第一篇：XXX質量管理與持續(xù)改進工作方案

XXX醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉變醫(yī)院感染預防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變?yōu)樾袆樱岣咦杂X性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控各項措施落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂2015年醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針 以病人為中心，以質量為保證。

二、醫(yī)院感染管理目標

保證醫(yī)療質量，保障患者安全和醫(yī)務人員健康。醫(yī)院感染質量管理持續(xù)改進考核各項評分大于90分。

三、醫(yī)院感染質量管理標準

1、醫(yī)院感染質量管理考核標準

醫(yī)院感染漏報率≤20%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調查率≥96%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；院感病例微生物學標本送檢率>80%；精神科住院病人抗菌藥物使用率≦5%；綜合科住院病人抗菌藥物使用率≦50%；傳染病報告率100%；醫(yī)護人員參加院感知識培訓率≤95%；醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性>80%；醫(yī)務人員洗手正確率>95%；手衛(wèi)生知識知曉率達100%；各類環(huán)境監(jiān)測指標符合三級醫(yī)院標準。

2、醫(yī)院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)

四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內容

（1）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。

（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。（5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。（6）加強手衛(wèi)生規(guī)范的落實，科室要加強對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。

（7）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴格外來器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。（9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護工作。減少職業(yè)暴露。

（12）加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。

五、醫(yī)院感染預防與控制質量管理組織

院長為醫(yī)院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫(yī)院感染管理；感管科負責全面實施醫(yī)院感染質量管理、指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質量管理協(xié)調配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關問題。

六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質量持續(xù)改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。

2、感管科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質量管理通報。

3、感管科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫(yī)療質量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫(yī)院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續(xù)質量改進。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應中心、手術室、檢驗科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日開始實施。

第二篇：科室質量管理與持續(xù)改進工作方案

婦產(chǎn)科質量管理和持續(xù)改進工作方案

1．科室醫(yī)療質量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責,做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責有落實;要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫(yī)務人員的“三基”培訓。

2．嚴格執(zhí)行十三項核心制度，科室設兼職質控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

3．嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。

4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。5.嚴格按照手術分級管理制度，對手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，并做記錄。

6．凡大、中型手術以及新開展的手術、均應進行術前討論。應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結并確定手術方案，討論記錄，同時附病歷存檔。

7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強對死亡病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。.9．確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。

10．建立完善的急診急救制度，責任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學習。

第三篇：醫(yī)療質量管理持續(xù)改進工作方案

醫(yī)療質量管理的持續(xù)改進工作方案

質量管理體系是檢驗檢測質量的保障，提高檢驗檢測管理水平的基礎。為了保證檢測工作的服務質量，實驗室必須建立完善、協(xié)調的質量管理體系，并確保其有效運行。而質量管理體系有效運行的關鍵在于對質量管理體系的有效控制、維護和持續(xù)改進。實驗室建立實施質量體系管理，是確保出具準確有效檢驗結果和向社會提供優(yōu)質高效服務的必要條件；持續(xù)改進是實驗室質量管理體系更符合、更適宜和更有效的關鍵。

1、概念

1.1 實驗室質量管理體系

實驗室質量管理體系是指按某標準實施實驗室質量管理所需的組織機構、程序、職責、過程和資源等要素形成的一體化的技術和管理系統(tǒng)。

1.2 持續(xù)改進

持續(xù)改進是指增強滿足要求的能力的一種循環(huán)活動。實驗室質量管理持續(xù)改進的目的是提高質量管理體系及過程的有效性和效率，以滿足患者和其他相關方日益增長和不斷變化的需求與期望。

1.3 質量體系內部審核

質量體系內部審核(簡稱內審)也稱第一方審核，是一個實驗室對其自身的質量體系以自查的方式進行的審核,是檢查各項質量活動是否按照質量體系要求開展,及時發(fā)現(xiàn)存在問題，采取糾正或預防措施，使體系不斷得到完善和改進。

1.4 管理評審

管理評審是指實驗室最高管理層對質量方針、質量目標和管理體系是否適用和持續(xù)有效進行檢查和評估，以保證質量管理體系的適宜性和持續(xù)有效性。

1.5 實驗室間比對

實驗室間比對是指按照預先規(guī)定的條件,由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進行檢測并對結果進行比較和評價的一種外部質量評估活動。

