第一篇：二甲問題整改情況匯報

二甲評審問題持續整改情況匯報

2013年5月11日至12日河北省二級中醫醫院評審專家組對我院進行了為期兩天的評審檢查工作。專家組給我們提出了很多寶貴建議，非常客觀的指出了我們工作中存在的問題，八個迎檢組共收集建議18條，存在問題104條，經過第二階段的整改，大部分問題已逐步開展落實到位。具體匯報如下：

一、對哪些制度不健全、管理不到位的問題各相關科室詳細制定了整改措施并形成制度，形成檢查記錄以待備查，辦公室、醫務科、護理部、醫院感染科、等職能科室制定了對各科室的管理考核標準，監督、檢查工作步入常態化。

二、從第三季度開始把中藥飲片處方合格率、不良反應報告、抗 菌藥物使用率、中醫非藥物治療均納入到醫院績效考核指標中。

三、對藥房人員結構不合理，無審核調配資質的人員，不能在調劑復核處簽名；放射科無審核醫師，部分人員資質不全，部分值班人員無執業證書，人員梯隊不合理，無護士配備；檢驗科無HIV檢測資格證；病案室病案編碼員未經過培訓，無證件等問題醫院已派遣相關人員參加培訓考取相關資格證，部分人員已取得資格，部分人員證件正在辦理中，今后會隨著醫院發展加強各方面人才的培養，保證持證上崗。

四、小包裝中藥飲片品種不夠；無微生物實驗室不能對醫院臨床、院感工作提供有力的數據支持；無中藥制劑等問題將納入醫院發展規劃中的一項重要內容，隨著醫院的發展逐步建立，不斷完善醫院功能。

五、成立生物安全管理委員會；調整了藥事委員會，組織修訂了我院2013年藥品目錄，起草《涉縣中醫院藥品采購與藥房管理規范》并組織實施；調整了醫院質量與安全管理委員會，并成立了質控科，將會對醫院的全面質量管理起到一定的推動作用。

六、協調器械科購進2L銳器盒40個，40L腳踏式專用醫療垃圾桶30個，確保了醫療廢物儲存達標；更換了手術室的無菌柜、手術室使用的包布、手術室水龍頭和酒精包裝。

七、護理部制定了詳細的護理人員西學中培訓計劃、措施并且正在落實。

八、信息系統功能不健全（醫療質量管理統計數據、優勢病種統計、中醫治療率統計、醫院感染管理、傳染病漏報管理，臨床路徑實施，危急值警報等），需要進一步加強信息化建設，擴大投資。醫院高度重視并且召開專題會，各科室整理需要信息系統支持的數據上報信息科，并與軟件公司聯系，目前大部分統計數據信息系統都能支持，少數數據信息系統正在開發中。

九、目前不能解決的問題是：1.基礎設施方面 急診科布局；藥房周轉庫布局；藥劑科、設備科、器械科三科同室。2.人才方面 無臨床藥學室和相應資質的人才。外科學術帶頭人及學術繼承人空缺。

2013.7.15

第二篇：“二甲”整改匯報

“二甲”初評后整改情況匯報

2015年2月3日，市衛生局組織專家組對我院“二級甲等婦幼保健院”創建工作進行了初評，就我院“二甲”創建工作提出了103條意見和建議，要求我院認真積極整改，努力提高醫療服務管理水平，力爭全面達到“二級甲等婦幼保健院”標準。初評結束后，我院通過召開院長辦公會、科主任會對專家組提出的103條意見和建議進行了認真分析和梳理，以文件形式落實了整改責任人和責任科室，對存在的問題進行了認真細致地整改。現將整改情況匯報如下：

一、高度重視、齊抓共管

“二級甲等婦幼保健院”的創建既是我院發展中一件具有“里程碑”意義的大事，直接關系到婦保院今后的發展和全院職工的切身利益，又是我區婦幼衛生工作的一件大事，牽動著區衛生局和區政府每一位領導的心思和神經。自創建工作開始，我院全體干部職工就對創建“二級甲等婦幼保健院”工作有著明確的思想認識和清醒的思考，院領導班子和全體干部職工對創建工作是高度重視、嚴抓不怠。區政府和區衛生局亦將其作為全區衛生工作重點之一緊抓不放。初評結束后，院領導對專家組提出的意見和建議高度重視，及時召開院科會議進行了認真的分析整理和工作安排。區衛生局領導在安排專人跟進督導我院“二甲”整改工作開展同時，局長、副局長等領導多次來我院進行現場督查指導，對我院的整改工作提出了許多寶貴的意見和建議。區政府領導亦多次過問創建工作整改情況，并提出了“整改務必到位，力爭一次通過”的整改要求。

