第一篇：持續改進小組方案（范文模版）

2012年水幕水帶改造項目方案

一、設立項目的意義

1、通過合理化建議活動，在班內開展持續改進工作，對一中隊的現有消防器材進行改進、性能提升、降低采購成本和提升滅火救援效率。

2、在消防設備快速發展的過程中，擴展消防水帶的使用性能，利用現有消防水帶改造水幕水帶。填補和解決在處置危險化學品泄漏事故中沒有專業防控隔離器材的問題。

3、積極調動隊員參與持續改進活動的積極性，創建一個調動優秀員工積極性的平臺。

二、項目內容

1通過持續改進使現有消防器材充分發揮使用效率和隊員素質得到明顯的改善。2能夠為班組全體隊員搭建一個展示自我的平臺，為班組培養和儲備基層人才。3員工年輕，思維活性很強，通過新的工作平臺能夠充分調動員工參與持續改善活動的積極性，促進公司合理化建議活動。

三、組織機構 持續改進組組長： 持續改進組組員：

四、實施方案

1、持續改進小組成員將來自員工隊伍中的優秀份子，組員積極而富有激情，能夠有創意和突破現狀的思維模式，具備基層管理人員愿望和能力。

2、組長將采取輪換機制，每個人將按順序成為小組的組長，第一任組長為本班班長，之后小組成員輪流擔任小組組長，組長帶領本小組組員開展班組持續改進活動，并通過合理化建議平臺獲取最合理的改進方案。

3、申請大隊給予小組300元改進經費，在運行期間經費將用于持續改進項目所用。經費由班長管理保管并公開經費的使用情況，由小組成員共同監督審核，對不能在小組中起到促進作用的組員不定期進行更換。

4、改造過程中利用更換下來的執勤水帶進行改造，在原有的水帶基礎上用專業工具，在水帶每隔十公分打一個孔洞。完成后將氣眼安裝固定在以打好的孔洞上。

5、改造好的水幕水帶所承受的壓力在8公斤壓力左右。在這個壓力范圍內水幕水帶所打出的水幕可以有效的稀釋和阻止有毒有害氣體擴散。

五、進度安排

計劃開始時間：２０１２年２月２０日

計劃完成時間：２０１２年４月１日

六、效果預期

1、改進好的水幕水帶可以用于處置和控制危險化學品泄漏時的有毒氣體擴散，可以有效的縮小擴散范圍。

2、利用改進的水幕水帶處置危險化學品泄漏，可以縮短處置危險化學品泄漏的救援人員在被污染區域的處置時間。也可改善被污染區的救援人員的投入數量。

3、改善和解決以往處置危險化學品泄漏過程中建筑物于建筑物之間比較狹窄，救援人員無法長時間停留和水槍打出的水幕不能完全覆蓋到這些地方等存在問題。

六、安全方面

在改進項目實施過程中由班組安全員每天對班組的安全狀況進行檢查，發現問題及時向班長反饋，并要求有關人員立即進行整改。

編制： 審核：

會簽： 批準：

第二篇：持續改進小組管理方案

持續改進小組管理方案

1、背景：

? 1.1公司通過合理化建議活動，在現場開展持續改進工作，對班組現場的改進、質量提升、降低成本和提升效率工作起到一定的促進作用；

? 1.2公司在快速發展的過程中，生產制造現場仍然存在一定的問題，員工參與現場改善活動的積極性不夠，沒有充分調動員工參與的積極性。公司需要搭建一個調動優秀員工改善積極性的平臺

