第一篇：二甲評審標準指標任務分解通知

關于二級甲等醫院評審標準指標任務分解的通知

各相關科室：

為及時落實二級甲等醫院評審標準，確保評審工作順利完成，現將《二級綜合醫院評審標準（試行）》中的指標分解到各相關科室（附后），請認真保質保量按時完成。

特此通知

醫院“創甲”辦 二〇一一年

主題詞：二甲醫院 評審標準任務分解 通知 抄送：各科室、責任組

“創甲”辦 2011年6月13日

共印20份

二級甲等醫院評審標準一類二類指標

任務分解落實情況 一、一類指標：

（一）一類指標Ⅰ：

1、基本標準：醫院編制（實際開放）床位數，當地衛生、編制部門文件和醫院資料（院辦）。

2、建筑面積：達到《綜合醫院建設標準》要求（院辦）。

3、依法執業：

（1）《醫療執業許可證》在規定期限內進行校驗（院辦）。（2）醫院實際開放床位與衛技人員之比在1：0.98以上（院辦）。

（3）醫院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上（護理部）（4）醫院不得使用非衛生技術人員從事診療活動（院辦）。（5）醫院不得超范圍開展診療活動（院辦）。（6）醫院不得外包、租賃科室（院辦）。

（7）醫院必須設置重癥醫學科（床位按每100張床位設2張以上）、病理科（室）（院辦）。

（8）醫院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供（院辦、檢驗科）。

4、行風建設：醫德醫風無重大缺陷，病人滿意度≥85%，隨機調查50名出院病人（黨支部）。

5、醫療安全：

（1）申請評審的前一年內被衛生行政部門通報批評以及受到行政處罰（院辦）。

（2）申請評審的前一年內有定性為完全或主要責任的一級醫療事故（院辦）。（3）因管理原因直接造成重大事件（發生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經濟損失）（院辦）。二、二類指標：

1、實際開放床位使用率≥85%（院辦）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院辦）。

3、主要科室中高級衛生技術人員配備（院辦、醫務科）。

4、二甲：大內、大外科床位數相加≥50%（院辦）。

5、住院病歷合格率≥90%（醫務科、質控科）。

6、教學與進修：

（1）為中等衛生以上學校教學醫院（院辦）。

（2）具有接受同級或下級醫院進修的能力和條件（院辦）。

7、二甲：三年內至少有1項以上廳級（地市級）科研獎勵或立項（醫務科、質控科）。

8、醫院信息管理符合衛生部門管理要求（信息科）。

9、完成指令性任務，完成率達100%（院辦）。

10、二甲：衛生技術人員專科以上≥50%（院辦）。

11、外聘的專兼職人員職稱、執業資格符合要求，手續齊全。所有聘用人員

符合國家勞動人事制度規定（院辦、醫務科）。

12、開展新技術要求符合衛生部有關新技術要求（醫務科、質控科）。

13、收費項目明碼標價，嚴格執行當地物價標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統服務（財務科、醫保科）

14、藥品政策：

（1）藥品收入比例：二甲≤40%（藥劑科）。（2）藥品實行集中招標政策（藥劑科）。（3）無不合格藥品（藥劑科）。

二級綜合醫院評審標準三類指標任務分解

一、醫院管理：

（一）依法執業：

1、嚴格執行國家醫療衛生管理法律、法規和部門規章。

（1）2011年7月以來組織醫護人員學習法律、法規和規章的照片、簡報、考試成績等（醫務科、質控科、護理部、院辦）。

（2）2011年7月以來全院執業醫生、執業護士名冊（院辦）。

（3）醫院名稱規范的行政職能科室組織結構示意圖（院辦）。

（4）衛生局有關我院沒有使用非衛技人員從事診療活動、沒有超范圍開展診療活動的證明（院辦）。

（5）2011年7月以來各科室醫生、護士清冊（醫務科、質控科、護理部）。

2、建立健全各項規章制度和崗位責任制。

（1）《醫事法規、規章制度和崗位職責匯編》（醫務科）。

（2）《護理質量管理手冊（上下）》（護理部）。

（3）《2011年行政機關管理制度和崗位職責匯編》（創甲辦）。

3、醫務人員嚴格遵守診療規范、常規。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫技科室）。

（2）各科室診療規范、常規相關文字資料（各臨床、醫技科室）。

（二）組織機構和管理

1、管理組織機構設置體現合理、高效、滿足管理工作需要。（1）醫院黨支部組織機構示意圖（黨支部）。（2）醫院行政職能部門組織機構示意圖（院辦）。（3）2010年以來新提拔干部情況一覽表（院辦）。

（4）全院職工花名冊（院辦）。

2、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的服務。

（1）內、外、婦、兒科二級科目和重癥醫學科設置情況說明（醫務科、質控科）。

（2）其他要求必備科室設置情況及圖片說明（院辦）。

3、實行院長負責制，積極推進管理職業化進程。（1）醫院領導分工文件（院辦）。

（2）2011年7月以來醫院領導工作日程安排表及下科室檢查記錄本（院辦）。（3）2011年7月以來，醫院領導主持召開分管科室專題會議情況表（院辦）。

4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫院管理專業知識培訓，提高科室管理水平。

（1）2009年以來，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市（州、地）級以上組織的相關衛生管理法律、法律、規章和有關衛生政策及管理知識培訓登記表（院辦）。

（2）2009年以來，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）。

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。

（1）醫院目標管理責任制相關文件（院辦、醫務科、質控科、護理部）。（2）醫院相關獎懲制度（院辦、醫務科、質控科、護理部）。

6、制定中期發展規劃和年度工作計劃及組織實施。（1）醫院中、長期（3-5年）發展規劃（院辦）。（2）2011年以來醫院年度工作計劃和工作總結（院辦）。

7、全面推行院務公開工作，病人、職工對院務公開滿意、職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。

（1）醫院近年來院務公開制度文件資料（院辦）。（2）2011年7月以來院務公開資料（院辦）。（3）醫院院務公開欄照片（院辦）。

（4）2011年7月以來病人、職工對院務公開滿意度調查情況相關資料（院辦）。

（5）2011年7月以來職工對醫院管理組織機構和院領導工作滿意度調查情況相關資料（院辦）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（1）全院衛技人員、病房護士與實際開放床位比例表（院辦）。

（2）2011年7月以來，按實際開放床位調整醫護人員分配情況資料（醫務科、護理部）。

2、聘用三級醫師和護理人員結構合理，并按規定完成繼續醫學教育。

（1）2011年7月以來醫院聘任的高、中、初級醫生、護士花名冊（院辦）。

（2）2011年7月以來，衛生專業人員繼續教育培訓制度和年度計劃（含時間安排）、總結、評估及繼續教育統計及達標率一覽表（醫務科、質控科、護理部）。

（3）2011年7月以來，醫院鼓勵和支持衛生專業技術人員繼續教育培訓經費支出情況一覽表（財務科）。

（4）醫院進修學習制度、培訓計劃和項目、學分管理制度相關資料（醫務科）。

3、重點專科人才結構合理，學科帶頭人的專業技術水平領先。（1）醫院明確重點專科文件及政策資料（院辦）。

（2）醫院重點專科高、中、初級醫護人員分配一覽表（院辦）。（3）醫院重點專科學科帶頭人選聘制度（院辦）。（4）醫院重點專科學科帶頭人簡歷及支撐材料（院辦）。

4、實行崗位職務聘用制，有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際報務服務能力評價的制度和程序。

（1）醫院崗位職務聘用制度（院辦）。

（2）2011年7月以來醫院衛技人員評聘一覽表（院辦）。（3）醫療、護理、醫技、臨時聘用人員管理辦法（院辦）。（4）2011年7月以來，主要科室高級衛技人員配備情況（院辦）。

（四）醫療管理

1、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

（1）醫務科工作制度、工作人員職責（醫務科）。

（2）職能管理科室配合醫務科及時解決醫療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤科、設備科、藥劑科、院辦等）。

2、建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力：

（1）醫院所有與醫療風險有關的應急預案（院辦、醫務科、質控科）。（2）制定相關參加醫療責任保險的方案和措施（院辦）。

3、職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

（1）處理醫療糾紛工作預案（醫務科）。

（2）設置專門部門的相關文件資料（院辦）。

（3）2011年7月以來對醫療糾紛的處理情況（醫務科、黨支部）。

4、制定母乳喂養相關規定，有母乳喂養宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關科室醫護人員進行有計劃的母乳喂養知識培訓。

（1）母乳喂養相關規定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法（婦產科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關母乳喂養相關資料（婦產科）。

（3）2011年7月以來，對醫務人員母乳喂養知識和技巧培訓計劃、課程安排和培訓記錄等（婦產科）。

（五）公共衛生與應急管理

1、傳染病管理。

（1）傳染病管理的相關制度或規定（防保科）。

（2）2011年7月以來傳染病疫情報告記錄（防保科）。

（3）感染科醫護人員配備及崗位職責情況（院辦、感染科）。

（4）傳染病預檢分診制度、流程等文字資料（防保科、門診部）。

（5）配備必要的醫療防護設施（防保科、設備科）。

（6）2011年7月以來，對醫護人員進行傳染病防治知識和技能培訓記錄、課程安排等相關資料（醫務科、防保科、質控科、護理部等）。

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（1）應對突發性公共衛生事件、災害性事故、醫院內部突發性事件等應急預案（醫務科、質控科、護理部、總務科）。

（2）每個應急預案啟動完成的流程圖（醫務科、質控科、護理部、總務科）。

（3）2011年7月以來，我院組織開展的應對突發性事件的培訓和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫務科、質控科、急診科）。

（4）醫務人員對應急預案知曉率達100%（各科室）。

3、承擔突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務。

（1）醫院建立應對突發性事件應急工作領導機構的文件（院辦）。

（2）醫院應對突發事件醫療救援隊員花名冊（院辦、醫務科）。

（3）應對突發事件的物資儲備清冊（藥劑科、設備科、總務科）。

（4）2011年7月以來，我院參加突發性事件醫療救治的記錄、簡報、照片等（院辦）。

4、承接政府指令性任務及衛生行政部門其他的指令性任務。

（1）2011年7月以來，我院衛生下鄉義診、對口幫扶基層醫療機構及組派救災醫療隊參加救災情況總結、照片、簡報等（院辦、醫務科、質控科）。

（2）健康教育宣傳欄和開展科普宣傳、普及防病知識的照片、簡報等（院辦）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發展規劃并組織實施。

（1）醫院建立信息化管理領導機構的文件（院辦）。

（2）醫院信息管理人員名冊（信息科）。

（3）醫院信息管理人員參加繼續教育培訓通知、記錄等（信息科）。

（4）醫院信息化建設中、長期發展規劃（信息科）。

2、醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》規定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經濟管理、綜合管理與統計分析部門）健全（信息科）。

3、信息系統運行穩定，有安全保護措施。

（1）信息系統安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作規程和運行管理日志（信息科）。

（3）信息系統安全保障應急預案（信息科）。

（七）財務與價格管理

1、根據會計業務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數量相當、持有有效會計從業資格證書的人員從事會計工作。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。

（1）醫院的財務管理制度（財務科）。

（2）財務科會計人員花名冊（財務科）。

（3）衛生部和省、地衛生行政部門《關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定》中有關財務部門的14項主要職能（財務科）。

（4）設置物價科的批復文件等（院辦）。

（5）財務收支統一管理，統一核算，會計工作必須有會計從業資格證（財務科）。

2、按照《會計法》《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（1）2011年7月以來會計半年、全年報表（財務科）。

（2）收費管理制度（財務科）。

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊（財務科、總務科、設備科、藥劑科）。

3、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，嚴格執行預算，并進行預算執行情況分析。

（1）2011年7月以來醫院預算編制材料（財務科）。

（2）2011年7月以來預算執行分析報告（財務科）。

4、建立醫院內部財務管理和內部會計控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

（1）醫院內部財務管理制度和內部會計控制制度等（財務科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報告（財務科）。

（3）財務開支審批流程管理示意圖（財務科）。

5、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎設施建設統計表（總務科）。

（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫療設備統計表（設備科）。

（3）醫院重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度（院辦）。（4）2011年7月以來，醫院重大基建項目辦理的報批手續（總務科）。

6、嚴格執行衛生部《衛生系統內部審計工作規定》，完善內部監督制約機制。

（1）建立內部審計機構的批復文件（院辦）。

（2）醫院內部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案（財務科）。

7、建立醫院獎金分配綜合目標考核制度：

醫院勞務分配制度等，醫務人員獎金分配與醫療服務質量、服務效率相結合的分配制度。（院辦、財務科）。

8、建立物價管理有關制度，嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫藥費用。

（1）醫院醫療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等（財務科、財務科）。

（2）壓縮服務項目至600項以內，近三年來上級物價管理部門的調價文件等（財務科）。

（3）2011年7月以來醫院中西藥和醫療耗材價格目錄（藥劑科）。（4）實行相關分類（DRGs）單病種收費（財務科）。

9、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012年度某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫保科、各臨床科室）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

1、建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。（1）醫院建筑布局示意圖（總務科）。

（2）科室醫療布局和服務流程示意圖（總務科、各臨床科室）。

2、按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。

（1）醫院基建工程招投標、監理、項目法人責任制度和合同制度等（總務科）。

（2）2011年7月以來，經招投標實施的基建項目清單（總務科）。

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

（1）醫院50萬元以上大型醫用設備使用情況清單（設備科）。（2）醫院50萬元以上大型醫用設備可行性論證報告、衛生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

4、建立健全醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態。

（1）2011年7月以來醫院1萬元以上醫療設備登記冊（設備科）。（2）醫院醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度及落實情況（設備科）。

5、大中型醫療設備合理應用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫用設備清單（設備科）。（2）CT、DR 2011年7月以來來運行分析報告（放射科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設備2011年7月以來來運行分析報告及領導審核記錄（B超室、胃鏡室）。

（4）全自動生化儀等設備2011年7月以來運行分析報告及領導審核記錄（檢驗科）。

（5）大型醫療設備運行情況整改落實措施（設備科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報告記錄（總務科）。（2）醫院營養食堂建設情況說明（總務科）。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

1：醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全

（1）、成立和調整醫療質量管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（醫務科、質控科）

（2）、成立和調整醫院感染管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（感染科）

（3）、成立和調整病案委員會、學術管理委員會、倫理委員會、醫療安全委員會文件（原件）及2011年7月以來分別開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（醫務科）

（4）、成立和調整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（檢驗科）

（5）、成立和調整藥事管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（藥劑科）

（6）、醫務科及質控科工作人員名冊及成立質控科文件（院辦）（7）、科室成立和調整質控小組及成員名單，明確質控員各自的工作職責（院辦，各相關科室）

2：院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作（1）、醫院領導定期研究醫療質量管理的工作制度。（院辦）

（2）、2011年7月以來醫療質量管理委員會會議記錄，每季度一次（醫務科、質控科）

（3）、2011年7月以來院長行政查房記錄（院辦）3：科室主任全面負責本科室醫療質量管理

（1）、科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、質控員參與質控工作記錄。（臨床、醫技科室）

（2）、科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容。（臨床、醫技科室）

4：醫療質量管理實行責任追究制

（1）、醫療質量管理責任追究制度（醫務科、質控科）

（2）、2011年7月以來醫療質量考核與個人獎金掛鉤資料（醫務科、質控科）

（3）、2011年7月以來醫療質量考核與評選先進、個人職稱聘任掛鉤資料（院辦）

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

1：醫院應當制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施（1）、2011年7月以來醫療質量管理方案（醫務科、質控科）（2）、2011年7月以來每月質量考核資料（醫務科、質控科）（3）、2011年7月以來每月質控信息（醫務科、質控科）

