第一篇：山陽縣中醫醫院二甲評審管理組存在問題整改方案（最終版）

山陽縣中醫醫院二甲評審管理組

存在問題整改方案

院務會：

在院領導及市醫院管理專家的指導下，我們通過學標準，讀細則，查閱專家手冊，按照細則和專家手冊不斷落實資料，經過各職能科室的共同努力，雖然管理組通過2013年7月29至30日省二級中醫醫院評審組專家檢查驗收，但同時發現我們在管理中存在不少的漏洞和問題，根據專家反饋和接受檢查時的記錄整理出存在的主要問題19條，針對存在問題提出整改方案。如有不妥，請批評指正。

一、存在的主要問題：

1、人事管理信息落后，人事檔案和專業技術檔案管理不規范；檔案中要求有年度考核、醫師定期考核、獎懲、進修學習等資料。建議成立人事科，強化檔案管理工作。

2、醫師定期考核不規范，培訓內容中中醫內容太少，缺乏中醫基本技術方面的培訓資料和證明材料，沒有培訓成績單；

3、師承資料不足，沒有體現帶教老師在繼承人學習筆記上的批語等。

4、繼續教育管理不善，資料不完整。進修管理不規范，表現在外出進修人員的申請表、進修結束后的心得體會、結業證書或進修合格證沒有在技術檔案中保存，進修登記不 1

全。

5、醫師規范化培訓資料不完善。

6、床單元設施管理不規范，沒有床單元設施配備的清單，如床單等各多少應列出清單。

7、衛生間沒有提供殘疾人使用的扶手。

8、傳染病管理的檢查分析不到位，每月每季每年應對傳染病管理進行總結分析，對存在問題提出整改意見，并進行獎懲兌現。

9、突發事件記錄不完整。

10、中醫文化培訓記錄不完整，應有參加人員的簽到冊，培訓內容，圖片。

11、應急演練資料不全，應有演練的方案、培訓內容、演練后的分析點評、處理和通報，12、中醫科研管理落后。對于當地常見病、多發病的調研應有調研報告，同時體現醫院對于開展科研活動的資金、設備和人力支持資料。

13、門診大廳中醫氣氛不濃，進入醫院后沒法讓人感受到中醫藥文化的影響，無法讓人感到是中醫醫院，各類標牌標識和宣傳中沒有出現中醫的內容。宣傳欄中的傳染病防治知識純屬西醫的內容，沒有中醫元素。

14、告知制度不完善。醫院雖有入院、出院和術前告知制度，但醫生對各種告知的內容掌握并不太清楚，缺乏有創檢

查的告知和病情變化的告知制度。醫生不知道替代方案。

15、缺乏投訴須知，應在門診大廳中公示，以便病員投訴時知道流程。

16、放射科人員資質不符合規定要求，發現沒有資質人員上崗和書寫檢查報告問題。

17、缺少視頻會議的硬件設施。因為可以通過視頻平臺接受中醫名家的遠程教育，也可取得學分，參加國家中醫局的各種會議和培訓。醫院雖然簽了協議，但落實才能發揮它的作用。

18、醫療業務管理存在醫療安全隱患，如在病歷管理方面沒有實行整頁打印，首次病程無法體現，留下了醫療糾紛隱患。

19、院務公開資料記錄不規范，存在無法證明過去曾經公示過什么內容，應提供圖片性的資料做為佐證資料。

二、專家建議：一是加強中醫文化建設，充分體現中醫文化的內容，使中醫醫院更中醫，讓社會更加的認識中醫這一國粹。二是提高中藥使用率，三是加強職能科長的培訓，促進管理上水平，要將業務人員和管理人員培訓放在同樣的高度給予重視。

三、整改意見：經過歸類匯總，以上19個問題中屬于硬件的有4條，屬于軟件的有15條，根據各科室職能和二甲資料的責任分工，各責任科室要在力所能及情況下加快落

實。除了人員資質一時完成不了外，其他可以完善的要不斷的進行補充和完善。第1條是院辦室和醫務科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18條屬于醫務科管理的內容，由醫務科負責落實；

