第一篇：門診部三類指標任務分解

銅仁市第二人民醫院門診部

三類指標任務分解

一、醫院管理

3、醫務人員嚴格遵守診療規范、常規、路徑

（1）各科室病人診治流程圖，如門診就診、入院、出院等。（各臨床、醫技科室）

（2）各科室前五位病種診療規范、常規相關文字資料。（各臨床、醫技科室）

（二）組織機構和管理

（3）2011年以來，醫院領導主持召開分管科室專題會議紀錄或紀要。（院辦，相關科室部門協辦）

4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫院管理專業知識培訓，提高科室管理水平。（1）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市州、地）級以上組織的相關衛生管理法律、法律、規章和有關衛生政策及管理知識培訓登記表。（院辦）

（2）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（3）2011年以來，科室的目標管理辦法和考核結果資料。（全院各科室提供）

（三）人力資料管理

3、重點專科人才結構合理，學科帶頭人的專業技術水平領先。（1）科室申請重點專科的相關申報材料（科主任提供）、醫院明確重點專科文件資料（醫院批復文件、向衛生局提交的請示報告等）。（院辦）。（2）醫院重點專科高、中、初級醫護人員分配一覽表。（科主任提供）（4）醫院重點專科學科帶頭人簡介，包括論文發表統計情況。（醫務科）

（5）重點專科學科帶頭人獲得的地廳級以上科研成果證書、獲獎文件或獎狀復印件及統計一覽表。

（6）重點專科學科帶頭人擔任同級專業委員會常委（縣級）以上或上一級專業委員會委員以上職務情況統計表及證明材料（科主任報醫務科）。

（8）重點專科建設經費開展情況說明材料（財務科）或經費支持文件（院辦）

（八）建設、設備和后勤保障管理

4、建立健全醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態。（1）2010、2011年醫院1萬元以上醫療設備登記冊（總務科）。

二、醫療質量改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

第1項：醫療質量管理組織結構合理、院科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

7、成立質控科的文件（院辦）、科室成立和調整質控小組及成員名單，明確科室質控員的工作職責（各臨床醫、技科室主任提供）

第3項：科主任全面負責本科室醫療質量管理

1、科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、科室質控工作會議記錄。（臨床、醫技科室主任提供，質控科匯總）

2、科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容，每月一次，包括結合職能部門反饋質量問題落實整改。（臨床、醫技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室質控指標（臨床、醫技科室主任提供）

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

第2項：核心制度的執行與管理

2、醫院制定核心制度及相關記錄本、各級醫務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫技科室）

第4項：全員質量和安全教育，三基培訓達標 4、2011年以來半年一次各科室三基考核的資料（臨床醫技科室提供試卷樣本和成績統計表）

（三）醫療技術管理。第1-4項：

6、新技術、新項目的評估資料、半年一次全程追蹤管理及評價記錄（相關科室主任提供）10、2010、2011年以來開展的新技術、新項目清冊（醫務科，相關科室協辦）第5項：重點專科建設

1、學科帶頭人簡介、資質證明（重點專科主任）

3、重點專科床位數日志報表（重點專科主任）

4、重點專科開展的技術項目（重點專科主任）

5、三年內重點科室獲省、部級及以上的科研立項或成果的證明材料（重點專科主任、醫務科、院辦）

6、重點科室帶頭人擔任同級專業委員會常委以上或上一級專業委員會委員以上職務證書（重點專科主任）

7、重點專科論文復印件（重點專科主任）

（四）主要部門質量改進

1、非手術科室：

(1)科室年度工作計劃、總結含質量目標管理（2011年各科室主任提供）

(2)醫務科、護理部、二甲辦的各種質量檢查信息及質量信息反饋資料（醫務科、護理部、二甲辦提供，科室同時保留）

(3)（各臨床內科系列科室實地查看運行病歷）

(4)科室醫療管理關鍵環節學習、培訓、實施記錄（包括病案管理、合理用藥、處方管理、知情同意、就診流程、核心制度保存在科室）

(5)科室內各種醫療質量相關記錄本（保存在科室）

3、門診工作質量管理與持續改進：

（1）門診醫生出診日程表（公示欄并附醫師職稱）、要求每天門診醫師中主治醫師職稱以上出診人數占70%以上，附每周主治醫師職稱以上出診人數所占比率表（門診部）

（4）門診部各科室診療相關制度上墻（門診各科室負責人負責制定，實地查看）

4、門診部：

（11）診室設置：①內外科急診室；②急診留觀室（觀察床位設置不少于核定床位的3%，至少5張床）③清創室；④搶救室;⑤治療室；⑥監護室（實地查看）（12）急診預檢分診臺。

9、藥事質量管理與持續改進

（7）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管

②特殊藥品管理執行記錄（各臨床科室，藥劑科）

11、醫院感染管理（院感科負責落實）（1）根據〈傳染病防治法〉《醫院感染管理辦法》《消毒管理辦法》〈醫療廢物管理條例〉

等，制訂醫院感染管理各項制度并督查落實。

①院感科擬定、科室自擬的感染管理制度

（2）醫院設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門；各科室成立監控小組；建立崗位責任制；定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

①各科室成立感染監控小組 ②各科室感染監控小組活動記錄

12、病案質量：

（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，提高病歷合格率 嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》中的規定，及時規范完成各類醫療文書的書寫。（各臨床科室實地查看）

三、醫院安全

(一)醫療服務安全

第1項：加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作用”，開展醫療服務安全監督、評價、改進等工作。2、2011年以來開展醫療安全服務監督檢查、評價和改進的措施（1）科室每月的病歷檢查、質控記錄。（臨床醫技科室留存）第6項 有保護醫務人員職業安全的措施

1、醫務人員能掌握對艾滋病等重大傳染病的職業安全知識及處理程序（職業暴露登記表及處理程序等資料）。（保健科）

2、有保護醫務人員職業安全的設施、設備清單和措施 3、2011年以來，職業安全知識培訓資料計劃、培訓人員花名冊 培訓課件、總結、（院感科、臨床醫技科室留存科室培訓資料）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者隱私。

（1）尊重和維護患者權益的相關制度(醫患溝通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保護患者隱私制度；尊重民族民風風俗制度；非醫保用藥和檢查、高額費用或耗材事先告知制度；手術知情同意書；入院告知書；麻醉知情同意書；病危病重告知書；輸血治療知情同意書；病人委托授權書；胎盤處理意見書；有創或特殊檢查；治療或特殊藥物使用知情告知書；拒絕或放棄醫學治療告知書；自動出院或轉院告知書；使用自費藥品和醫用耗材告知同意書）（醫務科、臨床、醫技相關科室）。

（3）科室醫患溝通資料（臨床、醫技科室醫患工休座談記錄，記錄內容參照內一科）

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫患溝通制度（醫務科制定、臨床醫技科室存檔并落實）；（2）醫院采取多種形式，如座談會、問卷調查、來訪或投訴接待等，落實醫患溝通制度（科室負責完成2011年以來座談會記錄及問卷調查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫技科室負責完成2011年以來科室工休座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年醫院季度一次的滿意度調查結果科室存檔）。(二)服務行為和醫德醫風

3、會診醫師按規定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者，病人對醫院服務滿意（3）查看會診制度的執行情況（臨床、門急診落實）。

（4）醫院首診負責制制度，查看制度執行情況（臨床、門急診落實）。

（三）服務環境和服務流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷

（2）重危和行動困難病人實施轉科、轉院和診療時應有專人護送危重病人管理辦法（臨床各科室）

五、醫院教學科研管理與水平

（一）教學管理與水平：

11、臨床教學檢查，包括：①入科教育；②課內講課；③教學查房；④實習生操作記錄；⑤實習生出科考試；⑥實習生出科病歷書寫（醫務科）

（二）科研管理與水平： 6、2011年以來獲地廳級科研立項或科研成果統計資料（醫務科）

第二篇：財務科三類指標任務分解

銅仁市第二人民醫院財務科 三類指標任務分解

一、醫院管理

（二）組織機構和管理

3、實行院長負責制，積極推進管理職業化進程。

（3）2011年以來，醫院領導主持召開分管科室專題會議紀錄或紀要。（院辦，相關科室部門協辦）

4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫院管理專業知識培訓，提高科室管理水平。

（1）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市州、地）級以上組織的相關衛生管理法律、法律、規章和有關衛生政策及管理知識培訓登記表。（院辦）

（2）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）

（三）人力資料管理

2、聘用三級醫師和護理人員結構合理，并按規定完成繼續醫學教育。

（3）2011年以來，醫院鼓勵和支持衛生專業技術人員繼續教育培訓經費支出情況一覽表。（財務科）

3、重點專科人才結構合理，學科帶頭人的專業技術水平領先。

（8）重點專科建設經費開展情況說明材料（財務科）或經費支持文件（院辦）

（四）醫療管理

1、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

（2）職能管理科室配合醫務科及時解決醫療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤保衛科、藥械科、院辦負責人提供）。

（3）職能科室為臨床科室服務登記表（參加2011年以來的院總值班記錄補充）（財務科、后勤保衛科、藥械科、院辦負責人提供包括擔保、送氧、換燈、各科配合應急處理、安保等情況）

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發展規劃并組織實施。

（1）醫院成立信息化管理領導機構的文件（院辦）

（2）醫院信息管理科人員花名冊（人事科）

（3）醫院信息管理人員參加繼續教育培訓通知、記錄、證書（信息科）

（4）醫院信息化建設中、長期發展規劃及網絡中心發展專項規劃。（信息科報院辦以正式文件下發）

（5）《醫院信息系統基本功能規范》（信息科）

2、醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》規定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經濟管理、綜合管理與統計分析部門）健全。建立健全門診工作站、住院醫生工作站，合理用藥咨詢、制劑管理、門急診登記管理。（由信息科提供模塊運行情況和說明）

3、信息系統運行穩定，有安全保護措施。

（1）信息系統安全管理制度和工作制度等（信息科報院辦以正式文件下發）。

（2）信息操作規程和運行管理日志（信息科）。

（3）信息系統安全保障應急預案（落實防病毒軟件）。（信息科）。

（七）財務與價格管理

1、根據會計業務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數量相當、持有有效會計從業資格證書的人員從事會計工作。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。

（1）醫院的財務管理制度。（財務科）

（2）財務科會計人員花名冊及其檔案資料。（人事科）

（3）衛生部和省、地衛生行政部門《關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定》中有關財務部門的14項主要職能（財務科）

（4）設置物價科的批復文件和物價科科長任免文件、職工花名冊、崗位職責等。（院辦、財務科）

2、按照《會計法》《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（1）2010年會計半年、全年、2011年半年報表。（財務科）

