第一篇：臨湘市婦幼保健院二甲評審整改報告

臨湘市婦幼保健院

創建“二級甲等”婦幼保健機構評審整改方案

2016年7月15日岳陽市衛計委邵愛軍主任帶領“二甲”婦幼保健機構評審組專家一行對我院進行了等級評審，發現許多工作亮點，也找出了一些問題，針對這些問題醫院進行了研究，制定了整改措施，現匯報如下：

一、行政、財務、后勤、設備管理方面：

1、資料整理不規范，所有資料未分類擺放。

整改措施：將所有資料按照《湖南省二級婦幼保健機構等次評審標準》分類擺放。

2、婦幼保健機構人員編制未達標，編制未達到總數的40%。整改措施：嚴格按照編制比例，把人員配備到位。

3、未制定重點學科建設和人才培養計劃。

整改措施：定好一個重點科室，制定3-5年重點學科建設及人才培養的具體計劃。

4、義診資料不完整。

整改措施：按照通知要求制訂出義診計劃，并有義診小結。

5、病歷未及時歸檔。

整改措施：在患者出院后72小時內住院病歷應收回檔案室。（工作日時間）未完成者應給予相應的經濟處罰。每周星期

二、星期五到各病區回收病歷。并由病區指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。

6、所有借出病歷1周內沒有歸還。

整改措施：借出病歷在超過1周未歸還將追究當事人責任，并予以相應處罰。

7、病歷錄入繁瑣。

整改措施：建議信息科及時給予檔案室開通內網、并安裝病歷錄入軟件。

8、圖書室藏書及期刊不全面。整改措施：圖書室要求每年新訂《婦幼兒童保健》、《兒科》、《婦科》、《產科》、《計劃生育》、《麻醉科》、《手術操作》等雜志期刊，以基本滿足醫療，教學和科研需要。

9、病歷未按ICD-10編目。

整改措施：病案按ICD-10完善編目。

10、防病毒措施單一，應急預案無紅頭文件，無有效替代設備 整改措施：加強信息防病毒能力，辦公室下發應急預案紅頭文件。

11、有部分科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應室集中消毒處理。整改措施：要求所有科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應室集中消毒處理。

12、財務室未落實相關政策、制度。

整改措施：進一步完善財務資料，將資料歸納到位，便于省專家復審。

13、財務室未制定預算方案、編制年度預算表。整改措施：嚴格規范財務管理，正確執行預算方案。

14、各護士站點未張貼醫療收費項目公示牌。

整改措施：實行明碼標價，啟動病人費用查詢系統，接受群眾監督。

15、財務室未建立成本核算制度。

整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算領導小組，對成本費用進行成本效益分析。

16、未設定專職審計人員。整改措施：健全財務監督制度。

17、老院的舊設備未并入設備總帳和明細帳。

整改措施：已與財務室聯系，把老院在用舊設備按固定資產卡內容并入設備總帳和明細帳。

18、設備驗收單未放入設備檔案中。整改措施：將各科室各類別的設備驗收單重新復印一份放置在設備檔案中。

19、未詳細填寫設備卡內容。

整改措施：除原有的內容外，再添加設備金額、購置年份、設備責任人等，完善設備檔案，做到一目了然。

20、設備采購計劃無醫院的討論資料。整改措施：按上級要求把討論資料補充完整。

21、無總年度設備采購計劃匯總表。

整改措施：已將各科室的設備采購計劃表匯總完成后，作為總年度醫院設備采購計劃匯總表。

22、X射線及壓力容器未辦理使用許可證。

整改措施：目前已聯系陳岳湘同志，證件正在辦理之中。

23、人員配備不夠，各項值班記錄不全。

整改措施：報院務會加強人員配制，積極完善各項值班、交接班記錄，做好相應工作的記錄，做到事事有落實，處處有痕跡。

24、無外電雙回路通電，特殊崗位工作人員無證上崗（如鍋爐、電梯）整改措施：外電雙回路通電報院務會討論；特殊崗位上崗證盡快安排人員培訓后，到相關部門辦理取得相應資格證。

25、污水處理設施不全，無相應措施。

整改措施：污水處理報院務會，督促盡快開工。

26、醫院護院隊人員編制不夠。

整改措施：報院務會討論，將醫院各科室所有男同志納入醫院護院隊，加強護院隊力量和相關業務培訓，完善護院隊管理和建設。

27、消防檔案建立不完善，消防控制室與監控室不在同一地點，不符合相關要求。整改措施：消防檔案的建立嚴格按照消防大隊的要求，及時整理和完善各種檔案資料，并保證7月底完成整改。

28、醫院信息化系統應急預案內容欠缺，未成立領導小組。

整改措施：進一步完善醫院信息化系統應急預案，成立領導小組，以紅頭文形式發到各科室，取得各科室配合。

二、保健管理方面 1、1）人事科提供群體保健與管理人員及全院保健業務人員花名冊不詳，比例不清；2）保健科提供群體保健人員17人，實際僅13人。

整改措施：請人事科提供1份詳細明了的花名冊與統計表，統計表中包括院內保健業務人數及群體保健人數，花名冊中工作人員需標明工作內容。

2、臨床專業技術人員下基層，臨床專家下基層指導無日志體現。整改措施：請臨床專家根據保健科督導內容書寫日志。

3、婦幼衛生流行病學調查分析報告未發表論文。整改措施：1個月時間無法發表論文。4、1）全市產前篩查率未達標：2015年44.23%，2016年上半年50.0%；2）產篩陽性追蹤不規范，無產前診斷數據可查。

整改措施：督促臨湘轄區盡量提高2016年產前篩查率；與岳陽市溝通錄取近3年高風險數據，完善臨湘市產科機構高風險人群的追蹤隨訪管理及妊娠結局隨訪管理。

5、艾、乙、梅母嬰傳播項目工作宣傳不到位； 整改措施：完善健康處方及院外宣傳資料。

6、新生兒疾病篩查：1）2015-2016年陽性患兒僅1人，岳陽市登記2016年我市有2人，未進行管理；2）相關數據報表無來源。

整改措施：及時和助產機構及上級醫院聯系，追蹤初篩、復篩陽性患兒情況并進行追訪并管理；制定季報表和年報表，及時和信息核對相關數據并進行統計。

7、新生兒窒息復蘇培訓資料中考試考核試卷僅有名字，無具體計分。整改措施：重新整理，完善考試、考核試卷內容并進行計分。8、2016年婦幼衛生信息人員培訓未開展。整改措施：開展培訓或者完善資料。