6、7屬于總務科落實的內容，9、10、13、15和19條屬于院辦室落實的內容，11和17條屬于設備科落實的內容。限改時間為一個月，即2013年9月底前完成任務。

院辦室

2013年7月30日

第二篇：山陽縣中醫醫院二甲復審管理組市初評存在問題整改方案

山陽縣中醫醫院二甲復審管理組市初評存在問題整改方案

根據6月4日市初評檢查組檢查存在的問題，通過整理，管理組主要存在8個方面的問題，經相關科室溝通，特制定以下整改措施：

一、關于西學中醫生走訪成績不好問題：醫務科將通過中醫三基培訓，有重點的在每個科室指定部分代表將來接受檢查。

二、關于危急值抽查不過關問題：通過加強對醫療、醫技和護理人員的培訓，應讓每一個醫務人員知道危急值的概念和處理程序。

三、關于中醫藥人員數量過少問題，我們將通過各種方法進行解決，確保中醫藥人員達到規定要求的比例。

四、關于應急培訓問題：由醫院責成醫療、保衛完成緊急醫療救援、心肺復蘇、火災等的應急演練，并形成登記備查。

五、關于急診會診問題，由醫務科負責進行安排并形成制度執行到位。標準要求二級醫院必須成立自己的二級學科專業組，在接到急診會診的邀請后10分鐘內指派專業組專家到位開展會診工作。

六、關于醫師規范化培訓方案不完整問題，由醫務科負責進行完善。

七、關于治未病服務接診人員過少問題，由醫務科負責補充登記，完善資料。

八、關于醫院服務中病人平均住院日連年減少問題，要求用例表的方式進行說明，達到一目了然的目的，由醫務科負責進行落實。

院辦室

2013年6月14日

第三篇：關于二甲復審存在問題和整改方法

關于二甲復審存在問題和整改方法??二甲復審組對藥事組的檢查是比較滿意的，資料不缺大項，準備得比較完善，落實基本到位，但內容不夠全面。庫房和藥房沒提出問題。????????

一、存在問題：?????????????、中藥飲片驗收有制度，但登記臺帳有缺項；?????????????、中藥飲片養護有制度，但基本沒登記；?????????????、處方點評數量少，沒得到要求；?????????????、對供應商質量評估沒有制度，評估內容也不夠全面；?????????????、有《藥事委員會》和《抗菌藥物應用領導小組》組織，但沒有以紅頭文件的形式下達；?????????????、煎藥人員已經培訓合格，但沒辦理上崗證；?????????????、藥劑科人員結構有一覽表，但沒有結構圖；?????????????、中藥學專業技術人員少，兼職太多。?

二、整改方法：對于存在問題，我們已于五月八號開始，能修改的就修改，能補充的就補充，截至今天十號，已經完成了第?、?、?、?項，第?、?、?正在整改中，計劃在一星期內完成。第?項內容不屬于藥劑科解決范圍，應該由醫院來解決。?

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第四篇：10.21三甲評審存在問題整改方案

唐山市人民醫院

三甲評審存在問題整改方案

為保證我院創“三甲”醫院工作科學、規范、有序進行，根據三甲標準，結合我院實際，特制定本整改方案。

一、指導思想

深入貫徹十七大精神，全面落實科學發展觀，繼續深化落實三甲標準，認真對待衛生廳評審評價反饋的存在問題，以提高醫療質量、安全、服務質量為核心，加強醫院能力建設和醫院管理，逐步健全完善醫院管理制度，強化內涵建設，規范醫院運行機制，從而走上可持續發展道路。

二、整改目標

通過醫院評審，引導我院科學發展，重視內涵建設，嚴格依法準入，重視規范落實、堅持日常監管，重視動態考核，建立長效機制，按照三級醫院評審標準的要求，積極創建“三甲”醫院，確保 “三甲”復審成功。

