第一篇：2014年科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施

2014年重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施

一、指導(dǎo)思想

根據(jù)《2014年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》的具體要求，結(jié)合本科室特點，制定本科室醫(yī)療護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施，目的在于保障科室醫(yī)療護理工作質(zhì)量，提升整體服務(wù)水平。

二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長。科室質(zhì)控小組是由科室主任、護士長、質(zhì)控員組成。

組長：王競軍（科主任）

副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維 具體分工：

王競軍負責全面醫(yī)療護理質(zhì)量管理。

趙琳負責醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、診斷、安全）。李麗負責全面護理質(zhì)量管理。劉洪波、黃一維負責院內(nèi)感染工作。褚亞昆負責科室繼續(xù)教育、帶教、培訓(xùn)工作。李雪蓮負責護理文件質(zhì)量

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責：

(1)主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

(6)負責本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質(zhì)量控制。

科室質(zhì)控員職責：

其職責為每月負責協(xié)助科主任護士長對科室的醫(yī)療護理工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質(zhì)控辦。

三、計劃與措施

1、醫(yī)療管理標準

質(zhì)控小組嚴格按照三級醫(yī)院管理標準和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的要求開展工作。具體標準：

醫(yī)療質(zhì)量管理目標（1）病歷、處方管理目標： 1）住院處方書寫合格率≥98 2）住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）3）五種表格書寫合格率≥95%（2）診斷質(zhì)量： 1)2)3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%（2）治療質(zhì)量

1）抗感染藥物合理使用率≥95% 2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值（3）搶救質(zhì)量

1）危重病人搶救成功率≥80% 2）危重病人用藥有會診，疑難及危重癥要求緊急會診（4）院內(nèi)感染 1）院內(nèi)感染率≤8% 2）院內(nèi)感染漏報率0 3）傳染病登記漏報率0 護理質(zhì)量管理目標（1）、基礎(chǔ)護理合格率≥85%（2）、特級護理合格率≥95%（3）、護理技術(shù)操作合格率≥98%（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0（8）、年護理事故發(fā)生次數(shù)0 醫(yī)療、理缺陷管理：

（1）、全年一級以上責任醫(yī)療事故發(fā)生率0（2）、年護理事故發(fā)生率0（3）、丙級病歷0

2、科室質(zhì)控小組工作計劃

（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

（2）、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；

（3）、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強工作計劃化質(zhì)量和安全意識；

（4）、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

3、具體措施

（1）要求全體醫(yī)護人員嚴格遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者，按照規(guī)定處理。

（2）嚴格落實十四項核心制度，體現(xiàn)在各項具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟處罰和通報批評。

（3）各項技術(shù)操作必須規(guī)范達標，定期進行考核。（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴格按照指南進行。（5）嚴格三級查房制度，必須主任醫(yī)師每周至少查房一次，主治醫(yī)師每周2次，主管醫(yī)師每日查房2次，值班醫(yī)師值班時至少巡視病房4~6次，遇病情變化時及時處理。

（6）嚴格控制病歷質(zhì)量。要求臨床醫(yī)師責任心強，認真書寫病歷，認真學(xué)習(xí)《河北省病歷書寫規(guī)范2013版》，按照三級醫(yī)院管理病歷標準，科室每周抽查運行病歷，對發(fā)現(xiàn)問題，及時提出批評，立即整改，嚴格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級率達100%。

（7）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。嚴格遵守抗生素分級使用原則，特殊級別抗生素必須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù)，符合國家抗微生物治療指南要求。嚴禁濫用抗生素。

（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜絕過期使用。手衛(wèi)生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，加強一次性醫(yī)用耗材管理，做好醫(yī)療垃圾的處理管理。

（9）加強安全意識。在做好臨床診治工作的同時，應(yīng)履行好知情告知義務(wù)，加強與患者家屬溝通，防患于未然。

（10）對重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標定期總結(jié)評價。監(jiān)測指標包括：

（一）ＩＣＵ-1 非預(yù)期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）

（二）ＩＣＵ-2 呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）

（三）ＩＣＵ-3 呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）

（四）ＩＣＵ-4 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）

（五）ＩＣＵ-5 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）

（六）ＩＣＵ-6 重癥患者死亡率（%）

（七）ＩＣＵ-7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）

（八）ＩＣＵ-8 人工氣道脫出例數(shù)

第二篇：科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案

婦產(chǎn)科質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作方案

1．科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責,做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責有落實;要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。

2．嚴格執(zhí)行十三項核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

3．嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。

4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。5.嚴格按照手術(shù)分級管理制度，對手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，并做記錄。

6．凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進行術(shù)前討論。應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時附病歷存檔。

