第一篇：二甲口號

黔西縣中醫(yī)院二甲創(chuàng)建口號

1、奮戰(zhàn)300天，二甲夢會圓。

2、追趕新高度，鑄就新輝煌。

3、與醫(yī)院共奮進(jìn)，做榮耀的中醫(yī)人。

4、二甲目標(biāo)困難大，創(chuàng)建要靠你我他。

5、在創(chuàng)建二甲的路上，留下你我的足跡。

6、二甲評審在眼前，只爭朝夕在創(chuàng)建。

7、創(chuàng)建連著你我他，眾手澆開“二甲”花。

8、緊鑼密鼓來籌劃眾志成城創(chuàng)“二甲”。

9、只要你我都盡心，創(chuàng)建二甲必然行。

10、全心全意創(chuàng)二甲，一心一意謀發(fā)展。

11、每做好一件小事，你都在為創(chuàng)二甲添磚加瓦。

第二篇：二甲材料

葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院等級醫(yī)院自評報告

一、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè) 加強(qiáng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，包括《職業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《侵權(quán)責(zé)任法》《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》及醫(yī)院規(guī)章制度等。對全院執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)情況包括執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類別與所從事的崗位進(jìn)行檢查核對，依法執(zhí)業(yè)率100%。醫(yī)院科室設(shè)置全部經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，無科室出租及承包情況存在。

2、組織機(jī)構(gòu)管理

在院長負(fù)責(zé)制管理下，班子成員分工明確，組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，職能科室按照分工和職能嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制。院級領(lǐng)導(dǎo)不定期參加醫(yī)院管理培訓(xùn)，并有針對性組織全院中層到外地市學(xué)習(xí)，把院科兩級管理體系落到實(shí)處，使內(nèi)部管理更加科學(xué)規(guī)范，干群關(guān)系更加和諧。職工對醫(yī)院管理和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度100%

3、人力資源管理 按照《遼寧省醫(yī)院管理評價指南》的要求，調(diào)整醫(yī)護(hù)人員比例及三級醫(yī)師的比例，使之更加規(guī)范、科學(xué)、合理。目前我院衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的78_%（≥70%），實(shí)際床位與衛(wèi)技人員1:1.1（≥1:0.88），;病房護(hù)士與床位比0.48:1(≥0.4:1);全院科主任均為中級以上職稱。醫(yī)務(wù)科由10人組成，其中投訴辦3人，醫(yī)務(wù)科主管醫(yī)療科長為副主任醫(yī)生。臨床科室主任均為副高級以上職稱學(xué)科帶頭人 加強(qiáng)人才管理 強(qiáng)化骨干培訓(xùn)培養(yǎng)。醫(yī)生本科以上學(xué)歷為：64%（≥80%）。醫(yī)技和護(hù)理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為：53%（≥80%），三級醫(yī)師聘任比例為1:3:5。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀和發(fā)展的需要，確定神經(jīng)內(nèi)科、普外科、循環(huán)內(nèi)科、腫瘤為醫(yī)院重點(diǎn)科室，突出特色發(fā)展。

4、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理

為加強(qiáng)醫(yī)療工作的管理，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會，并制定了相應(yīng)的職責(zé)和制度，并每年進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，并制定了質(zhì)量教育培訓(xùn)計劃。為加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警能力，制定了《葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制》為適應(yīng)經(jīng) 1 濟(jì)社會新型的醫(yī)患關(guān)系，使之更加健康、和諧、有序，醫(yī)院還專門成立了醫(yī)療糾紛辦公室，專門接待各類醫(yī)療投訴及糾紛的處理，保證了醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。藥品購進(jìn)走政府采購?fù)緩剑韭榫袼幤钒凑找?guī)定管理。

5、應(yīng)急管理 為完善醫(yī)院應(yīng)對腿法公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急體系，醫(yī)院 制定了《葫蘆島石料山區(qū)人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織體系及預(yù)案》，并在一系列突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮了積極的作用。為保持應(yīng)急工作紀(jì)實(shí)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，每年組織演練和培訓(xùn)。

6、教育與科研管理 為全面提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，醫(yī)院制定完善的教學(xué)管理制度和組織體系并認(rèn)真執(zhí)行。職工繼續(xù)教育制度更加完善，住院醫(yī)師培訓(xùn)管理制度已制度并實(shí)施。全院衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率100%。

7、信息系統(tǒng)

為使醫(yī)院的管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)代化程度進(jìn)一步飛躍，醫(yī)院于2000年建立了功能比較完善的信息系統(tǒng)（HIS）。財務(wù)、藥劑、醫(yī)療實(shí)現(xiàn)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理。在門診大樓建有計算機(jī)管理辦公室，由計算機(jī)專業(yè)技術(shù)人員管理。醫(yī)院的HIS系統(tǒng)完全符合國家要求，并在不斷完善和逐步更新。計算機(jī)安全管理制度健全，硬件防護(hù)措施齊全，備份措施嚴(yán)格管理。

8、財務(wù)管理 醫(yī)院的財務(wù)科是醫(yī)院唯一的財務(wù)管理部門，設(shè)有專職會計崗位、出納崗位。醫(yī)院設(shè)有審計科負(fù)責(zé)財務(wù)審計工作。財務(wù)工作嚴(yán)格按照 《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》、及國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行日常的財務(wù)管理。財務(wù)科按照 《預(yù)算法 》就財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算方案。財務(wù)管理設(shè)有內(nèi)部稽核、控制制度。醫(yī)院的重大經(jīng)濟(jì)活動和項(xiàng)目采取院長辦公會集體討論決定。對大型維修和大宗物品購置按規(guī)定辦理政府采購手續(xù)。信息數(shù)據(jù)庫中的服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目完全符合《 遼寧省醫(yī)療服務(wù)價格表》。

9、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

新的醫(yī)院綜合樓在緊張的施工階 2 段。醫(yī)院設(shè)有設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修、更新制度。設(shè)備的使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修有工作記錄，全院醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率達(dá)97%（≥95%）。后勤工作基本由總務(wù)科來完成，院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生全部社會化管理，基本上能滿足臨床需要。醫(yī)院職工對后勤工作的滿意度達(dá)91%（≥90%）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織

根據(jù)醫(yī)院及各臨床科室的具體情況，建立了院科兩級質(zhì)量管理體系。院級組織由齊剛院長親自掛帥，設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、技術(shù)委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、感染委員會、藥事管理委員會、醫(yī)療安全委員會等管理機(jī)構(gòu)?？剖页闪⒘速|(zhì)量管理小組，由各科主任及護(hù)士長擔(dān)當(dāng)責(zé)任人，每月對科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作進(jìn)行總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科定期對科室質(zhì)量進(jìn)行檢查和反饋，并對存在的問題提出整改措施。

2、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

全院完善了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項(xiàng)核心制度。關(guān)鍵環(huán)節(jié)如急診、麻醉、手術(shù)室、供應(yīng)室等重要崗位都制定了嚴(yán)格的工作制度和流程。在對全員進(jìn)行有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)的同時，著重開展醫(yī)療安全教育，參加率100%，并每年進(jìn)行三基三嚴(yán)的考核，所有考核情況記入醫(yī)生技術(shù)檔案中，此舉大大提升了醫(yī)護(hù)人員的安全意識和責(zé)任心。全院衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)率達(dá)95%(≥90%),考核合格率達(dá)100%。

