第一篇：創(chuàng)二甲實(shí)施方案

超聲醫(yī)學(xué)科創(chuàng)二甲實(shí)施方案

為了進(jìn)一步配合醫(yī)院創(chuàng)二甲工作，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量安全，提高科室人員整體素質(zhì)，提升科室管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大人民群眾超聲檢查需求，超聲醫(yī)學(xué)科根據(jù)《寶雞市第五人民醫(yī)院管理規(guī)范》和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》文件要求，結(jié)合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想、縱觀全局：

以“醫(yī)院科學(xué)發(fā)展”為宗旨，以“評(píng)審細(xì)則”為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，緊密團(tuán)結(jié)醫(yī)院核心層和基礎(chǔ)層，圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，全科動(dòng)員，提高工作效率，創(chuàng)建和諧科室，全面提升科室整體素質(zhì)。

二、目標(biāo)任務(wù)、逐步實(shí)施：

超聲醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建二甲，全面進(jìn)取，要做到科室管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，保證目標(biāo)任務(wù)一一落實(shí)，還需要很多詳細(xì)而精密的制度，同時(shí)要以督導(dǎo)為方法，以獎(jiǎng)懲為手段，力爭(zhēng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。目前，我科主要解決項(xiàng)目公示、制訂方案、定崗定責(zé)以及各種制度的制訂和落實(shí)等尚不完全的問(wèn)題。

三、制訂小組、責(zé)任到人：

根據(jù)“評(píng)審細(xì)則”和醫(yī)院要求，科室成立了“質(zhì)量控制小組”，并規(guī)定了質(zhì)控小組成員職責(zé)，將責(zé)任和任務(wù)細(xì)分，達(dá)到以制度管組、以責(zé)任管人、以任務(wù)管事的目的。并且，質(zhì)控小組成員要定時(shí)向科室總負(fù)責(zé)人以書(shū)面方式匯報(bào)情況。

四、明確職責(zé)、強(qiáng)化制度：

科室各種崗位職責(zé)制訂明確，各級(jí)各類人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)、認(rèn)真探討各種崗位職責(zé)，保證崗位職責(zé)的清楚和落實(shí)。并在崗位責(zé)任上，根據(jù)醫(yī)院要求，加強(qiáng)制度的力度和落實(shí)情況，保證科室管理和醫(yī)療質(zhì)量的安全。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想 提高認(rèn)識(shí)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院是醫(yī)院全面加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對(duì)全面提升醫(yī)院整體層次和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有重要而深遠(yuǎn)的意義。科室全體職工一定要從思想和行動(dòng)上，與醫(yī)院的工作部署保持高度一致，把創(chuàng)建工作當(dāng)成頭等大事，抓好落實(shí)到位。

（二）人人參與 在崗盡責(zé)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實(shí)效，全面推進(jìn)。創(chuàng)建工作實(shí)行科主任負(fù)責(zé)。科室高年資醫(yī)生及科室先進(jìn)工作者要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，要發(fā)揮無(wú)私奉獻(xiàn)精神，團(tuán)結(jié)全科職工，提升醫(yī)院品牌，提高科室質(zhì)量，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

（三）精心布置 狠抓落實(shí)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作是我院今年最重要的中心任務(wù)之一。科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排狠抓落實(shí)，力保與本科室本專業(yè)有關(guān)的指標(biāo)徹底達(dá)標(biāo)。

（四）反復(fù)督查 失分問(wèn)責(zé)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作時(shí)間緊任務(wù)重，全科職工要發(fā)揚(yáng)吃苦耐勞的精神，迎難而上，保質(zhì)保量的完成這一艱巨任務(wù)。質(zhì)控小組要反復(fù)督導(dǎo)，檢查落實(shí)情況。對(duì)于拒不執(zhí)行醫(yī)院及科室科室下達(dá)的任務(wù)，而造成的失分行為，一律按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定問(wèn)責(zé)。

六、步驟清楚、一一落實(shí)：

科室創(chuàng)二甲，必須要按照具體實(shí)施步驟、逐步完善落實(shí)。按照醫(yī)院要求，結(jié)合我科實(shí)際情況，將步驟分為以下幾個(gè)階段：

1、宣傳動(dòng)員、全科參與：從現(xiàn)在到三月底，要多次召開(kāi)科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室創(chuàng)二甲的任務(wù)及意義，充分利用各種形式，宣傳及調(diào)動(dòng)科室人員的積極性和主動(dòng)性；

2、分解任務(wù)、組織實(shí)施：因?yàn)閯?chuàng)二甲時(shí)間緊任務(wù)重，需要準(zhǔn)備的各項(xiàng)資料多，而平時(shí)工作任務(wù)也重，只能在不同時(shí)間段組織實(shí)施各種任務(wù)及準(zhǔn)備各種資料。進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，并將任務(wù)指標(biāo)分解到個(gè)人。以科室形式進(jìn)行學(xué)習(xí)、貫徹創(chuàng)二甲相關(guān)指示精神，并完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。