三、方法步驟

（一）組織領導

1.“三級”復審領導小組 組長：胡萬寧

副組長：幺文博、王希柱、張景華、韓瑞清

責任：負責全面協調三甲復審各項工作，研究解決復審工作中的問題，落實獎懲。2.“三級”復審辦公室 主任：陳淑媛

成員：周清寶、王敬瑄、汪洪江、孫桂玲、李金豐、周會云、韓素桂、王小革、董桂蘭、戴玉良、宋月霞、李瑞國、趙亞婷、閻立君、張冰、馬躍原、張翔

職責：

1、分解并組織學習三甲反饋意見

2、編寫整改文件（必查病歷、必查文字資料

3、整理應知應會的材料

4、營造創建氣氛

5、督促、檢查、指導

6、準備檢查資料

7、安排檢查接待。

（二）動員部署

1.三甲辦召開整改專題會議，由院長部署 “三甲”復審工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整體水平。

2.召開 “三甲”復審動員大會，使全院干部職工深刻認識到，反饋存在問題的整改對提高醫院管理水平、確保醫療安全具有重要意義。

3.“三甲辦”將評審存在問題分類，針對衛生廳評審評價反饋的存在問題共132項，逐項梳理，分類匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。按照河北省三級綜合醫院評審標準以及評審評價路徑的要求進行整改，相關科室制定整改方案和措施，必須認真對待，集中精力，扎扎實實地投入到整改各項工作之中，醫院統一進行督導檢查整改效果，各位主管院長關注整改落實情況。

4.9月15日前，涉及到的相關部門將本科室整改情況以整改報告的形式匯總到三甲辦。做好充分準備，迎接省衛生廳對整改情況的督導檢查。

四、工作計劃

各科室對照問題自查自糾、并提出整改方案，職能科室督促相關科室完成整改，三甲辦不定期抽查整改情況。各職能科室和三甲辦對照問題，全面督查并限期整改，務必在月底前達到檢查要求。

