第一篇：質量管理及持續改進自查報告

CT、彩超、心電圖質量管理與

持續改進自查報告

為加強我科的質量管理，規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，根據等級醫院評審要求和本科室的具體情況，就20 年

月份，醫療質量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心電圖：

人次。2.陽性率：CT：

%，彩超：

%，心電圖：

%。3.與臨床診斷符合率：CT：

%

彩超：

%

心電圖：

% 4.工作人員無違規、違紀現象，無曠工、早退現象，無投訴，出勤率：

%。

5.機器運行，彩超運行（正常、故障

次），CT機運行（正常、故障

次）。

6.工作人員緊張，排班困難。

7.彩超機得不到及時維護或更新，一定程度上影響相關業務的深入開展。

8.我科人員不能夠完全熟記核心醫療制度。9.工作積極性不夠高漲（人員緊張，工作量大）。建議解決措施： 1.以此次創等級醫院活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。2.核心制度的落實，加強學習，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落實到位。

3.4.建議醫院增加醫務人員。建議對彩超機定期維護。

小結：

醫療質量及醫療安全關系到人民群眾的健康利益和生命安全，關系到社會對醫療衛生服務的滿意度。為全面加強我科醫療質量及醫療安全，要求所有醫務人員充分認識加強醫療安全及醫療安全工作的重要性和緊迫感，切實維護患者健康權益，堅持以人為本和“以病人為中心”的服務理念，轉變“重專業、輕基礎、重技術、輕服務”的陳舊理念，扎實醫療質量工作，豐富服務內涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務。增進醫患和諧。

功能科

年

月

第二篇：質量管理持續改進制度

質量管理持續改進制度

1、目的

不斷地對過程、活動和產品性能持續改進，提高公司業績，確保公司持續發展。

2、范圍

適用于公司內各項活動的持續改進項目。

3、術語

突破性項目：即對現有過程進行修改和改進，或實施較重大的長遠改進項目，通常由日常運作之外的專題小組來實施。

日常持續改進：公司內人員對現有過程進行漸進式的過程改進活動

4、職責

4.1持續改進項目分突破性項目和漸進式的日常持續改進，根據不同項目明確不同的職責。4.2突破性持續改進項目由專題小組負責人提出突破性持續改進計劃，主管副總經理審核，總經理批準后實施，由公司總體進行改進效果的評價和考核。

4.3漸進式的日常持續改進項目由各部門負責制訂“持續改進計劃”，并組織實施

5、控制程序

5.1突破性的持續改進項目由公司總體進行策劃，由公司任命專題小組，確定改進的目標和總體的要求。由專題小組分析現有的過程狀況，確定具體的改進方案和實施計劃，并按實施計劃改進。

5.2漸進式的日常持續改進項目由各部門制訂“持續改進計劃”報歸口管理部門審批后實施。5.2.1制造過程的改進必須持續關注產品的特性和制造過程參數的變化。5.2.2其他可以改進的項目舉例說明如下，但不局限于此范圍： a）過長的生產周期； b）報廢、返工和返修； c）人力和材料的浪費； d）質量成本；

e）產品難以裝配或安裝； f）過多的搬運和貯存；

g）顧客不滿意，如抱怨、修理、退貨、錯送、售后質量保證等。5.2.3持續改進的一般過程：

a）明確改進的原因：識別過程中存在的問題，選擇改進的區域，并記錄改進的原因： b）掌握現狀：評價現有過程的有效性和效率。收集數據并進行分析，采用優先順序選擇特定問題并確立改進目標；

c）分析問題原因：識別并驗證產生問題的根本原因；

d）擬定對策并實施：尋找解決問題的可替代辦法。選擇并實施最佳的解決問題的辦法，即選擇并實施能消除產生問題的根本原因以及防止其再發生的解決辦法；

e）確認效果：確認問題及其產生的根源已經消除或其影響已經減少，解決辦法已產生作用，并實現了改進的目標；

f）實施新辦法并規范化：用改進的過程替代老過程，防止問題及其根本原因的再次發生； g）評價改進的有效性和效率；對改進項目的有效性和效率作出評價，并考慮在公司的其他地方使用這種解決方案。