1.6 能力驗證

能力驗證是指由權威機構組織的、利用實驗室間比對確定檢測能力的活動,它是為確定實驗室某項特定檢測能力及其持續(xù)性而進行的一種實驗室間比對。

2、醫(yī)療質量管理的持續(xù)改進過程

持續(xù)改進是包括計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)和改進(action)四個步驟的一個過程，而且是一個循環(huán)過程，PDCA循環(huán)也稱戴明環(huán)（Deming Cycle）、戴明輪(Deming Cycle、Deming Wheel)或持續(xù)改進螺旋(Continuous Improvement Spiral)，是美國質量管理專家戴明博士在“計劃-執(zhí)行-檢查(Plan-Do-See)”基礎上建立的一種質量持續(xù)改進模型。通過這四個步驟(PDCA)不停地重復循環(huán)而使質量管理體系不斷完善、管理水平不斷提高，因此循環(huán)是質量管理體系持續(xù)改進的基本特點。

3、醫(yī)療質量管理的持續(xù)改進措施

3.1 建立健全的質量管理組織

健全的質量管理組織是質量管理體系正常運行的重要保證。科室主任為最高負責人；除此設質量管理組，人員配備合理，職責分明。包括質量監(jiān)督員、儀器設備管理員、文件資料管理員等，各司其職，可使每個角色在各自的實驗室點位上發(fā)揮時時、處處的管理監(jiān)督職能。實驗室應根據(jù)自身開展各項質量管理活動及檢測工作的特點，及時調整質量管理體系中各部門崗位的職責與權限及相互溝通、指令傳遞的途徑。確保質量管理體系內部間的有效協(xié)調、制約、促進和有效運行。質量監(jiān)督員作為體系運行質量控制的第一道防線，其作用是非常重要的。質量監(jiān)督員工作在檢測第一現(xiàn)場，掌握檢測質量的最新動態(tài)，了解技術操作環(huán)節(jié)中的難點，及時發(fā)現(xiàn)過程控制中的問題并予以糾正，對連續(xù)的檢測活動實施有效的質量監(jiān)督，以確保檢測活動規(guī)范有效地進行，避免出現(xiàn)不應有的偏差和失誤，從而保證檢測結果的質量。監(jiān)督員是實驗室的業(yè)務骨干，具有豐富的實踐經(jīng)驗,其監(jiān)督對象和監(jiān)督范圍為實驗室全體人員和從接樣到出具檢測報告的全過程。監(jiān)督活動必須到位，才能取得預期結果。儀器設備管理員做好設備的期間核查工作，確保檢測儀器設備、量具的可塑源性和穩(wěn)定性。實驗室應在質量管理體系運行過程中，文件資料管理員定期審核所有的體系文件并檢查各檔案，不斷完善實驗室內部文件，同時注意追蹤、收集、確認、更新外部文件，保證及時應用國家最新版本的檢測依據(jù)。

3.2 重視致病性微生物實驗室的質量管理

致病性微生物實驗室在傳染病的監(jiān)測、診斷、預防與控制方面發(fā)揮著重要作用，實驗室質量管理對個人防護、實驗室的生物安全管理而言也至關重要。因此，我們把較為薄弱的致病性微生物實驗室的質量管理作為重點來抓，從整章建制開始，建立標準操作規(guī)程、儀器設備的校準、統(tǒng)一規(guī)范原始記錄與報告、實驗室的功能分區(qū)、菌毒種的保管、醫(yī)療廢棄物的消毒與處理、質量控制與評價等問題,強化質量管理，確保了致病性微生物實驗室檢測結果的準確性，從而全面有效地做好實驗室生物安全管理工作。如按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》實驗室設有生物危險標識、禁止非工作人員進入等標識。

3.3 不斷完善檔案的規(guī)范化管理

質量管理檔案包括內審、管理評審、質控、計劃等相應質量管理活動記錄由質量管理組負責，儀器設備檔案包括采購供應、年檢及維修計劃、儀器設備使用說明書、供應商資質等由設備采購供應組負責，人員技術檔案包括培訓學習記錄及證書、上崗證、相關的學術資料等由科研培訓組負責。檔案的管理不僅僅是建立，更重要的是不斷補充新的內容加以更新完善，為此制定嚴格的管理規(guī)章制度，堅持做到完整歸檔、安全保存、專人保管、專柜存放、注意保密，重要的是做到時時記錄、補充完善，時時跟蹤檢查，使它真正成為活檔案，確保檔案規(guī)范化管理的動態(tài)性、真實性和實用性。

