第一篇：二甲綜合匯報

XX縣人民醫院

創建“二級甲等綜合醫院”工作匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

大家上午好！

今天，我院全體職工懷著十分激動的心情，迎來了久久期盼的黑龍江省“二級甲等綜合醫院”評審組的各位領導和專家,對我院“二級甲等綜合醫院”創建工作進行全面評審指導。在此，我謹代表全院職工對蒞臨我院的各位領導和專家表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2011年6月，我院正式啟動了二級甲等綜合醫院創建工作，在“以評促建、以評促改、評建結合、注重內涵”的精神指導下，通過近半年的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備等上了一個新臺階。

對照《黑龍江省二級綜合醫院等級評審標準 》，通過自查，我院已基本達到一、二、三類指標規定的要求。經請示市衛生局、省衛生廳，同意我院申報二級甲等綜合醫院。現將我院創建“二甲”工作匯報如下：

一、醫院基本情況

我院始建于XXXX年XX月，系政府舉辦的非營利性全民事業單位。XXXX年X月X日按照國家衛生部頒發的綜合醫院分級管理標準要求

和黑龍江省醫院評審細則，經松花江地區醫院評審委員會的評審結果，經行署衛生局局長辦公會議討論，批準為二級乙等醫院。經過多年的艱苦創業和奮發圖強，發生了巨大變化，得到了飛速發展。現已成為本轄區集醫療、教學、科研、預防保健為一體的醫療服務中心，是我縣職工醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和交通事故救治、商業保險的定點醫院。肩負著轄區及周邊縣近30萬人口的醫療救治重任和基層醫院的轉診任務。

醫院現有占地面積17510平方米，建筑面積9595平方米，業務用房面積7020平方米。現有在崗職工總數420人，正式職工321人，編制人數287人，衛生專業技術人員人員292人，其中聘用人員66人，衛技高級職稱40人，中級職稱107人，初級職稱124人，執業醫師110人，執業助理醫師18人，開放病床204張，從2011年1月1日至2011年11月30日年門診量62037人次，出院病人6226人次，床位使用率77.45%，出院患者平均住院日7.75天，業務收入XX余萬元。

按照醫療機構執業許可證開設診療科目：內科有呼吸內科專業，消化內科專業，神經內科專業，心血管內科專業；外科有普通外科專業，神經外科專業，骨科專業，泌尿外科專業，胸外科專業；婦科專業；產科專業；計劃生育專業；兒科；眼科；耳鼻咽喉科；口腔科；皮膚科；傳染科；急診醫學科；麻醉科；醫學檢驗科有臨床體液、血液專業，臨床微生物專業，臨床生化檢驗專業、臨床免疫、血清學專業；病理科；醫學影像科有X線診斷專業，CT診斷專業，超聲診斷專業，心電診斷專業；腦電及腦血流圖診斷專業；中醫科；腔鏡科。

急診科開通急救電話“120”，24小時值班，備有救護車3臺，極大地提高了醫院的應急能力，保證了“綠色通道”的安全暢通。

醫技科室擁有螺旋CT、電子胃鏡、電子腸鏡、德國西門子彩超、B超、德國歐寶全自動生化分析儀、血球計數儀、尿液分析儀、CR、500mAX光機、動態心電、心電工作站、經顱彩色多普勒（TCD）、病理圖文分析系統麻醉機、呼吸機、心電監護儀、除顫儀、輸液泵等先進設備。二、二級甲等醫院創建歷程

（一）我院二級甲等醫院創建工作，大致分為3個階段：

第一階段的主要工作是醫院成立了創建二甲醫院活動領導小組，院長任組長，并根據創建工作要求成立創建小組，分為行政管理組、臨床組、醫技組、綜合組，指定各組負責人，明確責任，制定獎懲措施。

醫院召開創建活動動員大會，提高認識，強調創建重要意義，明確創建目標，加強宣傳發動，擴大了創建氛圍，制定了創建二甲醫院實施方案和工作計劃。

組織醫院工作人員認真學習《黑龍江省二級綜合醫院等級評審標準》，對照標準認真督導，找出存在的問題，迅速提出整改意見和措施。

第二階段通過前期的準備和梳理，按照醫院二甲創建方案逐步實施。一是解決人力資源配置，面向社會招聘了49名護士。二是完善和修訂醫院制度，狠抓醫療質量，逐步規范管理。組織修訂了《醫院感染控制手冊》、《醫療核心制度匯編》、《醫療常用法律法規文件匯

編》，完善了質量檢查體系的各項制度并用于指導日常工作，認真學習和落實《病歷書寫基本規范》。三是加強各項培訓工作。包括衛生法律法規、醫療安全、院感、輸血管理、三基訓練等。四是加強后勤科和設備科管理。五是明確專人負責對“二甲”創建工作涉及的一、二、三類指標材料進行收集、整理、歸檔備查工作，確保“二甲”創建軟件資料的完整性、標準性、統一性。第三階段主要工作是自查整改，確保達標。

（二）、各類指標完成情況

1、一類指標完成情況

一類指標5項全部達標。

（1）堅持依法執業。醫院認真學習并嚴格執行醫療衛生法律、法規和規章。如《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療事故處理條例》、《傳染病管理法》等等，根據國家法律、法規和規章制定醫院各項規章制度，認真實施。按照衛生行政部門核準的診療科目進行診療，依法聘任和使用具有任職資格的專業技術人員，醫護人員嚴格按照診療常規從事診療活動，未使用非衛技人員從事診療活動。

（2）規范服務行為和保持良好的醫德醫風。貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。醫務人員執行醫療行為規范，尊重關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。成立醫德醫風領導小組，建立醫德醫風建設的制度、獎懲措施。無推諉、拒診患者行為，無假冒偽劣藥品。無索要、收受患者紅包、物品和謀取其它不正

當利益的行為。制定有禁止向藥品、設備經銷商索要、收受回扣、開單提成等有損患者利益行為的規定。患者和社會對我院醫療服務較滿意，滿意率90%。

（3）評審期內無定性為完全或主要責任的一級醫療事故，無因管理原因直接造成重大事件或隱瞞不報，無5例以上醫院感染爆發或 導致患者死亡

2、二類指標完成情況

醫院現在開設病床204張，總床位數不達標；床位使用率77.45%；內外科床位數124張，占醫院總床位數的60.7%。符合指標；，出院患者平均住院日7.75天，完成指令性任務100%； 衛技人員與床位數之比1.4：1符合指標。護理人員與床位數之比0.44：1，病房護理人員與床位數之比0.31：1，主要科室中高級衛生技術人員職稱配備符合指標。外聘的人員執業資格符合要求，手續齊全。醫療技術項目符合衛生部的準入要求。傳染病報告100%達標，醫療收費明碼標價，嚴格執行物價標準，住院病人實行一日清單制。藥品實行集中招標網上采購，無不合格藥品。科研立項與成果、醫院信息管理部分模塊功能達不到管理要求。

3、三類指標完成情況：得分903分

（1）行政組

①科學規范合理設置機構和管理體系。醫院管理組織機構設置精簡、合理，實行院長負責制，院領導積極參加醫院管理和有關法律法規及規章的培訓學習，提高管理能力和管理水平。醫院建立了院、科兩級管理責任制及有效的考核評價機制，認真落實獎懲制度，根據醫

院發展和實際情況制定了年度工作計劃和中、長期發展規劃。醫院成立了職工代表大會，定期召開會議，重大事項通過職代會討論通過，職工對醫院的管理、分配方案和領導工作作風很滿意。

②科學合理搞好資源配置管理。我院根據法律法規及有關規定制定了人力資源配置方案，逐步形成合理的三級衛生技術人員結構，建立了人才梯隊和人才培養制度。

③護理人員與床位比低于標準，無重癥醫學科和康復科，醫院確定重點發展建設神經內科，心血管內科，婦科，骨科，神經外科5個專科，檢驗科一般檢查急診≤30分鐘；門診≤2小時;病房≤4小時；特殊檢查≤48小時，放射科一般檢查急診≤30分鐘；門診≤2小時；病房≤4小時，病理科活體組織檢查≤4個工作日；大體標本≤6個工作日。醫院信息化建設還不夠科學，便民措施還不完善，醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度。醫療事故(糾紛)報告率100％。評審期內無發生負完全或主要責任的一級醫療事故。床位使用率較低，無傳染病漏報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。能承擔下級醫院初中級衛生技術人員的臨床進修和培訓任務。教學與科研需要重點加強。（2）臨床組