2、目的：

? 2.1通過持續改進使車間安全、質量、成本、生產效率和員工素質得到明顯的改善；

? 2.2能夠為車間全體員工搭建一個展示自我的舞臺，為車間培養和儲備基層管理人才；

? 2.3員工年輕，思維活性很強，通過新的工作平臺能夠充分調動員工參與改善活動的積極性，促進公司合理化建議活動。

3、人員組成：

? 持續改進組組長

? 持續改進組組員

4、持續改進小組組員管理制度：

? ①持續改進小組成員將來自員工隊伍中的優秀份子，組員積極而富有激情，能夠有創意和突破現狀的思維模式，具備基層管理人員愿望和能力，持續改進小組成員數為班組總人數的20%左右為宜； ? ②組長將采取輪換機制，每個人將按順序成為小組的組長，第一任組長為本班班長，之后輪流擔任CIP小組組長，組長帶領本小組組員開展班組現場改善活動，并通過合理化建議平臺獲取肯定和利益回報； ? ③工段長對各個班組CIP小組設定“人均提出合理化建議數、月提出合理化建議數”和“合理化建議實施實施完成數量”三個指標，通過指標進行約束； ? ④各CIP小組活動在試運行期間（兩個月），公司給予小組500元啟動費用，在試運行期間通過達成和超出指標給予小組成員項目啟動費用進行激勵，不能達到指標的不予激勵；激勵費用由綜合管理科保管，由CIP小組班長和工段長共同提出激勵方案，由值班長審核，生產物流科長批準后即可發放。每一個月組長對組員業績進行記錄，組員的考核同個人持續改進激勵收益掛鉤，對不能在CIP小組中起到促進作用的組員不定期進行更換； ? ⑤組長將由工段長、班長和組員共同進行監督，能夠在CIP小組活動中充分展示自己的才華和領導能力的CIP小組成員，公司在基層管理人員的提拔和任用方面優先考慮。

5、持續改進組日常工作：

持續改進小組主要圍繞工段五大目標、現場改進、班組項目開展工作，對值班長、工段長、各班長日常工作予以支持和跟進。

? 5.1安全方面：

①每天對班組的安全狀況進行檢查，發現問題及時組織相關人員進行整改或向相關人員反饋； ②對班組員工的勞保穿戴進行檢查跟蹤。

? 5.2質量方面：

①對各班組的質量問題進行跟蹤，持續改進組組員負責協助工段質量負責人解決。

②跟進班組所出現的質量問題，討論分析班組出的一些質量問題，并對相關工裝或操作進行改進；協助班組做好過程控制質量； ? 5.3成本方面：

①在降成本方面及時跟員工交流，發動員工提出在降成本方面的合理化建議并及時的組織實施； ②對員工提出的在降成本方面的合理化建議進行評審，預測建議將來所能產生的效益；

③在工段廢品方面，認真檢查現場廢品統計狀況、分析廢品產生的根源，解決問題，嚴格控制工段廢品率；

? 5.4響應方面：

①積極參與班組設備、工裝管理工作，并做好5S；

②協助生產過程控制和管理，對不合理的環節提出并組織改善；

③檢查班組工序認證工作，對各個崗位上發現的不足環節提出并組織改善； ? 5.5持續改進方面：

①在工作之余發動員工積極的提出合理化建議；

②每月按照改善指標努力做好班組持續改進工作； ③對員工提出的合理化建議及時組織實施；

④記錄工段每月的持續改進工作，并保留存檔，在月底作為持續改進組組員的評價依據； ⑤參與討論班組持續改進組組員之間的利益分配工作；

6、運行流程：

6.1持續改進小組（CIP小組）每周至少召開1-2次小組例會，每次會議至少在30分鐘以上，會議過程由小組長指定人員記錄和存檔;6.2每周周一下午周、周四下午持續改進組組長總結上周的持續改進工作；

6.3每周周一下午、周四下午持續改進組組長組織討論本周持續改進問題點以及實施方法；

6.4持續改進組組長負責向工段長和值班長匯報改善活動資源需求情況，組織各個部門資源支持班組合理化建議改善活動，協助和員工共同實施班組合理化建議改善活動；

6.5工段長是CIP小組成員，不擔任組長角色，積極協調、支持CIP小組活動，并對CIP小組活動的過程和成果給予引導；

7、分配機制：

? CIP（持續改進）小組月度合理化建議改善收益總體分配由CIP小組所有成員討論自行決定。

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第三篇：科室持續改進方案

中醫醫院科室

開展持續改進檢查評估工作自查報告

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內涵建設，突出我院中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，腦病科對照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，近日，在全科范圍內進行了全面細致的自查，現將自查報告匯報如下：

一、我科基本情況

我科現有主任醫師1名，副主任中醫師1名，主治醫師3名，住院醫師4名，其中中醫類別執業醫師>60%。有專門的重癥病室及普通病房，及治療室。開設病床56張，開展有特色的中醫醫療技術項目14項，包括艾灸、針刺、中藥貼敷、中藥泡足治療等。我科中醫臨床路徑管理的病種有2個，主要為中風急性期、眩暈，并制定了相關的實施方案。