3、醫(yī)療技術(shù)管理

對于醫(yī)療技術(shù)的管理，醫(yī)院重視新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，同時配合其順利規(guī)范的進(jìn)行，建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，建立完善了醫(yī)療技術(shù)損壞處理預(yù)案，完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評價機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施。2009年我院引進(jìn)婦科的腹腔鏡技術(shù)，收到良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，目前該技術(shù)已臻于成熟。

4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

臨床科室為醫(yī)療隱患較多的重點(diǎn)部門，為使醫(yī)療行為合理化，使之安全有序，在醫(yī)療活動中要求全 3

體醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，按照診療規(guī)范進(jìn)行診療。合理檢查、合理用藥，特殊檢查、特殊治療向病人告知。門診工作質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

調(diào)整了門診布局，使門診流程更加合理。門診醫(yī)師、護(hù)士與就診病比例基本適應(yīng)，門診出診醫(yī)生中級職稱以上占100%。急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

目前急診科獨(dú)立設(shè)置，急診科主任由主任醫(yī)師，護(hù)士長從事臨床護(hù)理工作10年以上的主管護(hù)師。急診醫(yī)生配備合理，由中級以上職稱和從事3年以上臨床的醫(yī)師擔(dān)任。急診科建立了急診、手術(shù)“生命綠色通道”。急診搶救工作制度健全并嚴(yán)格執(zhí)行，院內(nèi)急診會診10分鐘內(nèi)準(zhǔn)時到位，急診留觀患者全部少于48小時。搶救設(shè)備及時檢測，齊備完好。急診室工作制度完善，實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。急診搶救成功率85%（≥70%）傳染病管理

醫(yī)院每年對全員進(jìn)行《傳染病防治法》等想關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，并根據(jù)社會環(huán)境需要隨時調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容，使專業(yè)的傳染病知識得以普及，收到滿意的專業(yè)防控效果。在傳染病管理方面，法定傳染病報告率達(dá)100%，并全部實(shí)行了網(wǎng)上直報。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

我院的臨床檢驗(yàn)室集中設(shè)置在門診二樓，開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目基本能滿足各科室診療工作需要。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各工作布局與流程合理，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果的時間≦30分鐘，檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確，并建立審核雙簽制度。實(shí)驗(yàn)室有完善的質(zhì)量管理制度與持續(xù)改進(jìn)的措施，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，并通過了省級室間質(zhì)評。實(shí)驗(yàn)室工作人員每年要進(jìn)行安全防護(hù)和院內(nèi)感染控制基本知識及基本技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)率100%。實(shí)驗(yàn)室建立了生物安全防護(hù)制度。能夠按照《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定制定實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸、儲存、處理制度及工作安全制度，安全防護(hù)設(shè)備及措施到位。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

病理科基本上開展了適應(yīng)臨床需要的診斷服務(wù)項(xiàng)目，診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報告經(jīng)兩名醫(yī)師核準(zhǔn)，報告 4

內(nèi)容規(guī)范，結(jié)果回報：冰凍30-40分鐘，活檢3-7（5-7）個工作日，疑難病例實(shí)行專家會診制。病理切片與蠟塊全部實(shí)行歸檔管理，實(shí)行切片借閱審核制度?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門滿意度95%。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)學(xué)影像科目前已經(jīng)開展看了全身各部位攝影，開展了CT、DR檢查、核磁共振技術(shù)。目前可提供24小時急診檢查服務(wù)?？苾?nèi)有質(zhì)量管理組織，相關(guān)制度完善。放射科人員全部接受放射防護(hù)培訓(xùn)，定期健康體檢，并有上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評價；保護(hù)措施符合規(guī)范，放射有害標(biāo)識清楚；定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)單位監(jiān)測與校正?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度96%(≧90).設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善，防護(hù)措施符合規(guī)范。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

在藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面，藥劑科充分貫徹落實(shí)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法(試行)》的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了專門的藥事管理委員會，有明確規(guī)章制度并有質(zhì)量管理規(guī)范、考核方法及持續(xù)改進(jìn)方案。藥劑部門設(shè)有獨(dú)立的門急診、住院藥局，藥局的布局和分類擺放合理。實(shí)行不良反應(yīng)報告制度，有專人負(fù)責(zé)不良反應(yīng)的報告、毒、麻精神藥等管理制度健全，使用規(guī)范。特殊藥品的保存符合規(guī)定，藥品供應(yīng)能夠滿足臨床科室及搶救、突發(fā)事件用藥需要，有突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。通過開展窗口文明用語活動、微笑活動，全體窗口服務(wù)工作的服務(wù)質(zhì)量得到大幅度提高，患者的滿意度大大增加。輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 臨床輸血工作已逐步規(guī)范，成立臨床用血血委員會，科內(nèi)人員職責(zé)明確并落實(shí)臨床用血管理規(guī)范。開展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)。血液保存溫度符合質(zhì)量、衛(wèi)生要求。工作中嚴(yán)格執(zhí)行控制輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)，有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗(yàn)和核對制度，制定了輸血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及輸血感染疾病報告和處理程序。臨床醫(yī)生能夠掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血，成分輸血比例100%（≥90），全血適應(yīng)癥合格率100%（≥90）。

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理方面，實(shí)行院科二級管理人員配備，職責(zé)明確。醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度完善，有工作計劃和具體實(shí)施方案。醫(yī)院各科室布局、工作流程符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。預(yù)報科進(jìn)一步完善了傳染病、醫(yī)院感染控制工作標(biāo)準(zhǔn)，并督促各科室實(shí)施，加大傳染病、醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)力度。醫(yī)院有明確單位院內(nèi)感染監(jiān)測、診斷、報告制度，醫(yī)院感染率為1%（≤10%），醫(yī)院感染漏報率為零（≤10%），無菌手術(shù)切口甲級愈合率100（≥97%），無菌手術(shù)切口感染率零（≤0.5%），醫(yī)療器戒滅菌合格率達(dá)100%。重點(diǎn)科室如感染病科、口腔科、手術(shù)室等醫(yī)務(wù)人員100%（≥90%），各科室均有嚴(yán)格的無菌技術(shù)常規(guī)。病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院成立病案管理委員會，工作制度完善。每年均對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病理書寫有關(guān)規(guī)定的理論培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照《病理書寫基本規(guī)范》要求書寫醫(yī)療文件。實(shí)施全程病歷質(zhì)量監(jiān)控，建立病歷書寫質(zhì)量二級考核制度。目前甲級病歷率可達(dá)86.3%（≥85%）。病案室有快捷的查詢系統(tǒng)，可及時查找相關(guān)病歷信息，保護(hù)患者隱私。

5、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

我院的護(hù)理工作有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行二級護(hù)理管理負(fù)責(zé)制。工作中有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案并落實(shí)到位，護(hù)理部定期考核、培訓(xùn)各級護(hù)理人員技術(shù)能力，有護(hù)士技術(shù)檔案。醫(yī)院制定了護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃，并社護(hù)理質(zhì)量管理委員會，實(shí)施院、科二級質(zhì)量管理體系，職責(zé)明確，院、科定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行考核評價，保證護(hù)理病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。本著“以病人為中心”的原則，堅持提高護(hù)理質(zhì)量與強(qiáng)化安全管理。在護(hù)理服務(wù)上，全面開展整體護(hù)理工作，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房活動，為病人提供系統(tǒng)完整的人性化服務(wù)，不斷加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通告知。

