第一篇：二甲整改方案

新寧縣中醫醫院“二甲”評審專家反饋意見

整改方案

2013年7月17日—2013年7月19日由湖南省中醫藥管理局組織的二級中醫醫院評審專家組對我院進行了二級中醫醫院評審。并于2013年7月19日上午組織召開反饋會，對我院在評審中存在的問題各位評審專家進行逐項點評。會后，我院根據存在的問題，召開了專題會議，并結合我院實際情況召集各部門同志反復討論，制定整改措施，在半年內逐項逐步整改到位。有計劃有步驟地嚴格按要求落實，并建立長效機制，嚴格按照二級甲等中醫醫院的要求規范管理，落實各項規章制度，逐步做到管理規范化，真正達到以評促建、以評促改的目的。現將我院制定的整改方案匯報如下：

1、鑒于我院所處的地理位置偏僻，規模偏小，占地少的原因，經過多次不斷整修和改善，仍無法改變醫院整體布局欠科學、功能欠完善、醫療環境欠好的局面。醫院從實際和長遠出發，多次向縣委縣政府匯報，要求整體搬遷，請求納入發展規劃。為進一步優化衛生資源，發展壯大中醫事業，合理規劃醫院布局，促進我縣衛生事業的發展，縣委、縣政府及衛生局同意重新建立一個“功能適用、流程科學、安全衛生、經濟合理、有利工作、方便生活”的綜合性醫院，對現有醫院實行整體搬遷。并于2013年5月已初步為我院選址，擬劃撥土地100畝。我院將加大整體搬遷項目的進度，爭取在五年內建成并投入使用。

2、重視醫院綜合服務功能建設，加大經濟投入，提升

醫院硬件水平，開展更多的服務項目，以滿足臨床診療需要。

創新管理，從各個細節入手，讓醫院收入逐年遞增30%，實

現新突破。

3、結合國家向中醫藥事情發展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。年終12月底醫院醫務科、護理部、辦公室、后勤科等各職能科室根據年初的各項工作

計劃，對各科室制定考評考核機制，出臺各項工作的評分細

則，并將考評考核結果與績效工資掛鉤，切實將醫院各項工

作的計劃、措施落到實處，不停留于形式主義。

4、加強醫、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養

和引進，優化人員結構。以“雙向選擇”和社會招考的方式

爭取5年內逐步引進專業對口人才不少于50名。對醫院現

有人員每年開展不少于1次以上的專業知識和業務水平的培

訓的同時，有計劃地從中醫藥大學引進中醫藥專業人才，每年每個科室安排1-2名人員赴上級醫院進修，并實行科內輪

流進修學習制度，提高醫院整體診療水平，壯大中醫藥隊伍

建設。

5、進一步落實醫療核心制度，嚴格落實三級醫師查房

制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全

核查制度等，規范上級醫師的查房內容，發揮上級醫師查房的指導作用；努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平，加強現

代醫學診療知識的培訓與學習，每月組織培訓學習1次以上，每年輪流分科送1-2個人員到上級醫院進修學習。定期組織

科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經

驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3

次的中醫病歷書寫規范的培訓、每月開展1次中醫基礎理論

知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達

100%。，嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫務人員的中醫

病歷書寫水平和中醫診療水平；規范使用抗菌素，掌握用藥

指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及

臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并將各項工作與

每月的績效工資相掛鉤。

6、重視醫院感染管理工作，一是在人員方面：在原來

人員不變的基礎上，再增加1-2名專業人員。每年安排專職

人員到省內外出學習1次以上、并輪流到市內醫院進修學習，讓醫院感染管理水平及業務能力逐步得到提高。二是在資金

投入方面：醫院將加大對醫院感染高風險科室消毒供應中

心、手術室、產房設備設施投入，按照現有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛

生部醫院環境衛生學管理要求；對感染高危險因素進行風險

評估，制定防護措施，保障醫療安全，減少醫院感染的隱患。

三是在醫院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫院感染控

制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監測，有效

預防醫院感染的發生。四是加強醫療廢物管理，對醫療廢物

暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規范醫療廢物

暫存處與臨床科室交接記錄本。五是傳染病由專人管理，由

專人負責上報傳染病。

7、完善醫院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區床護比達1:0.4的要求。醫院政工科在8月底前完成2013年護理人員招聘工作，將在近期內繼續招聘8名護士。