二、健全組織、責任到人

為了加強整改工作管理，強化整改任務落實，我院及時成立了創甲整改工作領導小組和創甲整改工作辦公室，由整改工作領導小組嚴格按照“以改促建、以評促建、評改并舉、重在內涵”的工作方針積極安排、精心部署整改任務落實工作，及時印發了《關于下發“二甲”初評存在問題整改責任人的通知》，從行政管理、保健管理、兒童保健、醫療管理等十二個方面明確了整改工作的分管領導、責任科室和責任人，細化了整改措施，明確了整改方向，強化了工作職責，明晰了工作完成時限和責任追究。

三、多措并舉、整查結合

為了加強整改措施的落實，我院以“邊整邊改、邊改邊查、整查結合”的工作方式和“科室自查、科際互查、院領導班子不定期督查”的工作方法積極促進責任科室整改工作的落實。由院領導及時協調處理責任科室整改過程中遇到的具體困難和問題，大力推動科室整改工作任務。對整改過程中遇到的一些疑點、難點問題，及時與市婦保院、外縣區兄弟單位聯系，積極派人派車進行現場學習和培訓取經，并聘請市婦保院及相關單位專家來院進行手把手專業技術指導，采取多種途徑、多種措施、多種方法確保我院這次整改工作任務規范、到位。

四、注重氛圍、加大宣傳

“二甲”初評結束后，我院在職工中加強了宣傳發動，及時召開院科兩級會議和職工大會，闡明了創建整改活動的重要性和必要性，多次召開職工大會、印發文件、發送QQ短信、微信群短信進行整改工作的動員部署，群策群力使創建標準和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下對“二甲”初評后的整改工作認識明確，整改工作積極、主動。并積極借助科室、職工向就診患者和來院群眾進行創甲工作宣傳，取得患者和群眾對我院創甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途徑在全院內外營造濃厚輿論氛圍，不斷促進全院整改工作積極向前，從而力爭達到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入資金、改善基礎

為了達到“二級甲等婦幼保健院”建設標準，我院在資金十分緊張的情況下，積極投資30余萬元新購了便攜式彩超和腔內探頭，新開展了陰道超聲業務；采購了無痛人流設備，開展了無痛人流新業務；引進了艾滋病初篩實驗儀器，開展了艾滋病初篩篩查項目；購置了心肺復蘇模具和新生兒窒息復蘇模具，加強了心肺復蘇和新生兒窒息心肺復蘇急救知識培訓，并認真進行培訓后考核，以確保培訓效果；添置了吸痰器、靜脈顯影儀、靜脈切開包等設備儀器，提高了相關科室的業務服務能力；補充更新了手術室、計劃生育室、消毒供應室等科室手術器械，彌補了院感質控管理工作漏洞；建立了《圖書室管理》、《閱覽室管理》和《借書須知》等工作制度并上墻張貼，積極開展了“讀書學習月”活動。通過不斷加強基礎設施設備建設，努力提高我院基礎服務能力和專業技術水平。

六、優化布局、合理結構 1.經申請，區衛生局批準我院床位設置由50張增加到80張，有效解決了我院床位設置批復床位不足問題。

2.與區衛生局、區人社局一起積極開展醫療機構定向招聘醫學類本科畢業生招聘工作，為我院招聘本科類專業技術人才3人；與陳倉醫院等單位協作，積極聘請中高級專業技術人員來我院坐診或開展多點執業工作；加強我院現有人才管理，合理規范、優化崗位設置和聘用調整。

3.投資20余萬元改造了門診臭氧治療室和化驗室，分離了化驗室體液和尿液窗口，增加了化驗報告單發放窗口；新設了計劃生育科和艾滋病初篩實驗室，加強了實驗室人員培訓；建立了婦科、產科搶救室，添置了搶救設施設備和搶救藥品；調整了保健科布局，保證了保健科業務用房面積達到540平方米；增設了新生兒科病房，調整了兒科和新生兒科床位；將婦產科清宮室、處置室和換藥室分開設立；根據我院新進人員情況增設了審計科，完善了審計科工作制度和職責。通過科室布局和人員結構的合理調整使得醫院整體布局更趨規范合理，人性化得到了進一步體現。

4.門診大廳添置了盆景和候診椅，方便了群眾就醫；院內種植了桃樹、柳樹，綠化了院內環境；新添了職工和病員灶灶具，改善了職工和群眾飲食條件，方便了患者就醫。

七、加強培訓、提高服務

1.積極組織院領導接受衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，組織科主任進行《執業醫師法》、《護士管理條例》、《醫療事故處理條例》、《母嬰保健法》等法律法規、黨風廉政和管理知識培訓，提高我院綜合管理服務能力和水平。