（2）收費管理制度（見《匯編》）。（財務科）

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊。（財務科、后勤保障科、藥械科提供）

（4）建立健全固定資產報廢管理制度及流程圖。（財務科）

3、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，嚴格執行預算，并進行預算執行情況分析。

（1）2010年、2011年醫院預算編制材料。（財務科）

（2）2011年預算執行分析報告。（財務科）

4、建立醫院內部財務管理和內部會計控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

（1）建立醫院內部財務管理制度和內部會計控制制度（財務科）

（2）2010年、2011年成本核算和成本分析報告。（財務科）

（3）財務開支審批流程管理示意圖，同時上墻。（財務科）

6、嚴格執行衛生部《衛生系統內部審計工作規定》，完善內部監督制約機制。

（1）建立內部審計機構的報告批復文件、名冊等。（財務科）

（2）醫院內部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案及崗位職責、工作制度等。（審計科）

7、建立醫院獎金分配綜合目標考核制度：以院級文件印發《醫院勞務分配方案》。（財務科、院辦）

8、建立物價管理有關制度，嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫藥費用。

（1）醫院醫療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等文件資料。（財務科）

（2）2010、2011年以來上級物價管理部門的調價文件等。（財務科）

（4）醫療服務項目目錄（原則上不超過600項）（財務科）

（5）單病種收費項目

二、醫院服務

（一）維護患者合法權益

1、能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求

（1）醫院特需（點名手術、特殊護理、特需病房、點名專家看病）醫療服務的明確質量標準（醫務科護理部提供）和收費標準（財務科）

3、適時發布醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等

（1）2011年我院定期向社會公布的醫療服務信息（醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）

第九條規定）包括公布的方式和途徑資料上墻、專欄、傳單（院辦、醫務科）

第三篇：放射科三類指標任務分解

銅仁市第二人民醫院放射科

三類指標任務分解

一、醫院管理

（一）依法執業：

2、建立健全各項規章制度和崗位責任制。

（5）醫院各科室核心制度、工作制度、崗位職責上墻照片等。（各科室報院辦完成）

（二）組織機構和管理

2、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的服務。

（3）醫技科室（藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、麻醉科、功能科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、輸血科、消毒供應中心等）設置說明資料及圖片（醫技科室設置的文件、名冊、設備圖片等）。（醫務科、院辦、人事科提供）

3、實行院長負責制，積極推進管理職業化進程。

（3）2011年以來，醫院領導主持召開分管科室專題會議紀錄或紀要。（院辦，相關科室部門協辦）

4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫院管理專業知識培訓，提高科室管理水平。（1）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市州、地）級以上組織的相關衛生管理法律、法律、規章和有關衛生政策及管理知識培訓登記表。（院辦）

（2）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（3）2011年以來，科室的目標管理辦法和考核結果資料。（全院各科室提供）

（三）人力資料管理

3、重點專科人才結構合理，學科帶頭人的專業技術水平領先。（1）科室申請重點專科的相關申報材料（科主任提供）、醫院明確重點專科文件資料（醫院批復文件、向衛生局提交的請示報告等）。（院辦）。

（2）醫院重點專科高、中、初級醫護人員分配一覽表。（科主任提供）

（5）重點專科學科帶頭人獲得的地廳級以上科研成果證書、獲獎文件或獎狀復印件及統計一覽表。

（6）重點專科學科帶頭人擔任同級專業委員會常委（縣級）以上或上一級專業委員會委員以上職務情況統計表及證明材料（科主任報醫務科）。

（8）重點專科建設經費開展情況說明材料（財務科）或經費支持文件（院辦）

（八）建設、設備和后勤保障管理

1、建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

（2）各科室病房布局平面示意圖（總務科）各科室就診流程示意圖（各科室提供）

3、設備進行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可。（1）醫院50萬元以上大型醫用設備使用情況清單。（院辦、總務科、使用器）

（2）醫院50萬元以上大型醫用設備可行性論證報告、衛生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等。（器械科、放射科、功能科、檢驗科、手術室等科室協辦）

4、建立健全醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態。（1）2010、2011年醫院1萬元以上醫療設備登記冊（總務科）。

（2）醫院醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度（總務科）

5、大中型醫療設備合理應用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫用設備清單（使用器械科室提供，辦公室匯總）（2）CT、CR自2011年來運行分析報告。（放射科）

（5）大型醫療設備運行情況整改落實措施（相關科室提供，總務科匯總）（6）印制《大型醫療設備運行登記表》，按季度匯總（使用器械科室提供，辦公室）

二、醫療質量改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

第1項：醫療質量管理組織結構合理、院科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

7、成立質控科的文件（院辦）、科室成立和調整質控小組及成員名單，明確科室質控員的工作職責（各臨床醫、技科室主任提供）

第3項：科主任全面負責本科室醫療質量管理

1、科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、科室質控工作會議記錄。（臨床、醫技科室主任提供，質控科匯總）

2、科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容，每月一次，包括結合職能部門反饋質量問題落實整改。（臨床、醫技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室質控指標（臨床、醫技科室主任提供）

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。第2項：核心制度的執行與管理

1、醫院醫療質量核心制度制定成冊、上墻。（相關科室報宣教科）

2、醫院制定核心制度及相關記錄本、各級醫務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫技科室）

第4項：全員質量和安全教育，三基培訓達標 4、2011年以來半年一次各科室三基考核的資料（臨床醫技科室提供試卷樣本和成績統計表）

（三）醫療技術管理。第1-4項：

6、新技術、新項目的評估資料、半年一次全程追蹤管理及評價記錄（相關科室主任提供）10、2010、2011年以來開展的新技術、新項目清冊（醫務科，相關科室協辦）第5項：重點專科建設

1、學科帶頭人簡介、資質證明（重點專科主任）

3、重點專科開展的技術項目（重點專科主任）

5、三年內重點科室獲省、部級及以上的科研立項或成果的證明材料（重點專科主任、醫務科、院辦）

6、重點科室帶頭人擔任同級專業委員會常委以上或上一級專業委員會委員以上職務證書（重點專科主任）

7、重點專科論文復印件（重點專科主任）

（四）主要部門質量改進

1、非手術科室：

(1)科室工作計劃、總結含質量目標管理（2011年各科室主任提供）

(2)醫務科、護理部、二甲辦的各種質量檢查信息及質量信息反饋資料（醫務科、護理部、二甲辦提供，科室同時保留）

(3)科室醫療管理關鍵環節學習、培訓、實施記錄（包括病案管理、合理用藥、處方管理、知情同意、就診流程、核心制度保存在科室）

(4)科室內各種醫療質量相關記錄本（保存在科室）

4、急診科：

（4）急診科成立以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、心電圖室、輸血科主任提供）

8、醫學影像質量管理與持續改進

（1）專業設置（放射、CT、B超）及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務

①科室各專業設置及人員職稱分布圖，并附各專業人員的技術檔案，包括執業醫師證、培訓證、上崗證等證件（放射科、功能科）

②學科帶頭人認定文件（院辦）學科帶頭人檔案資料（放射科、功能科）

（2）執行技術操作規范，實行科學的質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價 ①制定各專業技術操作規范（放射科、功能科）②制定各專業質量控制標準（放射科、功能科）③制定質量改進的措施（放射科、功能科）

④2011年科室質控小組對每月的工作質量工作記錄及評價記錄（放射科、功能科）⑤2011年以定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（放射科、功能科）（3）醫學影像資料質量符合臨床需要

①科室自查2011年以來膠片攝片質量數據：要求統計優級片率、良級片率、廢片率（放射科）

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附每周一次的討論記錄（放射科、功能科）。③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調閱；（放射科、功能科）（4）報告及時、準確、規范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（放射科、功能科）②建立影像報告審核制度、報告單必須有審核者簽名（放射科、功能科）（5）環境保護與個人防護達到標準 ①各類設備配置許可證（院辦）。

②設備防護性能合格證、防護性能測量結果（放射科）。③個人劑量監測報告（放射科）。

④個人防護措施目錄，包括對患者及家屬的防護（放射科）。

⑤建立造影劑的存放、調配、廢物處理管理制度（放射科、藥劑科）。

⑥搶救藥品目錄，包括規格、有效期等（放射科、功能科配置并有相關記錄）

三、醫院安全

(一)醫療服務安全

第1項：加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作用”，開展醫療服務安全監督、評價、改進等工作。2、2011年以來開展醫療安全服務監督檢查、評價和改進的措施（1）科室每月的病歷檢查、質控記錄。（臨床醫技科室留存）第6項 有保護醫務人員職業安全的措施

1、醫務人員能掌握對艾滋病等重大傳染病的職業安全知識及處理程序（職業暴露登記表及處理程序等資料）。（保健科）

2、有保護醫務人員職業安全的設施、設備清單和措施3、2011年以來，職業安全知識培訓資料計劃、培訓人員花名冊 培訓課件、總結、（院感科、臨床醫技科室留存科室培訓資料）(二)建筑、設備、設施安全

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（3）2011年以來大型設備、重要設施安全運行、維修記錄（設備設施所在科室提供）（4）大型設備、重要設施有防漏電裝置，有安全警示標志（總務科）實查（5）手術室、放射科、功能科、檢驗科、產房要求空調及通風設備(實查）(三)危險物品及要害部門安全

1、醫用（放射性物質、劇毒試劑等）危險物品的安全管理制度并認真落實（1）危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確；（總務科）各科室危險物品目錄（檢驗科、藥劑科、放射科、病理科提供）

2、處理放射事故等意外事件的預案： 放射性意外事故應急預案（放射科）。

3、加強對放射科、檢驗科、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

⑴ 重要科室和重要設施、設備的安全管理制度。（放射科、檢驗科、總務科、藥械科）⑵重要科室和重要設施、設備的安全檢查記錄（放射科、檢驗科、總務科、藥械科）⑶重要科室和重要設施、設備的安全警示標志（放射科、檢驗科、總務科、藥械科）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者隱私。

（1）尊重和維護患者權益的相關制度(醫患溝通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保護患者隱私制度；尊重民族民風風俗制度；非醫保用藥和檢查、高額費用或耗材事先告知制度；手術知情同意書；入院告知書；麻醉知情同意書；病危病重告知書；輸血治療知情同意書；病人委托授權書；胎盤處理意見書；有創或特殊檢查；治療或特殊藥物使用知情告知書；拒絕或放棄醫學治療告知書；自動出院或轉院告知書；使用自費藥品和醫用耗材告知同意書）（醫務科、臨床、醫技相關科室）。

（2）制定統一的臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗程序及知情同意書。臨床科室嚴格履行知情同意手續，要求履行告知率達100%（醫務科、臨床醫技科室提供知情告知專項檢查記錄資料）

（3）科室醫患溝資料（臨床、醫技科室醫患工休座談記錄，記錄內容參照內一科）

3、適時發布醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等（2）醫院定期向各科室公布的醫療服務重要統計指標信息分析報告，附2011年的分析報告（醫務科落實，臨床醫技科室存檔）；