3、科室人員安排：

二甲組長(zhǎng)：李濤

二甲副組長(zhǎng)：李乃俠

質(zhì)控小組成員：李濤

李乃俠

呂文娟

高麗

會(huì)議記錄資料員：李娜

學(xué)習(xí)記錄資料員：蔡茜

孫翠寧

4、自查自糾、查漏補(bǔ)缺：相當(dāng)于科室創(chuàng)二甲最后階段，本階段，科室成員在負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，要對(duì)科內(nèi)所有的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行逐條逐項(xiàng)的檢查、梳理以及評(píng)價(jià)、整改。同時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院二甲辦對(duì)科室的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，查漏補(bǔ)缺，保證工作質(zhì)量。

七、嚴(yán)格要求、專人負(fù)責(zé)：

創(chuàng)二甲工作時(shí)間緊、任務(wù)重，科室工作人員又要正常開(kāi)展日常工作，難免出現(xiàn)各種遺漏和疏忽，對(duì)此，必須建立相關(guān)獎(jiǎng)懲機(jī)制，保證創(chuàng)二甲工作穩(wěn)定、有序地開(kāi)展。故而，科室將創(chuàng)二甲工作作為2017年工作中的重中之重，堅(jiān)持“誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)完成；不完善、必追責(zé)”的工作責(zé)任制，要求全科人員在創(chuàng)二甲工作中切實(shí)履行職責(zé)、真抓實(shí)干、不走過(guò)場(chǎng)。全科人員要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，確保科室及醫(yī)院創(chuàng)二甲活動(dòng)的順利進(jìn)行及圓滿通過(guò)。

超聲醫(yī)學(xué)科

2017年3月16日

第二篇：創(chuàng)二甲工作實(shí)施方案

惠醫(yī)字?2014?3號(hào)

關(guān)于下發(fā)

《**縣人民醫(yī)院迎二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)

施方案》的通知

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革，促進(jìn)我院各科室：

加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好履行社會(huì)責(zé)任和義務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2012年版）要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)院委會(huì)研究通過(guò)，現(xiàn)將《惠民縣人民醫(yī)院迎二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》下發(fā)全院，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：《惠民縣人民醫(yī)院迎二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》

二〇一四年二月二十三日

**縣人民醫(yī)院

迎二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

為深入開(kāi)展二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，確保我院順利通過(guò)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高運(yùn)行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的評(píng)審方針，通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動(dòng)醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量再上新臺(tái)階。

力爭(zhēng)2014年6月前通過(guò)濱州市衛(wèi)生局評(píng)審組對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織機(jī)構(gòu)

（一）為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立惠民縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。人員組成如下：

組 長(zhǎng)： 院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)： 支部書(shū)記

副院長(zhǎng)

院長(zhǎng)助理（主持迎評(píng)日常工作）

成 員： 院長(zhǎng)助理、檢驗(yàn)科主任

院長(zhǎng)助理、醫(yī)務(wù)科主任

院長(zhǎng)助理、宣教科主任

院長(zhǎng)助理，外三科主任

院長(zhǎng)助理、內(nèi)三科主任

辦公室主任

護(hù)理部主任 內(nèi)一科主任

外一科主任

婦產(chǎn)科主任

小兒科主任

領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：指導(dǎo)制定“二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”活動(dòng)實(shí)施方案，分工明確，責(zé)任到人。按照評(píng)審指標(biāo)體系的要求，制定切實(shí)可行的計(jì)劃、實(shí)施、檢查、評(píng)價(jià)體系，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的效果；經(jīng)常性的召開(kāi)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作專題會(huì)，針對(duì)各階段的運(yùn)行情況，經(jīng)過(guò)研究討論，及時(shí)調(diào)整工作方案，以便落實(shí)到位。將二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作納入醫(yī)院每月的醫(yī)、技、護(hù)、行政評(píng)價(jià)之中，將檢查的結(jié)果與每月綜合目標(biāo)考核掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

（二）成立醫(yī)院迎接等級(jí)評(píng)審辦公室，在醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全院“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”實(shí)施方案，按照迎評(píng)各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核迎評(píng)工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評(píng)所需的各種相關(guān)資料。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（辦公地點(diǎn)醫(yī)務(wù)科），##兼任辦公室主任。

（三）成立12個(gè)專業(yè)管理組，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的組織實(shí)施。各專業(yè)小組人員組織如下：

1、臨床科室管理組 組 長(zhǎng)：@@ 副組長(zhǎng)：@@ 成 員：

2、醫(yī)療服務(wù)管理組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：

成 員：

3、護(hù)理管理組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

4、醫(yī)技管理組 組 長(zhǎng)： 成 員：

5、藥事管理組 組 長(zhǎng)： 成 員：

6、院感管理組 組 長(zhǎng)： 成 員：

7、設(shè)備管理組

組 長(zhǎng)： 成 員：

8、院務(wù)管理組

組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

9、后勤管理組

組 長(zhǎng)： 成 員：

10、科教管理組 組 長(zhǎng)： 成 員：

11、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)管理組（隸屬后勤管理組）

組 長(zhǎng)： 成 員

12、信息管理組（隸屬院務(wù)工作組）組 長(zhǎng)： 成 員：

各創(chuàng)建組職責(zé)：根據(jù)《醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則(二級(jí)綜合醫(yī)院)》要求，各創(chuàng)建組在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)工作，并制作好相關(guān)證明材料與臺(tái)帳，積極配合領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室做好自查考核工作和迎評(píng)準(zhǔn)備工作。

