第一篇：急診質量管理與持續改進

急診質量管理與持續改進

（四）主要專業部門質量管理與持續改進

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急診質量管理與持續改進 25

（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度

（六）住院、轉診、轉科服務流程管理

（七）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（八）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。

（九）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（十）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

15、有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（★）（1）醫院有急診搶救和會診的相關制度。（2）有明確的會診時限規定。（3）相關科室與人員均能知曉與遵循。

（4）主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

36、用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）

1．有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4.急診質量管理與持續改進 25

（1）專業設置合理，人員相對固定。值班醫師具備獨立工作能力 4

1．急診科為一級臨床科室，必備內、外、兒專業；

2．急診科固定人員≥75%；應具有執業注冊三年以上臨床經驗的醫師擔任急診工作。

（查急診各科排班表，缺一個必備專業，扣2分；急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員）

3、醫護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。

4、有急診醫護人員培訓考核機制。

5．查人事科資料和急診排班，急診科固定人員＜75%，扣1分；發現資格不符醫護人員獨立從事急診工作，1人扣1分。

（2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間不應超過72小時 6

1．制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預案，確保“綠色通道”的暢通，貫徹首診負責制，急診科醫師根據入院標準決定病人留觀或住院，病區應妥善安排，不得推諉；

2．急診科應為獨立的醫療區域，有專門的出入門，急診門前車道通暢；（急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求；急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求；急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務； 急診科有單獨的區域，醫療區和支持區（醫技與藥房）緊鄰；急診科有完善的急診手術室、重癥監護室，滿足急診危重病人搶救需要）。

3．設置急診收費窗口、診室、搶救室、監護室、觀察室、治療室、手術（清創）室，各區域標志醒目；觀察床設置不少于核定床位的3%，手術床≥1張；

4．設置急診藥房，提供24小時服務，保證滿足患者醫療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內應保證1小時內到位，院外應12小時到位，并有相應的應急預案備查）；

5．檢驗、放射、CT、超聲、輸血等醫技部門為急診科提供全天24小時服務，并有優先規定，滿足急診工作需要；

6．急診留觀病人不得超過72小時；

7．危重病人收住院應有專車、專人護送。（1．急診搶救工作制度及預案，缺1項扣2分；現場考核5位急診工作人員對制度與預案的知曉程度，1人不合格扣1分；現場查看綠色通道不暢通，有推諉急診病人的情況不得分；

2．急診門前回車道不暢，扣1分；

3．急診未設置必要的功能區，1項扣1分，各區域標志不醒目，扣1分；觀察床設置少于核定床位的3%，扣1分；無手術床，扣1分；

4．急診藥房不能保證滿足急診患者的醫療需求扣1 分；

5．查排班表，檢驗、放射、CT、超聲、輸血等醫技部門1個科室不能為急診科提供全天24小時服務，扣 2 分；

6．查急診留觀病人，超過72小時，1例扣 1 分；

7． 危重病人收住院沒有專車、專人護送，發現1例扣1分。

（3）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高 1．急診會診醫師10分鐘到位；急診救護車10分鐘出車；

2．危重病人搶救應有主治醫師以上指導或主持；

3．搶救成功率≥80%。

1．實地抽查，急會診醫師10分鐘內不能到位或資格不符合會診醫師要求，1人扣2分；未按會診要求攜帶相應器械，扣1分；救護車出車超過10分鐘扣2分；

2．危重搶救無主治醫師以上指導或主持，1例扣 1分；

3．搶救成功率＜80%，扣1分。

（4）運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容 4 1．觀察病歷按病歷書寫規范要求進行書寫；

2．搶救登記完善，各種搶救措施及時記錄；

3．開展質量監控活動，確保醫療安全。

1．查5份觀察病歷的書寫質量，記錄不及時，每份扣 1分；記錄不規范，每份扣 1分；

2．急危重病人的搶救記錄不及時、不完善1項扣1分；

3．查急診質量管理記錄，未開展質量監控扣1分、不完善扣1分。

（5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用 7 1．急救設備齊全，并處于完好、應急備用狀態，應有設備：心電圖機、心臟起搏/除顫儀、心電監護儀、呼吸機、氣管插管、洗胃機、吸引器、直接喉鏡，本科有或院內能在30分鐘內提供B型超聲波儀，床邊X光機服務；應備有產包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導尿包、氣管插管包、洗胃包等；