2.結合“內涵質量”和“醫療衛生服務能力”提升年活動，借助每天下午業務空閑時間，抓緊時間組織廣大職工進行《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規范》、《抗菌藥物臨床應用指南》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和“三基三嚴”、“愛嬰醫院”、“核心管理制度”、院感質控知識、醫德醫風制度等相關內容進行專題培訓學習，并加強培訓后考核，確保考核合格率不低于“二級甲等婦幼保健院”標準。積極派員參加“住院醫師規范化”項目培訓，組織新進院職工積極學習“愛嬰醫院”知識和“工作守則”等崗前培訓內容，有效提高廣大干部職工對相關知識的熟悉和掌握程度，保障了相關業務開展的規范有序。加強醫院文化陣地建設，有效提高了我院濃厚文化氛圍和職工文化素養。

3.通過“孕婦學校”、“家長學校”健康講座，入院宣教，床前和手把手指導等多種形式加大對門診、住院病人和家屬“愛嬰醫院”、“控煙知識”、“母乳喂養”、“孕產婦保健”、“新生兒保健”等知識的宣傳培訓，指導孕婦積極產前保健檢查、產婦正確母乳喂養、新生兒及時健康保健服務。大力開展“創甲”工作宣傳，爭取患者和群眾對我院創甲工作的配合，主動接受群眾和社會各界對我院創甲及整改工作的監督。

4.利用婦幼項目季度督導和托幼機構督導檢查，積極加大鄉鎮衛生院婦幼專干、項目管理人員、村衛生室人員和托幼機構衛生保健人員的業務知識培訓、項目管理能力培訓，協助完善了鄉鎮衛生院婦幼項目管理資料，指導未建立項目實施方案的鄉鎮衛生院建立了公共衛生婦幼項目實施方案，規范了托幼機構衛生保健管理和資料整理工作，提升了全區公共衛生婦幼項目管理和托幼機構衛生保健管理能力。

八、規范制度、完善細節

1.經區總工會批準成立了工會和工會委員會，健全了工會和民主管理工作制度、人員職責。建立了廉政教育室和黨員活動室，完善了黨建工作制度，積極開展黨建創新項目活動。完善了人事管理制度和人員工作職責，優化了人員結構，開展了崗位聘用和院科兩級目標責任制管理、考核，更新細化了績效考核方案，充實了方案內容。落實了藥事委員會、病案質量管理委員會、院務公開領導小組等組織機構，制訂了《突發公共衛生應急預案》、《職工獎懲工作制度》、《總值班工作制度》等管理制度，并將部分制度上墻公示。舉行了急救應急演練、“奉獻愛心、關愛老人”愛心服務等活動。優化了出入院工作流程，簡化了工作環節，采取有效措施提高了醫技科室工作效率。設立了意見箱，聘請了社會監督員，定期發放意見征求卡，召開意見征求會，完善了意見投訴處理機制。

2.成立了醫療質量管理委員會，修訂了《診療常規》，規范落實了手術分級、新技術引入準入制度，制訂了《醫療安全知識培訓管理制度》、《基本用藥目錄》、《病案質量審查管理制度》、《處方點評制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《醫師處方權管理》、《“三基三嚴”培訓管理制度》、《醫務人員違規違法處理制度》等醫療業務管理制度，規范了醫療業務行為，嚴格了資格審查和準入，明確了獎懲管理。

3.完善細化了婦幼保健項目工作計劃、工作總結和管理制度，對有重復或操作性不強的內容進行了刪減和修改。加強了鄉鎮衛生院婦幼專干和項目管理人員業務、管理知識培訓和考核。認真落實托幼機構評估、定期檢查督導和《出生醫學證明終身負責制》等工作。

九、強化措施、增強執行

1.重新修訂了學科建設和人才培養計劃，對專業技術人員進行一人一檔管理。加強了會議和考評記錄管理，補充完善了醫師護士注冊資料，統一規范了科室牌和制度牌等服務標識。落實了醫務人員獎懲制度，積極開展“創優評先”、“創佳評差”活動。加強了醫療質量管理，定期召開院領導醫療質量、醫療保健質量研究工作會。醫務科定期進行醫療質量檢查和評估分析。財務科定期進行經濟效益分析、萬元以上醫療設備使用分析、內部成本使用分析。審計科積極開展院內審計工作，及時參與院內物資采購的監督審查。

2.積極向上級單位爭取學術科研項目，鼓勵干部職工科研論文創作和發表。印制規范的門診登記本、病案首頁、護理記錄單和麻醉、精神、毒性藥品專用處方，做好門診登記簽名、處方和輔助檢查報告書寫、簽名檢查。加強業務科室檔案歸檔整理和院感質控知識培訓，改進完善業務科室院感質控工作。建立手術分級、醫師處方權授權和藥劑人員、醫師抗生素授權管理，并加強日常檢查考核。強化醫護人員基本操作技能和急救操作、急救設備操作訓練，嚴格考核。不定期開展醫務人員滿意度調查和分析，規范體溫單繪制和護理查房，提高護理質量。加強搶救藥品管理，按照搶救藥品“原裝原盒、各樓層排列順序一樣”要求認真執行。完善病理科、麻醉科業務委托和微生物、輸血外送標本資質協議，定期開展室內質控，積極參加2015年省級室間質控。嚴格執行輔助檢查報告單雙簽字制度。定期開放門診宣教室，開展孕婦、家長等健康教育知識宣講。充實完善婦幼保健資料，提高院內高危孕產婦篩查率，并做好動態管理。

