檢查活動，有記錄，有通報，重點加強對基礎質量、環節質量和終末質量的管理。主管院長要定期專題研究提高醫療質量、保證醫療安全工作，確立質量與安全工作階段性重點目標及措施，明確標準，嚴格規范，專項檢查，專人管理，確保形式、內容、記錄及整改落實到位。二是堅持三級醫療查房制度。嚴格執行住院醫師、主治醫師、副高以上專家查房，業務院長每周要堅持查房2個科室，特別是對住院30天以上的患者要重點查房提出指導性意見，確保對質量安全評估提前干預。三是嚴格病歷書寫質控管理制度。醫務科要進一步嚴格監控運行病歷的時效性和歸檔病歷的甲級率，每月組織一次病例討論，嚴抓運行病歷質量，嚴格按照《XX市XX醫院病歷書寫規范》和電子病歷樣板規范的要求，對住院病歷的書寫推進標準化。每月抽查每位住院醫師病歷，20%歸檔病歷甲級率要達到95%以上，對各科室存在的問題提出針對性的整改意見，并進行質量追蹤，實施季獎懲和通報辦法。四是加強醫療安全及風險防范管理，完善并嚴格執行各種協議

書及知情同意書的簽署制度凡高額耗材的使用、目錄外用藥及特殊檢查，必須嚴格落實審批和告知簽字。在診療過程中應將患者的病情、醫療措施向患者說明，需實施手術、特殊檢查、特殊治療及具有醫療風險等必須取得書面同意，有效預防糾紛。定期召開醫療質量管理會議，從控制醫療缺陷入手，及時通報醫療安全事件及醫療缺陷的處理情況，總結經驗。對于給醫院帶來重大影響的醫療糾紛或醫療不良事件，嚴格按照國家衛計委《醫療糾紛預防與處理條例》及XX市《關于醫患糾紛醫療事故處罰辦法》執行。五是嚴格實行抗菌藥物分級管理制度，對“特殊使用”類抗菌藥物實行嚴格的審批制度。嚴格執行處方點評管理規范。每月檢查處方600份，對超劑量用藥、指征改善后應停藥而未停藥、違反聯合用藥原則、針對性不強的“大包圍”用藥等現象，進行周檢查、月通報、季獎懲。六是加強環節醫療質量監控與管理，特別是重點病種質量、手術科室醫療質量等的重點監控。實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，加強圍手術期質量控制，特別是重點完成“高齡患者術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理”的標準及科研項目。七是做好與北京301醫院的遠程會診技術對接工作，認真組織觀摩每周二的病例討論講座，要有簽到，有記錄。八是不斷加強信息化的管理，熟練掌握電子病歷系統的各項技能，全面改善患者住院病歷的時效性控制。進一步推進臨床路徑信息化管理工作，擴大路徑病種范圍，年內將臨床路徑病種發展到

20種，住院病人臨床路徑管理率達到30 %。九是臨床科室配合醫技科室做好質量管理與協調互動。臨床檢驗、超聲等項目要滿足臨床需要，并能覆蓋醫院各臨床科室所診治的病種。醫務科要建立“病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程”，檢查病理科室病理醫師與臨床醫師的溝通記錄、病理討論記錄。醫學影像質量管理，抽查影像診斷報告書，審查其規范性及準確性。檢查放射科工作人員及受檢者的防護措施，進行放射安全事件應急演練。十是建立醫療缺陷干預管理工作制度：一要制定標準，建立院科兩級醫療缺陷管理責任制，采取明確定義，找出缺陷；嚴格掌控，責任到人。采取科室自查、醫院抽查、專家核實等方法，自查病歷的數量不少于本月科室出院人數的20％，醫務科組織抽查，經核實的醫療缺陷，醫務科書面提交科室，科主任負責督促整改。二要建立醫療缺陷的抽查和質詢制度。對整改不到位或拒不整改的，分別由醫院醫療護理質量管理委員會對各科室的醫療缺陷提出質詢，督促整改并提出處罰建議。三要建立醫療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫療缺陷和獎罰情況，醫療缺陷認定結果與科室評優和科主任考核掛鉤，與醫師個人績效掛鉤。

2、提升護理質量：一是繼續實行護理質量三級管理體系和院科兩級質控體系，堅持執行檢查、考評、反饋制度，設立質量可追溯機制，定期進行檢查、點評考核，要有完整記錄，列入季獎懲范圍，確保各項護理質量達到標準要求。二是加強護理制度、職責、流程、應急預案的培訓與考核，重點監督護

