第一篇：維吾爾醫院院感辦二級民族醫醫院持續改進自查工作匯報

維吾爾醫醫院院感辦二級民族醫醫院持續改進自查工作匯報

我院于2013年經過全院職工共同努力順利通過民族醫二級甲等醫院的評審。今年，醫院按照地區衛生局轉發的《關于做好二級中醫民族醫醫院持續改進自查工作的通知》逐條內容對照整改，并把此項工作納入到日常工作來抓。院領導班子多次組織召開了《等級醫院復審動員大會》，制定了醫院等級復審實施方案，院感辦結合本院醫院感染管理與持續改進執行情況，參照二級民族醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則，對全院院感管理及重點部門、重點科室的組織管理，制度建設，消毒隔離，手衛生、多重耐藥監測，醫療廢物管理等重點環節進行全面細致地自查自糾，按照《二級民族醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則，》醫院感染管理占總分的15分。院感辦對院感辦資料及全院各科室工作進行自查，現將自查報告如下現將檢查結果匯總報告如下：

1.院感染管理組織、制度建立、健全：

我院院醫院感染管理施行醫院感染管理委員會→醫院感染管理小組→醫院感染管理辦公室三級醫院感染管理，醫院感染管理委員會由xx擔任組長，xx副組長，xx院感辦主任，醫院感染管理小組由科主任、護士長、監控醫師、監控護士組成，小組組長、副組長分別由各臨床科室的科主任和護士長擔任；根據《醫院感染管理辦法》及院感相關法律、法規，結合醫院實際，制定并落實符合本院實際的相關規章制度，考核標準等。

2.人員培訓

（1）每年對新上崗醫務人員開展一次院感知識崗前培訓及考核。（2）每年至少開展四次全院醫務人員的院感知識培訓及考核。（3）每年開展四次保潔人員的培訓。

3.消毒隔離落實情況：

進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品均達到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品均達到消毒水平，使用中的消毒劑定期檢測更換保持其有效濃度，各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具均一人一用一毀形，使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具符合國家有關規定，一次性使用的醫療器械、器具均未重復使用，定期或不定期進行醫院感染衛生學及消毒滅菌監測，保證消毒滅菌效果達100%。

4.手衛生管理：

醫院結合實際，制訂了《醫務人員手衛生制度》和《手衛生標準操作規程》并開展手衛生全員培訓，要求醫務人員正確掌握手衛生知識和標準預防原則，各臨床科室均安裝配置抗菌肥皂（洗手液）、速干手消毒劑及紙巾盒和紙巾，重點科室（如手術室、檢驗科）還配備烘手機，全院有洗手設施的地方均張貼有“六步洗手流程圖”，方便員工隨時獲取洗手方法及步驟，進一步強化手衛生的依從性和改變不良的手衛生習慣。5.多重耐藥監測：

為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，為達到二級甲等醫院的評審要求，開展了多重耐藥監測，各科室重視和認真學習有關多重耐藥菌監測制度，合理使用抗菌藥物，避免耐藥菌株的產生，做到早發現、早隔離、早治療、早處理，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

6.醫院感染性監測：

根據《消毒技術規范》，《醫院感染管理辦法要求》，每月對重點部門進行空氣培養，每季度對重點部門，臨床科室空氣物體表面，工作人員手等進行環境衛生學監測。院感辦每半年對使用中的紫外線燈管強度監測：各科室每半年對各科室的紫外線燈管進行強度監測及監督。

7.醫療廢物管理：

根據《醫療廢物處理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》、《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范》等法律、法規和文件精神，制定本院《醫療廢物管理制度》，全體醫護人員，醫院保潔人員和垃圾運送人員等進行相關知識的培訓，考核，各科室嚴格按照《醫療廢物分類目錄》的要求分類處置產生的醫療廢物；醫療廢物要與生活垃圾分開收集、暫存、密閉運輸，產生醫療廢物的科室必須建立醫療廢物登記制度，記錄醫療廢物來源、種類、數量或重量、交接時間、處置辦法、最終方向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年； 存在的問題：