2：醫院應當認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患

（1）、醫院醫療質量核心制度制定成冊、上墻。（質檢科、醫務科）（2）、醫院制定核心制度及相關記錄本、各級醫務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫技科室）

3：加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理

醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的相應的質量管理辦法（醫務科、質控科）

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（1）、“三基”培訓制度（醫務科、護理部）

（2）、崗前培訓制度及2011年7月以來組織崗前培訓記錄（院辦、醫務科、護理部）

（3）、三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫務科、護理部、臨床醫技科室）

（三）醫療技術管理（醫務科、質控科）1：醫療技術管理符合國家有關規定

（1）、建立技術準入制度的文件（醫務科、質控科）

（2）、經衛生行政部門批準的新技術項目批復文件（醫務科、質控科）（3）、經我院學術委員會批準的新技術項目（醫務科、質控科）（4）、新醫療技術管理檔案（醫務科、質控科）

2：具有與開展新技術、新項目相適應的技術力量、設備與設施，及確保患者安全的方案。

（1）、新技術、新項目的安全保障方案及落實情況（醫務科、質控科）（2）、當情況發生改變時，應嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施（醫務科、質控科）

3：對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價

（1）、新技術、新項目的評估資料、全程追蹤管理及評價記錄（醫務科）（2）、醫療技術損害處置預案及組織實施情況（醫務科）（3）、檔案管理規范，資料齊全（醫務科）

4：進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。（1）、醫療技術科研審批制度（醫務科）

（2）、向科研對象實施知情同意告知制度（醫務科）（3）、作為科研對象的患者住院清單（醫務科）5：醫院至少應有一個重點專科

（1）、設立重點專科的文件（院辦、醫務科）（2）、重點專科床位數報表（醫務科）

（3）、重點專科開展的技術項目（醫務科、重點專科）（4）、重點專科人員名冊（院辦）

（四）專業部門質量管理與持續改進。

1、非手術科室：

加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時、合理，有常規規范治療計劃（相關科室）

2、手術科室：

（1）加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時合理。（2）若有重大手術，必須報醫務科備案。

（3）大中型手術必須進行術前討論，并做好術前討論記錄。

（4）圍手術期管理要到位：術前準備要充分、有明確的手術適應癥、正確的麻醉方式、嚴格掌握輸血的指征、遵守外科手術預防應用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術術前平均住院日的措施。（6）擇期手術患者術前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業手術分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產科剖宮產手術指征，無手術指征嚴禁手術（醫務科、婦產科）

3、門診：

（1）門診醫生出診表（出診醫生公示欄并附醫師職稱），要求每天門診醫師中主治醫師出診人數占70%以上。（門診部）（2）加強門診病歷的書寫，甲級率≧85%（門診部）

4、急診科：

（1）2011年7月以來急診科醫師排班表（急診科）

（2）急診科工作人員名冊及執業注冊證書，固定人員≧75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預案（急診科）

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、B超室）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）（6）急診質量管理記錄。對急診工作質量“留觀病人不超過48小時；危重病人收住院要有專車、專人護送；救護車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫師以上人員指導并及時、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規范、記錄及時”等質量的監控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設備登記本及運行狀態記錄（急診科）

（8）2011年7月以來急診搶救登記本：統計本年搶救成功率（急診科）（9）要求科內工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預案及首診負責制；醫務人員熟練掌握各種設備操作：心肺復蘇、洗胃、除顫器、呼吸機應用、氣管插管等（急診科）

（10）急診科邀請的急會診醫師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫技科室）

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區域標志醒目（總務科）（10）診室設置：①內、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設置不少于核定床位的3%）③清創室；④搶救室;⑤治療室；⑥監護室（院辦、醫務科）

5、重癥醫學科：

（1）ICU床位數及使用情況登記，計算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫務人員名冊；統計醫師與床位、護士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監護病房的標準。（5）患者入、出重癥監護病房的護送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預告知制度。（9）ICU病房的質量管理記錄。

（10）ICU病房設備登記本及運行、完好狀態的記錄。

（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）（12）其它各種：ICU醫護人員熟練掌握規定的技術操作；ICU病歷記錄規范、及時、簽署有預告知知情同意書。

6、臨床檢驗

（1）、臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量

①檢驗科實驗室布局結構示意圖（總務科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細表（檢驗科）。

③擬定質量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。

④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術驗收相關資料及收費標準批復文件（檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。②病原微生物實驗室生物安全操作規程（檢驗科）。③實驗室標本處理、消毒的各項制度和規程（檢驗科）。

④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓制度及學習記錄，且生物安全防護知識培訓每年至少進行一次（要求有學習記錄、簽到記錄及學習資料）（檢驗科）。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、總務科）。

⑦醫療廢物的管理制度及規定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、感染科）。

⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設施等意外事故預防措施及應急預案（檢驗科）。

⑨實驗室布局流程圖是否符合醫院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。⑩醫院成立和調整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。

（3）、人員配備培訓符合要求，制定并執行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規范

①完善科室專業技術人員技術檔案：畢業證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學習培訓的相關資料（檢驗科）。

③專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責（檢驗科）。

④科室各項規章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。

⑥會議活動記錄，包括科務會、政治學習、業務學習等（檢驗科）。（4）、提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛生部《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗，委托項目的合同及規定資料（檢驗科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫療機構臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛生部規定項目方法核準登記、哪些新增專業是否辦理變更手續、是否有超出已登記的專業范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。

③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設備和設施具體名單（檢驗科）。

④提供滿足臨床的檢驗項目數（是否達200項），列出2011年，2012年，每年開展的項目數，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。

⑤每季度與臨床科室的聯系記錄；2011以來年每年檢驗與臨床聯席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）

（5）、嚴格遵守相關技術規范，保證臨床檢驗質量，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備和試劑

①制定檢驗項目標準操作規程（SOP），制定檢驗儀器的標準操作、維護規程，要求健全（檢驗科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產廠家、配送公司資質等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。

③主要儀器設備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標儀等有2011年7月以來的校準記錄（檢驗科）。

（6）、按規定開展室內質控參加室間質評，并建立檢驗質量持續改進體系 ①制定分析前質量控制檢驗手冊（檢驗科）。

②2011年7月以來開展室內質控的所有記錄，按規定不能缺項，記錄要求完善，出現失控的處理措施及記錄（檢驗科）。

③2011年7月以來參加衛生部和省臨檢中心的室間質評項目及成績，自查是否有漏質評的項目、各專業組質評是否有不合格者（檢驗科）。

④建立實驗室內同類項目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現偏差的控制措施（檢驗科）。

⑤建立檢驗質量持續改進體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質評結果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。

（7）、應當建立臨床檢驗報告發放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私

①建立臨床檢驗報告發放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。

③制定危急值范圍及報告制度，附2011年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具（檢驗科）

8、病理質量管理與持續改進

（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術檔案（病理科）。（2）、建立并執行標本核對制度 ①建立標本簽收、核對制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準確、規范，有審核制度 ①建立報告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規定 ①建立標本保存制度（病理科）。②建立標本資料歸檔制度（病理科）。③建立標本處理操作規程（病理科）。

9、醫學影像質量管理與持續改進

（1）、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務

①建立科室專業設置及人員分布圖，并附各專業人員的技術檔案，包括執業醫師證、培訓證、上崗證等證件（放射科）

（2）、執行技術操作規范，實行科學的質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價

①制定各專業技術操作規范（放射科）。②制定各專業質量控制標準（放射科）。③制定質量改進的措施（放射科）。

④2011年7月以來科室主任對每月的工作質量自查的記錄及評價記錄（放射科）。

⑤2011年7月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（放射科）。（3）、醫學影像資料質量符合臨床需要

①科室自查2011年7月以來膠片攝片質量數據：要求統計優級片率、良級片率、廢片率（放射科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來每周一次的討

論記錄（放射科）

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調閱；（放射科）（4）、報告及時、準確、規范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（放射科）。②建立影像報告審核制度（放射科）。（5）、環境保護與個人防護達到標準 ①各類設備配置許可證（放射科）。

②設備防護性能合格證、防護性能測量結果（放射科）。③個人劑量監測報告（放射科）。

④個人防護措施，包括對患者及家屬的防護（放射科、設備科）。⑤建立造影劑的存放、調配、廢物處理管理制度（放射科）。10、藥事質量管理與持續改進

（1）、貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等規定。

①醫院制定的藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關文件和制度（藥劑科、醫務科、質控科）。

②醫院藥事委員會組織機構文件、章程、2011年7月以來工作記錄（藥劑科）。

③臨床藥學室人員名單及技術檔案（藥劑科）。

④2011年7月以來藥品檢驗所的抽樣檢查報告單（藥劑科）。

（2）、布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區標識（藥劑科、總務科）。

②藥房關于通風、除濕、陰涼、必要的安全措施的介紹，附藥房2011年7月以來的冰箱溫度記錄，各房間干濕溫度記錄裝訂備查（藥劑科）。

③制定藥品采購制度，包括對招標藥品的采購，科室2011年7月以來中西藥房的入庫驗收記錄裝訂備查（藥劑科）。

④制定藥品價格管理制度，包括如何嚴格執行藥品招標價格、醫院制劑的價格是如何執行、對于國家政策性調價是如何執行的等，并附我院中西藥品目錄（包

括名稱、規格、劑型、藥品采購價、藥品零售價（藥劑科）。

⑤2011年7月以來藥品調價的依據性通知或文件（藥劑科）。

⑥制定藥品效期管理制度，建立監控藥物失效期的程序，制定藥品報損程序，附藥品報損單（藥劑科）。

⑦所有經銷企業的一證一照、業務員委托書及身份證復印件（藥劑科）。⑧我院目前使用的進口藥品目錄及批號，其進口藥品的《進口藥品許可證》、通關單貨檢驗報告單（復印件加蓋經銷企業紅章），藥品資料完整（藥劑科）。

⑨建立維持患者等候秩序的有關措施（藥劑科）。

（3）、藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品與藥事管理的機制 制定突發事件藥品供應與管理預案，包括自然災害、電腦病毒、群體傷害事件等（藥劑科）。

（4）、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法

①制定科室各項管理制度，如藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調配差錯登記制度及處理程序等，有序裝訂且有目錄，包括中西藥房（藥劑科）。

②制定各崗位的崗位職責，要求不能缺項（藥劑科）。③制定各崗位的操作規程，要求不能缺項（藥劑科）。④制定責任落實方案及考核辦法（藥劑科）。

⑤設立藥事咨詢窗口，附2011年7月以來咨詢記錄（藥劑科）。

⑥2011年7月以來藥房的各種登記本，如處方調配差錯記錄本、不合格處方登記本等統一歸檔備查（藥劑科）。

⑦藥事質量管理委員會工作開展記錄，每季度會議記錄，考核情況登記（藥劑科）

⑧門診中西藥房實行大窗口或柜臺式法要，住院藥房開展單劑量調劑（藥劑科）

⑨處方調劑實行雙簽名，處方調配差錯率、處方合格率滿足標準（藥劑科）（5）、規范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 現場抽取歸檔病歷檢查合理用藥（醫務科、質控科、藥劑科）

（6）、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安

全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。配合臨床開展藥物不良反應報告和監測，開展抗菌藥物臨床應用監測，為患者提供合理用藥的咨詢，積極推廣個體化給藥方案

①設立用藥知識宣傳櫥窗，附2011年7月以來宣傳櫥窗內的內容，每年不少于四期(藥劑科)。

②2011年7月以來藥訊，每年不少于四期（藥劑科）。③建立藥品不良反應監測報告制度（藥劑科、質控科）。

④醫院建立藥品不良反應監測小組的文件及相關制度（質控科、藥劑科）。⑤2011年7月以來藥品不良反應監測工作活動記錄（藥劑科）；醫院制定醫院藥物合理應用制度（藥劑科、醫務科、質控科）。

⑥制定抗菌藥物合理應用實施細則（醫務科、質控科）。

⑦2011年7月以來抗菌藥物定期檢查及書面分析、評價記錄（藥劑科、醫務科、質控科、感染科）。

⑧醫院成立處方點評委員會的文件及處方點評制度、處方點評標準（醫務科、質控科、藥劑科）。

⑨2011年7月以來處方點評的資料（醫務科、質控科、藥劑科）。（7）、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管）

①建立特殊藥品管理制度及相關管理規定，包括采購、保管、使用、報廢過期銷毀等（藥劑科）。

11、輸血質量管理預持續改進

（1）、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定

①制定科室各項管理規章制度，有序裝訂并有目錄（檢驗科）。②制定各個崗位職責（檢驗科）。

③獨立設置，有專職人員，布局流程合理，相關布局圖、流程圖（檢驗科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 ①統計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（檢驗科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（檢驗科）。

（3）、建立質量監測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質量管理委員會的文件，附2011年7月以來質量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（檢驗科）。

②建立輸血質量考核方案及實施細則，附2011年7月以來考核資料（檢驗科）。

③2011年7月以來輸血科的室內質控記錄和室間質控記錄，附輸血科報廢血液的處理規定（檢驗科）。

（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范，執行輸血前檢驗制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫院感染管理標準（檢驗科）。②制定輸血技術操作規范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執行情況的定期檢查和改進措施記錄（檢驗科）。

③2011年7月以來輸血不良反應監測回報單，制定輸血不良反應報告登記制度（檢驗科）。

（5）、掌握輸血適應癥，科學、合理用血，開展自體血回輸的臨床應用 ①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫務科、檢驗科)；

②嚴格掌握輸血適應癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關記錄（檢驗科）

12、醫院感染管理：（1）、醫院感染管理各項制度

①制定醫院感染管理各項制度，并有2011年7月以來組織督查記錄（感染科）

②2011年7月以來醫院感染管理工作計劃和總結。（感染科）

③醫院感染管理委員會文件，各科室院感監控小組名單及院感相關崗位責任制，有2011年7月以來定期研究、協調和解決有關院感問題的記錄（感染科）

④院感專職人員每年有培訓。制定全體工作人員培訓計劃，附2011年7月以來培訓資料及記錄（感染科）

（2）、醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求 ①制定醫院感染爆發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等得控制預案（感染科）

②有醫療廢物分類、收集、運送、暫存、登記工作及處置人員個人防護的規定，并符合相關要求。（感染科）

③相關重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關重點部門、感染科）（3）、落實醫院感染的監測、診斷和報告制度

①制定醫院感染監測和報告制度，并有2011年7月以來對醫院感染發生狀況的調查、統計分析記錄（感染科）

②開展目標檢測，并有2011年7月以來的檢測資料、分析評價記錄（感染科）

③醫院重點部位感染預防方案及2011年7月以來的控制情況記錄（感染科）

④對重點部門有消毒、滅菌效果檢測，附2011年7月以來的檢測、查找原因、評價資料（感染科）

（4）、加強對醫院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關重點部門按要求落實（5）、手衛生

院感科督促醫務人員按要求落實（臨床、醫技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測

①抗菌藥物合理使用指導小組文件，有方案、具體措施，有抗菌藥物合理使用制度，附2011年7月以來定期檢查用藥分析及評價記錄（感染科、醫務科、質控科、藥劑科）

②開展醫院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關記錄（感染科、檢驗科）

13、病案質量：

（1）、下發《病歷書寫基本規范（試行）》，制定確保病歷安全的措施，有2011年7月以來組織學習的資料記錄。（醫務科、質控科）

（2）、2011年7月以來運行病歷（現行病歷）檢查結果，包括檢查發現的問

題匯總、評價、整改措施并建立有效反饋機制（醫務科、質控科）

（3）、病案使用計算機管理，建立快捷查詢系統，使用ICD-10進行疾病編碼及手術分類管理，有病歷歸檔、借閱、復印制度，附2011年7月以來借閱登記本記錄，要求雙簽名（病案室）