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫患溝通制度（醫務科制定、臨床醫技科室存檔并落實）；

（三）服務環境和服務流程

2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨、服務標識規范、清楚、醒目

（2）實地檢查門急診—醫技科室、門急診—住院處的路標，服務標識是否規范、清楚、醒

目，是否有缺陷，是否準確連貫（總務科、宣教科、相關科室）；

4、優化流程、簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間

門診病人就流程圖；責任科室：財務科、門診部、醫技科室相關工作流程，采取措施縮短患者等候時間（包括措施改進、增加服務窗口、減少環節，承諾報告出具時間）

5、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間（包括大型設備參照標準）

責任科室：醫技科室落實，有改進服務質量和工作效率的具體措施，報告時限達標。（實地查看）

第四篇：評估指標任務分解

評估指標任務分解

重要評估關鍵評估重點考察內容主要佐證材料及工作單位指標指標及數據庫編號（1）廣東省國民經濟社會發展“十二五”規劃綱要(黨政辦)（2）珠江三角洲地區改革發展規劃綱要（黨政辦）（3）廣州市國民經濟社會發展“十二五”規劃綱要（黨政區域社會發展辦）1.1學校規劃及學院發（4）學院發展規劃（黨政辦）事業發展展規劃和專業（5）學院專業建設規劃（教務處）規劃結構（數據庫（6）學院師資隊伍建設和發展規劃（人事處）編號7）（7）學院發展概況（黨政辦）（8）學院發展史（黨政辦）（9）學院發展設置情況一覽表（教務處）（1）學黨政辦學定位一覽表（黨政辦）（2）學院教學工作會議材料匯編（黨政辦）（3）學院教職工有關高職理論研究論文一覽表及復印件（科研處）1.2辦學在校生結構（4）學習《珠江三角洲地區改革發展規劃綱要》相關材料目標與定（數據庫編號（黨政辦）位1.3）（5)學習教育部2006年16號文件材料（教務處）（6）學院專業定位與目標培養材料匯編（教務處）（7）2009-2010學全日制高職在校生統計表（學生處）（8）2009-2010學全日制在校生名單（學生處）（1）學院及各部門工作計劃及工作總結（黨政辦）（2）學院黨政工作會議紀要、簡報（黨政辦、黨辦）（3）學院黨政專項工作總結及相關材料(黨政辦、黨辦）（4）學院師資隊伍建設“十二五”規劃（人事處）（5）學院重大改革文件或實施方案（人事處、教務處、財務處及相關部門）（6）學院關于師資培訓進修的政策、文件及實施的原始材料（人事處）（7）學院領導參與教學和學生工作的簡報、會議紀要等材料（黨政辦）（8）有關學院領導關注教學和學生工作的簡報、會議紀要等材料（黨政辦）（9）2009-2010、2010-2011學學院領導聽課情況統計表及相關材料（督導辦）1.領導作（10）2009-2010、2010-2011學學院領導走訪學生寢室用經費投入、經統計表及相關材料（學生處）費支出、領導（11）2010-2011學院領導走訪學生實習點統計表及相關關注教學及學材料（教務處）生情況、教師（12）2010-2011學院領導參與學生社團活動統計表及相1.3對人培訓進修、校關材料（團委）才培養重企合作、獎學（13）學院財務預算報表（財務處）視程度金（數據編號（14）學院有關校企合作的原始材料（學生處、教務處、各系5.1、5.2、2.2部）、6.1、7.5、（15）數據庫“6.1校內專任教師”有關數據佐證材料（各系8.8）部）5.1、5.2、2.2、6.1、7.5、8.8）（16）數據庫“7.5產學合作”有關數據佐證材料（各系）（17）學院有關獎助學金發放的一覽表、文件、發放明細表、扶持貧困生等相關材料（學生處）（18）學院教師到企業實踐制度（人事處）（19）學院教師在職培養的規定（人事處）（20）2010-2011學教師培訓進修情況一覽表（人事處）（21）2008-2011學教職工攻讀學歷學位情況一覽表（人事處）（22）2008-2011學教師實踐進修情況一覽表（人事處）（23）2008-2011學師資建設經費明細表（人事處）（24）2008-2011學新教師校內培訓的相關材料及綜述（人事處）（25）2008-2011學教師培訓經費報銷明細表（人事處）（26）2008-2011學教師崗前培訓名單及證書復印件（人事處）（1）維護校園穩定、創建平安校園方面的上級有關文件、學院文件及實施的原始材料（黨政辦、學生處）（2）學院維護校園穩定領導機構（學生處）（3）校園突發事件應急預案（學生處）無校園不穩定1.4校園（4）2008-2011學安全檢查規定及安全檢查記錄（學生事件、違規辦穩定處）學事件發生（5）學院維穩設備設施一覽表（學生處）（6）學院維穩人員配備一覽表（學生處）（7）2008-2011學學院開展法紀安全教育一覽表及相關材料（學生處）（1）按系部分類的教師花名冊（人事處）（2）校內專任、校內兼課教師學歷、職稱變動情況匯總表（人事處）（3）專業課教師指導學生參加技能比賽及獲獎情況匯總表及有關材料（各系部）（4）專業課教師赴企業鍛煉情況匯總表及有關佐證材料（各系）（5）教師科研項目統計匯總表及有關佐證材料（科研處、督導辦）（6）教師考核情況（人事處）（7）2009-2010學雙師素質教師一覽表（人事處）（8）學院專任教師隊伍建設情況綜述（人事處）（9）學院專業帶頭人、骨干教師選拔、培訓和管理實施辦法（人事處）（10）學院專業帶頭人申報、評審的相關材料（教務處）（11）學院專業帶頭人、骨干教師一覽表（教務處）（12）雙師素質教師隊伍建設管理辦法（人事處）（13）學院雙師素質教師認定辦法（人事處）（14）學院雙師素質教師培養方案（人事處）（15）2009-2010學雙師素質教師統計表（人事處）（16）2009-2010學教師參加職業資格培訓情況一覽表（人事處）（17）2009-2010學教師下企業進修培訓情況一覽表（人事處）專任教師基本（18）教師獲得各類職業資格證書一覽表（人事處）2.1專任情況（數據庫（19）教師獲得各類職業資格證書復印件（人事處）教師編號6.1、6.2)（20）具有企業一線工作經歷的專業課專任教師證明材料（人事處）

情況（數據庫教師編號6.1、6.2)

（21）具有企業一線工作經歷的專業課專任教師一覽表（人事處）2.師資隊（22）學院教師引進機制與政策（人事處）伍（23）2008-2010學學院引進教師一覽表（人事處）（24）2008-2011學學院教師教研科研立項情況一覽表及相關材料（科研處）（25）學院首屆教師授課競賽獲獎情況一覽表及申報、評比材料（教務處）（26）學院教師自編教材一覽表及樣書（教務處）（27）2007-2010學教師發表論文一覽表（教務處）（28）2007-2010學教師發表論文獲獎情況及證明復印件（教務處）（29）學院師資隊伍建設與發展規劃（人事處）（30）學院人事管理制度匯編（人事處）（31）學院教學事故認定辦法（教務處）（32）2008-2011學校內評優、評先的有關文件（人事處）（33）2008-2011學教學事故匯總表及相關材料（教務處）（34）2008-2011學教師獲得各類獎勵情況一覽表及證書復印件（人事處）（35）師德師風建設相關材料（人事處）（1）校外兼職教師聘任文件（人事處）（2）校外兼職教師、兼課教師承擔實踐技能課程情況匯總表（各系）兼職教師基本（3）校外兼職教師教學能力培訓情況匯總表（教務處）2.2兼職情況（數據庫（4）有關學院外聘兼職教師交流、互相交流學習的材料（各教師編號6.3、系部、教務處）6.4）（5）學院外聘教師管理辦法（人事處）（6）2007-2010學學院聘請客座教授名冊（人事處）（7）學院對校外兼職教師、兼課教師培訓情況綜述（人事處）（1）學院各專業教學計劃、課程（理論/實踐）大綱（各系部提供、教務處審核編印（2）有關教學內容、課程體系改革情況的材料（各系部提供、教務處審核、匯總）（3）體現工學結合特點的紙質、電子教案（各系部提供、教務處審核）（4）校企合作開發專業課程一覽表（各系部提供、教務處審核）（5）各專業課程體系構建及實施情況陳述（教務處）（6）各專業核心課程和雙證書課程一覽表（教務處）課程教學目標（7）各專業職業技能鑒定和職業資格考試項目一覽表（教務校企合作開發3.1課程處）課程（數據庫內容（8）學院開放選修課的有關規定（教務處）編號7.2、（9）2008-2010學學院開出選修課一覽表（教務處）7.5）（10）學院重點課程管理辦法（教務處）（11）學院重點課程建設一覽表（教務處）（12）學院重點課程申報材料及批準文件（各系部、教務處）（13）學院重點課程建設、驗收相關材料(教務處）

（14）2008-2010學學院教研室設置情況一覽表及活動記錄（教務處）（15）學院校企合作開發課程一覽表相關材料（教務處）（16）體現“教、學、做”一體化情況教學方法的典型課程材料（教務處）（1）有關教學方法改革情況的材料（各系部提供、教務處審核、匯總）（2）多媒體教學應用（課件與電子教案）（3）國家、省、校三級精品課程建設情況（各系部精品課程負責人）（4）學院多媒體教室一覽表（教務處）（5）學院語音室一覽表（教務處）（6）校內實訓基地及實訓室一覽表（教務處）課程教學設計（7）學院教學儀器設備（單價800元以上）一覽表（教務處、、教學方法、財務處）3.課程建3.2教學手段、考試、設方法手段考核方法、授（8）2008-2010學教師自制多媒體課件一覽表（教務處）課地點（數據（9）學院教師應用現代信息技術進行模擬教學的典型課程介庫編號7.2）紹（教務處）（10）學院關于考試、考核的管理辦法（教務處）（11）2008-2010學考試、考核的原始材料（試卷、考場情況報告單、巡考記錄等（教務處）（12）2008、2009、2010屆學生參加英語AB級考試通過率統計表（教務處）（13）2008、2009、2010屆學生參加全國計算機等級考試通過率統計表（教務處）（1）2008-2010學校內專任教師授課情況一覽表（教務處）（2）2008-2010學校外兼職教師授課情況一覽表（教務處）（3）2008-2010學校內兼課人員授課情況一覽表（教務授課教師情況處）3.3主講（數據庫編號（4）2008-2010學校外兼課人員授課情況一覽表（教務教師6.1、6.2）處）（5）2008-2010學教師獲各級表彰情況一覽表（人事處）（6）2008-2010學表彰優秀教師相關文件及先進事跡材料（人事處）（7）學院教師說課相關資料（教務處）（1)學院教材管理辦法（教務處）（2）校企合作開發教材一覽表及教材樣本（科研處）選用校企合作（3）學院教師自編教材一覽表及樣本（教務處）開發教材、館（4）圖書館簡介（教務處）藏圖書資料、（5）圖書館用房一覽表及生均面積（教務處）3.4教學校園網（數據（6）圖書館閱覽室面積及座位一覽表（教務處）資料庫編號7.2、（7）館藏圖書分類統計表（圖書館）7.5、3.2、（8）圖書館文獻資源及電子資源一覽表（教務處）3.4）（9）館藏目錄、電子圖書和期刊合訂本目錄（教務處）（10）圖書館管理規章制度匯編（教務處）（11）校園網建設與運行（網絡中心）（1）學院學生頂崗實習管理辦法（教務處）（2）2010屆、2011屆學生各專業頂崗實習崗位一覽表（各系專業頂崗實習、教務處）記錄、校外實（3）2010屆、2011屆學生頂崗實習回訪的相關材料（各系、4.1頂崗習基地（數據教務處）實習庫編號4.2、（4）2011屆學生頂崗實習指導教師名單（教務處）7.4)（5）2010屆、2011屆學生頂崗實習崗位手冊（各系）（6）部分單位對頂崗實習學生的評價材料（各系）（7）校外實習基地協議一覽表及復印件（教務處）（1）各專業學院各專業教學計劃、實訓課程大綱（各系提供、教務處審核、編印）（2）2008、2009、2010級各專業理論教學與實踐教學比例統計表（教務處）（3）2008-2010學各專業實踐項目一覽表（教務處）專業課程設置（4）學院關于畢業生設計（論文）管理辦法（教務處）4.2實踐、專業產學合（5）2010屆畢業生設計（論文）一覽表（教務處）教學課程作（數據庫7.2（6）2010屆畢業生優秀畢業設計（論文）一覽表（教務處）體系設計、7.5）（7）2010屆畢業生畢業設計指導教師一覽表（教務處）（8）2010屆畢業生綜合實訓工作總結（教務處）（9）2008-2010學各專業實訓指導書一覽表及樣本（教務處）（10）2008-2010學各專業實踐課程指導教師一覽表（教務處）(1）有關實踐教學管理的規章制度（教務處）（2）實踐教學工作核查及督導情況（督導辦、教務處）（3）實踐教學管理人員一覽表（教務處、督導辦）（4）院系二級學生管理人員組成一覽表（學生處）校內外實踐教（5）學院實踐教學管理規章制度（教務處）學管理、教學質量管理、專（6）2008-2010學各專業校內實踐項目一覽表（教務處）職教學管理人4.3教學員、專職學生（7）2008-2010學各專業校外實踐項目一覽表（教務處）管理管理人員、教（8）2008-2010學各專業校內實踐項目指導教師一覽表工（數據表編（教務處）號4.2、8.1、（9）2008-2010學各專業校外實踐項目指導教師一覽表8.2、8.3、（教務處）8.7)（10）2008-2010學各專業所開出的實踐項目統計表（開出率）（教務處）（11）2008-2010學實踐教學管理工作計劃、總結（教務4.實踐教處）學（1）校內實訓基地簡介（教務處）（2）校外實訓基地簡介（教務處）（3）校內實訓基地及實訓室一覽表（教務處）（4）各專業校內實訓室一覽表（教務處）（5）校外實習基地一覽表（教務處）（6）各專業校外實習基地一覽表（教務處）（7）校外實習基地協議書（教務處）（8）學院教學用計算機裝備情況一覽表（教務處）、校外實習基地、實踐教學經費、專業合教學條件作、社會捐助