9、婦幼衛生信息報表借閱登記薄登記不完善。

整改措施：完善借閱登記內容，將電話咨詢等信息都納入借閱登記。

10、降低孕產婦死亡和5歲以下兒童死亡及預防出生缺陷有干預措施，但組織落實無資料。

整改措施：針對干預措施，逐項落實完善相關資料。

11、婦幼衛生信息質控無季度小結（信息質控以前只要求有半年和全年的質控報表、質控分析報告及質控通報，未要求季度小結）。整改措施：完善信息質控季度小結。

12、制定本轄區健康教育年度計劃與目標并組織實施，無明確的落實記錄可查。整改措施：制作工作進度表，做好每一項工作記錄，根據年初計劃，落實好完成情況。

13、面向社會開展健康宣教只開展2次，活動少、資料整體不完善；

整改措施：增加健康教育對外宣傳活動次數，認真完成資料整理情況，做到有計劃、有小結、有影像資料、有記錄可查。

14、針對轄區健康教育對象，開發的健康教育資料不少于4種，院內健康教育資料開發多于院外，發放無記錄。

整改措施：制作完成的健康教育資料，一定要發放到鄉級，并有發放明細登記本。

15、婚檢報表數據基本達標，無檢查資料。整改措施：補齊2016年檢查資料。

16、兒童生長監測與評價、營養咨詢、喂養指導記錄卡填寫不完整，現場觀看醫生填寫情況，地址、電話都未填寫。整改措施：記錄卡填寫完整。

17、高危兒保健：2016年資料不完善，2015年無資料可查；考核相關康復治療人員2人，業務知識不熟悉，回答不流暢。

整改措施：科室相關人員熟悉相關業務，且完善相關資料。

18、廣泛性精神發育遲滯和韋氏智測診斷的相關測評工具沒有；相關人員業務水平有待提高，業務知識不熟悉。

整改措施：添置相應設備，送相應業務人員至上級醫院學習；

19、無口腔保健門診。

整改措施：建立口腔保健門診，難度比較大，放棄。

20、本院新篩率2015年89.18%，2016年95.0%；產科新篩工作不規范。整改措施：2015年新篩率已成事實，積極提高2016年產科新篩率。

21、新生兒聽力篩查信息管理，陽性患兒追蹤管理不規范。整改措施：規范信息管理。

23、院內健康教育展板制作內容涉及不全。整改措施：請相關負責人充實內容。

24、孕婦學校場地設置有待完善，孕婦學校、育兒課堂課程少。

整改措施：孕婦學校建設需更人性化，儲物柜可以擺放資料，講臺旁可以放置宣傳資料展架。孕婦學校一月兩次，育兒課堂，可一月開展一次，提高健康教育參與率。

25、孕產婦死亡率超標，2014年19.44/10萬、2015年51.41/10萬、2016年上半年40/10萬。

整改措施：應該控制在17/10萬，無法整改。

26、剖宮產率超標，2014年44.99%、2015年43.21%、2016年上半年42.15%。整改措施：應該控制在35%，無法整改。

27、產前篩查率未達標，2014年37.27%、2015年44.22%、2016年上半年48.58%。整改措施：積極提高2016年產前篩查率。

三、臨床管理方面 兒科：

1、設置NICU室，床間距及床均占用面積不達標；

整改措施：新生兒室分普通新生兒室和重癥監護室，按要求擺放暖箱，重癥監護室擺放4臺暖箱。

2、缺有創呼吸機和血氣分析儀；

整改措施：儀器成本太高，添置后使用率比較低，請院務會領導商量是否需配置。

3、新生兒室醫生和護士需經專業培訓，醫生2人，護士8人，其中護士有6人 未經專業培訓；

整改措施：近期送護士至上級醫院培訓。

4、新生兒室缺窒息復蘇流程圖； 整改措施：懸掛窒息復蘇流程圖。

5、窒息復蘇資料缺培訓內容，醫務人員簽到，考試試卷，存在問題及改進情況； 整改措施：完善簽到表及考試試卷。

6、新生兒診療常規未更新，新生兒病歷模板不規范； 整改措施：更新新生兒診療常規和新生兒病歷模板。

7、檢驗：缺血培養，痰培養，大小便培養； 整改措施：請檢驗科協助。

8、診療常規過于繁瑣，不實用； 整改措施：重新制定診療常規。

9、抽查2名醫生現場模擬心衰、高熱驚厥、休克的搶救，診斷依據不熟悉，處 理不熟練；

整改措施：訓練心衰、呼衰、高熱驚厥、休克的現場模擬搶救，人人過關。

10、抽查普兒科病歷3份，抗菌素使用不規范，缺肝腎功能檢查； 整改措施：規范抗菌素使用，增加肝腎功能檢查。

11、搶救室缺搶救流程圖； 整改措施：搶救室懸掛搶救流程圖。

產房：

1、無藥品存放間、治療室、打包間、談話間、護士站無洗手池、各待產室廁所無扶手

整改措施：增加藥品存放間，治療室，打包間，談話間，洗手池及廁所扶手。

麻醉手術室

1、手術室差麻醉機一臺；

整改措施：由于設備比較昂貴，請院務會領導商量是否購置麻醉機。

2、隔離手術間與腔鏡手術間混用；

整改措施：隔離手術間與腔鏡手術間分開使用。

3、麻醉病歷書寫出現時間矛盾； 整改措施：嚴格規范麻醉病歷書寫。

4、科室人員對二甲創建的重要性和評審時的高要求性重視不夠，很多人抱有僥幸心理；

整改措施：關鍵還是統一思想、提高認識；強調創建二甲的重要性，積極投入創建工作。

5、“三基”理論考核和技能操作考核沒有達到人人過關；

整改措施：加強三基理論、技能訓練，醫院有統一安排更好。如果沒有，科內自行安排，科主任牽頭人人熟練達標。

6、病歷文書可能還在漏洞；

整改措施：病歷文書方面，醫院所有有要求的、涉及到麻醉手術的病歷都要進行排查。

7、科室內的一些文字資料和相關數據還有欠缺或不齊； 整改措施：對照標準，深挖標準，再次完善資料和數據。

8、手術室沒有設備間；

解決措施：手術室盡量調整出一間設備間。

婦科

1、三級醫師查房落實不到位：C、D型病歷12小時內沒有上級醫師查房病志； 整改措施：C、D型病歷按要求完成上級醫生查房病志。

2、輸血制度不到位：術中輸血無輸血病志體現； 整改措施：完善術中輸血病志。

3、病歷書寫掌握不牢固：存在缺項、涂改、錯項、術前術后診斷前后不一致，麻醉前的訪視不及時，手術切口分級不準確；

整改措施：積極完善或修改2016年病歷出現的相關問題。

4、病歷質控未到位，歸檔不及時。整改措施：病歷按要求三天歸檔。

5、沒有規定的標本袋或者標本瓶；

整改措施：加強院感制度的落實，病理檢驗標本袋已申報。

6、換藥室格局分配不合理，無洗手池； 整改措施：換藥室講配備洗手池。

7、婦科有產科患者，設備未達到新生兒及產科患者所需。整改措施：將增加相應設施以滿足新生兒及產科患者需要。

8、急救演練中出現問題：1)對病人的安全防護意識不強，擔架扶手沒有及時拉起來；2)與家屬溝通不到位，沒有及時告病危；3)各種應急演練流程都應掌握。整改措施：加強急救演練的培訓，增加演練項目，如宮外孕大出血的急救演練等。

9、沒有開展惡性腫瘤手術病人，主要是因為沒有快速病理檢測。

整改措施：惡性腫瘤手術可以開展，可以聯系岳陽市一醫院病理科，電話追蹤快速結果。

10、三基理論考試分值不高和操作技能不熟練。

整改措施：強化訓練三基操作和理論，科室必須達到人人過關。

11、加強醫護人員核心制度的培訓和隨機抽考，項目病例再次具體到責任人，完善項目病例和在架病歷，病歷按要求三天歸檔；

整改措施：加強醫護人員核心制度的熟記，加強病歷及時歸檔。

12、內分泌門診空缺；

整改措施：在下個月劉瑞芳醫師進修回來會得到妥善解決。

門診及急診

1、兒科門診缺專家門診；

整改措施：懸掛專家門診出診公示。

2、青春期保健服務無工作制度，無咨詢室扣，無青春期門診或不合要求，記錄不完善。

整改措施：完善相關工作制度及記錄，設立單獨青春期保健門診。

3、孕產期保健服務，業務用房不符合要求，缺乏人性化，相關登記不符合要求或不齊全，服務內容不符合要求。

整改措施：調整業務用房，熟悉相關業務。

4、更年期和老年期保健，業務用房不符合要求，人員不具備資質，服務不規范。整改措施：將調派有相應資質的醫生坐診，調整業務用房，完善相關登記本。

5、婦女心理咨詢，無相關資質人員，無登記本； 整改措施：將調派心理咨詢師坐診，完善相關資料。

6、婦女營養咨詢與指導，無固定業務用房，無資質，服務不規范，服務能力及水平差。此項要求有營養師證，而且服務范圍廣，需要專業指導。

整改措施：將調配有相關資質的醫生坐診，并加強業務學習，熟練掌握相應業務。

7、婦女常見病防治業務用房不符合要求，人員不具備資質，服務不規范，服務內容（生殖道感染，性傳播疾病，官頸癌等女性腫瘤，乳腺疾病）不全面，服務能力與水平較差，無年度統計分析。