①建立院、科兩級質量管理組織。配備了較強的醫療質量管理、病案、護理、醫院感染、消毒管理等管理隊伍，管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。院長作為醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作，對質量管理與改進工作進行專門研究，經常開會督促并組織實施。醫院醫療質量管理職

能部門如醫務科、護理部、院感等科行使工作指導、檢查、考核、評價和監督職能，定期開展工作。各科室主任全面負責本科醫療質量管理工作。制定了醫療質量安全管理各項制度，強化醫療質量和醫療安全，實行醫療質量管理責任追究制，出現醫療質量問題，將追究當事人、相關責任人、科室負責人等的責任。

②、實施全程質量管理與持續改進。制定醫療質量管理和持續改進方案，作好年度工作安排，并組織實施。認真執行醫療質量和醫療安全的13項核心制度，有效防范、控制醫療風險，及發現醫療質量和安全隱患，及時整改。加強醫療質量關鍵環節（如危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良應、有創診療操作管理等）、重點部門和重要崗位（如急診科、手術室、供應室、急救室等）的管理。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進和意識和參與能力。加強醫務人員“三基”培訓，對病歷進行檢查、分析、評價、反饋以及病歷書寫比賽等，持續改進醫療質量。

③、急診科24小時應診，人員配置合理，人員相對固定，參加專業培訓，能勝任急診搶救工作。配備3輛救護車接診、轉診病人，建立急診、入院、手術“綠色通道”，運行服務及時、安全、便捷、有效。堅持首診醫師負責制，按照急診診療程序，保證急診搶救工作及時，并有上級醫師指導或主持，急救設備完好率100%，滿足急救工作需要，醫務人員通過經常培訓、演練操作，能夠熟練、正確使用。

④、嚴格遵守《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》，認真執行《病歷書寫基本規范》，病歷甲級率平均達92.3％，無丙級病歷。

⑤、診療科目無重癥醫學科，醫療制度執行力不夠嚴格，技術水平方面有個別項目沒有開展，院感管理方面未開展全院感染菌株及細菌耐藥譜監測。（3）醫技組

放射科服務范圍與技術質量還很局限。臨床藥學部門工作沒有全面開展。檢驗科開展的項目均有室內質控。按規定設有輸血科，有專人管理工作，有適當的血液儲備，具備24小時供血能力，無私自組織血源、采集血液、單采血漿的違規行為。免疫組化尚為開展。（4）綜合組

醫院只有一個財務管理部門，科學設置會計崗位，醫院一切財務收支、核算工作全部納入財務部門統一管理，財務人員均具備相應財會資格。按照《會計法》、《醫院財務制度》、《醫院會計制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算及債權債務的核算，編制會計報表。建設醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度，加強成本核算，降低運行成本。建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。建立獎金分配綜合目標考核制度。配備兼職物價管理員，制定物價管理制度，進行物價公示，嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格。認真執行國家物價政策，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。無賬外賬和“小金庫”。無收入與科室經濟效益掛鉤。執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定進行招標。實行醫療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、費用清

單制，增強收費透明度。費用結算方便快捷。

醫院建筑符合建筑安全及有關規范的規定。醫院加強設備、設施的維護，保證安全運轉，防止漏電、漏水等。消防通道暢通，設備齊備，設有消防預警系統。制定應急預案。具有自備發電配送能力，保證手術室、急診科等處的用電需要。醫療廢物及污水處理符合有關規定。

四、存在的問題

1、管理制度有待進一步完善，制度堅持得不夠嚴格。如三級查房等制度的落實；對新技術要作有效、安全、質量、療效評估；對病歷監控工作有待提高。

2、少數職工的服務意識不夠強，態度不夠好，病人滿意度還有待進一步提高。

3、醫療質量控制要進一步加強，醫院風險意識不夠強，醫療安全重視度要進一步提高，嚴防和杜絕醫療事故。

4、后勤服務有待提高。

五、今后努力的方向

我院異地新建項目工程占地面積為33118平方米，建筑面積22994平方米，床位設計320張。其中主體樓12層建筑面積19245平方米，傳染病區用房3層建筑面積1652平方米，附屬用房2層建筑面積2097平方米，投資預算近XXXX萬元，工程于2010年7月10破土動工，計劃2011年10月30日前完工。截止2011年11月20日主體土建部分基本完工，附屬工程大部分完工（供水、供電、供暖、醫療污水處理、雨水外排），待陽光頂玻璃及陽光大廳玻璃幕墻安裝完實現暖封閉后，就可以進入室內精裝修階段，工程預計2010年5月30日前完工。

基礎設施的徹底改變，為我院今后的發展打下了堅實的物質基礎，解決了困擾醫院壯大發展的瓶頸。一是我院將分設、增設科室來滿足業務多元化需求，分設二級臨床科室7個（內科4個、外科3科），5個重點建設專科（神經內科、心血管內科、婦科、骨科、神經外科），新增設5各科室（重癥科、腎臟內科、腫瘤內科、康復科）。二是增加衛生技術人員力量，執業護士增加20名，床護比達到1：0.4 總之，醫院評審是一項非常重要的工作，而醫院質量和安全服務是一個永恒的主題，應當長抓不懈。為此，我們應著重抓好以下幾方面的問題。

1、進一步濃厚學習氛圍，組織醫務人員學習專業理論知識、學習法律法規、學習規章制度，學習診療規范，不斷提高醫務人員綜合素質和技術水平。

2、進一步強化各項制度，通過制度的建立和完善，以及責任制的落實，扎實搞好各項工作。

3、狠抓醫療服務質量，要繼續以病人為中心，以人為本，用優質服務來贏得患者的滿意和社會的放心。

4、通過“創建二甲醫院”為契機，把握標準，逐項落實、發現不足，及時改進，逐步完善，進一步促進兩個效益明顯增長，醫院各項工作全面提高。

XX縣人民醫院 二〇一一年十二月五日

第二篇：二甲匯報

我是2006年到是縣醫院工作的。也許是緣分吧，2001年縣文聯和縣醫院共同編輯出版《茉莉文學》醫院專輯，我有幸成為作者之一。縣醫院作為全縣衛生系統的龍頭醫院，肩負著全縣急救，教學為一體，在縣城的南街上，以救死扶傷的實際行動，書寫了開陽衛生的60余個春秋。

2001年，高克武是院長，任國俊是黨支部書記，尚興榮，李景恒任副院長。那次我采寫了內科，外科，五官科，采訪了當時的外科主任周光昭，內科主任余昭銳，內科醫生王金菊，南丁格爾稱號獲得者田茂蘋，通過采訪，不但認識了許多醫護人員，也對縣醫院有了較為深入的了解。

我在縣醫院辦公室的主要工作是負責宣傳，也就是對內負責標識標牌的設計制作和清查，對外就將醫院的大小事，新風尚，新技術新業務通過文字和圖片傳播出去。我每天提著一個單反相機在全院轉，拍了不少的圖片。2007年副院長張寧兵主持全院工作。除了抓好醫院內部管理外，她狠抓門診住院綜合樓的建設。縣醫院門診住院綜后樓干2005年項

“走進開醫”專版

創建方針：“以評促建、以評促改、評改結合、注重內涵” 科學謀劃 真抓實干 努力開創醫院發展新局面。

力拔頭籌開新篇

——開陽縣人民醫院二級甲等醫院創建工作紀實

六十年坎坷風雨路，展望今春碩果滿枝。沐浴著改革開放的春風，開陽縣社會經濟發生了翻天覆地的變化；踏著新醫改的強勁步伐，開陽縣人民醫院這一牽系著全縣城鄉百姓健康的綜合醫院也在發生著日新月異的變化。2010年3月，隨著該院門診住院綜合樓落成并相繼全面投入使用以來，開創了縣人民醫院發展史上的新紀元。

發展才是硬道理！如何加快醫院的發展，緊跟全縣經濟快速發展的步伐，更好地服務于全縣老百姓的現實擺在了醫院領導班子的面前。新醫改的春風吹來，發展的機遇展現在面前。2009年4月，根據衛生部《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方

案》，開陽縣人民醫院被列入貴州省新一輪參加等級評審的縣級醫院。在良好的機遇面前，開陽縣人民醫院堅定地把“二級甲等綜合醫院”（以下簡稱“二甲”創建工作）作為2010至2011工作的核心和重心。