（9）學院教學設備儀器（單價800元以上）一覽表（教務處）校內實訓基地（10）學院多媒體教室一覽表（教務處）、校外實習基（11）學院語音室一覽表（教務處）地、實踐教學（12）2008-2010學校內實訓基地實訓項目及使用情況一4.4實踐經費、專業合覽表（教務處）教學條件作、社會捐助（13）2008-2010學實踐教學安排（教務處）（數據表編號（14）2008-2010學校內實訓基地實訓目錄（教務處）4.1、4.2、5.2（15）2008-2010學校內實訓基地工作人員工作室統計表、7.5、9.3)（教務處）（16）2008-2010學校內實訓基地材料消耗情況一覽表（教務處）（17）2008-2010學校內實訓基地材料和易耗品領用記錄（總務處）（18）2008-2010學校內實訓基地儀器設備使用記錄（教務處）（19）2008-2010學實踐教學經費統計表（財務處）（20）2008-2010學實訓耗材明細表（教務處）（21）2008-2010學校內實訓基地儀器設備維護情況一覽表（教務處）(1)勞動部門批準設置的職業技能鑒定站或培訓點一覽表及批準文件（教務處）（2）學生職業技能鑒定和職業資格考試名單和成績單（教務處）（3）2010屆畢業生獲取“雙證書”人數統計表（教務處）專業職業資格4.5雙證（4）2010屆畢業生獲取職業資格證情況一覽表（教務處）證書（數據表書獲取（5）2008-2010學職業資格考試學生名單及成績單（教務編號7.3)處）（6）2010屆畢業生職業資格證書復印件（教務處）（7）考證制度納入教學計劃的有關規定（教務處）（8）各專業職業技能鑒定和職業資格考試項目一覽表（教務處）（1）學院專業設置一覽表（教務處）（2）學院專業建設指導委員會章程（教務處）（3）各系專業建設指導委員會章程（各系）（4）學院成立專業建設指導委員會的批準文件（院辦）（5）學院專業建設指導委員會成員一覽表（教務處）（6）各系專業建設指導委員會成員一覽表（教務處）（7）學院專業建設指導委員會會議材料（教務處）（8）各專業建設指導委員會會議材料（各系）專業設置、特（9）學院專業建設規劃（教務處）色專業建設規（10）學院重點專業建設規劃（教務處）5.特色5.1特色劃、現場專業（11）各系專業建設規劃（各系）剖析（數據表（12）學院專業建設管理辦法（教務處）編號7.5)（13）學院院級重點建設專業一覽表（教務處）（14）學院重點建設專業批文（院辦）（15）學院專業帶頭人任命書（院辦）（16）學院專業帶頭人及骨干教師選拔培養和管理辦法（教務處）（17）學院重點建設專業申報材料（各系）（18）學院重點建設專業驗收的相關材料（教務處）（19）學院特色專業建設規劃（教務處）（20）特色專業剖析報告及原始材料（各系）

（1）教學管理制度匯編（學生處）（2）學院關于修（制）訂專業人才培養方案的指導意見（教務處）（3）教育部關于以就業為導向、深化高等職業教育改革的若干意見（教務處）（4）各專業理論、實踐課教學大綱匯編（教務處）（5）2008-2010學各專業教學計劃（教務處）（6）2008-2010學教師授課任務匯總表（教務處）（7）2008-2010學教師申請代調課申請表匯總（教務處）（8）2008-2010學教學檢查相關材料（教務處）（9）2008-2010學期末考試安排表（包含實踐考試）（教務處）教學制度與運（10）2008-2010學補考安排表（教務處）行管理、專職（11）2010屆畢業生畢業前補考安排表（教務處）教學管理人員（12）2008-2010學學期末考試情況總結（教務處）6.1管理基本情況、隨（13）2008-2010學考察情況報告單（教務處）規范機訪談教師、（14）2008-2010學學生緩考申請單（教務處）學生、管理干（15）2008-2010學學生考試作弊處理材料（學生處）部（數據表編（16）2008-2010學學生成績登記表（教務處）號8.1、8.2)（17）2008-2010學教學事故匯總表及相關材料（教務處）（18）2008-2010學取消考試資格學生一覽表及相關材料（教務處）（19）2008-2010學教學管理人員統計表（教務處）（20）2008-2010學教學管理人員基本情況一覽表及相關材料（教務處）（21）教學管理各崗位及教師工作規范（教務處）（22）2008-2010學教學工作會議記錄（教務處）（23）2008-2010學學院教學管理部門工作計劃、總結（教務處）（24）2008-2010學教學管理人員參與業務培訓一覽表（教務處）（1）學生管理制度匯編（學生處）（2）學生心理健康及教育情況綜述（學生處）（3）2008-2010學班級考核材料（學生處）（4）2008-2010學輔導員考核材料（學生處）（5）2008-2010學學生獎懲材料（學生處）（6）2008-2010學輔導員工作手冊（學生處）（7）2008-2010學學生管理人員統計表（學生處）（8）2008-2010學學生管理人員基本情況一覽表（學生處）（9）學院學生管理部門工作職責（學生處）（10）2008-2010學學生工作會議記錄（學生處）（11）2008-2010學學生管理部門工作計劃總結（學生處）（12）2008-2010學學生管理人員參與業務培訓一覽表及相關材料（學生處）理行管理、專職學生管理人員基本情況隨即

（13）2008-2010學學生管理人員獲表彰情況一覽表及相6.教學管關材料（學生處）理（14）2008-2010學“科技文化藝術節”系列獎一覽表及相關材料（學生處）教學制度與運（15）2008-2010學校園文化藝術節相關材料（學生處）行管理、專職（16）2008-2010學學院黨校培訓情況（黨委組織部）學生管理人員（17）2008-2010學學生黨員入黨積極分子、入黨申請人基本情況隨即6.2學生員名單（黨委組織部）訪談學生處長管理（18）2008-2010學主題、專題教育活動①學雷鋒活動材、教師等（數料（團委）②新生入學及畢業生教育（學生處）③校風、學風據表編號8.1、建設（學生處）④校園歌手大獎賽（學生處）⑤新生軍訓材料8.3)（學生處）⑥其他校園活動材料（學生處）（19）2008-2010學社會實踐教育①組織學生參加社會實踐活動綜述（學生處）②志愿服務情況（團委）③勤工助學材料（學生處）④“三下鄉”社會實踐材料（學生處）（20）校園宣傳①校園廣播臺相關材料（黨委宣傳部）②近年校報合訂本（宣傳部）③校報學生記者站工作情況（宣傳部）（21）2008-2010學學生課外科技、技能、文化、體育活動①院級學生課外科技、技能、文化、體育活動一覽表（團委）②各系學生課外科技、技能、文化、體育活動一覽表及相關材料（團委）（22）學生社團文化①院學生社團一覽表（團委）②各學生社團章程及內部管理制度（團委）③各學生社團工作計劃和總結（團委）④各學生社團活動材料（團委）⑤社團文化及活動相關材料（團委）（23）校外文化成員①2008-2010學學生獲國家、省市表彰獎勵情況一覽表（學生處）②2008-2010學學生獲校級表彰獎勵情況一覽表（學生處）③2008-2010學先進學生（集體）典型材料（學生處）（1）教學質量監控體系①學院有關教學質量保證與監控體系（教務處）②各主要教學環節質量標準（教務處）③教師教學質量評估體系（教務處）（2）學院教學督導機構人員一覽表（督導辦）（3）學院成立教學督導機構的文件（督導辦）（4）教學督導工作制度（督導辦）（5）2008-2010學教學督導聽課記錄（督導辦）教學制度與運（6）2009-2010學教學督導辦工作計劃、總結（督導辦）行情況、專職督導人員基本（7）2008-2010學教師教學質量綜合測評統計表及相關材6.3質量情況、隨即訪料（教務處）監控談教師、管理（8）2008-2010學教師課堂教學質量學生評價統計表及相干部（數據庫關材料（教務處）編號：8.1、（9）2008-2010學院系教學管理人員聽課記錄（教務處）8.5）（10）2008-2010學實施學生教學信息員制度相關材料（教務處）（11）2008-2010學開展教學檢查的相關材料（教務處）（12）2008-2010學教學日志、學生考勤登記表（各系）（13）2008-2010學校內實訓基地實訓日志（教務處）（14）2008-2010學各專業期末成績分析表（教務處）（15）2008-2010學各專業試卷質量分析表（教務處）

（1）2008-2010年各年新生報到統計表（招生辦）（2）2008-2010年各年省下達招生計劃和調整計劃（招生辦）（3）2008-2010年各年各專業未報到人數統計表（招生辦）招生（數據庫（4）2008-2010級新生名單（招生辦）7.1生源編號：9.1）（5）2008-2010年各年招生工作計劃與總結（招生辦）（6）2008-2010年各年招生宣傳材料（招生辦）（7）2008-2010年各年招生錄取審批表（招生辦）（8）2008-2010年各年上級主管部門關于招生錄取工作文件（招生辦）（1）2010屆畢業生就業率統計表（就業辦）（2）2010屆畢業生各專業人數統計表（就業辦）（3）2010年省教育廳公布就業率的文件（就業辦）（4）2010屆畢業生各專業就業單位一覽表（就業辦）（5）2010屆畢業生就業協議及單位錄用證明材料（就業辦）（6）學院就業辦管理職責（就業辦）（7）學院畢業生就業辦管理人員一覽表（就業辦）就業（數據庫（8）2009-2010學畢業生就業辦工作計劃、總結（就業7.2就業編號：9.2）辦）（9）2008-2010學年就業指導課安排及教學大綱（基礎部）（10）2010屆畢業生供需見面會材料（就業辦）（11）2009-2010學畢業生就業辦人員各類職業資格證書復印件（就業辦）（12）2010屆畢業生就業教育開展情況綜述（就業辦）7.社會評（13）畢業生質量跟蹤調研（就業辦）價（14）社會需求調研（就業辦）（1）學院教師承擔行業、企業技術服務情況的相關材料（教務處）（2）學院教師提供技術開發課程一覽表及相關材料（科研處）（3）2008-2010學面向社會、企業開展培訓與鑒定情況一覽表及相關材料（教務處）（4）學院職業技能鑒定站和培訓點一覽表（教務處）（5）學院職業技能鑒定站和培訓點的批準文件及協議復印件教師技術服務（教務處）情況、產學合（6）學院職業技能鑒定考評員一覽表（教務處）作、社會技能（7）學院職業技能鑒定考評員資格證書復印件（教務處）培訓開展情況7.3社會（8）學院職業技能鑒定機構管理制度（教務處）、鑒定站服務（9）2008-2010學職業技能鑒定機構及培訓工作計劃、總（所）（數據結（教務處）庫編號：6.1、（10）各級領導、兄弟院校到學院考察參觀情況一覽表及相關7.5、7.3、材料（院辦）4.3）（11）2007-2010學學院獲取社會贊譽及媒體宣傳報道我院材料一覽表（院辦）（12)2007-2010學學院獲取國家、省市獎項、榮譽稱號一覽表及相關材料（院辦）（13）2007-2010學教師獲國家、省市表彰情況一覽表及證書復印件（人事處）（14）2007-2010學學生獲國家、省市表彰獎勵情況一覽表及證書復印件（學生處、教務處）