（一）記錄方面涉及37項

1、抽查院長行政查房及專題研究記錄不全。

2、突發事件應急預案評估記錄不完善。

3、醫院信息系統不完善，如重癥監護室跟蹤、回顧、檢索記錄不齊全，門診未全面啟用電子病歷。

4、預約診療服務無短信預約記錄。

5、會計報表內容欠缺，如無制表人、財務負責人、單位負責人簽章。

6、后勤下修記錄不完善。

7、儀器設備檢測記錄不齊全，如16排CT定期檢測記錄不全。

8、院務公開監督小組活動記錄內容不全。

9、醫院質控部門對相關部門實施監控記錄不完善，落實整改記錄不全面。

10、多部門質量管理協調制度落實不到位，如聯合檢查記錄不完善。

11、個別新技術、新項目操作規程不完善，評估程序和終止使用評估記錄不全。

12、需建立本院開展的醫療技術目錄和醫療技術檔案。

13、病歷書寫質量有待于進一步提高，如主訴描述專業術語使用不規范。

14、醫師交接班記錄簡單。

15、疑難病例討論重點不突出。

16、死亡病例討論經驗教訓過于籠統。

17、有的患者無急診留觀病歷或留觀病歷書寫內容不全面、項目填寫不完整。

18、急診就診登記不規范，如轉院原因及家屬溝通內容記錄不詳細。

19、重癥醫學科醫療文書書寫不規范，如個別病例搶救記錄書寫不完善，疑難病例、死亡病例討論中缺乏討論總結。

20、醫務科對運行病歷質量控制反饋結果及整改記錄不全面。

21、血氣報告單書寫不規范。

22、核醫學科儀器設備保養記錄不齊全，如I131甲狀腺測定儀、放射性免疫測定儀保養記錄不全。

23、功能科儀器設備保養記錄不齊全，如肺功能儀、肌電圖保養、維修記錄不齊全。

24、介入病例的隨訪及處理意見記錄不全面。

25、個別臨床科室感控小組工作內容不全。

26、患者血源性傳染病篩查登記記錄不完整。

27、透析液內毒素檢測無檢測單位蓋章。

28、麻醉記錄不規范，未使用全省統一的麻醉記錄單。

29、高壓氧個別病例知情同意書簽字不規范。

30、護理部、個別科室護理不良事件原因分析與改進措施內容不具體。

31、教學工作制度不落實，記錄內容不全。

32、建筑、設備、設施安全方面，部分檢查記錄不詳細，個別記錄無簽名。

33、醫療服務安全活動記錄不全。

34、醫療安全不良事件分析未以文字形式通報全院。

35、醫療糾紛投訴分析會議記錄不完善。

36、繼續教育內容不全。

37、教案不達標。

有的問題比較直接就是記錄不全，有的是通過查記錄發現此項工作不到位，如疑難病例討論重點不突出，死亡病例討論經驗教訓過于籠統等。

（二）應熟悉知曉的內容涉及到16項

1、醫務人員法律、法規、規章、制度培訓不到位，如個別醫務人 員對相關法律法規、“三重一大”內容不熟悉。

2、崗前培訓制度執行不到位，如個別新上崗人員對崗前培訓內容不知曉。

3、個別職工對薪酬方案不知曉。

4、突發事件應急預案培訓不到位，如個別醫務人員對突發事件應急處理、報告程序不知曉。

5、個別人員對醫院向社會和患者公開的內容不熟知。

6、質控方案全員培訓內容不全面。

7、醫務人員醫療質量核心制度需要進一步落實，如個別醫務人員對三級醫師查房制度不知曉。

8、門診突發事件應急處理培訓不到位，如個別醫務人員對應急處理、報告程序不熟悉。

9、個別臨床科室標本采集人員對檢驗項目采集要求不熟悉。

10、功能科、營養科、康復科規章制度和崗位職責學習培訓不到位，如個別人員對制度、崗位職責不熟悉。

11、所查一名護士對患者進行飲食健康教育指導不全面。

12、個別護士專科疾病護理常規掌握不全面，護理措施不到位。

13、相關人員應知應會能力和水平低，個別人員手術安全核查制度掌握不全面。

14、醫務人員臨床用血知識培訓不到位，如個別醫務人員對臨床用血相關知識不了解。

15、醫院文化建設需要進一步加強，個別職工對醫院文化建設情況不知曉。

16、病歷書寫質量培訓措施可操作性差。

要求以上內容需要培訓的培訓，范圍可分為全院職工、全科職工，要有培訓講義、簽到、考試等材料，所培訓內容達到人人知曉，爭取一個半月時間以上16項全部整改完畢。

（三）操作不到位涉及到5項

1、突發事件模擬檢查一個環節不符合要求。

2、醫務人員“三基”訓練力度不夠，如個別人員心肺復蘇操作不規范，“胸，腹、腰、骨穿”操作不熟練。

3、個別急診人員對急救設備使用不熟練。

4、內鏡清洗操作欠規范，抽查有關人員內鏡清洗操作，不符合規范要求。

5、個別護士為患者進行暴露性操作時無隔簾，專科疾病護理措施不到位。

要求相關人員嚴格執行各種操作規范，集中利用一個月的時間強化“三基”訓練，達到人人熟練掌握各項操作。

（四）需要整改的文件涉及到18項

1、醫療質量安全責任追究資料不完善。

2、后勤保障工作計劃內容不具體，缺乏可操作性。

3、打擊醫托措施不具體。

4、規避醫療風險管理措施不完善。

5、手術、麻醉及有創檢查知情同意書內容有待于完善。