（4）、病歷保管符合相關要求（病案室）

（五）護理質量管理與持續改進

一、醫院有健全的護理管理組織體系，責任明確。

1、根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理體系。⑴ 建立三級護理管理體系，實行三級管理（院辦、護理部）

⑵ 建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學歷、職稱相符（護理部、各護理單元）

2、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。⑴護理部分工合理，職責明確（護理部）

⑵有2011年7月以來目標管理責任制、年度計劃、總結等相關資料，年計劃目標達標率≥85%（護理部）

3、護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

⑴ 有護理工作制度、相關制度的監督機制資料（護理部、各護理單元）（2）2011年7月以來護理部與相關科室的協調情況記錄（護理部）

4、有護理質量管理委員會并開展護理質量管理工作。（1）護理質量管理委員會文件。（護理部）

（2）有2011年7月以來護理質控年計劃及季、月考核內容，整改措施（護理部）

二、護理人力資源管理

1、對護士的管理有明確的規定。（1）護士管理相關制度（護理部）

（2）護士使用、任免、獎懲制度（院辦、護理部）（3）為聘用護士辦理“三險”（院辦）

2、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（1）各類護士的資質資料（護理部、各護理單元）

（2）2011年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業科室（如重癥監護室、急診室等）護士接受相關培訓的記錄（護理部、重癥醫學科、急診科、手術室、兒科、婦產科）

3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全。

（1）制定各護理單元的配置原則與標準（護理部）（2）人員配備滿足相關標準及要求（院辦、護理部）

4、有緊急狀態下對護理人員資源調配的方案 制定具體調配方案（護理部）

5、制定并實施護士的在職培訓計劃。實施對護士的績效考核和工作評價。（1）明確專人分管護士在在職培訓工作，附2011年7月以來在職培訓計劃（護理部）

（2）滿足相關培訓標準，有2011年7月以來在崗5年以下護士規范化培訓記錄（護理部）

（3）有護士長護理管理知識培訓記錄

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、及各科疾病的護理常規和技術操作規范。

1、結合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責、各科護理常規、操作規程（護理部、各護理單元）

2、護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責和工作標準、護理常規、操作規程（各臨床護理單元）

四、制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。

1、建立基礎護理質量評價標準（護理部、各臨床護理單元）

2、建立專科護理質量標準（護理部、各護理單元）

3、建立質量可追溯的機制，有2011年7月以來定期與部定期對護理質量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）

4、加強護理病歷書寫質量（護理部）

5、制定重點護理環節的管理、應急預案處理程序（護理部）

五、臨床護理工作以病人為中心

1、按相關要求督促落實（護理部）

2、制定術前訪視及術后支持服務制度（護理部）

3、配備基礎護理用品（護理部、設備科）

六、危重病人的護理質量

1、制定危重患者護理常規，根據要求正確記錄，記錄真實、準確、規范完整（各護理單元）

2、保證監護儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）

3、對重點部門進行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）

4、按相關要求督促落實（護理部）

5、制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度，附2011年7月以來相關記錄（護理部）

(1)業務查房：護理部1次/季，護士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實施護理差錯報告和管理制度

1、制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應急預案，附2011年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）

2、制定專項護理質量管理制度（護理部）

3、有2011年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）

八、手術室和中心供應室管理

1、制定相關的工作制度、工作程序、崗位職責、應急預案和操作常規（手術室、供應室）

2、供應室工作流程合理，附流程圖（供應室）

三、醫院安全(一)醫療服務安全 1：加強醫療服務安全管理

（1）、建立醫療安全管理組織的文件（醫務科、質控科）。

（2）、有2011年7月以來開展醫療安全服務監督檢查、評價和改進措施記錄（醫務科、質控科）

2：開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識

（1）、2011年7月以來，開展醫療服務安全教育活動相關資料，包括簡報、25

文件、照片等（黨支部、院辦、醫務科、質控科）。

3：定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患 2011年7月以來，質量管理組織和相關職能科室定期開展質量和安全分析的報告，每年至少4次。（質控科）

4：制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案

（1）、2011年7月以來醫院醫療事故統計表（醫務科）。

（2）、制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，2011年7月以來，如有發生重大醫療過失行為和醫療事故，應有報告處理結果（醫務科）。

5：有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛生部《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》要求，制定各類防范非醫療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（總務科）

6：有保護醫務人員職業安全的措施

（1）有保護醫務人員職業安全的設施、設備和措施。（感染科、設備科）（2）醫務人員掌握職業安全知識及處理程序（感染科、醫務科）(二)建筑、設備、設施安全

1、建筑符合《綜合醫院建筑設計規范》。

（1）醫院總體規劃（總務科）。（2）醫院總體規劃圖（總務科）。

（3）對現建筑改造的方案及措施。（總務科）

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（1）2011年7月以來大型設備、重要設施安全運行記錄（設備科、總務科）。

（2）大型設備、重要設施有防漏電裝置及安全警示標志（設備科、總務科）（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現象（后勤科）。（4）重點設備用房設置空調和通風設施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設備齊全，標志醒目，專人管理（1）醫院建筑通過消防驗收,有消防驗收文件；（總務科）（2）建立火災事故應急預案，管理職責明確；（總務科）（3）消防設備、標志及預警系統齊備、有效；（總務科）（4）消防疏散通道暢通，應急通訊聯絡可靠；（總務科）

（5）2011年7月以來醫務人員進行消防知識培訓和演練資料。（院辦、總務科）

4、具有雙路供電系統和自備發電配送能力（1）醫院具備雙路供電系統；（總務科）

（2）醫院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（總務科）

5、醫療廢物及污水處理符合有關規定

（1）醫院建立污水污物處理程序、檢驗登記制度并有專人管理，職責明確，附2011年7月以來登記記錄（總務科）

（2）污水處理系統通過驗收，有驗收資料（總務科）(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實

（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、放射科等）

（2）危險品倉庫有防盜設施，庫內物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預案

制定放射事故等意外事件預案（放射科、檢驗科、醫務科）。

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。

制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（放射科、檢驗科、財務科、設備科）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

1、能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求（1）醫院特需醫療服務的明確質量標準和收費標準（醫務科、財務科。

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

（1）建立尊重和維護患者權益的相關制度和具體措施（醫務科、臨床、醫技科室）。

（2）落實知情同意制度，明確并執行書面知情同意的項目（醫務科、臨床

各科室）。

（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續，要求履行告知率達100%（醫務科、臨床醫技科室）。

（4）醫患溝通時根據不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術或特殊診療的病人要求其了解手術或診療風險等情況（臨床、醫技科室）。

（5）對于非醫保用藥和檢查、高額費用或耗材，應實行事先告知同意制度（臨床科室落實）

3、適時發布醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等（1）2011年7月以來我院定期向社會公布的醫療服務信息，包括公布的方式和途徑（院辦、信息科）。

（2）醫院定期向各科室公布的醫療服務信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（院辦落實，臨床醫技科室存檔）；

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫患溝通制度（醫務科制定、臨床醫技科室存檔并落實）；（2）醫院采取多種形式，如座談會、問卷調查、來訪或投訴接待等，落實醫患溝通制度（醫務科負責完成2011年7月以來座談會記錄及問卷調查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫技科室負責完成2011年7月以來科室座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來醫院的滿意度調查結果科室存檔）。（黨支部、醫務科、質控科、臨床科室）

（3）設立醫患溝通辦公室，制定投訴處理制度和程序，明確專人負責投訴處理，職責明確（醫務科、質控科）。

（4）2011年7月以來投訴處理資料（醫務科、質控科）。（5）以醒目的標識公布投訴地點、電話（財務科、醫務科）(二)服務行為和醫德醫風

1、加強醫德醫風建設，貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。（1）醫院開展文明服務的有關制度和醫德醫風獎懲規定，附2011年7月以來落實記錄（黨支部）。

（2）醫院采取的具體有效措施（黨支部）。

2、嚴禁索要、紅包、收受回扣和謀取其他不正當利益

（1）防控收受紅包、回扣和牟取其他不正當利益的長效機制（黨支部）。（2）及時處理違紀違規行為并進行通報批評，附2011年7月以來記錄（黨支部）。

3、會診醫師按規定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者，病人對醫院服務滿意（1）2011年7月以來我院綜合滿意度調查結果（要求≥85%）（黨支部）。（2）醫院會診制度（醫務科）。

（3）查看會診制度的執行情況（臨床、門急診落實）。

（4）醫院首診負責制制度，查看制度執行情況（臨床、門急診落實）。

（三）服務環境和服務流程

1、門診應該提供就診咨詢、導診以及其他便民服務（1）有導診、咨詢臺（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數量達標（門診部、急診科、總務科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、總務科）

2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨、服務標識規范、清楚、醒目（1）醫院環境和設施清潔、舒適、溫馨（總務科）；

（2）服務標識規范、清楚、醒目，準確連貫（院辦、門診部、總務科）；

3、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷（1）有入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院告知程序，各項服務流程合理、便捷，環節之間無縫鏈接（醫務科、臨床、醫技科室）。

（2）重危和行動困難病人實施轉科、轉院和診療時應有專人護送（臨床各科室）

4、優化流程、簡化環節

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

5、采取有效措施，提高醫技科室工作效率

縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫技科室）

五、教學、科研管理與水平

（一）教學管理與水平：

（1）、承擔培訓文件（院辦、醫務科）。

（2）、2011年7月以來，各種培訓人數及合格率統計表（醫務科）。（3）、有教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理（院辦）（4）、有教學規劃和工作計劃（護理部、醫務科）

（5）、有教學工作規章制度，相應教學設施與設備，附2011年7月以來監督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫務科、設備科）

（6）、有在職職工在職教育規劃，建立繼續醫學教育管理制度和人才培養實施辦法，附2011年7月以來實施記錄（院辦、醫務科、護理部）

（7）、有備課、評教評學和檢查下聽課制度，有相應條件滿足臨床教學需要（院辦、醫務科、護理部）

（二）科研管理與水平：

（1）、專（兼）職人員負責科研管理，制定相應工作制度（醫務科）。（2）、建立科研檔案，檔案規范、資料齊全（醫務科）。（3）、有鼓勵開展醫學和管理科研辦法（醫務科）（4）、有科研與臨床相結合應用的制度或計劃（醫務科）（5）、2009年以來醫學核心期刊雜志發表論文資料（醫務科）（6）、2009年以來獲地廳級以上科技成果獎或立項資料（醫務科）（7）、承擔下級醫院初中級衛生技術人員臨床進修和培訓任務的文件（院辦）

七、統計指標（均為2011年7月以來）

法定傳染病報告率：我院收住傳染病人數、傳染病報告例數。（防保科）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。（黨辦）

完成政府指令性任務比例：政府下達的任務文件及執行記錄（院辦）（1）門診診斷與出院診斷符合率≥90%（醫務科、質控科）（2）入院診斷與出院診斷符合率≥90%（醫務科、質控科）（3）手術前后診斷符合率≥95%；（醫務科、質控科）（4）臨床與放射線診斷符合率≥90%；（醫務科、質控科）（5）臨床病理診斷符合率≥90%；（醫務科、質控科）（6）入院三日確診率≥95%；（醫務科、質控科）（7）門診收治待診率≤5%；（醫務科、質控科）

（8）B超檢查陽性率≥30%；（B超室）（9）大型X光機檢查陽性率≥60%；（放射科）

（10）臨床化學室間質評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內（檢驗科）

（12）細菌質控，參加血液學室間質評全年平均及格PT>60，免疫室間質評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）

（13）尸檢率≥10%（醫務科）

（14）單病種治愈好轉率≥平均值（與省內同級醫院相比）（下同）科、質控科）

（15）危重病人搶救成功率≥80%（醫務科、質控科）（16）病房搶救成功率≥84%（醫務科、質控科）

（17）無菌手術切口甲級愈合率≥97%（醫務科、質控科）（18）單病種病死率≤平均值（醫務科、質控科）（19）住院產婦死亡率≤0.02%（醫務科、質控科）（20）活產新生兒死亡率≤0.5%（醫務科、質控科）（21）單病種術后十日內死亡率≤平均值（醫務科、質控科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（（醫務科、質控科）（23）門診處方合格率≥98%（醫務科、質控科）（24）門診病歷書寫合格率≥90%（醫務科、質控科）（25）住院病歷甲級率≥90%（醫務科、質控科）（26）X光攝片甲級片率≥40%（放射科）（27）護理技術操作合格率≥90%（護理部）（28）基礎護理合格率≥90%（護理部）（29）特護、一級護理合格率≥90%（護理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護理部）（31）常規器械消毒合格率≥98%（感染科）（32）責任制護理病區數≤10%（護理部）（33）陪護率≥8%（護理部）（34）住院病人就餐率≥80%（總務科

（醫務

（35）治療飲食就餐率100%（總務科）（36）病床使用率適宜范圍85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周轉次數≥20次/年（病案室）

（39）副主任醫師以上出門診≥2次/周，主治醫師以上人員出普通門診每周三次以上（醫務科）

（40）醫療儀器設備完好率80%（設備科）（41）院內感染率≤8%（感染科）

（42）無菌手術切口感染率≤0.5%（醫務科）（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0（護理部）（44）傳染病登記報告漏報數0（防保科）

（45）一級以上責任醫療事故發生數0，醫療事故正確處理率100%，重大醫療過失和醫療事故報告率100%（醫務科）

（46）每百張病床年嚴重差錯發生數＜1（醫務科、質控科）

（47）年意外事故發生次數0(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（總務科）

（48）平均單病種醫療費用≤平均值（財務科）（49）平均每門診人次醫藥費用≤平均值（財務科）

（50）衛生技術人員三基考核合格率100%（醫務科、護理部）（51）一人一針一管執行率100%（感染科）

要求：

（1）、全院各科室務必按照分解的任務將上述資料準備好，屆時上報一份到創甲辦。

（2）、分解標準涉及到多個科室的，要按照科室職責各自準備好本科室涉及到的資料，不得推諉。

（3）、資料不會的，要積極想辦法補齊，做到“寧濫毋缺”，能夠說明問題的材料一定要搜集好。

（4）、屆時，由院領導帶隊組織力量深入到責任科室對照三類標準分解任務

進行一次全面督促檢查。

（5）、有時間限制要求的，要按照時間要求準備資料，無時間限制的，以最近一份文件資料為準。

（6）、各標準項目中要求重復準備的資料，要重復準備，以備裝入不同的檔案。

（7）、有文字資料的，要準備文字資料，沒有文字資料的，要按照要求落實到位。（8）、要求成立的組織機構，在規定時間范圍內的，既要有成立的文件，又要有事后成員調整的文件。