第五篇：二甲評審標準指標任務分解

關于二級甲等醫院評審標準

指標任務分解的通知

各相關科室：

為及時落實二級甲等醫院評審標準，確保評審工作順利完成，現將《二級綜合醫院評審標準（試行）》中的指標分解到各相關科室（附后），請認真保質保量按時完成。

特此通知

醫院“創甲”辦 二〇一一年

主題詞：二甲醫院 評審標準任務分解 通知 抄送：各科室、責任組

“創甲”辦 2011年6月13日

共印20份

二級甲等醫院評審標準一類二類指標

任務分解落實情況 一、一類指標：

（一）一類指標Ⅰ：

1、基本標準：醫院編制（實際開放）床位數，當地衛生、編制部門文件和醫院資料（院辦）。

2、建筑面積：達到《綜合醫院建設標準》要求（后勤、院辦）。

3、依法執業：

（1）《醫療執業許可證》在規定期限內進行校驗（院辦）。

（2）醫院實際開放床位與衛技人員之比在1：0.98以上（院辦）。

（3）醫院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上（護理部）

（4）醫院不得使用非衛生技術人員從事診療活動（院辦）。

（5）醫院不得超范圍開展診療活動（院辦）。（6）醫院不得外包、租賃科室（院辦）。

（7）醫院必須設置重癥醫學科（床位按每100張床位設2張以上）、病理科（室）（院辦）。

（8）醫院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供（院辦、輸血科）。

4、行風建設：醫德醫風無重大缺陷，病人滿意度≥85%，隨機調查50名出院病人（黨支部）。

5、醫療安全：

（1）申請評審的前一年內被衛生行政部門通報批評以及受到行政處罰（院辦）。

（2）申請評審的前一年內有定性為完全或主要責任的一級醫療事故（院辦）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（發生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經濟損失）（院辦）。二、二類指標：

1、實際開放床位使用率≥85%（院辦）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院辦）。

3、主要科室中高級衛生技術人員配備（院辦、醫務科）。

4、二甲：大內、大外科床位數相加≥50%（院辦）。

5、住院病歷合格率≥90%（醫務科）。

6、教學與進修：

（1）為中等衛生以上學校教學醫院（院辦）。（2）具有接受同級或下級醫院進修的能力和條件（院辦）。

7、二甲：三年內至少有1項以上廳級（地市級）科研

獎勵或立項（醫務科）。

8、醫院信息管理符合衛生部門管理要求（信息科）。

9、完成指令性任務，完成率達100%（院辦）。

10、二甲：衛生技術人員專科以上≥50%（院辦）。

11、外聘的專兼職人員職稱、執業資格符合要求，手續齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規定（院辦、醫務科）。

12、開展新技術要求符合衛生部有關新技術要求（醫務科）。

13、收費項目明碼標價，嚴格執行當地物價標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統服務（財務科、醫保科）

14、藥品政策：

（1）藥品收入比例：二甲≤40%（藥劑科）。（2）藥品實行集中招標政策（藥劑科）。（3）無不合格藥品（藥劑科）。

二級綜合醫院評審標準 三類指標任務分解

一、醫院管理：

（一）依法執業：

1、嚴格執行國家醫療衛生管理法律、法規和部門規章。

（1）2011年7月以來組織醫護人員學習法律、法規和規章的照片、簡報、考試成績等（醫務科、護理部、院辦）。

（2）2011年7月以來全院執業醫生、執業護士名冊（院辦）。

（3）醫院名稱規范的行政職能科室組織結構示意圖（院辦）。

（4）衛生局有關我院沒有使用非衛技人員從事診療活動、沒有超范圍開展診療活動的證明（院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫生、護士清冊（醫務科、護理部）。

2、建立健全各項規章制度和崗位責任制。

（1）《醫事法規、規章制度和崗位職責匯編》（醫務科）。

（2）《護理質量管理手冊（上下）》（護理部）。

（3）《2011年行政機關管理制度和崗位職責匯編》（創甲辦）。

3、醫務人員嚴格遵守診療規范、常規。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫技科室）。

（2）各科室診療規范、常規相關文字資料（各臨床、醫技科室）。

（二）組織機構和管理

1、管理組織機構設置體現合理、高效、滿足管理工作需要。（1）醫院黨支部組織機構示意圖（黨支部）。（2）醫院行政職能部門組織機構示意圖（院辦）。（3）2010年以來新提拔干部情況一覽表（院辦）。（4）全院職工花名冊（院辦）。

2、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的服務。

（1）內、外、婦、兒科二級科目和重癥醫學科設置情況說明（醫務科）。

（2）其他要求必備科室設置情況及圖片說明（院辦）。

3、實行院長負責制，積極推進管理職業化進程。

（1）醫院領導分工文件（院辦）。

（2）2011年7月以來醫院領導工作日程安排表及下科室檢查記錄本（院辦）。（3）2011年7月以來，醫院領導主持召開分管科室專題會議情況表（院辦）。

4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫院管理專業知識培訓，提高科室管理水平。

（1）2009年以來，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市（州、地）級以上組織的相關衛生管理法律、法律、規章和有關衛生政策及管理知識培訓登記表（院辦）。

（2）2009年以來，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）。

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（1）醫院目標管理責任制相關文件（院辦、醫務科、護理部）。（2）醫院相關獎懲制度（院辦、醫務科、護理部）。

6、制定中期發展規劃和工作計劃及組織實施。（1）醫院中、長期（3-5年）發展規劃（院辦）。（2）2011年以來醫院工作計劃和工作總結（院辦）。

7、全面推行院務公開工作，病人、職工對院務公開滿意、職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。

（1）醫院近年來院務公開制度文件資料（院辦）。（2）2011年7月以來院務公開資料（院辦）。（3）醫院院務公開欄照片（院辦）。

（4）2011年7月以來病人、職工對院務公開滿意度調查情況相關資料（院辦）。

（5）2011年7月以來職工對醫院管理組織機構和院領導工作滿意度調查情況相關資料（院辦）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（1）全院衛技人員、病房護士與實際開放床位比例表（院辦）。

（2）2011年7月以來，按實際開放床位調整醫護人員分配情況資料（醫務

科、護理部）。

2、聘用三級醫師和護理人員結構合理，并按規定完成繼續醫學教育。

（1）2011年7月以來醫院聘任的高、中、初級醫生、護士花名冊（院辦）。

（2）2011年7月以來，衛生專業人員繼續教育培訓制度和計劃（含時間安排）、總結、評估及繼續教育統計及達標率一覽表（醫務科、護理部）。

（3）2011年7月以來，醫院鼓勵和支持衛生專業技術人員繼續教育培訓經費支出情況一覽表（財務科）。

（4）醫院進修學習制度、培訓計劃和項目、學分管理制度相關資料（醫務科）。

3、重點專科人才結構合理，學科帶頭人的專業技術水平領先。（1）醫院明確重點專科文件及政策資料（院辦）。

（2）醫院重點專科高、中、初級醫護人員分配一覽表（院辦）。（3）醫院重點專科學科帶頭人選聘制度（院辦）。（4）醫院重點專科學科帶頭人簡歷及支撐材料（院辦）。

4、實行崗位職務聘用制，有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際報務服務能力評價的制度和程序。

（1）醫院崗位職務聘用制度（院辦）。

（2）2011年7月以來醫院衛技人員評聘一覽表（院辦）。（3）醫療、護理、醫技、臨時聘用人員管理辦法（院辦）。（4）2011年7月以來，主要科室高級衛技人員配備情況（院辦）。

（四）醫療管理

1、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

（1）醫務科工作制度、工作人員職責（醫務科）。

（2）職能管理科室配合醫務科及時解決醫療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤科、設備科、藥劑科、院辦等）。

2、建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力：

（1）醫院所有與醫療風險有關的應急預案（院辦、醫務科）。（2）制定相關參加醫療責任保險的方案和措施（院辦）。

3、職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

（1）處理醫療糾紛工作預案（醫務科）。

（2）設置專門部門的相關文件資料（院辦）。

（3）2011年7月以來對醫療糾紛的處理情況（醫務科、黨支部）。

4、制定母乳喂養相關規定，有母乳喂養宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關科室醫護人員進行有計劃的母乳喂養知識培訓。

（1）母乳喂養相關規定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法（產科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關母乳喂養相關資料（產科）。

（3）2011年7月以來，對醫務人員母乳喂養知識和技巧培訓計劃、課程安排和培訓記錄等（產科）。

（五）公共衛生與應急管理

1、傳染病管理。

（1）傳染病管理的相關制度或規定（防保科）。

（2）2011年7月以來傳染病疫情報告記錄（防保科）。

（3）感染科醫護人員配備及崗位職責情況（院辦、感染科）。

（4）傳染病預檢分診制度、流程等文字資料（防保科、門診部）。

（5）配備必要的醫療防護設施（防保科、設備科）。

（6）2011年7月以來，對醫護人員進行傳染病防治知識和技能培訓記錄、課程安排等相關資料（醫務科、防保科、護理部等）。

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（1）應對突發性公共衛生事件、災害性事故、醫院內部突發性事件等應急預案（醫務科、護理部、后勤科）。

（2）每個應急預案啟動完成的流程圖（醫務科、護理部、后勤科）。

（3）2011年7月以來，我院組織開展的應對突發性事件的培訓和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫務科、急診科）。

（4）醫務人員對應急預案知曉率達100%（各科室）。

3、承擔突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務。

（1）醫院建立應對突發性事件應急工作領導機構的文件（院辦）。

（2）醫院應對突發事件醫療救援隊員花名冊（院辦、醫務科）。

（3）應對突發事件的物資儲備清冊（藥劑科、設備科、后勤科）。

（4）2011年7月以來，我院參加突發性事件醫療救治的記錄、簡報、照片等（院辦）。

4、承接政府指令性任務及衛生行政部門其他的指令性任務。

（1）2011年7月以來，我院衛生下鄉義診、對口幫扶基層醫療機構及組派救災醫療隊參加救災情況總結、照片、簡報等（院辦、醫務科）。

（2）健康教育宣傳欄和開展科普宣傳、普及防病知識的照片、簡報等（院辦、醫務科）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發展規劃并組織實施。