（四）各科室在迎評(píng)辦的統(tǒng)一部署下，成立科室工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)（或科室負(fù)責(zé)人）的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安

排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。

四、實(shí)施步驟

（一）培訓(xùn)階段（2014年2月下旬）

1、組織班子成員、職能科室主任和重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2012年版），認(rèn)真解析評(píng)審內(nèi)涵；同時(shí)積極參加各級(jí)部門組織的“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)班”，理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。

2、選送院內(nèi)專業(yè)組負(fù)責(zé)人、迎評(píng)辦成員學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

3、開(kāi)展基線調(diào)查與摸底，做好醫(yī)院迎評(píng)工作準(zhǔn)備。

（二）全員動(dòng)員，健全組織機(jī)構(gòu)，組織培訓(xùn)，解讀與拆分標(biāo)準(zhǔn)階段（2014年3月上旬）

1、醫(yī)院組織召開(kāi)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)，提出工作要求，強(qiáng)化全院評(píng)審意識(shí)。

2、成立迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，成立迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室，抽調(diào)專職人員，明確職責(zé)分工和任務(wù)分工。

3、將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)拆分、細(xì)化，共同項(xiàng)目各部門協(xié)同完成，專科項(xiàng)目由相關(guān)部門負(fù)責(zé)。

4、在院內(nèi)開(kāi)展專題講座，以各種方式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)評(píng)審知識(shí)的培訓(xùn)考核，促進(jìn)全院職工對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作深化理解，保證迎接評(píng)審各項(xiàng)工作有序、平穩(wěn)展開(kāi)。

5、醫(yī)院、科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及流程，提高醫(yī)護(hù)人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開(kāi)展工作。

（三）組織實(shí)施與落實(shí)，查漏補(bǔ)缺，開(kāi)展自查（2014年3月中旬－2013年5月中旬）

1、修訂完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及流程。

2、責(zé)任人對(duì)所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行對(duì)比，確認(rèn)目前此項(xiàng)工作的“C、B、A”級(jí)水平，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并完善相關(guān)資料。

3、按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)生部2012年版）要求，結(jié)合三好一滿意、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行等活動(dòng)，重點(diǎn)完善以下標(biāo)準(zhǔn)：

（1）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不斷優(yōu)化服務(wù)流程；

（2）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本”、“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，完善便民惠民措施，為各族群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；

（3）進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（4）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作；

（5）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

（6）認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開(kāi)和科務(wù)公開(kāi)，把以人為本貫穿于整個(gè)

管理工作中。

（7）充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用。醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科教、管理、績(jī)效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。

（8）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二甲醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求。

（9）進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會(huì)化管理，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

4、在院內(nèi)開(kāi)展專題講座，以各種方式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)評(píng)審知識(shí)的培訓(xùn)考核，促進(jìn)全院職工對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作深化理解，保證迎接評(píng)審各項(xiàng)工作有序、平穩(wěn)展開(kāi)。

5、醫(yī)院、科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及流程，提高醫(yī)護(hù)人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開(kāi)展工作。

6、邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或已通過(guò)評(píng)審醫(yī)院的專家來(lái)院幫助各部門、各科室對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀，釋疑解惑，指導(dǎo)開(kāi)展迎評(píng)工作。

（四）組織自查，迎接初審階段（2014年5月下旬）

1、為客觀真實(shí)的明確現(xiàn)狀，了解自身與新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審的差距，組織有關(guān)專家嚴(yán)格按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)生部2012年版）進(jìn)行全面自評(píng)，逐條逐項(xiàng)考評(píng)，對(duì)不足之處繼續(xù)整改，力爭(zhēng)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求。

2、對(duì)重點(diǎn)科室：急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、血透室等重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)和檢查。

3、召開(kāi)“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，安排部署專家實(shí)地評(píng)審工作。

4、組織一次全院大檢查，客觀評(píng)估醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查的重點(diǎn)內(nèi)容為核心條款所涉及工作內(nèi)容和仍處于“B”級(jí)和“C”級(jí)狀態(tài)的工作，針對(duì)存在的問(wèn)題，認(rèn)真整改，消滅D級(jí)條款，提升各條款等級(jí)。

5、召開(kāi)全院“迎評(píng)”工作例會(huì)，集體討論、實(shí)事求是分析我院在“迎評(píng)”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以協(xié)調(diào)解決。