整改措施：調整業務用房，配備相應有資質人員，并加強業務學習。

8、急診未獨立分區，通道不暢，標志不醒目，無夜間識別功能。整改措施：調整急診科分區，調整標志，保障通道暢通。

9、馮海燕是中醫專業，資質不符；

整改措施：安排有相應資質的醫生上班。并且補充近兩年培訓資料及簽到。

10、婦產科不能提供急診病歷； 整改措施：收集婦產科急診病歷

11、建立急診，入院，手術“綠色通道”不符合要求； 整改措施：積極完善綠色通道。

12、抽查婦產科，兒科，新生兒科各5份搶救觀察記錄，無婦產科，新生兒科的病歷。醫生能夠勝任急診搶救工作，正確，熟練使用搶救設備和急診技能操作規范。

整改措施：收集相關病歷，急診科排班人員要加強技能操作練習。

13、專家門診無出診公示； 整改措施：可以增加公示。

14、門診病歷書寫不規范；

整改措施：按照《湖南省病歷書寫規范》要求，書寫門診病歷。

護理部

1、健康教育不到位，患者及患者家屬對相關疾病知識點掌握不夠；

整改措施：加強健康教育的力度，努力提高患者及患兒家屬對相關疾病知識點的掌握度；

2、科主任、護士長的知曉率不夠；

整改措施：提高科主任、護士長知曉率，患者入院時，醫護人員查房時，做治療時做好自我介紹。

3、專科護士對本科室的疾病護理常規不熟練；

整改措施：加強專科護士對本科室疾病護理常規的培訓及督查，使所有的護理人員能熟練背誦。

4、三基理論知識的考試不理想；

整改措施：加強三基理論知識的考試力度；

5、深入臨床科室的環節質量督查，各項制度、職責的落實不到位；

整改措施：護理部每天深入臨床一線，對科室的環節質量督查，各項制度、職責切實落實到位。

6、婦科護士宮外孕大出血急救演練流程不熟練；

整改措施：迅速組織醫護人員進行宮外孕急救演練，組織護理人員學習專科知識、健康宣教，并進行考核。

7、婦科病理標本未統一標本袋留取； 整改措施：標本袋己報計劃。

8、婦科科室物品未分類放置； 整改措施：合理放置科室物品.9、婦科換藥室格局分配不合理

整改措施：馬上對換藥室的布局進行整改，合理布局。

四、功能科室管理方面 檢驗科：

1、抽查兩份急診留觀病疬，看檢驗報告是否及時。未發現急診留觀病歷。整改措施：積極取得急診科配合，收集留觀病歷。

2、查病房標本留取、送檢注意事項，并抽查3個病區各1名護士，看護理人員對標本留取要求掌握的情況。

整改措施：護理人員要熟讀標本留取手冊。

3、微生物未開展，標本外送是否合理。同時也就缺少菌種毒種的保存。整改措施：微生物檢測可以與臨湘市疾控中心簽訂合作協議，達到資源共享。

病理室：

1、無快速冰凍切片；

整改措施：可以與岳陽市一醫院病理科簽訂合作協議，電話追蹤快速結果。

2、無免疫組化及特殊染色。

整改措施：將增加相關設備，送相關人員至上級醫院學習。超聲科：

1、本科室聘請的副高職稱人員沒有排班及簽名記錄：

整改措施：完善科室聘請的副高職稱人員的排班及上班記錄，形成文字性的資料；

2、疑難病例討論記錄沒有相關發言人的意見；

整改措施：疑難病例討論按照三甲標準，按要求補充和完善；

3、沒有安裝應急報警裝置： 整改措施：安裝應急報警裝置；

4、相關制度投有上墻；

整改措施：相關制定按規定上墻。

放射科

1、子宮輸卵管造影技術缺失；

整改措施：①可以造影但只能用老方法，準確率不高。②需要找醫院學習各方法使用技術和資料。

2、鉬靶乳腺機缺失；

整改措施：鉬靶乳腺機設備較昂貴，且需要女性工作人員，報院務會領導商量是否購置鉬靶乳腺機。

3、放射科需要中級職稱。

整改措施：醫院將及時招聘相應有資質的放射人員。

藥劑科

1、藥事管理委員會會議記錄內容是陳述性的不真實，沒有參會人員簽名。整改措施：重寫會議記錄使內容具有真實性，完善各項要求。

2、藥品不良反應沒有院報，科報、分析小結。整改措施：向其他單位學習咨詢，完善不良反應的資料。

3、人員數量與資質問題不符合要求；

整改措施：醫院將及時招聘相應有資質的藥劑人員。

4、藥品集中采購基本藥物比率低；

整改措施：督促基藥購進公司完善配送權限。

5、處方合格率達不到要求；

整改措施：修改所有不合格病歷，以達到二甲評審標準。

6、抗菌藥物使用分析及干預資料有待更完善； 整改措施：向其他單位學習咨詢，完善資料。

以上是我院評審發現的問題及相應整改措施，請上級領導審查。

二甲辦 2016.7.20

第二篇：二甲評審整改匯報

放射科CT評審整改總結

1、影像報告陽性率過高，說明診斷標準太寬。

整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫學影像研究所刊發的《醫學影像診療規范》和《醫學影像檢查技術規范》指南。并規定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施。

效果評價：短期統計陽性率分別為DR50.7%，MR77.7%。均符合二級醫院陽性率低位要求。

2、衛生應急演練項目不足，以往參加衛生應急工作機會偏少、實戰經驗不足；衛生應急物品及裝備不系統，層級不明確。建議應急辦與業務管理部門密切協作，在院級層面上合理安排應急演練，應急演練與業務訓練相結合；對應急物資按照應急事件的規模分層級準備。

整改措施：根據要求，制定了2016放射衛生應急演練科目計劃表，基本上每季度一次應急訓練課堂，并要求參加人員人人考核，人人達到熟練級別。同時制定了2016年應急設備的采購計劃與已上報院委會批準。根據職能部門要求梳理應急層級制度的劃分和落實。

效果評價：及時根據要求進行整改，并制定了計劃和落實每個人具體負責事項。起到趁熱打鐵的效果，人人能夠自覺遵守并積極響應。由于時間緊迫，還不能夠形成明顯成果。

3、放射科無移動拍片設備，不能提供床邊急診拍片服務，建議盡快引進移動數字拍片設備（DR），滿足臨床與患者需求。

整改措施：根據上級領導指示及時提出了購買移動式DR設備的計劃。由于時間緊迫，現已經處于待處理階段，還不能夠表現出來。

效果評價：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收獲”，評審精神始終在路上。

4、人才梯隊結構不合理，影像診斷人員不足，不能按規定設置專業組。建議盡快引進影像診斷人才，同時整合醫院現有資源，完善醫學影像診斷專業建制及影像診斷醫師知識的全面性。

整改措施：按照每臺設備應配備人員測算共需醫技護工作人員17人。現有人員12名，已向院委會申請引進人才5名要求。

效果評價：醫療人才短缺是社會存在的共同問題。由于時間緊迫，引進人才計劃已在路上。

5、醫學影像報告單書寫欠規范，影像描述部位不明確，影像描述與影像診斷不銜接，建議加強影像質控管理，強化質量內涵。整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫學影像研究所刊發的《醫學影像診療規范》和《醫學影像檢查技術規范》指南。并規定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施，同時強化了影像質控管理內涵學習。

