第一篇：創(chuàng)二甲任務(wù)分解
醫(yī)務(wù)科
1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。
2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)體現(xiàn)院長是第一責任人。
3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。
4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。
5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。
6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。
7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。
8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。
9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。
10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等管理標準與措施。
11、有重點部門急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等的管理標準與措施。
12、對制度的管理規(guī)范對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。
13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。
14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。
15、有醫(yī)療風險管理方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。
16、針對主要風險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范嚴格落實防范不良事件的發(fā)生。
17、建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度和工作流程。
18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。
19、落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理實行分級分類管理。20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄包括高風險診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理重點是高風險技術(shù)項目。
21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。
22、有醫(yī)療技術(shù)風險處臵與損害處臵預(yù)案。
23、有新技術(shù)、新項目準入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序。
24、申請診療新技術(shù)準入應(yīng)有保障患者安全措施和風險處臵預(yù)案。
25、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。
26.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。
27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度
28、有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程包括會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求并落實。
29、有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。
30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。
39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序并落實。
40、有患者病情評估制度在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。
41、有術(shù)前討論制度根據(jù)手術(shù)分級和患者病情確定參加討論人員及內(nèi)容內(nèi)容包括 1患者術(shù)前病情評估的重點范圍。2手術(shù)風險評估。3術(shù)前準備。4臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。5明確是否需要分次完成手術(shù)等。
42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案
43、落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。
44、有重大手術(shù)包括急診情況下報告審批管理的制度與流程。
45、有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。
46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。
47、對手術(shù)后腫瘤標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。
48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。
49、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。1住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風險評估表”的要求分類。4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心質(zhì)量管理的病種。
50、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。
51、有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。
52、有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度
53、有患者麻醉前病情評估制度內(nèi)容包括 1明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。2手術(shù)風險評估。3術(shù)前麻醉準備。4對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。
54、有術(shù)前討論制度對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法進行麻醉前討論
55、有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。
56、有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。
57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”并正確記錄核心
55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。1有及時報告的流程。
2處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。3處理過程記錄于病歷/麻醉單中。
56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。
57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程手術(shù)用血有嚴格的指征。
58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。
59、依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法試行》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范制定相關(guān)管理制度 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范核心1有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。2有應(yīng)急用血預(yù)案。3有用血申請流程用血流程和輸血管理流程。4有采集血標本的流程。
60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案有具體保障措施
61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。
62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。
63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件發(fā)至每一位醫(yī)師。
64、有病歷質(zhì)量控制與評價組織由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。
65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準
66、有病案服務(wù)管理制度有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。
67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診含搶救服務(wù)流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務(wù)時限要求。
68、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。
69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復(fù)述確認雙人核查后方可執(zhí)行
68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時能提供不同的診療方案。核心
69、核心①有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查驗結(jié)果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查驗結(jié)果和報告者的信息復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等有“危急值”項目表。⑤醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信按流程復(fù)核確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告并做好記錄。⑦醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄。急診管理
70、急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷記錄急診救治的全過程。①有急診病歷質(zhì)量評價的記錄評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。②有急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。③轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接保障患者得到連貫搶救。
69、有急診檢診、分診制度并落實。根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級共分為四級 11 級/A 級瀕危病人。22 級/B 級危重病人。33 級/C 級急癥病人。44 級/D 級非急癥病人。70、有急診留觀患者的管理制度與流程。有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。71、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入與規(guī)范明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。72、核心①醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。②急診服務(wù)體系中相關(guān)部門包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等責任明確各司其職確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。73、醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度有明確的會診時限規(guī)定。74、.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放方便查詢。75、有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實施對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。76、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。統(tǒng)計數(shù)據(jù)
1、提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種
2、參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。1各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。2完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。3開展或舉辦多種形式社會公益性活動如義診、健康咨詢、募捐等。4其他項目。培訓(xùn)
1、根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標制定教育培訓(xùn)計劃。
2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)有記錄。
3、有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。
4、嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃定期評估總結(jié)。
5、急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)能夠勝任急診工作考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”有考核記錄。有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。
6、對醫(yī)務(wù)人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。
7、定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試有獎罰措施
8、有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。
9、每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。
10、有新員工崗前培訓(xùn)制度。
11、有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。
12、有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實施記錄。臨床路徑
1、根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則試行》遵循循證醫(yī)學(xué)原則結(jié)合本院實際篩選病種制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標結(jié)合本院實際制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。
4、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責。
5、按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。
6、有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序
7、有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序至少包括患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。其他
1、支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理有計劃和具體實施方案。
2、有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。
3、針對受援醫(yī)院的需求制訂重點扶持計劃并組織實施選擇23個重點實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。
4、參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。
5、受援的二級醫(yī)院應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃有實施具體的方案。核心
6、有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。有與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。
7、有門診流量實時監(jiān)測措施。
8、有醫(yī)療資源調(diào)配方案。
9、有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。
10、執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度并有相應(yīng)的服務(wù)流程。
11、在職能部門組織下醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。12有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。
13、有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方對出院病人隨訪電話或信函要有數(shù)量要求并進行詳細登記。
14、有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。
15、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。
16、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。
17、對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估并在病歷中記錄。
18、有醫(yī)療安全不良事件的報告制度與流程多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。
19、有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。20、建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。
21、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。核心
22、有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。
23、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前有具體措施與流程。
24、有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。核心
25、①職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護、技人員建立個人技術(shù)考評檔案并存有個人的資質(zhì)文件經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件。②衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護、技人員有明確的崗位職責并具備必須的技術(shù)能力。③衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護、技人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。核心 護理
1、護理組織管理體系
2、有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。
3、有建立護理垂直管理體系的工作方案執(zhí)行二級護理部-護士長護理管理。
4、制定相關(guān)制度實施護理管理工作。
5、護理管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。
6、建立護士崗位責任制推行責任制整體護理工作模式有工作方案與具體措施
7、.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。
8、有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。
9、對護理核心制度分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓(xùn)、考核。
10、有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序
11、有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。
12、有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。
13、有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序
14、有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。
15、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。
16、有保障護士實行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會保險醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險的制度。
17、有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。
18、對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。
19、護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定有執(zhí)行方案。20、相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。
21、有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。
22、績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見。
23、有護士在職培訓(xùn)與考評制度
24、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。
25、醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院各部門分工明確有具體的工作職責或措施。
26、有可操作性的工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。
27、醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干重點是新護士和專科崗位護士培訓(xùn)的工作方案或計劃。
28、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。
29、根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式制定實施方案體現(xiàn)護士工作中的責任制。30、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范工作流程及應(yīng)急預(yù)案。
31、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。
32、有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處臵流程。
33、有醫(yī)囑核對與處理制度、流程有落實“安全目標”的措施。
34、有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)有記錄。
35、有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。
36、在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度確保準確無誤。
37、有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。
38、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。
39、有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。40、有定期護理查房、病例討論制度。
41、有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。
42、有護士主動免責、非懲罰性報告安全不良事件制度激勵機制。
43、有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。
44、有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。
45、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。
46、有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。
47、對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。
48、有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。