7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。.9．確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

10．建立完善的急診急救制度，責任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)。

第三篇：手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 330 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．住院患者均有適宜的診療計劃；

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

2．持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟；

3．實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；

5．圍手術(shù)期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進行綜合評價

①各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。

②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項扣2分； ⑤無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；

⑥手術(shù)待床日應(yīng)<3天，每超過一天扣0.5分； 2．現(xiàn)場考核9位醫(yī)務(wù)人員對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）

（1）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（3）有主管部門監(jiān)管。8．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 9．加強“二次手術(shù)”管理。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、管理和控制制度，無相應(yīng)制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。

（3）把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

（4）對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。

（5）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查3份運行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員

10、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

11、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（★）

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

12、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

4、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。F接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。G醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

13、、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

15、有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。

16、根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。

17、實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）

18、建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★）

19、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）： 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施 20、麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比＞1∶3。

（2）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。

（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（4）對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。

（5）對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。

21、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）：：：

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。

（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。

（3）轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5）準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。

22、有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（2）有明確的會診時限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

24、臨床路徑質(zhì)量管理的病種

25、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

27、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。

31、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。

第四篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

謝 風(fēng)

醫(yī)技科室的編設(shè)及特點

檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實驗室、康復(fù)科(理療科)

1、技術(shù)專業(yè)化和相對獨立性。

2、為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導(dǎo)臨床工作。

3、技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學(xué)的不斷出現(xiàn)。

4、服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。

5、投入成本高，收益大。

醫(yī)技科室質(zhì)量管理

1、逐步建立切實可行的單項質(zhì)量考核指標。如單項質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評）、診斷符合率、病理報告合格率等。

2、診斷要準確。

3、報告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報告時限及快速報告。

4、制訂各項技術(shù)操作規(guī)程并落實執(zhí)行。

一、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù) 改進（35分）檢 查 依 據(jù)

《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006第73號2006.6.1日施行 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國務(wù)院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 2003.6.4.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號

《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T227-2002）ISO15189 檢查項目

1.依法開展臨床檢驗管理 2.實驗室文件管理體系 3.檢驗科設(shè)置及相關(guān)要求

人員資質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、試劑與設(shè)備管理 4.臨床實驗室生物安全的管理 5.檢驗報告的管理 6.檢驗與臨床的溝通 7.檢驗全過程的管理 實驗前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評

這一條實質(zhì)是要對臨床檢驗項目和技術(shù)實行準入管理，主要從源頭上解決檢驗項目混亂、檢驗技術(shù)和方法不經(jīng)論證隨意進入臨床應(yīng)用的局面。在本辦法公布實施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗項目要補辦登記手續(xù)，對實施后新設(shè)立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。

此條款更進一步規(guī)定了實驗室在設(shè)立檢驗項目和選擇檢驗方法時要遵循的原則，不能隨意設(shè)立檢驗項目，也不能任意選擇檢驗方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時也是為了保護患者的利益，避免不必要的檢查。那么什么是國家規(guī)定的檢驗項目和檢驗方法呢？從目前來看就是衛(wèi)生部下達的可以收費的檢驗項目，衛(wèi)生部醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》上所列的檢驗方法。

如何滿足臨床需求？

項目 報告時間 檢驗結(jié)果 解釋咨詢

目前在一些醫(yī)院的臨床科室中設(shè)立的小實驗室普遍存在 著一些問題，主要是：

1.從事檢驗的人員大多不是專業(yè)檢驗人員；

2.絕大多數(shù)此類實驗室沒有參加臨床檢驗的室間質(zhì)量評價，也沒有開展室內(nèi)質(zhì)控工作； 3.一個檢驗項目在同一醫(yī)院內(nèi)有多個實驗室出具報告；

4.在購置檢驗設(shè)備上往往是低水平的重復(fù)購置，造成了醫(yī)療資源的浪費。這些存在的問題嚴重影響了檢驗結(jié)果的準確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫(yī)療糾紛。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。第21條非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告，不得收取相應(yīng)檢驗費用。”

為什么要建立和健全各項規(guī)章制度？

是確保檢驗質(zhì)量的需要，是實驗室保持其管理體系有效運行的重要基礎(chǔ)工作，也是實驗室為達到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進行管理體系持續(xù)改進所必不可少的依據(jù)。因此各種規(guī)章制度的建立和健全過程的本身也是對實驗室管理體系的改進和改善的過程。