改進過程可重復用于遺留問題，以及用于為進一步改進過程制定目標和解決方法。5.2.4改進項目以任務的形式下達，作為項目負責人應做到： a）要檢查進度，并上報本部門負責人；

b）對未按期完成的要說明原因，并有下一步對策措施；

c）項目完成后，項目負責人須對效果驗證三個月以上，驗證期內，須一直達到指標要求，項目負責人可憑此提供“持續改進評定表”。5.3效果的確認與激勵

a）歸口管理部門在各部門填報“持續改進評定表”的基礎上，對改進項目進行效果評定； b）持續改進項目以一年為期限，到年底仍未完成的，當年12月份列入考核； c）持續改進項目完成后，根據效果在12月底進行評定獎勵。

6、使用表格 《持續改進計劃》 《持續改進評定表》

第三篇：如何實現質量管理持續改進

質量管理持續改進存在的問題及對策

摘要：公司運行質量管理體系已近兩年，質量管理工作日趨規范。質量是企業生存之本，公司內部大力推進質量體系是希望通過管理體系在公司內部的有效運作，不斷優化工作流程，規范經營管理，在全員參與的基礎上，切實提高產品質量，提升公司的綜合競爭力，為了不斷改-進產品質量，提高質量管理體系及過程的有效性和效率，以滿足顧客和其他相關方日益增長和不斷變化的需求與期望，必須堅持持續改進。

關鍵詞：持續改進 質量管理

前言：為使公司質量管理體系得到持續改進，鞏固提高，增強顧客對我們的信任度，一年來我們通過對實施的內審、管理評審特別是通過外審工作進行分析、調查，認真總結在推行質量管理體系實踐中質量管理體系對持續改進的要求，調查持續改進還存在哪方面問題，針對內審、管理評審，特別是外審中專家提出的寶貴意見，如何做好持續改進。對體系文件進行換版，使質量管理體系的工作流程、過程方法、質量保證能結合公司的生產實際，指導實踐，持續改進。

一、持續改進的概念

持續改進是增強滿足要求能力的循環活動，是一種螺旋上升的PDCA循環活動，強調持續是指“PDCA”循環后又開始 新的一輪“PDCA”，如此“循環不斷”，永無止境。換句話說，持續改進是組織為達到其質量方針和目標，致力于不斷提高組織的有效性的過程;“持續”的涵義是指對過程的改進要逐步前進，持續改進反映了顧客增長的需求和期望并確保質量管理體系的動態發展。

（二）持續改進的范圍包括質量、效率等方面，而質量改進含產品質量、過程及質量管理體系有效性和效率的提高，它不限于對已發現或潛在的“不合格”采取糾正和預防措施，對于“合格”的方面也存在著改進的機遇，由于外界環境不斷變化，技術在發展，顧客的需求也不斷提高，滿足需求的能力也應不斷地增強，據此需要開展系列持續改進活動。

（三）通過對過程的改進實現改進，包括提高質量水平、減少浪費和提高效率。每個過程都存在改進的機會，據此，應對所有過程進行分析并不斷改進。同時，按優先次序排列過程，找出并做好主要過程。

（四）持續改進是質量管理體系的動力，改進質量管理體系旨在達到新水平，即在質量，服務和成本方面超越歷史水平，不斷創新記錄，達到新的控制水平，而不是在原有水平上周而復始。

（四）糾正和預防的要求：公司對顧客滿意情況、內部審核過程和產品狀況的監視和測量、不合格品控制、持續改進等過程進行策劃，做出規定并組織實施，同時通過相關數 據的記錄、收集和分析及適當的統計技術的應用，提出并實施糾正和預防措施，以證實產品的符合性、管理體系的符合性和持續改進管理體系的有效性。為使本公司質量管理體系不斷完善和促進持續改進，企管部應組織有關部門對已出現的不合格采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的重復發生。

公司通過內審及執行相應的糾正措施和預防措施建立自我完善的機制，通過對上述各方面信息的數據分析，更新質量方針、質量目標，促進質量管理體系的持續改進。

所有需改進的項目，經管理者代表批準后報總經理，調配適當的資源予以執行，為相關方創造更多的價值

二、今年針對質量管理體系持續改進所做的工作 本公司按照GB／T1900l—2008標準，建立了質量管理體系確定過程形成文件，并對體系的實施、保持和改進作出規定，持續改進其有效性，增強顧客滿意度。

（一）根據管理評審報告中提出的加強體系文件的充分性、完整性要求，結合公司體系運行的實際情況，對體系文件使用中發現的問題進行了修改、換版，通過換版增強了體系文件的操作性，完善體系文件的充分性和完整性，實現了對體系文件的持續改進。