49、有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。50、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。
51、執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。
52、有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實施記錄。
53、有手術(shù)患者標本管理制度規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程有實施記錄
54、科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。
55、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。
56、有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)核心 57、1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者由患者陪同人員陳述患者姓名。
58、.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房ICU、CCU、SICU、RICU 等、新生兒科室、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。
59、有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。61、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。辦公室 1、1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。
3、醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。
4、有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。5.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。
6、各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容
7、有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組負責醫(yī)院應(yīng)急管理。有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。
8、根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案配備充分的應(yīng)急處理資源包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。核心
9、設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴并有登記記錄。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。核心
10、有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準試行》及《關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。
11、有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。有禁止吸煙的醒目標識。
12、集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項接受職工監(jiān)督。
13、重大事項實施前能獲得職代會通過并在決議中有記載。
14、“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批按信息公開規(guī)定予以公示。核心
15、有組織架構(gòu)圖能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)
16、有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系有職能部門負責管理與考評。
17、有職能部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機制。
18、有醫(yī)德醫(yī)風考評方案和量化標準。
19、各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責中有醫(yī)德醫(yī)風要求。20、有崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。
21、有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)、考評和獎懲等制度。
22、醫(yī)德考評結(jié)果在本院內(nèi)公示征求意見。
23、醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。
24、有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。
25、有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計劃。醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃
26、院務(wù)公開
院感
1、有醫(yī)院感染管理部門配備專兼職人員負責醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求制定工作實施計劃并落實。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責并履行。
7、有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。
8、有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施并落實。
9、有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。
10、有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。
11、對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。
12、對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處臵。
13、有傳染病預(yù)檢、分診制度對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。
14、有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。
15、依照規(guī)定為特定對象如結(jié)核病、艾滋病等提供醫(yī)療救助服務(wù)。
16、按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。
17、.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。
18、對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)并有記錄。
19、有手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等的宣教、圖示。20、手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。核心
21、有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。
22、有醫(yī)院監(jiān)測計劃有目標性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。
23、每年開展現(xiàn)患率調(diào)查調(diào)查方法規(guī)范。
24、科室能按照制度和流程要求監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目并有記錄。
25、有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃并落實。
26、有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估并制定針對性控制措施。
27、手術(shù)部位感染%按手術(shù)風險分類年手術(shù)量切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。
28、重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染CRBSI千日感染率呼吸機相關(guān)肺炎VAP千日感染率尿路感染UTI千日感染率工作量感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。
29、有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施并落實。30、有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處臵預(yù)案。
31、有多種形式與渠道使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染信息。
32、有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處臵預(yù)案控制的有效措施。
33、針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)結(jié)合實際工作制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。
34、有對多重耐藥菌控制落實的有效措施包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。
35、根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理落實抗菌藥物合理使用。
34、有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA或耐萬古霉素腸球菌VRE的控制措施。
35、有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制并有具體落實方案。
36、微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。
37、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。
38、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。
39、有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制并定期至少每季度進行反饋。40、各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。
41、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。
42、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析
43、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。
42、有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等明示。
43、有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。
44、有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)有培訓(xùn)考核記錄。
45、有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。
46、有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范判定標準。
47、有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》WS/T312-2009開展監(jiān)測工作并記錄。
48、有監(jiān)測信息收集與反饋渠道保證信息質(zhì)量保存原始記錄文件。
49、有職業(yè)安全防護應(yīng)急預(yù)案。50、有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。
51、有職業(yè)安全防護的教育培訓(xùn)。
52、有職業(yè)安全監(jiān)測制度。
信息
1、有醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。2.信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致。
3、實施國家信息安全等級保護制度有落實的具體措施。4.有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。5.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全具有防災(zāi)備份系統(tǒng)實行網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控有防病毒、防入侵措施。
6、實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理信息安全采用身份認證、權(quán)限控制包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護病人隱私。
7、有信息網(wǎng)絡(luò)運行、設(shè)備管理和維護、技術(shù)文檔管理記錄。8.有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配臵管理制度及相關(guān)記錄。9.有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄。
10、有信息值班、交接班制度有完整的日常運維記錄和值班記錄及時處臵安全隱患。
第二篇：創(chuàng)二甲任務(wù)分解
醫(yī)務(wù)科 1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)體現(xiàn)院長是第一責任人。
3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。
4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。
5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。
6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。
7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。
8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。
9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。
10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等管理標準與措施。
11、有重點部門急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺
鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等的管理標準與措施。
12、對制度的管理規(guī)范對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。
13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。
14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。
15、有醫(yī)療風險管理方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。
16、針對主要風險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范嚴格落實防范不良事件的發(fā)生。
17、建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度和工作流程。
18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。
19、落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理實行分級分類管理。20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄包括高風險診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理重點是高風險技術(shù)項目。
21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。
22、有醫(yī)療技術(shù)風險處臵與損害處臵預(yù)案。
23、有新技術(shù)、新項目準入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序。
24、申請診療新技術(shù)準入應(yīng)有保障患者安全措施和風險處臵預(yù)案。
25、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。26.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。
27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度
28、有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程包括會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求并落實。
29、有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。
39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序并落實。
40、有患者病情評估制度在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。
41、有術(shù)前討論制度根據(jù)手術(shù)分級和患者病情確定參加討論人員及內(nèi)容內(nèi)容包括患者術(shù)前病情評估的重點范圍。手術(shù)風險評估。術(shù)前準備。臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。明確是否需要分次完成手術(shù)等。
42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案
43、落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。
44、有重大手術(shù)包括急診情況下報告審批管理的
制度與流程。
45、有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。
46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。
47、對手術(shù)后腫瘤標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。
48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。
49、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。
住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風險評估表”的要求分類。
圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程核心質(zhì)量管理的病種。50、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。
51、有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。
52、有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度
53、有患者麻醉前病情評估制度內(nèi)容包括明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。手術(shù)風險評估。
術(shù)前麻醉準備。對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。
54、有術(shù)前討論制度對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法進行麻醉前討論
55、有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。
56、有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。
57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。實施“三步安全核查并正確記錄核心、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。有及時報告的流程。
處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。處理過程記錄于病歷/麻醉單中。
56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。
57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程手術(shù)用血有嚴格的指征。
58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。
59、依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法試行》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范制定相關(guān)管理制度 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范核心有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。有應(yīng)急用血預(yù)案。有用血申請流程用血流程和輸血管理流程。
有采集血標本的流程。60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案有具體保障措施
61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)
定。
62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。
63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件發(fā)至每一位醫(yī)師。
64、有病歷質(zhì)量控制與評價組織由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準
66、有病案服務(wù)管理制度有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。
67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診含搶救服務(wù)流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務(wù)時限要求。68、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復(fù)述確認雙人核查后方可執(zhí)行 68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時能提供不同的診療方案。核心、核心有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查驗結(jié)果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查驗
結(jié)果和報告者的信息復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等有“危急值”項目表。⑤醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信按流程復(fù)核確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告并做好記錄。⑦醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄。急診管理 70、急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷記錄急診救治的全過程。①有急診病歷質(zhì)量評價的記錄評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。②有急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。③轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接保障患者得到連貫搶救。
69、有急診檢診、分診制度并落實。根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級共分為四級級/A 級瀕危病人。
級/B 級危重病人。級/C 級急癥病人。級/D 級非急癥病人。70、有急診留觀患者的管理制度與流程。有對急診留觀時間原則上不超
過72小時的要求。71、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入與規(guī)范明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。72、核心醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。②急診服務(wù)體系中相關(guān)部門包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等責任明確各司其職確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。73、醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度有明確的會診時限規(guī)定。74、.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放方便查詢。75、有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實施對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。76、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。統(tǒng)計數(shù)據(jù)