（9）、本次任務分解完成情況列入對各科的質量考核和創甲專職人員考核的內容，兌現獎懲。

（10）、有關數據需要用相關數據對比說明的，要認真制定表格加以說明，不明白之處，請與創甲辦聯系。

第二篇：二甲評審標準指標任務分解

關于二級甲等醫院評審標準

指標任務分解的通知

各相關科室：

為及時落實二級甲等醫院評審標準，確保評審工作順利完成，現將《二級綜合醫院評審標準（試行）》中的指標分解到各相關科室（附后），請認真保質保量按時完成。

特此通知

醫院“創甲”辦 二〇一一年

主題詞：二甲醫院 評審標準任務分解 通知 抄送：各科室、責任組

“創甲”辦 2011年6月13日

共印20份

二級甲等醫院評審標準一類二類指標

任務分解落實情況 一、一類指標：

（一）一類指標Ⅰ：

1、基本標準：醫院編制（實際開放）床位數，當地衛生、編制部門文件和醫院資料（院辦）。

2、建筑面積：達到《綜合醫院建設標準》要求（后勤、院辦）。

3、依法執業：

（1）《醫療執業許可證》在規定期限內進行校驗（院辦）。

（2）醫院實際開放床位與衛技人員之比在1：0.98以上（院辦）。

（3）醫院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上（護理部）

（4）醫院不得使用非衛生技術人員從事診療活動（院辦）。

（5）醫院不得超范圍開展診療活動（院辦）。（6）醫院不得外包、租賃科室（院辦）。

（7）醫院必須設置重癥醫學科（床位按每100張床位設2張以上）、病理科（室）（院辦）。

（8）醫院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供（院辦、輸血科）。

4、行風建設：醫德醫風無重大缺陷，病人滿意度≥85%，隨機調查50名出院病人（黨支部）。

5、醫療安全：

（1）申請評審的前一年內被衛生行政部門通報批評以及受到行政處罰（院辦）。

（2）申請評審的前一年內有定性為完全或主要責任的一級醫療事故（院辦）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（發生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經濟損失）（院辦）。二、二類指標：

1、實際開放床位使用率≥85%（院辦）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院辦）。

3、主要科室中高級衛生技術人員配備（院辦、醫務科）。

4、二甲：大內、大外科床位數相加≥50%（院辦）。

5、住院病歷合格率≥90%（醫務科）。

6、教學與進修：

（1）為中等衛生以上學校教學醫院（院辦）。（2）具有接受同級或下級醫院進修的能力和條件（院辦）。

7、二甲：三年內至少有1項以上廳級（地市級）科研

獎勵或立項（醫務科）。

8、醫院信息管理符合衛生部門管理要求（信息科）。

9、完成指令性任務，完成率達100%（院辦）。

10、二甲：衛生技術人員專科以上≥50%（院辦）。

11、外聘的專兼職人員職稱、執業資格符合要求，手續齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規定（院辦、醫務科）。

12、開展新技術要求符合衛生部有關新技術要求（醫務科）。

13、收費項目明碼標價，嚴格執行當地物價標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統服務（財務科、醫保科）

14、藥品政策：

（1）藥品收入比例：二甲≤40%（藥劑科）。（2）藥品實行集中招標政策（藥劑科）。（3）無不合格藥品（藥劑科）。

二級綜合醫院評審標準 三類指標任務分解

一、醫院管理：

（一）依法執業：

1、嚴格執行國家醫療衛生管理法律、法規和部門規章。

（1）2011年7月以來組織醫護人員學習法律、法規和規章的照片、簡報、考試成績等（醫務科、護理部、院辦）。

（2）2011年7月以來全院執業醫生、執業護士名冊（院辦）。

（3）醫院名稱規范的行政職能科室組織結構示意圖（院辦）。

（4）衛生局有關我院沒有使用非衛技人員從事診療活動、沒有超范圍開展診療活動的證明（院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫生、護士清冊（醫務科、護理部）。

2、建立健全各項規章制度和崗位責任制。

（1）《醫事法規、規章制度和崗位職責匯編》（醫務科）。

（2）《護理質量管理手冊（上下）》（護理部）。

（3）《2011年行政機關管理制度和崗位職責匯編》（創甲辦）。

3、醫務人員嚴格遵守診療規范、常規。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫技科室）。

（2）各科室診療規范、常規相關文字資料（各臨床、醫技科室）。

（二）組織機構和管理

1、管理組織機構設置體現合理、高效、滿足管理工作需要。（1）醫院黨支部組織機構示意圖（黨支部）。（2）醫院行政職能部門組織機構示意圖（院辦）。（3）2010年以來新提拔干部情況一覽表（院辦）。（4）全院職工花名冊（院辦）。

2、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的服務。

（1）內、外、婦、兒科二級科目和重癥醫學科設置情況說明（醫務科）。

（2）其他要求必備科室設置情況及圖片說明（院辦）。

3、實行院長負責制，積極推進管理職業化進程。

（1）醫院領導分工文件（院辦）。

（2）2011年7月以來醫院領導工作日程安排表及下科室檢查記錄本（院辦）。（3）2011年7月以來，醫院領導主持召開分管科室專題會議情況表（院辦）。

4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫院管理專業知識培訓，提高科室管理水平。

（1）2009年以來，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市（州、地）級以上組織的相關衛生管理法律、法律、規章和有關衛生政策及管理知識培訓登記表（院辦）。

（2）2009年以來，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）。

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（1）醫院目標管理責任制相關文件（院辦、醫務科、護理部）。（2）醫院相關獎懲制度（院辦、醫務科、護理部）。

6、制定中期發展規劃和工作計劃及組織實施。（1）醫院中、長期（3-5年）發展規劃（院辦）。（2）2011年以來醫院工作計劃和工作總結（院辦）。

7、全面推行院務公開工作，病人、職工對院務公開滿意、職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。

（1）醫院近年來院務公開制度文件資料（院辦）。（2）2011年7月以來院務公開資料（院辦）。（3）醫院院務公開欄照片（院辦）。

（4）2011年7月以來病人、職工對院務公開滿意度調查情況相關資料（院辦）。

（5）2011年7月以來職工對醫院管理組織機構和院領導工作滿意度調查情況相關資料（院辦）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（1）全院衛技人員、病房護士與實際開放床位比例表（院辦）。

（2）2011年7月以來，按實際開放床位調整醫護人員分配情況資料（醫務

科、護理部）。

2、聘用三級醫師和護理人員結構合理，并按規定完成繼續醫學教育。

（1）2011年7月以來醫院聘任的高、中、初級醫生、護士花名冊（院辦）。

（2）2011年7月以來，衛生專業人員繼續教育培訓制度和計劃（含時間安排）、總結、評估及繼續教育統計及達標率一覽表（醫務科、護理部）。

（3）2011年7月以來，醫院鼓勵和支持衛生專業技術人員繼續教育培訓經費支出情況一覽表（財務科）。

（4）醫院進修學習制度、培訓計劃和項目、學分管理制度相關資料（醫務科）。

3、重點專科人才結構合理，學科帶頭人的專業技術水平領先。（1）醫院明確重點專科文件及政策資料（院辦）。

（2）醫院重點專科高、中、初級醫護人員分配一覽表（院辦）。（3）醫院重點專科學科帶頭人選聘制度（院辦）。（4）醫院重點專科學科帶頭人簡歷及支撐材料（院辦）。

4、實行崗位職務聘用制，有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際報務服務能力評價的制度和程序。

（1）醫院崗位職務聘用制度（院辦）。

（2）2011年7月以來醫院衛技人員評聘一覽表（院辦）。（3）醫療、護理、醫技、臨時聘用人員管理辦法（院辦）。（4）2011年7月以來，主要科室高級衛技人員配備情況（院辦）。

（四）醫療管理

1、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

（1）醫務科工作制度、工作人員職責（醫務科）。

（2）職能管理科室配合醫務科及時解決醫療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤科、設備科、藥劑科、院辦等）。

2、建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力：

（1）醫院所有與醫療風險有關的應急預案（院辦、醫務科）。（2）制定相關參加醫療責任保險的方案和措施（院辦）。

3、職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

（1）處理醫療糾紛工作預案（醫務科）。

（2）設置專門部門的相關文件資料（院辦）。

（3）2011年7月以來對醫療糾紛的處理情況（醫務科、黨支部）。

4、制定母乳喂養相關規定，有母乳喂養宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關科室醫護人員進行有計劃的母乳喂養知識培訓。

（1）母乳喂養相關規定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法（產科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關母乳喂養相關資料（產科）。

（3）2011年7月以來，對醫務人員母乳喂養知識和技巧培訓計劃、課程安排和培訓記錄等（產科）。

（五）公共衛生與應急管理

1、傳染病管理。

（1）傳染病管理的相關制度或規定（防保科）。

（2）2011年7月以來傳染病疫情報告記錄（防保科）。

（3）感染科醫護人員配備及崗位職責情況（院辦、感染科）。

（4）傳染病預檢分診制度、流程等文字資料（防保科、門診部）。

（5）配備必要的醫療防護設施（防保科、設備科）。

（6）2011年7月以來，對醫護人員進行傳染病防治知識和技能培訓記錄、課程安排等相關資料（醫務科、防保科、護理部等）。

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（1）應對突發性公共衛生事件、災害性事故、醫院內部突發性事件等應急預案（醫務科、護理部、后勤科）。

（2）每個應急預案啟動完成的流程圖（醫務科、護理部、后勤科）。

（3）2011年7月以來，我院組織開展的應對突發性事件的培訓和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫務科、急診科）。

（4）醫務人員對應急預案知曉率達100%（各科室）。

3、承擔突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務。

（1）醫院建立應對突發性事件應急工作領導機構的文件（院辦）。

（2）醫院應對突發事件醫療救援隊員花名冊（院辦、醫務科）。

（3）應對突發事件的物資儲備清冊（藥劑科、設備科、后勤科）。

（4）2011年7月以來，我院參加突發性事件醫療救治的記錄、簡報、照片等（院辦）。

4、承接政府指令性任務及衛生行政部門其他的指令性任務。

（1）2011年7月以來，我院衛生下鄉義診、對口幫扶基層醫療機構及組派救災醫療隊參加救災情況總結、照片、簡報等（院辦、醫務科）。

（2）健康教育宣傳欄和開展科普宣傳、普及防病知識的照片、簡報等（院辦、醫務科）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發展規劃并組織實施。

（1）醫院建立信息化管理領導機構的文件（院辦）。

（2）醫院信息管理人員名冊（信息科）。

（3）醫院信息管理人員參加繼續教育培訓通知、記錄等（信息科）。

（4）醫院信息化建設中、長期發展規劃（信息科）。

2、醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》規定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經濟管理、綜合管理與統計分析部門）健全（信息科）。

3、信息系統運行穩定，有安全保護措施。

（1）信息系統安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作規程和運行管理日志（信息科）。

（3）信息系統安全保障應急預案（信息科）。

（七）財務與價格管理

1、根據會計業務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數量相當、持有有效會計從業資格證書的人員從事會計工作。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。

（1）醫院的財務管理制度（財務科）。

（2）財務科會計人員花名冊（財務科）。

（3）衛生部和省、地衛生行政部門《關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定》中有關財務部門的14項主要職能（財務科）。

（4）設置物價科的批復文件等（院辦）。

（5）財務收支統一管理，統一核算，會計工作必須有會計從業資格證（財務科）。

2、按照《會計法》《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（1）2011年7月以來會計半年、全年報表（財務科）。

（2）收費管理制度（財務科）。

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊（財務科、后勤科、設備科、藥劑科）。

3、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，嚴格執行預算，并進行預算執行情況分析。

（1）2011年7月以來醫院預算編制材料（財務科）。

（2）2011年7月以來預算執行分析報告（財務科）。

4、建立醫院內部財務管理和內部會計控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

（1）醫院內部財務管理制度和內部會計控制制度等（財務科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報告（財務科）。

（3）財務開支審批流程管理示意圖（財務科）。

5、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎設施建設統計表（后勤科）。

（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫療設備統計表（設備科）。

（3）醫院重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度（院辦）。（4）2011年7月以來，醫院重大基建項目辦理的報批手續（后勤科）。

6、嚴格執行衛生部《衛生系統內部審計工作規定》，完善內部監督制約機制。

（1）建立內部審計機構的批復文件（院辦）。

（2）醫院內部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案（審計科）。

7、建立醫院獎金分配綜合目標考核制度：

醫院勞務分配制度等，醫務人員獎金分配與醫療服務質量、服務效率相結合的分配制度。（院辦、財務科）。

8、建立物價管理有關制度，嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫藥費用。

（1）醫院醫療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等（物價科、財務科）。

（2）壓縮服務項目至600項以內，近三年來上級物價管理部門的調價文件等（物價科等）。

（3）2011年7月以來醫院中西藥和醫療耗材價格目錄（藥劑科）。（4）實行相關分類（DRGs）單病種收費（財務科）。

9、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫保科、各臨床科室）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

1、建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。（1）醫院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫療布局和服務流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

2、按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。

（1）醫院基建工程招投標、監理、項目法人責任制度和合同制度等（后勤科）。

（2）2011年7月以來，經招投標實施的基建項目清單（后勤科）。

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

（1）醫院50萬元以上大型醫用設備使用情況清單（設備科）。

（2）醫院50萬元以上大型醫用設備可行性論證報告、衛生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

4、建立健全醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態。

（1）2011年7月以來醫院1萬元以上醫療設備登記冊（設備科）。（2）醫院醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度及落實情況（設備科）。

5、大中型醫療設備合理應用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫用設備清單（設備科）。（2）CT、CR 2011年7月以來來運行分析報告（影像科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設備2011年7月以來來運行分析報告及領導審核記錄（相關科室）。

（4）全自動生化儀等設備2011年7月以來運行分析報告及領導審核記錄（檢驗科）。

（5）大型醫療設備運行情況整改落實措施（設備科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報告記錄（后勤科）。（2）醫院營養食堂建設情況說明（后勤科）。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

1：醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全

（1）、成立和調整醫療質量管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（醫務科、質檢科）

（2）、成立和調整醫院感染管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（院感科）

（3）、成立和調整病案委員會、學術管理委員會、倫理委員會、醫療安全委員會文件（原件）及2011年7月以來分別開展工作會議記錄、參會人員簽到名

冊（復印件）（醫務科）

（4）、成立和調整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（輸血科）

（5）、成立和調整藥事管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（藥劑科）

（6）、醫務科及質檢科工作人員名冊及成立質檢科文件（院辦）（7）、科室成立和調整質控小組及成員名單，明確質控員各自的工作職責（院辦，各相關科室）

2：院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作（1）、醫院領導定期研究醫療質量管理的工作制度。（院辦）

（2）、2011年7月以來醫療質量管理委員會會議記錄，每季度一次（醫務科、質檢科）

（3）、2011年7月以來院長行政查房記錄（院辦）3：科室主任全面負責本科室醫療質量管理

（1）、科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、質控員參與質控工作記錄。（臨床、醫技科室）

（2）、科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容。（臨床、醫技科室）

4：醫療質量管理實行責任追究制

（1）、醫療質量管理責任追究制度（醫務科、質檢科）

（2）、2011年7月以來醫療質量考核與個人獎金掛鉤資料（醫務科、質檢科）

（3）、2011年7月以來醫療質量考核與評選先進、個人職稱聘任掛鉤資料（院辦）

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

1：醫院應當制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施（1）、2011年7月以來醫療質量管理方案（醫務科、質檢科）（2）、2011年7月以來每月質量考核資料（醫務科、質檢科）（3）、2011年7月以來每月質控信息（醫務科、質檢科）

2：醫院應當認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患

（1）、醫院醫療質量核心制度制定成冊、上墻。（質檢科、醫務科）（2）、醫院制定核心制度及相關記錄本、各級醫務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫技科室）