二、自查情況

依照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，從中醫藥特色優勢、隊伍建設、科室建設及管理及中醫臨床路徑和中醫診療方案四個方面進行了全面細致的自查。1.我科工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，并嚴格中落實。

2.我科中醫類別執業醫師占執業醫師比例為65%，符合中醫藥人員配備的相關規定。我科主任具備副高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作20年，符合科室建設與管理指南的相關要求。

3.我科定期開展中醫臨床知識的相關培訓，要求全科醫務人員參加，并考核。臨床醫師對中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

4.中醫診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴格執行，各診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級醫師如期指導下級醫師開展診療活動。

5.以中醫內容為指導，嚴格執行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，記錄齊全。

6.積極開展中醫護理辨證施護和中醫護理技術操作，開展多項中醫護理操作技術。

7.我科實行中醫臨床路徑2個，重點病種3個，臨床醫師熟練掌握中醫臨床路徑實施方案及重點病種中醫診療方案，在臨床診療活動中切實應用，不斷提高臨床療效。

自我院2013年6月份迎接省中醫藥管理局二級中醫醫院登記評審后，醫院根據評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關負責人主要負責整改和落實。我科并根據制定的整改計劃逐步進行實施，各項存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我科尚存在一些問題和不足。主要表現為以下幾方面：

1.科室建設相關設施不夠齊全，人才結構也有待于進一步優化。

2.部分病歷文書書寫欠規范，部分病歷書寫過于簡單。

3.非藥物中醫治療人次比例相對欠缺

4.不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力尚需進一步提高。

5.中醫臨床路徑實施不夠完善。

盡管我科各項工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務，面對嚴峻的挑戰和考驗。我科將嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》要求，加強內涵建設，全面提高醫療質量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫療技術隊伍，盡職盡責為保障人民的健康服務。

第四篇：技術水平持續改進方案

腫瘤內科技術水平持續改進方案

醫療技術管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療技術水平進一步提高，不斷持續改進，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的技術管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平的不斷發展提高。

二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療技術水平，保證醫療安全。

三、健全技術管理及考核組織

(一)成立院科兩級技術管理組織

1.醫院醫療技術管理委員會：由院長負責，分管院長、醫務科、醫技科室負責人組成。

2、科室醫療技術管理控制小組：由科主任和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫院醫療技術理委員會（院級醫療技術管理控制體制）（1）管理制度：醫院醫療技術管理委員會管理制度見《醫療技術管理委員會工作制度》。

（2）實施措施：主要有建立、修改技術質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療技術專題調研評價；醫療技術量化綜合評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；

（3）考評內容、方式及獎懲見<醫療技術考評實施細則>。

2．科室醫療技術管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療技術管理委員會的指導下，對本科室醫療技術進行經常性檢查。重點是技術上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療技術管理委員會報告本科室醫療技術管理工作情況以及對加強技術質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療技術管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療技術管理控制小組會議，分析探討科內醫療技術狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容 易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療技術管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療技術管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療技術和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點部門、重要崗位；重點（關鍵）環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位醫療技術安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療技術考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環節（①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，4 ②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療技術。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

第五篇：持續改進方案4.2.1.1

鄄城縣人民醫院(25份)醫療質量安全管理與持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能科室負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質控科職能，設立醫院質量管理委員會，科室設質控員。

2.醫務科、護理部組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

二、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

三、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

四、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

五、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液透析室、手術科室和麻醉科、手術室、供應室、病理科、醫院感染控制九項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

六、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

七、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

九、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進

（一）非手術科室

（二）手術科室

（三）門診

（四）急癥

（五）重癥監護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫學影像

（十）藥事

（十二）醫院感染

（十三）質控（病案）

（十四）新生兒病室

（十五）護理

（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制

度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明確責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務科不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，規范科室抗菌藥物的應用，制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告

和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、剖宮產，圍手術預防感染是必須實行單病種質量監控的病種。

（二）手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明確其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務科不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規范科室內抗菌素應用，制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院

考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極準備手術。

（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：

（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。

（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%。

（3）完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫。

（4）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。

（3）門診質控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫療質量安全管理質控組織。

（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法

定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準5:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

改進措施：

定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

考核方法：

（1）開設特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（2）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。

（2）法定傳染病報告率100％。

改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（四）急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業設內、外、兒科專業門診，滿足工作需要。

（2）專業隊伍相對固定，確保急診觀察床位的使用。（3）根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急