強化內涵建設 提高服務能力

開陽縣人民醫院始建于1946年，1956年更名為開陽縣人民醫院。是縣域內唯一一所公益性、福利性的全民事業單位。在各級黨委、政府的領導下，在歷屆院領導班子的努力下，醫院從無到有，從小到大，已發展成本縣轄區內集醫療、教學、科研、預防保健為一體的技術指導中心。是國家衛生部授予的“愛嬰醫院”，是開陽縣新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和交通事故救治、醫療保險、商業保險的定點醫院。先后分別被省總工會、省衛生廳評為院務公開先進單位，被市衛生局評為市級文明單位。同時也是貴州省中醫藥學院、貴陽護理職業技術學院、黔南護理學院、成都中醫藥大學合江分校教學實習基地。醫院肩負著全縣轄區43余萬人口的醫療救治重任和基層醫院的轉診任務。

醫院占地面積達17411㎡，業務用房建筑面積19160.7平方米，編制床位350張，人員編制525人。現有在職職工322名，其中衛生專業技術人員279人；高級衛生專業技術人員27人，占衛生技術人員總數的9.7%，中級衛生專業技術人員51人，占衛生技術人員總數的18.2%。具有大學本科、專科以上學歷214人，占衛生技術人員總數的76.7%。醫院擁有固定資產40208139.72元，年總診療量12萬余人次，年收治住院病9000余人次。醫院開設有23個臨床一級科室和醫技科室。2005年至2010年，縣醫院始終堅持搞好醫院

管理年和醫療質量萬里行活動，以病人為中心，以提高醫療服務質量為核心，強化監管，重視環節管理，外樹形象，美化就醫環境。提供便民利民措施，優化服務流程。注重人才培養，推進學科建設。更新醫療設備，提升服務能力。通過不斷加大內涵建設，醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進，醫療服務質量得到了持續改進，精神文明建設得到了進一步加強。2008—2010連續三年榮獲縣衛生主管局目標考核一等獎。

精心組織 周密部署 確保創建成功

獲悉我省即將啟動新一輪醫院等級評審工作后，縣醫院領導班子高度重視此項工作。積極組織醫務人員認真學習了《貴州省二級綜合醫院評審標準》，深刻領會到本輪評審的重點和要點，充分認識到創建二級甲等醫院是醫院綜合實力再上臺階和實現可持續發展的必經之路；是醫院管理上水平、醫療質量持續改進、醫療技術不斷創新、醫療安全不斷加強、服務水平不斷提升的重大舉措和重要手段；是醫院發展史上的一次重大機遇；更是歷史賦予的光榮使命。為強調內涵建設，突出醫療質量和安全。在以“評促建、以評促改、評建結合、注重內涵”的精神指導下,通過兩年的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。自2009年4月至今，我院為期兩年的“二甲”創建工作，大致分為以下三個階段：

第一階段：2009年4月至2009年9月,這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機構建立。醫院通過多種形式組織學習了《標準》，深入分析各項指標的內涵和意義，制定了《開

陽縣人民醫院“二甲”創建活動方案》，同時在醫院職工中廣泛宣傳動員，多次組織相關人員到市一醫等多家上級醫院參觀學習。2009年6月，醫院成立了“二甲”創建領導小組辦公室，實行一把手負責制，下設醫院管理組、醫教組、醫技組、護理組、總務設備組、財會組等6個創建小組。“二甲辦”的成立，正式拉開了該院二級甲等醫院創建工作的序幕。

第二階段：2009年10月至2010年9月,通過前期的準備和梳理，按照醫院二甲創建方案逐步實施。其主要工作一是加快門診住院綜合樓的建設，2010年3月我院住院綜合樓正式落成并投入使用，開放床位及業務用房達標。二是完善科室的設臵，先后成立了兒科、骨科、重癥科、病理科、輸血科。三是解決人力資源配臵。通過面向社會公開招考了7名和聘用了2名有執業資格的醫師，在院內公開招考聘用了39名護士。四是完善和修訂醫院制度，狠抓醫療質量，逐步規范管理。組織修訂了《開陽縣人民醫院職責制度匯編》、《醫院感染管理手冊》、《醫院應急預案匯編》，完善了質量檢查體系的各項制度并用于指導日常工作，認真學習和落實2010版《病歷書寫規范》，通過努力醫療質量得到了大幅提高。五是加強各項培訓工作。包括衛生法律法規、院感、輸血管理、三基訓練等。六是加強后勤和設備管理，完善污水處理、儲備用水等工作。總務后勤保障能力得到大幅度提升，獨立設臵了設備科，設備管理逐步走向規范。

第三階段：2010年10月至今,這一階段的主要工作是自查整改。2010年10月，縣醫院迎來了市衛生局組織的專家組對“二甲”創建工作的第一次督導檢查。通過專家組現場督導查看，對創建工作給予充分肯定，并對查出的問題提出了寶貴的意見。針對上級專家查出的問題，我院立即進行整

改和落實。一是在縣委和縣政府以及主管局的大力支持下，分管縣長、衛生主管局領導多次就該院“二甲”創建工作親臨指導，協同縣編辦重新對我院科室設臵、人員、床位等進行了核編，完成了行政職能科室、醫技科室的整合分科建設工作，獨立設臵了人事監察糾風科、審計物價科、醫保信息科。二是認真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政職能科室中層領導干部競聘上崗，各個新成立科室正式獨立開展工作。三是完成了檢驗科、輸血科業務用房改造，使之更加趨于合理。四是加強了急診科、ICU的急救能力建設。在急診科設臵了外科、兒科診室，逐步強化醫務人員培訓，各項技能得到了廣泛提高。五是加大對環境改造和醫療設備資金投入。完成了對周邊環境的硬化和院落標識的改造工作，新購臵彩超、EPS、呼吸機、中心監護系統、病理設備、查詢系統和各種辦公設備等。通過政府支持，雙回路電源問題不日將得到解決。此外，縣醫院已列入省衛生廳2011醫院信息化建設試點單位，醫院信息系統也將得到徹底改造。六是強化環節管理，狠抓醫療質量和內涵建設。通過自查，對醫療護理質量、醫療安全、醫療服務、醫技科室管理、輸血管理、院感控制等工作中存在的不足認真分析整改，加強環節管理和質量控制，從制度化和規范化入手，保障醫療質量穩步提高。七是注重資料的收集整理。明確專人負責對“二甲”創建工作涉及的一、二、三類指標材料進行收集、整理、歸檔備查工作，確保“二甲”創建軟件資料的完整性、標準性、統一性。

分級實施分級管理 申報“二甲”評審 申報評審是手段，不是目的。回顧縣醫院的創建歷程，“二甲”創建工作主要體現在以下方面：

一、領導重視，穩步推進。2011年，縣醫院創建國家二級甲等醫院列入了2011擬辦的十件實事之一。省衛生廳、市衛生局、縣委、縣政府、縣衛生主管局主要領導、分管領導親自來院視察，就創建“二甲”工作作了重要指示和強調。為確保申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“二甲”評審工作領導小組，下設以醫教科具體負責的申報評審辦公室。為了使申報“二甲”評審工作做到有計劃、有步驟開展，醫院全面按照有檢查、有落實、有整改、有提高的方式，將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、執法、后勤保障九個專業管理小組。各專業組均在申報“二甲”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，實行專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作分為四個階段。一是成立組織機構，召開動員大會，統一思想，提高認識；二是學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；三是對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性資料，申報“二甲”評審。在軟件上我院建立和完善了醫院管理的各項規章制度和職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理工作中做到了規范化、標準化、制度化和科學化。

二、重視投入，提供保證。根據《醫療機構基本標準（試行）》和《貴州省二級綜合性醫院評審標準指標（試行）》，在硬件上完成了功能齊全的新建門診住院綜合樓，設臵了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公。新建了輸血科，重癥科，裝修層流手術室5間。新購臵了全自動生化分析儀、呼吸機，為臨床診療工作提供了權威可靠的診療手段。還修

建了院內花園，加強了綠化管理，既完善了功能，美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、專科建設，專業打造。為確保醫院向專而特的方向發展，縣醫院高度重視專科建設和專業投入工作，定期開展醫務人員培訓，積極組織專業組人員到省醫、貴醫附院、第三軍醫大學、重慶醫科大學、重慶兒科醫院、南京醫科大學附屬醫院等三級醫院進修培訓。人才培植力度不斷加大，專科人才梯隊形成，高級專業技術人員形成優勢，醫院先后有6人在市級學術團體任職。學科建設不斷深化，醫療服務向專科方向發展，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫院任務、功能、管理、技術水平要求完全相適應的規模。各專業組設臵較為齊全，設臵了兩個內科，三個外科。為進一步提升業務技術水平，醫院聘請了貴醫附院、市婦幼保健院、諸暨市人民醫院、解放軍302醫院、第三軍醫大學附屬新橋醫院專家進行常年指導，為質量關鍵過程管理、重要環節的管理和醫院可持續發展提供技術支持后盾。

