第一篇：2013年醫院質控科工作計劃

巴州華龍醫院（區紅十字醫院）

2013年質控科工作計劃

醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心工作。2013年質控科要在院領導及醫務部主任的領導下，按照二級乙等醫院評審細則要求，對醫療質量進行有效管理。

一、建立健全醫療質量控制體系

醫院醫療質量控制體系為醫院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫務人員自我管理的四級管理體系。

（一）按照巴州紅醫發[2013]10號文件和巴州紅醫發[2013]11號文件精神，醫療質量管理委員會主要是負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫療質量控制的規章制度和醫療質量考核標準；組織、實施全院醫療質量檢查工作。

（二）質量管理職能部門：質控科牽頭，組織醫務科、護理部、門診、醫院感染科等對各科室質控情況進行及時全面監督管理；定期進行醫療質量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。

（三）科室質控小組：各臨床、醫技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫師、護士、藥師等人組成。科主任是科室醫療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監督。

職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報；督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療安全隱患及時糾正；完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分析、評價；結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操作規范、急救預案。

（四）個人質量管理：臨床醫生、護士、醫技人員等醫務人員是醫療行為的具體操作者，是質量管理的第一道關口，是質量管理的重要保證。

職責：規范執行疾病診療常規和各項技術操作規范，認真規范填寫各種醫療文書，確保基礎質量，環節質量和終末質量，并為此負責。

二、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度

讓各類人員了解自己的工作內容、范圍、義務、權利、權限。將工作職責分發給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權限是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位, 將責任明確到人。

三、健全、完善各項規章制度并認真實施

建立、健全各項規章制度，特別是以保證醫療質量、醫療安全的“核心制度”落實，并根據質量管理要求完善其他相關制度。

（一）首診負責制度。

（二）三級醫師査房制度。

（三）疑難病例討論制度。

（四）會診制度。

（五）危重患者搶救制度。

（六）手術分級管理制度。

（七）術前討論制度。

（八）死亡病例討論制度。

（九）分級護理制度。

（十）查對制度。

（十一）病歷基本書寫規范與病案管理制度。

（十二）交接班制度。

（十三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術準人及醫療事故責任追究制度。

四、完善各種疾病診療常規技術操作規范及工作流程

將各種技術規范、工作流程整理成冊，發放給各個相關科室，診療活動都要按照具體規范進行，保證各個環節質量和效率，保證終末質量。

五、健全、完善考核體系

根據醫院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院醫療質量負責；醫務科對基礎質量進行檢查、考核；質控科對醫療質量的環節質量和終末質量進行檢查、考核；辦公室對服務質量進行檢查、考核。考核將采取定期集中檢查、考核和不定期的抽査相結合。對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。

2013年1月10日

第二篇：2016年醫院質控科工作計劃

2017年質控科工作計劃

醫院醫療質量管理是醫院管理的核心工作。2017年質控科要在院長領導下，按照二級甲等醫院評審細則要求，結合2016年質控工作的經驗對醫療質量進行有效管理，現制定2017年工作計劃如下：

一、健全醫療質量控制體系

醫院醫療質量控制體系為醫院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫務人員自我管理的四級管理體系。

（一）醫療質量管理委員會：醫院建立健全醫療質量管理委員會，由楊院長負責，成員由質量控制科、醫務科、護理部、感染科、信息科、醫技、后勤等相關科室主任組成。

職責：主要是負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫療質量控制的規章制度和醫療質量考核標準；組織、實施全院醫療質量檢查工作。

（二）質量管理職能部門：質控科牽頭，組織醫務科、護理部、信息科、感染科等對各科室質控情況進行及時全面監督管理；定期進行醫療質量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。質控科每周二參加科室早交班，每周三組織業務查房，發布質控報告，提出醫療質量改進的建議并追蹤落實;每周發放學習資料，每月一次“三基”考核。以上結果均與績效工資掛鉤。不定期聘請上級醫院高年資、高級職稱人員來我院講課，對我院新進人員進行培訓，組織我院業務學習，加強業務培訓 ,提高我院整體業務水平。