診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗；

（2）值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應

急狀態。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班制度。

（2）醫用救護車滿足需要，處于應急狀態，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）

（3）定期組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

考核方法：檢查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體

征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質控標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。

改進措施：

（1）經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診；遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到

急診病歷上。

（3）急診門診處方藥嚴格按照規范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張處方不能多于5種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。

質控標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

（五）重癥監護病房醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工

作需要。

考核方法：查看落實ICU醫護人員準入制度情況。

改進措施：

（1）加強重癥監護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業化、合理化。達到床位與醫師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質量指標，確保臨床工作需要。

（2）重癥監護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執行急救藥品的交接班制度

（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：建立健全重癥監護病房質量管理制度，并組織實施。

考核方法與改進措施：

（1）進一步完善科室各項規章制度，（制度目錄）組織醫護人員學習并嚴格執行，構建質量保障體系。

檢查標準3：醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平。

考核方法與改進措施：

（1）完善重癥監護病房的醫師、護士準入制度（重癥

監護醫師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫師資格；護士均經過重癥監護專業培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應具有主治醫師資格。

（2）定期組織醫護人員進行重癥監護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫護人員業務水平。

檢查標準4：嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執行標準和制度的情況。

改進措施：

（1）制訂重癥病人入、出重癥監護病房標準，按標準收治或轉出病人。

（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。

檢查標準5：加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控。

考核方法：查看重癥監護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。

改進措施：

（1）嚴格執行《醫院感染管理辦法》，發揮臨床感染監

控小組的作用，制定重癥監護病房的感染控制制度、措施和應急預案。

（2）嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。

（3）組織醫護人員定期參加醫院舉辦的醫院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執行醫院抗菌藥物合理使用管理制度和監控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

（4）對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監控。

檢查標準6：加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。

改進措施：

（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規范。

（2）加強運行病歷監控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及

其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。

（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

（六）感染性疾病科醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

考核方法與改進措施：

（1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，并取得衛生行政部門驗收合格的文件。

（2）嚴格執行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。

（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

考核方法：查看相關法律、法規、規章和規范文件；突發醫院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。

改進措施：

（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫院感染管理辦法及突發醫院感染事件應急預案。制定科室管理制度和

人員職責。堅決落實《醫院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規章制度，制訂傳染病防治工作流程與規范。

（2）根據感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規、消毒隔離工作制度和手衛生規范。定期抽查醫護人員操作，查看無菌操作常規及消毒隔離制度執行情況。

（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛生和防護。

（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。

（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。

（6）室內桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。

（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉至專科醫院。

（8）嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫療廢物交接登記工作。

（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。

（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發出。

檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

考核方法與改進措施：

（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫療質量與安全管理和持續改進”的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。

（2）嚴格執行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫院網絡直報系統進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。

檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。

改進措施：

（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（2）每季度對科室醫護人員進行傳染病防治知識、技

能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力。

（七）臨床檢驗質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

考核方法與改進措施：

（4）加強對科室員工各項規章制度、規定、業務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。

（5）嚴格執行《山東省醫院檢驗科建設與管理規范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。

（6）建立生物安全制度，并實施記錄。

（7）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規范。

（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置。

（9）有完善的規章制度及質量保證體系。

（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執行衛生部《臨床檢驗操作規程》。

（11）科室生物安全小組。技術督察小組、質量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結果反饋至相關實驗

室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關檢查小組負責監督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現，直至改進到位。

檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。

考核方法與改進措施：

（1）實驗室布局合理，清潔區、半污染、污染區劃分明確。

（2）工作流程安全合理，符合醫院感染控制的要求。

（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。

（4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。

（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備。

（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。

（7）靜脈采血嚴格執行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執行情況。

檢查標準3：開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。

（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。

（3）開展新項目要有審批程序和記錄。

檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。

考核方法與改進措施：

（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。

（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％。

（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。

（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規定。

（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質量指標。

（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的

溝通，使危急值報告制度發揮較好的作用。

檢查標準5：落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。

考核方法與改進措施：

（1）按照規定參加室內質控，參加室間質評。

（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。

（3）必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。

（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、記錄。

（5）杜絕沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規定要求。

（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發放。

檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。

考核方法與改進措施：

（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規程并嚴格遵守，并做到隨時更新。

（2）儀器校準、保養要嚴格按照操作規程做好定期保養、定期校準、定期檢查并做好記錄。

（3）嚴格執行儀器、試劑實行準入制度，未經批準不得使用。

（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。

檢查標準8：患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。

考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。

改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）各實驗室執行抱怨處理制度、程序、記錄。

（3）建立客戶滿意度調查制度，各實驗室要求不得低于90分。

（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次

業務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業務水平。

（5）加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（6）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（7）每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（八）病理質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執業，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結構合理化。