四、關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心。多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合。把“防范”工作作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務人員的質量意識。近幾年來，醫院無重大醫療差錯事故發生。

五、創新理念，強化制度。針對我院與其他縣級醫院存在差距的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的方式，定期組織人員到上級醫院參加醫院管理培訓，創新管理理念，強化管理制度，充分結合醫院實際，以申報“二甲”評審工作為契機，認真擬定了中長期發展規劃，進一步補充和修訂

了醫院的各項工作制度及技術操作規程和質量考核標準。強力推行院科兩級管理工作制度，實行院長一把手負總責制，重大問題由院長辦公會討論通過和職工代表大會決定。完善了目標考核體系及運作流程，落實獎懲制度，各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實醫院各項規章制度和職責。實施內外監督管理辦法，加大對中層干部考核力度，全面實行聘任制。通過管理創新，我院基礎管理工作得到了較大提高，形成了人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的慣性運轉狀態，工作效率大大提高。

六、服務基層，便民利民。為響應及落實中央惠民政策，積極推行新型農村合醫療，根據縣衛生主管局安排，醫院先后與馮三鎮衛生院、楠木渡鎮衛生院、宅吉鄉衛生院、雙流鎮衛生院、金鐘鎮衛生院建立了技術協作單位。自2010年開始定點幫扶馮三鎮衛生院以來，相繼安排了13名有執業資格、臨床經驗豐富的專業技術人員到協作醫院和定點幫扶醫院作業務把脈和指導，確保了鄉鎮衛生院醫療業務質量得到提高，有效整合了衛生資源，實現了醫院執業的幅射和延伸，方便了當地老百姓的就醫，受到了廣大老百姓的稱贊。

七、以精神文明建設為載體，狠抓行業作風建設。根據貴州省衛生廳《關于建立醫務人員醫德考評制度的實施意見（試行）》，醫院狠抓了以職業道德建設為主要內容的精神文明建設。將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核、住院醫師規范化培訓等工作相結合，讓職工牢固樹立 “一切以病人為中心”的服務理念。強化行風建設，建立和完善 “行風”監督體系，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用。嚴格執行醫務人員“五不準”，制定病員投訴處理流

程，在病區設臵投訴箱。堅持把抓行風工作與抓業務、抓管理相結合，建立行風建設長效機制，促進醫院工作快速發展。

八、重視醫院文化建設，增強醫院活力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮敬業、求精奉獻的良好氛圍，縣醫院高度重視文化建設，先后組建了藍球隊、禮儀隊、合唱隊。積極參加市縣組織的各種社會公益活動和文藝活動，先后參加了由縣舉辦的籃球賽、知識競賽、文娛晚會及愛國歌曲大家唱等活動。活動中，融入了醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風范，激勵、鞭策著全院職工愛崗敬業、無私奉獻，找到了醫院團結和聯系職工的紐帶。加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，外塑了醫院形象，展示了開醫人的風彩。

眾志成誠創“二甲” 齊心協力鑄輝煌 作為縣2011擬辦的十件實事，醫院創建工作得到縣委、縣政府的高度重視。今年縣委、政府將醫院創建“二甲”工作寫入政府工作報告。2011年4月26日，縣委副書記、縣長馬磊率縣政府蔣仕敏副縣長、縣衛藥局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局、縣編辦、縣住建局等有關單位負責人到醫院進行調研。就醫院創建工作中存在的問題和困難，現場辦公、現場解決。在縣委、政府的高度重視和關心下，全院職工增強了信心、鼓足了干勁，為推進等級醫院創建工作起到了積極作用。

為扎實推進“二甲”醫院創建工作，醫院按照院科兩級管理的原則，明確責任人，按照指標體系層層分解，采取層

層發動的辦法，層層落實。通過召開動員大會、院長辦公會、中層干部會、創建進度匯報會、自查反饋會、專題會等多種形式，反復強調，提高全院員工對等級醫院創建工作的重要性和必要性的認識。為使創建工作人人知曉，并充分利用報刊、雜志、網絡、專欄、通訊等多形式、多角度進行廣泛動員，以提高全院員工參與創建工作的積極性與主動性，積極投入創建工作，不計得失。為確保評審工作順利通過，全院職工放棄了各種節假日，堅守創建一線，以只爭朝夕的創業精神，克難攻堅、真抓實干，全身心投入到等級醫院的創建工作中。

為更好完成創建任務中，每個院領導負責一個指標體系，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，完善了相關管理制度和程序，明確院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制。院長與分管院長、分管院長與分管科室負責人、科室負責人與科室人員層層簽訂責任書，做到責任到科室，任務到職工，使全院職工人人肩上有擔子，個個頭上有指標。

在等級醫院創建過程中，得到了省衛生廳、市衛生局、市婦幼保健院、縣衛生主管局領導及專家大力關心和支持，多次親臨醫院檢查指導和業務技術指導。特別是縣醫院自2010年4月與浙江諸暨市人民醫院結為友好幫扶醫院后，該院一直對縣醫院人才培養、醫院管理、醫療設備等給予大力幫扶。為進一步完善了縣醫院重癥醫學科的救治能力，201

1年4月，諸暨市人民醫院先后贈送了心電監護儀和進口呼吸機數臺。4月13日，諸暨市人民醫院袁毅副院長一行五人在市衛生局質量組、市婦幼保健院專家組及醫院“二甲”創建組成員的帶領下，對各給軟、硬件準備情況給予了督查指導，并在我院急診科、重癥科等進行了急救模擬演練。同時，為確保縣醫院“二甲”創建成功，諸暨市人民醫院還將浙江等級醫院評審的各種先進方法，如“浙江等級醫院評審細則”、“急救模擬演練”等知識和沿海發達地區的醫療服務經驗向我院作了全面介紹和傳授。真正讓縣醫院在醫療技術、醫療質量管理、護理質量管理、醫療服務及行政后勤管理等方面得到了較大的提升。

通過兩年的等級創建工作，縣醫院在醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、就醫環境等方面取得很好成效，特別是醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。涉及“二甲”創建工作的Ⅰ類準入指標、Ⅱ類否決指標指標已達標，Ⅲ類指標共六部分152條，醫院自查分數938分，達到了評審要求。

回顧兩年的創建歷程，使該院職工備受鼓舞和欣慰。展望未來，任重道遠。“百尺竿頭，更進一步”，“二甲”創建作為開陽縣人民醫院內涵建設工作的一個新起點，在國家新醫改精神的指引下，全院職工將認真落實科學發展觀，始終

把醫療質量和醫療安全放在第一位，持之以恒地按照等級醫院的要求和規范開展工作。不斷深化，不斷完善，不斷進步，積極推進管理職業化進程，力爭在管理、科技、服務等方面的水平再上一個新臺階,全面實現醫院各項工作健康持續發展，為早日實現“服務一流、設施一流、技術一流、管理一流”的現代化二級甲等綜合醫院的戰略目標而努力奮斗！

第三篇：匯報材料.doc二甲

嘉祥縣中醫院 二甲復審匯報材料

二O一三年七月十七日

站在新起點

再創新輝煌

嘉祥縣中醫院二甲中醫院復審工作情況匯報

（2013年7月17日）

尊敬的各位領導，各位專家：

上午好！

首先我代表全院干部職工對各位領導和專家的到來表示熱烈的歡迎！對各位領導、專家冒著酷暑、不辭辛苦來我院檢查指導工作表示衷心的感謝！根據評審要求，下面我從醫院基本概況、中醫藥服務功能、綜合服務功能、迎評準備情況等幾方面簡要匯報如下：

第一部分 醫院基本情況

嘉祥縣中醫院始建于1979年，1997年被國家中醫藥管理局評為二級甲等中醫醫院。醫院現有在職職工243人，其中衛生專業技術人員210人，高級職稱27人，中級職稱70人，其中濟寧市名中醫4人。醫院現設有內、外、婦、兒、肛腸、針灸推拿等臨床科室，其中國家級重點專科1個（肛腸科），市級重點專科3個（糖尿病科、中風科、針推科）以及藥劑、影像、檢驗、心電、經顱多普勒等十多個醫技科室。醫院現開放床位146張，近幾年來業務收入明顯遞增，年門診總人次10萬余人次，年住院病人數1萬余人次，醫院現已發展成為一所中醫特色鮮明，專科特色突出，中醫文化氛圍濃厚的集醫療、教學、預防保健為一體的綜合性中醫醫院。先后被中國初級衛生保健會（中國健康扶貧工程委員會）評為“先進集體“，被山東省人事廳、山東省衛生廳評為“全省中醫工作先進單位”；被濟寧市財政局、衛生局