一、抽查臨床科室醫務人員對醫院感染防控基礎知識為熟練掌握。

二、消毒供應室布局流程不符合院感規范要求，存在逆流。

整改措施：

一、加強院感知識的培訓學習，經常組織培訓。院感辦建立了醫院院感知識培訓計劃（每季度培訓一次，每年四次）。按計劃進行培訓及考核。臨床科主任及護士長在醫院院感培訓計劃的基礎上制定了科室院感知識培訓計劃（每月一次），并組織培訓學習，每次學習有記錄及考核。我科每月進行院感質量檢查過程進行醫護人員院感知識提問提高醫護人員院感知識知曉率。

二、醫院新區建設要按衛生部發布的消毒供應中心三個標準規范要求，合理布局消毒供應室，規范流程。

通過進行自查醫院感染管理得14分。

維吾爾醫院院感辦

第二篇：2012年維吾爾醫醫院醫院感染監測持續改進措施

2012年維吾爾醫醫院醫院感染監測持續改

進措施

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。2012年醫院感染質量管理與持續改進工作方案。

一、醫院感染管理方針

以病人為中心，以保障醫療安全，以質量為保證，預防及控制院內感染。

二、存在的問題：

（一）手衛生不合格

（二）空氣培養不合格

（三）消毒液的滅菌合格率不合格

三、整改措施：

（一）為了提高醫務人員預防和控制意識概念，組織全體醫務人員醫院感染監測知識“醫院感染質量管理考核標準” 培訓

（二）醫院感科指導全體醫務人員嚴格執行“院醫院感染監測制度”

（三）醫院感染科隨時檢查全體醫務人員嚴格執行“院醫院感染監測制度”情況，考核，提出反饋，持續檢查改進后落實情況。

四．效果評價：醫院感染科對各科室持續改進落實情況檢查，效果評價如以下：

醫療器械消毒滅菌合格率100%；手衛生依從性≤80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml。

醫院感染科

2012年12月10日

第三篇：二級甲等中西醫結合醫院持續改進工作報告

**** 關于獲評二級甲等中西醫結合醫院持續改進工作的報告

****中西醫結合醫院自2013年11月進行二級甲等中西醫結合醫院評審，2014年6月被確定為二級甲等中西醫結合醫院以來，按照《****省中醫藥管理局關于做好二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》要求，對照《二級中西醫結合醫院“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，針對評審專家組提出的持續改進意見建議和醫院在自查自糾中發現的問題和不足，進行自查整改，加強了醫院內涵和硬件建設，使醫院的醫療條件和就醫環境得到顯著改善，醫院科學管理得到進一步加強，中醫藥、中西醫結合特色優勢更加凸顯，中醫藥服務功能和綜合能力不斷提高。現就我院進行持續改進的情況匯報如下：

一、加強領導，全院動員

醫院領導高度重視 “二甲”醫院持續改進工作，獲評二級甲等中西醫結合醫院后，醫院專門召開持續改進工作院長辦公會議，成立了由院長任組長、主管副院長任副組長、各相關職能部門負責人為成員的“二甲”醫院評審發現問題整改工作領導小組，明確了分工，研究制定了《******中西醫結合醫院 “二甲”醫院整改計劃》。按照醫院制定的整改計劃，職能科室負責督促檢查，各科主任對照標準進行了自查，制定具體整改措施，并明確了責任人實施。

二、采取措施，持續整改

1、針對醫院評審專家組提出的意見和建議進行持續整改。按照“重在取得成效”的要求和正確處理好解決突出問題與形成長效機制的關系，醫院領導小組與各職能科室針對醫院評審專家組提出的意見和建議，按照馬上能夠解決的問題，立即予以解決；一時難以解決的問題，創造條件限期解決；需要多個部門配合解決的問題，由主管院長領導負責統一協調，責任科室具體負責督促實施的原則，從以下四方面進行了整改落實——