效果評價：短期抽樣20份報告檢查發現，醫學影像報告單書寫明顯規范很多，明確部位影像描述，達到描述與影像診斷一致的要求。

放射科 2016-2-5

第三篇：中醫院“二甲評審”整改實施方案（本站推薦）

青龍滿族自治縣中醫院“二甲評審”整改實施方案

2013年9月8日至9月9日，由省中醫藥管理局組織的二級中醫醫院評審專家組對我院進行了全面的檢查指導，在匯總過程中，指出我院在各項工作中仍然存在諸多不足。針對專家指出的各種存在問題，我院領導高度重視，在評審工作結束后，立即召開了評審存在問題匯總專題會議，認真分析存在問題的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。會上通報了我院在二級中醫醫院評審過程中存在的問題，要求全體職工必須高度重視，認真整改，深刻領會《持續改進活動方案實施細則》的目的要求并依據細則和二甲評審專家提出的意見和建議，逐條對比、找差距、查漏補缺、逐一落實。工作過程中，注重把持續改進與醫療安全、中醫特色專科和重點專科建議相結合。將監督檢查和持續改進工作貫穿始終。認真扎實開展持續改進自查整改工作。

一、管理組：

（一）發揮中醫藥特色優勢的措施

1、科室綜合目標考核實施細則應以紅字頭文件下發。

2、在縣衛生局制定的績效工資管理實施細則基礎上，可制定本院的績效工作管理辦法。

（二）隊伍建設

1、醫院中長期規劃，應有10年的長期規劃。措施落實實情況標識明確。

2、中醫類別醫師占總醫師比例應提高。招聘中醫人員與醫師總數吻合。急診科應配備其他類別醫師。

3、各科學習、培訓、講課：發通知、簽到薄做1級支撐材料：講義手稿、學習照片2級支撐材料。

4、如醫院根據上級文件制定符合醫院本身文件后，上級文件（國際、省級）不必一起存檔。

5、師承最好每年制定計劃和措施。

6、西學中，不必每月進行考核，可每年或兩年考核一次。

（三）“治未病”服務

完善體檢流程、增加中醫技術應用、讓首周接受中醫理念、宣傳中醫文化、用中醫文化增加中醫收入，做大、做強治未病科。

（四）基本要求和醫院服務

1、醫院名稱不規范。在文書書寫、制度落款中存在醫院名稱不規范問題，如制度落款為“青龍中醫院”,在超聲報告單中為“河北省青龍滿族自治縣中醫院”，都應該寫成標準名稱，即青龍滿族自治縣中醫院。

2、在雙向轉診中，下轉診人數缺少詳細統計。

3、下鄉義診應向衛生局提出申請，并加以備案。

4、安全知識與應急技能應急演練應有上報信息、宣傳，向衛生局提出申請并予備案，保證演練的真實性。

5、門診交費、取藥秩序比較亂，應加強管理。

整改計劃：邵宏軍副院長主管，醫務科、護理部及各科室合作，改善人才梯度建設。整改措施：

1、科室綜合目標考核實施細則立即以紅字頭文件下發。

2、由賬務科主管、辦公室協調制定本院的績效工作管理辦法。

3、由辦公室制定10年的長期規劃。

4、擬招聘中醫人員中醫人才13人，中藥學人才3人，急診科進行人員調整。

5、加強醫務人員業務學習并留取資料。

6、存檔文件管理進一步加強，依據上級文件制定的符合本院的上級文件不用存檔。

7、積極開展中醫院師承教。

8、西學中每年進行一次考核。

9、治未病科完善體檢流程，增加中醫內容，制定相關制度，上交到醫務科備案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、輔助檢查科室報告單統一報告單位“青龍滿族自治縣中醫院”。

11、我院為基層醫院下轉病人較少。

12、下鄉義診活動由邵宏軍院長負責，完善相關手續。

13、安全知識與應急技能演練及時上報，向衛生局提出申請予以備案，保證演練的真實性。

14、保衛科負責維持秩序，導診人員負責優化服務流程，加強門診交費、取藥管理。

二、護理組

優質護理服務示范病區未實行考評激勵機制，不能體現多勞多得。在入院評估表中辯證施護內容缺乏時間上的變化，未在不同時間根據病人具體情況體現辯證施護內容，施護要點。緊急狀態下調配的護理人員無專業培訓，未制定計劃。

整改計劃：由張志偉院長負責，李翠紅總護士長負責督促與管理，各科室護士長協調配合，組織學習中醫辯證施護，并考核，建立獎懲制度。

整改措施：

1、根據職稱、學歷、患者滿意度實行按勞分配，評選優秀護士名額多于普通病房，以鞏固護士的專業思想，使護士安心工作，調動護士的積極性，穩定護理隊伍，達到不斷完善。實施彈性排班，提高患者和護理人員滿意度，降低差錯發生了，提高各方面的護理工作質量，改進服務態度，提高患者滿意度。

2、組織全院護理人員學習中醫辨證施護內容，并根據辯證施護標準計劃對患者通過望、聞、問、切了解患者的主要病情，應用中醫八綱辯證等方法進行分析和歸納，評估提出護理診斷，并采取有效的護理措施，在不同時間根據病人具體情況體現辨證施護內容，施護要點。護理部每月抽考科室護士背誦中醫護理方案內容。

3、護理部組織醫院儲備護士學習緊急醫療救援、心肺復蘇、簡易呼吸器等技術的培訓和考核。

三、檢驗 檢驗科布局欠合理，與縣醫院微生物培養重點數量少，加強與三甲醫院外檢、外送、以滿足臨床需要，未裝備微生物室。文件及記錄存在用圓珠筆書寫。輸血相關文件欠完善。

整改計劃：劉慶友院長主管，檢驗科主導，改善檢驗科布局，積極參加國家輸血評審，醫務科及手術科室加強輸血病歷質控。

整改措施：

1、辦公室已搬出檢驗科外，按照相關要求合理明確劃分污染區、半污染區和緩沖區。

2、與我縣人民醫院合作，加強細菌培養及藥敏工作，住院醫師認識細菌培養與藥敏的重要性。

3、試劑與校量準品出庫單不再登記抄寫。

4、文件及記錄一律用鋼筆或黑色中性筆書寫。

5、酒精不再登記。

6、消毒記錄合并歸類。

7、更換輸血知情同意書格式。督促臨床科室加強對輸血病歷的質控。

8、大量用血審批單要審批簽字，急診及時補辦。

9、與秦皇島市中心血站聯系，上血站統一管理系統。

四、臨床組

（一）臨床科室建設

中醫病歷格式不完全一致。中醫治則未做詳細記錄，中醫處方單位標注不清，上級醫師辯證分析與治療法則講解記錄不全。診療方案定期優化欠缺。圍手術期中醫干預未在首次病程中有所記錄。未在醫囑中書寫實施中醫臨床路徑。病情評估表各科項目無本科特點。處方書寫中，個別醫師字跡潦草。

（二）、患者安全

轉科交接登記不全，職能部門管理未盡到督導職能，無監管記錄。“危急值”管理欠規范。手術安全核查、手術風險評估建議進一步加強。

（三）、醫療質量管理組織與制度

缺少院長醫療質量活動辦公會記錄。科室考評指標不細化，術前討論記錄中缺少術中出現危險情況及術有并發癥的防范措施。手術記錄在最后術者簽名下方標注時間不具體。麻醉單排放順序不正確。病歷書寫持續改進措施自查出現問題少，病歷書寫質量要每年有提高。門診登記欠規范。

依據上述問題我院制定相關整改計劃及措施。

整改計劃：由劉慶友院長負責，醫務科主管，相關科室協調配合，加強醫療質量管理。整改措施：

1.進一步規范中醫病歷書寫：加強病歷書寫培訓，積極組織醫務人員參加上級主管部門主辦的病歷書寫培訓班，加強院內及科室病歷書寫培訓。統一全院中醫病歷書寫格式，病程記錄中詳細記錄中醫治則及中藥處方，處方中詳細標明單位。上級醫師查房詳細講解辨證、治療法則及用藥，指出缺陷及不足之處。2.加強醫療質量管理，細化科室考評，醫院聯查小組每月一次全面檢查、醫務科定期抽查，檢查的內容包括病歷中診療活動的記錄以及醫生對本科優勢病種診療方案的掌握情況，運行病歷中的診療記錄與科室診療方案要一致。