評為“示范中醫院”，獲得全市“中醫工作先進集體”，“濟寧市藥品不良反應監測工作先進集體”，濟寧市院務公開“三星級”單位，全縣衛生工作先進集體等榮譽。

第二部分 中醫藥服務功能

一、制定明確的中醫藥發展戰略，中醫藥特色優勢突出。醫院相繼制訂了《十一五發展規劃》、《“十二五“（2011-2015）發展規劃》等，每年制定明確的工作計劃，確立了“服務與發展，打造咱老百姓自己的中醫名院”的醫院宗旨，明確了樹“名醫”、建“名科”、創“名院”的發展戰略。為落實好這一戰略，突出中醫藥特色，醫院制定了鼓勵發揮中醫藥特色優勢，提高中醫藥臨床療效的有關規定，實施了多項有效措施，鼓勵醫務人員積極應用中醫藥特色療法，積極推進中醫藥特色診療項目在臨床中的應用，努力提高中醫藥治療參與率和臨床療效。各臨床科室制訂并不斷優化完善常見病和中醫優勢病種診療方案，積極實施部分病種中醫臨床路徑。醫院鼓勵針灸科專業技術人員深入到各病區進行業務指導和培訓，開展中醫綜合診療服務。同時將中醫藥參與治療率，非藥物中醫療法使用率，中藥飲片使用率納入科室（個人）績效考核管理，并要求在日常診療中融入中醫治未病理念。所有臨床科室都設立了中醫綜合治療室，并積極籌措資金購買中醫診療設備，抽調各科業務素質高、業務技能強的中醫骨干開展中醫診療工作，并與臨床科室相互協調、相互促進、共同提高。醫院引進了普通飲片400余種，小包裝中藥制劑已納入工作計劃，準備近期招標使用，設立了煎藥室，方便患者選擇中藥治療。鼓勵護理

人員辯證施護，開展中醫特色護理服務，積極提供中醫藥健康宣教。多次邀請經驗豐富的名老中醫進行中醫知識和中醫技術培訓講座，形成了日常診療過程中“能中不西，先中后西”的工作理念，構建了中醫藥預防保健服務體系，成立了治未病科，結合針灸理療康復開展治未病服務，完成了治未病服務平臺，同時開展了中醫體質辨識，建立了千余份慢性病人的健康檔案。完成了國家級中醫視頻平臺建設，并于每周二下午所有醫護人員參加講座學習。醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和臨床療效提高的關鍵問題進行系統的調研分析，對存在的問題及時制定針對性措施，認真加以解決。

二、加強人才培養和引進，構建合理的中醫藥人才隊伍。醫院對中醫藥人才隊伍建設高度重視，制定了中醫藥人才隊伍建 設規劃，從資金、政策等方面確保人才培養、引進，向中醫藥傾斜，積極籌措資金確保“西學中”工作，中醫藥師承工作、中醫藥人員進修、中醫住院醫師規范化培訓、中醫護理培訓、中醫適宜技術培訓、中醫藥科研、重點專科建設等相關工作經費得到優先落實，確保與中醫藥人才培養相關的各項工作順利進行。為落實這一工作，我院在資金比較困難的情況下，先后派出多名中醫業務骨干相繼到北京廣安門醫院、省中醫對口學習；今年又派出32名西醫一線人員參加市衛生局中醫科舉辦的“西學中”學習班。通過持續的人才改進和培養，醫院中醫藥人員結構比例和綜合素質大幅度提升，中醫藥服務能力明顯提高，為醫院可持續發展奠定了堅實的基礎。

三、對口支援和幫扶鄉鎮衛生院、基層衛生醫療機構。

為幫助基層醫療機構，提高中醫診療水平，每年組織全縣鄉村醫生進行中醫藥適宜技術和中醫藥知識培訓，通過散發彩頁、舉辦健康講座等多種形式向群眾廣泛宣傳中醫藥防病治病優勢，利用冬病夏治三伏貼等積極營造中醫藥氛圍，擴大中醫藥特色療效的影響。我院還定點幫扶馬集、仲山等鄉鎮衛生院，派出中醫專家定期坐診，并定期舉辦中醫知識講座；為擴大中醫藥的影響，我院結合千名醫師下鄉活動，走千家，訪萬戶，采取多種形式的義診，把中醫藥基礎知識和特色優勢面對面宣傳，提高群眾對中醫藥療法的知曉率和認同感，引導廣大群眾走進中醫藥，了解中醫藥，主動接受中醫藥服務。為鼓勵住院病人積極使用中醫藥，我院多次與新農合辦、醫保辦申請協調，落實了住院期間中藥飲品和非藥物中醫技術報銷90%的比例，同時降低了住院病人的報銷門檻，這一系列舉措，不僅提高了中醫臨床療效，提升了中醫藥服務能力和發揮了中醫藥“簡、便、驗、廉”的特色優勢，有效緩解了病人醫療費用的過快增長。

四、加強臨床學科建設，著力打造中醫藥重點專科。

按照中醫院臨床科室建設與管理指南要求，醫院不斷強化學科建 設，著力打造中醫藥重點專科，促進中醫藥優勢學科融合發展。在落實重點專科建設方面，醫院一班人創新工作思路，創新工作舉措，搶占人才培養的制高點，多次派出業務骨干參加國家、省、市中醫藥重點專科培訓班的學習，培養了一批對口專業的實用人才，如國家級肛腸科，在原有診療方案特色優勢的基礎上，不斷強化學術創新，采用一次性根治術，結合獨創中藥方劑（生肌散），療效獨特，治愈了無

數例病人，在魯西南享有很高的治療信譽。糖尿病專科在北京廣安門醫院的協作指導下，結合病人的不同病期特點，不同臨床分型，積極探索和挖掘中醫藥對本病的特有優勢，制定了科學規范的臨床診療方案和一整套完善的健康指導體系，受到了病人的高度贊譽。中風專科、針灸專科也按照專科建設的標準順利完成驗收。

利用電子病歷系統，做成格式化的中醫病歷模板，確保病歷嚴格按照中醫診療規范和要求書寫。同時各臨床科室制定了兩個以上本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并定期對方案進行完善優化，療效評估，確保中醫藥療法更加實用、有效，以提升學科特色優勢，擴大學科的社會影響力，最大限度發揮其社會效益和經濟效益。

五、加強中藥藥事管理，保障群眾安全用藥。

醫院實施規范化藥房建設，建立藥品全面質量管理體系，確保臨 床用藥安全、合理。醫院建立了嚴格的藥品采購供應、儲存、養護和使用管理制度。嚴把藥品質量關，現擁有普通中藥飲片400余種，小包裝近期準備招標使用，很好的滿足了群眾的用藥需求。醫院設立了煎藥室，引進全制動多功能煎藥機，根據《醫療機構中藥煎藥室管理規范》，制定了完整的煎藥室管理制度和操作規程，確保了中藥煎煮質量。門診中藥（中藥飲片、中成藥）處方比例達到60%以上，中藥飲片處方占門診處方總數的30%以上，較好的突出了中醫藥特色優勢。

六、發揮中醫護理特色優勢，提升整體護理水平。

建立了護理人員技術檔案，制定了完整的護理質量考核標準和符合我院實際需要的分級護理制度，加強護理人員培訓和考核，通過中

醫護理專家授課與視頻教學相結合，對全院護理人員進行100學時以上系統中醫藥知識與技能培訓比例達到75﹪，使大部分護理人員熟練掌握3-5項中醫護理操作，各科室都能常規性的開展中醫護理技術和操作，積極開展專科（專病）中醫特色護理和辯證施護，為患者提供中醫特色康復健康指導。積極開展優質護理服務活動，進一步完善了臨床護理服務標準規范和工作流程，將以病人為中心的護理理念和人文關懷融入整體護理服務中，根據患者的需要提供全程化、無縫隙護理服務，讓患者感到更周到、更溫馨，大大提高了患者的滿意度。