第一，按照二級甲等中西醫結合醫院評審標準，進一步補充加強了中西醫結合診療方案、危重病人管理制度、中西醫結合專家會診制度等管理制度，并狠抓制度落實，形成了常態化管理。

第二，因受現有客觀條件的限制，手術室、檢驗科、感染疾病科的專科建設只能先以內涵建設為主，待新的醫療醫技綜合大樓建成投入使用時，將按照科學化、標準化的要求，對科室用房和相應儀器設備進行科學配置和布局，以使工作流程更趨合理；同時擴大中藥庫房使用面積。

第三，針對“二甲”醫院評審時專家組對我院護理工作所提出的護理記錄中中醫護理辨證施護特色欠缺問題，護理部組織各科護士長進行了認真分析，認為導致此問題的主要原因是護理人員對中醫知識缺乏，對中醫護理操作技術不熟練。就此，醫院有針對性地采取了以下措施：一是護理部制訂了中醫知識培訓計劃，要求全體護理人員積極參加醫院于每周五舉辦的“西學中”培訓班；同時通過網絡平臺學習有關中醫護理的相關知識，并且做好筆記。護理部定期進行督導檢查，提升了科室護士學習落實中醫護理的自覺性。二是嚴格執行中醫護理技術操作程序，使操作流程更加合理。要求每個科室開展中醫護理操作項目不少于4項。護士長對護士實施中醫護理操作要進行監督考核，護理部對各科開展護理操過情況要進行不定時抽查考核，以促進護理人員中醫護理操作水平的提高。三是由護理部組織護士長對國家中醫藥管理局下發的中醫護理方案逐條進行學習、解讀，然后對全體護士進行系統培訓。四是建立獎勵激勵機制，舉行了護理技術操作大賽。通過采取這些措施，使我院中醫護理方案的實施及中醫護理操作水平有了新的提高。目前我院的護理文件書寫已體現出辨證施護，較以前大有提高。

第四，自“二甲”評審后，醫院領導非常重視，立即著手整改，并采取了以下措施：一是醫院感染控制科設立專職的管理主任，對專職人員多次送出去參加相關培訓班，并專程到省級醫院感染控制科學習、取經，完善了管理制度。二是制定和實施了《***醫院感染管理與感染性疾病監控方案》和登記報告制度，由護士長夜總值班查房時，作為專項檢查內容并記錄。三是醫院規范了消毒、滅菌、隔離與醫療廢物處理管理，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作。對口腔科、手術室、內窺鏡室、臨床檢驗等部門及醫務人員的消毒等，加強了感染控制管理，定期進行監測。四是將醫務人員的消毒、隔離技術操作及院內感染管理指標的完成情況納入醫療質量與考核范圍，每月在院周會上進行情況通報。

第五，投資完善信息系統建設，滿足醫院發展需求。自2013年醫院評審后，我院領導非常重視這項工作，加強了信息化領導小組力量，完善了信息化管理制度。根據“二甲”醫院評審細則和評審小組提出的“加快完善信息化建設步伐”的意見，結合我院整體發展規劃，對我院信息化建設持續改進工作進行了充分論證和總體布置，對信息系統、網絡安全等進行了持續完善和改進。

一是規范完善并落實了信息化建設的管理制度。提高工作人員素質，將信息科員工送出去培訓，參加國內信息化建設培訓班，借鑒兄弟單位信息管理經驗，大大提高了信息科管理和技術人員業務水平。二是自2014年初開始，按照醫院規劃，陸續建立開通了門診、住院醫生、護士工作站、住院電子病歷系統、手術麻醉管理系統、藥房藥庫管理系統、PACS臨床影像系統、財務管理系統。為了保證信息系統設備的正常運行，我們持續完善信息系統建設，使信息的存儲擴容升級，使整個信息系統的運行更加穩定，數據的統計、備份及安全管理等都上升到一個新的臺階。但是由于受環境限制，目前機房環境的改善及設備的科學擺放仍存在一定困難，系統數據尚沒有實時備份機制。對于這些問題和不足，我們將盡最大努力克服，待遷入新大樓后將按科學要求改善環境，整合資源，做到網絡互通，信息共享，實現高效的數字化管理。