（二）為實施、保持質量管理體系，滿足顧客要求，增強顧客滿意度，達到運行管理體系所需的人力資源配置，建立符合體系要求的現代人力資源管理機制，為公司的全面、協調、可持續發展提供強有力的支持，結合公司實際，分別從人員招聘配置、培訓發展、績效管理、人才評價體系建設等方面制定了人力資源規劃以便使人力資源的提供不斷滿足企業發展的需要，并持續改進其有效性。

（三）為更好實現公司的質量目標，我們對公司質量目標進行分解，并得出部門的季度目標，并對過程進行監視和測量，以便及時發現影響目標實現的因素進行整改以確保滿足顧客的要求，持續改進過程的有效性。

通過今年第二季度對各部門各主要控制過程的監視和測量，各部門基本能按體系要求進行工作。通過內部審核前三天對審核小組的專項檢查，對內審員配置、審核計劃編制、各部門準備方面進行了監視測量，通過分析能保證內審過程實現策劃結果，事實也證明此次內審取得了不錯的效果。存在的問題：根據監視測量的結果，如發現過程運行情況未達到預期效果時,由相關部門采取相應的糾正或糾正措施并進行驗證,具體按《不合格品控制程序》和《糾正措施控制程序》進行控制。

在過程監視和測量及其后采取的措施中，采用適當的統計技術，進行統計分析。

（四）預防措施預防措施

為消除潛在不合格的原因，防止不合格的發生，企管部在今年組織有關部門識別和制定預防措施，并制作了《2011預防措施記錄匯總》預防內容主要涉及到銷售中潛在的影響顧客滿意度的因素、生產中可能產生不合格品因素、瀝青儲存中潛在的安全隱患進行了有針對性的培訓并制定相關的預防措施，通過跟蹤并記錄所采取預防措施的結果，對所采取預防措施評價是有效的。企管部下一步將對有效的預防措施，在相關文件中做出永久更改，持續改進有效性。

三、調查發現持續改進工作存在的問題

1.職責不清，工作流程不明確影響部門開展持續改進工作，如在監督審核中發現生產采購控制部與瀝青分公司在相關原料采購、計劃下達完成控制方面文件職責描述與實際工作不符。

2.公司質量目標明確了公司工作要求和持續改進方向，公司質量方針提供了制定質量目標的基礎，公司質量方針中有“以科技求進步”的內容，但質量目標中設置與科技進步相對應的指標。

另外各部門在目標分解時主要根據各職能職責任務予以確立。但生產控制采購部的部門目標中卻有“出庫產品一 次性合格率指標”明顯與現行體系文件中對部門職責描述不符合。

3.態度問題、部門管理松懈也是影響持續改進的重要因素，如通過內審發現仍有很多部門對各自部門的職責還有不夠清晰的地方，明顯對質量管理手冊以及相關程序、作業文件理解不夠，更談不上運用。

4.工作缺乏創新，一味循規蹈矩，缺少對現行作業指導文件的合理質疑也是影響持續改進的重要因素。

四、今后持續改進的方面

（一）完善公司質量目標、各部門分目標以明確工作要求和改進方向

（二）完善質量管理體系文件，特別對部門職責、工作流程按照公司實際情況進行相應改進。

（三）通過內部審核、日常考核考評檢查和外部對顧客調研調查數據，分析研究改進措施，尋求不斷改進的機會并安排實施改進活動。

（四）實施糾正和預防措施，實現不斷改進。

（五）根據管理評審中評價改進措施的效果，完善相關文件及流程實現不斷改進。

五、公司質量管理體系持續改進的幾點建議

針對質量管理體系持續改進存在的問題，建議從以下四 個方面加強持續改進工作，確保體系的有效運行。

（一）端正貫徹質量管理體系的態度，提高對ISO9001：2008標準的認識，實施全員質量管理。

從公司兩年體系運行來看，廣大干職員工對體系的了解和掌握已具備了一定的理論和實踐基礎，對推行體系有了較好的認識。但員工的素質和認識還遠遠不能達到質量管理的要求，還不能很好的將其運用到工作中去。如對各部門的職責還有不夠清晰的地方，對質量管理的認識普遍不夠系統和全面等，為此對如何運用其為企業管理服務還需做大量的工作。