（三）科室質控小組：各臨床、醫技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫師、護士等人組成。科主任是科室醫療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監督。

職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報；督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療安全隱患及時糾正；完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分析、評價；結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操作規范、急救預案。

（四）個人質量管理：臨床醫生、護士、醫技人員等醫務人員是醫療行為的具體操作者，是質量管理的第一道關口，是質量管理的重要保證。職責：規范執行疾病診療常規和各項技術操作規范，認真規范填寫各種醫療文書，確保基礎質量，環節質量和終末質量，并為此負責。

二、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度

讓各類人員了解自己的工作內容、范圍、義務、權利、權限。將工作職責分發給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權限是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位, 將責任明確到人。

三、建立、健全并落實各項規章制度

建立、健全各項規章制度，特別是以保證醫療質量、醫療安全的“核心制度”落實，并根據質量管理要求完善落實其他相關制度。

（一）首診負責制度。

（二）三級醫師査房制度。

（三）疑難病例討論制度。

（四）會診制度。

（五）危重患者搶救制度。

（六）手術分級管理制度。

（七）術前討論制度。

（八）死亡病例討論制度。

（九）分級護理制度。

（十）查對制度。

（十一）病歷基本書寫規范與病案管理制度。

（十二）交接班制度。

（十三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術準入及醫療事故責任追究制度。

四、以病歷質量為抓手，加強環節質量控制

各級醫務人員要做好本職工作，科室質控小組成員要履行職責，切實負起責任，保證病歷質量和醫療安全。

五、加強我院醫務人員梯隊建設

為從根本上提高我院醫療質量，使我院醫療質量得到持續發展，按照我院制訂的相關制度，加強“三基三嚴”培訓，加強臨床導師制度的督察落實，加強我院醫務人員的繼續教育和規范化培訓。

六、建立、健全考核體系

根據醫院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院醫療質量負責；醫務科對醫療質量進行檢查、考核；質控科對醫療質量的環節質量和終末質量進行檢查、考核；對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。

以上任務艱巨，工作量大，不是通過某個人的努力所能完成，在新的一年里，質控科希望得到運營部領導的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫務人員的積極配合，通過醫務科、護理部及全體同仁的齊心協力，質控科工作更上一個新的臺階。

第三篇：2018年醫院質控科工作計劃

2018年醫院質控科工作計劃

?? 2018年醫院質控科工作?計劃

2018年醫?院質控科?工作計劃，醫院醫療質量管理是醫?院管理的?核心工作。2018年質控?科要在院?領導及醫務科的領導下?，按照三?級甲等醫院評審細則要求，?結合2018年質控工作的經驗對醫?療質量進?行有效管理，現制定2018年工作?計劃如下:

一、健?全醫療質?量控制體系 醫院醫療質量?控制體系?為醫院醫療質量管理委員會?、質量管?理職能部門、科室質控小組?和各級醫?務人員自我管理的四級管理?體系。?

(一)醫療?質量管理?委員會: 醫院建立?健全醫療?質量管理委員會，由院長負?責，成員?由業務副院長、質量控制科?、醫務科?、護理部、門診及臨床、醫?技、藥劑?科等相關科室主任組成。?

職責: ? 主要是負責?制定全院?醫療質量控制目標、任務，?并建立和?不斷完善關于醫療質量控制?的規章制?度和醫療質量考核標準;組?織、實施?全院醫療質量檢查工作。?

?(二)質量管理職能?部門: 質控科牽頭，組織醫??務科、護?理部、門診、醫院感染科等?對各科室?質控情況進行及時全面監督?管理;定?期進行醫療質量的檢查評比?并提出獎?懲意見;并對醫療質量中存?在的問題?，提出改進要求及整改意見?。質控科?每周二參加科室早交班，每?周三組織?業務查房，發布質控報告，?提出醫療?質量改進的建議并追蹤落實?;每周一?發放學習資料，每月一次“?三基”考?核。以上結果均與績效工資?掛鉤。不?定期聘請上級醫院高年資、?高級職稱?人員來我院講課，對我院新?進人員進?行培訓，組織我院業務學習?，加強業?務培訓 ,提高我院整體業?務水平。?