6、組織各類迎評(píng)培訓(xùn)、座談會(huì)及自評(píng)匯報(bào)，努力提高迎評(píng)工作的知曉率。

7、利用院報(bào)、橫幅、簡(jiǎn)報(bào)、等平臺(tái)大力宣傳迎評(píng)工作，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的申評(píng)二甲醫(yī)院濃厚氛圍。

（五）完善提高階段（2013年6月上旬至6月中旬）根據(jù)初審專家發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和提出的意見(jiàn)進(jìn)一步整改提高，對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速、全面的予以完善。

（六）全員參與，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段（2013年6月下旬）

1、召開(kāi)全院迎評(píng)工作專題會(huì)，對(duì)迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作做具體安排。

2、加強(qiáng)對(duì)外聯(lián)系，確保“迎評(píng)”信息暢通。

3、做好“迎評(píng)”接待工作，包括布置“迎評(píng)”會(huì)議室，安排評(píng)審對(duì)接人員等，配合評(píng)審專家做好實(shí)地評(píng)審工作。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力。是醫(yī)院長(zhǎng)期的一項(xiàng)工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認(rèn)識(shí)“迎評(píng)”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，以飽滿的熱情、積極地態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保二甲醫(yī)院評(píng)審順利通過(guò)。

（二）精心組織，狠抓落實(shí)。各科室及專業(yè)組要按照評(píng)審工作實(shí)施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對(duì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，對(duì)自查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，客觀對(duì)待，及時(shí)整改。

（三）廣泛宣傳，及時(shí)總結(jié)。通過(guò)培訓(xùn)、考核、簡(jiǎn)報(bào)、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動(dòng)，層層動(dòng)員，營(yíng)造“迎評(píng)在我心，落實(shí)在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時(shí)報(bào)道評(píng)審工作的進(jìn)展和取得的階段性成績(jī)，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開(kāi)展。

（四）建立“迎評(píng)”工作會(huì)議制度。不定期召開(kāi)迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，研究部署階段性“迎評(píng)”工作，協(xié)調(diào)解決“迎評(píng)”工作中存在的問(wèn)題，督促指導(dǎo)各部門、科室、護(hù)理單元“迎評(píng)”工作。

（五）定期督查，嚴(yán)肅紀(jì)律。“迎評(píng)”工作時(shí)間緊，任務(wù)重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改，領(lǐng)導(dǎo)小組、工作組、相關(guān)負(fù)責(zé)人要定期督查各項(xiàng)工作落實(shí)情況。

（六）適時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生主管部門匯報(bào)迎評(píng)工作進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

**人民醫(yī)院

二〇一四年二月二十三日

第三篇：放射科創(chuàng)二甲實(shí)施方案

放射科創(chuàng)二甲實(shí)施方案

為了進(jìn)一步配合醫(yī)院創(chuàng)二甲工作，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量安全，提高科室人員整體素質(zhì)，提升科室管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大人民群眾影像檢查需求，我科室根據(jù)《江華瑤族自治縣人民醫(yī)院管理規(guī)范》和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012）實(shí)施細(xì)則》文件要求，結(jié)合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想、縱觀全局：

以“三個(gè)代表”重要思想為統(tǒng)攬，以“醫(yī)院科學(xué)發(fā)展”為宗旨，以“評(píng)審細(xì)則”為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，緊密團(tuán)結(jié)醫(yī)院核心層和基礎(chǔ)層，圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，全科動(dòng)員，提高工作效率，創(chuàng)建和諧科室，全面提升科室整體素質(zhì)。

二、目標(biāo)任務(wù)、逐步實(shí)施：

我科室創(chuàng)建二甲，全面進(jìn)取，要做到科室管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，保證目標(biāo)任務(wù)一一落實(shí)，還需要很多詳細(xì)而精密的制度，同時(shí)要以督導(dǎo)為方法，以獎(jiǎng)懲為手段，力爭(zhēng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。目前，我科室主要解決項(xiàng)目公示、科室展覽、制訂方案、定崗定責(zé)以及各種制度的制訂和落實(shí)等尚不完全的問(wèn)題。

三、制訂小組、責(zé)任到人：

根據(jù)“評(píng)審細(xì)則”和醫(yī)院要求，我科室相繼成立了“質(zhì)量控制小組”、“診斷組”、“技術(shù)組”等小組，并規(guī)定了各小組職責(zé)，將責(zé)任和任務(wù)細(xì)分，達(dá)到以制度管組、以責(zé)任管人、以任務(wù)管事的目的。并且，各小組要定時(shí)向科室總負(fù)責(zé)（即科主任）以書(shū)面方式匯報(bào)情況。

四、明確職責(zé)、強(qiáng)化制度：

科室各種崗位職責(zé)制訂明確，各級(jí)各類人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)、認(rèn)真探討各種崗位職責(zé)，保證崗位職責(zé)的清楚和落實(shí)。并在崗位責(zé)任上，根據(jù)醫(yī)院要求，加強(qiáng)制度的力度和落實(shí)情況，保證科室管理和醫(yī)療質(zhì)量的安全。