2、針對自查中發現的問題進行持續改進。

針對自查中發現的尚需改進的問題，我院有針對性地采取了如下整改措施——

第一，加強重點專科管理，抓好診療方案和臨床路徑落實。醫院就此專門召開會議，重新強調了實施中醫診療方案和臨床路徑的目的和意義，對下一步工作進行了部署，提出了具體要求。醫務處多次組織各臨床科室尤其是重點中醫專科重新學習了《二級中西醫結合醫院評審細則》。要求各臨床科室對照標準，結合科室實際進一步完善優勢病種診療方案，并組織全科醫師對重點病種中的中醫治療難點進行深入分析，認真總結經驗，做好診療方案的總結、評價和優化工作；對于中醫臨床路徑的管理，要求每個科室的病種數不少于1個，符合進入臨床路徑的病歷，必須執行臨床路徑，病歷中要有表單、有記錄、有醫囑、有執行。各科室成立了臨床路徑實施小組，明確了科主任是第一責任人，具體負責臨床路徑的落實。醫務處利用早交班、業務院長查房等形式深入到各臨床科室對優勢病種診療方案、臨床路徑的落實進行督導。目前我院臨床科室制定并實施優勢病種診療方案26種、中醫臨床路徑6種。臨床科室每月向醫務處上報執行進入中醫臨床路徑病歷的相關信息，并將該項工作納入醫院績效考核，由醫務處、人事科、財務科共同落實獎懲措施。

第二，針對醫護人員中醫基本知識缺乏、不能滿足臨床需要的情況，我院于從2014年3月至2014年12月舉辦了西學中班，邀請***中醫學院***教授，為醫院全體醫護人員系統講授了《中醫基礎理論》；還邀請****老師對醫院臨床科室開展的中醫藥適宜技術進行了具體的指導并整理成文稿供學習使用；請***主任來院向骨科、推拿科傳授指導開展小針刀、手法整骨、推拿按摩、針灸等傳統中醫治療技術。

第三，醫院建立獎勵激勵機制，將中醫藥適宜技術的開展納入科室考核指標，推動了中醫適宜技術在臨床上的應用。目前全院開展中醫適宜技術34項。

第四，我院不斷優化和引進中醫、中西醫結合專業技術骨干人員，將中醫的整體觀念和辨證論治思想貫穿于臨床診療全過程，與非中醫專業人員優勢互補，推動中醫臨床路徑和中西醫結合診療方案的實施。以我院周圍血管科、脾胃病科、心血管科為試點科室，推廣中醫臨床路徑和診療方案，加大中醫藥適宜技術的應用力度，成熟后以點帶面，在全院形成了良好的中醫診療氛圍。

三、初見成效，再上臺階

通過多年建設，特別是通過獲評“二甲”醫院后的自查和改進，提高了我院醫護人員的中醫藥專業素質，培養鍛煉了一批中西醫結合人才，在臨床上更多地應用了簡、便、驗、廉、安的中醫藥適宜技術，進一步發揮了中醫藥特色優勢，提高了中醫臨床療效，打造了更多中醫、中西醫結合醫療精品，特別是中西醫結合治療擴張型心肌病、心衰，中西醫結合治療大動脈炎、下肢深靜脈血栓，中醫治療難治性脾胃病，中西醫結合特色療法治療子宮腺肌癥等均取得重大突破，經專家鑒定居國內領先水平，吸引了更多全國患者前來就醫，有效推動了醫院制度化、規范化建設，促進了醫院又好又快發展。