2．醫務人員熟練掌握各種設備操作：心肺復蘇（包括徒手心肺復蘇）、洗胃、除顫器、呼吸機應用、中心靜脈壓測定、氣管插管等。

1．設備不齊全或處于非完好狀態，1件不符合要求，扣2分；

2．現場考核醫護人員各2人操作各種設備情況，1人不合格，扣2分。加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（★重點）

（1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。

4．建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。5.急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。）

22、建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。（★重點）

1．建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。

2．有重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的相關規定。

3．重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。

4、有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續改進措施。

5、根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。

23、醫院有重大突發事件應急醫療救援預案。

1．急診科有根據預案制定的大規模搶救工作流程。

2.有大規模搶救登記與總結分析，反饋和持續改進措施。

24、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

1．執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2．有部門間協調機制，并有專人負責。

3．能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。

4．有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

5、有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。

6、．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）（1．）有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。（2．）接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。（3）．醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。（4）．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。（5）．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（6）．信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。

（7）有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。

確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

16、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫?？ā⑿滦娃r村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

17、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

18、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

19、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

20、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

21、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

22、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

23、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第二篇：急診管理與持續改進

4．8．1 合理配置急診資源，人力配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品。符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

4．8．1．1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求 【Ｃ】

1．急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫院感染管理辦法》的相關要求。

2．主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨的區域，輔助檢查、藥房等區域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院認真貫徹與執行《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求并不斷改進。

4．8．1．2急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。【Ｃ】

1．急診科固定的急診醫師不少于在崗醫師的 75%，醫師梯隊結構合理。2．急診科主任由具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。

3．急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的 75%，護理人員梯隊結構合理。4．急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和 5 年以上急診臨床護理工作經驗的護理人員擔任。

5．急診監護室由專職醫師與護理人員負責，單獨排班、值班。6．急診病房由專職醫師與護理人員負責，單獨排班、值班。7．主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．急診醫師以主治以上職稱為主體（在崗≥70%）。2．急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗≥70%）。3．急診手術室由專職護理人員、或由病房手術室統一管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院對急診人力資源配置有規劃、有落實措施，急診人力資源配置滿足實際工作需要。

4．8．1．3急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護理人員技術和技能要求”?！荆谩?/p>

1．急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急 診醫師、護理人員技術和技能要求”，有考核記錄。

2．急診監護室固定醫師與護理人員均經ＩＣＵ專業培訓，技能考核合格。3．有的培訓計劃并組織落實。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急診科、重癥監護室醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。2．對輪轉的醫師和護理人員有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。3．無畢業三年以下醫護人員獨立執業?！荆痢糠稀埃隆?，并 主管部門對急診科及監護室醫護人員培訓有規劃、有措施、有監管，不斷提高急診人員診療水平。

4．8．1．4急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！荆谩?/p>

1．有統一規范的急診（含搶救）服務流程。

2．有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。3．急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責。4．連貫不間斷的急診服務，至少做到：

（1）醫院凡已經設置的臨床內科、外科專業科室（包括介入專業）均能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的急診服務。

（2）藥學、醫學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的急診服務。

5．醫療器械部門及保障部門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務?！荆隆糠稀埃谩?，并

婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業等醫師承擔本專業急診工作?！荆痢糠稀埃隆?，并

主管部門對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

4．8．2 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。4．8．2．1落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。【Ｃ】

1．有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。

2．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3．有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護理人員個人的技能評價。4．有急診與掛鉤合作基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。

5．轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展質量評價?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．有急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接。

2．急診科能夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。4．8．2．2醫院管理部門對急診實施管理與協調?！荆谩?/p>

1．重大突發事件醫療搶救由院級領導負責指揮協調。2．有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。3．有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。4．相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有重大突發事件醫療搶救記錄。2．有重大突發事件醫療搶救演練?！荆痢糠稀埃隆?，并 主管部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

4．8．3 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。4．8．3．1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者 【Ｃ】

有急診檢診、分診制度并落實。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．檢診、分診人員經過培訓，熟悉急診檢診、分診業務。2．檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。3．非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記?！荆痢糠稀埃隆?，并

主管部門對檢診分診工作有監管評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

4．8．3．2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過 72 小時?！荆谩?/p>

1．有急診留觀患者的管理制度與流程。

2．有對急診留觀時間原則上不超過 72 小時的要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

對急診留觀時間超過 72 小時的患者有管理協調機制，及時妥善處置?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