6、部分實驗室管理制度與實際工作不相符，如實驗室人員準入制度、菌(毒)種或樣本等感染性材料管理制度、意外事故防范與處理制度等。

7、生物風險評估和風險控制制度未通過生物安全委員會批準，有待于進一步完善。

8、個別外送檢驗項目無質量保證措施，如AMLI／ET0融合基因實時總量PCR檢測．血液腫瘤分型．染色體核型分析等。

9、床旁檢測項目管理不規范，無替代比對方案。

10、儀器設備操作規程不齊全，如無PET操作規程。

11、內鏡室電子胃鏡檢查知情同意書內容不全面，如缺乏活檢等特殊檢查的風險及必要性說明。

12、一外科護理查對制度內容不全面。

13、多臟器功能衰竭護理常規內容不全。

14、護理質量管理制度不完善。

15、科研工作計劃不完善，未結合本院實際制定工作計劃。

16、個別突發事件預案不詳細。

17、核醫學科突發事件處理預案不具體。

18、口頭醫囑制度需要進一步修訂完善。

19、護理部職責中缺少對全院護理人員獎懲、任免、晉升內容。以上預案、制度、工作計劃、護理常規、知情同意書、措施需要修改完善。

（五）制度、措施、職責落實不到位涉及到23項，需要強化落實。

1、崗前培訓制度執行不到位，如個別新上崗人員對崗前培訓內容不知曉。

2、原始憑證審批不規范，如部分無總會計師簽批。

3、收費不規范，存在無醫囑收費現象，如個別患者超聲3次結果，而收費4次。住院病歷中收取主任醫師診查費用。

4、職工對后勤保障滿意度調查未做到一季度一次。

5、醫院質控部門對相關部門實施監控記錄不完善。

6、醫療質量管理組織職責落實不到位，如輸血質量管理委員會對合理用血檢查及專項研究次數達不到要求。

7、醫務人員醫療質量核心制度需要進一步落實。

8、會診制度執行不到位。

9、“三基”培訓率低于90％。

10、醫療安全不良事件通報不及時。

11、疑難病例討論重點不突出。

12、死亡病例討論經驗教訓過于籠統。

13、單病種質控、臨床路徑開展不規范。

14、存在抗菌藥物使用不合理現象。

15、抗菌藥物分級使用管理不到位，存在越級使用抗菌藥物現象，如住院醫師越級使用。

16、用藥不規范，如超劑量使用藥品、用藥選擇不正確。

17、處方書寫合格率94％，低于95％要求。

18、營養科未開展教學科研工作。

19、所查二個病區分級護理落實不到位。20、教學工作制度不落實。

21、患者隱私保護措施不到位，個別醫學影像檢查室無患者更衣場所。

22、醫德醫風建設制度落實不到位，未定期開展遵紀守法教育。

23、個別醫務人員首診負責制執行不到位。

（六）硬件不達標涉及到34項，相對標準要求比較高，能解決的醫院一定積極投入，盡最大努力整改以符合要求。

1、醫院信息系統不完善，門診未全面啟用電子病歷。

2、兒科門診設置不合理。

3、急診科布局不合理，搶救室太小，僅有1張床；無獨立的急診ICU。

4、急診科標識不醒目，與手術室、ICU、門診連接急救通道無明顯標識，有關窗口無搶救優先標識。

5、重癥醫學科設備配備不足，如每床輸液泵、微量泵配備數目達不到要求。

6、LIS系統不完善。

7、病理科設置和設備達不到要求，如無尸檢室和免疫組化染色機。

8、醫學影像科儀器設備配置不齊全，如缺少鉬靶乳腺攝影設備。

9、導管室每床凈使用面積少于15平方米。

10、導管室無空氣層流設施。

11、門診藥房、中藥房面積不足，環境差。

12、新生兒病房未配備空氣凈化設備。

13、導管室醫務人員通道不合理。

14、醫療廢物暫存點無低溫存儲設施、墻壁未按要求貼瓷磚。

15、檢驗科微生物室高壓滅菌位置不正確。

16、麻醉設備設施配備不足。

17、麻醉恢復室設施設備配備不足。

18、營養科膳食配制室不符合要求，腸內營養室與門診共用。

19、營養科設施設備不足，無人體成分分析儀。20、示教室設置不全，教學模具不全。

21、患者隱私保護措施不到位，個別醫學影像檢查室無患者更衣場所。

22、發熱門診流程不合理。

23、醫療服務流程需要進一步改進。

24、個別科室醫護配置不符合要求，如檢驗、藥學、重癥醫學科人員不達標。

25、重癥醫學科護士數不足，護士與床位比小于3：l。

26、病案編碼人員無資質證明。

27、麻醉科人員配備不符合要求。

28、個別聘用護士沒有實現同工同酬。

29、無博士研究生教學。30、無國際先進技術項目。

31、SCI論文數量不足，缺少3篇。

32、衛生技術人員高、中、初職稱比例結構不合理。

33、醫院建筑無規劃許可證，房產證。

34、流動比率、速動比率、資產負債率均不達標。

五、工作要求

（一）統一思想，提高認識。“三甲”復審是全面加強醫院管理，提高醫療技術水平和醫療服務質量的有效舉措，對全面提升醫院整體層次及對醫院的長遠發展有著重大而又深遠的意義。因此，全院各科室必須高度重視，在思想上及行動上要與醫院保持高度一致，將創建工作列為最重要的大事來做。