1、提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種、參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。開展或舉辦多種形式社會公益性活動如義診、健康咨詢、募捐等。其他項目。培訓(xùn)、根據(jù)質(zhì)量與安
全管理目標制定教育培訓(xùn)計劃。
2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)有記錄。
3、有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。
4、嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃定期評估總結(jié)。
5、急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)能夠勝任急診工作考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求有考核記錄。有的培訓(xùn)計劃并組織落實。
6、對醫(yī)務(wù)人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。
7、定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試有獎罰措施
8、有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。
9、每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。
10、有新員工崗前培訓(xùn)制度。
11、有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。
12、有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實施記錄。臨床路徑
1、根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則試行》遵循循證醫(yī)學(xué)原則結(jié)合本院實際篩選病種制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標結(jié)合本院實際制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。
4、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責。
5、按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。
6、有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的
病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序
7、有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序至少包括患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。其他
1、支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理有計劃和具體實施方案。
2、有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。
3、針對受援醫(yī)院的需求制訂重點扶持計劃并組織實施選擇個重點實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。
4、參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。
5、受援的二級醫(yī)院應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃有實施具體的方案。核心、有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。有與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。
7、有門診流量實時監(jiān)測措施。
8、有醫(yī)療資源調(diào)配方案。
9、有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。
10、執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度并有相應(yīng)的服務(wù)流程。
11、在職能部門組織下醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。12有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。
13、有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方對出院病人隨訪電話或信函要有數(shù)量要求并進行詳細登記。
14、有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。
15、對門診就診和住院患者的身份標識有
制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。
16、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。
17、對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估并在病歷中記錄。
18、有醫(yī)療安全不良事件的報告制度與流程多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。
19、有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。20、建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。
21、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。核心、有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。
23、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前有具體措施與流程。
24、有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。核心、①職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護、技人員建立個人技術(shù)考評檔案并存有個人的資質(zhì)文件經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件。②衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護、技人員有明確的崗位職責并具備必須的技術(shù)能力。③衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護、技人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。核心護理
1、護理組織管理體系
2、有護理工作中長期規(guī)劃、計劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。
3、有建立
護理垂直管理體系的工作方案執(zhí)行二級護理部-護士長護理管理。
4、制定相關(guān)制度實施護理管理工作。
5、護理管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。
6、建立護士崗位責任制推行責任制整體護理工作模式有工作方案與具體措施
7、.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。
8、有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。
9、對護理核心制度分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓(xùn)、考核。
10、有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序
11、有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。
12、有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。
13、有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序、有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。
15、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。
16、有保障護士實行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會保險醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險的制度。
17、有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。
18、對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。
19、護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定有執(zhí)行方案。20、相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。
21、有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。
22、績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見。
23、有護士
在職培訓(xùn)與考評制度
24、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。
25、醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院各部門分工明確有具體的工作職責或措施。
26、有可操作性的工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。
27、醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干重點是新護士和?？茘徫蛔o士培訓(xùn)的工作方案或計劃。
28、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。
29、根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式制定實施方案體現(xiàn)護士工作中的責任制。30、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范工作流程及應(yīng)急預(yù)案。
31、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。
32、有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處臵流程。
33、有醫(yī)囑核對與處理制度、流程有落實“安全目標”的措施。
34、有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)有記錄。
35、有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。
36、在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度確保準確無誤。
37、有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。
38、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。
39、有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。40、有定期護理查房、病例討論制度。
41、有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。
42、有護士主動免責、非懲罰性報告安全
不良事件制度激勵機制。
43、有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。
44、有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。
45、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。
46、有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。
47、對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。
48、有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。
49、有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。50、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。
51、執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。
52、有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實施記錄。
53、有手術(shù)患者標本管理制度規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程有實施記錄
54、科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。
55、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。
56、有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)核 心、1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者由患者陪同人員陳述患者姓名。
58、.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房、CCU、SICU、RICU 等、新生兒科室、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。
59、有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。61、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。
辦公室1、1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。
3、醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。
4、有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。5.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。
6、各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容
7、有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組負責醫(yī)院應(yīng)急管理。有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。
8、根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案配備充分的應(yīng)急處理資源包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。核心、設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴并有登記記錄。有投訴管理相關(guān)制度及明確的
處理流程。有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。核心、有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準試行》及《關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。
11、有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。有禁止吸煙的醒目標識。
12、集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項接受職工監(jiān)督。
13、重大事項實施前能獲得職代會通過并在決議中有記載。
14、“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批按信息公開規(guī)定予以公示。核心、有組織架構(gòu)圖能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)
16、有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系有職能部門負責管理與考評。
17、有職能部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機制。
18、有醫(yī)德醫(yī)風考評方案和量化標準。
19、各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責中有醫(yī)德醫(yī)風要求。20、有崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。
21、有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)、考評和獎懲等制度。
22、醫(yī)德考評結(jié)果在本院內(nèi)公示征求意見。
23、醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。
24、有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。
25、有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計劃。醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃
26、院務(wù)公開 院感
1、有醫(yī)院感染管理部門配備專兼職人員負責醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求制定工作實施計劃并落實。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責并履行。
7、有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。
8、有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施并落實。
9、有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。
10、有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。
11、對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。
12、對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處臵。
13、有傳染病預(yù)檢、分診制度對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。
14、有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。
15、依照規(guī)定為特定對象如結(jié)核病、艾滋病等提供醫(yī)療救助服務(wù)。
16、按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。
17、.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。
18、對員工提供
手衛(wèi)生培訓(xùn)。定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)并有記錄。
19、有手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等的宣教、圖示。20、手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。核心、有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。
22、有醫(yī)院監(jiān)測計劃有目標性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。
23、每年開展現(xiàn)患率調(diào)查調(diào)查方法規(guī)范。
24、科室能按照制度和流程要求監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目并有記錄。
25、有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃并落實。
26、有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估并制定針對性控制措施。
27、手術(shù)部位感染按手術(shù)風險分類年手術(shù)量切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。
28、重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率呼吸機相關(guān)肺炎千日感染率尿路感染千日感染率工作量感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。
29、有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施并落實。30、有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處臵預(yù)案。
31、有多種形式與渠道使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染信息。
32、有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處臵
預(yù)案控制的有效措施。
33、針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)結(jié)合實際工作制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。
34、有對多重耐藥菌控制落實的有效措施包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。
35、根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理落實抗菌藥物合理使用。
34、有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施。
35、有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制并有具體落實方案。
36、微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。
37、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。
38、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。
39、有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制并定期至少每季度進行反饋。40、各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。
41、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計分析。
42、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統(tǒng)計分析
43、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。
42、有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等明示。
43、有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。
44、有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消
毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)有培訓(xùn)考核記錄。
45、有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。
46、有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范判定標準。
47、有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》-開展監(jiān)測工作并記錄。
48、有監(jiān)測信息收集與反饋渠道保證信息質(zhì)量保存原始記錄文件。
49、有職業(yè)安全防護應(yīng)急預(yù)案。50、有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。
51、有職業(yè)安全防護的教育培訓(xùn)。
52、有職業(yè)安全監(jiān)測制度。信息
1、有醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和工作計劃。2.信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致。