3.將院感質控工作納入全院醫療質量管理考核工作，并嚴格獎懲制度。建立了病床管理三級網絡組織，落實了人員和工作職責。認真進行院感質控知識培訓考核分析評價，齊全了院感質控重點項目監測資料，完善了兒科暖箱外終末消毒工作和記錄標識，并做好相關記錄。協調爭取更新微生物檢測數據，積極開展全院感染處理演練活動。加強業務科室傳染病報告管理和院感防護用具的落實。完善了職工灶承包協議，落實了餐具消毒管理，強化了車輛外出派車登記制度。

通過3個多月時間的整改，我院的醫療質量、管理水平有了較大提高，婦幼衛生工作能力顯著提升，專院專科特色進一步得到了彰顯，103條意見和建議基本整改落實到位，已經具備“二級甲等婦幼保健院”復評條件，懇請上級領導組織專家組再次來我院對創甲工作進行檢查驗收復評。

第三篇：二甲評審整改匯報

放射科CT評審整改總結

1、影像報告陽性率過高，說明診斷標準太寬。

整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫學影像研究所刊發的《醫學影像診療規范》和《醫學影像檢查技術規范》指南。并規定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施。

效果評價：短期統計陽性率分別為DR50.7%，MR77.7%。均符合二級醫院陽性率低位要求。

2、衛生應急演練項目不足，以往參加衛生應急工作機會偏少、實戰經驗不足；衛生應急物品及裝備不系統，層級不明確。建議應急辦與業務管理部門密切協作，在院級層面上合理安排應急演練，應急演練與業務訓練相結合；對應急物資按照應急事件的規模分層級準備。

整改措施：根據要求，制定了2016放射衛生應急演練科目計劃表，基本上每季度一次應急訓練課堂，并要求參加人員人人考核，人人達到熟練級別。同時制定了2016年應急設備的采購計劃與已上報院委會批準。根據職能部門要求梳理應急層級制度的劃分和落實。

效果評價：及時根據要求進行整改，并制定了計劃和落實每個人具體負責事項。起到趁熱打鐵的效果，人人能夠自覺遵守并積極響應。由于時間緊迫，還不能夠形成明顯成果。

3、放射科無移動拍片設備，不能提供床邊急診拍片服務，建議盡快引進移動數字拍片設備（DR），滿足臨床與患者需求。

整改措施：根據上級領導指示及時提出了購買移動式DR設備的計劃。由于時間緊迫，現已經處于待處理階段，還不能夠表現出來。

效果評價：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收獲”，評審精神始終在路上。

4、人才梯隊結構不合理，影像診斷人員不足，不能按規定設置專業組。建議盡快引進影像診斷人才，同時整合醫院現有資源，完善醫學影像診斷專業建制及影像診斷醫師知識的全面性。

整改措施：按照每臺設備應配備人員測算共需醫技護工作人員17人。現有人員12名，已向院委會申請引進人才5名要求。

效果評價：醫療人才短缺是社會存在的共同問題。由于時間緊迫，引進人才計劃已在路上。

5、醫學影像報告單書寫欠規范，影像描述部位不明確，影像描述與影像診斷不銜接，建議加強影像質控管理，強化質量內涵。整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫學影像研究所刊發的《醫學影像診療規范》和《醫學影像檢查技術規范》指南。并規定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施，同時強化了影像質控管理內涵學習。

效果評價：短期抽樣20份報告檢查發現，醫學影像報告單書寫明顯規范很多，明確部位影像描述，達到描述與影像診斷一致的要求。

放射科 2016-2-5

第四篇：二甲匯報

我是2006年到是縣醫院工作的。也許是緣分吧，2001年縣文聯和縣醫院共同編輯出版《茉莉文學》醫院專輯，我有幸成為作者之一。縣醫院作為全縣衛生系統的龍頭醫院，肩負著全縣急救，教學為一體，在縣城的南街上，以救死扶傷的實際行動，書寫了開陽衛生的60余個春秋。

2001年，高克武是院長，任國俊是黨支部書記，尚興榮，李景恒任副院長。那次我采寫了內科，外科，五官科，采訪了當時的外科主任周光昭，內科主任余昭銳，內科醫生王金菊，南丁格爾稱號獲得者田茂蘋，通過采訪，不但認識了許多醫護人員，也對縣醫院有了較為深入的了解。