*****中西醫結合醫院 2014年12月20日

第四篇：XXX醫院2015年二級中醫醫院持續改進自查整改報告

富源縣中醫醫院2015年

二級中醫醫院持續改進整改計劃及措施

根據國家中醫藥管理局《中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案》的要求，xxxx 年為二級中醫醫院檢查評估階段。為迎接檢查評估，進一步提高醫院依法執業、醫療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫院服務、中醫藥文化建設活動水平，突出醫療質量與醫療安全的管理和持續改進，醫院嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，結合醫院實際，開展了自查整改，現將整改計劃及措施制定如下：

一、指導思想。

以國家中管局XXXX年《持續改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院中醫水平，促進醫院管理、醫療質量、中醫護理、中醫醫療服務、醫療安全、中醫診療效果、重點專科建設、中醫適宜技術和中醫藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院中醫特色優勢和提高臨床療效、整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務。

全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的人才隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術

加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強中醫藥文化建設，構建和諧醫院。醫院每位職工立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格執行中醫診療、中醫護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量管理、醫院感染控制、輸血管理、醫療安全管理等。為病人提供優質安全的服務。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，強化零缺陷意識，全面提高醫院各項工作質量。

（6）加強重點專科建設，圍繞人才、學科、團隊，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。進一步加強新醫院基建工

關鍵，以重點專科、特色專科建設為重點，堅持走中醫藥特色的發展之路。

2、以制度化建設為基礎，全面構建醫院管理體系。醫院根據新的形勢，重新調整完善藥事委員會、院感委員會、醫療質量管理委員會等質量安全管理組織。圍繞醫療核心制度，補充制訂XXX項管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫特色優勢的發揮，注重中醫適宜技術推廣，注重科室內部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。

3、注重行風建設、廉政建設。院黨支部能夠針對行業特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫務人員轉變行業作風、廉潔從醫，自覺與各種不良現象作斗爭。通過黨政聯席會、班子成員會、院務會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題。“三重一大”專項集體決策，公開透明，注重發揮工會組織的作用。管理、決策的科學化水平有了一定提高。

（二）采取切實有效的措施，充分發揮中醫特色優勢。

制訂發揮中醫藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養，將中醫特色優勢指標納入目標考核、績效考核分配向中醫特色優勢科室傾斜等方面，促進醫院特色優勢的發揮。

1、在已建成的市級中醫特色專科：骨傷科、針灸理療科、肛腸科、心腦血管科的基礎上，XXXX年新創建XX個省級暨市級重點中醫專科建設單位-針灸科，擴大了中醫服務內容，提升了專科中醫服務內涵。

2、每個住院科室設立XX個非藥物中醫適宜技術治療區，每個科室推廣使用XXX項特色服務項目，全院共開展XXX項非藥物中醫療法。同時，對于每個科室新增設的中醫服務項目，半年內全部收入留科室作為獎勵基

識培訓，要求過關。

6、積極開展學術研究。醫院采取資助科研費用、論文發表全額報銷的鼓勵辦法，支持醫務人員開展醫學科研。近幾年發表論文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治療中得到廣泛應用。

7、與XXX市中醫院建立幫扶協議，在技術支持與指導、人員進修培訓等方面得到了上級業務單位的指導和幫助。

（四）規范科室設置，優化就醫流程。

全院共設門診科室XX個，住院科室XX個，醫技科室XX個，職能科室XX個。按照《關于中醫院與臨床科室名稱的通知》要求，規范名稱和診療范圍。設置專職導診人員，方便群眾診療。

（五）加強科室建設，提高醫療質量，保障醫療安全。

1、確定中醫優勢病種XXX個，分別制定中醫診療方案，護理常規和工作流程，同時確定XX個臨床路徑病種組織實施。

2、高度重視醫療質量和醫療安全。建立健全院科二級質控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎質量、環節質量、終末質量、中醫特色發揮的督查。