（二）人人參與，各負其責。“三甲”復審要全員參與、各負其責、注重實效、整體推進。同時要統籌兼顧，將創建工作與開展“醫療質量安全”活動相結合，進一步提高人民群眾對醫院的滿意度，提升醫院品牌。

（三）精心部署，狠抓落實。“三甲”復審是我院最重要的一項中心任務，各科室要按照醫院的統一安排和部署，有計劃、有目標地狠抓落實，對存在的問題要進行認真梳理，有效整改，確保與本科室相關的指標達標。

（四）反復督察，丟分問責。“三甲”復審時間緊、任務重，全院員工要發揚知難而上，迎難而進的精神，爭取項目達標，責任科室要充分發揮主觀能動性，創造條件，努力達標；各科室負責人要反復督促檢查各項工作的落實，在復審除硬件原因以外所致的丟分一律實行問責。

三甲辦公室 2011年7月18日

第五篇：中醫醫院二級中醫醫院等級評審工作整改方案

**侗族自治縣中醫醫院

二級中醫醫院等級評審工作整改實施方案

2016年5月6日--7日，**省中醫藥管理局專家組對我院進行二級中醫醫院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續保持發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效和中醫醫療質量，及時整改存在問題，確保整體醫療質量和醫療安全，特制定本實施方案。

一、整改目標

通過**省中醫藥管理局二級中醫醫院評審工作的開展及我單位在評審過程中發現的存在問題限期整改，促進了我院進一步發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效，確保中醫醫療質量，深化公立中醫醫院改革，進一步強化醫院內涵建設，推進醫院規范化、科學化、標準化管理，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、存在問題

（一）、管理組存在問題：

1、醫院實行了績效管理，但沒有實行成本管理。

2、沒有支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的鼓勵措施。

3、醫院面積相對比較狹小，硬件建設相對于醫院的業務發展稍顯落后。

4、沒有方便殘疾人的無障礙設施，醫院發電機房比較臟亂。

5、醫院中醫藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創文明衛生宣傳、政策宣傳沒有固定的區域、風格與醫院宣傳沒有統一。

（二）、專科組存在問題：

1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設備未展開。

2、治療方法單一，僅局限在傳統康復治療，無現代康復設備、技術及人員。

（三)、藥事組存在問題：

1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達標。

2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環境。

3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

4、查閱相關資料，并抽查上處方10張，有醫生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。

5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫生開具處方沒有使用規定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補佳樂等等，臨床上嗎丁啉應開多潘立酮片，安定片應開地西泮片，補佳樂應開戊酸雌二醇片。

6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度和程序不完善。

（四）、護理組存在問題：

1、中醫特色護理質量評價工作記錄欠完整，具體表現在：科室執行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質量評析會上獨缺專項質量討論內容。

2、責任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行，宣教內容不突出。

3、護理人員的職稱職責與醫院實際層級職責不合，考核護理人員未能完全掌握層級的職責。

4、科室護理人員對科室本優質護理服務工作計劃不能完全掌握。

（五）、檢驗、輸血組存在問題：

1、實驗室場地面積小，實驗室流程布局不合理。

2、實驗室儀器及配套設施配備不齊，二級醫院必備的儀器設備還需要五分類血細胞計數儀、溶漿機、血小板振蕩儀，特檢設備缺化學發光儀；病原微生物實驗室缺感應龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設施。

3、微生物培養標本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標本，按照衛生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養標本必須占全院使用抗菌素人數的30%，就我們目前的細菌培養標本對臨床合理用藥不能提供支持。

4、室間質控項目沒做全，二甲要求達到七項以上，我院只有六項，血細胞計數缺質量優良的室內質控品。

5、檢驗單雙簽名執行不符合，為LIS默認設臵，24小時審核者均為科室主任，在實際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。