3、實施國家信息安全等級保護制度有落實的具體措施。4.有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。5.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全具有防災(zāi)備份系統(tǒng)實行網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控有防病毒、防入侵措施。
6、實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理信息安全采用身份認證、權(quán)限控制包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護病人隱私。
7、有信息網(wǎng)絡(luò)運行、設(shè)備管理和維護、技術(shù)文檔管理記錄。8.有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配臵管理制度及相關(guān)記錄。9.有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄。
10、有信息值班、交接班制度有完整的日常
運維記錄和值班記錄及時處臵安全隱患。
第三篇：二甲評審標準指標任務(wù)分解
關(guān)于二級甲等醫(yī)院評審標準
指標任務(wù)分解的通知
各相關(guān)科室：
為及時落實二級甲等醫(yī)院評審標準，確保評審工作順利完成，現(xiàn)將《二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）》中的指標分解到各相關(guān)科室（附后），請認真保質(zhì)保量按時完成。
特此通知
醫(yī)院“創(chuàng)甲”辦 二〇一一年
主題詞：二甲醫(yī)院 評審標準任務(wù)分解 通知 抄送：各科室、責任組
“創(chuàng)甲”辦 2011年6月13日
共印20份
二級甲等醫(yī)院評審標準一類二類指標
任務(wù)分解落實情況 一、一類指標：
（一）一類指標Ⅰ：
1、基本標準：醫(yī)院編制（實際開放）床位數(shù)，當?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料（院辦）。
2、建筑面積：達到《綜合醫(yī)院建設(shè)標準》要求（后勤、院辦）。
3、依法執(zhí)業(yè)：
（1）《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定期限內(nèi)進行校驗（院辦）。
（2）醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.98以上（院辦）。
（3）醫(yī)院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上（護理部）
（4）醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動（院辦）。
（5）醫(yī)院不得超范圍開展診療活動（院辦）。（6）醫(yī)院不得外包、租賃科室（院辦）。
（7）醫(yī)院必須設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科（床位按每100張床位設(shè)2張以上）、病理科（室）（院辦）。
（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供（院辦、輸血科）。
4、行風建設(shè)：醫(yī)德醫(yī)風無重大缺陷，病人滿意度≥85%，隨機調(diào)查50名出院病人（黨支部）。
5、醫(yī)療安全：
（1）申請評審的前一年內(nèi)被衛(wèi)生行政部門通報批評以及受到行政處罰（院辦）。
（2）申請評審的前一年內(nèi)有定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故（院辦）。
（3）因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經(jīng)濟損失）（院辦）。二、二類指標：
1、實際開放床位使用率≥85%（院辦）。
2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院辦）。
3、主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（院辦、醫(yī)務(wù)科）。
4、二甲：大內(nèi)、大外科床位數(shù)相加≥50%（院辦）。
5、住院病歷合格率≥90%（醫(yī)務(wù)科）。
6、教學(xué)與進修：
（1）為中等衛(wèi)生以上學(xué)校教學(xué)醫(yī)院（院辦）。（2）具有接受同級或下級醫(yī)院進修的能力和條件（院辦）。
7、二甲：三年內(nèi)至少有1項以上廳級（地市級）科研
獎勵或立項（醫(yī)務(wù)科）。
8、醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門管理要求（信息科）。
9、完成指令性任務(wù)，完成率達100%（院辦）。
10、二甲：衛(wèi)生技術(shù)人員?？埔陨稀?0%（院辦）。
11、外聘的專兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規(guī)定（院辦、醫(yī)務(wù)科）。
12、開展新技術(shù)要求符合衛(wèi)生部有關(guān)新技術(shù)要求（醫(yī)務(wù)科）。
13、收費項目明碼標價，嚴格執(zhí)行當?shù)匚飪r標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)（財務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>
14、藥品政策：
（1）藥品收入比例：二甲≤40%（藥劑科）。（2）藥品實行集中招標政策（藥劑科）。（3）無不合格藥品（藥劑科）。
二級綜合醫(yī)院評審標準 三類指標任務(wù)分解
一、醫(yī)院管理：
（一）依法執(zhí)業(yè)：
1、嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。
（1）2011年7月以來組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡報、考試成績等（醫(yī)務(wù)科、護理部、院辦）。
（2）2011年7月以來全院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士名冊（院辦）。
（3）醫(yī)院名稱規(guī)范的行政職能科室組織結(jié)構(gòu)示意圖（院辦）。
（4）衛(wèi)生局有關(guān)我院沒有使用非衛(wèi)技人員從事診療活動、沒有超范圍開展診療活動的證明（院辦）。
（5）2011年7月以來分科室醫(yī)生、護士清冊（醫(yī)務(wù)科、護理部）。
2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。
（1）《醫(yī)事法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責匯編》（醫(yī)務(wù)科）。
（2）《護理質(zhì)量管理手冊（上下）》（護理部）。
（3）《2011年行政機關(guān)管理制度和崗位職責匯編》（創(chuàng)甲辦）。
3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。
（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。
（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。
（二）組織機構(gòu)和管理
1、管理組織機構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效、滿足管理工作需要。（1）醫(yī)院黨支部組織機構(gòu)示意圖（黨支部）。（2）醫(yī)院行政職能部門組織機構(gòu)示意圖（院辦）。（3）2010年以來新提拔干部情況一覽表（院辦）。（4）全院職工花名冊（院辦）。
2、加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)。
（1）內(nèi)、外、婦、兒科二級科目和重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置情況說明（醫(yī)務(wù)科）。
（2）其他要求必備科室設(shè)置情況及圖片說明（院辦）。
3、實行院長負責制，積極推進管理職業(yè)化進程。
（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工文件（院辦）。
（2）2011年7月以來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表及下科室檢查記錄本（院辦）。（3）2011年7月以來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開分管科室專題會議情況表（院辦）。
4、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負責人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科室管理水平。
（1）2009年以來，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負責人外出參加市（州、地）級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識培訓(xùn)登記表（院辦）。
（2）2009年以來，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負責人外出培訓(xùn)證書復(fù)印件（院辦）。
5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（1）醫(yī)院目標管理責任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎懲制度（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。
6、制定中期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃及組織實施。（1）醫(yī)院中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃（院辦）。（2）2011年以來醫(yī)院工作計劃和工作總結(jié)（院辦）。
7、全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對院務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。
（1）醫(yī)院近年來院務(wù)公開制度文件資料（院辦）。（2）2011年7月以來院務(wù)公開資料（院辦）。（3）醫(yī)院院務(wù)公開欄照片（院辦）。
（4）2011年7月以來病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。
（5）2011年7月以來職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。
（三）人力資料管理
1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。
（1）全院衛(wèi)技人員、病房護士與實際開放床位比例表（院辦）。
（2）2011年7月以來，按實際開放床位調(diào)整醫(yī)護人員分配情況資料（醫(yī)務(wù)
科、護理部）。
2、聘用三級醫(yī)師和護理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。
（1）2011年7月以來醫(yī)院聘任的高、中、初級醫(yī)生、護士花名冊（院辦）。
（2）2011年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度和計劃（含時間安排）、總結(jié)、評估及繼續(xù)教育統(tǒng)計及達標率一覽表（醫(yī)務(wù)科、護理部）。
（3）2011年7月以來，醫(yī)院鼓勵和支持衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費支出情況一覽表（財務(wù)科）。
（4）醫(yī)院進修學(xué)習(xí)制度、培訓(xùn)計劃和項目、學(xué)分管理制度相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）。
3、重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（1）醫(yī)院明確重點?？莆募罢哔Y料（院辦）。
（2）醫(yī)院重點?？聘?、中、初級醫(yī)護人員分配一覽表（院辦）。（3）醫(yī)院重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度（院辦）。（4）醫(yī)院重點專科學(xué)科帶頭人簡歷及支撐材料（院辦）。
4、實行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際報務(wù)服務(wù)能力評價的制度和程序。
（1）醫(yī)院崗位職務(wù)聘用制度（院辦）。
（2）2011年7月以來醫(yī)院衛(wèi)技人員評聘一覽表（院辦）。（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技、臨時聘用人員管理辦法（院辦）。（4）2011年7月以來，主要科室高級衛(wèi)技人員配備情況（院辦）。
（四）醫(yī)療管理
1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。
（1）醫(yī)務(wù)科工作制度、工作人員職責（醫(yī)務(wù)科）。
（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。
2、建立醫(yī)療風險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力：
（1）醫(yī)院所有與醫(yī)療風險有關(guān)的應(yīng)急預(yù)案（院辦、醫(yī)務(wù)科）。（2）制定相關(guān)參加醫(yī)療責任保險的方案和措施（院辦）。
3、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。
（1）處理醫(yī)療糾紛工作預(yù)案（醫(yī)務(wù)科）。
（2）設(shè)置專門部門的相關(guān)文件資料（院辦）。
（3）2011年7月以來對醫(yī)療糾紛的處理情況（醫(yī)務(wù)科、黨支部）。
4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關(guān)科室醫(yī)護人員進行有計劃的母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)。
（1）母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法（產(chǎn)科）。
（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關(guān)母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料（產(chǎn)科）。
（3）2011年7月以來，對醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識和技巧培訓(xùn)計劃、課程安排和培訓(xùn)記錄等（產(chǎn)科）。
（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理
1、傳染病管理。
（1）傳染病管理的相關(guān)制度或規(guī)定（防保科）。
（2）2011年7月以來傳染病疫情報告記錄（防?？疲?。
（3）感染科醫(yī)護人員配備及崗位職責情況（院辦、感染科）。
（4）傳染病預(yù)檢分診制度、流程等文字資料（防?？?、門診部）。
（5）配備必要的醫(yī)療防護設(shè)施（防?？?、設(shè)備科）。
（6）2011年7月以來，對醫(yī)護人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科、防?？啤⒆o理部等）。
2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實施。
（1）應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤科）。
（2）每個應(yīng)急預(yù)案啟動完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤科）。
（3）2011年7月以來，我院組織開展的應(yīng)對突發(fā)性事件的培訓(xùn)和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。
（4）醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達100%（各科室）。
3、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。
（1）醫(yī)院建立應(yīng)對突發(fā)性事件應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)的文件（院辦）。
（2）醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件醫(yī)療救援隊員花名冊（院辦、醫(yī)務(wù)科）。
（3）應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備清冊（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。
（4）2011年7月以來，我院參加突發(fā)性事件醫(yī)療救治的記錄、簡報、照片等（院辦）。
4、承接政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)。
（1）2011年7月以來，我院衛(wèi)生下鄉(xiāng)義診、對口幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)及組派救災(zāi)醫(yī)療隊參加救災(zāi)情況總結(jié)、照片、簡報等（院辦、醫(yī)務(wù)科）。
（2）健康教育宣傳欄和開展科普宣傳、普及防病知識的照片、簡報等（院辦、醫(yī)務(wù)科）。
（六）信息管理
1、建立健全信息化管理組織機構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。
（1）醫(yī)院建立信息化管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)的文件（院辦）。
（2）醫(yī)院信息管理人員名冊（信息科）。
（3）醫(yī)院信息管理人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)通知、記錄等（信息科）。
（4）醫(yī)院信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃（信息科）。
2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經(jīng)濟管理、綜合管理與統(tǒng)計分析部門）健全（信息科）。
3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護措施。
（1）信息系統(tǒng)安全管理制度和工作制度等（信息科）。
（2）信息操作規(guī)程和運行管理日志（信息科）。
（3）信息系統(tǒng)安全保障應(yīng)急預(yù)案（信息科）。
（七）財務(wù)與價格管理
1、根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位，配備數(shù)量相當、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。
（1）醫(yī)院的財務(wù)管理制度（財務(wù)科）。
（2）財務(wù)科會計人員花名冊（財務(wù)科）。
（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》中有關(guān)財務(wù)部門的14項主要職能（財務(wù)科）。
（4）設(shè)置物價科的批復(fù)文件等（院辦）。
（5）財務(wù)收支統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，會計工作必須有會計從業(yè)資格證（財務(wù)科）。
2、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務(wù)分析。
（1）2011年7月以來會計半年、全年報表（財務(wù)科）。
（2）收費管理制度（財務(wù)科）。
（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊（財務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。
3、按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，并進行預(yù)算執(zhí)行情況分析。
（1）2011年7月以來醫(yī)院預(yù)算編制材料（財務(wù)科）。
（2）2011年7月以來預(yù)算執(zhí)行分析報告（財務(wù)科）。
4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。
（1）醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度和內(nèi)部會計控制制度等（財務(wù)科）。
（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報告（財務(wù)科）。
（3）財務(wù)開支審批流程管理示意圖（財務(wù)科）。
5、建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。
（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)統(tǒng)計表（后勤科）。
（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)計表（設(shè)備科）。
（3）醫(yī)院重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度（院辦）。（4）2011年7月以來，醫(yī)院重大基建項目辦理的報批手續(xù)（后勤科）。
6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機制。
（1）建立內(nèi)部審計機構(gòu)的批復(fù)文件（院辦）。
（2）醫(yī)院內(nèi)部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案（審計科）。
7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度：
醫(yī)院勞務(wù)分配制度等，醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相結(jié)合的分配制度。（院辦、財務(wù)科）。
8、建立物價管理有關(guān)制度，嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫(yī)藥費用。
（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等（物價科、財務(wù)科）。
（2）壓縮服務(wù)項目至600項以內(nèi)，近三年來上級物價管理部門的調(diào)價文件等（物價科等）。
（3）2011年7月以來醫(yī)院中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄（藥劑科）。（4）實行相關(guān)分類（DRGs）單病種收費（財務(wù)科）。
9、嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務(wù)科、醫(yī)?？啤⒏髋R床科室）。
（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理
1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（1）醫(yī)院建筑布局示意圖（后勤科）。
（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。
2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。
（1）醫(yī)院基建工程招投標、監(jiān)理、項目法人責任制度和合同制度等（后勤科）。
（2）2011年7月以來，經(jīng)招投標實施的基建項目清單（后勤科）。
3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。
（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單（設(shè)備科）。
（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。
4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。
（1）2011年7月以來醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊（設(shè)備科）。（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度及落實情況（設(shè)備科）。
5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。
（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（設(shè)備科）。（2）CT、CR 2011年7月以來來運行分析報告（影像科）。
（3）彩色B超、胃鏡等設(shè)備2011年7月以來來運行分析報告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（相關(guān)科室）。
（4）全自動生化儀等設(shè)備2011年7月以來運行分析報告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗科）。
（5）大型醫(yī)療設(shè)備運行情況整改落實措施（設(shè)備科）。
6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。
（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報告記錄（后勤科）。（2）醫(yī)院營養(yǎng)食堂建設(shè)情況說明（后勤科）。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。
1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全
（1）、成立和調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）
（2）、成立和調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（院感科）