二是合理調整臨聘護士與在編護士比例。醫院積極向縣政府

爭取護士編制，力爭每年選拔一定比例的優秀臨聘護士入

編，讓臨聘護士工作有盼頭，有希望，以調動其工作積極性，增強其主人翁意識和歸屬感，從而穩定護理隊伍。三是設置

病區護士值班室，為合理排班創造條件。7月30日前，每個

臨床科室設置護士值班室，并配備基本設施。四是護理部從

8月1日起全院統一調整晚夜班上班時間。（P班：

15:00-23:00；N班：23:00-次晨8：00）。五是立即重新修

改制定符合本院的中醫特色護理質量評價標準、分級護理考

核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢

查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。六是護理部落實中醫護

理培訓計劃，加強護理人員的中醫藥知識培訓，要在在入院

護理評估單與護理記錄中，體現辯證施護，在日常護理工作

中，積極開展與推廣中醫護理技術的應用，醫院對開展中醫

護理技術的應用單獨體現在經濟分配方案中，以調動護理人

員的積極性。

8、完善醫院其它各項工作。一是加大門診、急診、專

科建設的力度的建設。二是加強醫院信息化建設的投入，盡

早完善醫院信息系統，建成現代化中醫醫院。三是藥事方面：

在引進優秀專業人才的同時，采用內部培訓結合進修的方

式，提升藥學人員的整體水平，逐步開展臨床藥學工作，促

進合理用藥；不斷開發研制新的醫院制劑品種，加大醫院自

制藥的應用；在醫療、護理、醫技高速發展的同時，同步發

展藥劑科，促進合理用藥，提升醫療水平，消除安全隱患，為醫院帶來新的利潤增長點。四是影像方面：著力引進影像

專業人才，規范科室內人員配備；對現有的人員，采取培訓、進修、學習等多種方式，提高自身素質及業務水平。并從申

請單、掃描技術、診斷報告三個環節抓好診斷質量，保證醫

療安全；五是臨床檢驗與輸血管理方面：進一步規范各種檢

驗報告單。對信息不完整的報告單重新設置（特別是部分體

液報告單統一設置成電子版），做到所有報告單檢驗標本收

到時間、檢驗報告發放時間精確到分；嚴格按照實驗室生物

安全要求，成立HIV初篩實驗室；出臺新的經濟方案，鼓勵

臨床醫生充分利用微生物設施，為臨床合理用藥提供指導；

充分發揮現有設備功能，努力增收節支，讓醫院設備的效益

最大化；每季組織全體醫護人員及科內人員，學習《中華人

民共和國獻血法》1次，并要求醫務人員嚴格把握各種成分

血液輸血指征及臨床意義，熟悉相關制度與流程和輸血全過

程的質量控制。不斷完善輸血前檢驗和核對制度。并認真做

好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。我院雖然這次各項指標達到了二級甲等中醫醫院的標

準，但弘揚中醫傳統文化，傳承國醫精粹，滿足我縣日益增

長的中醫藥服務需求，仍然任重而道遠。我們將認清形勢，在各級領導的關心和支持下，完成醫院的整體搬遷，加大硬

件設施建設，引進先進設備，加強人才隊伍建設，優化人員

結構，廣納中醫藥專業的飽學之士，擇優錄用，力爭硬軟件

設施兩手都硬抓；同時創新管理，借醫療改革的東風，制定、完善和健全各項針對性強、可行性高的長效管理規章制度機

制，創造寬松的用人環境，增強全院職工的主人翁意識，提

高大家的工作積極性，引導全院再創佳績；加強醫務人員的業務學習，實行內部培訓與進修相結合的道路，提高我院的整體醫療服務水平，提高我院醫療文書的書寫水平，杜絕醫

療安全隱患；借國家醫療政策對中醫藥扶持、傾斜的力度，讓更多的老百姓受益于廉價高效的中醫藥服務，從源頭上解

決“看病難、看病貴”的難題，把我縣的中醫藥事業推上一

個新的臺階。

新寧縣中醫醫院

二0一三年八月一日

第二篇：二甲整改方案

新寧縣中醫醫院“二甲”評審專家反饋意見

整改方案

2013年7月17日—2013年7月19日由湖南省中醫藥管理局組織的二級中醫醫院評審專家組對我院進行了二級中醫醫院評審。并于2013年7月19日上午組織召開反饋會，對我院在評審中存在的問題各位評審專家進行逐項點評。會后，我院根據存在的問題，召開了專題會議，并結合我院實際情況召集各部門同志反復討論，制定整改措施，在半年內逐項逐步整改到位。有計劃有步驟地嚴格按要求落實，并建立長效機制，嚴格按照二級甲等中醫醫院的要求規范管理，落實各項規章制度，逐步做到管理規范化，真正達到以評促建、以評促改的目的。現將我院制定的整改方案匯報如下：