（六）、影像組存在問題：

1、機房面積小，不達標。

2、人員偏少，人才梯隊建設不合理，人員資質不夠。

3、疑難病例討論深度不夠。

4、科室醫師大型醫療設備上崗證部分已過期。

5、科室有詳細的操作規范但未嚴格落實。

（七）、感控組存在問題：

1、成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫院的績效考核。

2、醫療廢物管理不規范，科室醫療廢物登記本項目設臵不規范，重量與暫存點不一致。

3、傳染病科室漏報嚴重（13%），補報率較高。

4、醫務人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。

5、清創包內剪刀有黑色污漬。

6、醫院重點部門布局及流程不符合院感要求。

(八)、臨床科室建設方面存在問題

1、人員梯隊不足，有些科室科主任、學術帶頭人沒有高級職稱。

2、繼續教育做得不夠。

3、西醫院校畢業的醫務人員中醫診療方案、辨證論治、中醫特色治療等中醫知識及技能掌握不足。

4、診室、治療室場地狹小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、從2016年6月起，醫院財務科成立醫院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、調整優化醫務人員從事晚間門診和節假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實到位。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加強與縣委、縣政府的聯系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設臵要科學化，不宜大而全，突出中醫特色科室的建設，建設風格要將中醫文化、侗族文化及**的和平文化有機的結合起來，成為**的新地標。新院的建設要考慮病人的切身需求，設臵方便病人的輔助設施，還要考慮殘疾人群的需要。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、專科建設方面：

一、搬遷新院時，醫院建設一棟獨立中醫針灸推拿康復樓，屆時請上級市三級甲等中醫醫院針灸專科為我科設計、布局。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5

財務科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、轉變思想觀念，走出去請進來。

1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫醫院針灸結成幫扶科室，懷化市中醫醫院長期派專家來我院擔任科室主任，指導科室建設管理及專業技術指導，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導小針刀治療技術，并為我科培養一名合格的小針刀治療醫生。

2、我科每年派2-3人員外出參加相關學術會議，學習先進的治療技術及管理經驗。

3、今年招聘二名針灸推拿應屆畢業生，為明年搬遷新醫院儲備人才。

4、根據我院中醫重點專科的需求添臵必要的現代化中醫診療設備。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：

1、新院建設計劃中，醫院已將中藥房調劑室面積定為80平米以上，中成藥調劑室面積定為40平米以上。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、對煎藥房后面的臭水溝進行清潔疏浚，并按照專家建

議近期將對該臭水溝進行暗溝改建。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負責人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發現未記錄或記錄不完整情況按相關績效考核方案進行處罰。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求醫生在開具處方和藥師在調配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進行抽查，發現有此類簽名模糊的處方要及時上報醫院對相關人員進行處罰。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、組織處方權醫生和藥師進行處方規范化學習。重新梳理醫院系統藥品字典，將醫院現有的藥品名稱全部規范成通用名稱，對于麻醉、精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調劑過程認真把關，拒絕調劑不規范的處方，并將此類處方打回原處。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標外抗菌藥物臨時采購程序》，并根據內容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實到位。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、護理方面：

1、及時召開二級甲等中醫醫院評審驗收總結會議，討論分析存在問題的原因及持續整改方案。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長。整改期限：立即整改。

2、護理部隨查各臨床護理單元整改措施落實情況，對不能及時進行整改及整改措施落實不到位者，按照“護理部績效考核細則”進行嚴肅處理。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：2016年6月30日前。

3、護理部及時修訂護理人員職稱職責與層級職責內容，將二者內容進行綜合梳理，便于各臨床護理單元層級管理及合理使用護理人員，明確職責，保證護理安全。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：立即整改。

4、要求各臨床護理單元護士長認真落實整改措施，對

科室各種工作計劃、方案及措施等，認真加以培訓，定期進行考核。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強中醫護理健康教育制度的落實，針對患者實際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執行相關健康教育內容。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

6、加強對中醫特色護理評價工作的督查，嚴格落實考核、討論評析制度，完善質量管理程序，不斷改進護理工作質量。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、醫學檢驗和臨床輸血方面：