（3）、成立和調(diào)整病案委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、倫理委員會、醫(yī)療安全委員會文件（原件）及2011年7月以來分別開展工作會議記錄、參會人員簽到名
冊（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科）
（4）、成立和調(diào)整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（輸血科）
（5）、成立和調(diào)整藥事管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（藥劑科）
（6）、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)檢科工作人員名冊及成立質(zhì)檢科文件（院辦）（7）、科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責（院辦，各相關(guān)科室）
2：院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作（1）、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度。（院辦）
（2）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄，每季度一次（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）
（3）、2011年7月以來院長行政查房記錄（院辦）3：科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理
（1）、科室質(zhì)控小組成員名冊（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）
（2）、科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）
4：醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制
（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）
（2）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量考核與個人獎金掛鉤資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）
（3）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量考核與評選先進、個人職稱聘任掛鉤資料（院辦）
（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
1：醫(yī)院應(yīng)當制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施（1）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量管理方案（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（2）、2011年7月以來每月質(zhì)量考核資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（3）、2011年7月以來每月質(zhì)控信息（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）
2：醫(yī)院應(yīng)當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患
（1）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度制定成冊、上墻。（質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科）（2）、醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）
3：加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理
醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）
4：加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力（1）、“三基”培訓(xùn)制度（醫(yī)務(wù)科、護理部）
（2）、崗前培訓(xùn)制度及2011年7月以來組織崗前培訓(xùn)記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）
（3）、三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床醫(yī)技科室）
（三）醫(yī)療技術(shù)管理。
1：醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定（1）、建立技術(shù)準入制度的文件（醫(yī)務(wù)科）
（2）、經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準的新技術(shù)項目批復(fù)文件（醫(yī)務(wù)科）（3）、經(jīng)我院學(xué)術(shù)委員會批準的新技術(shù)項目（醫(yī)務(wù)科）（4）、新醫(yī)療技術(shù)管理檔案（醫(yī)務(wù)科）
2：具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確保患者安全的方案。
（1）、新技術(shù)、新項目的安全保障方案及落實情況（醫(yī)務(wù)科）
（2）、當情況發(fā)生改變時，應(yīng)嚴格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施（醫(yī)務(wù)科）
3：對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價
（1）、新技術(shù)、新項目的評估資料、全程追蹤管理及評價記錄（醫(yī)務(wù)科）（2）、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案及組織實施情況（醫(yī)務(wù)科）
（3）、檔案管理規(guī)范，資料齊全（醫(yī)務(wù)科）
4：進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。（1）、醫(yī)療技術(shù)科研審批制度（醫(yī)務(wù)科）
（2）、向科研對象實施知情同意告知制度（醫(yī)務(wù)科）（3）、作為科研對象的患者住院清單（醫(yī)務(wù)科）5：醫(yī)院至少應(yīng)有一個重點?？?/p>
（1）、設(shè)立重點?？频奈募ㄔ恨k、醫(yī)務(wù)科）（2）、重點專科床位數(shù)報表（醫(yī)務(wù)科）
（3）、重點?？崎_展的技術(shù)項目（醫(yī)務(wù)科、重點專科）（4）、重點?？迫藛T名冊（院辦）
（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
1、非手術(shù)科室：
加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計劃（相關(guān)科室）
2、手術(shù)科室：
（1）加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時合理。（2）若有重大手術(shù)，必須報醫(yī)務(wù)科備案。
（3）大中型手術(shù)必須進行術(shù)前討論，并做好術(shù)前討論記錄。
（4）圍手術(shù)期管理要到位：術(shù)前準備要充分、有明確的手術(shù)適應(yīng)癥、正確的麻醉方式、嚴格掌握輸血的指征、遵守外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則等。
（5）要有縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施。（6）擇期手術(shù)患者術(shù)前待床日要＜3天。
（7）各科室制定本專業(yè)手術(shù)分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無手術(shù)指征嚴禁手術(shù)（醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科）
3、門診：
（1）門診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱），要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數(shù)占70%以上。（門診部）（2）加強門診病歷的書寫，甲級率≧85%（門診部）
4、急診科：
（1）2011年7月以來急診科醫(yī)師排班表
（2）急診科工作人員名冊及執(zhí)業(yè)注冊證書，固定人員≧75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案
（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、輸血科）
（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）（6）急診質(zhì)量管理記錄。對急診工作質(zhì)量“留觀病人不超過48小時；危重病人收住院要有專車、專人護送；救護車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)并及時、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規(guī)范、記錄及時”等質(zhì)量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）
（7）急診科具有的急救設(shè)備登記本及運行狀態(tài)記錄。
（8）2011年7月以來急診搶救登記本：統(tǒng)計本年搶救成功率。
（9）要求科內(nèi)工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案及首診負責制；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫器、呼吸機應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等
（10）急診科邀請的急會診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）
（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標志醒目（后勤科）（10）診室設(shè)置：①內(nèi)、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護室（院辦、醫(yī)務(wù)科）
5、重癥醫(yī)學(xué)科：
（1）ICU床位數(shù)及使用情況登記，計算ICU床使用率。
（2）ICU專職人員及科室醫(yī)務(wù)人員名冊；統(tǒng)計醫(yī)師與床位、護士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準。（5）患者入、出重癥監(jiān)護病房的護送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預(yù)告知制度。
（9）ICU病房的質(zhì)量管理記錄。
（10）ICU病房設(shè)備登記本及運行、完好狀態(tài)的記錄。
（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）（12）其它各種：ICU醫(yī)護人員熟練掌握規(guī)定的技術(shù)操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時、簽署有預(yù)告知知情同意書。
6、臨床檢驗
（1）、臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量
①檢驗科實驗室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細表（檢驗科）。
③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。
④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術(shù)驗收相關(guān)資料及收費標準批復(fù)文件（檢驗科）。
（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應(yīng)當安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。②病原微生物實驗室生物安全操作規(guī)程（檢驗科）。③實驗室標本處理、消毒的各項制度和規(guī)程（檢驗科）。
④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護知識培訓(xùn)每年至少進行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗科）。
⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設(shè)備科）。
⑥配備必要的安全防護設(shè)備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設(shè)備科、后勤科）。
⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、院感科）。
⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢驗科）。
⑨實驗室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。
⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。
（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規(guī)范
①完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資料（檢驗科、醫(yī)務(wù)科）。③專（兼）職人員負責臨床檢驗質(zhì)量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責（檢驗科）。
④科室各項規(guī)章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。
⑥會議活動記錄，包括科務(wù)會、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗科）。（4）、提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通
①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗，委托項目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務(wù)科、檢驗科）。
②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定項目方法核準登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。
③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗科）。
④提供滿足臨床的檢驗項目數(shù)（是否達200項），列出2011年，2012年，每年開展的項目數(shù)，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。
⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來年每年檢驗與臨床聯(lián)席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）
（5）、嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑
①制定檢驗項目標準操作規(guī)程（SOP），制定檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)
程，要求健全（檢驗科）。
②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。
③主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標儀等有2011年7月以來的校準記錄（檢驗科）。
（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系 ①制定分析前質(zhì)量控制檢驗手冊（檢驗科）。
②2011年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗科）。
③2011年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評項目及成績，自查是否有漏質(zhì)評的項目、各專業(yè)組質(zhì)評是否有不合格者（檢驗科）。
④建立實驗室內(nèi)同類項目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗科）。
⑤建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質(zhì)評結(jié)果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。
（7）、應(yīng)當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私
①建立臨床檢驗報告發(fā)放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。
③制定危急值范圍及報告制度，附2011年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗科）
8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標本核對制度 ①建立標本簽收、核對制度（病理科）。
②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度 ①建立報告審核制度（病理科）。
②建立疑難病理科內(nèi)會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ①建立標本保存制度（病理科）。②建立標本資料歸檔制度（病理科）。③建立標本處理操作規(guī)程（病理科）。
9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（1）、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)
①建立科室專業(yè)設(shè)置及人員分布圖，并附各專業(yè)人員的技術(shù)檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓(xùn)證、上崗證等證件（影像科）
（2）、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價
①制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范（影像科）。②制定各專業(yè)質(zhì)量控制標準（影像科）。③制定質(zhì)量改進的措施（影像科）。
④2011年7月以來科室主任對每月的工作質(zhì)量自查的記錄及評價記錄（影像科）。
⑤2011年7月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）。（3）、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床需要
①科室自查2011年7月以來膠片攝片質(zhì)量數(shù)據(jù)：要求統(tǒng)計優(yōu)級片率、良級片率、廢片率（影像科）。
②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。
③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調(diào)閱；（影像科）（4）、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度
①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（影像科）。②建立影像報告審核制度（影像科）。（5）、環(huán)境保護與個人防護達到標準 ①各類設(shè)備配置許可證（影像科）。
②設(shè)備防護性能合格證、防護性能測量結(jié)果（影像科）。③個人劑量監(jiān)測報告（影像科）。
④個人防護措施，包括對患者及家屬的防護（影像科、設(shè)備科）。⑤建立造影劑的存放、調(diào)配、廢物處理管理制度（影像科）。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（1）、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等規(guī)定。
①醫(yī)院制定的藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件和制度（藥劑科、質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科）。
②醫(yī)院藥事委員會組織機構(gòu)文件、章程、2011年7月以來工作記錄（藥劑科）。
③臨床藥學(xué)室人員名單及技術(shù)檔案（藥劑科）。
④2011年7月以來藥品檢驗所的抽樣檢查報告單（藥劑科）。
（2）、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)，嚴禁使用過期、變質(zhì)藥品
①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區(qū)標識（藥劑科、后勤科）。
②藥房關(guān)于通風、除濕、陰涼、必要的安全措施的介紹，附藥房2011年7月以來的冰箱溫度記錄，各房間干濕溫度記錄裝訂備查（藥劑科）。
③制定藥品采購制度，包括對招標藥品的采購，科室2011年7月以來中西藥房的入庫驗收記錄裝訂備查（藥劑科）。
④制定藥品價格管理制度，包括如何嚴格執(zhí)行藥品招標價格、醫(yī)院制劑的價格是如何執(zhí)行、對于國家政策性調(diào)價是如何執(zhí)行的等，并附我院中西藥品目錄（包括名稱、規(guī)格、劑型、藥品采購價、藥品零售價（藥劑科）。
⑤2011年7月以來藥品調(diào)價的依據(jù)性通知或文件（藥劑科）。
⑥制定藥品效期管理制度，建立監(jiān)控藥物失效期的程序，制定藥品報損程序，附藥品報損單（藥劑科）。
⑦所有經(jīng)銷企業(yè)的一證一照、業(yè)務(wù)員委托書及身份證復(fù)印件（藥劑科）。⑧我院目前使用的進口藥品目錄及批號，其進口藥品的《進口藥品許可證》、通關(guān)單貨檢驗報告單（復(fù)印件加蓋經(jīng)銷企業(yè)紅章），藥品資料完整（藥劑科）。
⑨建立維持患者等候秩序的有關(guān)措施（藥劑科）。
（3）、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品與藥事管理的機制 制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案，包括自然災(zāi)害、電腦病毒、群體傷害事件等（藥劑科）。
（4）、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法
①制定科室各項管理制度，如藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調(diào)配差錯登記制度及處理程序等，有序裝訂且有目錄，包括中西藥房（藥劑科）。
②制定各崗位的崗位職責，要求不能缺項（藥劑科）。③制定各崗位的操作規(guī)程，要求不能缺項（藥劑科）。④制定責任落實方案及考核辦法（藥劑科）。
⑤設(shè)立藥事咨詢窗口，附2011年7月以來咨詢記錄（藥劑科）。
⑥2011年7月以來藥房的各種登記本，如處方調(diào)配差錯記錄本、不合格處方登記本等統(tǒng)一歸檔備查（藥劑科）。
⑦藥事質(zhì)量管理委員會工作開展記錄，每季度會議記錄，考核情況登記（藥劑科）
⑧門診中西藥房實行大窗口或柜臺式法要，住院藥房開展單劑量調(diào)劑（藥劑科）
⑨處方調(diào)劑實行雙簽名，處方調(diào)配差錯率、處方合格率滿足標準（藥劑科）（5）、規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 現(xiàn)場抽取歸檔病歷檢查合理用藥（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）
（6）、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。配合臨床開展藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢，積極推廣個體化給藥方案
①設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗，附2011年7月以來宣傳櫥窗內(nèi)的內(nèi)容，每年不少于四期(藥劑科)。
②2011年7月以來藥訊，每年不少于四期（藥劑科）。③建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度（藥劑科、質(zhì)檢科）。
④醫(yī)院建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組的文件及相關(guān)制度（質(zhì)檢科、藥劑科）。⑤2011年7月以來藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作活動記錄（藥劑科）；醫(yī)院制定醫(yī)院藥物合理應(yīng)用制度（藥劑科、醫(yī)務(wù)科）。
⑥制定抗菌藥物合理應(yīng)用實施細則（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）。
⑦2011年7月以來抗菌藥物定期檢查及書面分析、評價記錄（藥劑科、醫(yī)務(wù)科、院感科）。
⑧醫(yī)院成立處方點評委員會的文件及處方點評制度、處方點評標準（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）。
⑨2011年7月以來處方點評的資料（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）。
（7）、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管）
①建立特殊藥品管理制度及相關(guān)管理規(guī)定，包括采購、保管、使用、報廢過期銷毀等（藥劑科）。
11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進
（1）、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定