3.進一步學習《國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑》，完善各科室中醫臨床路徑實施方案，科室人員熟練掌握科室中醫臨床路徑，并在臨床中組織實施，要求出入路徑醫囑、入路徑同意書、路徑表單齊全。

4.加強處方書寫管理與培訓，對于處方書寫多次不合格者暫停處方權并予以扣除科室聯查分。

5.各科制定優勢病種方案結合本地和本院實際，并加強管理，各科組織學習。

6.圍手術期病人術前可不必應用中藥，但要在首次病程中記錄中醫藥干預計劃。

7、定期組織中醫臨床路徑有診療方案學習，并在月聯查中抽查醫生對方案及路徑掌握情況。

8、各科制定符合本科病情的病情評估表。

9.嚴格處方管理，對不合格處方予以通報批評，三次以上予以暫停處方權處理，并組織處方與病歷書寫培訓。

10.認真落實查對制度，識別患者身份。實施有創診療活動前，做到實施醫師向患者或其家屬告知并簽字，繼續執行轉科交接登記制度。責任人為各科護士長。11.接獲非書面患者“危急值”或其他重要的檢查的結果時接獲者規范、完整、準確記錄患者識別信息檢查結果和報告者姓名與電話，值班醫師做到緊急處理并做好記錄。由各科副主任負責檢查及監督。

12.認真落實手術安全核查制度及手術風險評估制度，及時填寫手術安全核查表及風險評估表并簽字。

13.醫療質量管理以院長作為第一責任人，每季度召開醫療質量管理委員會會議，通報存在問題，布置相關工作，責令相關科室進行整改。

14.根據二甲評審標準及評審組提出建議，重新制定院內月聯查標準，每月根據聯查標準進行聯查。

15.各手術科室由科主任負責檢查，在術前討論中增加術中出現危險情況及術有并發癥的防范措施。

16.手術記錄在最后術者簽名下方標注時間具體到分，由醫務科組織培訓并考核。

17.進一步完善病歷書寫由醫務科組織學習。

18.進一步完善病歷書寫持續改進措施，提出存在問題，分析問題原因，提出改進措施，使病歷書寫質量逐步提高。

19.由門診穆顯成主任負責規范門診登記，詳細記錄患者地址、聯系方式等信息。

五、藥事組

藥事人員結構低，不能滿足我院現有業務需求，要求我科進一步加強人員培訓，提高業務素質，以保證指導臨床用藥。特殊藥品應放置在保險柜中。

整改計劃：由李興嶺院長主管，吳海燕負責執行和管理，改善人員結構，提高人員業務素質。

整改措施：

1、加強中醫藥知識學習，制定學習計劃，提高業務素質，積極提升職稱。

2、向院部提出申請購置保險柜。

六、感染組

未設置腸道門診，在無傳染病科的條件下，收治呼吸道傳染病病人，醫務人員對重大傳染病知識、法律法規、相關制度，治療規范及隔離措施不能熟練掌握；醫務人員對多重耐藥菌感染的重視程度不夠，標本送檢率低，存在有多重耐藥菌感染但未被確診的可能；醫院感染病例診斷不及時；目標性監測項目少；手術室清洗池離廁所太近；洗手液、紙巾用的是日化的產品，醫療垃圾暫存點醫療垃圾桶直接放于地面。

整改計劃：張志偉副院長主管感控科、醫務科、護理部、防保科及各科室合作，針對專家指出的不足、提出的意見，能立即解決的立即改正，需要持續改善的制定整改措施，加強整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、設立腸道門診和發熱門診。

2、各臨床科室不得收治呼吸道傳染病病人，檢驗科、X光室、CT室和發熱門診、腸道門診一并發現和確認傳染病病例必須按規定及時上報保健科，并按程序轉送至縣疾控中心（結核）或縣醫院。

3、院感科制定培訓計劃、防保科配合，加強全院醫務人員關于醫院感染控制和傳染病相關知識，法律法規、相關制度的培訓，提高醫務人員對醫院感染的重視程度、診斷和治療水平。

4、與縣醫院簽定合作協議，優化標本送檢流程；增加送檢標本數量，要求各科室重視多重耐藥菌感染病例，及時確診，并做好防控工作。

5、對重點科、重點環節加強管理，院感科、化驗室、各臨床科室合作做好細菌培養監測工作、并增加目標性監測項目，開展手術部位感染的監測。

6、供應室搬至住院處二樓，手術室、婦產科、外

一、外二科的術后用品有規范的送至供應室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督導檢查力度，每月定期或不定期的對科室進行檢查，并做好分析、整改，在不斷完善中促進工作的提高。

8、洗手液、紙巾改用醫藥公司的專用產品，不再用日化產品。

9、醫療垃圾暫存點內的醫療垃圾桶由后勤部門負責騰空放置，不直接放于地面。

七、專科組

重點專科材料目錄缺少頁碼（可用鉛筆標識），優勢病種及中藥使用率無門診統計及出院統計，診療方案標題標識不明確，未突出自己特色，診療方案總結、優化、評估無數字說明，依據上述問題我院制定相關整改計劃及措施。整改計劃：由醫務科主管，科主任主抓（李興嶺），責任到人（張海彬、張海英），半年內完成各項不足之處整改工作。

整改措施：

1、加監督管理，責任到人，把存在問題逐條逐項整改落到實處。

2、材料文件用鉛筆標識頁碼，使材料清晰明朗。

3、詳細統計優勢病種及中藥使用率。

4、診療方案中整改：標題改為青龍中醫院腦病一科，后有日期。

5、詳細對診療方案總結、優化、評估，內容包括：一總結、實施情況、療效分析、優點、不足、解決方案。

青龍滿族自治縣中醫院

2013-09-20

第四篇：二甲醫院評審后醫院感染管理部門整改報告

二甲醫院評審后醫院感染管理部門整改報告

2017年10月，等級醫院評審專家組對我院醫院感染管理進行評審驗收的工作中存在的缺陷進行了全面而詳細的反饋，提出了整改意見，針對存在的問題積極進行認真整改，現將整改情況報告如下： 普通條款C：

C、4.18.2.1輸血科與臨床科室診療需求相稱（此項工作已完善）

C、4.18.2.1必備基本設備：2℃-8℃標本儲存專用冰箱（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫院感染管理（5）納入醫療考核指標（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員（2）醫務部門主要負責人①知曉崗位職責（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員（2）醫務部門主要負責人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負責人①知曉崗位職責（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負責人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（1）分管院領導（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（2）職能部門負責人（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（3）醫院感染管理部門（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（4）臨床監控小組成員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求①醫生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求②護士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室2①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求①醫生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求②護士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫技科室①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫技科室②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫技科室③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（1）現患率調查實施方案（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（2）調查表及分析資料（此項工作已完善）C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（3）調查方法符合規范要求（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（4）每年調查一次（此項工作已完善）C、4.19.3.1開展的監測項目（1）包括《醫院感染監測規范》要求的全部項目（此項工作持續完善）

C、4.19.3.3下列相關人員知曉醫院感染暴發報告流程和處置預案（1）分管院長（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關人員知曉醫院感染暴發報告流程和處置預案（2）職能部門負責人（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關人員知曉醫院感染暴發報告流程和處置預案（3）醫務人員（此項工作已完善）C、4.19.4.1新生兒科洗手與衛生手消毒設施：非手觸式水龍頭（此項工作持續改進）