3：加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理

醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的相應的質量管理辦法（醫務科、質檢科）

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（1）、“三基”培訓制度（醫務科、護理部）

（2）、崗前培訓制度及2011年7月以來組織崗前培訓記錄（院辦、醫務科、護理部）

（3）、三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫務科、護理部、臨床醫技科室）

（三）醫療技術管理。

1：醫療技術管理符合國家有關規定（1）、建立技術準入制度的文件（醫務科）

（2）、經衛生行政部門批準的新技術項目批復文件（醫務科）（3）、經我院學術委員會批準的新技術項目（醫務科）（4）、新醫療技術管理檔案（醫務科）

2：具有與開展新技術、新項目相適應的技術力量、設備與設施，及確保患者安全的方案。

（1）、新技術、新項目的安全保障方案及落實情況（醫務科）

（2）、當情況發生改變時，應嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施（醫務科）

3：對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價

（1）、新技術、新項目的評估資料、全程追蹤管理及評價記錄（醫務科）（2）、醫療技術損害處置預案及組織實施情況（醫務科）

（3）、檔案管理規范，資料齊全（醫務科）

4：進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。（1）、醫療技術科研審批制度（醫務科）

（2）、向科研對象實施知情同意告知制度（醫務科）（3）、作為科研對象的患者住院清單（醫務科）5：醫院至少應有一個重點專科

（1）、設立重點專科的文件（院辦、醫務科）（2）、重點專科床位數報表（醫務科）

（3）、重點專科開展的技術項目（醫務科、重點專科）（4）、重點專科人員名冊（院辦）

（四）專業部門質量管理與持續改進。

1、非手術科室：

加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時、合理，有常規規范治療計劃（相關科室）

2、手術科室：

（1）加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時合理。（2）若有重大手術，必須報醫務科備案。

（3）大中型手術必須進行術前討論，并做好術前討論記錄。

（4）圍手術期管理要到位：術前準備要充分、有明確的手術適應癥、正確的麻醉方式、嚴格掌握輸血的指征、遵守外科手術預防應用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術術前平均住院日的措施。（6）擇期手術患者術前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業手術分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產科剖宮產手術指征，無手術指征嚴禁手術（醫務科、產科）

3、門診：

（1）門診醫生出診表（出診醫生公示欄并附醫師職稱），要求每天門診醫師中主治醫師出診人數占70%以上。（門診部）（2）加強門診病歷的書寫，甲級率≧85%（門診部）

4、急診科：

（1）2011年7月以來急診科醫師排班表

（2）急診科工作人員名冊及執業注冊證書，固定人員≧75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預案

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）（6）急診質量管理記錄。對急診工作質量“留觀病人不超過48小時；危重病人收住院要有專車、專人護送；救護車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫師以上人員指導并及時、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規范、記錄及時”等質量的監控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設備登記本及運行狀態記錄。

（8）2011年7月以來急診搶救登記本：統計本年搶救成功率。

（9）要求科內工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預案及首診負責制；醫務人員熟練掌握各種設備操作：心肺復蘇、洗胃、除顫器、呼吸機應用、中心靜脈壓測定、氣管插管等

（10）急診科邀請的急會診醫師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫技科室）

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區域標志醒目（后勤科）（10）診室設置：①內、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設置不少于核定床位的3%）③清創室；④搶救室;⑤治療室；⑥監護室（院辦、醫務科）

5、重癥醫學科：

（1）ICU床位數及使用情況登記，計算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫務人員名冊；統計醫師與床位、護士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監護病房的標準。（5）患者入、出重癥監護病房的護送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預告知制度。

（9）ICU病房的質量管理記錄。

（10）ICU病房設備登記本及運行、完好狀態的記錄。

（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）（12）其它各種：ICU醫護人員熟練掌握規定的技術操作；ICU病歷記錄規范、及時、簽署有預告知知情同意書。

6、臨床檢驗

（1）、臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量

①檢驗科實驗室布局結構示意圖（后勤科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細表（檢驗科）。

③擬定質量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。

④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術驗收相關資料及收費標準批復文件（檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。②病原微生物實驗室生物安全操作規程（檢驗科）。③實驗室標本處理、消毒的各項制度和規程（檢驗科）。

④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓制度及學習記錄，且生物安全防護知識培訓每年至少進行一次（要求有學習記錄、簽到記錄及學習資料）（檢驗科）。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。

⑦醫療廢物的管理制度及規定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、院感科）。

⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設施等意外事故預防措施及應急預案（檢驗科）。

⑨實驗室布局流程圖是否符合醫院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。

⑩醫院成立和調整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。

（3）、人員配備培訓符合要求，制定并執行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規范

①完善科室專業技術人員技術檔案：畢業證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學習培訓的相關資料（檢驗科、醫務科）。③專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責（檢驗科）。

④科室各項規章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。

⑥會議活動記錄，包括科務會、政治學習、業務學習等（檢驗科）。（4）、提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛生部《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗，委托項目的合同及規定資料（醫務科、檢驗科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫療機構臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛生部規定項目方法核準登記、哪些新增專業是否辦理變更手續、是否有超出已登記的專業范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。

③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設備和設施具體名單（檢驗科）。

④提供滿足臨床的檢驗項目數（是否達200項），列出2011年，2012年，每年開展的項目數，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。

⑤每季度與臨床科室的聯系記錄；2011以來年每年檢驗與臨床聯席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）

（5）、嚴格遵守相關技術規范，保證臨床檢驗質量，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備和試劑

①制定檢驗項目標準操作規程（SOP），制定檢驗儀器的標準操作、維護規

程，要求健全（檢驗科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產廠家、配送公司資質等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。

③主要儀器設備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標儀等有2011年7月以來的校準記錄（檢驗科）。

（6）、按規定開展室內質控參加室間質評，并建立檢驗質量持續改進體系 ①制定分析前質量控制檢驗手冊（檢驗科）。

②2011年7月以來開展室內質控的所有記錄，按規定不能缺項，記錄要求完善，出現失控的處理措施及記錄（檢驗科）。

③2011年7月以來參加衛生部和省臨檢中心的室間質評項目及成績，自查是否有漏質評的項目、各專業組質評是否有不合格者（檢驗科）。

④建立實驗室內同類項目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現偏差的控制措施（檢驗科）。

⑤建立檢驗質量持續改進體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質評結果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。

（7）、應當建立臨床檢驗報告發放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私

①建立臨床檢驗報告發放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。

③制定危急值范圍及報告制度，附2011年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具（檢驗科）

8、病理質量管理與持續改進（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術檔案（病理科）。（2）、建立并執行標本核對制度 ①建立標本簽收、核對制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準確、規范，有審核制度 ①建立報告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規定 ①建立標本保存制度（病理科）。②建立標本資料歸檔制度（病理科）。③建立標本處理操作規程（病理科）。

9、醫學影像質量管理與持續改進

（1）、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務

①建立科室專業設置及人員分布圖，并附各專業人員的技術檔案，包括執業醫師證、培訓證、上崗證等證件（影像科）

（2）、執行技術操作規范，實行科學的質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價

①制定各專業技術操作規范（影像科）。②制定各專業質量控制標準（影像科）。③制定質量改進的措施（影像科）。

④2011年7月以來科室主任對每月的工作質量自查的記錄及評價記錄（影像科）。

⑤2011年7月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）。（3）、醫學影像資料質量符合臨床需要

①科室自查2011年7月以來膠片攝片質量數據：要求統計優級片率、良級片率、廢片率（影像科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調閱；（影像科）（4）、報告及時、準確、規范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（影像科）。②建立影像報告審核制度（影像科）。（5）、環境保護與個人防護達到標準 ①各類設備配置許可證（影像科）。

②設備防護性能合格證、防護性能測量結果（影像科）。③個人劑量監測報告（影像科）。

④個人防護措施，包括對患者及家屬的防護（影像科、設備科）。⑤建立造影劑的存放、調配、廢物處理管理制度（影像科）。10、藥事質量管理與持續改進

（1）、貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等規定。

①醫院制定的藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關文件和制度（藥劑科、質檢科、醫務科）。

②醫院藥事委員會組織機構文件、章程、2011年7月以來工作記錄（藥劑科）。

③臨床藥學室人員名單及技術檔案（藥劑科）。

④2011年7月以來藥品檢驗所的抽樣檢查報告單（藥劑科）。

（2）、布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區標識（藥劑科、后勤科）。

②藥房關于通風、除濕、陰涼、必要的安全措施的介紹，附藥房2011年7月以來的冰箱溫度記錄，各房間干濕溫度記錄裝訂備查（藥劑科）。

③制定藥品采購制度，包括對招標藥品的采購，科室2011年7月以來中西藥房的入庫驗收記錄裝訂備查（藥劑科）。

④制定藥品價格管理制度，包括如何嚴格執行藥品招標價格、醫院制劑的價格是如何執行、對于國家政策性調價是如何執行的等，并附我院中西藥品目錄（包括名稱、規格、劑型、藥品采購價、藥品零售價（藥劑科）。

⑤2011年7月以來藥品調價的依據性通知或文件（藥劑科）。

⑥制定藥品效期管理制度，建立監控藥物失效期的程序，制定藥品報損程序，附藥品報損單（藥劑科）。

⑦所有經銷企業的一證一照、業務員委托書及身份證復印件（藥劑科）。⑧我院目前使用的進口藥品目錄及批號，其進口藥品的《進口藥品許可證》、通關單貨檢驗報告單（復印件加蓋經銷企業紅章），藥品資料完整（藥劑科）。

⑨建立維持患者等候秩序的有關措施（藥劑科）。

（3）、藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品與藥事管理的機制 制定突發事件藥品供應與管理預案，包括自然災害、電腦病毒、群體傷害事件等（藥劑科）。

（4）、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法

①制定科室各項管理制度，如藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調配差錯登記制度及處理程序等，有序裝訂且有目錄，包括中西藥房（藥劑科）。

②制定各崗位的崗位職責，要求不能缺項（藥劑科）。③制定各崗位的操作規程，要求不能缺項（藥劑科）。④制定責任落實方案及考核辦法（藥劑科）。

⑤設立藥事咨詢窗口，附2011年7月以來咨詢記錄（藥劑科）。

⑥2011年7月以來藥房的各種登記本，如處方調配差錯記錄本、不合格處方登記本等統一歸檔備查（藥劑科）。

⑦藥事質量管理委員會工作開展記錄，每季度會議記錄，考核情況登記（藥劑科）

⑧門診中西藥房實行大窗口或柜臺式法要，住院藥房開展單劑量調劑（藥劑科）

⑨處方調劑實行雙簽名，處方調配差錯率、處方合格率滿足標準（藥劑科）（5）、規范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 現場抽取歸檔病歷檢查合理用藥（醫務科、藥劑科）

（6）、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。配合臨床開展藥物不良反應報告和監測，開展抗菌藥物臨床應用監測，為患者提供合理用藥的咨詢，積極推廣個體化給藥方案

①設立用藥知識宣傳櫥窗，附2011年7月以來宣傳櫥窗內的內容，每年不少于四期(藥劑科)。

②2011年7月以來藥訊，每年不少于四期（藥劑科）。③建立藥品不良反應監測報告制度（藥劑科、質檢科）。

④醫院建立藥品不良反應監測小組的文件及相關制度（質檢科、藥劑科）。⑤2011年7月以來藥品不良反應監測工作活動記錄（藥劑科）；醫院制定醫院藥物合理應用制度（藥劑科、醫務科）。

⑥制定抗菌藥物合理應用實施細則（醫務科、質檢科）。

⑦2011年7月以來抗菌藥物定期檢查及書面分析、評價記錄（藥劑科、醫務科、院感科）。

⑧醫院成立處方點評委員會的文件及處方點評制度、處方點評標準（醫務科、藥劑科）。

⑨2011年7月以來處方點評的資料（醫務科、藥劑科）。

（7）、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管）

①建立特殊藥品管理制度及相關管理規定，包括采購、保管、使用、報廢過期銷毀等（藥劑科）。

11、輸血質量管理預持續改進

（1）、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定

①制定科室各項管理規章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責（輸血科）。

③獨立設置，有專職人員，布局流程合理，相關布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 ①統計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質量監測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質量管理委員會的文件，附2011年7月以來質量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

②建立輸血質量考核方案及實施細則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。

③2011年7月以來輸血科的室內質控記錄和室間質控記錄，附輸血科報廢血液的處理規定（輸血科）。

（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范，執行輸血前檢驗制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫院感染管理標準（輸血科）。②制定輸血技術操作規范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執行情況的定期檢查和改進措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應監測回報單，制定輸血不良反應報告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應癥，科學、合理用血，開展自體血回輸的臨床應用 ①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫務科、輸血科)；

②嚴格掌握輸血適應癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關記錄（輸血科）

12、醫院感染管理：（1）、醫院感染管理各項制度

①制定醫院感染管理各項制度，并有2011年7月以來組織督查記錄（院感科）

②2011年7月以來醫院感染管理工作計劃和總結。（院感科）

③醫院感染管理委員會文件，各科室院感監控小組名單及院感相關崗位責任制，有2011年7月以來定期研究、協調和解決有關院感問題的記錄（院感科）

④院感專職人員每年有培訓。制定全體工作人員培訓計劃，附2011年7月以來培訓資料及記錄（院感科）

（2）、醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求 ①制定醫院感染爆發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等得控制預案（院感科）

②有醫療廢物分類、收集、運送、暫存、登記工作及處置人員個人防護的規定，并符合相關要求。（院感科）

③相關重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關重點部門、院感科）（3）、落實醫院感染的監測、診斷和報告制度

①制定醫院感染監測和報告制度，并有2011年7月以來對醫院感染發生狀況的調查、統計分析記錄（院感科）

②開展目標檢測，并有2011年7月以來的檢測資料、分析評價記錄（院感科）

③醫院重點部位感染預防方案及2011年7月以來的控制情況記錄（院感科）

④對重點部門有消毒、滅菌效果檢測，附2011年7月以來的檢測、查找原因、評價資料（院感科）

（4）、加強對醫院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關重點部門按要求落實（5）、手衛生

院感科督促醫務人員按要求落實（臨床、醫技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測

①抗菌藥物合理使用指導小組文件，有方案、具體措施，有抗菌藥物合理使用制度，附2011年7月以來定期檢查用藥分析及評價記錄（院感科、醫務科）

②開展醫院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關記錄（院感科、檢驗科）

13、病案質量：

（1）、下發《病歷書寫基本規范（試行）》，制定確保病歷安全的措施，有2011年7月以來組織學習的資料記錄。（醫務科）

（2）、2011年7月以來運行病歷（現行病歷）檢查結果，包括檢查發現的問題匯總、評價、整改措施并建立有效反饋機制（醫務科、質檢科）

（3）、病案使用計算機管理，建立快捷查詢系統，使用ICD-10進行疾病編碼及手術分類管理，有病歷歸檔、借閱、復印制度，附2011年7月以來借閱登記本記錄，要求雙簽名（病案室）

（4）、病歷保管符合相關要求（病案室）

（五）護理質量管理與持續改進

一、醫院有健全的護理管理組織體系，責任明確。

1、根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理體系。⑴ 建立三級護理管理體系，實行三級管理（院辦、護理部）

⑵ 建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學歷、職稱相符（護理部、各護理單元）

2、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。⑴護理部分工合理，職責明確（護理部）

⑵有2011年7月以來目標管理責任制、計劃、總結等相關資料，年計劃目標達標率≥85%（護理部）

3、護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

⑴ 有護理工作制度、相關制度的監督機制資料（護理部、各護理單元）（2）2011年7月以來護理部與相關科室的協調情況記錄（護理部）

4、有護理質量管理委員會并開展護理質量管理工作。（1）護理質量管理委員會文件。（護理部）

（2）有2011年7月以來護理質控年計劃及季、月考核內容，整改措施（護理部）

二、護理人力資源管理

1、對護士的管理有明確的規定。（1）護士管理相關制度（護理部）

（2）護士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護理部）（3）為聘用護士辦理“三險”（院辦）

2、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（1）各類護士的資質資料（護理部、人事科、各護理單元）（2）2011年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業科室（如重癥監護室、急診室等）護士接受相關培訓的記錄（護理部、重癥醫學科、急診科、手術室、新生兒室、產科）