三、醫(yī)療安全

1、醫(yī)療服務(wù)安全

醫(yī)療安全醫(yī)療活動中永恒主題之一。成立醫(yī)療安 6

全委員會，制定了完善的醫(yī)療服務(wù)安全與醫(yī)療事故防范管理制度，醫(yī)務(wù)科全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，每年組織醫(yī)療安全教育或相關(guān)法律法規(guī)知識的培訓(xùn)。醫(yī)院設(shè)立了專門的醫(yī)療投訴和糾紛辦公室，及時、妥善、準(zhǔn)確、有效地接待和處理各類醫(yī)療投訴和糾紛，以保障正常的工作秩序，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。定期召開醫(yī)療安全工作會議，對不安全因素提出整改措施，同時完善了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。對非醫(yī)療因素引起的意外傷害有具體的防范措施。為保護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全及工作安全，制定了醫(yī)務(wù)人員人身安全及工作安全隱患防范處理預(yù)案。

2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

醫(yī)院建筑符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范，后勤系統(tǒng)保障設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，各科室有正規(guī)的消防通道、消防設(shè)施，并定期組織工作人員演練。醫(yī)用垃圾處理符合國家規(guī)定。

3、危險物品及要害部門安全

放射科、氧氣供應(yīng)室等重點(diǎn)部門安全管理制度完善，安全責(zé)任落實(shí)到人，醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑危險物品的安全管理制度完善?；谝陨细黜?xiàng)工作的完備性，我院全年無重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生，無非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件出現(xiàn)，醫(yī)療安全上彰顯和諧、有序的工作局面。

四、醫(yī)院服務(wù) 醫(yī)院服務(wù)是現(xiàn)實(shí)醫(yī)院整體管理素質(zhì)的窗口，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，服務(wù)的理念具有了越來越廣的內(nèi)涵。我院十分重視醫(yī)療服務(wù)的形式、內(nèi)容及效果。

1、維護(hù)患者合法權(quán)益

醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁┡c二甲醫(yī)院功能相適合的多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，為維護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)，我院實(shí)行了規(guī)范的重大檢查、重要用藥、重大處置、輸血等按有關(guān)規(guī)定告知制度。建立了具體的醫(yī)患溝通制度，每份病歷中均設(shè)立醫(yī)患溝通卡，黨委辦公室還每年召開患者座談會，主管院長親自主持，及時整改醫(yī)療工作中出現(xiàn)的各類服務(wù)問題。

2、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)上，醫(yī)院成立了行風(fēng)建 7

設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行三級服務(wù)承諾（醫(yī)院對社會，科室對醫(yī)院、個人對科室）。向社會公開承諾不收受紅包及物品。醫(yī)務(wù)科對全員定期進(jìn)行 醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范 等法律法規(guī)的培訓(xùn)，實(shí)行首問負(fù)責(zé)制。醫(yī)院健全廉潔行醫(yī)的相關(guān)制度，對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的優(yōu)劣有嚴(yán)格的獎懲措施。為解決患者“看病貴”的問題。醫(yī)院藥品實(shí)行政府采購。

3、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)快捷的醫(yī)療服務(wù)，設(shè)立了科學(xué)合理的入院、出院、診斷治療、轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科流程、門診大廳設(shè)有專門的導(dǎo)診人員、服務(wù)臺和便民措施，使患者入院后能夠感到醫(yī)療環(huán)境的舒適、溫馨，同時看到的服務(wù)標(biāo)識清晰、醒目，門診、病房相關(guān)服務(wù)系統(tǒng)實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)，大型設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目出具結(jié)構(gòu)時間小于24小時。

4、、嚴(yán)格價格管理、杜絕不合理收費(fèi)

在合理用藥、合理檢查、合理用藥方面。醫(yī)院財務(wù)實(shí)行財務(wù)科統(tǒng)一管理。醫(yī)院各科室能夠認(rèn)真執(zhí)行診療常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)。門診醒目位置設(shè)置電子查詢系統(tǒng)，門診患者取藥時間可通過電子顯示屏知曉藥品種類、價格。目前全院已經(jīng)全部實(shí)行了計算機(jī)收費(fèi)，患者費(fèi)用結(jié)算快捷、一目了然。

五、醫(yī)院績效

1、社會效益 在醫(yī)療服務(wù)過程中，我院始終把社會效益放在首位，積極熱情地履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)院認(rèn)真完成政府指令任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益活動，廣泛開展健康教育、科普宣教，為普及健康知識，提高濱城人民的健康意識，組建提高防病能力不斷努力。醫(yī)院建立了突發(fā)事件公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治方案，并有實(shí)施方案。

2、業(yè)務(wù)情況 2011年年門診人次為111913人次、手術(shù)2184人次、住院14260人次、平均住院日為8.9天、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為30.9次，這些硬指標(biāo)均處同級同類醫(yī)院的合理水平。2011年門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用為84.60元，住院患者人均費(fèi)用為1911.45元。醫(yī)院逐漸完善了自覺控制不合理費(fèi)用增長的制度和措施并貫徹實(shí)施。

3、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)

醫(yī)院目前正努力控制藥品收入的百分比，力求達(dá) 8

到40~45%的合理水準(zhǔn)。2011年業(yè)務(wù)收入92,103,812.00元，收支平衡。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)正走上一個良性循環(huán)的軌道。通過評價，我們認(rèn)識到工作存在著很多的不足，醫(yī)、護(hù)、床位比例不甚合理，服務(wù)設(shè)施不夠完善，門診就醫(yī)環(huán)境較醫(yī)患的要求還有距離，服務(wù)意識還有待提高，軟、硬件環(huán)境建設(shè)還需要加強(qiáng)，醫(yī)療安全隱患仍然存在，醫(yī)療技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院 2012年9月 9

第三篇：二甲材料

4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

【C】 1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)需經(jīng)輸血科血庫醫(yī)師會診由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)急診用血除外。

2.使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進(jìn)成效。

鄆城縣誠信醫(yī)院臨床用血申請報批及登記制度

1、臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。

2、凡患者血紅蛋白低于60g/L（非手術(shù)）、70g/L（非手術(shù)）屬輸血適應(yīng)癥，患者病情需輸血治療時，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時）送交檢驗(yàn)科。

3、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺份d入病歷存檔。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長同意、備案，并記入病案。

4、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進(jìn)行確認(rèn)，出具證明，到菏澤市中心血站采血點(diǎn)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

5、臨床輸血一次用血、備血量超過4單位至8各單位時要履行報批手續(xù)，經(jīng)用血科室主任簽名批準(zhǔn)方可用血，超過10單位的，經(jīng)治醫(yī)師申請，由經(jīng)用血的科室主任簽名后，報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。急救情況可先用血，后應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。

6、經(jīng)治醫(yī)生/護(hù)理人員采集血樣連同輸血申請單送交到血庫工作人員手中，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。核對信息無誤，血樣驗(yàn)收合格，血庫工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。

7、病人的配血血樣、庫血的送檢、核對、接收必須由具有職稱的醫(yī)務(wù)人員完成，護(hù)工、實(shí)習(xí)生或無職稱人員不得送檢、核對、接收。

8、認(rèn)真做好血液的入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)貯存。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫時間。

9、檢驗(yàn)科工作人員嚴(yán)格按輸血申請單的要求進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)并復(fù)檢確認(rèn)結(jié)果，認(rèn)真逐項(xiàng)填寫輸血申請單（報臨床科室與財務(wù)科）與輸血登記表（血庫存檔）。

10、交叉配血試驗(yàn)完成后，檢驗(yàn)科工作人員須及時通知需用血科室到檢驗(yàn)科取血。取血、發(fā)血雙方必須共同查對無誤，共同簽字，方可發(fā)出血液。無雙方共同簽字確認(rèn)，不可發(fā)出庫血血液。嚴(yán)格按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求用血，逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報單，返還血庫存檔。輸血申請單貼入病歷存檔。