（1）醫院建立信息化管理領導機構的文件（院辦）。

（2）醫院信息管理人員名冊（信息科）。

（3）醫院信息管理人員參加繼續教育培訓通知、記錄等（信息科）。

（4）醫院信息化建設中、長期發展規劃（信息科）。

2、醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》規定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經濟管理、綜合管理與統計分析部門）健全（信息科）。

3、信息系統運行穩定，有安全保護措施。

（1）信息系統安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作規程和運行管理日志（信息科）。

（3）信息系統安全保障應急預案（信息科）。

（七）財務與價格管理

1、根據會計業務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數量相當、持有有效會計從業資格證書的人員從事會計工作。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。

（1）醫院的財務管理制度（財務科）。

（2）財務科會計人員花名冊（財務科）。

（3）衛生部和省、地衛生行政部門《關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定》中有關財務部門的14項主要職能（財務科）。

（4）設置物價科的批復文件等（院辦）。

（5）財務收支統一管理，統一核算，會計工作必須有會計從業資格證（財務科）。

2、按照《會計法》《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（1）2011年7月以來會計半年、全年報表（財務科）。

（2）收費管理制度（財務科）。

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊（財務科、后勤科、設備科、藥劑科）。

3、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，嚴格執行預算，并進行預算執行情況分析。

（1）2011年7月以來醫院預算編制材料（財務科）。

（2）2011年7月以來預算執行分析報告（財務科）。

4、建立醫院內部財務管理和內部會計控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

（1）醫院內部財務管理制度和內部會計控制制度等（財務科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報告（財務科）。

（3）財務開支審批流程管理示意圖（財務科）。

5、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎設施建設統計表（后勤科）。

（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫療設備統計表（設備科）。

（3）醫院重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度（院辦）。（4）2011年7月以來，醫院重大基建項目辦理的報批手續（后勤科）。

6、嚴格執行衛生部《衛生系統內部審計工作規定》，完善內部監督制約機制。

（1）建立內部審計機構的批復文件（院辦）。

（2）醫院內部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案（審計科）。

7、建立醫院獎金分配綜合目標考核制度：

醫院勞務分配制度等，醫務人員獎金分配與醫療服務質量、服務效率相結合的分配制度。（院辦、財務科）。

8、建立物價管理有關制度，嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫藥費用。

（1）醫院醫療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等（物價科、財務科）。

（2）壓縮服務項目至600項以內，近三年來上級物價管理部門的調價文件等（物價科等）。

（3）2011年7月以來醫院中西藥和醫療耗材價格目錄（藥劑科）。（4）實行相關分類（DRGs）單病種收費（財務科）。

9、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫保科、各臨床科室）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

1、建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。（1）醫院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫療布局和服務流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

2、按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。

（1）醫院基建工程招投標、監理、項目法人責任制度和合同制度等（后勤科）。

（2）2011年7月以來，經招投標實施的基建項目清單（后勤科）。

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

（1）醫院50萬元以上大型醫用設備使用情況清單（設備科）。

（2）醫院50萬元以上大型醫用設備可行性論證報告、衛生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

4、建立健全醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態。

（1）2011年7月以來醫院1萬元以上醫療設備登記冊（設備科）。（2）醫院醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度及落實情況（設備科）。

5、大中型醫療設備合理應用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫用設備清單（設備科）。（2）CT、CR 2011年7月以來來運行分析報告（影像科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設備2011年7月以來來運行分析報告及領導審核記錄（相關科室）。

（4）全自動生化儀等設備2011年7月以來運行分析報告及領導審核記錄（檢驗科）。

（5）大型醫療設備運行情況整改落實措施（設備科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報告記錄（后勤科）。（2）醫院營養食堂建設情況說明（后勤科）。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

1：醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全

（1）、成立和調整醫療質量管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（醫務科、質檢科）

（2）、成立和調整醫院感染管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（院感科）

（3）、成立和調整病案委員會、學術管理委員會、倫理委員會、醫療安全委員會文件（原件）及2011年7月以來分別開展工作會議記錄、參會人員簽到名

冊（復印件）（醫務科）

（4）、成立和調整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（輸血科）

（5）、成立和調整藥事管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（藥劑科）

（6）、醫務科及質檢科工作人員名冊及成立質檢科文件（院辦）（7）、科室成立和調整質控小組及成員名單，明確質控員各自的工作職責（院辦，各相關科室）

2：院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作（1）、醫院領導定期研究醫療質量管理的工作制度。（院辦）

（2）、2011年7月以來醫療質量管理委員會會議記錄，每季度一次（醫務科、質檢科）

（3）、2011年7月以來院長行政查房記錄（院辦）3：科室主任全面負責本科室醫療質量管理

（1）、科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、質控員參與質控工作記錄。（臨床、醫技科室）

（2）、科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容。（臨床、醫技科室）

4：醫療質量管理實行責任追究制

（1）、醫療質量管理責任追究制度（醫務科、質檢科）

（2）、2011年7月以來醫療質量考核與個人獎金掛鉤資料（醫務科、質檢科）

（3）、2011年7月以來醫療質量考核與評選先進、個人職稱聘任掛鉤資料（院辦）

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

1：醫院應當制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施（1）、2011年7月以來醫療質量管理方案（醫務科、質檢科）（2）、2011年7月以來每月質量考核資料（醫務科、質檢科）（3）、2011年7月以來每月質控信息（醫務科、質檢科）

2：醫院應當認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患

（1）、醫院醫療質量核心制度制定成冊、上墻。（質檢科、醫務科）（2）、醫院制定核心制度及相關記錄本、各級醫務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫技科室）

3：加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理

醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的相應的質量管理辦法（醫務科、質檢科）

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（1）、“三基”培訓制度（醫務科、護理部）

（2）、崗前培訓制度及2011年7月以來組織崗前培訓記錄（院辦、醫務科、護理部）

（3）、三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫務科、護理部、臨床醫技科室）

（三）醫療技術管理。

1：醫療技術管理符合國家有關規定（1）、建立技術準入制度的文件（醫務科）

（2）、經衛生行政部門批準的新技術項目批復文件（醫務科）（3）、經我院學術委員會批準的新技術項目（醫務科）（4）、新醫療技術管理檔案（醫務科）

2：具有與開展新技術、新項目相適應的技術力量、設備與設施，及確保患者安全的方案。

（1）、新技術、新項目的安全保障方案及落實情況（醫務科）

（2）、當情況發生改變時，應嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施（醫務科）

3：對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價

（1）、新技術、新項目的評估資料、全程追蹤管理及評價記錄（醫務科）（2）、醫療技術損害處置預案及組織實施情況（醫務科）

（3）、檔案管理規范，資料齊全（醫務科）

4：進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。（1）、醫療技術科研審批制度（醫務科）

（2）、向科研對象實施知情同意告知制度（醫務科）（3）、作為科研對象的患者住院清單（醫務科）5：醫院至少應有一個重點專科

（1）、設立重點專科的文件（院辦、醫務科）（2）、重點專科床位數報表（醫務科）

（3）、重點專科開展的技術項目（醫務科、重點專科）（4）、重點專科人員名冊（院辦）

（四）專業部門質量管理與持續改進。

1、非手術科室：

加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時、合理，有常規規范治療計劃（相關科室）

2、手術科室：

（1）加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時合理。（2）若有重大手術，必須報醫務科備案。

（3）大中型手術必須進行術前討論，并做好術前討論記錄。

（4）圍手術期管理要到位：術前準備要充分、有明確的手術適應癥、正確的麻醉方式、嚴格掌握輸血的指征、遵守外科手術預防應用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術術前平均住院日的措施。（6）擇期手術患者術前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業手術分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產科剖宮產手術指征，無手術指征嚴禁手術（醫務科、產科）

3、門診：

（1）門診醫生出診表（出診醫生公示欄并附醫師職稱），要求每天門診醫師中主治醫師出診人數占70%以上。（門診部）（2）加強門診病歷的書寫，甲級率≧85%（門診部）

4、急診科：

（1）2011年7月以來急診科醫師排班表

（2）急診科工作人員名冊及執業注冊證書，固定人員≧75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預案

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）（6）急診質量管理記錄。對急診工作質量“留觀病人不超過48小時；危重病人收住院要有專車、專人護送；救護車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫師以上人員指導并及時、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規范、記錄及時”等質量的監控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設備登記本及運行狀態記錄。

（8）2011年7月以來急診搶救登記本：統計本年搶救成功率。

（9）要求科內工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預案及首診負責制；醫務人員熟練掌握各種設備操作：心肺復蘇、洗胃、除顫器、呼吸機應用、中心靜脈壓測定、氣管插管等

（10）急診科邀請的急會診醫師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫技科室）

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區域標志醒目（后勤科）（10）診室設置：①內、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設置不少于核定床位的3%）③清創室；④搶救室;⑤治療室；⑥監護室（院辦、醫務科）

5、重癥醫學科：

（1）ICU床位數及使用情況登記，計算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫務人員名冊；統計醫師與床位、護士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監護病房的標準。（5）患者入、出重癥監護病房的護送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預告知制度。

（9）ICU病房的質量管理記錄。

（10）ICU病房設備登記本及運行、完好狀態的記錄。

（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）（12）其它各種：ICU醫護人員熟練掌握規定的技術操作；ICU病歷記錄規范、及時、簽署有預告知知情同意書。

6、臨床檢驗

（1）、臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量

①檢驗科實驗室布局結構示意圖（后勤科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細表（檢驗科）。

③擬定質量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。

④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術驗收相關資料及收費標準批復文件（檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。②病原微生物實驗室生物安全操作規程（檢驗科）。③實驗室標本處理、消毒的各項制度和規程（檢驗科）。

④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓制度及學習記錄，且生物安全防護知識培訓每年至少進行一次（要求有學習記錄、簽到記錄及學習資料）（檢驗科）。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。

⑦醫療廢物的管理制度及規定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、院感科）。

⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設施等意外事故預防措施及應急預案（檢驗科）。

⑨實驗室布局流程圖是否符合醫院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。

⑩醫院成立和調整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。

（3）、人員配備培訓符合要求，制定并執行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規范

①完善科室專業技術人員技術檔案：畢業證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學習培訓的相關資料（檢驗科、醫務科）。③專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責（檢驗科）。

④科室各項規章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。

⑥會議活動記錄，包括科務會、政治學習、業務學習等（檢驗科）。（4）、提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛生部《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗，委托項目的合同及規定資料（醫務科、檢驗科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫療機構臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛生部規定項目方法核準登記、哪些新增專業是否辦理變更手續、是否有超出已登記的專業范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。

③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設備和設施具體名單（檢驗科）。

④提供滿足臨床的檢驗項目數（是否達200項），列出2011年，2012年，每年開展的項目數，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。

⑤每季度與臨床科室的聯系記錄；2011以來年每年檢驗與臨床聯席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）

（5）、嚴格遵守相關技術規范，保證臨床檢驗質量，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備和試劑

①制定檢驗項目標準操作規程（SOP），制定檢驗儀器的標準操作、維護規

程，要求健全（檢驗科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產廠家、配送公司資質等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。

③主要儀器設備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標儀等有2011年7月以來的校準記錄（檢驗科）。

（6）、按規定開展室內質控參加室間質評，并建立檢驗質量持續改進體系 ①制定分析前質量控制檢驗手冊（檢驗科）。

②2011年7月以來開展室內質控的所有記錄，按規定不能缺項，記錄要求完善，出現失控的處理措施及記錄（檢驗科）。

③2011年7月以來參加衛生部和省臨檢中心的室間質評項目及成績，自查是否有漏質評的項目、各專業組質評是否有不合格者（檢驗科）。

④建立實驗室內同類項目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現偏差的控制措施（檢驗科）。

⑤建立檢驗質量持續改進體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質評結果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。