1、鑒于我院所處的地理位置偏僻，規模偏小，占地少的原因，經過多次不斷整修和改善，仍無法改變醫院整體布局欠科學、功能欠完善、醫療環境欠好的局面。醫院從實際和長遠出發，多次向縣委縣政府匯報，要求整體搬遷，請求納入發展規劃。為進一步優化衛生資源，發展壯大中醫事業，合理規劃醫院布局，促進我縣衛生事業的發展，縣委、縣政府及衛生局同意重新建立一個“功能適用、流程科學、安全衛生、經濟合理、有利工作、方便生活”的綜合性醫院，對現有醫院實行整體搬遷。并于2013年5月已初步為我院選址，擬劃撥土地100畝。我院將加大整體搬遷項目的進度，爭取在五年內建成并投入使用。

2、重視醫院綜合服務功能建設，加大經濟投入，提升醫院硬件水平，開展更多的服務項目，以滿足臨床診療需要。創新管理，從各個細節入手，讓醫院收入逐年遞增30%，實現新突破。

3、結合國家向中醫藥事情發展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。年終12月底醫院醫務科、護理部、辦公室、后勤科等各職能科室根據年初的各項工作計劃，對各科室制定考評考核機制，出臺各項工作的評分細則，并將考評考核結果與績效工資掛鉤，切實將醫院各項工作的計劃、措施落到實處，不停留于形式主義。

4、加強醫、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養和引進，優化人員結構。以“雙向選擇”和社會招考的方式爭取5年內逐步引進專業對口人才不少于50名。對醫院現有人員每年開展不少于1次以上的專業知識和業務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫藥大學引進中醫藥專業人才，每年每個科室安排1-2名人員赴上級醫院進修，并實行科內輪流進修學習制度，提高醫院整體診療水平，壯大中醫藥隊伍建設。

5、進一步落實醫療核心制度，嚴格落實三級醫師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等，規范上級醫師的查房內容，發揮上級醫師查房的指導作用；努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平，加強現代醫學診療知識的培訓與學習，每月組織培訓學習1次以上，每年輪流分科送1-2個人員到上級醫院進修學習。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3次的中醫病歷書寫規范的培訓、每月開展1次中醫基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。，嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫務人員的中醫病歷書寫水平和中醫診療水平；規范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。

6、重視醫院感染管理工作，一是在人員方面：在原來人員不變的基礎上，再增加1-2名專業人員。每年安排專職人員到省內外出學習1次以上、并輪流到市內醫院進修學習，讓醫院感染管理水平及業務能力逐步得到提高。二是在資金投入方面：醫院將加大對醫院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產房設備設施投入，按照現有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛生部醫院環境衛生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫療安全，減少醫院感染的隱患。三是在醫院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監測，有效預防醫院感染的發生。四是加強醫療廢物管理，對醫療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規范醫療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。五是傳染病由專人管理，由專人負責上報傳染病。

7、完善醫院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區床護比達1:0.4的要求。醫院政工科在8月底前完成2013年護理人員招聘工作，將在近期內繼續招聘8名護士。二是合理調整臨聘護士與在編護士比例。醫院積極向縣政府爭取護士編制，力爭每年選拔一定比例的優秀臨聘護士入編，讓臨聘護士工作有盼頭，有希望，以調動其工作積極性，增強其主人翁意識和歸屬感，從而穩定護理隊伍。三是設置病區護士值班室，為合理排班創造條件。7月30日前，每個臨床科室設置護士值班室，并配備基本設施。四是護理部從8月1日起全院統一調整晚夜班上班時間。（P班：15:00-23:00；N班：23:00-次晨8：00）。五是立即重新修改制定符合本院的中醫特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。六是護理部落實中醫護理培訓計劃，加強護理人員的中醫藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現辯證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫護理技術的應用，醫院對開展中醫護理技術的應用單獨體現在經濟分配方案中，以調動護理人員的積極性。