（二）在今后的體系運行中，需要不斷加強培訓，提高全員對ISO9001：2008標準的理解和認識，重點進行以下三個主要方面的培訓，一組織相關人員進行內審員外培，彌補因人員調動、離職等原因造成的專業人員缺乏，提高內審水平。二組織全員培訓，各部門每季度組織部門人員學習培訓，重點對各部門領導進行質量目標、部門職責、企業管理等方面培訓，不斷深化認識，提高管理效果。三對特殊崗位、生產崗位進行專業技能培訓，堅持全員參與，把質量管理貫徹到每一個工作環節中去，并把公司經營管理理念和要求充分融入質量管理的各個環節。

（三）把握ISO9001：2008標準的精髓，制定切實可行的體系文件，確保其“系統化、持續化、可操作性”。精心 策劃、制定和改進體系文件是實施質量管理體系有效性的關鍵。各部門應根據實際制定本部門具有可測量性的科學的質量目標；要落實各部門管理職責，修訂崗位人員的職責權限，完善相關工作流程，使每位員工都能按其職責權限展開工作；要建立持續改進的機制，隨時對不實用的文件進行修正，以確保文件的可操作性。

（四）強化監督考核機制，促進質量管理體系的有效運行。建立行之有效的質量監督機制，形成事事有人管，處處有考核的制度。對出現不符合在采取糾正和預防措施的同時，及時改進、完善相關制度、流程避免不符合情況再次出現；實施有效的內部審核，采取不定期的內審方式，及時發現體系運行中存在的問題，及時采取糾正措施，實現持續改進。

（五）建立“PDCA”管理模式，推動質量管理體系的持續改進。在全員質量管理的前提下，倡導對每一個項目、每一項工作推行“PDCA”（PLAN：策劃；DO：實施；CHECK：驗證；ACTION：改進）的循壞管理模式，通過質量方針、目標考核、經營過程的監視和測量、內部審核、數據分析、預防和糾正措施、管理評審等日常工作促進質量管理體系的持續改進。

ISO質量管理體系是服務于企業管理的，通過宣傳、學習、推進、改進的一個過程，使ISO質量管理體系真正成為 公司的一個常規管理工具，通過體系的持續改進，不斷滿足公司發展的需要，使質量管理體系在持續改進中綻放出其提高管理效益、提升企業競爭力的無窮魅力。

第四篇：醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

一、醫療質量管理組織

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。醫院實行醫療質量管理三級質控，實行責任

追究制。

二、目標

不斷提高醫院的醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務。

三、醫療質量管理的內容

1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

四、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理

醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必

須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫務科、護理部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療

質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

醫療質量管理與持續性改進制度

一、醫院必須把工作質量放在第一位，把醫療質量管理與持續性改進納入各項工作中。

二、醫院成立醫療質量管理委員會，專(兼)職人員負責

醫療質量管理及持續性改進工作。

三、醫院醫療質量管理委員會根據上級有關要求和醫院醫療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫院全體人員的質量管理教育，督促醫護人員嚴格執行各項規章制度、操作規程，杜絕差錯事故，保證醫患權利。

五、醫療質量管理委員會建立定期會議制度，督導質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理委員會監管下的質控科定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫院醫療服務技巧，提高醫療服務質量。

七、醫療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫療質量管理與持續性改進工作的真正落實。

第五篇：醫療質量管理及持續改進方案

普洱新區醫院

醫療質量管理及持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

(一)成立醫療安全和質量管理領導小組 組長：鄒洪才（業務副院長）

副組長：彭顯權（業務顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負責人為第一責任人

（二）管理制度和實施措施

1、醫院醫療質量管理委員會（院級醫療質量管理控制體系）（1）管理制度：見醫療質量管理委員會管理制度

（2）實施措施：主要有建立、修改質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量專題調研評價；醫療質量量化綜合評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；（3）考評內容、方式及獎懲見《醫療質量考評實施細則》。

2、二級質控組織：每月對各種醫療文書書寫情況及核心制度執行情況進行督導檢查1-2次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。

3、病區醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1、病案調查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2、疾病相關檢查：通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監護室等；重點（關鍵）環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位醫療質量安全。

3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。加強四個層次管理：①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房的督導作用，⑤加強高年資醫師的管理。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

七、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

八、健全規章制度：

1、認真執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程及常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

（1）、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

（3）、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

（4）、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

（5）、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

（6）、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

九、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

十、建立醫療質量管理獎勵基金 制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫 務 科 2017年4月