鄆城縣誠信醫(yī)院血液儲存管理制度

1、血液紅細(xì)胞庫存下限基數(shù)：A型10單位A型10單位0型10單 位AB型6單位

2、血液紅細(xì)胞庫存上限基數(shù)：A型50單位B型50單位0型50單 AB型16單位

3、儲血冰箱每周75%酒精消毒一次，每月做一次細(xì)菌檢測。

4、冰箱每年一次保養(yǎng)。

5、儲血冰箱每日四次溫度記錄，出現(xiàn)故障后，有檢修’恢復(fù)記錄及血 液保存處理的記錄。

6、分型按序排放，各型血液存放有明顯標(biāo)志

7、儲血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品。

血液入庫管理

1.血液來源于菏澤中心血站，血液申購有計劃，血液庫存有基數(shù)。

2，血液接受有査對，血液接受者要認(rèn)真査對血袋標(biāo)簽上血站的名稱

及其許可證號，獻(xiàn)血者姓名（或條形碼）丨儲存條件.血袋內(nèi)是否有 凝塊.溶血.變色.充氣.渾濁.絮狀物等現(xiàn)象，檢査合格后雙方簽字。

3，血液原始資料的保存，對所有申購的血液原始資料要建檔保存，包括申購計劃，送血清單，驗(yàn)收單、入庫單，出庫單等。

血液出庫管理

1、嚴(yán)格査對制度，發(fā)血時嚴(yán)格查對血型^數(shù)量.用血單位及各種報告 單。

2、入出有序，血液的發(fā)放除臨床醫(yī)師因治療原因有特除要求外，嚴(yán) 格進(jìn)守先進(jìn)先出的原則，以保證有效出血。

3、嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)血回執(zhí)制度“發(fā)收雙方簽名，以示血液合格收取，并 有可追蹤性。

4、血液出庫不得再入庫，特殊原因可代保存但不超過24小時。

4.18.4.2 有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度實(shí)施記錄及時、規(guī)范并保存。

【C】 1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度實(shí)施記錄及時、規(guī)范且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者應(yīng)告知患者 并建議篩選不規(guī)則抗體。

（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目血型包括RhD交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。

（4）血液發(fā)出后受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃6℃保存至少7天。（5）輸血前兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。

2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況對存在問題及時整改。【A】 符合“B”并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進(jìn)成效。

輸血前檢驗(yàn)制度

1、受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/

2、梅毒 等檢查，結(jié)果貼病歷中。

2、急診輸血患者應(yīng)在輸血前留取血標(biāo)本待查，準(zhǔn)確記錄抽取標(biāo) 本期及時間，輸血申請單上注明“結(jié)果待報”，檢驗(yàn)報告出來后入病歷。

3輸血前按規(guī)定檢驗(yàn)：ABO正反定型，RH(D)血型，不規(guī)則抗體，交 叉配血。

4、交叉配血標(biāo)本必須是輸血前三天之內(nèi)的。

核對制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《血標(biāo)本的采集與送檢管理制度》，防止張冠李戴。

2釆集血標(biāo)本之前需仔細(xì)核對《臨床輸血申請單》與患者腕帶資料是 否一致，二者有矛盾不得采集血標(biāo)本

3釆集血標(biāo)本時呼喚患者姓名、核對床號和床頭卡

4采血后必須在離開床邊之前在試管上貼上條形碼。

5、血庫工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員要逐項(xiàng)核對《輸血申請單》和受血 者血標(biāo)本標(biāo)簽

6、血標(biāo)本符合要求后，血庫工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員雙方在血標(biāo)本登記本上簽名確認(rèn)

輸血“三查七對”制度一、三查

1、查血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋標(biāo)簽的內(nèi)容是否齊全清楚。

2、查血液質(zhì)量，有無變色凝塊溶血等。

3、查輸血器材，即輸血器效期，有無漏氣，有無污染。

二、七對：核對以下諸項(xiàng)在標(biāo)本管、申請單、配血報告單及取血單上是否一致。

1、核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型。

2、核對獻(xiàn)血員姓名或條形編碼、血型、血液品種、血量、采血日期、配血結(jié)果

4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）

【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。

【B】 符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。

【C】 【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

血液發(fā)放和輸血核對制度

為保證臨床用血安全，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，制定本制度。嚴(yán)格核對核查是保證輸血安全的重要措施，應(yīng)貫穿于輸血相關(guān)的各個環(huán)節(jié)，各部門工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。

一、輸血申請

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請單，逐項(xiàng)填寫患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、病室、床號等患者識別信息，準(zhǔn)確填寫患者血型，認(rèn)真填寫臨床診斷、輸血指征，準(zhǔn)確填寫既往輸血史，是否孕產(chǎn)婦、第幾孕第幾產(chǎn)，患者主要的血液化驗(yàn)指標(biāo)，準(zhǔn)備輸入的血液成分和輸入量等。

二、受血者血樣采集與送檢

1、確定輸血后，護(hù)理人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。

2、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對和驗(yàn)收。

三、血型檢測和交叉配血環(huán)節(jié)

1、實(shí)驗(yàn)室人員按照化驗(yàn)單對患者身份進(jìn)行識別和準(zhǔn)確核對。按照化驗(yàn)單對血樣標(biāo)本進(jìn)行認(rèn)真核對。

2、對患者的血型進(jìn)行正反定型，一人當(dāng)班的時候自己進(jìn)行復(fù)查，兩人當(dāng)班時，由第二人進(jìn)行復(fù)查。確保血型定型結(jié)果準(zhǔn)確無誤，正確率100%，誤差率0%。

3、交叉配血時，輸血科（血庫）要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血 者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。

4、兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

四、血液入庫核對

1、全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收。核對驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號／條形碼，儲存條件）等。

2、輸血科（血庫）要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。

3、做好儲血冰箱等的溫度觀察和記錄，每日三次。

五、發(fā)血環(huán)節(jié)

1、配血合格后，由護(hù)理人員到輸血科（血庫）取血。

2、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他 須查證的情況。

4、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

六、輸血環(huán)節(jié)

1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

2、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理

2013年血庫自查自糾報告

1、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)方面：原來的設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄不夠真實(shí)，有造假痕跡。儲血冰箱均為近幾年購置，2012年前我科對設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)沒有重視，為了充實(shí)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)材料，補(bǔ)充了、2012年前的設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄。

2、輸血不良反應(yīng)上報量少，以后加強(qiáng)對輸血不良反應(yīng)的培 訓(xùn)，重視輸血不良反應(yīng)的及時上報，以便分析輸血不良反應(yīng) 的原因，釆取防范措施，保證輸血安全。

4、儲存標(biāo)本的普通冰箱溫度計顯示超過允許范圍。經(jīng)比對 儲存標(biāo)本普通冰箱溫度計損壞，是我們工作的失誤，觀察不 仔細(xì)造成。

以后要加強(qiáng)工作的責(zé)任心，盡職盡責(zé)做好每一項(xiàng)工作，保 證輸血工作不出任何差錯失誤

第四篇：二甲匯報

我是2006年到是縣醫(yī)院工作的。也許是緣分吧，2001年縣文聯(lián)和縣醫(yī)院共同編輯出版《茉莉文學(xué)》醫(yī)院專輯，我有幸成為作者之一?？h醫(yī)院作為全縣衛(wèi)生系統(tǒng)的龍頭醫(yī)院，肩負(fù)著全縣急救，教學(xué)為一體，在縣城的南街上，以救死扶傷的實(shí)際行動，書寫了開陽衛(wèi)生的60余個春秋。