8、完善醫院其它各項工作。一是加大門診、急診、專科建設的力度的建設。二是加強醫院信息化建設的投入，盡早完善醫院信息系統，建成現代化中醫醫院。三是藥事方面：在引進優秀專業人才的同時，采用內部培訓結合進修的方式，提升藥學人員的整體水平，逐步開展臨床藥學工作，促進合理用藥；不斷開發研制新的醫院制劑品種，加大醫院自制藥的應用；在醫療、護理、醫技高速發展的同時，同步發展藥劑科，促進合理用藥，提升醫療水平，消除安全隱患，為醫院帶來新的利潤增長點。四是影像方面：著力引進影像專業人才，規范科室內人員配備；對現有的人員，采取培訓、進修、學習等多種方式，提高自身素質及業務水平。并從申請單、掃描技術、診斷報告三個環節抓好診斷質量，保證醫療安全；五是臨床檢驗與輸血管理方面：進一步規范各種檢驗報告單。對信息不完整的報告單重新設置（特別是部分體液報告單統一設置成電子版），做到所有報告單檢驗標本收到時間、檢驗報告發放時間精確到分；嚴格按照實驗室生物安全要求，成立HIV初篩實驗室；出臺新的經濟方案，鼓勵臨床醫生充分利用微生物設施，為臨床合理用藥提供指導；充分發揮現有設備功能，努力增收節支，讓醫院設備的效益最大化；每季組織全體醫護人員及科內人員，學習《中華人民共和國獻血法》1次，并要求醫務人員嚴格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，熟悉相關制度與流程和輸血全過程的質量控制。不斷完善輸血前檢驗和核對制度。并認真做好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。

我院雖然這次各項指標達到了二級甲等中醫醫院的標準，但弘揚中醫傳統文化，傳承國醫精粹，滿足我縣日益增長的中醫藥服務需求，仍然任重而道遠。我們將認清形勢，在各級領導的關心和支持下，完成醫院的整體搬遷，加大硬件設施建設，引進先進設備，加強人才隊伍建設，優化人員結構，廣納中醫藥專業的飽學之士，擇優錄用，力爭硬軟件設施兩手都硬抓；同時創新管理，借醫療改革的東風，制定、完善和健全各項針對性強、可行性高的長效管理規章制度機制，創造寬松的用人環境，增強全院職工的主人翁意識，提高大家的工作積極性，引導全院再創佳績；加強醫務人員的業務學習，實行內部培訓與進修相結合的道路，提高我院的整體醫療服務水平，提高我院醫療文書的書寫水平，杜絕醫療安全隱患；借國家醫療政策對中醫藥扶持、傾斜的力度，讓更多的老百姓受益于廉價高效的中醫藥服務，從源頭上解決“看病難、看病貴”的難題，把我縣的中醫藥事業推上一個新的臺階。

新寧縣中醫醫院 二0一三年八月一日

第三篇：二甲整改方案

潼南縣中醫院

關于“二甲”評審專家反饋意見整改方案

重慶市衛生局中醫處：

2013年11月6日-7日,我院接受了重慶市衛生局組織的專家組對我院“二級甲等”中醫醫院的評審驗收，并于2013年11月7日上午召開了評審情況反饋會。會上，專家組對我院在評審中存在的問題進行了逐項點評。會后，醫院領導高度重視，及時組織人員召開專題會議。根據專家組提出的問題展開了認真的討論和研究，各科室主任暢所欲言，發表了很好的意見和看法，現將醫院的整改方案匯報如下：

一、加強基建工程管理，抓緊完成住院大樓室內裝修，改善病人就醫環境，力爭在2014年5月中旬完成搬遷工程。

二、加強醫療質量管理，完善醫療質量持續改進方案，明確質量管理目標及具體質量控制指標，每月組織一次醫療質量檢查，每月召開一次醫療質量管理委員會，對醫療質量中存在的問題進行專項研究，及時整改。

三、加強臨床科室建設，進一步落實醫療核心制度。嚴格執行三級醫師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等。一是規范上級醫師的查房內容，發揮上級醫師查房的指導作用，體現上級醫師水平；二是加強繼續教育學習培訓，努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平；三是定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力；四是要求每季度各科室對本科室中醫診療方案的療效進行 分析、總結和評估；五是完善中醫臨床路徑實施方案，加強對診療方案及臨床路徑知識的培訓并在病歷中落實；六是鼓勵重點專科學術繼承人努力挖掘本科室名老中醫學術經驗，撰寫論文體現老中醫學術經驗的應用；七是切實加強病歷質控工作，開展中醫病歷規范書寫、中醫基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%；八是根據醫院發展規劃和年初工作計劃，結合科室實際情況制定本科室工作計劃，切實將醫院各項工作的計劃、措施落到實處。

四、加強醫、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養和引進，優化人員結構。積極爭取縣編辦和人社局支持，以“雙向選擇”和帶編公開從醫學院校、社會招聘碩士及以上中醫藥高級人才；鼓勵和支持在職衛技人員刻苦鉆研業務技術，積極申報評審晉升高級專業技術職稱；積極組織中醫網絡視頻學習；加強在職人員外出進修學習，計劃每年每個科室安排1-2名人員赴上級醫院進修，提高醫院整體診療水平。