3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全。

（1）制定各護理單元的配置原則與標準（護理部）（2）人員配備滿足相關標準及要求（院辦、護理部）

4、有緊急狀態下對護理人員資源調配的方案

制定具體調配方案（護理部）

5、制定并實施護士的在職培訓計劃。實施對護士的績效考核和工作評價。（1）明確專人分管護士在在職培訓工作，附2011年7月以來在職培訓計劃（護理部）

（2）滿足相關培訓標準，有2011年7月以來在崗5年以下護士規范化培訓記錄（護理部）

（3）有護士長護理管理知識培訓記錄

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、及各科疾病的護理常規和技術操作規范。

1、結合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責、各科護理常規、操作規程（護理部、各護理單元）

2、護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責和工作標準、護理常規、操作規程（各臨床護理單元）

四、制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。

1、建立基礎護理質量評價標準（護理部、各臨床護理單元）

2、建立專科護理質量標準（護理部、各護理單元）

3、建立質量可追溯的機制，有2011年7月以來定期與部定期對護理質量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）

4、加強護理病歷書寫質量（護理部）

5、制定重點護理環節的管理、應急預案處理程序（護理部）

五、臨床護理工作以病人為中心

1、按相關要求督促落實（護理部）

2、制定術前訪視及術后支持服務制度（護理部）

3、配備基礎護理用品（護理部、設備科）

六、危重病人的護理質量

1、制定危重患者護理常規，根據要求正確記錄，記錄真實、準確、規范完整（各護理單元）

2、保證監護儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）

3、對重點部門進行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）

4、按相關要求督促落實（護理部）

5、制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度，附2011年7月以來相關記錄（護理部）

(1)業務查房：護理部1次/季，護士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實施護理差錯報告和管理制度

1、制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應急預案，附2011年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）

2、制定專項護理質量管理制度（護理部）

3、有2011年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）

八、手術室和中心供應室管理

1、制定相關的工作制度、工作程序、崗位職責、應急預案和操作常規（手術室、中心供應室）

2、中心供應室工作流程合理，附流程圖（中心供應室）

三、醫院安全(一)醫療服務安全 1：加強醫療服務安全管理

（1）、建立醫療安全管理組織的文件（醫務科）。

（2）、有2011年7月以來開展醫療安全服務監督檢查、評價和改進措施記錄（醫務科）

2：開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識

（1）、2011年7月以來，開展醫療服務安全教育活動相關資料，包括簡報、文件、照片等（黨支部、院辦、醫務科）。

3：定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患 2011年7月以來，質量管理組織和相關職能科室定期開展質量和安全分析的報告，每年至少4次。（質檢科）

4：制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案

（1）、2011年7月以來醫院醫療事故統計表（醫務科）。

（2）、制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，2011年7月以來，如

有發生重大醫療過失行為和醫療事故，應有報告處理結果（醫務科）。

5：有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛生部《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》要求，制定各類防范非醫療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

6：有保護醫務人員職業安全的措施

（1）有保護醫務人員職業安全的設施、設備和措施。（院感科、設備科）（2）醫務人員掌握職業安全知識及處理程序（院感科、醫務科）(二)建筑、設備、設施安全

1、建筑符合《綜合醫院建筑設計規范》。

（1）醫院總體規劃（后勤科）。（2）醫院總體規劃圖（后勤科）。

（3）對現建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（1）2011年7月以來大型設備、重要設施安全運行記錄（設備科、后勤科）。

（2）大型設備、重要設施有防漏電裝置及安全警示標志（設備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現象（后勤科）。（4）重點設備用房設置空調和通風設施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設備齊全，標志醒目，專人管理（1）醫院建筑通過消防驗收,有消防驗收文件；（后勤科）（2）建立火災事故應急預案，管理職責明確；（后勤科）（3）消防設備、標志及預警系統齊備、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道暢通，應急通訊聯絡可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以來醫務人員進行消防知識培訓和演練資料。（院辦、后勤科）

4、具有雙路供電系統和自備發電配送能力（1）醫院具備雙路供電系統；（后勤科）

（2）醫院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）

5、醫療廢物及污水處理符合有關規定

（1）醫院建立污水污物處理程序、檢驗登記制度并有專人管理，職責明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統通過驗收，有驗收資料（后勤科）(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實

（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

（2）危險品倉庫有防盜設施，庫內物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預案

制定放射事故等意外事件預案（影像科、檢驗科、醫務科）。

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。

制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

1、能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求

（1）醫院特需醫療服務的明確質量標準和收費標準（醫務科、物價科）。

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

（1）建立尊重和維護患者權益的相關制度和具體措施（醫務科、臨床、醫技科室）。

（2）落實知情同意制度，明確并執行書面知情同意的項目（醫務科、臨床各科室）。

（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續，要求履行告知率達100%（醫務科、臨床醫技科室）。

（4）醫患溝通時根據不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術或特殊診療的病人要求其了解手術或診療風險等情況（臨床、醫技科室）。

（5）對于非醫保用藥和檢查、高額費用或耗材，應實行事先告知同意制度（臨床科室落實）

3、適時發布醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等（1）2011年7月以來我院定期向社會公布的醫療服務信息，包括公布的方式和途徑（院辦、醫務科）。

（2）醫院定期向各科室公布的醫療服務信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫務科落實，臨床醫技科室存檔）；

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫患溝通制度（醫務科制定、臨床醫技科室存檔并落實）；（2）醫院采取多種形式，如座談會、問卷調查、來訪或投訴接待等，落實醫患溝通制度（醫務科負責完成2011年7月以來座談會記錄及問卷調查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫技科室負責完成2011年7月以來科室座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來醫院的滿意度調查結果科室存檔）。（黨支部、醫務科、臨床科室）

（3）設立醫患溝通辦公室，制定投訴處理制度和程序，明確專人負責投訴處理，職責明確（醫務科）。

（4）2011年7月以來投訴處理資料（醫務科）。

（5）以醒目的標識公布投訴地點、電話（后勤科、醫務科）(二)服務行為和醫德醫風

1、加強醫德醫風建設，貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。（1）醫院開展文明服務的有關制度和醫德醫風獎懲規定，附2011年7月以來落實記錄（黨辦）。

（2）醫院采取的具體有效措施（黨辦）。

2、嚴禁索要、紅包、收受回扣和謀取其他不正當利益

（1）防控收受紅包、回扣和牟取其他不正當利益的長效機制（黨辦）。（2）及時處理違紀違規行為并進行通報批評，附2011年7月以來記錄（黨辦）。

3、會診醫師按規定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者，病人對醫院服務滿意（1）2011年7月以來我院綜合滿意度調查結果（要求≥85%）（黨辦）。（2）醫院會診制度（醫務科）。

（3）查看會診制度的執行情況（臨床、門急診落實）。

（4）醫院首診負責制制度，查看制度執行情況（臨床、門急診落實）。

（三）服務環境和服務流程

1、門診應該提供就診咨詢、導診以及其他便民服務（1）有導診、咨詢臺（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數量達標（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨、服務標識規范、清楚、醒目（1）醫院環境和設施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務標識規范、清楚、醒目，準確連貫（醫務科、門診部、后勤科）；

3、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷（1）有入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院告知程序，各項服務流程合理、便捷，環節之間無縫鏈接（醫務科、臨床、醫技科室）。

（2）重危和行動困難病人實施轉科、轉院和診療時應有專人護送（臨床各科室）

4、優化流程、簡化環節

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

5、采取有效措施，提高醫技科室工作效率

縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫技科室）

五、教學、科研管理與水平

（一）教學管理與水平：（1）、承擔培訓文件（院辦）。

（2）、2011年7月以來，各種培訓人數及合格率統計表（醫務科）。（3）、有教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理（院辦）（4）、有教學規劃和工作計劃（護理部、醫務科）

（5）、有教學工作規章制度，相應教學設施與設備，附2011年7月以來監督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫務科、設備科）

（6）、有在職職工在職教育規劃，建立繼續醫學教育管理制度和人才培養實施辦法，附2011年7月以來實施記錄（院辦、醫務科、護理部）

（7）、有備課、評教評學和檢查下聽課制度，有相應條件滿足臨床教學需要（院辦、醫務科、護理部）

（二）科研管理與水平：

（1）、專（兼）職人員負責科研管理，制定相應工作制度（醫務科）。（2）、建立科研檔案，檔案規范、資料齊全（醫務科）。（3）、有鼓勵開展醫學和管理科研辦法（醫務科）（4）、有科研與臨床相結合應用的制度或計劃（醫務科）（5）、2009年以來醫學核心期刊雜志發表論文資料（醫務科）（6）、2009年以來獲地廳級以上科技成果獎或立項資料（醫務科）（7）、承擔下級醫院初中級衛生技術人員臨床進修和培訓任務的文件（院辦）

七、統計指標（均為2011年7月以來）

法定傳染病報告率：我院收住傳染病人數、傳染病報告例數。（防保科）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。（黨辦）

完成政府指令性任務比例：政府下達的任務文件及執行記錄（院辦）（1）門診診斷與出院診斷符合率≥90%（醫務科）（2）入院診斷與出院診斷符合率≥90%（醫務科）（3）手術前后診斷符合率≥95%；（醫務科）（4）臨床與放射線診斷符合率≥90%；（醫務科）（5）臨床病理診斷符合率≥90%；（醫務科）（6）入院三日確診率≥95%；（醫務科）（7）門診收治待診率≤5%；（醫務科）（8）B超檢查陽性率≥30%；（影像科）（9）大型X光機檢查陽性率≥60%；（影像科）

（10）臨床化學室間質評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內（檢驗科）

（12）細菌質控，參加血液學室間質評全年平均及格PT>60，免疫室間質評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）

（13）尸檢率≥10%（醫務科）

（14）單病種治愈好轉率≥平均值（與省內同級醫院相比）（下同）（醫務科）

（15）危重病人搶救成功率≥80%（醫務科）（16）病房搶救成功率≥84%（醫務科）（17）無菌手術切口甲級愈合率≥97%（醫務科）（18）單病種病死率≤平均值（醫務科）（19）住院產婦死亡率≤0.02%（醫務科）（20）活產新生兒死亡率≤0.5%（醫務科）

（21）單病種術后十日內死亡率≤平均值（醫務科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（醫務科）（23）門診處方合格率≥98%（質檢科）（24）門診病歷書寫合格率≥90%（質檢科）（25）住院病歷甲級率≥90%（質檢科）（26）X光攝片甲級片率≥40%（影像科）（27）護理技術操作合格率≥90%（護理部）（28）基礎護理合格率≥90%（護理部）（29）特護、一級護理合格率≥90%（護理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護理部）（31）常規器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）責任制護理病區數≤10%（護理部）（33）陪護率≥8%（護理部）

（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率適宜范圍85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周轉次數≥20次/年（病案室）

（39）副主任醫師以上出門診≥2次/周，主治醫師以上人員出普通門診每周三次以上（醫務科）

（40）醫療儀器設備完好率80%（設備科）

（41）院內感染率≤8%（院感科）

（42）無菌手術切口感染率≤0.5%（醫務科）（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0（護理部）（44）傳染病登記報告漏報數0（防保科）

（45）一級以上責任醫療事故發生數0，醫療事故正確處理率100%，重大醫療過失和醫療事故報告率100%（醫務科）

（46）每百張病床年嚴重差錯發生數＜1（醫務科）

（47）年意外事故發生次數0(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫療費用≤平均值（財務科）（49）平均每門診人次醫藥費用≤平均值（財務科）

（50）衛生技術人員三基考核合格率100%（醫務科、護理部）（51）一人一針一管執行率100%（院感科）

要求：

（1）、全院各科室務必按照分解的任務將上述資料準備好，屆時上報一份到創甲辦。

（2）、分解標準涉及到多個科室的，要按照科室職責各自準備好本科室涉及到的資料，不得推諉。

（3）、資料不會的，要積極想辦法補齊，做到“寧濫毋缺”，能夠說明問題的材料一定要搜集好。

（4）、屆時，由院領導帶隊組織力量深入到責任科室對照三類標準分解任務進行一次全面督促檢查。

（5）、有時間限制要求的，要按照時間要求準備資料，無時間限制的，以最近一份文件資料為準。

（6）、各標準項目中要求重復準備的資料，要重復準備，以備裝入不同的檔案。

（7）、有文字資料的，要準備文字資料，沒有文字資料的，要按照要求落實到位。（8）、要求成立的組織機構，在規定時間范圍內的，既要有成立的文件，又

要有事后成員調整的文件。

（9）、本次任務分解完成情況列入對各科的質量考核和創甲專職人員考核的內容，兌現獎懲。

（10）、有關數據需要用相關數據對比說明的，要認真制定表格加以說明，不明白之處，請與創甲辦聯系。

第三篇：二甲醫院評審中 護理部任務分解

護理

1、護理組織管理體系

2、有護理工作中長期規劃、計劃與醫院總體規劃和護理發展方向一致。

3、有建立護理垂

執行二級

護理部-護士長

護理管理。直管理體系的工作方案

4、制定相關制度根據醫院總體目標

實施護理管理工作。

5、護理管理職能部門制定并實施相應的質量與安全管理工作計

推行責任制整體護劃與考核方案。

6、建立護士崗位責任制理工作模式有工作方案與具體措施

7、.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。

8、有護理常規和操作規范并及時修訂。

9、對護理核心制度血等制度

分級護理、查對、交接班、安全輸和崗位職責有培訓、考核。

10、有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序

11、有護理管理制度培訓計劃并落實。

12、有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準。

13、有各級護士資質審核規定與程序、有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。

15、有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。

16、有保障護士實行同工同酬相同的福利待遇和社會保險

醫療、養老、失業保險

并享有的制度。

17、有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。

18、對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。

19、護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定

有執行方案。20、相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。

21、有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。

22、績效考核方案制定應充分征求護士意見。

23、有護士在職培訓與考評制度

24、依據《綜合醫院分級護理指導原則》

制定符合醫院實際的分級護理制度。

25、醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組醫院各部門分工明確操作性的工作方案

有具體的工作職責或措施。

26、有可

有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。

27、醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干重點是新護士和專科崗位護士

培訓的工作方案或計劃。

28、有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

29、根據“以病人為中心”的整體護理工作模式實施方案

制定體現護士工作中的責任制。30、有危重患者護理常工作流程及應急預案。

31、有危重患者風險評規及技術規范估、安全護理制度和措施。

32、有患者圍手術期護理常規、評估制度與處臵流程。

33、有醫囑核對與處理制度、流程

有落實“安全目標”的措施。

34、有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務有記錄。

35、有觀察、了解和處臵患者用藥與

確治療反應的制度與流程。

36、在輸血前嚴格執行查對制度保準確無誤。

37、有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。

38、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。

39、有護理文件書寫標準及質量考核標準。40、有定期護理查房、病例討論制度。

41、有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

42、有護士主動事件制度

免責、非懲罰性

報告安全

不良激勵機制。

43、有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

44、有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

45、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

46、有重點環節應急管理制度。

47、對重點環節

包括患者用藥、輸血、治療、有應急預案。

48、有手標本采集、圍術期管理、安全管理等術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。

49、有手術室各級各類人員的相關培訓。50、有手術患者交接制度并執行。

51、執行《手術安全核查制度》

有醫生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

52、有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度管理制度

有實施記錄。

53、有手術患者標本

有實施記錄 規范標本的保存、登記、送檢等流程

54、科室有規章制度、工作流程及應急預案。

55、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定

且在全院范圍內統一實施。

56、有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等間或床號作為識別的唯一依 據核心、1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程