2001年，高克武是院長，任國俊是黨支部書記，尚興榮，李景恒任副院長。那次我采寫了內(nèi)科，外科，五官科，采訪了當(dāng)時的外科主任周光昭，內(nèi)科主任余昭銳，內(nèi)科醫(yī)生王金菊，南丁格爾稱號獲得者田茂蘋，通過采訪，不但認(rèn)識了許多醫(yī)護(hù)人員，也對縣醫(yī)院有了較為深入的了解。

我在縣醫(yī)院辦公室的主要工作是負(fù)責(zé)宣傳，也就是對內(nèi)負(fù)責(zé)標(biāo)識標(biāo)牌的設(shè)計制作和清查，對外就將醫(yī)院的大小事，新風(fēng)尚，新技術(shù)新業(yè)務(wù)通過文字和圖片傳播出去。我每天提著一個單反相機(jī)在全院轉(zhuǎn)，拍了不少的圖片。2007年副院長張寧兵主持全院工作。除了抓好醫(yī)院內(nèi)部管理外，她狠抓門診住院綜合樓的建設(shè)?？h醫(yī)院門診住院綜后樓干2005年項(xiàng)

“走進(jìn)開醫(yī)”專版

創(chuàng)建方針：“以評促建、以評促改、評改結(jié)合、注重內(nèi)涵” 科學(xué)謀劃 真抓實(shí)干 努力開創(chuàng)醫(yī)院發(fā)展新局面。

力拔頭籌開新篇

——開陽縣人民醫(yī)院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作紀(jì)實(shí)

六十年坎坷風(fēng)雨路，展望今春碩果滿枝。沐浴著改革開放的春風(fēng)，開陽縣社會經(jīng)濟(jì)發(fā)生了翻天覆地的變化；踏著新醫(yī)改的強(qiáng)勁步伐，開陽縣人民醫(yī)院這一牽系著全縣城鄉(xiāng)百姓健康的綜合醫(yī)院也在發(fā)生著日新月異的變化。2010年3月，隨著該院門診住院綜合樓落成并相繼全面投入使用以來，開創(chuàng)了縣人民醫(yī)院發(fā)展史上的新紀(jì)元。

發(fā)展才是硬道理！如何加快醫(yī)院的發(fā)展，緊跟全縣經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的步伐，更好地服務(wù)于全縣老百姓的現(xiàn)實(shí)擺在了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的面前。新醫(yī)改的春風(fēng)吹來，發(fā)展的機(jī)遇展現(xiàn)在面前。2009年4月，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方

案》，開陽縣人民醫(yī)院被列入貴州省新一輪參加等級評審的縣級醫(yī)院。在良好的機(jī)遇面前，開陽縣人民醫(yī)院堅定地把“二級甲等綜合醫(yī)院”（以下簡稱“二甲”創(chuàng)建工作）作為2010至2011工作的核心和重心。

強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè) 提高服務(wù)能力

開陽縣人民醫(yī)院始建于1946年，1956年更名為開陽縣人民醫(yī)院。是縣域內(nèi)唯一一所公益性、福利性的全民事業(yè)單位。在各級黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在歷屆院領(lǐng)導(dǎo)班子的努力下，醫(yī)院從無到有，從小到大，已發(fā)展成本縣轄區(qū)內(nèi)集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的技術(shù)指導(dǎo)中心。是國家衛(wèi)生部授予的“愛嬰醫(yī)院”，是開陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和交通事故救治、醫(yī)療保險、商業(yè)保險的定點(diǎn)醫(yī)院。先后分別被省總工會、省衛(wèi)生廳評為院務(wù)公開先進(jìn)單位，被市衛(wèi)生局評為市級文明單位。同時也是貴州省中醫(yī)藥學(xué)院、貴陽護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院、黔南護(hù)理學(xué)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)合江分校教學(xué)實(shí)習(xí)基地。醫(yī)院肩負(fù)著全縣轄區(qū)43余萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

醫(yī)院占地面積達(dá)17411㎡，業(yè)務(wù)用房建筑面積19160.7平方米，編制床位350張，人員編制525人?，F(xiàn)有在職職工322名，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員279人；高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員27人，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的9.7%，中級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員51人，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的18.2%。具有大學(xué)本科、?？埔陨蠈W(xué)歷214人，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的76.7%。醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)40208139.72元，年總診療量12萬余人次，年收治住院病9000余人次。醫(yī)院開設(shè)有23個臨床一級科室和醫(yī)技科室。2005年至2010年，縣醫(yī)院始終堅持搞好醫(yī)院

管理年和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理，外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境。提供便民利民措施，優(yōu)化服務(wù)流程。注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。更新醫(yī)療設(shè)備，提升服務(wù)能力。通過不斷加大內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)，精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。2008—2010連續(xù)三年榮獲縣衛(wèi)生主管局目標(biāo)考核一等獎。

精心組織 周密部署 確保創(chuàng)建成功

獲悉我省即將啟動新一輪醫(yī)院等級評審工作后，縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視此項(xiàng)工作。積極組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《貴州省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，深刻領(lǐng)會到本輪評審的重點(diǎn)和要點(diǎn)，充分認(rèn)識到創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院是醫(yī)院綜合實(shí)力再上臺階和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必經(jīng)之路；是醫(yī)院管理上水平、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新、醫(yī)療安全不斷加強(qiáng)、服務(wù)水平不斷提升的重大舉措和重要手段；是醫(yī)院發(fā)展史上的一次重大機(jī)遇；更是歷史賦予的光榮使命。為強(qiáng)調(diào)內(nèi)涵建設(shè)，突出醫(yī)療質(zhì)量和安全。在以“評促建、以評促改、評建結(jié)合、注重內(nèi)涵”的精神指導(dǎo)下,通過兩年的思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個新臺階。自2009年4月至今，我院為期兩年的“二甲”創(chuàng)建工作，大致分為以下三個階段：

第一階段：2009年4月至2009年9月,這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機(jī)構(gòu)建立。醫(yī)院通過多種形式組織學(xué)習(xí)了《標(biāo)準(zhǔn)》，深入分析各項(xiàng)指標(biāo)的內(nèi)涵和意義，制定了《開

陽縣人民醫(yī)院“二甲”創(chuàng)建活動方案》，同時在醫(yī)院職工中廣泛宣傳動員，多次組織相關(guān)人員到市一醫(yī)等多家上級醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。2009年6月，醫(yī)院成立了“二甲”創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制，下設(shè)醫(yī)院管理組、醫(yī)教組、醫(yī)技組、護(hù)理組、總務(wù)設(shè)備組、財會組等6個創(chuàng)建小組?！岸邹k”的成立，正式拉開了該院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作的序幕。

第二階段：2009年10月至2010年9月,通過前期的準(zhǔn)備和梳理，按照醫(yī)院二甲創(chuàng)建方案逐步實(shí)施。其主要工作一是加快門診住院綜合樓的建設(shè)，2010年3月我院住院綜合樓正式落成并投入使用，開放床位及業(yè)務(wù)用房達(dá)標(biāo)。二是完善科室的設(shè)臵，先后成立了兒科、骨科、重癥科、病理科、輸血科。三是解決人力資源配臵。通過面向社會公開招考了7名和聘用了2名有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師，在院內(nèi)公開招考聘用了39名護(hù)士。四是完善和修訂醫(yī)院制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，逐步規(guī)范管理。組織修訂了《開陽縣人民醫(yī)院職責(zé)制度匯編》、《醫(yī)院感染管理手冊》、《醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編》，完善了質(zhì)量檢查體系的各項(xiàng)制度并用于指導(dǎo)日常工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實(shí)2010版《病歷書寫規(guī)范》，通過努力醫(yī)療質(zhì)量得到了大幅提高。五是加強(qiáng)各項(xiàng)培訓(xùn)工作。包括衛(wèi)生法律法規(guī)、院感、輸血管理、三基訓(xùn)練等。六是加強(qiáng)后勤和設(shè)備管理，完善污水處理、儲備用水等工作?？倓?wù)后勤保障能力得到大幅度提升，獨(dú)立設(shè)臵了設(shè)備科，設(shè)備管理逐步走向規(guī)范。