七、弘揚和傳播中醫藥文化，營造濃厚的中醫藥文化氛圍。醫院構建了中醫藥內涵豐富的醫院核心價值體系，確立了醫院宗 旨、醫院愿景、醫院戰略、醫院精神、院訓和各種行為理念，形成了全體員工信奉和遵守的共同理念。建立了完善和切實可行的員工行為規范，編寫了《員工手冊》，制定并實施適合我院特點的特定禮儀，努力將醫院價值理念轉化為員工的行為自覺。醫院下大力氣進行文化環境建設，建立名老中醫工作室，在庭院、門診大廳、候診區和各病區制作了大量中醫藥文化展板，印制了大量中醫藥知識宣傳彩頁和名醫先賢的治病理念、藝術成就，既體現了相應科室的診療特點，又竭力彰顯了中醫藥傳統的博大精深的中醫內涵，極力營造出濃厚的中醫藥文化氛圍。

八、治未病建設日趨完善。

醫院成立了治未病科，購置了中醫體制辨識軟件，制定了切實可行的發展規劃和實施方案，建立健全了各項規章制度，完善了工作流

程，并鼓勵臨床醫師在日常診療中融入治未病理念，以針灸推拿科為依托，對不同體質偏頗人群積極運用針灸、推拿、薰洗、穴位貼服、運動調攝、康復訓練、心理干預、足療等中醫傳統療法，進行適時健康干預，并通過大量被干預的治未病群眾，向社會進一步宣傳推廣中醫治未病理念，讓更多的群眾了解中醫治未病知識，讓中醫治未病服務于更多群眾。

第三部分 綜合服務功能

一、加強和規范醫院管理，醫院公益性日益彰顯。

醫院嚴格依法執業，制定了完善的規章制度，嚴格規范各項規章 流程，確保在國家法律法規和診療規范框架內開展所有診療活動。認真執行院務公開制度，完善監督約束機制，積極鼓勵員工參與醫院民主管理，鼓勵工會組織中責任心強、威望高的同志參與到各項重大采購和建設項目中去，確保公開透明，約束到位，監督到底。通過加強信息化建設，不斷規范各項管理工作，提高了工作效率和管理效能。醫院圍繞宗旨和發展戰略，不斷突出公益性，調動工作積極性，積極探索公立中醫院改革模式，實施了“先看病后付費”的診療模式，贏得了社會的廣泛贊譽，推動了醫院健康快速發展。此外，醫院積極發揮中醫藥工作龍頭帶動作用，推進中醫藥進農村、進社區、進家庭。通過一系列惠民政策，醫院的公益性不斷增強，承擔了更大的社會責任。

二、構建質量管理責任體系，確保醫療質量和醫療安全。構建了完善的院科兩級醫療質量管理責任體系，成立了醫療、護

理、院感控制、藥事管理、病案管理及醫療器械管理等專業管理委員會，同時加強各部門協調配合，定期研究質量管理中存在的問題和持續改進措施。嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例分析、危重患者搶救、急診、術前討論、交接班、醫療技術準入等核心制度，實行全面質量管理全程監督控制，實現專業化、科學化、精細化的管理，保障醫療質量和醫療安全。嚴格醫療技術準入管理，制定了各種風險預警機制和技術損害處置預案，嚴格執行各項操作規范，在檢驗、影像、感染性疾病管理及手術麻醉管理、輸血管理、院感管理等重要診療環節均制定了完善的質量監控措施，確保了醫療質量和患者安全。

第四部分 迎評準備情況

一是高度重視，組織有力。

自2013年3月初“二甲”復審工作啟動以來，我院把二甲復審工作作為醫院的頭等大事來抓，按照省、市中醫藥管理局關于二甲復審工作的總體部署和要求，全面動員，全員參與，舉全院之力，扎實推進。圍繞復審工作，迅速成立了復審工作領導小組和二甲復審迎評工作辦公室，并根據標準要求和工作需求劃分了行政后勤、醫療、護理、院感、醫技、藥事等六個工作小組。復審工作實行院長負總責，兩個業務副院長脫離臨床一線親自靠上抓，班子成員各有分工，各專業小組，各科室根據任務分工具體抓。科室明確科內創建人員，設立兼職聯絡員和材料員。根據二甲中醫院評審標準，復審領導小組和迎評辦制定工作方案，制定了切實可行的《二甲準備工作實施方案》，明確創建目標，層層分解任務，按章分條把每項任務分解到組、到科、到人，并嚴格按照時間節點完成。同時醫院與各科室，各工作小組簽訂了《二甲評審準備工作責任狀》，制定了嚴格的獎懲措施，確保創甲工作扎實推進。全院上下形成了“多管齊下，統籌兼顧，各司其責”、“一級抓一級，層層抓落實”的創建工作格局，確保了創甲工作的順利進行。

二是全面動員，全力以赴。

圍繞復審工作，院長、副院長、迎評辦、醫務科、護理部等相關同志先后到北京、濟南等地多次參加了國家、省中醫藥管理局舉辦的復審工作專題培訓班，同時組織有關人員，院長帶隊分別赴章丘市中醫院、平邑縣中醫院等多家三甲中醫院實地參觀學習，借鑒先進經驗，少走彎路，取長補短。多次召開專題會議，鼓勁加壓；于今年三月五號召開了全院職工創建動員大會，安排部署創建工作，動員全員參與，全力以赴，在這次會議上提出了“齊心協力創二甲，全力提速鑄輝煌”的創建口號，取消節假日和休息日，要求全體員工每天下午工作到七點。之后又相繼召開了醫師誓師大會，醫、護、技、藥、聯席會等會議。迎評辦建立調度會制度，根據復審工作進度和出現的問題，迎評辦及時召開協調會、推進會，認真研究解決復審工作中存在的困難和問題。各科室、各工作小組，人人參與，加班加點，學標準，找差距，定任務，抓整改，全院上下形成了濃厚的創甲工作氛圍和工作熱潮，使創建工作深入人心，深入崗位，人人支持，個個參與，保證了復審工作穩步有序的開展。

三是評建并舉，務求實效。

高度認識評審在促進醫院發展、規范診療行為、突出中醫特色、提升服務水平等方面的重要作用，確實達到以評促建、以評促改、評建并舉的目標要求。自創建之初，醫院就把復審工作作為加強醫院內涵建設，提升醫院管理水平的重要契機，將創建工作與醫院長遠發展相結合，與日常醫療工作相結合，認真踐行科學發展觀，不唯復審而創建。注重評建并舉，在創建中求規范，在規范中促發展。為增強職工對各項標準的理解和把握，醫院先后邀請省中醫院、平邑縣中醫院等三甲中醫院的多位省內知名熟悉評審標準的專家、教授來院輔導點評，解析答疑。對照評審標準、實施細則要求和專家評審手冊中的要點，迎評辦逐章逐條、逐款逐句的督導各科室、各工作小組抓整改，抓落實。對缺失的制度、標準、規范、流程迅速建立起來，對現有制度和措施，只要與迎評工作不協調，限期責令整改，并按照持續改進的要求，定期檢查各科室、各工作小組落實整改的情況，對發現的問題，不隱瞞、不回避，認真全程跟蹤督導，不走過場，真正做到了邊糾邊改，評建并舉，務求實效。通過這次創甲評審工作，我院各項工作整體上水平，上臺階，助推了醫院健康、穩定、可持續發展。

各位領導、各位專家，醫院等級復審工作是一項艱巨而復雜的系 統工程，盡管我們在復審中付出了巨大的努力，取得了很大成效，但由于我院基礎差，底子薄，我們非常清醒的認識到復審工作中仍然存在一些不足和差距。醫院內涵建設有待加強，中醫藥特色優勢的發揮和中醫臨床療效的提升有待進一步加強，醫院中醫藥品牌還需著力打

造，醫院人才隊伍建設，整體醫療技術水平與綜合服務能力還有待加強和提高。希望各位領導、各位專家在本次復審中不吝賜教，對我院各項工作進行全面系統的指導，找出我們工作中的差距，以利于我們整改提高。各位專家的真知灼見和悉心指導一定會對我院今后的發展產生不可估量的推進作用，在此我代表全院干部職工向各位專家的悉心指導表示衷心的感謝！

最后，祝愿各位領導、各位專家身體健康、心情愉快、工作順心、萬事如意！

第四篇：二甲評審匯報

四川省武勝縣中醫醫院 二級甲等中醫醫院評審工作報告

受四川省中醫藥管理局的委派,于2013年8月14日——16日，專家組一行13人，嚴格遵照國家中醫藥管理局《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》以及法律法規，對武勝縣中醫醫院的等級評審工作進行認真、客觀的評審。評審專家組分為中醫藥服務功能組（包括管理組、臨床組、重點專科組、護理組、藥劑組）和綜合服務功能組（包括管理組、醫療組、其它組）兩個部分。評審組專家采用聽取匯報、查閱文獻資料和現場了解訪談、考試考核、數據分析等方法進行綜合評價，現將評審情況報告如下：