（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。

（2）健全各項規章制度、工作職責、工作流程，并落實執行情況，對發現的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。

（3）加強科室新業務新技術、法律、法規的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。

檢查標準2：建立并執行病理質量管理制度，定期開展

質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格執行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。

（2）嚴格執行標本、切片核對交接制度，交接環節由診斷醫師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴格執行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。

（4）加強病理報告發送制度的落實，認真做好簽收工作。

（5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。

（6）嚴格執行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結果由病人家屬簽收送手術室。

（7）科室質控人員定期對各項制度的執行情況進行自查并記錄。每月召開質量安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規制片、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢結果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：

（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規及疑難診斷報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。

（2）嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫院病理專業的技術交流，經常性的開展疑難病理上級醫院會診業務，提高醫院病理診斷能力。

（3）加強青年醫師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平。

（4）科室質控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執行情況；每周總結切片質量，與負責醫師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發送記錄和病理高級診斷醫師按規程審核診斷的準確及規范情況，保障病理報告及時、準確、規范。完成術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤40分鐘的質量指標……

檢查標準4：提高石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標。

（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優良率≥85％的質量指標。

檢查標準5：環境保護及人員防護符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉送及銷毀。標本處理符合院內感染。安置空調等排風設施、消毒設備，污水處理系統，確保良好工作環境與安全。

（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區每日按照規定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環境。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。

考核方法：配合客戶服務部，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫護人員發放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。

改進措施：

（1）科主任定期從反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。

（2）定期召開與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題進行協商并提出解決方案并實施。

（九）醫學影像質量安全管理與持續改進

檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配置許可證》等。

考核方法與改進措施：

（1）加強對科室工作人員各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。

（2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。

（3）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

考核方法：檢查專業設置、設施服務情況以及常規、急診醫學影像專業服務清單。

改進措施：

（1）加強醫學影像科能力建設，做到專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

（2）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。

檢查標準3：執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

考核方法：查看科室規章制度、崗位職責，質量控制標準文件；質量控制記錄；隨訪記錄；醫護人員學習、培訓和考核檔案。

改進措施：

（1）科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。

（2）加強專業人員對技術操作規范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

（3）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規X線診斷統一讀片。

檢查標準4：保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫師的更正重新報告及簽字制度。

（2）定期組織影像專業人員的業務技能的培訓和考核。保證醫學影像資料的質量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質量指標。

（3）科室質控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務質量指標。

檢查標準5：環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。

考核方法與改進措施：

（1）健全衛生、環保部門對環境與設備監測報告備案。

（2）環境防護要達到標準，有明顯的科室導醫、射線有害標識。

（3）加強影像專業人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）加強醫學影像專業人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。

（3）每半年召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（十）藥事質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。

考核方法與改進措施：

（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的制度；落實崗位操作規程。

（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規和規范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》

和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規知識掌握情況考核。

（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內容規范、可操作性強。

（4）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：科室布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

考核方法：抽查至少2家經銷企業資質和2種藥品；現場詢問門診患者；查看100張處方。

改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施。

（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。

（4）調劑藥品時嚴格執行“四查十對”制度，發出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發藥人簽字。處方合格率≥９５％。

（5）不斷完善藥品召回制度，健全規范。

（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務。

（7）進一步完善崗位操作規程，制定標準調配操作規程，并懸掛于工作室醒目位置。

檢查標準3：建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證；查看應急預案。

改進措施：

（1）建立并落實突發事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備。

（2）醫院有“常用藥品目錄”，保證藥品供應。

檢查標準4：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

考核方法：查看臨床合理用藥三項監控公示制度及執行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫院藥品采購、消耗信息；監測的記錄。

改進措施：

（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業技術人員參與合理用藥的指導、監督、評價。

（2）進一步加強抗菌藥物使用管理，信息化使用后，通過新的HIS系統，規范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫師（治療組）公示制度。按季公示醫院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預措