第三階段：2010年10月至今,這一階段的主要工作是自查整改。2010年10月，縣醫(yī)院迎來了市衛(wèi)生局組織的專家組對“二甲”創(chuàng)建工作的第一次督導(dǎo)檢查。通過專家組現(xiàn)場督導(dǎo)查看，對創(chuàng)建工作給予充分肯定，并對查出的問題提出了寶貴的意見。針對上級專家查出的問題，我院立即進(jìn)行整

改和落實(shí)。一是在縣委和縣政府以及主管局的大力支持下，分管縣長、衛(wèi)生主管局領(lǐng)導(dǎo)多次就該院“二甲”創(chuàng)建工作親臨指導(dǎo)，協(xié)同縣編辦重新對我院科室設(shè)臵、人員、床位等進(jìn)行了核編，完成了行政職能科室、醫(yī)技科室的整合分科建設(shè)工作，獨(dú)立設(shè)臵了人事監(jiān)察糾風(fēng)科、審計物價科、醫(yī)保信息科。二是認(rèn)真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政職能科室中層領(lǐng)導(dǎo)干部競聘上崗，各個新成立科室正式獨(dú)立開展工作。三是完成了檢驗(yàn)科、輸血科業(yè)務(wù)用房改造，使之更加趨于合理。四是加強(qiáng)了急診科、ICU的急救能力建設(shè)。在急診科設(shè)臵了外科、兒科診室，逐步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，各項(xiàng)技能得到了廣泛提高。五是加大對環(huán)境改造和醫(yī)療設(shè)備資金投入。完成了對周邊環(huán)境的硬化和院落標(biāo)識的改造工作，新購臵彩超、EPS、呼吸機(jī)、中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、病理設(shè)備、查詢系統(tǒng)和各種辦公設(shè)備等。通過政府支持，雙回路電源問題不日將得到解決。此外，縣醫(yī)院已列入省衛(wèi)生廳2011醫(yī)院信息化建設(shè)試點(diǎn)單位，醫(yī)院信息系統(tǒng)也將得到徹底改造。六是強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)涵建設(shè)。通過自查，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)技科室管理、輸血管理、院感控制等工作中存在的不足認(rèn)真分析整改，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理和質(zhì)量控制，從制度化和規(guī)范化入手，保障醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。七是注重資料的收集整理。明確專人負(fù)責(zé)對“二甲”創(chuàng)建工作涉及的一、二、三類指標(biāo)材料進(jìn)行收集、整理、歸檔備查工作，確保“二甲”創(chuàng)建軟件資料的完整性、標(biāo)準(zhǔn)性、統(tǒng)一性。

分級實(shí)施分級管理 申報“二甲”評審 申報評審是手段，不是目的?；仡櫩h醫(yī)院的創(chuàng)建歷程，“二甲”創(chuàng)建工作主要體現(xiàn)在以下方面：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進(jìn)。2011年，縣醫(yī)院創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院列入了2011擬辦的十件實(shí)事之一。省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣委、縣政府、縣衛(wèi)生主管局主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自來院視察，就創(chuàng)建“二甲”工作作了重要指示和強(qiáng)調(diào)。為確保申報評審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“二甲”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)的申報評審辦公室。為了使申報“二甲”評審工作做到有計劃、有步驟開展，醫(yī)院全面按照有檢查、有落實(shí)、有整改、有提高的方式，將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢驗(yàn)、財務(wù)、執(zhí)法、后勤保障九個專業(yè)管理小組。各專業(yè)組均在申報“二甲”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，實(shí)行專人負(fù)責(zé)，全員行動，層層落實(shí)，分步實(shí)施。整個申報評審工作分為四個階段。一是成立組織機(jī)構(gòu)，召開動員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識；二是學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；三是對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性資料，申報“二甲”評審。在軟件上我院建立和完善了醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理工作中做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和科學(xué)化。

二、重視投入，提供保證。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《貴州省二級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)（試行）》，在硬件上完成了功能齊全的新建門診住院綜合樓，設(shè)臵了不同層次的病房，護(hù)士站實(shí)行開放式辦公。新建了輸血科，重癥科，裝修層流手術(shù)室5間。新購臵了全自動生化分析儀、呼吸機(jī)，為臨床診療工作提供了權(quán)威可靠的診療手段。還修

建了院內(nèi)花園，加強(qiáng)了綠化管理，既完善了功能，美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、?？平ㄔO(shè)，專業(yè)打造。為確保醫(yī)院向?qū)６氐姆较虬l(fā)展，縣醫(yī)院高度重視?？平ㄔO(shè)和專業(yè)投入工作，定期開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，積極組織專業(yè)組人員到省醫(yī)、貴醫(yī)附院、第三軍醫(yī)大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)、重慶兒科醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等三級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)。人才培植力度不斷加大，?？迫瞬盘蓐?duì)形成，高級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院先后有6人在市級學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。學(xué)科建設(shè)不斷深化，醫(yī)療服務(wù)向?qū)？品较虬l(fā)展，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫(yī)院任務(wù)、功能、管理、技術(shù)水平要求完全相適應(yīng)的規(guī)模。各專業(yè)組設(shè)臵較為齊全，設(shè)臵了兩個內(nèi)科，三個外科。為進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)技術(shù)水平，醫(yī)院聘請了貴醫(yī)附院、市婦幼保健院、諸暨市人民醫(yī)院、解放軍302醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院專家進(jìn)行常年指導(dǎo)，為質(zhì)量關(guān)鍵過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供技術(shù)支持后盾。

四、關(guān)注質(zhì)量，確保安全。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心。多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合。把“防范”工作作為保證質(zhì)量的第一要務(wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識。近幾年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

五、創(chuàng)新理念，強(qiáng)化制度。針對我院與其他縣級醫(yī)院存在差距的現(xiàn)狀，我們采取了“請進(jìn)來，走出去”的方式，定期組織人員到上級醫(yī)院參加醫(yī)院管理培訓(xùn)，創(chuàng)新管理理念，強(qiáng)化管理制度，充分結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，以申報“二甲”評審工作為契機(jī)，認(rèn)真擬定了中長期發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂

了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)力推行院科兩級管理工作制度，實(shí)行院長一把手負(fù)總責(zé)制，重大問題由院長辦公會討論通過和職工代表大會決定。完善了目標(biāo)考核體系及運(yùn)作流程，落實(shí)獎懲制度，各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)。實(shí)施內(nèi)外監(jiān)督管理辦法，加大對中層干部考核力度，全面實(shí)行聘任制。通過管理創(chuàng)新，我院基礎(chǔ)管理工作得到了較大提高，形成了人人有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的慣性運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、服務(wù)基層，便民利民。為響應(yīng)及落實(shí)中央惠民政策，積極推行新型農(nóng)村合醫(yī)療，根據(jù)縣衛(wèi)生主管局安排，醫(yī)院先后與馮三鎮(zhèn)衛(wèi)生院、楠木渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、宅吉鄉(xiāng)衛(wèi)生院、雙流鎮(zhèn)衛(wèi)生院、金鐘鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了技術(shù)協(xié)作單位。自2010年開始定點(diǎn)幫扶馮三鎮(zhèn)衛(wèi)生院以來，相繼安排了13名有執(zhí)業(yè)資格、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技術(shù)人員到協(xié)作醫(yī)院和定點(diǎn)幫扶醫(yī)院作業(yè)務(wù)把脈和指導(dǎo)，確保了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量得到提高，有效整合了衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院執(zhí)業(yè)的幅射和延伸，方便了當(dāng)?shù)乩习傩盏木歪t(yī)，受到了廣大老百姓的稱贊。