C、4.19.5.1臨床科室1：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：手衛生措施多重耐藥菌控制落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室3：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室4：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室5：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌藥物的合理使用的相關資料（此項工作藥械科持續完善）C、4.19.6.2重點部門1（1）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物名稱（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門1（2）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門2（1）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物名稱（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門2（2）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門3（1）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物名稱（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門3（2）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析資料（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2臨床使用抗菌藥物種類分析資料（此項工作持續完善）C、4.19.6.2微生物監測種類分析資料（此項工作持續完善）C、4.19.6.3制度的落實及知曉情況（1）醫師知曉Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范（此項工作藥械科以完善）

C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（2）品種選擇正確（此項工作持續完善）C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（3）用藥時機正確（此項工作持續完善）C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（4）術后應用時間正確（此項工作持續完善）C、4.19.7.1重點部門1（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門1（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門2（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門2（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門3（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門3（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門4（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門4（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門5（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門5（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.2設施設備定期檢測資料（此項工作設備科持續完善）C、4.19.7.2消毒劑濃度、有效性監測資料（此項工作已完善）C、4.19.7.3消毒供應中心工作人員知曉規范（此項工作已落實）

C、4.19.8.2向自治區醫院感染管理質量控制中心上報的監測資料（此項工作持續改進）

C、4.20.1.1透析室設備（9）至少具備1臺能夠上網的電腦（此項工作正在申請）

C、4.20.1.2護士長或護理組長具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格(此項工作未完成）

C、4.20.1.3透析室設備（9）至少具備1臺能夠上網的電腦（此項工作正在申請）C、4.20.2.2透析病歷有病歷書寫培訓與教育記錄(此項工作未開展）

C、4.20.2.4透析人員對緊急意外情況的處理預案相關人員均能熟練掌握（此項工作已落實）

C、4.20.3.1針對醫院感染緊急情況（1）處理預案（此項工作已落實）C、4.20.3.1針對醫院感染緊急情況（2）定期演練記錄（此項工作持續完善）普通條款B B、4.19.3.1對數據來源、數據真實性和可靠性進行的（1）追蹤和分析的資料（此項工作持續完善）

B、4.19.3.1對數據來源、數據真實性和可靠性進行的（2）總結與反饋資料（此項工作持續完善）

B、4.19.3.1對數據來源、數據真實性和可靠性進行的（3）對存在問題督促整改資料（此項工作持續完善）

B、4.19.3.3演練腳本內容包括（1）醫院感染暴發確定（此項工作已完善）B、4.19.3.3演練腳本內容包括（2）醫院感染暴發指揮系統（此項工作持續完善）B、4.19.3.3演練腳本內容包括（3）重點科室醫院感染暴發演練（此項工作持續完善）B、4.19.3.3演練腳本內容包括（3）重點人員醫院感染暴發演練（（此項工作持續完善）B、4.19.3.3醫院感染暴發處置演練（1）效果評價報告（此項工作已完善）

B、4.19.3.3醫院感染暴發處置演練（2）對存在問題改進的相關資料（此項工作已完善）

B、4.19.3.3對上報疑似或暴發事件的核查資料（此項工作持續完善）B、4.19.5.1微生物實驗室方便查詢（此項工作持續完善）

B、4.19.5.2相關部門和臨床科室的溝通資料信息通報渠道暢通（此項工作持續完善）B、4.19.5.2相關部門和臨床科室的溝通資料對存在問題分析及反饋記錄（此項工作持續完善）

B、4.19.5.2相關部門和臨床科室的溝通資料持續改進措施記錄（此項工作持續完善）B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥（1）監測資料（此項工作持續改進）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥（2）干預資料（此項工作持續改進）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥（3）干與措施資料(此項工作持續改進）B、4.19.6.3手術預防性抗菌藥物選用符合規范要求（此項工作持續改進）B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（此項工作持續改進）

B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（1）專職人員操作熟練（此項工作持續改進）

B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（2）信息經過審核（此項工作持續改進）B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（3）監測資料真實、準確（此項工作持續改進）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發癥（1）演練記錄（此項工作持續改進）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發癥（2）每月有總結分析（此項工作持續改進）B、4.20.2.4針對意外情況及并發癥（3）改進措施（此項工作持續改進）核心條款B B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（2）專科ICU②對自查中存在問題的總結、分析（此項工作持續改進）

B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（3）新生兒科①自查資料（此項工作持續改進）

B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（3）新生兒科②對自查中存在問題的總結、分析（此項工作持續改進）

B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（3）新生兒科③改進措施（此項工作持續改進）普通條款A A、4.19.1.2數據或實例體現醫院感染管理部門對醫院感染管理工作質量持續改進有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.1.2臨床科室1數據或實例體現臨床科室對本部門醫院感染與預防與控制工作質量持續改進有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.1.2臨床科室2數據或實例體現臨床科室對本部門醫院感染與預防與控制工作質量持續改進有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.3.1醫院感染管理信息系統（此項工作未開展）

A、4.19.3.1信息系統能對醫院感染危險因素監測及分析（此項工作未開展）A、4.19.3.1監測結果對決策提供支持作用，并取得效果（此項工作未開展）A、4.19.3.3對存在問題改進及成效追蹤的相關資料（此項工作持續完善）A、4.19.5.1微生物實驗室可以進行耐藥模式分析（此項工作未開展）A、4.19.5.1微生物實驗室可以進行同源性分析（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫院信息系統能夠支持微生物實驗室報告系統能夠及時向臨床科室報告信息的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫院信息系統能夠支持醫院感染管理部門信息系統能及時查詢多重耐藥菌檢測結果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫院信息系統能夠支持臨床科室信息系統能及時查詢多重耐藥菌檢測結果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2定期向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況（此項工作持續完善）A、4.19.6.2多部門對細菌耐藥情況聯合干預措施（此項工作持續完善）A、4.19.6.2效果評價資料顯示工作有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.6.3住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≥95%（此項工作持續完善）A、4.19.7.1重點部門1（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門2（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門3（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門4（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門5（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.2以下部門聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（1）設備管理部門（此項工作持續完善）

A、4.19.7.2以下部門聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（2）藥事管理部門（此項工作持續完善）

A、4.19.7.2以下部門聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（3）醫院感染管理部門（此項工作持續完善）

A、4.19.8.2本單位的監測結果與自治區醫院感染質量控制中心發布的全區醫院感染監測信息比較分析（此項工作持續改進）

A、4.19.8.2數據或實例顯示醫院感染管理水平持續改進有成效（此項工作持續改進）A、4.20.1.2每年對醫、護、技人員履職能力評價（此項工作持續改進）A、4.20.1.3布局與分區完全符合相關規定（此項工作持續完善）A、4.20.1.3設施設備配置完全符合相關規定（此項工作持續完善）A、4.20.2.1信息系統支持血液透析質量監測（此項工作未開展）A、4.20.2.1系統能夠追蹤和分析相關數據（此項工作未開展）A、4.20.2.2落實改進措施（此項工作持續完善）A、4.20.2.4追蹤與成效評價（此項工作持續完善）A、4.20.2.4數據或實例體現持續改進（此項工作持續完善）A、4.20.3.1數據或實例體現持續改進有成效（此項工作持續完善）核心條款A A、4.19.3.2醫院感染監測信息系統（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫院感染監測信息系統（1）醫院感染信息系統能定期對重點環節、重點人群與高危因素進行監測及分析（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫院感染監測信息系統（2）醫院感染信息系統對醫院決策提供支持作用，取得效果（此項工作未開展）

在今后的工作中，我們要努力完成各項任務。經專家評審查后，針對提出的問題扎實整改，加強督查力度，嚴格執行各項規章制度，將創建工作持續進行，待二甲醫院評審專家復審。

第五篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》

http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫護人員應知、應會、應做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護理人員手衛生正確率達到90%以上，但醫技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。

3、各級各類人員對本部門醫院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質量進行自查，無自查記錄，對發現問題及缺陷無改進措施。