3、嚴格執行單病種費用控制措施，縮短住院天數、降低門診、住院費用，切實保障患者利益。

4、落實質控措施，定期召開院感、質控、藥學、護理各委員會會議，解決存在的問題和不足。

5、所有醫師參加甘肅省醫療責任保險。暢通投訴渠道，化解醫療風

圍，完善了各類突發事件預警機制，并成立單雙月衛生應急領導小組，及時處置本院職能范圍內預防和醫療衛生突發事件。醫院定期組織學習相關法律法規及應急程序，提高職工日常衛生應急意識，加強衛生應急處理工作。

（九）加強財務管理，強化后勤體現，營造良好的醫療環境。

1、嚴格采購審批程序，藥品、設備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴格按照法規、規章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規范運作。

2、積極倡導人性化后勤服務，公布服務電話，優化服務流程，提供輪椅擔架、微波爐等便民措施，優化綠色通道，方便患者就醫。各種辦事程序，辦公場所明確標識。

（十）加大硬件投入，提升服務能力。

在上級的大力支持下，XXXX年總計投入XXXXX元，用于改善診療設施。先后購置DR攝像系統、全自動生化儀、彩色超聲、中醫理療、康復、藥蒸藥浴等設施，投資近XXX元改造醫院信息管理系統，醫院的硬件條件有了一定改善。

（十一）認真整改落實二甲評審中存在的不足。臨床組：

1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無缺項。

員整體素質。

3、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。

藥事組：

1、針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫院已購置相應的處方紙：麻醉、精一藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥械科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

3、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。

4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

5、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

6、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放置。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放置。

7、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數據及時上報。

8、針對臨床藥學工作薄弱。臨床藥學工作人員增加XX人，完成了處

1科、檢驗科、住院部）手衛生觀念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫護人員院感防控意識，促進手衛生制度的實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。

醫技組：

1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。

2、針對質控項目部分參加室間質評。現全部質控項目已100%參加省內室間質評。

XXXX年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在區委區政府的領導下，在上級業務部門的指導下，伴隨新院建設同步加強軟件建設，力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。

XXXXXX醫院 XXXX年XX月XX日

第五篇：十九自查醫院感染與持續改進

十九、醫院感染管理與持續改進

（分值18，自評合格17。其中核心條款1，自評合格1。不合格1。）醫院根據國家有關法律、法規、規范、標準，建立感染管理組織、感染管理部門，制定落實醫院感染管理各項規章制度、措施，標準工作流程。建立、健全二級醫院感染管理組織，有明確的職責與管理權限，有感染管理實際工作能力的專職人員，建立相關的工作制度及記錄文件。制定全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，2014年開展一次醫院感染現患率調查，現患率調查率〉96%，現患率≦10%。開展綜合性監測和目標性監測（主要有手術切口目標性監測、導尿管相關尿路感染目標性監測以及住院病歷抗生素使用監測），醫院的新建改建與擴建方案，認真履行審核、審查職能。醫院建筑布局、人流、物流基本符合感染控制原則。建立健全了隔離和標準預防制度，有隔離各類感染性疾病、耐藥菌的相關制度與措施。隔離標識清楚，隔離的防護用品配備齊全。有合適的空氣凈化措施。建立有手衛生制度和合格的手衛生設施（流動水、重點部門水龍頭為非手觸式開關、干手裝置、速干手消毒劑），有手衛生監測檢查及醫務人員手衛生執行情況記錄。制定有醫務人員職業暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案。醫院感染重點部門包括手術室、產房等臨床基礎科室的管理得到強化，制度及措施建全，符合《醫院感染管理辦法》及相關規范、標準要求。有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與措施，存放及用后處理符合相關法律法規要求。建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄露、擴散的應急處理預案。按衛生部醫療質量管理與控制指標管理的有關規定，醫院每年對醫院感染指標進行分析統計。

不足：但我院部分設施還未完善，消毒供應室暫時未能建立、但我院與威遠縣人民醫院簽定了無菌包消毒滅菌協議，污水處理監測記錄還不完善，限于醫院無新生兒病房，重癥監護室還未正式開科。