主管職能部門對急診留觀制度有監管評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實，無超過 72 小時留觀病人。

4．8．3．3有急診患者優先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房。【Ｃ】

1．有急診搶救患者優先住院的制度與機制。

2．定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析，有相關制度。

3．有措施保證急診搶救患者經處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房。4．職能部門管理人員知曉相關要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．主管部門履行協調與監管責任，有收住科室無床位時的應急管理辦法，有改進措施。2．急診住院病人滯留急診觀察比例下降?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

急診需住院病人均能及時通過綠色通道入住相關科室，無急診住院病人滯留急診留觀。

4．8．4 實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

4．8．4．1實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確?！荆谩?/p>

1．有與醫院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫技檢查→住院→手術/介入）與規范。2．明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。

3．實施急診分區救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區救治。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。

4．8．4．2 對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。【Ｃ】

1．醫院對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。2．急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3．有培訓與教育，措施落實到位。4．主管部門管理人員知曉履職要求。

5．急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2．主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無諉現象。

4．8．4．3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（★）【Ｃ】

1．醫院有急診搶救和會診的相關制度。2．有明確的會診時限規定。

3．相關科室與人員均能知曉與遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改進會診質量。

4．8．5 開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。

4．8．5．1儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準 【Ｃ】

1．儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。2．保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急救設備有專人保養維護。2．急救藥品有專人管理。

3．主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

急救設備完好率 100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制。

4．8．5．2醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括高級 心肺復蘇技能。【Ｃ】

1．有各種搶救設備操作常規隨設備存放，方便查詢。

2．經培訓后，醫護人員能夠熟練、正確使用急診科內的各種搶救設備。3．醫護人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。

4．急診醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創傷急救等技能。

5．急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應具有配合醫師完成上述操作的能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并：

1．有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。

2．主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設備操作與技能考核 100%合格。

4．8．6 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范

與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。

4．8．6．1由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄?！荆谩?/p>

1．由科主任、護士長與質量控制小組負責醫療質量和安全管理，并有工作記錄。2．有各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，保證醫療服務質量。3．急診科所有員工熟悉并遵守規章制度，履行崗位職責?！荆隆糠稀埃谩?，并

對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

能運用管理工具開展質量管理工作，有完整的質量管理資料，體現持續改進。

4．8．6．2醫院對急診有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄?！荆谩?/p>

1．醫院對急診有明確的質量與安全指標。

2．科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續改進效果的記錄。3．有相關工作統計指標：

（1）接受急診診療總例數與死亡例數。（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數。（3）急診分診與急診就診患者例數之比。

（4）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。（6）對急診創傷患者實施“嚴重程度評估”?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．科室能定期統計與分析質量與安全指標，評價有記錄。2．急診創傷患者實施“嚴重程度評估”，結果有分析。

3．主管部門履行監管責任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于 60 分鐘。2．經“嚴重程度評估”屬嚴重創傷患者的比重逐年提高。

3．本科/室/組能夠開展全面質量管理活動，有定期質量管理評價，持續改進急診工作質量。

第三篇：護理質量管理與持續改進

院內感染監測反饋制度



一、感染病例調查表由科室監控人員負責填寫。發現感染病例后要認真填寫調查表和周報表，交醫務科，由醫務科去病案室復查核對，相符后，將感染數字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進行物體表面的細菌總數、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監測內容，應每月監測一次。感染辦公室將每次監測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監測，重測結果反饋到科。

三、每季監測紫外線燈強度一次，將監測結果反饋到科。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛生廳要求，填寫后逐級上報。

院內感染監測登記報告制度



一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。

二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。

三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。

四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執行情況，將院內感染控制在8％以內。

五、感染病例調查表，由各科住院醫師填寫，兼職醫師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫師每周星期一報醫務科。

院內感染監測制度



一、對高危區如手術室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。

二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監測一次。

三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。

四、對各重點病房及治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每月監測一次。

五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每季度用生物指示劑監測一次。

六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監測一次。

七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監測一 次。

八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監測殘留血HBsAg。

九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。

十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。

十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。

十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

院內感染控制在職教育制度



一、在院內感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內感染的控制教育。

二、加強有關院內感染基礎知識的學習。

三、教育各級醫務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。

四、對有關人員每年進行一次院內感染知識的考核。

院內感染管理制度



一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

三、醫務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜10%以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應運到污物桶內。桶滿時，由衛生員分別運送室外垃圾箱內或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應倒在痰盂內，由病房護理員隨時更換倒除。