一、醫院基本情況

武勝縣中醫醫院始建于1979年，1998年創建為國家“二級乙等”中醫醫院，2002年成功創建為國家“二級甲等”中醫醫院。醫院先后獲得省“文明單位”、省“醫療質量先進集體”、廣安市“十佳醫院”、廣安市“消費者滿意單位”、廣安市“民主評議行風工作先進集體”、“抗擊非典先進基層黨組織”、“擁軍優屬先進集體”等殊榮。

經過多年建設，醫院現有固定資產8100萬元，編制床位260張，實際開放病床280張，占地23畝，建筑總面積33043平方米。其中，業務用房26425平方米，每開放床位建筑面積118平方米，凈使用面積12平方米。開設有內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、針灸推拿科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、急診科、麻醉科等臨床一級科室。開設有檢驗科、放射科、功能檢查科、藥劑科、手術室等醫技科室。

醫院現有職工302人，其中衛生技術人員274人，占全院職工總數的90.72%，床位與衛生技術人員之比為1：0.34，中醫類別執業醫師占醫師比例為59.43%，中醫藥專業技術人員占藥劑人員的比例為60%。

二、工作成效

（一）領導重視，成效顯著。醫院高度重視醫院等級評審工作，充分發揮中醫藥特色優勢，積極創建二級甲等中醫醫院，成立了以院長為組長的領導小組，下設辦公室，由業務院長兼辦公室主任，嚴格按照《國家中醫藥管理局二級醫院評審標準實施細則（2013年版）》的要求，認真學習，精心組織，召開了“二甲”達標工作動員大會，進行了任務分解，資料收集，開展自查整改20余次。同時，制定了職能部門、重點專科、臨床科室達標進度考核表，并納入績效考核。建立健全了各項管理體系和規章制度。并將“二甲”創建與公立醫院改革、“三好一滿意”活動、優質護理服務示范工程、抗菌藥物專項整治等活動緊密結合，堅持每月院科兩級“考核評價、追蹤整改”機制，確保了醫療服務質量和管理水平提升。

縣中醫院充分發揮龍頭帶動作用，積極開展中醫對口支援鄉鎮衛生院工作，并納入院長長期目標責任制，實行工作計劃，同時制定了相關激勵措施，積極開展學術交流和人才培養。一是成立了對口支援領導小組，二是積極爭取項目，三是加強了對鄉鎮衛生院、村衛生站的指導，不斷提升區域中醫藥服務能力。至2010年以來，支持鄉鎮衛生院完成了各項政府指令性、公益性任務，獲得較高評價。

（二）發揮優勢，落實指標。醫院制定了中長期發展規劃和工作計劃，將發揮中醫藥特色納入“十二五”規劃，制定了發揮中醫藥特色優勢的激勵措施、獎懲考核制度，同時下達了中醫藥服務能力考核指標。加快中醫藥人才隊伍建設，突出中醫藥特色優勢，開展中醫藥適宜技術培訓20余次，把提升中醫藥臨床療效作為全院工作的重點，努力提高中醫臨床診療水平和專科學術水平，建立了發揮中醫藥特色優勢的鼓勵和考核制度。科室的綜合目標考核中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為主要指標。如：開展了中醫診療技術項目10大類48種，門診處方中，中藥（飲片、中成藥）處方比例達到62.5%，中藥飲片處方數占門診人次的31.6%，非藥物中醫技術治療人次占門診總人次的17.17%。

（三）以“二甲評審”為契機，強化質量意識。醫院重視中醫重點專科專病建設，建立有中醫重點專科、中醫特色優勢發揮、臨床療效等方面的考核評價管理體系，中醫專科建設成績顯著。目前醫院擁有針灸推拿科、骨傷科為市級中醫重點專科，針灸推拿科已列為省級重點專科建設單位，皮膚科屬在建的市級重點專科。這些科室均能充分發揮中醫優勢，臨床療效滿意，在本地區有較大的影響力。臨床各科均制定和實施了常見病中醫優勢病種的診療方案和臨床路徑，并定期進行分析、總結、評價和優化。積極開展師承教育，制定了師承教育計劃與激勵措施，并確定市級重點專科4名中青年主治醫師跟師學習。同時，邀請重醫附院、成都中醫藥大學附屬醫院等專家來院講課共計12次，提高了業務人員專業知識，也夯實了中醫基礎。2010年以來，獲市級科研成果三等獎一項，省級科研在研項目兩項。在省級以上發表各類學術論文32篇。

加強醫療質量管理，成立了醫療質量管理領導小組，定期召開醫療質量管理會議。醫院醫療質量管理組織健全，制度落實，建立了醫療安全防御機制，保障患者醫療安全。臨床科室應用新技術按規定報批。健全了重大手術風險安全評估制度，對各種高風險及新技術實行分級分類授權管理，較好的開展了臨床危急值報告制度、腕帶識別患者身份等各類管理制度。醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案健全。強化醫技科室質量管理。臨床檢驗、輸血、功能檢查、影像檢查等醫技科室質量管理規范，為臨床工作提供了有力支持。對實施手術的患者加強病情評估和討論，對麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權制，定期進行技術能力考評，進一步加強醫療核心制度和關鍵環節的督導檢查工作，不斷提高醫療服務質量。認真落實《中醫醫院中醫護理工作指南》，嚴格執行《中醫護理常規 技術操作規程》，運用中醫護理技術，臨床科室開展中醫護理技術均在2項以上，全院開展中醫護理技術12項，并能為患者提供具有中醫特色的康復和健康指導。重視護理質量的持續改進，護理質量控制措施到位。積極開展優質護理服務工作，醫院優質護理病房覆蓋率達到57.14%。醫院設置有感染管理科，醫院感染管理符合《醫院感染管理辦法》的要求，加強對重點環節、重點部門、重點人群與高危因素的院感監測，做到功能齊全、任務明確、管理規范，相關措施執行到位，不斷提高了臨床的醫療服務質量。

（四）加強管理，完善制度，確保用藥安全。能認真按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關藥事法律法規，制定醫院藥事管理的各項規章、制度。藥房的布局基本合理，能滿足臨床工作的需要。能開展臨床藥學工作，建立合理用藥處方評價制度，充分發揮中藥的臨床優勢，積極使用小包裝飲片，強化合理用藥管理，并與“抗菌藥物專項整治活動”相結合，加強抗菌藥物的管理，規范抗菌藥物臨床應用；實行了藥品不良反應監測與報告制度，按規定及時上報藥品不良反應，并定期在全院進行通報。

（五）加強中醫藥文化建設，開展未病先防，提升醫院競爭力。嚴格按照國家中醫藥管理局《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》和《中醫醫院中醫藥文化建設指南》文件，緊密結合醫院實際，建設了中醫藥特色鮮明的醫院文化，一是將中醫藥文化融入到各項工作制度；二是加強環境與內涵建設，營造中醫藥文化氛圍；三是強化對外宣傳，提升醫院的知名度、信譽度和美譽度。深入挖掘中醫藥文化，確立了“中醫為本、厚德載物、關愛生命、博愛和諧”的醫院精神，充分體現了中醫藥文化內涵。醫院十分重視環境形象體系建設，利用門診候診區、宣傳櫥窗、病區走廊等進行中醫藥知識宣傳，增強了患者對中醫的信任度，提升了醫院的核心競爭力。

堅持公立醫院開展公益性活動，把維護人民群眾健康放在首位。開展健康干預，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作納入醫院的中長期規劃和工作計劃。配備專職醫護人員，添置了中醫體質辨識軟件，開展了風險評估，健康咨詢與指導，健康干預和中醫適宜技術等服務，特別是對慢性病、老年病人開展中醫體質辨識，受到了患者好評。