理核心制度的執行情況，定期對護理缺陷、護理投訴進行歸因分析，落實擇期手術后并發癥的上報，定期檢測質量監控指標，制定整改措施。三是重點加強對新上崗護士、低年資護士的技術考核。制定出護理人員培訓考核計劃和護士規范化培訓計劃，修訂護士分層管理及考核手冊。培養?？谱o士，成立靜脈輸液小組、壓瘡護理小組、糖尿病護理小組三個護理專業小組，通過參加理論授課、實操培訓、外出進修學習等方式培養各護理專業小組成員分別完成盲穿PICC置管、PICC置管的護理、壓瘡的預防及護理、糖尿病的?？谱o理。四是落實“以病人為中心”的服務理念，進一步規范護理操作用語、告知程序和溝通技巧，按照分級護理、?？谱o理工作標準，實施責任制整體優質護理。五是進一步加強健康宣教，認真組織醫患座談會，定期征求住院患者意見，每月進行病人滿意度調查，及時改進服務質量。為患者及家屬提供安全、優質、高效、滿意的服務。六是充分發揮臨床護理人才的優勢，提升護理隊伍科研水平和技術創新能力，護理部定期和不定期組織護理查房、護理會診、疑難病例討論，為新技術、新業務的開展總結、積累臨床經驗。

3、加強門急診管理：一是不斷強化門、急診醫療質量管理與持續改進工作，制定突發事件預警機制及處理預案，落實各種預案與措施，對急診醫護人員不定期進行急救技術考核。每年組織1次急救技能培訓，進行2次急救演練，進一步提高診療水平和突發事件的應急能力。二是加強急診質量全程監

控，落實首診負責制，急診服務及時、安全、便捷、有效，科室間配合密切，保障患者醫療服務連貫性。超過一周的急診留觀患者要及時向主管院長進行匯報并制定出具體措施。三是加強對專家門診和普通門診的就診管理，進一步改善門診設施條件，優化服務流程，落實便民設施，落實首診負責制，加強對門、急診日常就診及搶救醫療電子文書書寫與全院信息化工作同步實現規范、及時、完整。四是加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率，保障急救設備、藥品處于安全備用狀態，急診會診能夠迅速到位。五是加快門診信息化自主掛號、自主打印及叫號系統的建設。

(二)以重點學科、項目人才建設為抓手，建設“創新型”醫院，以培育新的增長點帶動綜合發展

1、進一步加大重點學科特色建設，以建設冬奧會定點醫院為契機，以脊柱骨科專業、創傷骨科專業、運動醫學專業和關節外科專業四個重點學科的建設為切入點，做好學科發展規劃和學科資源整合工作，給予政策傾斜，技術扶持，設施增加等方面的優先支持，打造優勢學科，培植滿足適應奧運需求的潛力學科，提升綜合實力。

2、抓好學科配套設置和學科建設規劃，重點推進三項工程建設：一是繼續深化“四個一”人才培養工程，加大高層次、高素質、高技能人才的引進力度。實行進修定向學習、攻讀定向學位、專家定向培養等方式，著力培養?？茖２〉奶厣瞬藕陀幸欢芰Φ膶嵱萌瞬?。二是重點對足踝、手外、骨關節以

及相關內、外科進行扶持培育，加快對老年骨科的專項培養和由內科技術保障的標準化推進，建立有利于名醫脫穎而出的培養機制、使用機制和競爭機制，三是在全院選拔和培養德技雙馨的專家（5-10名），逐步選樹培養成學科帶頭人和名醫。

3、以培育新技術，開展新項目為引擎，形成具有我院特色的技術服務體系，打造醫院核心競爭力，帶動醫院兩個效益持續健康穩定發展。一是成立由院領導牽頭的技術建設項目領導小組并出臺與重點學科建設相匹配的獎勵政策。擬定技術建設項目管理辦法，遴選鼓勵技術建設項目清單，有計劃、有針對性的組織國家級、省級、市級1-2項科研課題。二是加強科研項目研究、學術交流和總結，主治醫師以上人員至少撰寫發表科研論文一篇。醫院將制定科級創新獎勵措施，投入50萬元，設立國家級、省級、市級科技成果獎、專利獎、學術論文獎、學術專著編撰獎等各種獎勵，激發員工科研熱情，形成較為濃厚的學術氛圍。抓好實驗室建設，增加投入，提高質量，改善服務，為臨床研究搭建服務平臺。