1、針對實驗室場地面積小，實驗室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設計規劃好實驗室用房，不僅要實驗室面積夠用，而且要將實驗室流程設計合理，符合實驗室生物安全管理要求。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、針對我院檢驗科儀器設備及基本設施配備不齊的問題，科室及時申請購臵報告，申請購臵二級醫院必備儀器設備及洗眼裝臵和感應龍頭基本設施。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、對于我院微生物室細菌培養標本量少，檢驗科首先做好室內質量控制各個環節，申請參加室間質量控制，保證細菌培養結果準確可靠，另外盡量多開展培訓學習并通過醫院醫務科等領導職能部門規范抗生素使用細菌培養要求，加強宣傳管理，提高細菌培養檢驗標本量，盡量能為臨床用藥提供指導。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室間質量控制我院檢驗科今年已經申請參加**省臨床檢驗中心的臨床微生物學項目，達到參加七個項目的室間質量控制要求。血液細胞計數室內質控品已經申請質量和穩定性都很好的室內質控品，按要求做好所有項目的室內及室間質量控制。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、針對我院檢驗科檢驗單雙簽名不符合規定的問題，10

請LIS工程師將默認的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節假日一人值班時自己檢驗自己審核并在審核者處簽名。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、檢驗科向醫務科申請能多派人員到上級醫院學習進修，及時掌握新興檢驗技術及技能，積累經驗，更好的為我院臨床科室提供全面準確的實驗室支持。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、機房面積因受場地限制短期內以無法解決，在搬遷新院時按中醫醫院建設標準設計改善。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、醫院積極引進人才，重視人才梯隊建設，督促現有工作人員積極學習考證。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑難病例討論深度問題采取請進來的措施，邀請中

高級醫師參與影像科疑難病例討論。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復軍科主任，蒲寶軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、對于大型醫療設備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質的但尚未取得大型醫療設備上崗證的人員要求參加今年的考試。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、進一步強化監督管理及日常工作檢查讓操作規范嚴格落實。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、醫院感染管理方面：

1、醫院按照《醫院感染管理辦法》《**省醫院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強醫院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、臨床科室醫療廢物登記本眉欄設臵按照醫療廢物五 12

大分類設臵。醫院在醫療廢物暫存間添臵稱重設施，對醫療廢物實行稱重實事求是登記，暫存間每天匯總。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、醫院、科室加強傳染病上報管理，將其納入績效考核。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加強院科兩級培訓，加強手衛生培訓，增加醫務人員院感應知應會知識提問環節并納入績效考核。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強科室器械清洗質量自查，手術器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀清科主任，滕小英護士長。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建醫院時，重點部門建筑設計圖必須經過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達到院感要求。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設方面：

1、加強人才培養和引進，優化人員結構。對醫院現有人員每年開展不少于4次以上的專業知識和業務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫藥大學引進中醫藥專業人才，每年每個科室安排1名人員赴上級醫院進修，積極參加省、市乃至全國學術會議及繼續教育培訓班，交流經驗，向別人學習，不斷提高醫院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛技人員積極申報評審晉升高級專業技術職稱，刻苦鉆研業務技術。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科兩級加強對西醫人員的西學中培訓和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓考核，了解中醫的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發病能夠進行辨證論治。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、醫院整體搬遷時充分考慮各科室建設指南的要求，做到面積、流程合理。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二級中醫醫院等級評審整改領導小組 為保證我院二級中醫醫院等級評審整改工作正常運行，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫醫院等級評審整改領導小組。

組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長

黃 石副院長、醫務科長

尹先平副院長、內一科主任

楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護理部主任）

成 員：肖 俊（糖尿病科主任）

張 鵬（骨傷科主任）

補明秀（婦產科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬彬（治未病科主任、質控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗、輸血科主任）李復軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）

鐘 敏（財務科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任、基層指導科主任）

下設辦公室，整改領導小組辦公室主任由黃石副院長兼任。

我院二級中醫醫院評審整改領導小組工作職責：制定整改實施方案，負責督促各組整改措施落實情況，將整改落實情況納入科室績效考核內容，促進醫院全面、協調、可持續發展。

本整改方案從下發之日起實施。

**侗族自治縣中醫醫院

2016年5月10日