（7）、應當建立臨床檢驗報告發放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私

①建立臨床檢驗報告發放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。

③制定危急值范圍及報告制度，附2011年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具（檢驗科）

8、病理質量管理與持續改進（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術檔案（病理科）。（2）、建立并執行標本核對制度 ①建立標本簽收、核對制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準確、規范，有審核制度 ①建立報告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規定 ①建立標本保存制度（病理科）。②建立標本資料歸檔制度（病理科）。③建立標本處理操作規程（病理科）。

9、醫學影像質量管理與持續改進

（1）、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務

①建立科室專業設置及人員分布圖，并附各專業人員的技術檔案，包括執業醫師證、培訓證、上崗證等證件（影像科）

（2）、執行技術操作規范，實行科學的質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價

①制定各專業技術操作規范（影像科）。②制定各專業質量控制標準（影像科）。③制定質量改進的措施（影像科）。

④2011年7月以來科室主任對每月的工作質量自查的記錄及評價記錄（影像科）。

⑤2011年7月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）。（3）、醫學影像資料質量符合臨床需要

①科室自查2011年7月以來膠片攝片質量數據：要求統計優級片率、良級片率、廢片率（影像科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調閱；（影像科）（4）、報告及時、準確、規范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（影像科）。②建立影像報告審核制度（影像科）。（5）、環境保護與個人防護達到標準 ①各類設備配置許可證（影像科）。

②設備防護性能合格證、防護性能測量結果（影像科）。③個人劑量監測報告（影像科）。

④個人防護措施，包括對患者及家屬的防護（影像科、設備科）。⑤建立造影劑的存放、調配、廢物處理管理制度（影像科）。10、藥事質量管理與持續改進

（1）、貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等規定。

①醫院制定的藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關文件和制度（藥劑科、質檢科、醫務科）。

②醫院藥事委員會組織機構文件、章程、2011年7月以來工作記錄（藥劑科）。

③臨床藥學室人員名單及技術檔案（藥劑科）。

④2011年7月以來藥品檢驗所的抽樣檢查報告單（藥劑科）。

（2）、布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區標識（藥劑科、后勤科）。

②藥房關于通風、除濕、陰涼、必要的安全措施的介紹，附藥房2011年7月以來的冰箱溫度記錄，各房間干濕溫度記錄裝訂備查（藥劑科）。

③制定藥品采購制度，包括對招標藥品的采購，科室2011年7月以來中西藥房的入庫驗收記錄裝訂備查（藥劑科）。

④制定藥品價格管理制度，包括如何嚴格執行藥品招標價格、醫院制劑的價格是如何執行、對于國家政策性調價是如何執行的等，并附我院中西藥品目錄（包括名稱、規格、劑型、藥品采購價、藥品零售價（藥劑科）。

⑤2011年7月以來藥品調價的依據性通知或文件（藥劑科）。

⑥制定藥品效期管理制度，建立監控藥物失效期的程序，制定藥品報損程序，附藥品報損單（藥劑科）。

⑦所有經銷企業的一證一照、業務員委托書及身份證復印件（藥劑科）。⑧我院目前使用的進口藥品目錄及批號，其進口藥品的《進口藥品許可證》、通關單貨檢驗報告單（復印件加蓋經銷企業紅章），藥品資料完整（藥劑科）。

⑨建立維持患者等候秩序的有關措施（藥劑科）。

（3）、藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品與藥事管理的機制 制定突發事件藥品供應與管理預案，包括自然災害、電腦病毒、群體傷害事件等（藥劑科）。

（4）、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法

①制定科室各項管理制度，如藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調配差錯登記制度及處理程序等，有序裝訂且有目錄，包括中西藥房（藥劑科）。

②制定各崗位的崗位職責，要求不能缺項（藥劑科）。③制定各崗位的操作規程，要求不能缺項（藥劑科）。④制定責任落實方案及考核辦法（藥劑科）。

⑤設立藥事咨詢窗口，附2011年7月以來咨詢記錄（藥劑科）。

⑥2011年7月以來藥房的各種登記本，如處方調配差錯記錄本、不合格處方登記本等統一歸檔備查（藥劑科）。

⑦藥事質量管理委員會工作開展記錄，每季度會議記錄，考核情況登記（藥劑科）

⑧門診中西藥房實行大窗口或柜臺式法要，住院藥房開展單劑量調劑（藥劑科）

⑨處方調劑實行雙簽名，處方調配差錯率、處方合格率滿足標準（藥劑科）（5）、規范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 現場抽取歸檔病歷檢查合理用藥（醫務科、藥劑科）

（6）、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。配合臨床開展藥物不良反應報告和監測，開展抗菌藥物臨床應用監測，為患者提供合理用藥的咨詢，積極推廣個體化給藥方案

①設立用藥知識宣傳櫥窗，附2011年7月以來宣傳櫥窗內的內容，每年不少于四期(藥劑科)。

②2011年7月以來藥訊，每年不少于四期（藥劑科）。③建立藥品不良反應監測報告制度（藥劑科、質檢科）。

④醫院建立藥品不良反應監測小組的文件及相關制度（質檢科、藥劑科）。⑤2011年7月以來藥品不良反應監測工作活動記錄（藥劑科）；醫院制定醫院藥物合理應用制度（藥劑科、醫務科）。

⑥制定抗菌藥物合理應用實施細則（醫務科、質檢科）。

⑦2011年7月以來抗菌藥物定期檢查及書面分析、評價記錄（藥劑科、醫務科、院感科）。

⑧醫院成立處方點評委員會的文件及處方點評制度、處方點評標準（醫務科、藥劑科）。

⑨2011年7月以來處方點評的資料（醫務科、藥劑科）。

（7）、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管）

①建立特殊藥品管理制度及相關管理規定，包括采購、保管、使用、報廢過期銷毀等（藥劑科）。

11、輸血質量管理預持續改進

（1）、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定

①制定科室各項管理規章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責（輸血科）。

③獨立設置，有專職人員，布局流程合理，相關布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 ①統計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質量監測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質量管理委員會的文件，附2011年7月以來質量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

②建立輸血質量考核方案及實施細則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。

③2011年7月以來輸血科的室內質控記錄和室間質控記錄，附輸血科報廢血液的處理規定（輸血科）。

（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范，執行輸血前檢驗制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫院感染管理標準（輸血科）。②制定輸血技術操作規范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執行情況的定期檢查和改進措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應監測回報單，制定輸血不良反應報告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應癥，科學、合理用血，開展自體血回輸的臨床應用 ①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫務科、輸血科)；

②嚴格掌握輸血適應癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關記錄（輸血科）

12、醫院感染管理：（1）、醫院感染管理各項制度

①制定醫院感染管理各項制度，并有2011年7月以來組織督查記錄（院感科）

②2011年7月以來醫院感染管理工作計劃和總結。（院感科）

③醫院感染管理委員會文件，各科室院感監控小組名單及院感相關崗位責任制，有2011年7月以來定期研究、協調和解決有關院感問題的記錄（院感科）

④院感專職人員每年有培訓。制定全體工作人員培訓計劃，附2011年7月以來培訓資料及記錄（院感科）

（2）、醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求 ①制定醫院感染爆發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等得控制預案（院感科）

②有醫療廢物分類、收集、運送、暫存、登記工作及處置人員個人防護的規定，并符合相關要求。（院感科）

③相關重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關重點部門、院感科）（3）、落實醫院感染的監測、診斷和報告制度

①制定醫院感染監測和報告制度，并有2011年7月以來對醫院感染發生狀況的調查、統計分析記錄（院感科）

②開展目標檢測，并有2011年7月以來的檢測資料、分析評價記錄（院感科）

③醫院重點部位感染預防方案及2011年7月以來的控制情況記錄（院感科）

④對重點部門有消毒、滅菌效果檢測，附2011年7月以來的檢測、查找原因、評價資料（院感科）

（4）、加強對醫院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關重點部門按要求落實（5）、手衛生

院感科督促醫務人員按要求落實（臨床、醫技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測

①抗菌藥物合理使用指導小組文件，有方案、具體措施，有抗菌藥物合理使用制度，附2011年7月以來定期檢查用藥分析及評價記錄（院感科、醫務科）

②開展醫院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關記錄（院感科、檢驗科）

13、病案質量：

（1）、下發《病歷書寫基本規范（試行）》，制定確保病歷安全的措施，有2011年7月以來組織學習的資料記錄。（醫務科）

（2）、2011年7月以來運行病歷（現行病歷）檢查結果，包括檢查發現的問題匯總、評價、整改措施并建立有效反饋機制（醫務科、質檢科）

（3）、病案使用計算機管理，建立快捷查詢系統，使用ICD-10進行疾病編碼及手術分類管理，有病歷歸檔、借閱、復印制度，附2011年7月以來借閱登記本記錄，要求雙簽名（病案室）

（4）、病歷保管符合相關要求（病案室）

（五）護理質量管理與持續改進

一、醫院有健全的護理管理組織體系，責任明確。

1、根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理體系。⑴ 建立三級護理管理體系，實行三級管理（院辦、護理部）

⑵ 建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學歷、職稱相符（護理部、各護理單元）

2、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。⑴護理部分工合理，職責明確（護理部）

⑵有2011年7月以來目標管理責任制、計劃、總結等相關資料，年計劃目標達標率≥85%（護理部）

3、護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

⑴ 有護理工作制度、相關制度的監督機制資料（護理部、各護理單元）（2）2011年7月以來護理部與相關科室的協調情況記錄（護理部）

4、有護理質量管理委員會并開展護理質量管理工作。（1）護理質量管理委員會文件。（護理部）

（2）有2011年7月以來護理質控年計劃及季、月考核內容，整改措施（護理部）

二、護理人力資源管理

1、對護士的管理有明確的規定。（1）護士管理相關制度（護理部）

（2）護士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護理部）（3）為聘用護士辦理“三險”（院辦）

2、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（1）各類護士的資質資料（護理部、人事科、各護理單元）（2）2011年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業科室（如重癥監護室、急診室等）護士接受相關培訓的記錄（護理部、重癥醫學科、急診科、手術室、新生兒室、產科）

3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全。

（1）制定各護理單元的配置原則與標準（護理部）（2）人員配備滿足相關標準及要求（院辦、護理部）

4、有緊急狀態下對護理人員資源調配的方案

制定具體調配方案（護理部）

5、制定并實施護士的在職培訓計劃。實施對護士的績效考核和工作評價。（1）明確專人分管護士在在職培訓工作，附2011年7月以來在職培訓計劃（護理部）

（2）滿足相關培訓標準，有2011年7月以來在崗5年以下護士規范化培訓記錄（護理部）

（3）有護士長護理管理知識培訓記錄

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、及各科疾病的護理常規和技術操作規范。

1、結合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責、各科護理常規、操作規程（護理部、各護理單元）

2、護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責和工作標準、護理常規、操作規程（各臨床護理單元）

四、制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。

1、建立基礎護理質量評價標準（護理部、各臨床護理單元）

2、建立專科護理質量標準（護理部、各護理單元）

3、建立質量可追溯的機制，有2011年7月以來定期與部定期對護理質量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）