（三）以“一崗雙責”管理為紐帶、建設“平安型”醫院，不斷優化醫院發展新格局

牢固樹立安全既是醫院工作生命線，更是各項崗位的責任線、工作底線和制度紅線，牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理，確保穩定”意識，做到逢會必講，警鐘長鳴，常抓不懈，牢牢把好醫院安全生產的“有形之門”和保護健康生命的“無形之門”，堅決履行好維護安全穩定的政治責任，切實

保障醫院安全穩定工作零事故。

一是健全組織，完善安全生產領導機構。在院安委辦主抓醫院安全生產工作的基礎上，明確專人具體負責組織和落實工作，將承諾落實情況納入日常督導檢查的首查必查內容。形成一級抓一級的安全生產管理體系。二是切實做好安全生產“黨政同責、一崗雙責”，打造安全生產源頭治理新常態。院長與副院長、副院長與分管科室負責人層層簽訂《安全生產責任狀》和《安全生產“黨政同責、一崗雙責”承諾書》，貫徹“誰主管、誰負責、誰在崗、誰負責”的原則，實行醫院管理和科室管理的層級管理辦法，積極營造群防群控的管理機制。三是堅持“日巡查、周檢查、月聯查”制度，保證各項安全生產規章制度落實到位。在科室和部門做好日巡查、周檢查的基礎上，要求每位院領導每月末對各自分管的工作進行安全生產檢查，做好自查自糾，尤其是對重點部位、關鍵環節（如壓力容器、毒麻藥品、特種設備、安全通道、消防設施、電梯、供應室、手術室、配電室、醫療核心制度等）要查實，加強隱患排查和監管力度，建立臺帳，誰檢查誰銷號，安全生產檢查有記錄、有內容、有措施、有簽字。四是進一步完善醫療安全防范機制，落實醫療不良事件預警和防范措施：一要將三級查房制度和科室會診制度，患者告知制度以及為患者制定個性化、合理化、精心化的治療方案制度納入院科兩級目標管理，有效提高醫療質量，保障患者的切身利益。二要加大監控力度，對易發生糾紛事故的重點科室和部位進行嚴密監控，發現問題及時處理，并將問題及時在全院組織分析，防止同類問題的再發生。三要針對醫療工作的薄弱環節，堅持每月進行醫療質量專項檢查，包括急診急救、病房晨交班、夜間值班與節假日醫療工作和各項診療常規及規章制度執行以及病歷書寫質量等方面。四要強化重點人員，重點科室的管理意識，提高其執行各項規章制度和各級各類人員崗位職責，尤其是醫療核心制度執行的自覺性。五要嚴格落實分管領導安全技術“一崗雙責”責任，院領導每周至少參加兩次科室醫療查房，一次會診，一月組織一次病例分析總結，把安全和責任落實到位。五是進一步落實醫療安全責任制和責任追究制，建立院、科兩級醫療安全目標責任制，在日常醫療投訴和糾紛管理中嚴格執行醫院要求，嚴格處理當事人和科室。擬將實行醫療糾紛賠償科室總額控制，即賠償超出醫院規定的總額，所賠償金額全部由科室自行負擔，對全年無一例糾紛發生的科室從總額中提取30%給予獎勵。

（四）以建設奧運保障定點醫院為契機，推進“學習型”醫院建設，牢固樹立內強素質、外樹形象理念

1、以奧運保障定點醫院建設為抓手，努力與國際接軌、與國際慣例接軌、與國內其他地區接軌。繼續完善學習型醫院運行體系建設，建立保證機制，突出“學習+創新+激勵”的學習方式。一是堅持每周三下午全院業務學習日制度，有計劃地舉辦院內培訓班，有重點學科內容的請專家講座，有組織的收看遠程教學。堅持“五個一”交流活動：即每月開展一次省

級以上專家學術講座和技術查房；每周舉行一次遠程學習；副高以上職稱的專家每人在全院主講一課；副高職以上專業技術人員年內至少參加一次省級以上學術交流會；科室晨交班要有一個病例交流。二是有規定的各科自學。醫務科檢查在全院不集中學習日時的各科學習內容。要使自學內容更加豐富，具有實踐操作性，多方位多途徑促進技術人員專業水平的提高，進一步加強整體隊伍建設，全面提高員工綜合素質，推動醫院發展。