五、步驟清楚、一一落實(shí)：

科室創(chuàng)二甲，必須要按照具體實(shí)施步驟、逐步完善落實(shí)。按照醫(yī)院要求，結(jié)合我科室實(shí)際情況，將步驟分為以下幾個(gè)階段：

1、宣傳動(dòng)員、全科參與（相當(dāng)于2014.1~2014.2）：年前及年后一段時(shí)間內(nèi)要多次召開(kāi)科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室創(chuàng)二甲的任務(wù)及意義，充分利用各種形式，宣傳及調(diào)動(dòng)科內(nèi)人員的積極性和主動(dòng)性；

2、分解任務(wù)、組織實(shí)施（相當(dāng)于2014.3~2014.4）：因?yàn)閯?chuàng)二甲任務(wù)重，需要準(zhǔn)備的各項(xiàng)資料多，而平時(shí)工作任務(wù)也重，只能在不同時(shí)間段組織實(shí)施各種任務(wù)及準(zhǔn)備各種資料。對(duì)此，我科打算在原有的日常工作時(shí)間之外，制訂創(chuàng)建二甲工作進(jìn)度表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，并將任務(wù)指標(biāo)分解到小組，以小組形式進(jìn)行學(xué)習(xí)、貫徹創(chuàng)二甲相關(guān)指示精神，并完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。

3、自查自糾、查漏補(bǔ)缺（相當(dāng)于2014.5~2014.6）：相當(dāng)于科室創(chuàng)二甲最后階段，本階段，科室各小組在總負(fù)責(zé)的帶領(lǐng)下，要對(duì)科內(nèi)所有的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行逐條逐項(xiàng)的檢查、梳理以及評(píng)價(jià)、整改。同時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院二甲辦對(duì)我科的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，查漏補(bǔ)缺，保證工

作質(zhì)量。

六、嚴(yán)格要求、專人負(fù)責(zé)：

創(chuàng)二甲工作任務(wù)時(shí)間緊、任務(wù)重，科室工作人員又要正常開(kāi)展日常工作，難免出現(xiàn)各種遺漏和疏忽，對(duì)此，必須建立相關(guān)獎(jiǎng)懲機(jī)制，保證創(chuàng)二甲工作穩(wěn)定、有序地開(kāi)展。故而，我科室將創(chuàng)二甲工作作為2014年工作中的重中之重，堅(jiān)持“誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)完成；不完善、懲罰誰(shuí)”的工作責(zé)任制，要求各級(jí)各類猿人在創(chuàng)二甲工作中切實(shí)履行職責(zé)、真抓實(shí)干、不走過(guò)場(chǎng)。要以各小組長(zhǎng)為主，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，確保科室及醫(yī)院創(chuàng)二甲活動(dòng)的順利進(jìn)行及圓滿通過(guò)。

放射科

2014年1月15日

第四篇：創(chuàng)二甲護(hù)理實(shí)施方案

伽師縣人民醫(yī)院

創(chuàng)建二甲醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)施方案

為了提升醫(yī)院綜合護(hù)理水平，更好的迎接二甲綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，積極參加本院“創(chuàng)二甲”動(dòng)員大會(huì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)大會(huì)的要求和精神，根據(jù)各項(xiàng)護(hù)理考核指標(biāo)，特制護(hù)理工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全體動(dòng)員，提高各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，提高護(hù)理整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院護(hù)理管理，建立一支技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭(zhēng)在2013年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中圓滿的完成評(píng)審。

三、組織實(shí)施

（一）成立二甲評(píng)審護(hù)理小組，明確評(píng)審中的護(hù)理工作任務(wù)，確保我院各項(xiàng)護(hù)理評(píng)審工作落到實(shí)處。

（二）在每周的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上都進(jìn)行二甲評(píng)審內(nèi)容學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行1次專題學(xué)習(xí)，使本院護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到二甲評(píng)審工作的重要性，明白醫(yī)院二甲評(píng)審，人人都是評(píng)審對(duì)象，增強(qiáng)自覺(jué)性，從而為二甲評(píng)審奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）按醫(yī)院要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)護(hù)理的各類指標(biāo)。護(hù)理部及二甲評(píng)審護(hù)理小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后科護(hù)士長(zhǎng)組織各科室護(hù)理人員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會(huì)，各述已見(jiàn)，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)人來(lái)我院進(jìn)行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問(wèn)題，明確重點(diǎn)和方向，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（四）按照《衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，護(hù)理部主任及護(hù)士長(zhǎng)切實(shí)肩負(fù)起護(hù)理組工作“第一責(zé)任人”職責(zé)，責(zé)任到人，限時(shí)組織實(shí)施，確保科室有計(jì)劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)護(hù)理二甲評(píng)審工作。營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審” 的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

（五）實(shí)時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析，制作工作策略，定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作的進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

（六）按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真做好護(hù)理組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)

審迎檢等工作。護(hù)理部成員負(fù)責(zé)創(chuàng)建檢查標(biāo)準(zhǔn)，分階段組織檢查，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行問(wèn)題反饋，給出整改意見(jiàn)。