(三)科?室質控小?組: 各臨床、醫技?科室設立?質控小組，由科主任、護士?長、質控?醫師、護士、藥師等人組成?。科主任?是科室醫療質量的第一責任?人，負責?對質控小組的工作進行指導?、監督。?

職責: ?制定切實?可行的科室質量管理目標、?任務、措?施及評價方法，對本科室醫?療質量工?作進行自查、總結、上報;?督促落實?各項醫療法規、規章制度，?發現醫療?安全隱患及時糾正;完善科?室質控工?作的記錄及登記，對各種質?量指標做?好統計、分析、評價;結合?本專業特?點及技術水平，制定及修訂?本科室疾?病診療常規、技術操作規范?、急救預?案。

(四?)個人質?量管理: 臨床醫生?、護士、?醫技人員等醫務人員是醫療?行為的具?體操作者，是質量管理的第?一道關口?，是質量管理的重要保證。?

職責: ? 規范執行?疾病診療?常規和各項技術操作規范，?認真規范?填寫各種醫療文書，確保基?礎質量，?環節質量和終末質量，并為?此負責。?

二、明確?職責，切?實負責，履行崗位職責及工?作制度 ?讓各類人員了解自己的工作?內容、范?圍、義務、權利、權限。將?工作職責?分發給各類工作人員手中，?并組織進?行學習，使每個醫務人員明?白在自己?的崗位上必須盡什么樣的義?務，工作?權限是什么，什么時候該請?示、匯報?等，準確定位, 將責任明?確到人。?

三、建立?、健全并?落實各項規章制度 建立、?健全各項?規章制度，特別是以保證醫?療質量、?醫療安全的“核心制度”落?實，并根?據質量管理要求完善落實其?他相關制?度。

(一?)首診負?責制度。

(二)三??級醫師査房制度。

?(三)疑難病例討論制度。??

?(四)會診制度。?

?(五)危重患者搶?救制度。?

(六)手?術分級管?理制度。

(七)術??前討論制度。

(八??)死亡病例討論制度。

?(九)分級護理制度。??

(十)查對制度。?(十??一)病歷基本書寫規范與病?案管理制?度。(十二)交?接班制度?。(十三)臨床?用血審核?制度。

(十四)?新技術準?人及醫療事故責任追究制度?。

四、以?病歷質量為抓手，加強環節?質量控制? 各級醫務人員要做好本職?工作，科?室質控小組成員要履行職責?，切實負?起責任，保證病歷質量和醫?療安全。?

五、加強?我院醫務?人員梯隊建設 為從根本上?提高我院?醫療質量，使我院醫療質量?得到持續?發展，按照我院制訂的相關?制度，加?強“三基三嚴”培訓，加強?臨床導師?制度的督察落實，加強我院?醫務人員?的繼續教育和規范化培訓。?

?

六、建立、健全考?核體系 ?根據醫院實際，醫院醫療質?量管理委?員會將對全院醫療質量負責?;醫務部?對醫療質量進行檢查、考核?;質控科?對醫療質量的環節質量和終?末質量進?行檢查、考核;對考核結果?和科室的?績效工資掛鉤進行獎罰。?

以上任務艱巨，工作量大，??不是通過?某個人的努力所能完成，在這一年?里，質控科希望得到院級領?導的大力?支持，得到臨床各科室主任?及全體醫?務人員的積極配合，通過醫?務科全體?同仁的齊心協力，質控科工?作更上一?個新的臺階。

一、修?訂: 住院病歷質量、護理文??書標準;?門急診病歷質量標準、醫技?科室醫療?質量標準(檢驗科、放射科?、功能科?、麻醉科、藥劑科);質控?方案及獎?懲條例。科學定?位質控;?根據質控標準、方案、條例?, 質控?科主要開展以下工作:

?(1)進行全院質量抽??查、評價?、督促、獎罰等，每月發布?質控通訊?。(2)? 加大?力度分階?段進行重點整治。

?(4)總結成績找差距-收??集建議及?意見，定期召開全院質量控?制工作分?析會。

(?5)開展?多種形式的質控活動，優秀病歷評選?等。

?

?