三、病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地下或走廊內，更不準順窗口扔到外邊。

四、院內集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

臟物焚燒消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內，由衛生員當日運送焚燒爐，焚燒處理。

二、各種手術后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。

三、保待焚燒爐環境衛生，送去臟物污物，要及時送爐內進行焚燒。不準堆積陳放，做到日產日清，每日對焚燒室進行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、焚燒員做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發放清潔被服兩個窗口。

二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二個時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環境整潔，室內要經常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒?；厥瘴畚锉环墓ぷ魅藛T，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應按傳染病消毒隔離措施進行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。

四、每月對導管室空氣細菌培養一次，細菌總數不超過500個／m3，并做好記錄。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。

二、門診每天進行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經常通風換氣，室內要經常進行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行沏底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內陳設物及門窗、四壁，應經常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進行清擦。室內不準陳放食品和就餐。

供應室消毒隔離制度

一、嚴格劃分清潔區和污染區。對清潔與不清潔的物品應分別放置。并設置清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標志，并標明消毒日期，放在清潔干燥室內。

二、各種敷料制成后，須經高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發現故障或未達到效果時，應即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。

四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領用。

手術室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。

二、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術．再做污染手術。

三、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

四、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

八、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。

九、每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。

十一、手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過200個／m3。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養一次．細菌總數不得超過200個／m3。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續使用時，應無菌保持24小時有效。

五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一處理。

六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。

三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過5個／cm2。

四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過200個／m3。

五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

六、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續使用應滅菌保持24小時有效。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內完成衛生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。

七、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。

消 毒 隔 離 制 度

一、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴重感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應

更換．用具應消毒。

九、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

疫情報告制度

一、建立健全疫情報告系統，預防保健科、臨床科室管轄區、工廠、學校衛生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。

二、各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監測區域內的丙類傳染病 12小時內報本區防疫站。

三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。

四、預防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統計、上報、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業務收入中提成獎勵，由預防保健科統計，報財務科發放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫療事故處理，乙類傳染病按醫療缺陷處理，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)醫院感染管理委員會，應定期調查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級醫師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調，聯合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養后可初步選用抗生素，待細菌培養結果山來后，再按細菌藥敏試驗結果指導用藥。

(四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調整劑量和給藥途徑，或根據細菌培養及藥敏試驗結果調整抗生素。

(五)細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。

(七)使用抗生素應當本著有效，足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。

(八)藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

(九)檢驗科應及時向醫院感染管理委員會提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗的統計資料。

供應室工作制度

(一)及時供應各科醫療器材，敷料，并保證絕對無菌，供應器材的范圍由護理部制定。

(二)在供應器材類別以內的物品，由供應室按月造預算，向醫療器械科或有關科室清領。凡需要新添或改裝醫療器材時，必須經院長或主管業務副院長批準。

(三)供應手續:

1、在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃(基數)，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

2、凡不在供應器材范圍以內，臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。

3、各科室如需特殊器材，應預先通知供應室以便準備。

4、供應物品如有錯誤或損壞，應立即通知供應室，糾正和補換。

5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。

6、凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。

(四)對準備器材，敷料的要求:

l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

3、各種針頭應做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長度要符合要求。

4、玻璃器皿應按規定沖洗清潔，嚴格滅菌。

5、刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

6、橡皮用品應保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時，一律不得再用。

7、所有物品，必須掛牌標明品名，數量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號，以便檢查。

8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

(五)消毒滅菌工作

1、根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。

2、采用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應嚴格放置以免混淆。

5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

6、不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換(容器消毒)。

第四篇：輸血質量管理與持續改進

輸血質量管理與持續改進

（四）主要專業部門質量管理與持續改進

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11．輸血質量管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

23、建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。（★）1．有采集血標本的流程。

2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。

（1）血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發出時必須附相容性檢測的記錄。

（4）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

4．由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。5．有相關流程的培訓與教育，并有記錄。

6.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

7、職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效

24、有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。（★）1．有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3．輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4．血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5．一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

6.科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

7、職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

25、有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（★）1．醫院有輸血全過程的血液管理制度。

（1）醫院有明確規定的流程，確保患者輸血過程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。

（8）科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（29）職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。.26、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規范。（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2．相關部門應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。5．有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。6．有血液輸注無效的管理措施。7．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度