三、存在的問題

（一）醫院的部分醫療區域分布和科室設置不合理、不規范。如：發熱門診、胃鏡室布局不合理。

（二）人才結構欠合理，部分科室中醫執業醫師不達標。中醫藥人才不足，西學中培訓效果欠佳。

（三）病歷書寫質量欠佳，中醫藥內容不足。未定期進行優勢病種中醫診療方案優化。

（四）護理人員配置未達到相關要求；醫院常見病、優勢病種護理常規制定欠規范；責任護士健康教育及中醫特色康復指導落實不足。

（五）血透室、手術室、發熱門診等重點部門洗手設施不符合院感要求；部分醫務人員對醫院感染控制相關知識掌握不足；醫療廢物轉動流程不合理。

（六）無臨床藥師。抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物均未達標。

（七）微生物室流程及分區欠合理，部分記錄表格欠完善；分析評價欠到位。

四、意見和建議

（一）加快基礎設施改造，規范醫院科室布局及服務流程。要注重供應室、胃鏡子室、發熱門診等重點部門的布局，做到分區明確，流程合理。

（二）進一步加大對中醫藥人才的引進和培養。強化西醫人員的中醫基礎知識和技能的培訓和學習。

（三）加強科學管理，深化醫療質量管理與持續改進的內涵建設，優化中醫診療方案。突出關鍵環節管理，注重細節，持續改進，確保患者安全。

（四）加強護理人力資源配置，逐步達到衛生部、國家中醫藥管理局相關標準。進一步優化醫院常見病、優勢病種護理常規。加強優質護理服務工作，落實健康教育及中醫特色康復指導，充分發揮中醫藥特色優勢，不斷提高患者滿意度。

（五）加強對醫院感染控制相關知識的培訓；重點部門配置符合院感要求的洗手設施；規范醫療廢物轉運流程。

（六）要強化臨床抗菌藥物的合理使用，尤其要規范圍手術期抗菌藥物的合理使用。配備專職臨床藥師，完善臨床藥師制度，提高藥事管理水平。

（七）盡快建立流程合理及分區合理的微生物室，同時投入更新微生物室相關檢測設備，加強微生物室的質量管理；進一步完善實驗室相關檢測及質量控制記錄。

第五篇：二甲復審匯報材料

二甲復審匯報材料 信息科

一、建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構。

1.有院級信息化領導機構，有明確的職責并定期召開專題會議。

醫院下發有成立信息化建設領導小組文件，并在文件中規定了各成員職責，以及每年召開專題會議的時間及次數。

2.依據醫院規模，設置信息管理專職機構和人員。

醫院按照現在規模，設置以副院長分管下的一級科室信息科，科室設有主任、副主任各一名，員工3人，負責全院的網絡建設與維護。（組織結構圖）

B、不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。信息科根據醫院要求，以及科室工作安排，定期到一線調查信息工作需求，并征求對醫院信息化工作意見和滿意度。

1.院信息化領導機構定期召開多部門的信息化建設專題會議，每年至少1次，有記錄。

醫院根據《信息化建設領導小組的通知》規定，按照醫院信息化建設規劃，今年召開會議有

2.建立信息使用與信息管理部門溝通協調機制。

根據醫院信息化建設規劃，以及科室反饋意見，為滿足醫療需求，信息化領導小組會議制定了《信息使用與信息管理部分溝通協調機制》、二、制定信息化建設中長期規劃和工作計劃。

1.有醫院信息化建設中長期規劃和工作計劃。

2012年，由信息科提出的《醫院信息化建設中長期規劃》，經醫院院長辦公會通過實施；信息科每年年初根據《醫院信息化建設中長期規劃》制定當年工作計劃。

2.信息化建設規劃與醫院中長期規劃一致。

信息科首先按照當年工作計劃進行安排各項工作，今年按照計劃實施有合理用藥系統、電子圖書系統等。

C規劃內容應包括實施方法、實施步驟、工作分工、經費預算等。醫院《醫院信息化建設中長期規劃》中明確了實施方法、實施步驟、工作分工、經費預算，保證了規劃中的項目實施。C1目標明確，量化可行，有追蹤機制。

三、有保障信息系統建設、管理的規章制度。

1.多部門共同參與制定保障醫院信息系統建設、管理和信息資源共享的相關制度。

按照醫院各部門信息資源使用情況，由信息化建設領導小組會同醫院各部門制定了《信息資源共享規定》。

2.醫院相關規章制度與信息化工作要求相適應。

醫院信息化領導小組根據工作要求，以及業務需求，及時完善、制定信息化相關規章制度，以使工作更加科學化、標準化。

根據醫院管理需要和信息化建設發展要求及時修訂相應的規章制度。根據國家衛生行政部門對醫院管理的要求，醫院信息化領導小組及時完善、制定了《數據保密及數據備份管理規定》及《數據保密承諾書》。有效執行，效果良好

按照文件規定，信息科每周二到各科室檢查落實網絡安全保障的制度的執行情況，并根據檢查記錄的問題，按照相關制度進行處理。

在定期召開的信息化工作會議中，將檢查中出現的問題給予討論分析，由初期的個別科室的問題，到現在的人人了解，認真按照制度執行。

四、管理信息系統應用滿足醫院管理需求。

有醫院管理信息系統（HMIS）和醫院資源管理信息系統（HRP）以及相關子系統（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫院管理提供全面支撐，滿足醫院管理需求。

我院醫療信息系統最初建于2002年，最初僅有基本的HIS系統，完成了基本的醫院財務數據與病區管理系統，具備經濟管理子系統、收款子系統、住院子系統、病區子系統、藥房子系統。2010、2011年我院在考察不同廠家系統后，選擇了以自我開發的醫院信息管理系統HIS為基礎，選擇了完全符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范的國內優質軟件供應商；逐步上線了臨床實驗室信息系統（LIS）、醫學影像系統（PACS）、電子病歷系統（EMR）、體檢信息系統、財務軟件、圖書系統等。有決策支持系統（DSS）

信息系統能準確收集、整理醫院管理數據和醫療質量控制資料，及時自動生成各項相關的統計報表

五、臨床信息系統應用滿足醫療工作需求。

1.有臨床信息系統（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺。2010、2011年我院在考察不同廠家系統后，選擇了完全符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范的國內優質軟件供應商:電子病歷系統（包含CIS、EMR）。

2.平臺支持醫院醫護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫療質量和工作效率。

3.平臺主要包括醫囑處理系統、病人床邊系統、醫生工作站系統、實驗室系統、藥物咨詢等系統。選擇了完全符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范的國內優質軟件供應商；逐步上線了臨床實驗室信息系統（LIS）、醫學影像系統（PACS）、電子病歷系統（EMR）、合理用藥系統等。

復合C1.規范臨床文檔內容表達，支持臨床文檔架構（CDA）。

嘉禾的電子病歷系統在研發時，遵循了臨床文檔架構要求，滿足臨床醫生的應用需求。2.有門診預約掛號和臨床路徑管理系統。

按照衛生部要求，我院于2011年11月完成醫院網上門診預約掛號，今年年初實現網絡掛號與內網鏈接，患者在我院網站預約掛號后，既能在掛號處查詢到患者信息，保證患者就診需求。根據醫院工作安排，于今年8月我院自主研發了臨床路徑管理系統，本月以安裝運行。

信息系統符合《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》有關要求，符合國家醫療管理相關管理規范和技術規范。

六、加強信息系統的安全保障和患者隱私保護。

1.實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施。2.有信息系統安全措施和應急處理預案。

3.信息系統運行穩定、安全，具有防災備份系統，實行網絡運行監控，有防病毒、防入侵措施。4.實行信息系統操作權限分級管理，信息安全采用身份認證、權限控制（包括數據庫和運用系統）、病人數據使用控制、保障網絡信息安全和保護病人隱私。

符合：1.有安全監管記錄，定期分析，及時處理安全預警，持續改進安全保障系統。2.有信息安全應急演練。

符合B信息系統安全保護等級不低于第二級。

七、加強信息系統運行維護。

1.有信息網絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。2.有信息系統變更、發布、配置管理制度及相關記錄。3.有信息系統軟件更新、增補記錄。

4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。

1.有信息系統運行事件（如系統癱瘓）相關的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫療工作在系統恢復之前不受影響。

為了應對醫院信息系統突發故障，保證醫院信息系統安全、高效、有序地運行，2012年11月28日15點至16點，在就診患者很少的時間段里，我院組織開展了醫院信息系統應急預案演練。副院長擔任演練總指揮，信息科負責應急演練的組織實施。2.有根據演練總結開展持續改進的方案和措施。

通過此次演練，強化了相關人員對于應急預案的知曉度和流程的熟練程度，提高了處理突發故障的應對能力；門診部主任對流程中的一些環節處理提出了更好的解決辦法，對于下一步預案的完善起到了促進作用。

信息科根據本次演練中出現的問題，做出了整改計劃，并按照計劃完善了應急方案。

符合B有完善的監控制度與監控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統運行維護評價和改進方案，并組織落實。