五、加強麻醉工作管理。一是加強現有人員培訓，鼓勵科內人員積極參加職稱晉升；二是加強麻醉專科人才引進；三是重新修訂麻醉醫師資格分級授權管理制度，嚴格對麻醉醫師實行分級授權管理。

六、重視醫院感染管理工作。一是院內加強院感防控知識培訓，增強院感知識的掌握；二是加大對院感高風險科室如：消毒供應室、手術室、產房、重癥監護室、有創科室、病房設施設備投入，降低院感風險發生率；三是加大監管力度，感染管理科每月一次抽查無菌包、無菌物品、空氣、手 衛生等執行情況，每周二次下科室督查感染控制環節的管理，確保院內無交叉感染發生。

七、完善醫院護理工作。一是根據《中醫醫院護理工作指南》要求，進一步完善中醫特色護理項目效果評價工作；二是加強護理人才梯隊建設，細化護理人員分層級管理職責；三是改進中醫護理培訓計劃，將目標任務細化到每位護士；四是建立獎懲體制，進一步調動護士主動性、積極性，為病人提供滿意服務。

八、加強藥事管理工作。一是在引進優秀專業人才的同時，采用外出進修的方式，提升藥學人員的整體水平；二是加強與上級醫院技術合作，不斷開發醫院制劑研制；三是加強醫院信息化建設的投入，進一步完善信息系統的藥房庫存單元的設置，以利于藥房的管理；四是全面實行電子處方，加強處方規范書寫的培訓；五是扎實開展處方點評，加強臨床用藥指導，促進合理用藥。

九、完善醫院其它各項工作。一是加強門診、急診、專科的能力建設，提升醫院整體技術水平。二是加大醫療設備檢測校正力度，以確保檢測結果的準確性，為臨床診斷提供科學指導；三是加強輸血用血管理，定期參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價。每年至少組織二次全體醫護人員輸血知識的教育與培訓，嚴格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，并認真做好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。四是加強應急管理，進一步加強全院人員應急知識的培訓，熟練掌握各種應 急預案和處置流程，提高醫院應對突發公共事件的能力。我院在本次二甲醫院創建中取得了一定的成績，得到了專家組的認可。我們也深刻認識到，在弘揚中醫傳統文化、傳承國醫精粹和滿足全縣人民日益增長的中醫藥服務需求方面還有一定差距。在今后的工作中，我們決心在各級領導的關心和支持下，努力完善各種基礎建設，加大人才引進、培養力度，加大設施設備投入，力爭硬軟件兩手抓；努力創新思維、創新管理，積極開發和挖掘中醫潛力；努力打造名科名院，進一步突出中醫特色優勢，讓更多的老百姓受益于廉價高效的中醫藥服務，從源頭上解決老百姓“看病難、看病貴”問題，為把我縣的中醫藥事業推上新臺階而努力工作。

潼南縣中醫院 2013年11月14日

第四篇：“二甲”整改匯報

“二甲”初評后整改情況匯報

2015年2月3日，市衛生局組織專家組對我院“二級甲等婦幼保健院”創建工作進行了初評，就我院“二甲”創建工作提出了103條意見和建議，要求我院認真積極整改，努力提高醫療服務管理水平，力爭全面達到“二級甲等婦幼保健院”標準。初評結束后，我院通過召開院長辦公會、科主任會對專家組提出的103條意見和建議進行了認真分析和梳理，以文件形式落實了整改責任人和責任科室，對存在的問題進行了認真細致地整改。現將整改情況匯報如下：

一、高度重視、齊抓共管

“二級甲等婦幼保健院”的創建既是我院發展中一件具有“里程碑”意義的大事，直接關系到婦保院今后的發展和全院職工的切身利益，又是我區婦幼衛生工作的一件大事，牽動著區衛生局和區政府每一位領導的心思和神經。自創建工作開始，我院全體干部職工就對創建“二級甲等婦幼保健院”工作有著明確的思想認識和清醒的思考，院領導班子和全體干部職工對創建工作是高度重視、嚴抓不怠。區政府和區衛生局亦將其作為全區衛生工作重點之一緊抓不放。初評結束后，院領導對專家組提出的意見和建議高度重視，及時召開院科會議進行了認真的分析整理和工作安排。區衛生局領導在安排專人跟進督導我院“二甲”整改工作開展同時，局長、副局長等領導多次來我院進行現場督查指導，對我院的整改工作提出了許多寶貴的意見和建議。區政府領導亦多次過問創建工作整改情況，并提出了“整改務必到位，力爭一次通過”的整改要求。