如

禁止僅以房尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、由語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者患者陪同人員陳述患者姓名。

58、.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。2.至少在重癥醫學病房、CCU、SICU、RICU 等、新生兒科

室、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

59、有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關制度并體現多部門協作。2.3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫院環境有防止跌倒安全措施

如走廊扶手、衛生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。61、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。.有預防壓瘡的護理規范及措施。2.護士掌握操作規范。

3)2.3.5.2 有急診醫護人員技能培訓與考核

技能評價與再培訓相關制度 醫務科 護理部 科級 4)2.4.1.1 有對員工進行服務流程留觀、入院、出院、轉科、轉院

培訓的相關制度并執行當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。醫務科 護理部 院級 6)4.2.3.1 有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。醫務科 護理部

16)5.1.4.2 對護理核心制度安全輸血等制度

分級護理、查對、交接班、和崗位職責有培訓、考核。護理部 科級 17)5.1.4.5 有護理管理制度培訓計劃并落實。護理部

18)5.2.5.1 有護士在職培訓與考評制度。護理部 19)5.4.3.1 護理部應用不良事件案例成因分析報告的結果善工作流程

修訂護理工作制度或完并落實培訓。護理部 20)5.5.1.4 有手術室感染預

并對工作人員進行培訓、防與控制管理制度及質量控制標準考核及監督有記錄。護理部 21)5.5.2.5 建立工作人員的在職根據專業進展

開展培訓

更新知識。護理部

醫務科 繼續教育制度22)5.5.3.3 有新生兒安全管理制度兒科 院級

有培訓。護理部

第四篇：創二甲任務分解

醫務科

1.醫院質量管理組織主要包括醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、科室質量與安全管理小組等。

2.有醫院質量管理組織架構圖能清楚反映醫院質量管理組織結構體現院長是第一責任人。

3.制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。

4.確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。有科室質量與安全管理制度并落實。

5、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。并有明確的核心制度能夠覆蓋本院醫療全過程。

6、有科室質量與安全管理的各項工作記錄。

7、醫療管理職能部門根據醫院總體目標制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

8、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

9、有醫療質量管理考核體系和管理流程。

10、有醫療質量關鍵環節如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等管理標準與措施。

11、有重點部門急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等的管理標準與措施。

12、對制度的管理規范對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

13、有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

14、有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

15、有醫療風險管理方案包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

16、針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范嚴格落實防范不良事件的發生。

17、建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全不良事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫療技術管理制度。

19、落實一、二類醫療技術管理實行分級分類管理。20、有醫院醫療技術分類目錄包括高風險診療技術目錄。有醫療技術臨床應用追蹤管理重點是高風險技術項目。

21、有完整的醫療技術管理檔案資料。有醫療技術準入及監督管理的相關制度。

22、有醫療技術風險處臵與損害處臵預案。

23、有新技術、新項目準入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序。

24、申請診療新技術準入應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

25、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

26.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

27、有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度

28、有院內會診管理相關制度與流程包括會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求并落實。

29、有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。

30、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。

39、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序并落實。

40、有患者病情評估制度在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

41、有術前討論制度根據手術分級和患者病情確定參加討論人員及內容內容包括 1患者術前病情評估的重點范圍。2手術風險評估。3術前準備。4臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。5明確是否需要分次完成手術等。

42、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案

43、落實患者知情同意管理的相關制度與程序。

44、有重大手術包括急診情況下報告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報告審批的手術目錄。

46、有急診手術管理的相關制度與流程。

47、對手術后腫瘤標本的病理學檢查有明確的規定與流程。

48、有術后患者管理相關制度與流程。

49、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標建立手術質量管理的數據庫。1住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。2手術后并發癥例數。3手術后感染例數按“手術風險評估表”的要求分類。4圍術期預防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心質量管理的病種。

50、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

51、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

52、有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度內容包括 1明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。2手術風險評估。3術前麻醉準備。4對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

54、有術前討論制度對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法進行麻醉前討論

55、有手術患者術前準備的相關管理制度。

56、有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

57、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”并正確記錄核心

55、有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。1有及時報告的流程。

2處理過程應該得到上級醫師的指導。3處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。

57、有手術中用血的相關制度與流程手術用血有嚴格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法試行》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范制定相關管理制度 有臨床輸血相關具體制度與規范.有臨床輸血相關具體制度與規范核心1有輸血不良反應處理規范。2有應急用血預案。3有用血申請流程用血流程和輸血管理流程。4有采集血標本的流程。

60、醫院有緊急用血預案有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。

62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。

63、有《病歷書寫基本規范》的實施文件發至每一位醫師。

64、有病歷質量控制與評價組織由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。

65、有病歷質量監控評價標準

66、有病案服務管理制度有明確的服務規范與程序。

67、有統一規范的急診含搶救服務流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。

68、有開具醫囑相關制度與規范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。醫師下達的口頭醫囑執行者需復述確認雙人核查后方可執行

68、有保障患者合法權益的相關制度和措施并得到落實。醫務人員尊重患者的知情選擇權利對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時能提供不同的診療方案。核心

69、核心①有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查驗結果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查驗結果和報告者的信息復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告并做好記錄。③醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫技部門含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等有“危急值”項目表。⑤醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信按流程復核確認無誤后及時向經治或值班醫師報告并做好記錄。⑦醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。急診管理

70、急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷記錄急診救治的全過程。①有急診病歷質量評價的記錄評價結果納入醫師、護士個人的技能評價。②有急診與基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。③轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接保障患者得到連貫搶救。

69、有急診檢診、分診制度并落實。根據病人病情評估結果進行分級共分為四級 11 級/A 級瀕危病人。22 級/B 級危重病人。33 級/C 級急癥病人。44 級/D 級非急癥病人。70、有急診留觀患者的管理制度與流程。有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。71、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程急診→醫技檢查→住院→手術→介入與規范明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。72、核心①醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定并且在技術、設施方面提供支持。②急診服務體系中相關部門包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等責任明確各司其職確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。73、醫院有急診搶救和會診的相關制度有明確的會診時限規定。74、.有各種搶救設備操作常規隨設備存放方便查詢。75、有急診醫護人員技能培訓與考核技能評價與再培訓相關制度并組織實施對于培訓不合格人員實行離崗培訓。76、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。統計數據

1、提供評審前一年手術和住院的前十大病種

2、參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目有評審前三年完成項目數量、參加的醫務人員總人次、資金支持等資料。1各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。2完成邊遠地區醫療服務援助項目。3開展或舉辦多種形式社會公益性活動如義診、健康咨詢、募捐等。4其他項目。培訓

1、根據質量與安全管理目標制定教育培訓計劃。

2、開展院科兩級的質量與安全教育和培訓有記錄。

3、有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。

4、嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃定期評估總結。

5、急診醫護人員全部經過急診專業培訓能夠勝任急診工作考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”有考核記錄。有的培訓計劃并組織落實。

6、對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。

7、定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試有獎罰措施

8、有法律法規培訓計劃、課程安排及相關資料。

9、每年至少開展2次法律法規全員培訓。

10、有新員工崗前培訓制度。

11、有衛生專業技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。

12、有參加住院醫師規范化培訓管理制度、規范及實施記錄。臨床路徑

1、根據《臨床路徑管理指導原則試行》遵循循證醫學原則結合本院實際篩選病種制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標結合本院實際制定實施方案。3.醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。

4、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。

5、按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。

6、有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的相關規定與程序

7、有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序至少包括患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。其他

1、支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理有計劃和具體實施方案。

2、有專門部門和人員負責基層醫院支援協調工作。

3、針對受援醫院的需求制訂重點扶持計劃并組織實施選擇23個重點實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。

4、參與支援基層醫院服務納入各級人員晉升考評內容。

5、受援的二級醫院應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃有實施具體的方案。核心

6、有與上級對口支援醫院開展預約轉診服務協議有規范有流程。有與基層醫療機構合作開展預約轉診服務協議有規范有流程。

7、有門診流量實時監測措施。

8、有醫療資源調配方案。

9、有門診與輔助科室之間的協調機制。

10、執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度并有相應的服務流程。

11、在職能部門組織下醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。12有出院患者健康教育相關制度并落實。

13、有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。要有不同專業的健康教育處方對出院病人隨訪電話或信函要有數量要求并進行詳細登記。

14、有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。

15、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定且在全院范圍內統一實施。

16、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

17、對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估并在病歷中記錄。

18、有醫療安全不良事件的報告制度與流程多種途經便于醫務人員報告。

19、有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。20、建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

21、嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。核心

22、有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。

23、邀請患者主動參與醫療安全管理尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前有具體措施與流程。

24、有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。核心

25、①職能部門為每位衛生專業技術醫、護、技人員建立個人技術考評檔案并存有個人的資質文件經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件。②衛生專業技術醫、護、技人員有明確的崗位職責并具備必須的技術能力。③衛生專業技術醫、護、技人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。核心 護理

1、護理組織管理體系

2、有護理工作中長期規劃、計劃與醫院總體規劃和護理發展方向一致。

3、有建立護理垂直管理體系的工作方案執行二級護理部-護士長護理管理。

4、制定相關制度實施護理管理工作。

5、護理管理職能部門根據醫院總體目標制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

6、建立護士崗位責任制推行責任制整體護理工作模式有工作方案與具體措施

7、.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。

8、有護理常規和操作規范并及時修訂。

9、對護理核心制度分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。

10、有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序

11、有護理管理制度培訓計劃并落實。

12、有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準。

13、有各級護士資質審核規定與程序

14、有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。

15、有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。

16、有保障護士實行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會保險醫療、養老、失業保險的制度。

17、有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。

18、對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。

19、護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定有執行方案。20、相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。

21、有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。

22、績效考核方案制定應充分征求護士意見。

23、有護士在職培訓與考評制度

24、依據《綜合醫院分級護理指導原則》制定符合醫院實際的分級護理制度。

25、醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組醫院各部門分工明確有具體的工作職責或措施。

26、有可操作性的工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。

27、醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干重點是新護士和專科崗位護士培訓的工作方案或計劃。

28、有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

29、根據“以病人為中心”的整體護理工作模式制定實施方案體現護士工作中的責任制。30、有危重患者護理常規及技術規范工作流程及應急預案。

31、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。

32、有患者圍手術期護理常規、評估制度與處臵流程。

33、有醫囑核對與處理制度、流程有落實“安全目標”的措施。

34、有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務有記錄。

35、有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應的制度與流程。

36、在輸血前嚴格執行查對制度確保準確無誤。

37、有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。

38、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。

39、有護理文件書寫標準及質量考核標準。40、有定期護理查房、病例討論制度。

41、有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

42、有護士主動免責、非懲罰性報告安全不良事件制度激勵機制。

43、有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

44、有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

45、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

46、有重點環節應急管理制度。

47、對重點環節包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。

48、有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。

49、有手術室各級各類人員的相關培訓。50、有手術患者交接制度并執行。

51、執行《手術安全核查制度》有醫生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

52、有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實施記錄。

53、有手術患者標本管理制度規范標本的保存、登記、送檢等流程有實施記錄

54、科室有規章制度、工作流程及應急預案。

55、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定且在全院范圍內統一實施。

56、有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據核心 57、1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者由患者陪同人員陳述患者姓名。

58、.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。2.至少在重癥醫學病房ICU、CCU、SICU、RICU 等、新生兒科室、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

59、有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關制度并體現多部門協作。2.3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫院環境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、衛生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。61、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。.有預防壓瘡的護理規范及措施。2.護士掌握操作規范。辦公室 1、1.醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障基本醫療服務的相關制度與規范。

3、醫院有開展禁止吸煙宣教和督查全院各處設有醒目統一的禁煙標志。

4、有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程按規定完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。5.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

6、各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容

7、有醫院應急工作領導小組負責醫院應急管理。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。

8、根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。有節假日及夜間應急相關工作預案配備充分的應急處理資源包括人員、應急物資、應急通訊工具等。核心

9、設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴并有登記記錄。有投訴管理相關制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。核心

10、有執行《無煙醫療機構標準試行》及《關于 2011 年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。

11、有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。有禁止吸煙的醒目標識。

12、集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項接受職工監督。

13、重大事項實施前能獲得職代會通過并在決議中有記載。

14、“三重一大”事項按管理權限和規定報批按信息公開規定予以公示。核心

15、有組織架構圖能清楚反映醫院組織架構

16、有醫德醫風管理組織體系有職能部門負責管理與考評。

17、有職能部門與其他職能部門的協調機制。

18、有醫德醫風考評方案和量化標準。

19、各級各類醫務人員和窗口服務人員的崗位職責中有醫德醫風要求。20、有崗位職責與行為規范的教育培訓。

21、有醫德醫風建設、考評和獎懲等制度。

22、醫德考評結果在本院內公示征求意見。

23、醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

24、有廉潔自律的工作規范和相關制度。

25、有醫院文化建設方案或計劃。醫院文化建設納入醫院建設發展規劃

26、院務公開

院感

1、有醫院感染管理部門配備專兼職人員負責醫院感染管理工作。2.有醫院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫院感染管理質量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責。5.醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理目標并依據上級部門與醫院感染的有關要求制定工作實施計劃并落實。6.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。

7、有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染的預防與控制制度。

8、有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措施并落實。

9、有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。

10、有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。

11、對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

12、對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處臵。

13、有傳染病預檢、分診制度對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。

14、有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。

15、依照規定為特定對象如結核病、艾滋病等提供醫療救助服務。

16、按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。

17、.有手部衛生管理相關制度和實施規范。

18、對員工提供手衛生培訓。定期開展手衛生知識與技能的培訓并有記錄。

19、有手衛生相關要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等的宣教、圖示。20、手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。核心

21、有針對各級各類人員的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。

22、有醫院監測計劃有目標性監測的目錄/清單范圍符合《醫院感染監測規范》要求。

23、每年開展現患率調查調查方法規范。

24、科室能按照制度和流程要求監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目并有記錄。

25、有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃并落實。

26、有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估并制定針對性控制措施。

27、手術部位感染%按手術風險分類年手術量切口感染率數據來源追蹤。

28、重癥醫學科導管相關性血源感染CRBSI千日感染率呼吸機相關肺炎VAP千日感染率尿路感染UTI千日感染率工作量感染率數據來源追蹤。

29、有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施并落實。30、有醫院感染暴發報告流程與處臵預案。

31、有多種形式與渠道使醫務人員和醫院感染相關管理人員及時獲得醫院感染信息。

32、有醫院感染暴發的報告和處臵預案控制的有效措施。

33、針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節結合實際工作制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。

34、有對多重耐藥菌控制落實的有效措施包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。

35、根據細菌耐藥性監測情況加強抗菌藥物臨床應用管理落實抗菌藥物合理使用。

34、有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA或耐萬古霉素腸球菌VRE的控制措施。

35、有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機制并有具體落實方案。

36、微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。

37、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。

38、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。

39、有細菌耐藥監測及預警機制并定期至少每季度進行反饋。40、各重點部門了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。

41、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析。

42、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統計分析

43、有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。

42、有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等明示。

43、有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。

44、有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓有培訓考核記錄。

45、有清洗消毒及滅菌技術操作規范。

46、有清洗消毒及滅菌效果有監測的程序與規范判定標準。

47、有醫院感染監測指標體系按照《醫院感染監測規范》WS/T312-2009開展監測工作并記錄。

48、有監測信息收集與反饋渠道保證信息質量保存原始記錄文件。

49、有職業安全防護應急預案。50、有員工職業暴露損害的緊急處理程序和措施。

51、有職業安全防護的教育培訓。

52、有職業安全監測制度。

信息

1、有醫院信息化建設中長期規劃和工作計劃。2.信息化建設規劃與醫院中長期規劃一致。

3、實施國家信息安全等級保護制度有落實的具體措施。4.有信息系統安全措施和應急處理預案。5.信息系統運行穩定、安全具有防災備份系統實行網絡運行監控有防病毒、防入侵措施。