七、以精神文明建設(shè)為載體，狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。根據(jù)貴州省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的實(shí)施意見（試行）》，醫(yī)院狠抓了以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)。將醫(yī)德考評與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作相結(jié)合，讓職工牢固樹立 “一切以病人為中心”的服務(wù)理念。強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)，建立和完善 “行風(fēng)”監(jiān)督體系，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，制定病員投訴處理流

程，在病區(qū)設(shè)臵投訴箱。堅持把抓行風(fēng)工作與抓業(yè)務(wù)、抓管理相結(jié)合，建立行風(fēng)建設(shè)長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院工作快速發(fā)展。

八、重視醫(yī)院文化建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)院活力。為增強(qiáng)職工的責(zé)任感、使命感，營造勤奮敬業(yè)、求精奉獻(xiàn)的良好氛圍，縣醫(yī)院高度重視文化建設(shè)，先后組建了藍(lán)球隊(duì)、禮儀隊(duì)、合唱隊(duì)。積極參加市縣組織的各種社會公益活動和文藝活動，先后參加了由縣舉辦的籃球賽、知識競賽、文娛晚會及愛國歌曲大家唱等活動?；顒又?，融入了醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心”和積極向上的精神風(fēng)范，激勵、鞭策著全院職工愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)，找到了醫(yī)院團(tuán)結(jié)和聯(lián)系職工的紐帶。加強(qiáng)了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，外塑了醫(yī)院形象，展示了開醫(yī)人的風(fēng)彩。

眾志成誠創(chuàng)“二甲” 齊心協(xié)力鑄輝煌 作為縣2011擬辦的十件實(shí)事，醫(yī)院創(chuàng)建工作得到縣委、縣政府的高度重視。今年縣委、政府將醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”工作寫入政府工作報告。2011年4月26日，縣委副書記、縣長馬磊率縣政府蔣仕敏副縣長、縣衛(wèi)藥局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局、縣編辦、縣住建局等有關(guān)單位負(fù)責(zé)人到醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研。就醫(yī)院創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，現(xiàn)場辦公、現(xiàn)場解決。在縣委、政府的高度重視和關(guān)心下，全院職工增強(qiáng)了信心、鼓足了干勁，為推進(jìn)等級醫(yī)院創(chuàng)建工作起到了積極作用。

為扎實(shí)推進(jìn)“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作，醫(yī)院按照院科兩級管理的原則，明確責(zé)任人，按照指標(biāo)體系層層分解，采取層

層發(fā)動的辦法，層層落實(shí)。通過召開動員大會、院長辦公會、中層干部會、創(chuàng)建進(jìn)度匯報會、自查反饋會、專題會等多種形式，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，提高全院員工對等級醫(yī)院創(chuàng)建工作的重要性和必要性的認(rèn)識。為使創(chuàng)建工作人人知曉，并充分利用報刊、雜志、網(wǎng)絡(luò)、專欄、通訊等多形式、多角度進(jìn)行廣泛動員，以提高全院員工參與創(chuàng)建工作的積極性與主動性，積極投入創(chuàng)建工作，不計得失。為確保評審工作順利通過，全院職工放棄了各種節(jié)假日，堅守創(chuàng)建一線，以只爭朝夕的創(chuàng)業(yè)精神，克難攻堅、真抓實(shí)干，全身心投入到等級醫(yī)院的創(chuàng)建工作中。

為更好完成創(chuàng)建任務(wù)中，每個院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)一個指標(biāo)體系，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，完善了相關(guān)管理制度和程序，明確院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制。院長與分管院長、分管院長與分管科室負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人與科室人員層層簽訂責(zé)任書，做到責(zé)任到科室，任務(wù)到職工，使全院職工人人肩上有擔(dān)子，個個頭上有指標(biāo)。

在等級醫(yī)院創(chuàng)建過程中，得到了省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、市婦幼保健院、縣衛(wèi)生主管局領(lǐng)導(dǎo)及專家大力關(guān)心和支持，多次親臨醫(yī)院檢查指導(dǎo)和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。特別是縣醫(yī)院自2010年4月與浙江諸暨市人民醫(yī)院結(jié)為友好幫扶醫(yī)院后，該院一直對縣醫(yī)院人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理、醫(yī)療設(shè)備等給予大力幫扶。為進(jìn)一步完善了縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的救治能力，201

1年4月，諸暨市人民醫(yī)院先后贈送了心電監(jiān)護(hù)儀和進(jìn)口呼吸機(jī)數(shù)臺。4月13日，諸暨市人民醫(yī)院袁毅副院長一行五人在市衛(wèi)生局質(zhì)量組、市婦幼保健院專家組及醫(yī)院“二甲”創(chuàng)建組成員的帶領(lǐng)下，對各給軟、硬件準(zhǔn)備情況給予了督查指導(dǎo)，并在我院急診科、重癥科等進(jìn)行了急救模擬演練。同時，為確?？h醫(yī)院“二甲”創(chuàng)建成功，諸暨市人民醫(yī)院還將浙江等級醫(yī)院評審的各種先進(jìn)方法，如“浙江等級醫(yī)院評審細(xì)則”、“急救模擬演練”等知識和沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)向我院作了全面介紹和傳授。真正讓縣醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)及行政后勤管理等方面得到了較大的提升。

通過兩年的等級創(chuàng)建工作，縣醫(yī)院在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、就醫(yī)環(huán)境等方面取得很好成效，特別是醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個新臺階。涉及“二甲”創(chuàng)建工作的Ⅰ類準(zhǔn)入指標(biāo)、Ⅱ類否決指標(biāo)指標(biāo)已達(dá)標(biāo)，Ⅲ類指標(biāo)共六部分152條，醫(yī)院自查分?jǐn)?shù)938分，達(dá)到了評審要求。

回顧兩年的創(chuàng)建歷程，使該院職工備受鼓舞和欣慰。展望未來，任重道遠(yuǎn)?！鞍俪吒皖^，更進(jìn)一步”，“二甲”創(chuàng)建作為開陽縣人民醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)工作的一個新起點(diǎn)，在國家新醫(yī)改精神的指引下，全院職工將認(rèn)真落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，始終

把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全放在第一位，持之以恒地按照等級醫(yī)院的要求和規(guī)范開展工作。不斷深化，不斷完善，不斷進(jìn)步，積極推進(jìn)管理職業(yè)化進(jìn)程，力爭在管理、科技、服務(wù)等方面的水平再上一個新臺階,全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)工作健康持續(xù)發(fā)展，為早日實(shí)現(xiàn)“服務(wù)一流、設(shè)施一流、技術(shù)一流、管理一流”的現(xiàn)代化二級甲等綜合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)而努力奮斗！

第五篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點(diǎn)科室評審指標(biāo) 3.臨床科室準(zhǔn)備的臺賬 4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護(hù)理人員手衛(wèi)生正確率達(dá)到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)不到100%的C級標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。