我在縣醫院辦公室的主要工作是負責宣傳，也就是對內負責標識標牌的設計制作和清查，對外就將醫院的大小事，新風尚，新技術新業務通過文字和圖片傳播出去。我每天提著一個單反相機在全院轉，拍了不少的圖片。2007年副院長張寧兵主持全院工作。除了抓好醫院內部管理外，她狠抓門診住院綜合樓的建設。縣醫院門診住院綜后樓干2005年項

“走進開醫”專版

創建方針：“以評促建、以評促改、評改結合、注重內涵” 科學謀劃 真抓實干 努力開創醫院發展新局面。

力拔頭籌開新篇

——開陽縣人民醫院二級甲等醫院創建工作紀實

六十年坎坷風雨路，展望今春碩果滿枝。沐浴著改革開放的春風，開陽縣社會經濟發生了翻天覆地的變化；踏著新醫改的強勁步伐，開陽縣人民醫院這一牽系著全縣城鄉百姓健康的綜合醫院也在發生著日新月異的變化。2010年3月，隨著該院門診住院綜合樓落成并相繼全面投入使用以來，開創了縣人民醫院發展史上的新紀元。

發展才是硬道理！如何加快醫院的發展，緊跟全縣經濟快速發展的步伐，更好地服務于全縣老百姓的現實擺在了醫院領導班子的面前。新醫改的春風吹來，發展的機遇展現在面前。2009年4月，根據衛生部《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方

案》，開陽縣人民醫院被列入貴州省新一輪參加等級評審的縣級醫院。在良好的機遇面前，開陽縣人民醫院堅定地把“二級甲等綜合醫院”（以下簡稱“二甲”創建工作）作為2010至2011工作的核心和重心。

強化內涵建設 提高服務能力

開陽縣人民醫院始建于1946年，1956年更名為開陽縣人民醫院。是縣域內唯一一所公益性、福利性的全民事業單位。在各級黨委、政府的領導下，在歷屆院領導班子的努力下，醫院從無到有，從小到大，已發展成本縣轄區內集醫療、教學、科研、預防保健為一體的技術指導中心。是國家衛生部授予的“愛嬰醫院”，是開陽縣新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和交通事故救治、醫療保險、商業保險的定點醫院。先后分別被省總工會、省衛生廳評為院務公開先進單位，被市衛生局評為市級文明單位。同時也是貴州省中醫藥學院、貴陽護理職業技術學院、黔南護理學院、成都中醫藥大學合江分校教學實習基地。醫院肩負著全縣轄區43余萬人口的醫療救治重任和基層醫院的轉診任務。

醫院占地面積達17411㎡，業務用房建筑面積19160.7平方米，編制床位350張，人員編制525人。現有在職職工322名，其中衛生專業技術人員279人；高級衛生專業技術人員27人，占衛生技術人員總數的9.7%，中級衛生專業技術人員51人，占衛生技術人員總數的18.2%。具有大學本科、專科以上學歷214人，占衛生技術人員總數的76.7%。醫院擁有固定資產40208139.72元，年總診療量12萬余人次，年收治住院病9000余人次。醫院開設有23個臨床一級科室和醫技科室。2005年至2010年，縣醫院始終堅持搞好醫院

管理年和醫療質量萬里行活動，以病人為中心，以提高醫療服務質量為核心，強化監管，重視環節管理，外樹形象，美化就醫環境。提供便民利民措施，優化服務流程。注重人才培養，推進學科建設。更新醫療設備，提升服務能力。通過不斷加大內涵建設，醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進，醫療服務質量得到了持續改進，精神文明建設得到了進一步加強。2008—2010連續三年榮獲縣衛生主管局目標考核一等獎。

精心組織 周密部署 確保創建成功

獲悉我省即將啟動新一輪醫院等級評審工作后，縣醫院領導班子高度重視此項工作。積極組織醫務人員認真學習了《貴州省二級綜合醫院評審標準》，深刻領會到本輪評審的重點和要點，充分認識到創建二級甲等醫院是醫院綜合實力再上臺階和實現可持續發展的必經之路；是醫院管理上水平、醫療質量持續改進、醫療技術不斷創新、醫療安全不斷加強、服務水平不斷提升的重大舉措和重要手段；是醫院發展史上的一次重大機遇；更是歷史賦予的光榮使命。為強調內涵建設，突出醫療質量和安全。在以“評促建、以評促改、評建結合、注重內涵”的精神指導下,通過兩年的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。自2009年4月至今，我院為期兩年的“二甲”創建工作，大致分為以下三個階段：

第一階段：2009年4月至2009年9月,這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機構建立。醫院通過多種形式組織學習了《標準》，深入分析各項指標的內涵和意義，制定了《開