2、借京津冀一體化發展之際，加強與北京積水潭醫院、北醫三院、解放軍總醫院等的合作，積極引進新技術、新項目，形成具有我院特色的技術服務體系。一是加強業務知識培訓，強化醫務人員“三基三嚴”訓練，重點是加大對新分配人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格不允許上崗。二是為各類學術研究搭建好激勵平臺。繼續深化“三個一”創新研究，對我院主研的科研成果進行獎勵，結題科研獎勵1000元，對獲國家級一、二、三等獎的科研分別給予50000、30000、10000元獎勵，對獲省級一、二、三等獎的科研分別給予10000、5000、3000元獎勵，對獲市級一、二、三等獎的科研分別給予3000、2000、1000元獎勵。對發表論文的第一作者按國家級、省級、市級分別給予500、300、100元獎勵。每開展一項新技術獎勵

1000元，每引進一項新技術獎勵500元，每個科研立項獎勵1000元。形成一個學習型集體，讓每位職工都能得到提升、晉升的空間和機會。（均有獲獎依據及院內組織的認定）

3、以競賽活動為載體促進學習成果的轉化。3月份起在全院范圍內開展《臨床醫療質量競賽》、《科研教學競賽》、《醫技科室質量競賽》、《行風建設專項競賽》、《病歷質量競賽》等活動，通過開展業務技術比賽、科研項目評比、優秀論文評比、新技術開展比賽、病歷質量評比、行為規范培訓、青年文明號、巾幗示范崗創建等活動。主管領導和主管科室負責活動的計劃、方案及總結和推廣，全面提升醫療管理能力和管理質量。

(五)踐行服務承諾，建設“服務型”醫院，創造性地開展更加優質的醫療服務

1、繼續辦好“五件實事”：即實施對農村五保戶、城鎮低保人員、下崗特困人員的“一免三減”政策；鞏固惠民病房18間90個床位的使用力度；為1000名60歲以上的老年骨病患者進行免費骨密度測試；開展一次足踝、骨關節等的免費篩查；定期完成派出醫療隊深入縣城、農村、社區開展衛生下基層醫療巡診、健康宣傳、專業培訓、送醫送藥等項活動10次。

2、繼續開展好“七個一”為民活動。即堅持“每日一清單、每位醫師每周開一張廉價處方、每月下基層服務一天、每月免掛號費服務一天、每季召開一次醫患座談會、每半年開

展一次出院患者大走訪、每年召開一次開放日征求意見座談會。

3、堅持 “一對一”陽光連心服務。把開展志愿者“一對一”連心服務活動，作為一項長效舉措，對每一位新住院患者發放“一對一”連心服務卡，通過不定期上門服務、巡診，為病人提供健康咨詢、醫療診治、心理疏導等服務，讓患者來我院就診感到親人般的呵護和放心滿意的服務。

4、嚴格執行公示制度。在一樓、二樓大廳顯要位置張貼了院務公開宣傳欄，在住院結算窗口周圍設置公示欄，公開常用藥品和各種檢查項目的收費標準及價格，公示醫保和農合相關政策和醫院優化發展環境公開承諾。在門診大廳屏幕上滾動顯示專家出診信息，實現自主掛號系統，方便患者自選醫生就診，并在醒目位置設置舉報電話和意見箱，完善投訴制度，暢通投訴渠道。

5、以優良便民服務推進優質服務一體化建設。門診設立義務導醫，免費提供輪椅、平車、擔架、開水；病區設置裝有針、線、紙、筆等物品的服務箱；免費接送市內患者出入院，并加強出院后期跟蹤、回訪服務，做好病人家庭康復的指導性工作。形成了醫療高效、護理細致、保障周密的服務體系。

6、加大文化建設力度。努力營造醫院文化氛圍, 把文化建設融入醫療工作中, 逐步形成患者認可的主流的價值觀念、思維方式、行為準則、醫療作風、道德規范、技術水平、人文素質以及總體形象等，推動醫院各項工作的正常運行。

7、進一步拓展宣傳渠道，創新宣傳形式，豐富宣傳內容，策劃一次有一定規模和社會影響力的公益活動，擴大醫院知名度。推廣特色技術和名醫名家，每個學科確定1—2個特色專病及研究方向，樹立1—2名名醫名家，以“專病有?？?、?？朴袑＜?、專家有專方”創造品牌優勢。