5、臨床醫技科室醫院感染管理制度抄襲院級制度，未結合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發現多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施等。

7、醫療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領用物品，甚至盛裝無菌物品；醫療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫療廢物外流存在空間。運輸醫療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛生：人人考核，人人達標

科室組織學習并掌握崗位職責、核心制度、應知應會 填補醫院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應及時送病原微生物培養

多重耐藥菌感染病例床位醫師應立即下達“接觸隔離”醫囑，全科落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施

檢查方法--臨床科室 現場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛生依從性。檢查資料：

醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室重點環節、重點人群與高危因素的 清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈或動態空氣消 毒機，維護保養及累計時間等記錄；醫療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報 告、醫院感染暴發流行報告與處置、消毒隔離等。現場檢查：

場檢查 手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防 與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情 況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。

檢查方法 現場詢問：

隨機詢問監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職 責；隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診 斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。

檢查現病歷：查現病歷，查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛生的指征； 快速手消劑的優點？

什么是院感爆發及疑擬爆發？

何為標準預防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關性肺炎預防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導尿管相關性尿路感染預防措施？

描述一病人術后換藥的流程

護

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預檢分診？隔離處理措施？

進行診療護理操作時，可能發生血液、分泌物噴濺時執行標準預防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄

科室準備資料梳理目錄

醫院感染、耐藥菌病例登記本（醫院感染管理工作記錄手冊）

院感相關知識學習培訓記錄 醫院感染管理小組活動記錄

院感質量自查及持續改進記錄

本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單

相關風險評估、風險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監測結果登記 紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養等記錄 醫療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應知、應會、應做

應知應會內容 1.醫院感染相關的法律法規 2.醫務人員手衛生制度

3.醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 4.醫院感染的診斷與報告

醫院感染暴發報告及處理制度

5.控制醫院感染重要環節（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應用

7、醫療廢物管理

8、醫院感染監測制度

醫院感染管理控制指標 醫院感染現患率≤10%，現患實查率≥96% 醫院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內鏡細菌菌落總數≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術預防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫院感染相關的法律法規制度 醫院感染相關的法律法規

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發共和國傳染病防治法》

法規

2003年《醫療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》 2004年《醫療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》 2006年《醫院感染管理辦法》

規范及標準

2001年醫院感染診斷標準(試行).2003年醫療廢物分類目錄.2003年醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定.2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）

2004年醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行).2005年醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范.2008年衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知.2009年醫院感染暴發報告及處置管理規范.2009年衛生部發布的6個技術標準 醫院消毒供應中心管理規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準.醫務人員手衛生規范.醫院隔離技術規范.醫院感染監測規范.2009年

《醫院手術部（室）管理規范（試行）》 《醫療機構血液透析室管理規范》

關于加強非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作的通知

衛生部辦公廳關于加強醫療衛生機構醫療廢物監督管理工作的通知

2010年

《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》 《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》 《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法 》??

2012年

《醫療機構消毒技術規范》（2012年8月1日實施）《醫院空氣凈化管理規范》（2012年8月1日實施）《醫院消毒衛生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫務人員的手衛生制度及要求

手衛生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。

手衛生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術等等，凡是病人經過的地方、有操作治療的地方，都是手衛生要查的地方，計算出醫務人員手衛生的依從性。

醫院感染管理科

手衛生管理要求 所以手衛生這一項是全院醫務人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛生知識培訓，對每一位工作人員進行手衛生知識考核，做到人人考核，人人達標。

務必達到手衛生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領用科室務必配備使用到位。

做為一名醫務人員

必須掌握的手衛生知識 1.手衛生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛生？

洗手：醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。手衛生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚

洗手與衛生手消毒方法 應遵循的原則

當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 職業暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫務人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫務人員職業暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執行標準預防措施 正確執行安全操作規范 加強免疫預防接種

加強醫務人員職業暴露監測報告制度 職業暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發生

手套 口罩

防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復使用。手套有破損應立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛生；

選擇醫用防護口罩，每次使用前都應作密合性試驗，調整合適后再進行操作。口罩應完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標志 你必須知道的感染控制制度（4）醫院感染的診斷與報告制度 醫院感染暴發報告及處理制度

下列情況不屬于醫院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產生的炎癥或由非生物因子刺激產生的炎癥。患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

與并發癥或入院時已存在的感染有關的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫院內感染。

醫院感染的報告

正確填寫醫院感染個案登記表和感染病例報告表，散發病例24小時內報院感科。發生感染病例24h內，防、控、治療、送病原學檢查，醫院感染管理科核查。

衛生部醫院感染暴發報告及處置管理規范

醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

醫院感染暴發的報告時限

醫務人員發現有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應立即電話向醫院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫務科護理部進行調查。院感委員會下列情況應當于12小時內向衛生廳和疾病預防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫院感染暴發；

2、3例以上醫院感染暴發。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫院感染重要環節 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔，再進行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照相應規定執行。

耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。

環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應用

超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統稱。其復制能力很強，傳播速度快且容易出現基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發現耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護士長，24小時內上報醫院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫囑，單間或床旁隔、掛離標識）。

2、標準預防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉送科或手術，應說明或注明感染情況。

9、病人產生的醫療廢物規定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應用 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應標本，送細菌培養和藥敏 根據各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學正確選用抗菌藥物

外科手術預防用藥 ：Ⅰ類切口手術預防用藥應小于30%且禁止聯合用藥，用藥時機應為術前0.5～2小時，24小時內停藥，必需延長使用時間，病程應詳細記錄原因。抗菌藥物專項整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫療廢物管理 醫療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學性廢物

黃色醫療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫療廢物。

處置原則：嚴格分類收集、密閉轉運、集中暫存、專人負責 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫療垃圾

醫療廢物管理，醫療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應加蓋使用，醫療廢物暫存箱應加鎖，收集人員與病房護士應面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫療廢物袋裝滿3/4應貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉箱內。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫院感染監測制度 監測可能的暴發 提示

某部門或特定部位如手術切口發生感染增加，或某種病原體引起數例感染，應懷疑感染暴發的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫院感染暴發 信息來源 目標性監測 實驗室報告和記錄 醫院職工 其他衛生機構

在做任何一項醫療活動、醫療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴格執行醫院感染管理各項規章制度 嚴格執行醫院感染防控各項標準操作規程 嚴格執行無菌操作技術

嚴格執行《醫務人員手衛生規范》 樹立標準預防概念，保證職業安全

嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術室、消毒供應室、新生兒重癥監護病房、產房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區或其它場所 預防院感—我們責無旁貸 關注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫務人員職業暴露應急演練

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預防醫務人員在工作中發生職業暴露，做好職業暴露的預防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業安全，根據《醫務人員艾滋病職業暴露防護工作指導原則》和二甲婦幼保健院評審標準的要求，結合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫院感染管理科聯合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫務人員進行了職業暴露預防和處理相關知識的培訓、《醫務人員職業暴露應急演練預案》及《醫務人員職業暴露應急處置演練方案》學習。

演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當時就有血液滲出，立即停止操作，當班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜。如血液濺入口內，要立即吐出，用生理鹽水反復漱口。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應當用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。醫務人員按標準流程處置傷口后，應當填寫《醫務人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫院感染管理科。院感科組織醫院職業暴露領導小組相關人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關懷和隨訪。

最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫務人員重新了解職業安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標準預防措施、銳器傷的預防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業暴露處理流程等相關知識，增強了醫務人員自我防護意識，提高了防護能力和執行標準預防的依從性，規范了各項操作，避免或減少職業暴露的發生，保障醫務人員的職業安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫院感染管理委員會會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫院感染管理委員會會議。醫院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫院感染管理工作情況,包括醫院感染培訓、醫院感染監測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫院感染控制、醫療廢物管理和醫院感染科研等工作，分析了當前醫院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續改進措施，并達成決議。