施和記錄。

（3）加強抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等。

（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監測中的作用，完善工作流程。

（5）進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。

（6）配合醫院質管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛生部門規定要求≤45%。

檢查標準5：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。

改進措施：

（1）要求處方書寫規范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫務處，由醫務處督促整改，保障處方合格率≥９５%質量指標的完成。

（3）根據衛生部的要求每季度抽查100張處方，重點

評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準6：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現場查看特殊藥品管理與使用情況。

改進措施：

（1）按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫療管理部門做好醫院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準7：不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執業，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴格執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。

（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚。

（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監控，杜絕使用未經批準制劑現象。

檢查標準8：患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業務水平。

（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（4）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（5）每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（十一）輸血質量安全管理與持續改進方案

檢查標準一：落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。

考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；

文件及資料；教育和培訓記錄。

改進措施：

（1）醫院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協調處理臨床輸血工作的重大問題。

（2）定期組織員工學習《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業務學習，不斷提高業務能力。

（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。

（4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規定并執行和落實。

（5）每年組織醫院醫護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫護人員掌握輸血基本知識。

（6）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規程的情況及備案。

改進措施：

（1）加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要。

（2）與指定供血單位簽訂供血協議，輸血科貯血基數要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力。

（3）嚴把質量關，輸血科血液來源完全符合規定要求，杜絕非法采供血現象的發生。按照衛生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發放和使用。

檢查標準3：建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。

考核方法：質管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。

改進措施：

（1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監控，保證輸血安全。

（2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規范和登記制度，嚴格執行輸血技術操作規程，確保輸血質量與安全。

（3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質量指標。

（4）輸血科每月對臨床用血情況統計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。

檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規范掌握情況。

改進措施：

（1）制定并實施控制輸血感染的方案。

（2）嚴格執行報廢血液處理規定。

（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監測，做好相關記錄。

（4）輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫療用品購入和使用。

（5）輸血完畢后血袋按規定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。

檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執行記錄。

改進措施：

（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否

齊全的核對工作。

（2）嚴格執行輸血技術操作規程，輸血申請單由主治醫師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記

備案，受血者血樣各種信息要齊全。

（3）輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發放血液要嚴格按臨床輸血技術規范嚴格操作，不得有誤。

（4）病人輸血前經治醫師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。

（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫院職能部門批準。

（6）加強輸血科工作人員醫院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。

（十二）醫院感染質量安全管理與持續改方案

檢查標準1.根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

考核方法：查閱文件及資料，現場查看。

改進措施：根據《醫院感染管理辦法》及持續性發展改進措施，結合醫院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關制度。

檢查標準2.根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系。

考核方法： 查閱文件及資料，現場考核、檢查感染知識知曉度。

改進措施： 健全醫院感染管理三級網絡組織：醫院感染管理委員會、醫院感染管理辦公室、臨床監控小組。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫務人員培訓按專業、層次進行院內、外醫院感染專項培訓。

檢查標準3.醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

考核方法：查閱文件及資料，現場檢查考核。

改進措施： 醫院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫院感染突發事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。

檢查標準4.落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度。

考核方法：查閱原始資料、檢測登記本、滅菌登記資料。

改進措施： 定期開展醫院感染各項監測，完成醫院感染突發事件的調查報告。

逐步由全面綜合性監測進展到現患率監測、前瞻性目標性監測（手術切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環境微生物監測，每月將報告網上反饋。

與臨床相結合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫院感染現患率≤10%；醫院感染現患實查>90，力爭≥96%；清潔手術切口甲級愈合率≥97%；清潔手術切口感染率≤1.5%。

由臨床各專業小組配合，完成現患率、現患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環境微生物監測，建議有明確規定后，進行專項培訓。

檢查標準5.加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、檢驗科和消毒供應室等。

考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。

改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。

檢查標準6.加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。

考核方法：所在科室現場檢查、考核。

改進措施：加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導。制定相關規程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規范，及時處理。

檢查標準7.醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。

考核方法：現場檢查、考核。

改進措施：督促醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范，充分認識其是降低醫院現患率、避免散發、杜絕暴發最基礎的工作。采取重點科室、疾病及微生物監測相結合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設施有待改善。

檢查標準8.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。

考核方法：實地檢查考核。

改進措施：院重復使用的醫療器械，嚴格按照《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》進行。根據不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業人員。及時補充醫務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供）。