6、實行信息系統操作權限分級管理信息安全采用身份認證、權限控制包括數據庫和運用系統、病人數據使用控制、保障網絡信息安全和保護病人隱私。

7、有信息網絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。8.有信息系統變更、發布、配臵管理制度及相關記錄。9.有信息系統軟件更新、增補記錄。

10、有信息值班、交接班制度有完整的日常運維記錄和值班記錄及時處臵安全隱患。

第五篇：創二甲任務分解

醫務科 1.醫院質量管理組織主要包括醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、科室質量與安全管理小組等。2.有醫院質量管理組織架構圖能清楚反映醫院質量管理組織結構體現院長是第一責任人。

3.制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。

4.確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。有科室質量與安全管理制度并落實。

5、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。并有明確的核心制度能夠覆蓋本院醫療全過程。

6、有科室質量與安全管理的各項工作記錄。

7、醫療管理職能部門根據醫院總體目標制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

8、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

9、有醫療質量管理考核體系和管理流程。

10、有醫療質量關鍵環節如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等管理標準與措施。

11、有重點部門急診室、手術室、血液透析室、內窺

鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等的管理標準與措施。

12、對制度的管理規范對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

13、有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

14、有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

15、有醫療風險管理方案包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

16、針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范嚴格落實防范不良事件的發生。

17、建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全不良事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫療技術管理制度。

19、落實一、二類醫療技術管理實行分級分類管理。20、有醫院醫療技術分類目錄包括高風險診療技術目錄。有醫療技術臨床應用追蹤管理重點是高風險技術項目。

21、有完整的醫療技術管理檔案資料。有醫療技術準入及監督管理的相關制度。

22、有醫療技術風險處臵與損害處臵預案。

23、有新技術、新項目準入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序。

24、申請診療新技術準入應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

25、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。26.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

27、有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度

28、有院內會診管理相關制度與流程包括會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求并落實。

29、有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。30、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。

39、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序并落實。

40、有患者病情評估制度在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

41、有術前討論制度根據手術分級和患者病情確定參加討論人員及內容內容包括患者術前病情評估的重點范圍。手術風險評估。術前準備。臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。明確是否需要分次完成手術等。

42、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案

43、落實患者知情同意管理的相關制度與程序。

44、有重大手術包括急診情況下報告審批管理的

制度與流程。

45、有明確需要報告審批的手術目錄。

46、有急診手術管理的相關制度與流程。

47、對手術后腫瘤標本的病理學檢查有明確的規定與流程。

48、有術后患者管理相關制度與流程。

49、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標建立手術質量管理的數據庫。

住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。手術后并發癥例數。手術后感染例數按“手術風險評估表”的要求分類。

圍術期預防性抗菌藥的使用。單病種過程核心質量管理的病種。50、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

51、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

52、有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度內容包括明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。手術風險評估。

術前麻醉準備。對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

54、有術前討論制度對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法進行麻醉前討論

55、有手術患者術前準備的相關管理制度。

56、有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

57、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。實施“三步安全核查并正確記錄核心、有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。有及時報告的流程。

處理過程應該得到上級醫師的指導。處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。

57、有手術中用血的相關制度與流程手術用血有嚴格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法試行》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范制定相關管理制度 有臨床輸血相關具體制度與規范有臨床輸血相關具體制度與規范核心有輸血不良反應處理規范。有應急用血預案。有用血申請流程用血流程和輸血管理流程。

有采集血標本的流程。60、醫院有緊急用血預案有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規

定。

62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。

63、有《病歷書寫基本規范》的實施文件發至每一位醫師。

64、有病歷質量控制與評價組織由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。65、有病歷質量監控評價標準

66、有病案服務管理制度有明確的服務規范與程序。

67、有統一規范的急診含搶救服務流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。68、有開具醫囑相關制度與規范。69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。醫師下達的口頭醫囑執行者需復述確認雙人核查后方可執行 68、有保障患者合法權益的相關制度和措施并得到落實。醫務人員尊重患者的知情選擇權利對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時能提供不同的診療方案。核心、核心有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查驗結果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查驗

結果和報告者的信息復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告并做好記錄。③醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫技部門含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等有“危急值”項目表。⑤醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信按流程復核確認無誤后及時向經治或值班醫師報告并做好記錄。⑦醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。急診管理 70、急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷記錄急診救治的全過程。①有急診病歷質量評價的記錄評價結果納入醫師、護士個人的技能評價。②有急診與基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。③轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接保障患者得到連貫搶救。

69、有急診檢診、分診制度并落實。根據病人病情評估結果進行分級共分為四級級/A 級瀕危病人。

級/B 級危重病人。級/C 級急癥病人。級/D 級非急癥病人。70、有急診留觀患者的管理制度與流程。有對急診留觀時間原則上不超

過72小時的要求。71、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程急診→醫技檢查→住院→手術→介入與規范明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。72、核心醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定并且在技術、設施方面提供支持。②急診服務體系中相關部門包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等責任明確各司其職確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。73、醫院有急診搶救和會診的相關制度有明確的會診時限規定。74、.有各種搶救設備操作常規隨設備存放方便查詢。75、有急診醫護人員技能培訓與考核技能評價與再培訓相關制度并組織實施對于培訓不合格人員實行離崗培訓。76、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。統計數據

1、提供評審前一年手術和住院的前十大病種、參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目有評審前三年完成項目數量、參加的醫務人員總人次、資金支持等資料。各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。完成邊遠地區醫療服務援助項目。開展或舉辦多種形式社會公益性活動如義診、健康咨詢、募捐等。其他項目。培訓、根據質量與安

全管理目標制定教育培訓計劃。

2、開展院科兩級的質量與安全教育和培訓有記錄。

3、有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。

4、嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃定期評估總結。

5、急診醫護人員全部經過急診專業培訓能夠勝任急診工作考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求有考核記錄。有的培訓計劃并組織落實。

6、對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。

7、定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試有獎罰措施

8、有法律法規培訓計劃、課程安排及相關資料。

9、每年至少開展2次法律法規全員培訓。

10、有新員工崗前培訓制度。

11、有衛生專業技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。

12、有參加住院醫師規范化培訓管理制度、規范及實施記錄。臨床路徑

1、根據《臨床路徑管理指導原則試行》遵循循證醫學原則結合本院實際篩選病種制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標結合本院實際制定實施方案。3.醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。

4、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。

5、按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。

6、有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的

病例進行監測的相關規定與程序

7、有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序至少包括患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。其他

1、支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理有計劃和具體實施方案。

2、有專門部門和人員負責基層醫院支援協調工作。

3、針對受援醫院的需求制訂重點扶持計劃并組織實施選擇個重點實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。

4、參與支援基層醫院服務納入各級人員晉升考評內容。

5、受援的二級醫院應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃有實施具體的方案。核心、有與上級對口支援醫院開展預約轉診服務協議有規范有流程。有與基層醫療機構合作開展預約轉診服務協議有規范有流程。

7、有門診流量實時監測措施。

8、有醫療資源調配方案。

9、有門診與輔助科室之間的協調機制。

10、執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度并有相應的服務流程。

11、在職能部門組織下醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。12有出院患者健康教育相關制度并落實。

13、有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。要有不同專業的健康教育處方對出院病人隨訪電話或信函要有數量要求并進行詳細登記。

14、有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。

15、對門診就診和住院患者的身份標識有

制度規定且在全院范圍內統一實施。

16、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

17、對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估并在病歷中記錄。

18、有醫療安全不良事件的報告制度與流程多種途經便于醫務人員報告。

19、有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。20、建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

21、嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。核心、有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。

23、邀請患者主動參與醫療安全管理尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前有具體措施與流程。

24、有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。核心、①職能部門為每位衛生專業技術醫、護、技人員建立個人技術考評檔案并存有個人的資質文件經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件。②衛生專業技術醫、護、技人員有明確的崗位職責并具備必須的技術能力。③衛生專業技術醫、護、技人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。核心護理

1、護理組織管理體系

2、有護理工作中長期規劃、計劃與醫院總體規劃和護理發展方向一致。

3、有建立

護理垂直管理體系的工作方案執行二級護理部-護士長護理管理。

4、制定相關制度實施護理管理工作。

5、護理管理職能部門根據醫院總體目標制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

6、建立護士崗位責任制推行責任制整體護理工作模式有工作方案與具體措施

7、.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。

8、有護理常規和操作規范并及時修訂。

9、對護理核心制度分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。

10、有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序

11、有護理管理制度培訓計劃并落實。

12、有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準。

13、有各級護士資質審核規定與程序、有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。

15、有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。

16、有保障護士實行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會保險醫療、養老、失業保險的制度。

17、有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。

18、對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。

19、護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定有執行方案。20、相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。

21、有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。

22、績效考核方案制定應充分征求護士意見。

23、有護士

在職培訓與考評制度

24、依據《綜合醫院分級護理指導原則》制定符合醫院實際的分級護理制度。

25、醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組醫院各部門分工明確有具體的工作職責或措施。

26、有可操作性的工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。

27、醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干重點是新護士和專科崗位護士培訓的工作方案或計劃。

28、有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

29、根據“以病人為中心”的整體護理工作模式制定實施方案體現護士工作中的責任制。30、有危重患者護理常規及技術規范工作流程及應急預案。

31、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。

32、有患者圍手術期護理常規、評估制度與處臵流程。

33、有醫囑核對與處理制度、流程有落實“安全目標”的措施。

34、有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務有記錄。

35、有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應的制度與流程。

36、在輸血前嚴格執行查對制度確保準確無誤。

37、有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。

38、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。

39、有護理文件書寫標準及質量考核標準。40、有定期護理查房、病例討論制度。

41、有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

42、有護士主動免責、非懲罰性報告安全

不良事件制度激勵機制。

43、有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

44、有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

45、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

46、有重點環節應急管理制度。

47、對重點環節包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。

48、有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。

49、有手術室各級各類人員的相關培訓。50、有手術患者交接制度并執行。

51、執行《手術安全核查制度》有醫生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

52、有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實施記錄。

53、有手術患者標本管理制度規范標本的保存、登記、送檢等流程有實施記錄

54、科室有規章制度、工作流程及應急預案。

55、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定且在全院范圍內統一實施。

56、有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據核 心、1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者由患者陪同人員陳述患者姓名。

58、.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。2.至少在重癥醫學病房、CCU、SICU、RICU 等、新生兒科室、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

59、有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關制度并體現多部門協作。2.3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫院環境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、衛生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。61、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。.有預防壓瘡的護理規范及措施。2.護士掌握操作規范。

辦公室1、1.醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障基本醫療服務的相關制度與規范。

3、醫院有開展禁止吸煙宣教和督查全院各處設有醒目統一的禁煙標志。

4、有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程按規定完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。5.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

6、各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容

7、有醫院應急工作領導小組負責醫院應急管理。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。

8、根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。有節假日及夜間應急相關工作預案配備充分的應急處理資源包括人員、應急物資、應急通訊工具等。核心、設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴并有登記記錄。有投訴管理相關制度及明確的

處理流程。有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。核心、有執行《無煙醫療機構標準試行》及《關于 2011 年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。

11、有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。有禁止吸煙的醒目標識。

12、集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項接受職工監督。

13、重大事項實施前能獲得職代會通過并在決議中有記載。

14、“三重一大”事項按管理權限和規定報批按信息公開規定予以公示。核心、有組織架構圖能清楚反映醫院組織架構

16、有醫德醫風管理組織體系有職能部門負責管理與考評。

17、有職能部門與其他職能部門的協調機制。

18、有醫德醫風考評方案和量化標準。

19、各級各類醫務人員和窗口服務人員的崗位職責中有醫德醫風要求。20、有崗位職責與行為規范的教育培訓。

21、有醫德醫風建設、考評和獎懲等制度。

22、醫德考評結果在本院內公示征求意見。

23、醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

24、有廉潔自律的工作規范和相關制度。

25、有醫院文化建設方案或計劃。醫院文化建設納入醫院建設發展規劃

26、院務公開 院感

1、有醫院感染管理部門配備專兼職人員負責醫院感染管理工作。2.有醫院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫院感染管理質量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責。5.醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理目標并依據上級部門與醫院感染的有關要求制定工作實施計劃并落實。6.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。

7、有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染的預防與控制制度。

8、有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措施并落實。

9、有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。

10、有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。

11、對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

12、對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處臵。

13、有傳染病預檢、分診制度對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。

14、有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。

15、依照規定為特定對象如結核病、艾滋病等提供醫療救助服務。

16、按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。

17、.有手部衛生管理相關制度和實施規范。

18、對員工提供

手衛生培訓。定期開展手衛生知識與技能的培訓并有記錄。

19、有手衛生相關要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等的宣教、圖示。20、手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。核心、有針對各級各類人員的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。

22、有醫院監測計劃有目標性監測的目錄/清單范圍符合《醫院感染監測規范》要求。

23、每年開展現患率調查調查方法規范。

24、科室能按照制度和流程要求監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目并有記錄。

25、有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃并落實。

26、有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估并制定針對性控制措施。

27、手術部位感染按手術風險分類年手術量切口感染率數據來源追蹤。

28、重癥醫學科導管相關性血源感染千日感染率呼吸機相關肺炎千日感染率尿路感染千日感染率工作量感染率數據來源追蹤。

29、有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施并落實。30、有醫院感染暴發報告流程與處臵預案。

31、有多種形式與渠道使醫務人員和醫院感染相關管理人員及時獲得醫院感染信息。

32、有醫院感染暴發的報告和處臵

預案控制的有效措施。

33、針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節結合實際工作制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。

34、有對多重耐藥菌控制落實的有效措施包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。

35、根據細菌耐藥性監測情況加強抗菌藥物臨床應用管理落實抗菌藥物合理使用。

34、有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施。

35、有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機制并有具體落實方案。

36、微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。

37、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。

38、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。

39、有細菌耐藥監測及預警機制并定期至少每季度進行反饋。40、各重點部門了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。

41、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析。

42、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統計分析

43、有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。

42、有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等明示。

43、有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。

44、有對醫務人員進行相關知識、消

毒與隔離技術的教育與培訓有培訓考核記錄。

45、有清洗消毒及滅菌技術操作規范。

46、有清洗消毒及滅菌效果有監測的程序與規范判定標準。

47、有醫院感染監測指標體系按照《醫院感染監測規范》-開展監測工作并記錄。

48、有監測信息收集與反饋渠道保證信息質量保存原始記錄文件。

49、有職業安全防護應急預案。50、有員工職業暴露損害的緊急處理程序和措施。

51、有職業安全防護的教育培訓。

52、有職業安全監測制度。信息

1、有醫院信息化建設中長期規劃和工作計劃。2.信息化建設規劃與醫院中長期規劃一致。

3、實施國家信息安全等級保護制度有落實的具體措施。4.有信息系統安全措施和應急處理預案。5.信息系統運行穩定、安全具有防災備份系統實行網絡運行監控有防病毒、防入侵措施。

6、實行信息系統操作權限分級管理信息安全采用身份認證、權限控制包括數據庫和運用系統、病人數據使用控制、保障網絡信息安全和保護病人隱私。

7、有信息網絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。8.有信息系統變更、發布、配臵管理制度及相關記錄。9.有信息系統軟件更新、增補記錄。

10、有信息值班、交接班制度有完整的日常

運維記錄和值班記錄及時處臵安全隱患。