?(二)質控管理部門(質量??管理科)?重點做好以下工作

1、圍繞??“以抓好病歷質量為中心”?，堅持每?月組織專家對各臨床科室架?上運行病?歷進行檢查，會同病案科對?歸檔病歷?進行抽查，對存在問題及時?書面反饋?回科室，并提出進行整改措?施。每個?月或每季度圍繞抗菌藥物使?用、圍手?術期病人、危重病人、新入?院病人、?臨床路徑病人等進行專題檢?查。

2、繼續落實缺陷?病歷點評?制度。堅持每半年進行一次?全院性缺?陷病歷點評，要求科室主任?或質控員?參加點評會議，促進病歷質?量的提高?。

3、加?強對急診?科和醫技科室的質管管理，?包括檢驗?科、輸血科、放射科、超聲?科、病理?科、心電圖室的納入質控管?理，并定?期檢查、反饋，持續改進醫?療質量。?

4、每月?組織對臨?床科室醫療質量與安全管理?的各種醫?療臺帳進行檢查，發現問題?及時要求?科室整改。

5、加??強門診處方質量的管理。認?真落實處?方點評制度，同時與門診辦?、藥學部?等部門加強對門診處方的檢?查力度，?發現問題及時整改。

?

6、加強質量與安全培訓??工作。對?新開設的科室、重點科室或?新上崗的?醫療、醫技人員進行質量控?制方面培?訓或講課，培訓后進行抽考?，保證培?訓效果。

7、定期??或不定期組織科室主任或質?控員會議?，反饋醫療質量存在的問題?，協調、?解決各科室在質控過程中遇?到的問題?。

8、對?檢查過程?中存在的醫療質量問題，根?據科室質?量控制標準和按有關規定進?行扣分或?處罰，報財務科與科室績效?工資掛鉤?。

(三)?加強科室?質控管理工作

1、?各科室要?制訂質控計劃，每半年?和年底要?做好總結，保證質控工作落?到實處。?

2、各科?室主任、?質控員等質控小組成員要認?真履行職?責，經常檢查本科室的病歷?、醫囑、?處方、治療單以及規章制度?的落實情?況，持續提高醫療質量?和保障醫?療安全。存?在問題，及時整改。

3、各科??室每月要按時填寫醫療質量?控制記錄?本及相關臺賬記錄本，對存?在問題要?有明確的整改措施。

4、醫技??科室要建立質控臺賬，除每?月要按時?上報質控自查評分表外，要?對醫務部?(質控科)反饋的問題進行?整改和記?錄。

三、?抓好監督?、反饋和總結工作 質量管?理科每月?定期或不定期對各科室質量?與安全管?理工作進行監督檢查，可以?采取集中?檢查，分組檢查，抽查，交?叉檢查等?多種形式，對檢查情況及時?反饋回科?室，對存在問題要求科室限?時整改并?提出改進措施，各科室的醫?療質控小?組要經常性地開展自查自評?，制定改?進措施，每月做好醫療臺賬?的填報和?科室質控小結。同時，加強?與紀檢辦?、護理部、院感科、醫保科?、科教科?、審計科、財務科等部門的?聯系，將?檢查情況與科室質控分掛鉤?，科室問?題扣分到科室，個人問題扣?分到科室?后，由科室追究責任人。質?量管理科?等職能部門對每月檢查情況?進行分析?和小結，每季度對質量檢查?情況作總?結。