二、健全組織、責任到人

為了加強整改工作管理，強化整改任務落實，我院及時成立了創甲整改工作領導小組和創甲整改工作辦公室，由整改工作領導小組嚴格按照“以改促建、以評促建、評改并舉、重在內涵”的工作方針積極安排、精心部署整改任務落實工作，及時印發了《關于下發“二甲”初評存在問題整改責任人的通知》，從行政管理、保健管理、兒童保健、醫療管理等十二個方面明確了整改工作的分管領導、責任科室和責任人，細化了整改措施，明確了整改方向，強化了工作職責，明晰了工作完成時限和責任追究。

三、多措并舉、整查結合

為了加強整改措施的落實，我院以“邊整邊改、邊改邊查、整查結合”的工作方式和“科室自查、科際互查、院領導班子不定期督查”的工作方法積極促進責任科室整改工作的落實。由院領導及時協調處理責任科室整改過程中遇到的具體困難和問題，大力推動科室整改工作任務。對整改過程中遇到的一些疑點、難點問題，及時與市婦保院、外縣區兄弟單位聯系，積極派人派車進行現場學習和培訓取經，并聘請市婦保院及相關單位專家來院進行手把手專業技術指導，采取多種途徑、多種措施、多種方法確保我院這次整改工作任務規范、到位。

四、注重氛圍、加大宣傳

“二甲”初評結束后，我院在職工中加強了宣傳發動，及時召開院科兩級會議和職工大會，闡明了創建整改活動的重要性和必要性，多次召開職工大會、印發文件、發送QQ短信、微信群短信進行整改工作的動員部署，群策群力使創建標準和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下對“二甲”初評后的整改工作認識明確，整改工作積極、主動。并積極借助科室、職工向就診患者和來院群眾進行創甲工作宣傳，取得患者和群眾對我院創甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途徑在全院內外營造濃厚輿論氛圍，不斷促進全院整改工作積極向前，從而力爭達到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入資金、改善基礎

為了達到“二級甲等婦幼保健院”建設標準，我院在資金十分緊張的情況下，積極投資30余萬元新購了便攜式彩超和腔內探頭，新開展了陰道超聲業務；采購了無痛人流設備，開展了無痛人流新業務；引進了艾滋病初篩實驗儀器，開展了艾滋病初篩篩查項目；購置了心肺復蘇模具和新生兒窒息復蘇模具，加強了心肺復蘇和新生兒窒息心肺復蘇急救知識培訓，并認真進行培訓后考核，以確保培訓效果；添置了吸痰器、靜脈顯影儀、靜脈切開包等設備儀器，提高了相關科室的業務服務能力；補充更新了手術室、計劃生育室、消毒供應室等科室手術器械，彌補了院感質控管理工作漏洞；建立了《圖書室管理》、《閱覽室管理》和《借書須知》等工作制度并上墻張貼，積極開展了“讀書學習月”活動。通過不斷加強基礎設施設備建設，努力提高我院基礎服務能力和專業技術水平。

六、優化布局、合理結構 1.經申請，區衛生局批準我院床位設置由50張增加到80張，有效解決了我院床位設置批復床位不足問題。

2.與區衛生局、區人社局一起積極開展醫療機構定向招聘醫學類本科畢業生招聘工作，為我院招聘本科類專業技術人才3人；與陳倉醫院等單位協作，積極聘請中高級專業技術人員來我院坐診或開展多點執業工作；加強我院現有人才管理，合理規范、優化崗位設置和聘用調整。

3.投資20余萬元改造了門診臭氧治療室和化驗室，分離了化驗室體液和尿液窗口，增加了化驗報告單發放窗口；新設了計劃生育科和艾滋病初篩實驗室，加強了實驗室人員培訓；建立了婦科、產科搶救室，添置了搶救設施設備和搶救藥品；調整了保健科布局，保證了保健科業務用房面積達到540平方米；增設了新生兒科病房，調整了兒科和新生兒科床位；將婦產科清宮室、處置室和換藥室分開設立；根據我院新進人員情況增設了審計科，完善了審計科工作制度和職責。通過科室布局和人員結構的合理調整使得醫院整體布局更趨規范合理，人性化得到了進一步體現。

4.門診大廳添置了盆景和候診椅，方便了群眾就醫；院內種植了桃樹、柳樹，綠化了院內環境；新添了職工和病員灶灶具，改善了職工和群眾飲食條件，方便了患者就醫。

七、加強培訓、提高服務

1.積極組織院領導接受衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，組織科主任進行《執業醫師法》、《護士管理條例》、《醫療事故處理條例》、《母嬰保健法》等法律法規、黨風廉政和管理知識培訓，提高我院綜合管理服務能力和水平。