陽縣人民醫院“二甲”創建活動方案》，同時在醫院職工中廣泛宣傳動員，多次組織相關人員到市一醫等多家上級醫院參觀學習。2009年6月，醫院成立了“二甲”創建領導小組辦公室，實行一把手負責制，下設醫院管理組、醫教組、醫技組、護理組、總務設備組、財會組等6個創建小組。“二甲辦”的成立，正式拉開了該院二級甲等醫院創建工作的序幕。

第二階段：2009年10月至2010年9月,通過前期的準備和梳理，按照醫院二甲創建方案逐步實施。其主要工作一是加快門診住院綜合樓的建設，2010年3月我院住院綜合樓正式落成并投入使用，開放床位及業務用房達標。二是完善科室的設臵，先后成立了兒科、骨科、重癥科、病理科、輸血科。三是解決人力資源配臵。通過面向社會公開招考了7名和聘用了2名有執業資格的醫師，在院內公開招考聘用了39名護士。四是完善和修訂醫院制度，狠抓醫療質量，逐步規范管理。組織修訂了《開陽縣人民醫院職責制度匯編》、《醫院感染管理手冊》、《醫院應急預案匯編》，完善了質量檢查體系的各項制度并用于指導日常工作，認真學習和落實2010版《病歷書寫規范》，通過努力醫療質量得到了大幅提高。五是加強各項培訓工作。包括衛生法律法規、院感、輸血管理、三基訓練等。六是加強后勤和設備管理，完善污水處理、儲備用水等工作。總務后勤保障能力得到大幅度提升，獨立設臵了設備科，設備管理逐步走向規范。

第三階段：2010年10月至今,這一階段的主要工作是自查整改。2010年10月，縣醫院迎來了市衛生局組織的專家組對“二甲”創建工作的第一次督導檢查。通過專家組現場督導查看，對創建工作給予充分肯定，并對查出的問題提出了寶貴的意見。針對上級專家查出的問題，我院立即進行整

改和落實。一是在縣委和縣政府以及主管局的大力支持下，分管縣長、衛生主管局領導多次就該院“二甲”創建工作親臨指導，協同縣編辦重新對我院科室設臵、人員、床位等進行了核編，完成了行政職能科室、醫技科室的整合分科建設工作，獨立設臵了人事監察糾風科、審計物價科、醫保信息科。二是認真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政職能科室中層領導干部競聘上崗，各個新成立科室正式獨立開展工作。三是完成了檢驗科、輸血科業務用房改造，使之更加趨于合理。四是加強了急診科、ICU的急救能力建設。在急診科設臵了外科、兒科診室，逐步強化醫務人員培訓，各項技能得到了廣泛提高。五是加大對環境改造和醫療設備資金投入。完成了對周邊環境的硬化和院落標識的改造工作，新購臵彩超、EPS、呼吸機、中心監護系統、病理設備、查詢系統和各種辦公設備等。通過政府支持，雙回路電源問題不日將得到解決。此外，縣醫院已列入省衛生廳2011醫院信息化建設試點單位，醫院信息系統也將得到徹底改造。六是強化環節管理，狠抓醫療質量和內涵建設。通過自查，對醫療護理質量、醫療安全、醫療服務、醫技科室管理、輸血管理、院感控制等工作中存在的不足認真分析整改，加強環節管理和質量控制，從制度化和規范化入手，保障醫療質量穩步提高。七是注重資料的收集整理。明確專人負責對“二甲”創建工作涉及的一、二、三類指標材料進行收集、整理、歸檔備查工作，確保“二甲”創建軟件資料的完整性、標準性、統一性。

分級實施分級管理 申報“二甲”評審 申報評審是手段，不是目的。回顧縣醫院的創建歷程，“二甲”創建工作主要體現在以下方面：

一、領導重視，穩步推進。2011年，縣醫院創建國家二級甲等醫院列入了2011擬辦的十件實事之一。省衛生廳、市衛生局、縣委、縣政府、縣衛生主管局主要領導、分管領導親自來院視察，就創建“二甲”工作作了重要指示和強調。為確保申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“二甲”評審工作領導小組，下設以醫教科具體負責的申報評審辦公室。為了使申報“二甲”評審工作做到有計劃、有步驟開展，醫院全面按照有檢查、有落實、有整改、有提高的方式，將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、執法、后勤保障九個專業管理小組。各專業組均在申報“二甲”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，實行專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作分為四個階段。一是成立組織機構，召開動員大會，統一思想，提高認識；二是學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；三是對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性資料，申報“二甲”評審。在軟件上我院建立和完善了醫院管理的各項規章制度和職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理工作中做到了規范化、標準化、制度化和科學化。