實驗室在建立和健全各項規(guī)章制度時應(yīng)考慮以下幾個方面：

1.實驗室的規(guī)章制度應(yīng)有系統(tǒng)性。規(guī)章制度應(yīng)能反映實驗室管理的系統(tǒng)特征，應(yīng)對實驗室在提供臨床檢驗服務(wù)過程中的所有影響因素作出規(guī)定。同時各規(guī)章制度之間，應(yīng)做到層次清楚、連接緊密、結(jié)構(gòu)合理。因此在制定規(guī)章制度時要從實驗室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進行。

2.實驗室規(guī)章制度應(yīng)具有適宜性和可操作性。實驗室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實驗室的規(guī)模、特點和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實驗室所服務(wù)對象的特點及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗項目的具體性質(zhì)以及本實驗室以往管理的經(jīng)驗等因素。同時還應(yīng)充分考慮本實驗室人員的素質(zhì)、技能和培訓(xùn)程度。

3.實驗室規(guī)章制度的法規(guī)性。由于實驗室的規(guī)章制度是實驗室從事臨床檢驗服務(wù)、規(guī)范實驗室工作人員的行為，保證實驗室管理規(guī)范化的準則，是帶有強制性的、必須執(zhí)行的文件，因而制定規(guī)章制度必須遵循國家及各級政府的法規(guī)、法律、規(guī)章和條例，也必須遵循各級衛(wèi)生行政部門所下達的行政規(guī)定。4.實驗室規(guī)章制度的完整性。

5.規(guī)章制度的格式。規(guī)章制度的格式應(yīng)由實驗室根據(jù)自己的實際情況來確定，但應(yīng)包括：該規(guī)章制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者；對規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查及修改的時間間隔；有關(guān)獎懲的規(guī)定。

實驗室的規(guī)章制度確保其完整性至少應(yīng)包括以下幾個方面：

（1）有關(guān)人員管理方面的規(guī)章制度。其中應(yīng)包括各級各類人員的崗位職責、專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育以及定期考核制度；

（2）有關(guān)實驗室的環(huán)境、設(shè)施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；（3）有關(guān)樣品的采集、運輸、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有關(guān)儀器、設(shè)備的采購、驗收、管理、使用、維護、校準及修理的制度；（5）有關(guān)檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；

（6）有關(guān)檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領(lǐng)用及消耗的制度；（7）檢驗結(jié)果質(zhì)量保證方面的制度；

（8）應(yīng)對實驗室的記錄作出規(guī)定，其中應(yīng)包括什么樣的活動需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；

（9）有關(guān)檢驗結(jié)果管理的規(guī)定。其中包括結(jié)果的發(fā)放方式，報告的格式和內(nèi)容，以及有關(guān)保護患者隱私的規(guī)定；

（10）對違反規(guī)章制度行為的預(yù)防及糾正措施，以及有關(guān)獎懲的規(guī)定；（11）對服務(wù)對象投訴的處理規(guī)定。

《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個檢驗項目應(yīng)具備該標準“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“3.1”的“3.14”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標準相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。操作規(guī)程應(yīng)參照廠家說明書來編寫，如有更改應(yīng)說明原因。

操作規(guī)程必須與實際情況相符，中文書寫，操作卡及產(chǎn)品說明書不能簡單代替操作規(guī)程。并有定期對操作規(guī)程進行修改的程序規(guī)定。

本專業(yè)（工作室）工作人員必須對操作規(guī)程十分熟悉，作為必備的基本功，是否嚴格按照操作規(guī)程進行檢驗工作應(yīng)是考核內(nèi)容之一。

關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 1.儀器名稱及型號； 2.生產(chǎn)廠家； 3.檢測范圍； 4.檢測原理； 5.參數(shù)設(shè)置； 6.開、關(guān)機程序； 7.校準程序； 8.常規(guī)操作程序； 9.使用、保養(yǎng)、維護程序； 10.儀器的基本技術(shù)性能；

11.運行環(huán)境； 12.常見故障及處理； 13.其他事項。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第11條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，保證臨床檢驗質(zhì)量；第15條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施；第22條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床實驗室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。

查閱記錄：上崗培訓(xùn)考核記錄（新入科、輪崗人員）

檢查檢驗科組織結(jié)構(gòu)圖：檢驗科內(nèi)各級管理層清晰、職責明確

檢查員工個人檔案，包括：

個人基本信息、家庭基本情況、學(xué)歷學(xué)位證書、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)記錄、發(fā)表文章、課題和成果

實驗室應(yīng)當具備與開展臨床檢驗項目適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備。

必要的人力、設(shè)備和環(huán)境條件是實現(xiàn)實驗室工作目標和管理的人力資源和物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有上述資源，任何工作目標和管理都會成為空中樓閣而無法實施。