2.結合“內涵質量”和“醫療衛生服務能力”提升年活動，借助每天下午業務空閑時間，抓緊時間組織廣大職工進行《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規范》、《抗菌藥物臨床應用指南》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和“三基三嚴”、“愛嬰醫院”、“核心管理制度”、院感質控知識、醫德醫風制度等相關內容進行專題培訓學習，并加強培訓后考核，確保考核合格率不低于“二級甲等婦幼保健院”標準。積極派員參加“住院醫師規范化”項目培訓，組織新進院職工積極學習“愛嬰醫院”知識和“工作守則”等崗前培訓內容，有效提高廣大干部職工對相關知識的熟悉和掌握程度，保障了相關業務開展的規范有序。加強醫院文化陣地建設，有效提高了我院濃厚文化氛圍和職工文化素養。

3.通過“孕婦學校”、“家長學校”健康講座，入院宣教，床前和手把手指導等多種形式加大對門診、住院病人和家屬“愛嬰醫院”、“控煙知識”、“母乳喂養”、“孕產婦保健”、“新生兒保健”等知識的宣傳培訓，指導孕婦積極產前保健檢查、產婦正確母乳喂養、新生兒及時健康保健服務。大力開展“創甲”工作宣傳，爭取患者和群眾對我院創甲工作的配合，主動接受群眾和社會各界對我院創甲及整改工作的監督。

4.利用婦幼項目季度督導和托幼機構督導檢查，積極加大鄉鎮衛生院婦幼專干、項目管理人員、村衛生室人員和托幼機構衛生保健人員的業務知識培訓、項目管理能力培訓，協助完善了鄉鎮衛生院婦幼項目管理資料，指導未建立項目實施方案的鄉鎮衛生院建立了公共衛生婦幼項目實施方案，規范了托幼機構衛生保健管理和資料整理工作，提升了全區公共衛生婦幼項目管理和托幼機構衛生保健管理能力。

八、規范制度、完善細節

1.經區總工會批準成立了工會和工會委員會，健全了工會和民主管理工作制度、人員職責。建立了廉政教育室和黨員活動室，完善了黨建工作制度，積極開展黨建創新項目活動。完善了人事管理制度和人員工作職責，優化了人員結構，開展了崗位聘用和院科兩級目標責任制管理、考核，更新細化了績效考核方案，充實了方案內容。落實了藥事委員會、病案質量管理委員會、院務公開領導小組等組織機構，制訂了《突發公共衛生應急預案》、《職工獎懲工作制度》、《總值班工作制度》等管理制度，并將部分制度上墻公示。舉行了急救應急演練、“奉獻愛心、關愛老人”愛心服務等活動。優化了出入院工作流程，簡化了工作環節，采取有效措施提高了醫技科室工作效率。設立了意見箱，聘請了社會監督員，定期發放意見征求卡，召開意見征求會，完善了意見投訴處理機制。

2.成立了醫療質量管理委員會，修訂了《診療常規》，規范落實了手術分級、新技術引入準入制度，制訂了《醫療安全知識培訓管理制度》、《基本用藥目錄》、《病案質量審查管理制度》、《處方點評制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《醫師處方權管理》、《“三基三嚴”培訓管理制度》、《醫務人員違規違法處理制度》等醫療業務管理制度，規范了醫療業務行為，嚴格了資格審查和準入，明確了獎懲管理。

3.完善細化了婦幼保健項目工作計劃、工作總結和管理制度，對有重復或操作性不強的內容進行了刪減和修改。加強了鄉鎮衛生院婦幼專干和項目管理人員業務、管理知識培訓和考核。認真落實托幼機構評估、定期檢查督導和《出生醫學證明終身負責制》等工作。

九、強化措施、增強執行

1.重新修訂了學科建設和人才培養計劃，對專業技術人員進行一人一檔管理。加強了會議和考評記錄管理，補充完善了醫師護士注冊資料，統一規范了科室牌和制度牌等服務標識。落實了醫務人員獎懲制度，積極開展“創優評先”、“創佳評差”活動。加強了醫療質量管理，定期召開院領導醫療質量、醫療保健質量研究工作會。醫務科定期進行醫療質量檢查和評估分析。財務科定期進行經濟效益分析、萬元以上醫療設備使用分析、內部成本使用分析。審計科積極開展院內審計工作，及時參與院內物資采購的監督審查。