二、重視投入，提供保證。根據《醫療機構基本標準（試行）》和《貴州省二級綜合性醫院評審標準指標（試行）》，在硬件上完成了功能齊全的新建門診住院綜合樓，設臵了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公。新建了輸血科，重癥科，裝修層流手術室5間。新購臵了全自動生化分析儀、呼吸機，為臨床診療工作提供了權威可靠的診療手段。還修

建了院內花園，加強了綠化管理，既完善了功能，美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、專科建設，專業打造。為確保醫院向專而特的方向發展，縣醫院高度重視專科建設和專業投入工作，定期開展醫務人員培訓，積極組織專業組人員到省醫、貴醫附院、第三軍醫大學、重慶醫科大學、重慶兒科醫院、南京醫科大學附屬醫院等三級醫院進修培訓。人才培植力度不斷加大，專科人才梯隊形成，高級專業技術人員形成優勢，醫院先后有6人在市級學術團體任職。學科建設不斷深化，醫療服務向專科方向發展，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫院任務、功能、管理、技術水平要求完全相適應的規模。各專業組設臵較為齊全，設臵了兩個內科，三個外科。為進一步提升業務技術水平，醫院聘請了貴醫附院、市婦幼保健院、諸暨市人民醫院、解放軍302醫院、第三軍醫大學附屬新橋醫院專家進行常年指導，為質量關鍵過程管理、重要環節的管理和醫院可持續發展提供技術支持后盾。

四、關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心。多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合。把“防范”工作作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務人員的質量意識。近幾年來，醫院無重大醫療差錯事故發生。

五、創新理念，強化制度。針對我院與其他縣級醫院存在差距的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的方式，定期組織人員到上級醫院參加醫院管理培訓，創新管理理念，強化管理制度，充分結合醫院實際，以申報“二甲”評審工作為契機，認真擬定了中長期發展規劃，進一步補充和修訂

了醫院的各項工作制度及技術操作規程和質量考核標準。強力推行院科兩級管理工作制度，實行院長一把手負總責制，重大問題由院長辦公會討論通過和職工代表大會決定。完善了目標考核體系及運作流程，落實獎懲制度，各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實醫院各項規章制度和職責。實施內外監督管理辦法，加大對中層干部考核力度，全面實行聘任制。通過管理創新，我院基礎管理工作得到了較大提高，形成了人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的慣性運轉狀態，工作效率大大提高。

六、服務基層，便民利民。為響應及落實中央惠民政策，積極推行新型農村合醫療，根據縣衛生主管局安排，醫院先后與馮三鎮衛生院、楠木渡鎮衛生院、宅吉鄉衛生院、雙流鎮衛生院、金鐘鎮衛生院建立了技術協作單位。自2010年開始定點幫扶馮三鎮衛生院以來，相繼安排了13名有執業資格、臨床經驗豐富的專業技術人員到協作醫院和定點幫扶醫院作業務把脈和指導，確保了鄉鎮衛生院醫療業務質量得到提高，有效整合了衛生資源，實現了醫院執業的幅射和延伸，方便了當地老百姓的就醫，受到了廣大老百姓的稱贊。

七、以精神文明建設為載體，狠抓行業作風建設。根據貴州省衛生廳《關于建立醫務人員醫德考評制度的實施意見（試行）》，醫院狠抓了以職業道德建設為主要內容的精神文明建設。將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核、住院醫師規范化培訓等工作相結合，讓職工牢固樹立 “一切以病人為中心”的服務理念。強化行風建設，建立和完善 “行風”監督體系，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用。嚴格執行醫務人員“五不準”，制定病員投訴處理流

程，在病區設臵投訴箱。堅持把抓行風工作與抓業務、抓管理相結合，建立行風建設長效機制，促進醫院工作快速發展。

八、重視醫院文化建設，增強醫院活力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮敬業、求精奉獻的良好氛圍，縣醫院高度重視文化建設，先后組建了藍球隊、禮儀隊、合唱隊。積極參加市縣組織的各種社會公益活動和文藝活動，先后參加了由縣舉辦的籃球賽、知識競賽、文娛晚會及愛國歌曲大家唱等活動。活動中，融入了醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風范，激勵、鞭策著全院職工愛崗敬業、無私奉獻，找到了醫院團結和聯系職工的紐帶。加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，外塑了醫院形象，展示了開醫人的風彩。

眾志成誠創“二甲” 齊心協力鑄輝煌 作為縣2011擬辦的十件實事，醫院創建工作得到縣委、縣政府的高度重視。今年縣委、政府將醫院創建“二甲”工作寫入政府工作報告。2011年4月26日，縣委副書記、縣長馬磊率縣政府蔣仕敏副縣長、縣衛藥局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局、縣編辦、縣住建局等有關單位負責人到醫院進行調研。就醫院創建工作中存在的問題和困難，現場辦公、現場解決。在縣委、政府的高度重視和關心下，全院職工增強了信心、鼓足了干勁，為推進等級醫院創建工作起到了積極作用。