①制定科室各項管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責（輸血科）。
③獨立設(shè)置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 ①統(tǒng)計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
①成立輸血質(zhì)量管理委員會的文件，附2011年7月以來質(zhì)量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。
②建立輸血質(zhì)量考核方案及實施細則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。
③2011年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。
（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗制度
①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標準（輸血科）。②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進措施記錄（輸血科）。
③2011年7月以來輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報單，制定輸血不良反應(yīng)報告登記制度（輸血科）。
（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 ①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務(wù)科、輸血科)；
②嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關(guān)記錄（輸血科）
12、醫(yī)院感染管理：（1）、醫(yī)院感染管理各項制度
①制定醫(yī)院感染管理各項制度，并有2011年7月以來組織督查記錄（院感科）
②2011年7月以來醫(yī)院感染管理工作計劃和總結(jié)。（院感科）
③醫(yī)院感染管理委員會文件，各科室院感監(jiān)控小組名單及院感相關(guān)崗位責任制，有2011年7月以來定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)院感問題的記錄（院感科）
④院感專職人員每年有培訓(xùn)。制定全體工作人員培訓(xùn)計劃，附2011年7月以來培訓(xùn)資料及記錄（院感科）
（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求 ①制定醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等得控制預(yù)案（院感科）
②有醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存、登記工作及處置人員個人防護的規(guī)定，并符合相關(guān)要求。（院感科）
③相關(guān)重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點部門、院感科）（3）、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度
①制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度，并有2011年7月以來對醫(yī)院感染發(fā)生狀況的調(diào)查、統(tǒng)計分析記錄（院感科）
②開展目標檢測，并有2011年7月以來的檢測資料、分析評價記錄（院感科）
③醫(yī)院重點部位感染預(yù)防方案及2011年7月以來的控制情況記錄（院感科）
④對重點部門有消毒、滅菌效果檢測，附2011年7月以來的檢測、查找原因、評價資料（院感科）
（4）、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關(guān)重點部門按要求落實（5）、手衛(wèi)生
院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測
①抗菌藥物合理使用指導(dǎo)小組文件，有方案、具體措施，有抗菌藥物合理使用制度，附2011年7月以來定期檢查用藥分析及評價記錄（院感科、醫(yī)務(wù)科）
②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗科）
13、病案質(zhì)量：
（1）、下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，制定確保病歷安全的措施，有2011年7月以來組織學(xué)習(xí)的資料記錄。（醫(yī)務(wù)科）
（2）、2011年7月以來運行病歷（現(xiàn)行病歷）檢查結(jié)果，包括檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總、評價、整改措施并建立有效反饋機制（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）
（3）、病案使用計算機管理，建立快捷查詢系統(tǒng)，使用ICD-10進行疾病編碼及手術(shù)分類管理，有病歷歸檔、借閱、復(fù)印制度，附2011年7月以來借閱登記本記錄，要求雙簽名（病案室）
（4）、病歷保管符合相關(guān)要求（病案室）
（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
一、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確。
1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理體系。⑴ 建立三級護理管理體系，實行三級管理（院辦、護理部）
⑵ 建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護理部、各護理單元）
2、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。⑴護理部分工合理，職責明確（護理部）
⑵有2011年7月以來目標管理責任制、計劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計劃目標達標率≥85%（護理部）
3、護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
⑴ 有護理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機制資料（護理部、各護理單元）（2）2011年7月以來護理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護理部）
4、有護理質(zhì)量管理委員會并開展護理質(zhì)量管理工作。（1）護理質(zhì)量管理委員會文件。（護理部）
（2）有2011年7月以來護理質(zhì)控年計劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護理部）
二、護理人力資源管理
1、對護士的管理有明確的規(guī)定。（1）護士管理相關(guān)制度（護理部）
（2）護士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護理部）（3）為聘用護士辦理“三險”（院辦）
2、對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護士的資質(zhì)資料（護理部、人事科、各護理單元）（2）2011年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）
（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護室、急診室等）護士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）
3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全。
（1）制定各護理單元的配置原則與標準（護理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標準及要求（院辦、護理部）
4、有緊急狀態(tài)下對護理人員資源調(diào)配的方案
制定具體調(diào)配方案（護理部）
5、制定并實施護士的在職培訓(xùn)計劃。實施對護士的績效考核和工作評價。（1）明確專人分管護士在在職培訓(xùn)工作，附2011年7月以來在職培訓(xùn)計劃（護理部）
（2）滿足相關(guān)培訓(xùn)標準，有2011年7月以來在崗5年以下護士規(guī)范化培訓(xùn)記錄（護理部）
（3）有護士長護理管理知識培訓(xùn)記錄
三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、及各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。
1、結(jié)合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責、各科護理常規(guī)、操作規(guī)程（護理部、各護理單元）
2、護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度、崗位職責和工作標準、護理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護理單元）
四、制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。
1、建立基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準（護理部、各臨床護理單元）
2、建立?？谱o理質(zhì)量標準（護理部、各護理單元）
3、建立質(zhì)量可追溯的機制，有2011年7月以來定期與部定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）
4、加強護理病歷書寫質(zhì)量（護理部）
5、制定重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案處理程序（護理部）
五、臨床護理工作以病人為中心
1、按相關(guān)要求督促落實（護理部）
2、制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務(wù)制度（護理部）
3、配備基礎(chǔ)護理用品（護理部、設(shè)備科）
六、危重病人的護理質(zhì)量
1、制定危重患者護理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實、準確、規(guī)范完整（各護理單元）
2、保證監(jiān)護儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）
3、對重點部門進行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）
4、按相關(guān)要求督促落實（護理部）
5、制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度，附2011年7月以來相關(guān)記錄（護理部）
(1)業(yè)務(wù)查房：護理部1次/季，護士長1次/月(2)夜查房1次/日
七、制定并實施護理差錯報告和管理制度
1、制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，附2011年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）
2、制定專項護理質(zhì)量管理制度（護理部）
3、有2011年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）
八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理
1、制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）
2、中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）
三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全 1：加強醫(yī)療服務(wù)安全管理
（1）、建立醫(yī)療安全管理組織的文件（醫(yī)務(wù)科）。
（2）、有2011年7月以來開展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督檢查、評價和改進措施記錄（醫(yī)務(wù)科）
2：開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識
（1）、2011年7月以來，開展醫(yī)療服務(wù)安全教育活動相關(guān)資料，包括簡報、文件、照片等（黨支部、院辦、醫(yī)務(wù)科）。
3：定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患 2011年7月以來，質(zhì)量管理組織和相關(guān)職能科室定期開展質(zhì)量和安全分析的報告，每年至少4次。（質(zhì)檢科）
4：制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案
（1）、2011年7月以來醫(yī)院醫(yī)療事故統(tǒng)計表（醫(yī)務(wù)科）。
（2）、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，2011年7月以來，如
有發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，應(yīng)有報告處理結(jié)果（醫(yī)務(wù)科）。
5：有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施
按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》要求，制定各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）
6：有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施
（1）有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施。（院感科、設(shè)備科）（2）醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)安全知識及處理程序（院感科、醫(yī)務(wù)科）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全
1、建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。
（1）醫(yī)院總體規(guī)劃（后勤科）。（2）醫(yī)院總體規(guī)劃圖（后勤科）。
（3）對現(xiàn)建筑改造的方案及措施。（后勤科）
2、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。
（1）2011年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運行記錄（設(shè)備科、后勤科）。
（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標志（設(shè)備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現(xiàn)象（后勤科）。（4）重點設(shè)備用房設(shè)置空調(diào)和通風設(shè)施（后勤科）
3、消防通道暢通，無障礙；消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理（1）醫(yī)院建筑通過消防驗收,有消防驗收文件；（后勤科）（2）建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管理職責明確；（后勤科）（3）消防設(shè)備、標志及預(yù)警系統(tǒng)齊備、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道暢通，應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)可靠；（后勤科）
（5）2011年7月以來醫(yī)務(wù)人員進行消防知識培訓(xùn)和演練資料。（院辦、后勤科）
4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力（1）醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)；（后勤科）
（2）醫(yī)院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）
5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定
（1）醫(yī)院建立污水污物處理程序、檢驗登記制度并有專人管理，職責明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）
（2）污水處理系統(tǒng)通過驗收，有驗收資料（后勤科）(三)危險物品及要害部門安全
1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實
（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）
（2）危險品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）
2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案
制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗科、醫(yī)務(wù)科）。
3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。
制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設(shè)備科）
四、醫(yī)院服務(wù)
（一）維護患者合法權(quán)益
1、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求
（1）醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的明確質(zhì)量標準和收費標準（醫(yī)務(wù)科、物價科）。
2、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。
（1）建立尊重和維護患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。
（2）落實知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項目（醫(yī)務(wù)科、臨床各科室）。
（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。
（4）醫(yī)患溝通時根據(jù)不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風險等情況（臨床、醫(yī)技科室）。
（5）對于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費用或耗材，應(yīng)實行事先告知同意制度（臨床科室落實）
3、適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等（1）2011年7月以來我院定期向社會公布的醫(yī)療服務(wù)信息，包括公布的方式和途徑（院辦、醫(yī)務(wù)科）。
（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫(yī)務(wù)科落實，臨床醫(yī)技科室存檔）；
4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會、問卷調(diào)查、來訪或投訴接待等，落實醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科負責完成2011年7月以來座談會記錄及問卷調(diào)查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負責完成2011年7月以來科室座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來醫(yī)院的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室）
（3）設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，制定投訴處理制度和程序，明確專人負責投訴處理，職責明確（醫(yī)務(wù)科）。
（4）2011年7月以來投訴處理資料（醫(yī)務(wù)科）。
（5）以醒目的標識公布投訴地點、電話（后勤科、醫(yī)務(wù)科）(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風
1、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。（1）醫(yī)院開展文明服務(wù)的有關(guān)制度和醫(yī)德醫(yī)風獎懲規(guī)定，附2011年7月以來落實記錄（黨辦）。
（2）醫(yī)院采取的具體有效措施（黨辦）。
2、嚴禁索要、紅包、收受回扣和謀取其他不正當利益
（1）防控收受紅包、回扣和牟取其他不正當利益的長效機制（黨辦）。（2）及時處理違紀違規(guī)行為并進行通報批評，附2011年7月以來記錄（黨辦）。
3、會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者，病人對醫(yī)院服務(wù)滿意（1）2011年7月以來我院綜合滿意度調(diào)查結(jié)果（要求≥85%）（黨辦）。（2）醫(yī)院會診制度（醫(yī)務(wù)科）。
（3）查看會診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。
（4）醫(yī)院首診負責制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。
（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程
1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)（1）有導(dǎo)診、咨詢臺（門診部）；
（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達標（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）
2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目（1）醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；
（2）服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目，準確連貫（醫(yī)務(wù)科、門診部、后勤科）；
3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。
（2）重危和行動困難病人實施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時應(yīng)有專人護送（臨床各科室）
4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)
掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時間達標（財務(wù)科、醫(yī)保科、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）
5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率
縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫(yī)技科室）
五、教學(xué)、科研管理與水平
（一）教學(xué)管理與水平：（1）、承擔培訓(xùn)文件（院辦）。
（2）、2011年7月以來，各種培訓(xùn)人數(shù)及合格率統(tǒng)計表（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負責教學(xué)管理（院辦）（4）、有教學(xué)規(guī)劃和工作計劃（護理部、醫(yī)務(wù)科）
（5）、有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）
（6）、有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度和人才培養(yǎng)實施辦法，附2011年7月以來實施記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）
（7）、有備課、評教評學(xué)和檢查下聽課制度，有相應(yīng)條件滿足臨床教學(xué)需要（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）
（二）科研管理與水平：
（1）、專（兼）職人員負責科研管理，制定相應(yīng)工作制度（醫(yī)務(wù)科）。（2）、建立科研檔案，檔案規(guī)范、資料齊全（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法（醫(yī)務(wù)科）（4）、有科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的制度或計劃（醫(yī)務(wù)科）（5）、2009年以來醫(yī)學(xué)核心期刊雜志發(fā)表論文資料（醫(yī)務(wù)科）（6）、2009年以來獲地廳級以上科技成果獎或立項資料（醫(yī)務(wù)科）（7）、承擔下級醫(yī)院初中級衛(wèi)生技術(shù)人員臨床進修和培訓(xùn)任務(wù)的文件（院辦）
七、統(tǒng)計指標（均為2011年7月以來）
法定傳染病報告率：我院收住傳染病人數(shù)、傳染病報告例數(shù)。（防?？疲┧幤泛歪t(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。（黨辦）
完成政府指令性任務(wù)比例：政府下達的任務(wù)文件及執(zhí)行記錄（院辦）（1）門診診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科）（2）入院診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科）（3）手術(shù)前后診斷符合率≥95%；（醫(yī)務(wù)科）（4）臨床與放射線診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科）（5）臨床病理診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科）（6）入院三日確診率≥95%；（醫(yī)務(wù)科）（7）門診收治待診率≤5%；（醫(yī)務(wù)科）（8）B超檢查陽性率≥30%；（影像科）（9）大型X光機檢查陽性率≥60%；（影像科）