2.積極向上級單位爭取學術科研項目，鼓勵干部職工科研論文創作和發表。印制規范的門診登記本、病案首頁、護理記錄單和麻醉、精神、毒性藥品專用處方，做好門診登記簽名、處方和輔助檢查報告書寫、簽名檢查。加強業務科室檔案歸檔整理和院感質控知識培訓，改進完善業務科室院感質控工作。建立手術分級、醫師處方權授權和藥劑人員、醫師抗生素授權管理，并加強日常檢查考核。強化醫護人員基本操作技能和急救操作、急救設備操作訓練，嚴格考核。不定期開展醫務人員滿意度調查和分析，規范體溫單繪制和護理查房，提高護理質量。加強搶救藥品管理，按照搶救藥品“原裝原盒、各樓層排列順序一樣”要求認真執行。完善病理科、麻醉科業務委托和微生物、輸血外送標本資質協議，定期開展室內質控，積極參加2015年省級室間質控。嚴格執行輔助檢查報告單雙簽字制度。定期開放門診宣教室，開展孕婦、家長等健康教育知識宣講。充實完善婦幼保健資料，提高院內高危孕產婦篩查率，并做好動態管理。

3.將院感質控工作納入全院醫療質量管理考核工作，并嚴格獎懲制度。建立了病床管理三級網絡組織，落實了人員和工作職責。認真進行院感質控知識培訓考核分析評價，齊全了院感質控重點項目監測資料，完善了兒科暖箱外終末消毒工作和記錄標識，并做好相關記錄。協調爭取更新微生物檢測數據，積極開展全院感染處理演練活動。加強業務科室傳染病報告管理和院感防護用具的落實。完善了職工灶承包協議，落實了餐具消毒管理，強化了車輛外出派車登記制度。

通過3個多月時間的整改，我院的醫療質量、管理水平有了較大提高，婦幼衛生工作能力顯著提升，專院專科特色進一步得到了彰顯，103條意見和建議基本整改落實到位，已經具備“二級甲等婦幼保健院”復評條件，懇請上級領導組織專家組再次來我院對創甲工作進行檢查驗收復評。

第五篇：二甲評審整改匯報

放射科CT評審整改總結

1、影像報告陽性率過高，說明診斷標準太寬。

整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫學影像研究所刊發的《醫學影像診療規范》和《醫學影像檢查技術規范》指南。并規定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施。

效果評價：短期統計陽性率分別為DR50.7%，MR77.7%。均符合二級醫院陽性率低位要求。

2、衛生應急演練項目不足，以往參加衛生應急工作機會偏少、實戰經驗不足；衛生應急物品及裝備不系統，層級不明確。建議應急辦與業務管理部門密切協作，在院級層面上合理安排應急演練，應急演練與業務訓練相結合；對應急物資按照應急事件的規模分層級準備。

整改措施：根據要求，制定了2016放射衛生應急演練科目計劃表，基本上每季度一次應急訓練課堂，并要求參加人員人人考核，人人達到熟練級別。同時制定了2016年應急設備的采購計劃與已上報院委會批準。根據職能部門要求梳理應急層級制度的劃分和落實。

效果評價：及時根據要求進行整改，并制定了計劃和落實每個人具體負責事項。起到趁熱打鐵的效果，人人能夠自覺遵守并積極響應。由于時間緊迫，還不能夠形成明顯成果。

3、放射科無移動拍片設備，不能提供床邊急診拍片服務，建議盡快引進移動數字拍片設備（DR），滿足臨床與患者需求。

整改措施：根據上級領導指示及時提出了購買移動式DR設備的計劃。由于時間緊迫，現已經處于待處理階段，還不能夠表現出來。

效果評價：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收獲”，評審精神始終在路上。

4、人才梯隊結構不合理，影像診斷人員不足，不能按規定設置專業組。建議盡快引進影像診斷人才，同時整合醫院現有資源，完善醫學影像診斷專業建制及影像診斷醫師知識的全面性。

整改措施：按照每臺設備應配備人員測算共需醫技護工作人員17人。現有人員12名，已向院委會申請引進人才5名要求。

效果評價：醫療人才短缺是社會存在的共同問題。由于時間緊迫，引進人才計劃已在路上。

5、醫學影像報告單書寫欠規范，影像描述部位不明確，影像描述與影像診斷不銜接，建議加強影像質控管理，強化質量內涵。整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫學影像研究所刊發的《醫學影像診療規范》和《醫學影像檢查技術規范》指南。并規定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施，同時強化了影像質控管理內涵學習。

效果評價：短期抽樣20份報告檢查發現，醫學影像報告單書寫明顯規范很多，明確部位影像描述，達到描述與影像診斷一致的要求。

放射科 2016-2-5