三、實(shí)施步驟

（一）3月26日學(xué)習(xí)動(dòng)員階段

護(hù)理部組織學(xué)習(xí)醫(yī)院《迎接二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審工作實(shí)施方案》和《衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。力爭(zhēng)達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部主任任組長(zhǎng)、大科護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、組員為：各科室護(hù)士長(zhǎng)。動(dòng)員全院護(hù)理人員積極學(xué)習(xí)、參與。

（二）3月27日~3月31日組織實(shí)施階段

1、完善護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理工作計(jì)劃及實(shí)施方案，2、完善各項(xiàng)護(hù)理管理制度。

3、修訂各種護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范流程與護(hù)理服務(wù)規(guī)范。

4、按照制度與規(guī)范要求，全面開(kāi)展二甲評(píng)審準(zhǔn)備

5、詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

6、及時(shí)定期給護(hù)理部主任匯報(bào)。

（三）6月1日~6月30日為自查階段

1、二甲評(píng)審護(hù)理小組人員全面檢查

2、整理出檢查出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

3、各科室出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，并做好記錄。

（四）7月1日~8月31日為整改提高階段

針對(duì)自查存在問(wèn)題進(jìn)行整改，同時(shí)接受醫(yī)院二甲評(píng)審辦公室的大檢查及評(píng)分，并根據(jù)初評(píng)結(jié)果再進(jìn)行整改，制定出符合標(biāo)準(zhǔn)要求長(zhǎng)效機(jī)制。

（五）9月1日~12月31日迎接評(píng)審階段

認(rèn)真總結(jié)科室開(kāi)展迎接二甲評(píng)審工作情況總結(jié)，撰寫自查報(bào)告，配合醫(yī)院做好迎接二甲評(píng)審工作。

2013年3月11日

第五篇：創(chuàng)二甲思路

創(chuàng)建二甲醫(yī)院中評(píng)審資料制作的思路：

【摘要】二甲醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)計(jì)委評(píng)審組對(duì)醫(yī)院總體質(zhì)量的量化評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，體現(xiàn)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的評(píng)價(jià)與監(jiān)控，并形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)的發(fā)展機(jī)制，新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審注重運(yùn)用追蹤方法學(xué)來(lái)開(kāi)展檢查，該評(píng)審理念要求科室側(cè)重在“做”的過(guò)程中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)但無(wú)論是醫(yī)院迎評(píng)成果的表達(dá)，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺(tái)帳資料的支撐臺(tái)帳資料貫穿于PDCA整個(gè)過(guò)程，資料制作和管理是二甲創(chuàng)建的基礎(chǔ)的工作，也是展示成果和持續(xù)改進(jìn)的主要方式。

“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，而作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要指標(biāo)之一的二甲評(píng)審材料，是醫(yī)院各項(xiàng)工作是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求的有力證明，也直接反映了醫(yī)院的管理水平的高低。新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審注重運(yùn)用追蹤方法學(xué)來(lái)開(kāi)展檢查，該評(píng)審理念要求科室側(cè)重在“做”的過(guò)程中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。這表面上似乎淡化了對(duì)醫(yī)院材料準(zhǔn)備的要求。然而無(wú)論是醫(yī)院迎評(píng)成果的表達(dá)，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺(tái)帳資料的支撐；同時(shí)，追蹤檢查、回溯性分析的源頭也需要各種制度、規(guī)范、管理記錄等臺(tái)帳資料的佐證。此外，臺(tái)帳資料貫穿于PDCA整個(gè)過(guò)程，是可“觸摸”、“可視化”的持續(xù)改進(jìn)痕跡。因此，資料準(zhǔn)備在醫(yī)院評(píng)審中是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審材料在醫(yī)院二甲創(chuàng)建中顯得尤為重要。通過(guò)反復(fù)深入學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，領(lǐng)會(huì)有關(guān)評(píng)審文件精神，查閱網(wǎng)上相關(guān)的資料，把構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審資料過(guò)程的思路作一簡(jiǎn)單的梳理。構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審資料的整體步驟和方法。

一、評(píng)審資料的主要依據(jù)

來(lái)源于衛(wèi)生部《二級(jí)綜醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012版)》，《各科室建設(shè)與管理指南》、《各科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T》、《各科室急救管理辦法》、《各科室急危重癥收住標(biāo)準(zhǔn)》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管基本規(guī)定》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《統(tǒng)計(jì)法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

二、評(píng)審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎(chǔ)資料目錄和二甲辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄。科室的資料目錄主要為各科室提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料索引。如臨床科室人員構(gòu)成花名冊(cè)、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、科室培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)教學(xué)計(jì)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃、各種制度、崗位職責(zé)、各種流程、預(yù)案、技術(shù)水平、實(shí)施情況、制度落實(shí)的記錄、整改成效、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等。總之，科室目錄要求盡量基礎(chǔ)、系統(tǒng)、完整，體現(xiàn)質(zhì)量控制螺旋式上升。作為醫(yī)院評(píng)審資料目錄，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)C、B、A類指標(biāo)要求制定，C類指標(biāo)目錄按基礎(chǔ)指標(biāo)，B類指標(biāo)目錄按必達(dá)指標(biāo)，A類指標(biāo)經(jīng)努力可達(dá)到。目錄則分解成行政、臨床、醫(yī)技、綜合4大塊、18盒分別承裝。