各專業(yè)組可有兼職質(zhì)控員，實驗室應(yīng)成立質(zhì)控小組。質(zhì)量負責人負責質(zhì)量管理活動的全面監(jiān)督檢查工作。如檢測系統(tǒng)的完整性、穩(wěn)定性的檢查，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的執(zhí)行情況，“失控”及“不合格”項目原因分析及處理，定期分析和總結(jié)科內(nèi)質(zhì)量情況，提出持續(xù)改進意見等。

培訓(xùn)途徑有：學(xué)習(xí)班、進修、實驗室內(nèi)輪轉(zhuǎn)等。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是所從事檢驗工作方法學(xué)原理、儀器使用、維護、具體操作、質(zhì)量控制、臨床意義。由醫(yī)院（或醫(yī)院委托本科室）進行考核，合格后，由醫(yī)院批準上崗。

實驗室還必須具有與開展的檢驗項目相適應(yīng)的設(shè)備。

這里的設(shè)備是一個大的概念，它包括開展此項目的相適應(yīng)的儀器、器材、試劑、供應(yīng)品、校準品及其他必須的設(shè)備。

這里的相適應(yīng)是指其在質(zhì)量標準、技術(shù)指標以及其數(shù)量上都應(yīng)符合所開展項目的要求。場所指的就是實驗室場所條件和其環(huán)境條件。由于環(huán)境條件對檢驗結(jié)果有重大影響，因而實驗室管理者必須對環(huán)境條件予以足夠的重視，使之符合所開展的檢驗項目對環(huán)境條件的要求。

檢驗設(shè)備的校準對保證檢驗結(jié)果的準確、可靠十分重要，因此對檢驗結(jié)果有影響的各類檢驗設(shè)備必須有校準計劃，特別是大型檢驗儀器。根據(jù)不同儀器及工作情況不同，應(yīng)規(guī)定：

1.校準日期間隙。如日校準、月校準、季校準、年中校準、年校準及特殊情況下的校準（如出現(xiàn)故障維修后，檢測結(jié)果失控時等情況）；

2.規(guī)定校準方（本實驗室校準、廠方校準、計量、檢定單位校準等）；

3.如本實驗室校準，要規(guī)定所使用的校準品（應(yīng)使用同一檢測系統(tǒng)的校準品）、校準方法； 4.驗收標準等。不論何方標準，必須有完整的校準記錄（含標準后的各種數(shù)據(jù)）。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第10條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保證臨床實驗室具備與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備等條件。第12條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二級以上醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室負責人應(yīng)當經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。第19條 診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。”明確提出：實驗室應(yīng)設(shè)置檢驗醫(yī)師崗位，提供診斷性報告的人員應(yīng)當是注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。這是我國臨床檢驗實驗室的薄弱環(huán)節(jié)，也是造成實驗室與臨床脫節(jié)的主要原因之一。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第23條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。第24條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準。

實驗室所使用的儀器、試劑、耗材選用的基本原則是應(yīng)選用與該檢驗方法相應(yīng)的高質(zhì)量的儀器和試劑。基本要求是：

1.凡是從國外進口的儀器，必須有國家注冊文件；國內(nèi)生產(chǎn)的儀器必須有生產(chǎn)許可證及批準文件。大型分析儀器不得使用未經(jīng)注冊或批準的儀器；

2.耗材應(yīng)符合國家相應(yīng)規(guī)定（國家標準或行業(yè)標準），暫無標準者，應(yīng)使用符合檢驗質(zhì)量要求的產(chǎn)品。

3.試劑種類繁多，凡是需經(jīng)國家監(jiān)督管理部門批準的試劑，必須使用經(jīng)批準、檢定合格的試劑；凡規(guī)定“批批檢”的試劑必須使用經(jīng)“批批檢”合格的試劑；凡暫未規(guī)定必須批準的試劑，廠方應(yīng)出示質(zhì)量文件，其內(nèi)容至少應(yīng)包括：（1）準確性（含校準口的溯源程序及不確定度）；（2）精密度（瓶間、批間）；（3）可檢測范圍；（4）特異性；（5）抗干擾能力；（6）穩(wěn)定性等。定性及半定量試劑應(yīng)有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。

4.實驗室應(yīng)保證檢測系統(tǒng)的完整性及專一性，在無確切可靠的證據(jù)時，反對不同檢測系統(tǒng)中各組成（儀器、試劑、校準品、質(zhì)控品等）的混用。

實驗室場所條件包括：實驗室在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中所處的位置，實驗室的面積和布局、通風(fēng)、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動等。對有相互影響的檢驗項目要進行有效的隔離，并采取有效措施以防止交叉污染。同時對影響檢測質(zhì)量的區(qū)域的進入和使用，對有可能造成生物危害的區(qū)域的進入都應(yīng)加以有效的控制。并且明確控制的對象和范圍。