3、各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進(jìn)措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實(shí)際制定，無可操作性，同時落實(shí)不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領(lǐng)用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護(hù)士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運(yùn)輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)

科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實(shí)施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場檢查：

場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。

檢查方法 現(xiàn)場詢問：

隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點(diǎn)？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護(hù)

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預(yù)檢分診？隔離處理措施？

進(jìn)行診療護(hù)理操作時，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些防護(hù)用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準(zhǔn)備資料目錄

科室準(zhǔn)備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊）

院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單

相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實(shí)施進(jìn)展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做

應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報告

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點(diǎn)部位感染

預(yù)防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理控制指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實(shí)查率≥96% 醫(yī)院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2012年11月1日實(shí)施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點(diǎn)！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不僅院感組檢查，而且臨床組、護(hù)理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進(jìn)行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進(jìn)行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進(jìn)行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個部門，從病人進(jìn)入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項(xiàng)是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，對每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。

務(wù)必達(dá)到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標(biāo)準(zhǔn)要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護(hù)膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點(diǎn)

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實(shí)：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強(qiáng)安全防范意識 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強(qiáng)免疫預(yù)防接種

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測報告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護(hù)服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進(jìn)行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作?？谡謶?yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細(xì)菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強(qiáng)烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報告

正確填寫醫(yī)院感染個案登記表和感染病例報告表，散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫(yī)務(wù)科護(hù)理部進(jìn)行調(diào)查。院感委員會下列情況應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無菌操作 消毒隔離

重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進(jìn)行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用

超級細(xì)菌是一類細(xì)菌的名稱，這類細(xì)菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細(xì)菌的統(tǒng)稱。其復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細(xì)菌種類，廣泛存在于各種細(xì)菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認(rèn)識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護(hù)士長，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標(biāo)識）。

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學(xué)正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時，24小時內(nèi)停藥，必需延長使用時間，病程應(yīng)詳細(xì)記錄原因。抗菌藥物專項(xiàng)整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴(yán)格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對面交接、按實(shí)際稱重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標(biāo)性監(jiān)測 實(shí)驗(yàn)室報告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

在做任何一項(xiàng)醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項(xiàng)

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

嚴(yán)格遵守重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、等 嚴(yán)禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴(yán)禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預(yù)防院感—我們責(zé)無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗(yàn)科等科室在五樓會議室，進(jìn)行職業(yè)暴露不同方式的實(shí)際演練。

演練前，感染科主任對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)。

演練中，當(dāng)班檢驗(yàn)人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當(dāng)時就有血液滲出，立即停止操作，當(dāng)班檢驗(yàn)科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進(jìn)行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)流程處置傷口后，應(yīng)當(dāng)填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對傷口進(jìn)行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進(jìn)行討論，找出不足，分析原因，對演練進(jìn)行總結(jié)。院感辦主任張鳳進(jìn)行點(diǎn)評。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護(hù)用品的正確使用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護(hù)措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識，提高了防護(hù)能力和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項(xiàng)操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。

張鳳主任強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點(diǎn)工作之一，此項(xiàng)工作牽涉到醫(yī)院每個科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項(xiàng)制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅實(shí)基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強(qiáng)對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機(jī)制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗(yàn)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗(yàn)的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進(jìn)行了熱烈的討論，隨后就標(biāo)本的采集情況、如何保證標(biāo)本質(zhì)量和縮短報告時間、臨床醫(yī)師對檢驗(yàn)報告的分析以及檢驗(yàn)報告的信息化等問題提出了建議，并達(dá)成以下共識：

一、進(jìn)一步落實(shí)微生物標(biāo)本的采集制度，包括標(biāo)本采集時間和采集質(zhì)量；

二、檢驗(yàn)科必須落實(shí)專人負(fù)責(zé)接收標(biāo)本，并及時進(jìn)行檢驗(yàn)；

三、檢驗(yàn)科盡可能縮短報告時間，并及時將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；

五、加強(qiáng)工作考核：標(biāo)本質(zhì)量由檢驗(yàn)科考核，多重耐藥菌控制措施的落實(shí)情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強(qiáng)調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用，希望各部門各科室能夠認(rèn)真履行各自的職責(zé)，通過多部門合作管理，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。分管院長肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護(hù)理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗(yàn)室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗(yàn)科及新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進(jìn)行二級防護(hù)，實(shí)行隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時匯報情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗(yàn)科人員侯茗賀現(xiàn)場采樣并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進(jìn)行整改，及時遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。并由肖院長召開醫(yī)務(wù)科、院感辦、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、新生兒監(jiān)護(hù)室多部門協(xié)作會對感染狀況進(jìn)行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實(shí)事件的處置流程要求進(jìn)行，內(nèi)容包括逐級報告，對所有新生兒監(jiān)護(hù)室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進(jìn)行采樣病原學(xué)檢查，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機(jī)管道、床旁物品等物表采樣、進(jìn)行新生兒監(jiān)護(hù)室環(huán)境監(jiān)測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細(xì)節(jié)。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個月后，新生兒監(jiān)護(hù)室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護(hù)室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進(jìn)行。

最后，肖院長宣布演練結(jié)束并進(jìn)行現(xiàn)場總結(jié)，對此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識，重視手部衛(wèi)生，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強(qiáng)調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議。培訓(xùn)中，縣疾病預(yù)防控制中心防疫科負(fù)責(zé)人曹鋒主任組織，聽取了國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項(xiàng)、個人防護(hù)措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會人員進(jìn)行了詳細(xì)的講解和培訓(xùn)?？h直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動隊(duì)全體成員參加了培訓(xùn)。

進(jìn)入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，我國已進(jìn)入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點(diǎn)未發(fā)生改變。最近一段時間，我國內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康意識，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應(yīng)盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進(jìn)食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應(yīng)及時洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應(yīng)做好自我防護(hù)，工作時應(yīng)穿戴口罩、手套等防護(hù)用品，工作后應(yīng)及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計就人感染H7N9禽流感防控提出三點(diǎn)要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)切實(shí)履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強(qiáng)疫情監(jiān)測和風(fēng)險評估，做好疫情防范準(zhǔn)備。

培訓(xùn)結(jié)束后，參會醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了各單位專項(xiàng)培訓(xùn)。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高了認(rèn)識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運(yùn)動，著重強(qiáng)調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時的手部衛(wèi)生狀況。為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實(shí)施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實(shí)踐以“清潔的手呵護(hù)健康”的莊嚴(yán)承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實(shí)際,特實(shí)施本專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康

二、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實(shí)，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標(biāo)

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實(shí)施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點(diǎn)，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實(shí)，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時總結(jié)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施成功實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，探索建立符合我院實(shí)際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。

（三）量化指標(biāo)

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實(shí)施第一工作方案。

重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實(shí)施手衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實(shí)施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)情況督導(dǎo)。各科室對督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實(shí)施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實(shí)施針對不同崗位工作特點(diǎn)的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項(xiàng)的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗(yàn)分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實(shí)施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項(xiàng)工作措施，完成專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實(shí)施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐制度化，探索建立實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效管理機(jī)制；

（2）各科室認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐，對確有成效的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實(shí)施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測工作的規(guī)范實(shí)施；

（4）開展專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施效果評價。2.實(shí)施效果評價

選取不同類別科室開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點(diǎn)及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；（5）對我院推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。

四、工作目標(biāo)

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實(shí)際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實(shí)際實(shí)施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項(xiàng)與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上；

4.對比專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實(shí)際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；

7.在對專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案進(jìn)行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效管理機(jī)制。