(六)以“整‘四風’、轉作風”為抓手，培樹“陽光型”醫院，全面提升技術水平和服務水平

1、建立完備的制度規范體系。結合八項規定要求和21項專項整改行動要求，以完備的制度體系確保制度建設更規范，執行制度常態化。建立黨風廉政建設、醫療質量管理、后勤保障、安全生產、勞動紀律、作風建設等制度，8類50項制度。

2、履行紀委的監督責任，嚴密制度監督體系。一是加強對醫療、護理制度執行情況的督導檢查，認真落實核心制度，定期召開病員座談會征求患者及家屬的意見，并進行落實整改。二是科內每日自查、主管職能科室每月定期檢查，院紀委以督查方式，掌握病區患者動態，督促臨床工作的落實及病區衛生、基礎設施設備等檢查，加強環節質量控。

3.加強勞動紀律檢查力度。針對中央八項規定和省委“十對照、十整治”正風肅紀專項行動方面，由主管領導協調，人事科牽頭，監察室、醫務科等配合，每月不少于3次隨機抽查上下班和班上遵守紀律情況，以明察暗訪等形式巡查遲到早退、面對患者臉難看、事難辦、對待群眾簡單粗暴等行為，以

及穿白衣進食堂等，發現問題要嚴肅處理，并納入每季經管內容。

4.對領導干部實行問責制度，嚴肅查處違紀違法案件。將八項規定及正風肅紀執行情況、黨風廉政建設納入領導班子及中層干部“一崗雙責”主體責任中，納入領導干部述職述廉、干部職工考核、黨風廉政建設責任制檢查考核、年終黨建工作考核等，強化責任追究，堅持以零容忍態度懲治腐敗，對負有領導責任的主要負責人或者有關領導干部實行問責。

5、抓好廉政宣傳教育。完善反腐倡廉宣教工作格局。扎實開展理想信念、黨性黨風黨紀、道德品行和廉潔從政教育，深化示范教育、警示教育和崗位廉政風險教育，切實提高廉政教育的針對性和有效性，使全院黨員干部特別是領導干部始終做到公私分明、克己奉公、廉潔自律。深化群眾路線教育實踐活動的整改落實，實現聘用人員同工同酬。

(七)以扎實開展黨風院風廉政建設為動力，認真落實黨要管黨、從嚴治黨的主體責任

院黨委是全院黨風廉政建設和反腐敗工作的責任主體，是黨風廉政建設的領導者、執行者、推動者，要進一步加強對黨風廉政建設工作的領導，把反腐倡廉建設放在更加突出的位置，列入黨委重要議事日程，納入醫院發展總體規劃，融入醫院各項中心任務。各黨支部、各科室要按照醫院黨委統一部署要求，落實好本支部、科室在黨風廉政建設的主體責任。

1、深入開展黨風廉政教育。認真學習貫徹黨的十八屆三中、四中全會精神和總書記重要講話精神，按照上級黨委和紀委的部署要求，扎實抓好反腐倡廉各項任務的落實。繼續學習貫徹《黨章》，深入開展理想信念、黨的光榮傳統和優良作風、社會主義榮辱觀和廉潔自律等教育，努力建設醫院骨正風清的廉政文化，筑牢拒腐防變的思想防線年內，全年開展全院性政治學習及法律法規講座5次，醫德醫風培訓學習2次，警示教育2次；認真落實好上級要求的3月23日“趕考日”、7月1日“黨章學習日”、9月23日“警醒日”等組織活動。開展好黨、團員志愿者行動。

2、認真開展治理商業賄賂專項工作。以糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風為重點，深入開展行風、黨風建設工作，并努力提高到一個新的水平。嚴格執行全院地址商業賄賂承諾書和黨政同責、一崗雙責承諾書。要以深入自查自糾、查案執紀、建立長效機制為切入點，抓好熱點崗位、重點人員、重點工程、購銷領域的長效治理，抓好醫藥購銷領域商業賄賂和醫保領域的專項治理工作，建立預防和懲治商業賄賂的長效機制，保證廉潔行醫、廉潔從政各項措施的落實。

3、切實加強黨內監督工作。督促領導干部認真踐行廉政承諾，加強對與領導干部作風密切相關的關鍵環節監督。結合醫院II期工程建設，有效開展廉政監督和效能監察，將進一步加強紀檢監察和違規違紀案件的查處力度，嚴明紀律，秉公辦事。