張鳳主任強調，醫院感染管理工作是醫院質量管理的重要內容，是我院創建“二甲醫院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫院每個科室、貫穿于醫療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫護人員從自我做起，認真履行醫院感染控制管理各項制度、規范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規，切實提高醫療質量，為創建“二甲醫院”打下堅實基礎。

2017年第一季度多重耐藥菌聯席會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，發揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者醫療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫務科、護理部、總務科、婦科、產科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標本的采集情況、如何保證標本質量和縮短報告時間、臨床醫師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：

一、進一步落實微生物標本的采集制度，包括標本采集時間和采集質量；

二、檢驗科必須落實專人負責接收標本，并及時進行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結果發布網上；

四、藥劑科深入臨床，指導抗菌藥物的合理使用，每季度及時發布細菌耐藥性監測及抗菌藥物臨床應用預警；

五、加強工作考核：標本質量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質控辦考核。

最后，張鳳主任強調，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫務人員的共同協作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。

2017年醫院感染暴發應急演練記錄

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫務人員對醫院感染暴發的防控意識和應急處置水平，加強各部門之間協調配合，降低醫院感染暴發風險，保障醫療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫院感染暴發事件應急處置演練。分管院長肖忠坤、醫務科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務科主任王云峰以及新生兒科及相關科室人員參加了演練。本次演練內容設定新生兒科發生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監護室醫生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現場調查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應急預案，立即現場調查，隨時匯報情況”。

經專業人員初步調查分析確定為醫院感染暴發，院感科專職人員張鳳協助檢驗科人員侯茗賀現場采樣并進行流行病學調查，醫務科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫務科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監護室多部門協作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進行，內容包括逐級報告，對所有新生兒監護室病人、可疑傳染源、環境、物品等進行采樣病原學檢查，對醫務人員進行手衛生采樣監測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監護室環境監測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛生消毒等細節。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫院感染暴發流行成立。半個月后，新生兒監護室5名鮑曼不動桿菌醫院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉均轉出新生兒監護室或康復出院，未有新感染病例出現。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。

最后，肖院長宣布演練結束并進行現場總結，對此次演練給予了充分肯定，指出醫院感染防控很重要，在平時工作中，醫務人員要增強醫院感染防控意識，重視手部衛生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調大家要總結經驗教訓，防止類似事件的發生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓會議。培訓中，縣疾病預防控制中心防疫科負責人曹鋒主任組織，聽取了國家衛計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應注意事項、個人防護措施和如何做好預防等方面內容為與會人員進行了詳細的講解和培訓。縣直各醫院、各鄉鎮衛生院、防保站、縣疾控中心傳染病應急反應機動隊全體成員參加了培訓。

進入2016年12月，我國部分地區H7N9疫情呈現上升態勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發季節，疫情總體特點未發生改變。最近一段時間，我國內地H7N9疫情仍呈散發態勢，不排除在南方部分地區，病例持續出現等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發現了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應養成良好的衛生習慣和健康意識，注意勤洗手，有發熱伴呼吸道癥狀應及時到正規醫療機構就診，并告知醫生發病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應及時洗凈雙手；從事禽類養殖、屠宰、販賣、運輸等相關職業人群應做好自我防護，工作時應穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學安排，不慌不亂；二是密切關注散發事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調基層醫療機構的工作人員應切實履行自身職責，做好相關工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發生省份已對轄區內H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發生省份發生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發生。三是尚未發生疫情的省份，加強疫情監測和風險評估，做好疫情防范準備。

培訓結束后，參會醫務人員進行了各單位專項培訓。此次培訓，使我院醫務人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎。

醫院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節是中國傳統佳節，已歷時4000多年。古代春節，特指二十四節氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛生組織發起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調手部清潔在衛生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛生日。WHO在2015年手衛生日呼吁更多的人參與到手衛生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫療”、“我應得清潔醫療”、“我提倡清潔醫療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯盟。長期以來，我院一直積極響應并參與此活動，致力于改善醫務人員在提供衛生保健服務時的手部衛生狀況。為進一步推進手衛生在我院規范、有效地實施，提升衛大家手衛生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫院感染預防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據原衛生部2009年發布的《醫務人員手衛生規范》和《預防與控制醫院感染行動計劃（2015-2018年）》，結合我院當前手衛生的實際,特實施本專項工作指導方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護健康

二、工作目標

（一）總體目標

全面推動我院手衛生的有效開展，探索建立手衛生質量持續改進長效機制，推動醫院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經手傳播醫院感染的發生，降低感染發生率。

（二）具體目標

1.開展現狀調查，基本掌握我院手衛生相關基線數據，包括手衛生設施設置和用品配置、醫務人員手衛生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學規范手衛生培訓及手衛生設施設置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫務人員手衛生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛生實施效果評價，建立評價體系和數據庫；

4.以改善醫務人員手衛生狀況為切入點，推動醫院感染管理整體政策措施的落實，降低醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率；

5.及時總結專項工作指導方案實施成功實踐和經驗，探索建立符合我院實際的手衛生質量持續改進長效機制。

（三）量化指標

1.我院手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；

3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。

三、任務

各省級醫院感染質量控制機構指導本地區醫療衛生機構著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛生基線調查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規范手衛生設施設置和用品配置；加強手衛生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫務人員執行手衛生規范存在的主要問題及成因等，具體內容包括：

（1）根據調查中手衛生設施設置和用品配置現狀，制定規范手衛生設施設置和用品配置的工作方案；（2）總結我國院實施手衛生的經驗，在充分利用WHO的手衛生工具的基礎上，實施多種形式的培訓，提高醫務人員手衛生意識和知識知曉率，促進良好手衛生習慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛生規范落實情況督導。各科室對督導采集的數據進行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內容包括： 1.完善、改造不符合規范要求的手衛生設施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛生宣傳與培訓；

3.開展以醫務人員手衛生依從率、正確率、手衛生產品使用情況等為目標事項的常規監測，并形成制度；

4.階段性總結與經驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結。具體內容包括：

（1）制定并實施手衛生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經驗與實踐制度化，探索建立實現手衛生質量持續改進的長效管理機制；

（2）各科室認真總結專項工作指導方案實施的成功經驗和實踐，對確有成效的經驗和實踐加以普及、推廣，促進行業共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛生目標監測規范，明確監測基本指標體系構成與基礎數據集，指導監測工作的規范實施；

（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預后手衛生工作調查，調查內容與方法同第一年的基線調查，以具體評價：（1）手衛生設施設置和用品配置合格率、手衛生宣傳和培訓覆蓋率、醫務人員手衛生知識知曉率，醫務人員手衛生的依從率與正確率；

（2）醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率等；（3）推進手衛生工作的經驗、措施與方法；

（4）我院手衛生工作特點及推進手衛生質量持續改進建議；（5）對我院推進手衛生的貢獻。

四、工作目標

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥75%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥80%；手衛生知識知曉率≥70%； 3.醫務人員手衛生依從率≥40%，手衛生正確率≥60%；

4.結合本單位業務工作實際，開展醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率等相關監測； 5.了解手衛生產品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥90%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥90%，手衛生知識知曉率≥85%； 3.醫務人員手衛生依從率≥50%；手衛生正確率≥70%；

4.結合實際實施醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測，并開展監測事項與手衛生關聯性分析；

5.監測手衛生產品及用品的使用量，有能力的科室應開展手衛生產品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；

3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導方案實施前后醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測結果變化，及其與手衛生的關聯性；

5.深入分析手衛生產品及用品使用與手衛生依從率的關聯性，探索符合實際的手衛生產品及用品使用規范；

6.制定科學的手衛生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結果應用等內容，撰寫形成本科室的執行報告；

7.在對專項工作指導方案進行全面總結、評價的基礎上，建立目標明確，科學、規范、可操作的手衛生質量持續改進長效管理機制。