（10）臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗科）
（12）細菌質(zhì)控，參加血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）
（13）尸檢率≥10%（醫(yī)務(wù)科）
（14）單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）（下同）（醫(yī)務(wù)科）
（15）危重病人搶救成功率≥80%（醫(yī)務(wù)科）（16）病房搶救成功率≥84%（醫(yī)務(wù)科）（17）無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%（醫(yī)務(wù)科）（18）單病種病死率≤平均值（醫(yī)務(wù)科）（19）住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%（醫(yī)務(wù)科）（20）活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科）
（21）單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值（醫(yī)務(wù)科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（醫(yī)務(wù)科）（23）門診處方合格率≥98%（質(zhì)檢科）（24）門診病歷書寫合格率≥90%（質(zhì)檢科）（25）住院病歷甲級率≥90%（質(zhì)檢科）（26）X光攝片甲級片率≥40%（影像科）（27）護理技術(shù)操作合格率≥90%（護理部）（28）基礎(chǔ)護理合格率≥90%（護理部）（29）特護、一級護理合格率≥90%（護理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護理部）（31）常規(guī)器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）責任制護理病區(qū)數(shù)≤10%（護理部）（33）陪護率≥8%（護理部）
（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率適宜范圍85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年（病案室）
（39）副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周，主治醫(yī)師以上人員出普通門診每周三次以上（醫(yī)務(wù)科）
（40）醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%（設(shè)備科）
（41）院內(nèi)感染率≤8%（院感科）
（42）無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科）（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護理部）（44）傳染病登記報告漏報數(shù)0（防?？疲?/p>
（45）一級以上責任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0，醫(yī)療事故正確處理率100%，重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100%（醫(yī)務(wù)科）
（46）每百張病床年嚴重差錯發(fā)生數(shù)＜1（醫(yī)務(wù)科）
（47）年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）
（48）平均單病種醫(yī)療費用≤平均值（財務(wù)科）（49）平均每門診人次醫(yī)藥費用≤平均值（財務(wù)科）
（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務(wù)科、護理部）（51）一人一針一管執(zhí)行率100%（院感科）
要求：
（1）、全院各科室務(wù)必按照分解的任務(wù)將上述資料準備好，屆時上報一份到創(chuàng)甲辦。
（2）、分解標準涉及到多個科室的，要按照科室職責各自準備好本科室涉及到的資料，不得推諉。
（3）、資料不會的，要積極想辦法補齊，做到“寧濫毋缺”，能夠說明問題的材料一定要搜集好。
（4）、屆時，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊組織力量深入到責任科室對照三類標準分解任務(wù)進行一次全面督促檢查。
（5）、有時間限制要求的，要按照時間要求準備資料，無時間限制的，以最近一份文件資料為準。
（6）、各標準項目中要求重復(fù)準備的資料，要重復(fù)準備，以備裝入不同的檔案。
（7）、有文字資料的，要準備文字資料，沒有文字資料的，要按照要求落實到位。（8）、要求成立的組織機構(gòu)，在規(guī)定時間范圍內(nèi)的，既要有成立的文件，又
要有事后成員調(diào)整的文件。
（9）、本次任務(wù)分解完成情況列入對各科的質(zhì)量考核和創(chuàng)甲專職人員考核的內(nèi)容，兌現(xiàn)獎懲。
（10）、有關(guān)數(shù)據(jù)需要用相關(guān)數(shù)據(jù)對比說明的，要認真制定表格加以說明，不明白之處，請與創(chuàng)甲辦聯(lián)系。
第四篇：1仁懷市人民醫(yī)院創(chuàng)二甲考核任務(wù)分解的通知
仁懷市人民醫(yī)院
創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院一、二、三類考核指標任務(wù)分解
一 類 指 標
1-1基本標準——責任人：羅宇東、楊應(yīng)躍
1、醫(yī)院編制文件（老文件及新批復(fù)文件）
2、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開放床位數(shù)的通知 ——院辦
3、關(guān)于醫(yī)院評為二級乙等醫(yī)院的通知 ——市衛(wèi)生局
4、醫(yī)院2010年平均開放床位數(shù)報表 ——病案室報表
5、醫(yī)院統(tǒng)計每日病人數(shù)報表
1-2建筑面積——責任人：羅宇東、楊應(yīng)躍
1、《綜合醫(yī)院建設(shè)標準》
2、門診樓影像樓相關(guān)資料
3、住院大樓相關(guān)資料
4、行政樓相關(guān)資料
5、感染科病房相關(guān)資料
6、供應(yīng)室相關(guān)資料
7、洗衣房相關(guān)資料
8、污水處理站相關(guān)資料
9、務(wù)川自治縣人民醫(yī)院建筑面積統(tǒng)計表 1-3依法執(zhí)業(yè)——責任人：羅宇東、楊應(yīng)躍
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局
2、醫(yī)院組織機構(gòu)代碼
3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局
4、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳
5、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生局發(fā)）貴州省
衛(wèi)生廳 6、120急救中心中心證書 ——遵義市衛(wèi)生局
7、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局
8、HIV初篩實驗室資格證書 ——貴州省衛(wèi)生廳
9、二級乙等醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局
10、愛嬰醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局
11、職工花名冊及衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊，開放床位與衛(wèi)技人員之比
12、各科排班表
13、醫(yī)務(wù)科對科室醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)情況
14、醫(yī)院成立重癥醫(yī)學(xué)科、病理科通知（醫(yī)院文件、衛(wèi)生局文件）
15、中心血庫采供血證書
16、鍋爐使用登記證（鍋黔CJ0003；鍋黔CJ0004）——遵義市質(zhì)監(jiān)局
17、消防安全四個能力建設(shè)驗收達標單位——仁懷市公安局 1-4行風建設(shè)——責任人：李 波
1、醫(yī)院行業(yè)作風建設(shè)工作制度
2、醫(yī)院院糾風辦工作職責
3、紀檢監(jiān)察工作職責
4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度及行業(yè)行為規(guī)范
5、醫(yī)院勞動紀律相關(guān)規(guī)定文件
6、成立治理商業(yè)賄賂領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)置舉報電話和信箱
7、關(guān)于我院糾風工作專項治理的服務(wù)承諾
8、醫(yī)院向社會承諾
9、拒絕紅包、提成、回扣、維護醫(yī)學(xué)圣潔倡議書
10、醫(yī)院告知住院病人書
11、滿意度調(diào)查流程圖
12、出院病人滿意度調(diào)查表
10、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量缺陷管理檢查內(nèi)容（試行）
12、住院病房滿意度核算方法
13、醫(yī)療投訴受理程序
14、職業(yè)行為規(guī)定及投訴處理程序
15、醫(yī)院投訴登記表
16、醫(yī)院投訴情況登記表
17、醫(yī)院及科室收到的表揚信、匾、錦旗登記表
19、醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計月報表
20、行業(yè)作風建設(shè)考核證書（院、衛(wèi)生局、縣級、市級）
21、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德考評情況通報
22、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評優(yōu)秀人員表彰的通知
23、民主評議表
1-5醫(yī)療安全——責任人：劉子南
1、關(guān)于“二甲”復(fù)審相關(guān)證明材料的申請及復(fù)函
2、醫(yī)院2008-2011年醫(yī)療事故鑒定統(tǒng)計——醫(yī)務(wù)科
3、關(guān)于進一步規(guī)范我院醫(yī)療行為的相關(guān)文件——醫(yī)務(wù)科 4、2009-2011年醫(yī)療安全分析報告 ——醫(yī)務(wù)科年終總結(jié) 5、2008-2010年醫(yī)院年終總結(jié)
二類指標
2-1床位使用率——責任人：鄭代娥
2-2出院病人平均住院日——責任人：鄭代娥 醫(yī)院醫(yī)療工作情況月報表（2009、2010年全）2009、2010年全年我院病床使用率？% 住院者平均住院日
2-3主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備——責任人：程 瓊
1、職工花名冊和相關(guān)人事檔案
2、高級職稱人員統(tǒng)計表
3、中級職稱人員統(tǒng)計表
4、我院致遵醫(yī)附院特聘專家申請及遵醫(yī)附院復(fù)函、衛(wèi)生局批文
全院總?cè)藬?shù)？人，在編人員？人，招聘人員？人。其中醫(yī)護人員？人，其他？人，高級職稱？人，中級職稱？人。
2-4床位主要?？品挚茢?shù)——責任人：楊應(yīng)躍
1、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開放床位數(shù)的通知 ——院辦 我院實際開放床位數(shù)200張，其中大內(nèi)科床位數(shù)：？張，大外科床位數(shù)：？張，大內(nèi)科、大外科合計床位？張，占醫(yī)院總開放床位數(shù)的？%，達到二甲醫(yī)院要求。
2-5住院病歷合格率資料——責任人：萬昭喜 1、2010年質(zhì)控科工作總結(jié)及2011年工作計劃---——醫(yī)教科、質(zhì)控科
2010年我院醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)全年歸檔病歷？份，查處缺陷病歷？份，抽查運行病歷？份，甲級病案率？%。
2-6醫(yī)院教學(xué)與進修資料目錄——責任人：萬昭喜、程 瓊
1、遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校教學(xué)醫(yī)院文件
2、教學(xué)相關(guān)資料、總結(jié)材料、圖片
3、醫(yī)院進修教育管理規(guī)定
4、醫(yī)院院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進修鑒定表 5、2009年、2010年進修人員名單
2-7科研課題與成果——責任人：萬昭喜、程 瓊
1、醫(yī)院科研管理辦法
2、醫(yī)院各科科研立項申請表及相關(guān)材料
2-8信息管理——責任人：李波、謝小剛
1、醫(yī)院信息化基礎(chǔ)模塊相關(guān)資料
2、其它資料
2-9完成政府指令性任務(wù)——責任人：楊應(yīng)躍
1、支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項目協(xié)議書及相關(guān)資料（三個衛(wèi)生院）
2、關(guān)于成立食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組的通知
3、醫(yī)院關(guān)于調(diào)整人感染高致病性禽流感防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知
4、醫(yī)院防控人感染高致病性禽流感實施方案的通知
5、醫(yī)院關(guān)于加強手足口病等腸道感染性疾病防控工作方案
6、醫(yī)院辦公室關(guān)于甲型H1N1流感防控工作的方案
7、關(guān)于成立2010、8、03仁懷市長崗明陽煤礦突發(fā)性公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知
8、關(guān)于成立2011、3、06仁懷市茅臺南坳車禍公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工
作領(lǐng)導(dǎo)小組通知
9、服務(wù)于政府重大活動醫(yī)療服務(wù)通知（如遵義市第四屆農(nóng)民科技文化周等）10、2009年、2010年征兵、高考體檢工作資料
2-10衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責任人：程 瓊
1、衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊
2、衛(wèi)生技術(shù)人員畢業(yè)證復(fù)印件
2-11外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責任人：程 瓊
1、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法
2、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員名單
3、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)文件
4、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員個人資質(zhì)材料
2-12技術(shù)準入——責任人：楊應(yīng)躍、萬昭喜
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局
2、醫(yī)院組織機構(gòu)代碼
2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局
3、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳
4、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生局發(fā)）貴州
省衛(wèi)生廳 5、120急救中心中心證書 ——遵義市衛(wèi)生局
6、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局
7、HIV初篩實驗室資格證書 ——貴州省衛(wèi)生廳
8、二級乙等醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局
9、愛嬰醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局
10、中心血庫采供血證書
11、醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度
12、近年來醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)統(tǒng)計表
2-13醫(yī)療收費——責任人：楊應(yīng)躍、池興華 1、2003年頒發(fā)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價格》目錄
2、住院病人一日清單樣本及相關(guān)材料
2-14藥品政策——責任人：萬昭喜、汪啟才
1、醫(yī)院臨床科室藥占比（2009年）：36.29%
2、醫(yī)院關(guān)于嚴格執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中采購的規(guī)定
3、醫(yī)院關(guān)于藥品及耗材采購工作制度
4、食品藥品監(jiān)督行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查筆錄
5、藥械科報告
三類指標
一、醫(yī)院管理
（一）依法執(zhí)業(yè)——責任人：萬昭喜、劉曉素、程瓊
1．醫(yī)院組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的相關(guān)資料。2．醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可（注冊、變更、校驗等）3．科室排班表資料。
4．醫(yī)院醫(yī)療核心制度和法律法規(guī)及醫(yī)務(wù)科關(guān)于依法執(zhí)業(yè)匯編 5．醫(yī)務(wù)科對全院依法執(zhí)業(yè)工作檢查記錄 6．醫(yī)院工作職責、管理制度及崗位職責匯編 7．我院藥品通用名手冊（藥品供應(yīng)目錄）8．醫(yī)院感染管理制度 9．臨床科室診療常規(guī)匯編
13．為便于工作人員獲取相關(guān)文件可將文件印制成小手冊，確保人手一本，并
有院級、科室層面組織學(xué)習(xí)、討論或?qū)ｎ}講座等相關(guān)資料。
（二）組織機構(gòu)管理——責任人：楊應(yīng)躍 1．管理組織結(jié)構(gòu)
包括醫(yī)院黨務(wù)、行政機構(gòu)設(shè)置圖表，各級機構(gòu)設(shè)置的批復(fù)、人事任免、工作人員花名冊、各部門管理制度、工作職責等資料。
2．科室設(shè)置與功能
包括：醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件、醫(yī)院各科室開放床位設(shè)置的相關(guān)文件、科室設(shè)置情況一覽表，新增科室要補充相應(yīng)的文件。
3．院長負責制
院領(lǐng)導(dǎo)基本信息一覽表；院領(lǐng)導(dǎo)分工的相關(guān)文件資料；院領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄；院領(lǐng)導(dǎo)分管領(lǐng)域?qū)ｎ}會議記錄（每年不少于6次）。
4．領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)
院領(lǐng)導(dǎo)參加各級培訓(xùn)情況一覽表，附相關(guān)培訓(xùn)資料及證書復(fù)印件。5．目標管理責任制
醫(yī)院目標管理責任制文件及相關(guān)資料；目標管理責任制相應(yīng)的獎懲落實情況。（工作目標管理責任書，專項活動目標管理責任書）（院科兩級未簽）
6．發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)院中長期規(guī)劃；醫(yī)院中長期規(guī)劃經(jīng)職代會討論通過及向全院公布的相關(guān)資料；醫(yī)院工作計劃及執(zhí)行情況總結(jié)；
7．院務(wù)公開
健全醫(yī)院院務(wù)公開制度，定期進行院務(wù)公開的各項舉措及資料；每年按要求開展兩個滿意度調(diào)查資料。（病人、職工對院務(wù)公開滿意度及職工對院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查）
（三）人力資源管理——責任人：程瓊
1．衛(wèi)技人員與床位比例（1）衛(wèi)技人員花名冊（2）醫(yī)院床位數(shù)資料
（3）高級職稱人員花名冊及占全院衛(wèi)技人員比例
（4）醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比資料（醫(yī)院總開放床位與衛(wèi)技人員之比（1：0.98以上）、醫(yī)院各?？崎_放床位與衛(wèi)技人員之比）
（5）醫(yī)院實際開放床位與病房注冊護士之比（醫(yī)院總開放床位與病房注冊護士之比（1：0.6以上）、醫(yī)院各?？崎_放床位與病房注冊護士之比（1：0.4以上）
2.全院高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量及比例統(tǒng)計資料 3．繼續(xù)教育管理——責任人：萬昭喜、杜貴良
（1）醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育制度
（2）醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃、總結(jié)和評估和經(jīng)費支持資料（3）醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育學(xué)分管理制度及高級衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)分達標率（≥85%以上）情況
4．衛(wèi)生技術(shù)人員在職培訓(xùn)（1）醫(yī)院進修學(xué)習(xí)制度
（2）專項資金安排、培訓(xùn)計劃和項目（3）醫(yī)院近三年派出進修人員一覽表（4）院級層面組織相關(guān)培訓(xùn)資料
6．重點學(xué)科建設(shè)——責任人：萬昭喜、羅太行（1）醫(yī)院重點專科一覽表及院級層面的相關(guān)批文
（2）醫(yī)院重點專科建設(shè)辦法（應(yīng)含重點?？棋噙x條件、對重點?？平ㄔO(shè)的傾斜政策和資金支持、重點專科學(xué)科帶頭人選聘制度等內(nèi)容）
（3）重點專科高中初三級醫(yī)護人員數(shù)量比例統(tǒng)計
（4）重點專科學(xué)科帶頭人詳細的個人資料（學(xué)科帶頭人應(yīng)符合評審標準要求）7．崗位職務(wù)聘用制——責任人：程瓊
（1）醫(yī)院崗位職務(wù)聘用制度資料，要求實行評聘分離，按崗聘用。
（2）醫(yī)院不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，要明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關(guān)內(nèi)容。
（3）醫(yī)院主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（含科室全體正高、副高人員），并附相應(yīng)資格證明材料。
（四）醫(yī)療管理——責任人：萬昭喜 1.醫(yī)教科工作制度、工作人員職責
2.醫(yī)教科與其他職能部門配合及執(zhí)行情況總結(jié)材料。3.醫(yī)院醫(yī)療風險預(yù)警方案；
4.醫(yī)院參加醫(yī)療責任保險的方案和措施 5.醫(yī)院醫(yī)療糾紛工作預(yù)案；
6.對外公布投訴電話的相關(guān)資料； 7.對糾紛事件提出整改措施的資料 8.母乳喂養(yǎng)
（1）母乳代用品銷售管理辦法及執(zhí)行情況總結(jié)；
（2）母嬰宣教室規(guī)劃圖、設(shè)施、設(shè)備一覽表及宣教材料與相關(guān)記錄；（3）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計劃、課程安排及培訓(xùn)記錄等資料
（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理——責任人：萬昭喜、杜貴良
1．傳染病管理
（1）醫(yī)院傳染病管理規(guī)章制度及落實情況。
（2）專人負責傳染病疫情報告情況、按照相關(guān)規(guī)定進行報告和網(wǎng)絡(luò)直報情況；（3）院感科及傳染科人員配備情況、工作制度和流程、醫(yī)療防護設(shè)施設(shè)置情況。預(yù)檢分診情況資料；
（4）傳染病知識培訓(xùn)資料及記錄。2．突發(fā)事件應(yīng)急
（1）醫(yī)院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事件、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案（應(yīng)明確設(shè)定啟動條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序）及執(zhí)行情況；
（2）醫(yī)院組織相關(guān)培訓(xùn)或組織演練的相關(guān)資料及記錄。3．突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治
（1）醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)、救援隊伍組建以及救援物資貯備的相關(guān)文件
（2）醫(yī)院近年來參加各種突發(fā)衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故救治的資料匯編 4．承擔政府指令性任務(wù)
（1）醫(yī)院2010、2011年（主要是2010年）完成指令性任務(wù)情況一覽表及相應(yīng)支撐材料；
（2）醫(yī)院開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識的資料及記錄。
（六）信息管理——責任人：周玉碧、謝小剛
1．組織機構(gòu)
（1）醫(yī)院信息化建設(shè)與領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)成立的相關(guān)文件及職責；（2）信息化建設(shè)專業(yè)技術(shù)人員一覽表；