8．相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規范與流程，知曉率100%。9．職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4．20．3．2

11．輸血質量管理與持續改進

（1）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定

51．輸血科獨立設置，布局流程合理；

2．根據《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等法律法規，制定相關制度，職責明確，管理到位。

1．輸血科無獨立設置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．無制度或制度不落實各扣2分；

（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 3 1．根據臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的50%），滿足臨床需要；

2．實行每周七天每天24小時供血服務，值班人員在崗在位。

1．查實際庫存血情況，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班記錄，無獨立值班扣1分。

（3）建立質量監測、考核和信息反饋制度 5 1．每季度召開輸血管理委員會會議，研究輸血管理和輸血質量控制等工作；

2．建立和健全質量監測體系，開展室內質控和室間質評；

3．發血留樣必須保留七天、報廢血液處理符合規定。

1．查輸血管理委員會會議記錄，無定期開展工作扣1分；

2．查質量考核方案和實施細則，無方案扣1分，查考核資料，不落實扣1分；輸血科檢驗項目無開展室內質控或室間質評扣1分；

3．發血留樣未保留七天,扣1分，報廢血液處理不符合，扣1分。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范，執行輸血前檢驗制度 1．制定控制輸血感染方案，符合醫院感染管理標準；

2．落實醫院感染控制具體措施，定期檢查，發現問題及時整改；

3．制定并嚴格執行輸血技術操作規范；

4．開展輸血不良反應檢測；服務，值班人員在崗在位；

5.制定并嚴格執行輸血前檢查制度。1．控制輸血感染方案不符合醫院感染管理標準扣1 分；

2．查輸血感染控制的執行情況和輸血感染登記，無定期檢查和改進措施各扣1分；

3．未制定輸血技術操作規范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術操作的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規范1人扣0.5分；

4．查輸血不良反應監測回報單，沒有的扣1分；

5.沒有制定和執行輸血前檢查制度，扣1分。

（5）掌握輸血適應證，科學、合理用血，開展自體血回輸的臨床應用 3 1.建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度，嚴格掌握輸血適應癥，適應癥合格率≥90%；

2.積極開展成份輸血，成份輸血率≥85%；

3．積極開展自體血回輸，建立相關制度，制定適應癥范圍。

1.查20份用血的病歷、用血申請、輸血同意書、用血批準書、輸血適應證等情況，1項不合格扣0.5分；輸血適應癥合格率每降低2%扣有關科室1分；

2.成分輸血每降低2%扣1分；

3.未開展自體血回輸扣1分。

第五篇：病理質量管理與持續改進

病理質量管理與持續改進

（四）主要專業部門質量管理與持續改進

330

（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

8.病理質量管理與持續改進 20

（1）能夠滿足臨床工作需要 6 根據科室工作業務量，配備相應數量的病理工作人員，病理科人員不得兼職非病理專業工作，科主任由正高級職稱醫師擔任。

查閱病理科工作人員的相關證書，1項不符合要求，扣1分。

（2）建立并執行標本核對制度 應建立標本簽收、核對制度并嚴格執行。

無制度，扣 3 分，制度不落實，扣1分。

（3）病理報告及時、準確、規范，有審核制度 6 報告及時（在收到標本后，常規小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片40分鐘內出報告）、規范，診斷準確，不得出現原則性錯誤，診斷概念清晰，分型及描述性術語規范，報告單書寫符合《臨床技術操作規范（病理學分冊）》要求；疑難病理有科內會診審核制度。

抽查各類標本各3例，發現1例報告超時扣1分。抽查當年（或前1年）鏡檢標本20例、常規病理切片20例、細胞病理學陽性或可疑病例10-15例、冰凍切片10例的制片質量和診斷準確情況。診斷原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或描述性術語不規范，每例扣0.5分。報告單書寫不符合要求,1份扣0.5分。無會診審核制度扣1分，發現丙級片每例扣0.5分，丁級片每例扣1分。

(4)病理切片、蠟塊保存符合規定 1．冰凍切片與常規石蠟切片診斷符合率≥95%；

2．檢查相關標本保存制度；現場考核標本處理過程的規范程度。

1．抽查存檔冰凍（或快速石蠟）切片10例（包括申請單、冰凍切片及常規石蠟切片資料）。冰凍切片與常規石蠟切片診斷符合率不達標,1例扣 1分；

2．無相關標本保存制度，扣1分，標本資料歸檔不規范，扣0.5分。