由于環(huán)境條件并不是僅僅依靠實驗室自己的努力能夠解決的，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及管理部門的支持和保障。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第17條臨床檢驗報告內(nèi)容應(yīng)當包括：1.實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號。2.檢驗項目、檢驗結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示。3.操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間。4.其他需要報告的內(nèi)容。第18條臨床檢驗報告應(yīng)當使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。”

建立“危急值”報告制度。

危急值報告項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況而定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等危及生命的檢驗指標； 報告重點對象是急診科、ICU、手術(shù)室等部門的急危重癥患者；

臨床科室口頭或電話接獲危急值報告者須完整、準確地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，確認無誤。

檢查依據(jù)《辦法》“第22條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床實驗室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。第32條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當建立質(zhì)量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。”

檢查依據(jù)《辦法》

第25條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。

第26條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制主要包括質(zhì)控品的選擇，質(zhì)控品的數(shù)量，質(zhì)控頻度，質(zhì)控方法，失控的判斷規(guī)則，失控時原因分析及處理措施，質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。

第27條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室定量測定項目的室內(nèi)質(zhì)量控制標準按照《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》（GB / 20032302-T-361）執(zhí)行。

檢查依據(jù)《辦法》“第28條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當參加經(jīng)衛(wèi)生部認定的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。第29條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗結(jié)果的真實性。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室對于室間質(zhì)量評價不合格的項目，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對床旁臨床檢驗項目與臨床實驗室相同臨床檢驗項目常規(guī)臨床檢驗方法進行比對。第30條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結(jié)果的可靠性。臨床檢驗項目比對有困難時，醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當對方法學(xué)進行評價，包括準確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。第31條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室室間質(zhì)量評價標準按照《臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求》（GB/ 20032301-T-361）執(zhí)行。

”

檢查依據(jù)《辦法》“第15條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施。第16條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。第25條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。”

二、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）檢 查 依 據(jù)

《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布，自１９９９年５月１日起施行。

國務(wù)院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 2003.6.4.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號

檢 查 依 據(jù)

中華人民共和國獻血法

1998年10月1日施行 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）

衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號

醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準則在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南 ISO15189:2008 血站質(zhì)量管理規(guī)范

吉林省醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）基本標準（試行）檢查項目

1.依法開展輸血管理 2.輸血科設(shè)置及相關(guān)要求 3.嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血 4.輸血質(zhì)量監(jiān)控

5.輸血前、后的質(zhì)量管理 6.輸血風(fēng)險的告知

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》

醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。

第十九條 醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況：

（一）邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和所在地無血站（或中心血庫）；

（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；

（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在臨時采集血液后十日內(nèi)將情況報告當?shù)乜h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)控

內(nèi)容：

輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程 方法：

查閱文件、病歷

現(xiàn)場問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護人員）標準結(jié)果：

有管理規(guī)程

輸血反應(yīng)者病例記錄、處理符合要求 人員回答準確

6、輸血目的和風(fēng)險的告知

四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 檢 查 依 據(jù)

《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》 《放射診療管理規(guī)定》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《放射診療許可證》 《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》

1、依法服務(wù)且滿足診療要求

2、醫(yī)學(xué)影像診斷報告的管理

3、落實全面質(zhì)量管理與改進制度

4、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施

婦二科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制改進方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將婦二科每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職

能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。作為醫(yī)療質(zhì)量三級控制系統(tǒng)的主要組成部分，科室質(zhì)控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）、按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、婦二科住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，2

急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

2、婦二科主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患

者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

3、科主任：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

對護理人員的質(zhì)量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎(chǔ)護理情況。

接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患

者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作。

治療護士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。

夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫本科抽20人次)。b． 建議專科門診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）、當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)

給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必

須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。

四、考核方法和獎懲制度 婦二科質(zhì)控小組制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于85分為合格；達95分予獎勵

3、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進醫(yī)務(wù)工作者的評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。注：

1、未按醫(yī)院要求將病人沒有按專科要求收入的。

2、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。考核方法：

1、科室指控小組成員不定期每月對各醫(yī)護人員進行考核。考核主要通過以下途徑：（1）參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；（2）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；醫(yī)療質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，我科是醫(yī)院臨床眾科室一份子，希望通過我科自己的努力，嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，深挖科室每個人的自身潛力。把本科室的醫(yī)療質(zhì)量提到新的高度。爭當醫(yī)院質(zhì)量管理的排頭兵。

婦二科 2011年1月1日