（3）相關(guān)人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)的相關(guān)資料、證書等；（4）醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)，醫(yī)院信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃，計劃及總結(jié)等資料。
2．信息系統(tǒng)
（1）信息系統(tǒng)功能齊全，符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定的相關(guān)總結(jié)材料。
（2）醫(yī)院信息系統(tǒng)工作開展情況概述 3．信息安全
（1）確保信息系統(tǒng)安全可靠運行的工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案等資料
（七）財務(wù)與價格管理——責任人：楊應(yīng)躍、黃燦、池興華
1．機構(gòu)設(shè)置
（1）財務(wù)管理組織機構(gòu)設(shè)置資料（2）財務(wù)部門工作職責、工作制度（3）財務(wù)部門管理細則
（4）物價管理部門設(shè)置資料、管理物價工作記錄（5）財務(wù)收支報表
（6）財務(wù)工作人員花名冊
（7）會計工作人員從業(yè)資格證書（8）賬外賬、“小金庫”管理與控制 2．會計工作
（1）會計憑證、賬簿、報表、財務(wù)分析報告等會計資料（2）銀行存款對賬憑證記錄 3．預(yù)算管理
（1）編制預(yù)算資料（2）預(yù)算報表
（3）預(yù)算執(zhí)行情況分析報告 4．成本管理
（1）財務(wù)管理制度（2）財務(wù)崗位責任制度（3）內(nèi)部會計控制制度
5．重大經(jīng)濟決策
（1）醫(yī)院重大經(jīng)濟活動和項目處理方案（2）醫(yī)院設(shè)備維修，采購規(guī)定
（3）醫(yī)院設(shè)備維修，采購報批文件 6．審計工作
（1）審計機構(gòu)設(shè)置資料（2）審計人員花名冊（3）審計制度
（4）審計工作職責
（5）審計工作方案、審計報告、審計檔案 7．獎金分配
（1）醫(yī)院獎金分配制度 8．價格管理
（1）醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度
（2）亂收費處理制度，實施材料
（3）價格庫及耗材加價率實施材料（4）服務(wù)項目一覽表及統(tǒng)計資料（5）單病種收費執(zhí)行情況 9．住院患者清單制度
（1）醫(yī)院住院住院患者清單制度（2）執(zhí)行情況
（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理——責任人：楊應(yīng)躍 1．建筑布局
（1）醫(yī)院平面圖（配合就診程序注明就診的位置、路線圖）；（2）醫(yī)院主要建筑內(nèi)部布局圖（根據(jù)病人實際需要、感染管理 等要求進行簡要說明）。
2．基建工程管理
（1）基建工程招投標制度;（2）基建工程監(jiān)理制度;（3）基建工程項目法人責任制度;（4）基建工程合同制度；（5）醫(yī)院各個基建項目嚴格執(zhí)行上述制度的相應(yīng)材料。3．大型設(shè)備可行性論證
（1）購置大型設(shè)備的可行性論證報告及相關(guān)材料；（2）所有大型設(shè)備的衛(wèi)生行政部門配置許可證；（3）完善各大型設(shè)備的檔案資料。4．設(shè)備采購——責任人：楊應(yīng)躍
（1）設(shè)備采購制度；（2）設(shè)備保養(yǎng)制度；（3）設(shè)備維修與報廢制度；
（4）設(shè)備調(diào)撥制度制度；
（5）各類設(shè)備嚴格執(zhí)行上述制度相應(yīng)的材料；（6）設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄登記。5．大中型設(shè)備合理應(yīng)用情況分析
（1）醫(yī)院對大型設(shè)備運行情況的分析報告（要包括設(shè)備使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等）；
（2）分析報告報送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室審閱記錄、相關(guān)修改情況；（3）根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室提出的意見整改落實情況。6．后勤保障——責任人：楊應(yīng)躍
（1）二次供水定期清洗制度；
（2）二次供水定期檢測制度；（3）開展二次供水定期清洗、檢測的記錄。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織——責任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行
1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（1）醫(yī)院各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會一覽表；
（2）各質(zhì)量管理委員會成立及調(diào)整的文件、工作制度與職責；（3）各委員會工作計劃及總結(jié)；
（4）醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的文件及專職管理人員名 單，并計算出與醫(yī)院床位的比例；
（5）各科室質(zhì)控小組名單一覽表及工作總結(jié)。2．院長領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作
（1）醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；
（2）每季度由院長主持召開的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議資料及記錄；（3）每季度院長行政查房相關(guān)資料與記錄。3．科主任負責制
（1）科室各項質(zhì)控指標；
（2）科室質(zhì)控小組自查及整改資料
（3）科室對職能管理部門反饋的問題及整改的情況 4．責任追究制
（1）責任追究制相關(guān)規(guī)定（2）責任追究制落實情況
（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)——責任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行
1．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案
（1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；（2）每月定期實施檢查的相關(guān)材料；
（3）定期進行分析、評價并提出整改措施反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室的記錄資料。2.核心制度
（1）核心制度匯編；
（2）院級層面以及科室層面組織對核心制度進行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及考核的文件、會議及相關(guān)記錄
3．關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理
醫(yī)院應(yīng)建立明確的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的相關(guān)資料及質(zhì)量管理辦法、執(zhí)行情況；
4．全員培訓(xùn)與考核
（1）醫(yī)院“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；（2）醫(yī)院近年組織開展“三基”、崗前培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料；（3）科室層面開展“三基”培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料
（三）醫(yī)療技術(shù)管理——責任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行 1．醫(yī)療技術(shù)管理
（1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度相關(guān)文件；（2）醫(yī)院開展各項新技術(shù)的審核批準材料；（3）新開展醫(yī)療技術(shù)檔案資料 2．新技術(shù)管理
（1）新技術(shù)、項目安全方案及落實情況；
（2）當情況發(fā)生改變時，嚴格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施相關(guān)材料
3．新技術(shù)新項目風險控制
（1）醫(yī)院對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，并提供相應(yīng)的文字記錄資料；
（2）各項目負責人對醫(yī)療技術(shù)開展過程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險預(yù)測與評估資料；
（3）醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案資料及落實情況；（4）新技術(shù)檔案及管理。4．知情同意
（1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)科研項目審批制度；（2）知情同意書資料； 5．重點?？?/p>
（1）醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)辦法（應(yīng)含重點?？棋噙x條件、對重點專科建設(shè)的傾斜政策和資金支持、重點專科學(xué)科帶頭人選聘制度等內(nèi)容）
（2）重點?？拼参唤y(tǒng)計
（3）重點?？茖W(xué)科開展的技術(shù)項目一覽表，并計算與規(guī)定項目的比例（4）重點專科學(xué)科帶頭人一覽表及詳細的個人資料（學(xué)科帶頭人應(yīng)符合評審標準要求）
（5）重點?？平陙碓诘亍d級及以上的科研立項或成果一覽（6）重點?？平杲M織開展省內(nèi)學(xué)術(shù)交流活動資料
（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進
重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進——責任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行 1.ICU病房設(shè)置總體情況介紹； 2.床位使用報表
3.ICU醫(yī)務(wù)人員花名冊 4.ICU常用技術(shù)操作程序
5.醫(yī)務(wù)人員常用技術(shù)培訓(xùn)計劃、考核記錄 6.科室交接班本
7.5份危重癥病人搶救記錄（留住院號備查）8.ICU患者出、入院病人收治標準 9.患者護送制度；護送交接記錄
10.病人危重程度評分法管理制度，評分標準 11.ICU病歷書寫規(guī)范標準
12.ICU預(yù)告知制度；預(yù)告知情同意書
13.醫(yī)療監(jiān)控管理制度、組織結(jié)構(gòu)、工作記錄 14.ICU基本設(shè)備情況統(tǒng)計報表
15.設(shè)備檢查、維修制度；檢查維修記錄 16.ICU能源應(yīng)急供應(yīng)管理制度及管理 落實記錄
病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進——責任人：萬昭喜、羅太行、陳小倩
1．病理科人員結(jié)構(gòu)
2．病理科管理制度與工作流程
醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進——責任人：萬昭喜、羅太行、李黔林、楊再雁
1．影像科專業(yè)設(shè)置
2．醫(yī)學(xué)影像技術(shù)操作規(guī)范 3．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制標準 4．醫(yī)學(xué)影像工作制度
5．醫(yī)學(xué)影像隨診服務(wù)與時效承諾 6．醫(yī)學(xué)影像環(huán)境保護與個人防護
藥事管理質(zhì)量管理與持續(xù)改進——責任人：萬昭喜、羅太行、汪啟才
1．藥事管理委員會 2．醫(yī)院藥劑科規(guī)章制度 3．處方點評管理規(guī)范 4．抗菌藥物管理
5．麻醉藥品管理
6．藥事突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案
輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進——責任人：萬昭喜、羅太行、羅安安、王志華
1．輸血質(zhì)量管理機構(gòu)設(shè)置 2．輸血質(zhì)量管理制度 3．輸血操作流程 4．成分輸血
醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進——責任人：萬昭喜、羅太行、杜貴良
1．醫(yī)院感染管理委員會與培訓(xùn) 2．醫(yī)院感染管理機構(gòu)設(shè)置 3．醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 4．醫(yī)院感染管理操作流程 5．醫(yī)院感染管理檢測流程
病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進——萬昭喜、羅太行、鄭代娥
1．病案質(zhì)量管理機構(gòu)設(shè)置與管理 2．病案質(zhì)量管理規(guī)章制度
3．病案管理崗位職責與人員信息
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1——責任人：劉曉素、周玉碧
1．護理管理組織體系 2．護理管理組織機構(gòu) 3．護理管理工作制度 4．護理質(zhì)量管理 5．護理管理手冊
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進2——責任人：劉曉素、周玉碧
1．人力資源管理文件
2．護士注冊管理、業(yè)護士培訓(xùn) 3．人力資源配置
4．人力資源調(diào)配預(yù)案 5．人力資源在職培訓(xùn) 6．護士條例 7．職業(yè)道德手冊
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進3——責任人：劉曉素、周玉碧
1．工作制度與操作規(guī)范 2．疾病護理常規(guī) 3．護士管理手冊
4．護士技術(shù)能力要求和工作標準
5．護理操作常規(guī) 6．護理質(zhì)量標準
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進4——責任人：劉曉素、周玉碧
1．基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核 2．?？谱o理質(zhì)量考核
3．專科常見疾病護理質(zhì)量評價標準 4．臨床護理文件書寫指南
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進5——責任人：劉曉素、周玉碧
1．重點護理環(huán)節(jié)
2．應(yīng)急預(yù)案與處理程序
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進6——責任人：劉曉素、周玉碧
1．臨床護理優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程 2．臨床護理術(shù)前術(shù)后訪視制度 3．危重病人護理質(zhì)量標準 4．重點部門護理管理 5．護理差錯報告與管理 6．知情告知系列規(guī)范文書 7．護理工作流程
護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進7——責任人：劉曉素、周玉碧
1．中心供應(yīng)室管理 2．手術(shù)室管理
三、醫(yī)院安全
（一）醫(yī)療服務(wù)安全——責任人：羅太行 1．醫(yī)療服務(wù)安全管理
（1）醫(yī)療安全管理組織成員名單及分工（最好有文件）；（2）醫(yī)療安全管理組織開展各類活動情況記錄（3）開展醫(yī)療安全檢查的記錄及情況總結(jié)（包括檢查基本情況、發(fā)現(xiàn)問題、改進措施等）
（4）對檢查發(fā)現(xiàn)問題的改進及反饋情況； 2．全員醫(yī)療服務(wù)安全教育
（1）各類醫(yī)療安全知識匯編；（2）對各級部門開展醫(yī)療安全學(xué)習(xí)的要求；（3）全院開展醫(yī)療安全教育的記錄。3．醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析
（1）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)安全分析的相關(guān)規(guī)定（2）2009年起的全院醫(yī)療質(zhì)量分析月（季）報告；（3）2009年起的全院醫(yī)療服務(wù)安全分析月（季）報告； 4．重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范
（1）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案 ；（2）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、分析、處理制度；（3）一年內(nèi)無發(fā)生負完全責任的一級醫(yī)療事故的證明材料；（4）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告情況登記；（5）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故分析整改材料（6）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故處理情況。5．非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范
（1）防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度； 6．醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護
（1）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識及處理程序；（2）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全的防護措施；（3）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識的普及學(xué)習(xí)規(guī)定；（4）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識的院內(nèi)宣傳及學(xué)習(xí)記 錄
（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全——責任人：楊應(yīng)躍 1．建筑規(guī)劃
（1）醫(yī)院建設(shè)的總體規(guī)劃（文字及平面圖）； 2． 醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施安全
（1）大型設(shè)備、重要設(shè)施的安全運行制度；（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施的安全運行記錄；（3）供電、供氣、供水管道定期檢查規(guī)定及記錄； 3． 消防安全
（1）醫(yī)院建筑通過消防驗收的相關(guān)材料；（2）醫(yī)院消防安全管理小組成員名單及管理職責；（3）火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案；（4）建立暢通的通訊網(wǎng)絡(luò)；
（5）各部門、科室設(shè)置火災(zāi)事故緊急疏散小組，明確分工職責；（6）確保安全通道暢通進行定期檢查
（7）并及時排除安全隱患的記錄登記；（8）消防知識培訓(xùn)及演練記錄 4． 醫(yī)療廢物及污水處理
（1）污水污物處理規(guī)定、程序；（2）污水污物處理檢驗登記制度；
（3）污水污物處理專人負責制度及崗位職責；（4）污水污物處理、檢驗登記記錄；（5）污水處理系統(tǒng)通過有關(guān)驗收證明；（6）醫(yī)院污水處理能力證明材料及近三年排污量及預(yù)計未來五 年的排污量。
（三）危險物品及要害部門安全——責任人：萬昭喜
1．醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度； 2.醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品專人負責制及崗位職責； 3．醫(yī)院近3年負責醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品人員名單及落實危險物品的安全管理制度的情況登記、總結(jié)等； 4.危險品倉庫有防盜預(yù)防措施； 5.危險品倉庫賬目。
6.處理放射事故等意外事件的預(yù)案
7.重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度； 8.重要科室和重要設(shè)施定期檢查、檢修制度及記錄。
四、醫(yī)院服務(wù)
（一）維護患者合法權(quán)益——責任人：羅安安
1．多層次醫(yī)療護理服務(wù)
（1）提供的多層次醫(yī)療、護理服務(wù)項目；（2）提供的各類服務(wù)項目質(zhì)量標準及收費標準。2．維護患者合法權(quán)益 3．醫(yī)療服務(wù)信息公布
（1）應(yīng)向社會公布的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息；（2）定期向社會公布的情況記錄；（3）醫(yī)療服務(wù)信息分析報告；
（4）定期向各科室公布的的情況記錄。4．醫(yī)患溝通、投訴處理
（1）醫(yī)患溝通制度 ；
（2）落實醫(yī)患溝通制度的相關(guān)材料（座談會記錄、問卷調(diào)查表及情況總結(jié)、來訪、投訴接待登記等等）；
（3）投訴處理制度、程序；
（4）投訴處理辦公室職責、人員名單及相應(yīng)的崗位職責；（5）投訴的接待、處理、反饋登記
（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風——責任人：羅安安
1．醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)、文明服務(wù)
（1）開展文明服務(wù)的相關(guān)制度；
（2）制度的落實情況（詳細記錄、總結(jié)）（3）醫(yī)德醫(yī)風獎懲規(guī)定；（4）醫(yī)德醫(yī)風獎懲規(guī)定的落實情況（每年的獎懲記錄、總結(jié)）；（5）確保制度的落實的具體措施。2．不正當利益防控
（1）防控收受紅包、回扣和謀取其他不正當利益的長效機制；（2）收受紅包退回獎勵制度；
（3）收受紅包處罰制度；（4）退回紅包登記本；（5）違紀違規(guī)行為處理制度；（6）違紀違規(guī)情況處理登記及通報情況。3．會診管理
（1）醫(yī)院會診制度（2）會診記錄（各科室）（3）首診負責制（4）落實首診負責制情況
（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程——責任人：羅安安
1．門診服務(wù)
2．服務(wù)環(huán)境和建設(shè) 3．服務(wù)流程
4．優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)
五、教學(xué)、科研管理水平
（一）教學(xué)管理與水平——責任人：程瓊
1．有健全的教學(xué)管理組織（如醫(yī)教科），并全面履行相關(guān)職責。
2．有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負責教學(xué)管理工作。相應(yīng)的文件，以及分管院領(lǐng)導(dǎo)召開專項會議的工作記錄。
3．醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃要體現(xiàn)教學(xué)工作，有教學(xué)工作中長期發(fā)展規(guī)劃，有年
度計劃及總結(jié)。
4．教學(xué)管理規(guī)章制度匯編，并健全監(jiān)督、管理、評價機制。5．教學(xué)設(shè)施與設(shè)備一覽表、圖片、購置計劃等資料。
6．在職職工教育規(guī)劃，并按進行總結(jié)，附相關(guān)佐證材料。
7．按總結(jié)接收本、?？苹蛑械嚷殬I(yè)教育學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。并附實習(xí)輪轉(zhuǎn)表、實習(xí)生講座、考核成績等材料。
8.專、兼職帶教人員一覽表，并計算中級以上職稱人員所占比例。9．近年來接收基層單位初中級衛(wèi)生技術(shù)人員進修和培訓(xùn)資料。
10．備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度及落實情況；教學(xué)設(shè)備一覽。
（二）科研管理與水平——責任人：程瓊
1．科研管理機構(gòu)設(shè)置情況及專兼職管理人員信息一覽； 2．科技人員、科研成果檔案；
3．科研管理管理制度匯編，包括鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研的辦法和科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的相關(guān)制度或計劃；
4．評審前三年內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊雜志論文發(fā)表情況一覽表； 5．評審前三年內(nèi)獲地廳級以上的科技成果獎或立項一覽表。
本規(guī)范執(zhí)行時間為2011年4月15日起，各任務(wù)責任人請將2010-2011資料收整理，資料收集一式兩份，一份送創(chuàng)建辦存檔，另一份相關(guān)科室留檔，創(chuàng)建辦將每兩月督查一次落實情況。
仁懷市人民創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院
辦 公 室
二○一一年四月十五日
第五篇：站前區(qū)創(chuàng)城任務(wù)分解
全國城市文明程度指數(shù)測評體系
任務(wù)分解
（2012年版）
說明
一、測評體系結(jié)構(gòu)
共設(shè)置5個測評類別：重點工作、公共環(huán)境、公共秩序、公益活動、公共關(guān)系。
二、數(shù)據(jù)采集方法
主要采用實地考察、材料審核、問卷調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)媒體調(diào)查四種方法。
三、分值構(gòu)成總分為100分，其中重點工作29分、公共環(huán)境22分、公共秩序18分、公益活動26分、公共關(guān)系5分。
注：①Ⅱ-24-1）中普及環(huán)保知識主要包括普及環(huán)境保護理念，倡導(dǎo)資源節(jié)約、環(huán)境友好的生產(chǎn)方式和消費模式，倡導(dǎo)垃圾分類等；Ⅱ-24-3）中植樹造林志愿服務(wù)主要包括義務(wù)植樹、養(yǎng)護樹木、防沙固沙等志愿服務(wù)。
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