三、評(píng)審資料建立和收集

由于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)檔案材料有細(xì)致明確的要求，以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌。二甲辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料，要求內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全。同時(shí)為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。如對(duì)科研成果、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表、病歷、院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄、總值班記錄等評(píng)審材料一律要求提供原件;對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處;提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明。將匯集的全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行處置，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記，盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次按序存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

文檔材料：1.歸檔及運(yùn)行病歷質(zhì)量。特別是重點(diǎn)病種和重點(diǎn)手術(shù)病歷，急危重、疑難、死亡病歷，醫(yī)療糾紛病歷，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病歷，非預(yù)期再次手術(shù)病歷，住院超過(guò)30天患者病歷，輸血病歷，單病種、臨床路徑病歷，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病歷，多重耐藥菌感染病歷，實(shí)施人工材料植入、置換手術(shù)病歷。2.醫(yī)療質(zhì)量及安全管理記錄本：不能流于形式，總結(jié)分析和改進(jìn)效果必須要有數(shù)據(jù)集材料支撐作為基礎(chǔ)。重點(diǎn)記錄科室管理與安全控制指標(biāo)和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)（科室各種運(yùn)行指標(biāo)和檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)不僅僅有數(shù)據(jù)資料、提倡增加表單及圖表形式說(shuō)相應(yīng)指標(biāo)的變化規(guī)律）；對(duì)科室質(zhì)量自查和檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；針對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)變化和存在問(wèn)題提出的改進(jìn)措施以及措施的落實(shí)情況改進(jìn)效果跟蹤評(píng)價(jià)。3.病歷一級(jí)質(zhì)控記錄本：內(nèi)容要真實(shí)、有內(nèi)涵，能體現(xiàn)對(duì)病歷質(zhì)量的管理和控制，杜絕流于形式。4.疑難 病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；要求確屬疑難病例者必須討論，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教學(xué)查房病例代替，但要注明為教學(xué)查房病例；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平。

5.死亡病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；每例死亡患者必須由死亡討論；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有3個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容（診斷是否明確、診療搶救過(guò)程是否符合規(guī)范、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）。6.術(shù)前討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有以下重點(diǎn)內(nèi)容（手術(shù)指征是否明確、手術(shù)方案及術(shù)中可能出現(xiàn)意外的防范、術(shù)后注意事項(xiàng)）。7.醫(yī)生交接班記錄本：交班內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、要有針對(duì)性，表現(xiàn)出對(duì)患者的高度責(zé)任心；手術(shù)/操作的患者一定要交接手術(shù)/操作是否順利，需要嚴(yán)密注意的事項(xiàng)。出現(xiàn)意外的要具體交代。8.科研教學(xué)（含人才培養(yǎng)計(jì)劃和實(shí)施、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）記錄本：內(nèi)容包括科研教學(xué)相關(guān)制度，科室科研立項(xiàng)、成果，發(fā)表論文，進(jìn)修學(xué)習(xí)，院內(nèi)、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)、進(jìn)修教學(xué)等內(nèi)容。其中學(xué)習(xí)培訓(xùn)要涵蓋三基培訓(xùn)、診療規(guī)范培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)、制度職責(zé)培訓(xùn)等內(nèi)容。每位醫(yī)生的記錄內(nèi)容要和科室存檔的資料相符；院內(nèi)組織的各種學(xué)習(xí)可代替科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。各種培訓(xùn)的原始資料（培訓(xùn)課件、簽到表、考卷、考試成績(jī)、效果評(píng)價(jià)等）可另行分類保存。9.會(huì)診登記本：急危重?fù)尵鹊怯洷尽⑽＜敝档怯洷尽⑨t(yī)療不良事件登記本、患者隨訪登記本、門診日志、出入院登記本科室簡(jiǎn)介、發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和總結(jié)（年、半年、季度、月）、三基培訓(xùn)考核（每季度要有理論、技能培訓(xùn)和考核）人員資質(zhì)（科室人員名單、資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格復(fù)印件；排班表整理和資質(zhì)審查； 醫(yī)療文書(shū)簽名的資質(zhì)審查；手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作等各種分級(jí)授權(quán)管理）的材料醫(yī)院及科室制訂的各種法律法規(guī)、制度職責(zé)、規(guī)范指南、流程、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)等

科室各種上報(bào)材料（住院超過(guò)30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、重大手術(shù)、外請(qǐng)會(huì)診手術(shù)、院內(nèi)感染、不良事件等）科室留存清單及資料、職能部門的各種檢查整改資料的反饋記錄、對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員的履職情況有考評(píng)資料