4、加強護理病歷書寫質量（護理部）

5、制定重點護理環節的管理、應急預案處理程序（護理部）

五、臨床護理工作以病人為中心

1、按相關要求督促落實（護理部）

2、制定術前訪視及術后支持服務制度（護理部）

3、配備基礎護理用品（護理部、設備科）

六、危重病人的護理質量

1、制定危重患者護理常規，根據要求正確記錄，記錄真實、準確、規范完整（各護理單元）

2、保證監護儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）

3、對重點部門進行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）

4、按相關要求督促落實（護理部）

5、制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度，附2011年7月以來相關記錄（護理部）

(1)業務查房：護理部1次/季，護士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實施護理差錯報告和管理制度

1、制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應急預案，附2011年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）

2、制定專項護理質量管理制度（護理部）

3、有2011年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）

八、手術室和中心供應室管理

1、制定相關的工作制度、工作程序、崗位職責、應急預案和操作常規（手術室、中心供應室）

2、中心供應室工作流程合理，附流程圖（中心供應室）

三、醫院安全(一)醫療服務安全 1：加強醫療服務安全管理

（1）、建立醫療安全管理組織的文件（醫務科）。

（2）、有2011年7月以來開展醫療安全服務監督檢查、評價和改進措施記錄（醫務科）

2：開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識

（1）、2011年7月以來，開展醫療服務安全教育活動相關資料，包括簡報、文件、照片等（黨支部、院辦、醫務科）。

3：定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患 2011年7月以來，質量管理組織和相關職能科室定期開展質量和安全分析的報告，每年至少4次。（質檢科）

4：制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案

（1）、2011年7月以來醫院醫療事故統計表（醫務科）。

（2）、制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，2011年7月以來，如

有發生重大醫療過失行為和醫療事故，應有報告處理結果（醫務科）。

5：有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛生部《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》要求，制定各類防范非醫療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

6：有保護醫務人員職業安全的措施

（1）有保護醫務人員職業安全的設施、設備和措施。（院感科、設備科）（2）醫務人員掌握職業安全知識及處理程序（院感科、醫務科）(二)建筑、設備、設施安全

1、建筑符合《綜合醫院建筑設計規范》。

（1）醫院總體規劃（后勤科）。（2）醫院總體規劃圖（后勤科）。

（3）對現建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（1）2011年7月以來大型設備、重要設施安全運行記錄（設備科、后勤科）。

（2）大型設備、重要設施有防漏電裝置及安全警示標志（設備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現象（后勤科）。（4）重點設備用房設置空調和通風設施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設備齊全，標志醒目，專人管理（1）醫院建筑通過消防驗收,有消防驗收文件；（后勤科）（2）建立火災事故應急預案，管理職責明確；（后勤科）（3）消防設備、標志及預警系統齊備、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道暢通，應急通訊聯絡可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以來醫務人員進行消防知識培訓和演練資料。（院辦、后勤科）

4、具有雙路供電系統和自備發電配送能力（1）醫院具備雙路供電系統；（后勤科）

（2）醫院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）

5、醫療廢物及污水處理符合有關規定

（1）醫院建立污水污物處理程序、檢驗登記制度并有專人管理，職責明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統通過驗收，有驗收資料（后勤科）(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實

（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

（2）危險品倉庫有防盜設施，庫內物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預案

制定放射事故等意外事件預案（影像科、檢驗科、醫務科）。

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。

制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

1、能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求

（1）醫院特需醫療服務的明確質量標準和收費標準（醫務科、物價科）。

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

（1）建立尊重和維護患者權益的相關制度和具體措施（醫務科、臨床、醫技科室）。

（2）落實知情同意制度，明確并執行書面知情同意的項目（醫務科、臨床各科室）。

（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續，要求履行告知率達100%（醫務科、臨床醫技科室）。

（4）醫患溝通時根據不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術或特殊診療的病人要求其了解手術或診療風險等情況（臨床、醫技科室）。

（5）對于非醫保用藥和檢查、高額費用或耗材，應實行事先告知同意制度（臨床科室落實）

3、適時發布醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等（1）2011年7月以來我院定期向社會公布的醫療服務信息，包括公布的方式和途徑（院辦、醫務科）。

（2）醫院定期向各科室公布的醫療服務信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫務科落實，臨床醫技科室存檔）；

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫患溝通制度（醫務科制定、臨床醫技科室存檔并落實）；（2）醫院采取多種形式，如座談會、問卷調查、來訪或投訴接待等，落實醫患溝通制度（醫務科負責完成2011年7月以來座談會記錄及問卷調查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫技科室負責完成2011年7月以來科室座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來醫院的滿意度調查結果科室存檔）。（黨支部、醫務科、臨床科室）

（3）設立醫患溝通辦公室，制定投訴處理制度和程序，明確專人負責投訴處理，職責明確（醫務科）。

（4）2011年7月以來投訴處理資料（醫務科）。

（5）以醒目的標識公布投訴地點、電話（后勤科、醫務科）(二)服務行為和醫德醫風

1、加強醫德醫風建設，貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。（1）醫院開展文明服務的有關制度和醫德醫風獎懲規定，附2011年7月以來落實記錄（黨辦）。

（2）醫院采取的具體有效措施（黨辦）。

2、嚴禁索要、紅包、收受回扣和謀取其他不正當利益

（1）防控收受紅包、回扣和牟取其他不正當利益的長效機制（黨辦）。（2）及時處理違紀違規行為并進行通報批評，附2011年7月以來記錄（黨辦）。

3、會診醫師按規定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者，病人對醫院服務滿意（1）2011年7月以來我院綜合滿意度調查結果（要求≥85%）（黨辦）。（2）醫院會診制度（醫務科）。

（3）查看會診制度的執行情況（臨床、門急診落實）。

（4）醫院首診負責制制度，查看制度執行情況（臨床、門急診落實）。

（三）服務環境和服務流程

1、門診應該提供就診咨詢、導診以及其他便民服務（1）有導診、咨詢臺（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數量達標（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨、服務標識規范、清楚、醒目（1）醫院環境和設施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務標識規范、清楚、醒目，準確連貫（醫務科、門診部、后勤科）；

3、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷（1）有入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院告知程序，各項服務流程合理、便捷，環節之間無縫鏈接（醫務科、臨床、醫技科室）。

（2）重危和行動困難病人實施轉科、轉院和診療時應有專人護送（臨床各科室）

4、優化流程、簡化環節

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

5、采取有效措施，提高醫技科室工作效率

縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫技科室）

五、教學、科研管理與水平

（一）教學管理與水平：（1）、承擔培訓文件（院辦）。

（2）、2011年7月以來，各種培訓人數及合格率統計表（醫務科）。（3）、有教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理（院辦）（4）、有教學規劃和工作計劃（護理部、醫務科）

（5）、有教學工作規章制度，相應教學設施與設備，附2011年7月以來監督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫務科、設備科）

（6）、有在職職工在職教育規劃，建立繼續醫學教育管理制度和人才培養實施辦法，附2011年7月以來實施記錄（院辦、醫務科、護理部）

（7）、有備課、評教評學和檢查下聽課制度，有相應條件滿足臨床教學需要（院辦、醫務科、護理部）

（二）科研管理與水平：

（1）、專（兼）職人員負責科研管理，制定相應工作制度（醫務科）。（2）、建立科研檔案，檔案規范、資料齊全（醫務科）。（3）、有鼓勵開展醫學和管理科研辦法（醫務科）（4）、有科研與臨床相結合應用的制度或計劃（醫務科）（5）、2009年以來醫學核心期刊雜志發表論文資料（醫務科）（6）、2009年以來獲地廳級以上科技成果獎或立項資料（醫務科）（7）、承擔下級醫院初中級衛生技術人員臨床進修和培訓任務的文件（院辦）

七、統計指標（均為2011年7月以來）

法定傳染病報告率：我院收住傳染病人數、傳染病報告例數。（防保科）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。（黨辦）

完成政府指令性任務比例：政府下達的任務文件及執行記錄（院辦）（1）門診診斷與出院診斷符合率≥90%（醫務科）（2）入院診斷與出院診斷符合率≥90%（醫務科）（3）手術前后診斷符合率≥95%；（醫務科）（4）臨床與放射線診斷符合率≥90%；（醫務科）（5）臨床病理診斷符合率≥90%；（醫務科）（6）入院三日確診率≥95%；（醫務科）（7）門診收治待診率≤5%；（醫務科）（8）B超檢查陽性率≥30%；（影像科）（9）大型X光機檢查陽性率≥60%；（影像科）

（10）臨床化學室間質評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內（檢驗科）

（12）細菌質控，參加血液學室間質評全年平均及格PT>60，免疫室間質評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）

（13）尸檢率≥10%（醫務科）

（14）單病種治愈好轉率≥平均值（與省內同級醫院相比）（下同）（醫務科）

（15）危重病人搶救成功率≥80%（醫務科）（16）病房搶救成功率≥84%（醫務科）（17）無菌手術切口甲級愈合率≥97%（醫務科）（18）單病種病死率≤平均值（醫務科）（19）住院產婦死亡率≤0.02%（醫務科）（20）活產新生兒死亡率≤0.5%（醫務科）

（21）單病種術后十日內死亡率≤平均值（醫務科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（醫務科）（23）門診處方合格率≥98%（質檢科）（24）門診病歷書寫合格率≥90%（質檢科）（25）住院病歷甲級率≥90%（質檢科）（26）X光攝片甲級片率≥40%（影像科）（27）護理技術操作合格率≥90%（護理部）（28）基礎護理合格率≥90%（護理部）（29）特護、一級護理合格率≥90%（護理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護理部）（31）常規器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）責任制護理病區數≤10%（護理部）（33）陪護率≥8%（護理部）

（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率適宜范圍85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周轉次數≥20次/年（病案室）

（39）副主任醫師以上出門診≥2次/周，主治醫師以上人員出普通門診每周三次以上（醫務科）

（40）醫療儀器設備完好率80%（設備科）

（41）院內感染率≤8%（院感科）

（42）無菌手術切口感染率≤0.5%（醫務科）（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0（護理部）（44）傳染病登記報告漏報數0（防保科）

（45）一級以上責任醫療事故發生數0，醫療事故正確處理率100%，重大醫療過失和醫療事故報告率100%（醫務科）

（46）每百張病床年嚴重差錯發生數＜1（醫務科）

（47）年意外事故發生次數0(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫療費用≤平均值（財務科）（49）平均每門診人次醫藥費用≤平均值（財務科）

（50）衛生技術人員三基考核合格率100%（醫務科、護理部）（51）一人一針一管執行率100%（院感科）

要求：

（1）、全院各科室務必按照分解的任務將上述資料準備好，屆時上報一份到創甲辦。

（2）、分解標準涉及到多個科室的，要按照科室職責各自準備好本科室涉及到的資料，不得推諉。

（3）、資料不會的，要積極想辦法補齊，做到“寧濫毋缺”，能夠說明問題的材料一定要搜集好。

（4）、屆時，由院領導帶隊組織力量深入到責任科室對照三類標準分解任務進行一次全面督促檢查。

（5）、有時間限制要求的，要按照時間要求準備資料，無時間限制的，以最近一份文件資料為準。

（6）、各標準項目中要求重復準備的資料，要重復準備，以備裝入不同的檔案。

（7）、有文字資料的，要準備文字資料，沒有文字資料的，要按照要求落實到位。（8）、要求成立的組織機構，在規定時間范圍內的，既要有成立的文件，又

要有事后成員調整的文件。

（9）、本次任務分解完成情況列入對各科的質量考核和創甲專職人員考核的內容，兌現獎懲。

（10）、有關數據需要用相關數據對比說明的，要認真制定表格加以說明，不明白之處，請與創甲辦聯系。