2018年05月04日鶴崗鶴礦醫院質控辦

附質量控制負責人：

主 任： 顔景望 院長

副主任： 潘曉文 副院長

王 軍 副院長

尤東輝 醫務科科長

科室組長：施威嚴 外科主任 組員：

兼燒傷整形手外科主任

韓松巖

宗義云

蔣英民

張統水

曹 莉

劉渤輝

薛 偉

陳士鶴

韓松濤

陸顯峰

聶國政

趙麗榮

張俊光

楊曉霞

孫英琦

解文英

劉 杰

赫玉峰

白樂君

杜雪萍

谷秀珍

內科主任兼心內科主任 腦外科主任

五官科主任兼眼科主任 胸心外科主任 手麻科主任 骨一科主任 骨二科主任 骨三科主任

普外一科主任 普外二科主任 泌尿外科主任 口腔科主任 耳鼻喉科主任

中醫科主任 老年病科主任 呼吸內科主任 消化內科主任 血液腫瘤科主任

重癥監護室主任 內分泌科主任

神經內科主任 史立軍王巍 許宏宇李艷

第四篇：2014年二甲醫院質控科工作計劃

2014年質控科工作計劃

醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理核心工作。2013年質控科要在院領導及醫務科主任的領導下，按照二級甲等醫院評審細則要求，對醫療質量進行有效管理。

一建立、健全醫療質量控制體系

（一）建立醫療質量管理委員會：由院長負責，各科

室主任為管理委員會成員，負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關

于醫療質量控制，規章制度和醫療質量考核標準；組織、實施全院醫療質量檢查工作。

（二）由質量管理委員會牽頭：質控科，醫務科、護理部、門診、醫院感染科等對各科室質控情況

進行及時全面監督管理；定期進行醫療質量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫療質量中存

在的問題，提出改進要求及整改意見。

（三）各科室成立科室質控小組，由科主任、護士

長負責，由本科室資深醫師、護士或藥師、技師為成員。負責對本科室的工作進行指導、監

督。對醫療質量工作進行自查、總結、上報；督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療

安全隱患及時糾正；完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分析、評

價；結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操作規范、急救預

案。二建立、健全各項規章制度建立、健全各項規章制度，特別是以保證醫療質量、醫療安全的“核心制度”落實，并根據質量管理要求完善其他相關制度。

（一）首診負責

制度。

（二）三級醫師査房制度。

（三）疑難病例討論制度。

（四）會診制度。

（五）危重患者搶救制度。

（六）手術分級管理制度。

（七）術前討論制度。

（八）死亡病例

討論制度。

（九）分級護理制度。

（十）查對制度。

（十一）病歷基本書寫規范與病案管理制度。

（十二）交接班制度。（十

三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術準人及醫療事故責任追究制度。三建立、健

全考核體系根據醫院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院醫療質量負責；質控科對醫

療質量的環節質量和終末質量進行檢查、考核。考核將采取定期集中檢查、考核和不定期的抽査相結合。對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。質控科2013.3.26

第五篇：質控科工作計劃

質控科工作計劃

按照質控辦工作制度及崗位職責，現制定質控科工作計劃：

1、建立全院不良事件及意外事件管理監測工作，進行根源分析后反饋到相應部門，指導下步質量改進工作。

2、每月收集、整合、查實、匯總、上報、編輯各層面質控情況，根據考核情況編寫《信息通報》報送醫院質量管理委員會審核后發送全院，每月一期，達到反饋各層面質控信息、報道記錄醫院本月重大活動、宣傳各科新項目新技術新理念的目的。

3、每季度召開一次質量分析質詢會，由二級質控的各質量考核組對所考核內容、存在問題、整改落實情況向院領導及相關科室進行匯報;對其中存在的主要問題、一些影響醫療質量的關鍵環節和不安全因素進行分析，提出改進意見，防患于未然;對本季度發生的醫療、護理糾紛、缺陷，進行討論、分析、評價，提出整改措施。

4、每年組織 1--2 次質量管理教育培訓活動，進行質量改進和安全理念的職業化培訓，從而引導全員的臨床警訊與風險防范意識，強化質量和安全意識。

5、嚴格按照《病歷書寫基本規范實施細則(試行)》和《醫療機構表格式護理文書書寫規范(試行)》的通知要求，每月對全院歸檔病歷進行逐一審查，對病歷中的及時性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫囑規范及護理文書記錄，尤其是臨床路徑和抗菌藥物的合

理使用等重點環節加大質量管理，并將存在問題向醫務科、護理部及相應科室進行實時反饋和定期反饋。

6、每月收集、審核、計算各臨床科室及行政后勤財務人員的綜合目標考核得分報院長審定后送財務科，作為發放績效工資的依據。

7、完成醫院交辦的各項臨時工作任務，負責配合、協調職能部門對各科室的考評工作。