四、評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)走訪、追蹤（個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤）、查看（設(shè)施設(shè)備安全訪查、其他不確定檢查其中現(xiàn)場(chǎng)檢查占60——70%，資料查閱占30%-40%）、考試、模擬、演練等形式對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力進(jìn)行綜合評(píng)判，除去21項(xiàng)單項(xiàng)否決外，評(píng)分累加。反映醫(yī)院當(dāng)前水平，甲等醫(yī)院必須達(dá)到 ： 基本標(biāo)準(zhǔn)36條核心條款

PDCA則是醫(yī)院不斷進(jìn)步的內(nèi)在機(jī)制。體現(xiàn)在資料上則是持續(xù)改進(jìn)。其次，監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)庫(kù)羅列計(jì)數(shù)計(jì)量資料，圖表形式表達(dá)其變化趨勢(shì)，PDCA等管理工具表示其整改有成效。科學(xué)有效管理方法：QC 常用七大方法 1.檢查表（Worksheet)-找數(shù)據(jù)

2.魚(yú)骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram)-追原因 3.腦力激蕩法（Brain Storming）-激創(chuàng)意 4.排列圖（Pareto)-抓重點(diǎn) 5.散布圖(Scatter)-看相關(guān) 6.直方圖（Histogram)-顯分布 7.圖表法（Statistical Chart）-收成果 評(píng)審實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，資料動(dòng)態(tài)追蹤。

四、評(píng)審新關(guān)注點(diǎn): 醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的使用 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制 資料同步顯示。

在具體工作中，我們還強(qiáng)化了以下內(nèi)容。

一、思想上有足夠重視，清楚認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

我院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度，各種記錄較為齊備，但起始存在問(wèn)題也不少，表現(xiàn)在記錄不及時(shí)，無(wú)內(nèi)容記錄，回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現(xiàn)象。個(gè)別工作計(jì)劃、總結(jié)等日常工作與《細(xì)則》要求不一致，后按《細(xì)則》要求補(bǔ)充或完善。初始?xì)w檔材料不及時(shí)、不完整，在科室管理中雖然有制度職責(zé)，但在實(shí)際工作中缺乏獎(jiǎng)懲措施。各級(jí)人員對(duì)資料重視程度不夠，甚至認(rèn)為只要工作干好，資料收集、整理無(wú)關(guān)重要。還有人認(rèn)為這些工作是重復(fù)勞動(dòng)，花費(fèi)時(shí)間、精力不值得。重視程度不一樣，收集的材料質(zhì)量也不一樣。

全員努力創(chuàng)“二甲“，人人參與,高度重視，熟讀標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持“三定”：即定職責(zé)，定位置，定方案。確保在整個(gè)迎評(píng)過(guò)程中職責(zé)清晰、定位分明，整改有效；醫(yī)院將進(jìn)行“三模”，做到一模面，全院性摸底檢查；二模點(diǎn)，突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)；三模優(yōu)，力爭(zhēng)取得優(yōu)異的成績(jī)。做到“三講：講整體，講依據(jù)，講分?jǐn)?shù)，確保醫(yī)院順利通過(guò)評(píng)審。要求全院做到：（1）全院職 工必須明確人人是二甲員的概念，必須參與到評(píng)審中來(lái)；（2）各科室必須認(rèn)真精讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，條文分解，責(zé)任到人，確保準(zhǔn)備好臺(tái)賬資料；（3）通過(guò)全院培訓(xùn)、全員培訓(xùn)，真正做到二甲評(píng)審思想通、認(rèn)識(shí)通、語(yǔ)言通、行為通、業(yè)務(wù)通和信息通；（4）對(duì)于在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中大家的辛勤付出，醫(yī)院將在通過(guò)評(píng)審后給予全員獎(jiǎng)勵(lì)、高分獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于工作不力、消極懈怠的科室和人員，給予處罰，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

二、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)準(zhǔn)備資料也有一個(gè)認(rèn)識(shí)一準(zhǔn)備一再認(rèn)識(shí)一再準(zhǔn)備的過(guò)程。標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評(píng)審結(jié)果。因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)不理解的地方，向上級(jí)醫(yī)療行政部門請(qǐng)教。要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無(wú)遺漏及偏頗。

三、健全組織、明確職責(zé)

醫(yī)院成立醫(yī)院二甲辦公室和各科成立專科小組。二甲辦成員全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各專科小組成員負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集。科室成立創(chuàng)二甲工作小組負(fù)責(zé)具體工作。

總之，醫(yī)院二甲評(píng)審資料構(gòu)建是一項(xiàng)復(fù)雜而龐大的工作，我們把準(zhǔn)備資料設(shè)為一條線，把評(píng)審的其他各項(xiàng)工作統(tǒng)領(lǐng)起來(lái)，把資料制作過(guò)程、二甲創(chuàng)建過(guò)程作為各項(xiàng)工作的推手，二甲創(chuàng)建成功作為階段性目標(biāo)，促進(jìn)科室各項(xiàng)工作的整體推進(jìn)，并出色完成醫(yī)院二甲的創(chuàng)建。