為扎實推進“二甲”醫院創建工作，醫院按照院科兩級管理的原則，明確責任人，按照指標體系層層分解，采取層

層發動的辦法，層層落實。通過召開動員大會、院長辦公會、中層干部會、創建進度匯報會、自查反饋會、專題會等多種形式，反復強調，提高全院員工對等級醫院創建工作的重要性和必要性的認識。為使創建工作人人知曉，并充分利用報刊、雜志、網絡、專欄、通訊等多形式、多角度進行廣泛動員，以提高全院員工參與創建工作的積極性與主動性，積極投入創建工作，不計得失。為確保評審工作順利通過，全院職工放棄了各種節假日，堅守創建一線，以只爭朝夕的創業精神，克難攻堅、真抓實干，全身心投入到等級醫院的創建工作中。

為更好完成創建任務中，每個院領導負責一個指標體系，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，完善了相關管理制度和程序，明確院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制。院長與分管院長、分管院長與分管科室負責人、科室負責人與科室人員層層簽訂責任書，做到責任到科室，任務到職工，使全院職工人人肩上有擔子，個個頭上有指標。

在等級醫院創建過程中，得到了省衛生廳、市衛生局、市婦幼保健院、縣衛生主管局領導及專家大力關心和支持，多次親臨醫院檢查指導和業務技術指導。特別是縣醫院自2010年4月與浙江諸暨市人民醫院結為友好幫扶醫院后，該院一直對縣醫院人才培養、醫院管理、醫療設備等給予大力幫扶。為進一步完善了縣醫院重癥醫學科的救治能力，201

1年4月，諸暨市人民醫院先后贈送了心電監護儀和進口呼吸機數臺。4月13日，諸暨市人民醫院袁毅副院長一行五人在市衛生局質量組、市婦幼保健院專家組及醫院“二甲”創建組成員的帶領下，對各給軟、硬件準備情況給予了督查指導，并在我院急診科、重癥科等進行了急救模擬演練。同時，為確保縣醫院“二甲”創建成功，諸暨市人民醫院還將浙江等級醫院評審的各種先進方法，如“浙江等級醫院評審細則”、“急救模擬演練”等知識和沿海發達地區的醫療服務經驗向我院作了全面介紹和傳授。真正讓縣醫院在醫療技術、醫療質量管理、護理質量管理、醫療服務及行政后勤管理等方面得到了較大的提升。

通過兩年的等級創建工作，縣醫院在醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、就醫環境等方面取得很好成效，特別是醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。涉及“二甲”創建工作的Ⅰ類準入指標、Ⅱ類否決指標指標已達標，Ⅲ類指標共六部分152條，醫院自查分數938分，達到了評審要求。

回顧兩年的創建歷程，使該院職工備受鼓舞和欣慰。展望未來，任重道遠。“百尺竿頭，更進一步”，“二甲”創建作為開陽縣人民醫院內涵建設工作的一個新起點，在國家新醫改精神的指引下，全院職工將認真落實科學發展觀，始終

把醫療質量和醫療安全放在第一位，持之以恒地按照等級醫院的要求和規范開展工作。不斷深化，不斷完善，不斷進步，積極推進管理職業化進程，力爭在管理、科技、服務等方面的水平再上一個新臺階,全面實現醫院各項工作健康持續發展，為早日實現“服務一流、設施一流、技術一流、管理一流”的現代化二級甲等綜合醫院的戰略目標而努力奮斗！

第五篇：關于二甲復審存在問題和整改方法

關于二甲復審存在問題和整改方法??二甲復審組對藥事組的檢查是比較滿意的，資料不缺大項，準備得比較完善，落實基本到位，但內容不夠全面。庫房和藥房沒提出問題。????????

一、存在問題：?????????????、中藥飲片驗收有制度，但登記臺帳有缺項；?????????????、中藥飲片養護有制度，但基本沒登記；?????????????、處方點評數量少，沒得到要求；?????????????、對供應商質量評估沒有制度，評估內容也不夠全面；?????????????、有《藥事委員會》和《抗菌藥物應用領導小組》組織，但沒有以紅頭文件的形式下達；?????????????、煎藥人員已經培訓合格，但沒辦理上崗證；?????????????、藥劑科人員結構有一覽表，但沒有結構圖；?????????????、中藥學專業技術人員少，兼職太多。?

二、整改方法：對于存在問題，我們已于五月八號開始，能修改的就修改，能補充的就補充，截至今天十號，已經完成了第?、?、?、?項，第?、?、?正在整改中，計劃在一星期內完成。第?項內容不屬于藥劑科解決范圍，應該由醫院來解決。?

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????藥劑

科?

????年??月???日?