4、進一步抓好黨委中心組的學習，努力創建學習型領導班子。進一步落實領導干部參加雙重民主生活會制度，提高領導干部民主生活會質量。開展民主評議黨員動，強化黨內監督，發展黨內民主，推行黨務公開。

5、按照“堅持標準，保證質量，改善結構，慎重發展”的方針，做好發展黨員工作。努力建設一支數量充足，質量優秀的入黨積極分子隊伍。重視對建黨積極分子的教育、培養、考察，把好“入口”關，成熟一個發展一個。特別是做好35歲以下積極分子的培養發展工作，不斷增強黨的后備力量。今年準備發展6—8名黨員。

6、以創建“先進黨支部”活動為載體，進一步增強黨支部的活力。制定先進黨支部創建標準和評價考核標準，各支部要認真制定工作計劃和實施方案，組織學習動員，抓好落實。要著眼于加強班子建設，提高干部素質，注重引導黨員干部學業務干實事，心思用在工作上，作風擰在務實上，聚精會神搞業務，一心一意謀發展，實現“抓班子，帶隊伍，促發展”的目的要求。黨委將定期組織考核，年終組織評選，對“先進黨支部”和優秀黨員給予獎勵。

三、目標

（一）業務完成目標

2015年在強調“醫療質量”、確保“醫療安全”、完善“服務體系”、細化“考核標準”的總要求下，培育新的經濟增長點，重點在“量”上做好工作。臨床、醫技科室在做好日常工

作的同時，要在引進新技術項目、拓展下基層服務范圍、開源節流等方面下功夫，完成醫院業務收入15%的前提下，工作量每增加一個百分點，醫院30%在科室職工績效工資中兌現。服務科室與職能科室按照實際情況給予適當獎勵。

（二）打造亮點工作

1、加強重點學科建設，加大人才培養力度，繼續推進學習型醫院建設，重點培養脊柱、關節、創傷、運動醫學等學科，在人員、資金、設備等方面進行扶持，力爭足踝、關節、運動醫學達到市級水平，脊柱中醫骨傷科達到省級水平。

2、進一步強化標準化醫院建設，重點完成2-3個全省標準化項目的科研項目的申報。

（三）安全生產目標

把安全生產作為醫院一切工作的基線和底線，作為廣大患者的“生命線”和不可逾越的“紅線”。加強質控管理，做好重點區域部位、重點設施設備、重點物品物資、重點工作環節的制度性安全監管。加強平安科室、平安醫院建設力度，落實院科兩級“一崗雙責制度”，各級一把手負總責、分管領導負直接責任，崗位責任到人的責任性安全工作機制，減少一般差錯和醫療糾紛發生，控制嚴重差錯事故，消滅等級以上醫療事故，實現全年醫療、護理安全、藥品、器械安全和治安、消防安全工作意識零差錯、零事故。年終將對無醫療安全責任事故的科室給予獎勵。

（四）醫院管理目標

按照二級甲等醫院等級評審驗收新標準開展迎檢工作，確保各項指標全面達到二級甲等綜合醫院標準；修訂完善醫院各種規章制度和工作流程，深入推進標準化醫院建設，嚴格控制醫院運行成本，抓好節約型醫院的建設；提高運營效率，提高醫療性收入比例；多渠道籌集建設發展資金，完成II期工程主體建設及西側土地招商引資項目落地；計劃生育各項工作任務達標，政務院務公開工作達標。每個科室拓展一個衛生院、一個社區聯絡工作，提高病人的回訪效率，有效提升病源的增長幅度。繼續執行醫保管理的次均費用控制標準，嚴格依法執業；行政后勤工作最大限度滿足臨床工作需要，職工對行政工作滿意度達95%以上，患者及其家屬對后勤工作滿意度達95%以上。

（五）黨風廉政建設目標

認真貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，加強群眾路線成果轉化工作的實施，加強黨員教育管理和職工隊伍建設，引導全院廣大黨員干部職工牢固樹立群眾觀點，切實增強群眾觀點，使其成為推動醫院各項事業科學發展的強大精神動力。繼續開展“三亮三比三評”活動和幫扶結對“一對一”連心服務活動和每月一天下基層服務活動；干部職工對院領導班子滿意度達95%以上。患者對醫院滿意度達95%以上。加強廉政工作和醫德醫風建設，嚴格執行“三重一大”、“九不準”等工作制度，促進依法執業，依法管理，廉潔行醫，確保全院上下無違法違紀行為。

2015年2月1日