3.4 人員的培訓

科研培訓組要組織管理體系文件的宣傳，真正明確每個部門、崗位人員的職責，進一步提高職工對質量體系文件的理解和執(zhí)行能力，強化質量第一的理念，使每一位職工牢牢樹立全員參與、人人有責的意識，嚴格按照質量管理體系文件的規(guī)定，開展檢驗檢測工作。特別要重視質量關鍵崗位人員和新進人員的宣傳貫徹和培訓，確保質量管理體系的持續(xù)有效運行。要按照質量管理體系規(guī)定的程序，分解任務，責任到人，明確各級崗位人員的職責、工作任務、工作標準和應達到的效果，使每一項工作都能嚴格按照程序進行，不打折扣，保質保量完成。

3.5 儀器設備的管理

主要包括儀器設備的購置、驗收、使用、維護、期間核查、維護、報廢等內容。設備檢定對分析測試結果有非常重要的影響, 大型設備通常都有較完備檢定的計劃和程序。在實際工作中應當分析檢測設備對分析測試結果的影響。如 a)

如果承擔分析檢測工作的主要儀器設備對環(huán)境有特殊要求，并且該要求會對檢測結果有重要影響，則環(huán)境檢測設備的檢定就很重要。b)檢測結果要可溯源，不僅大型儀器設備需要定期檢定，小型設備、標準物質和標準樣品都要能溯源到相應的國家標準。

3.6 利用體系內審、外審和管理評審，評價管理體系運行的效果

3.6.1體系內審

通過開展質量體系內部審核，檢查體系運行是否符合質量文件和相關標準的要求，對發(fā)現(xiàn)的不符合工作實施糾正和預防措施，進一步提高質量體系的符合性和有效性。

3.6.2 管理評審

實驗室最高管理層對質量方針、質量目標和管理體系是否適用和持續(xù)有效進行檢查和評估，以保證質量管理體系的適宜性和持續(xù)有效。根據(jù)評審結果調整方針政策和目標解決存在問題，修訂質量管理體系文件，使管理體系得到進一步完善，更加適宜和持續(xù)有效運行。

3.6.3外部評審

根據(jù)要求，實驗室要定期接受外部評審，確認是否按評審準則及質量管理文件要求運行體系。評審組在現(xiàn)場檢查過程中，或多或少會發(fā)現(xiàn)實驗室的存在問題，對這些問題,實驗室要進行認真的分析，對評審組提出的不符合工作要舉一反

三、以點帶面進行自查，看看是否還存在類似的問題，針對這些問題，制定可行的糾正措施。

3.7 參加能力驗證、實驗室間比對

參加能力驗證、實驗室間比對活動，可識別實驗室的存在問題。按照有關要求，在能力驗證活動中出現(xiàn)不滿意結果(離群)的實驗室，須依照能力驗證活動的要求進行整改。實驗室通過尋找和分析出現(xiàn)離群的原因，開展有效的整改，關閉存在問題，促使質量體系得到持續(xù)改進。

3.8 日常不符合工作的控制

包括日常質量的監(jiān)督、檢驗報告核查、儀器的校準核查和消耗材料的驗收核查。影響檢測結果的因素通常包括人員、儀器、消耗材料、檢驗方法、環(huán)境條件、管理制度等，針對這些工作環(huán)節(jié)設置質量監(jiān)督員，明確監(jiān)督員的工作方法，對這

些因素進行持續(xù)不斷的監(jiān)督, 或者開展不定期的專項監(jiān)督和重點監(jiān)督，對于發(fā)現(xiàn)的問題提出可行的糾正及糾正措施，并對整改情況實施跟蹤驗證。

3.9 投訴處理

顧客投訴既可能是對當前服務的不滿，也可能是潛在的需求所致。實驗室應積極主動地和顧客進行溝通，識別、理解和確定顧客的需求，了解顧客不斷變化的要求和期望，找出改進之處，從而促進實驗室質量管理體系的不斷完善。客戶的聲音是實驗室質量管理體系持續(xù)改進的重要推助力。

4、質量管理體系持續(xù)改進實例

某實驗室質量監(jiān)督員李工，每天進入實驗室后，首先會檢查實驗室環(huán)境、儀器設備及與該檢測崗位有關的情況，核實實驗條件是否滿足檢測工作要求，然后再針對性做一些監(jiān)督管理工作。一天，他發(fā)現(xiàn)微量元素檢測室火焰原子吸收光譜儀器旁放置了一瓶乙炔氣體，而新分配來的小張正在做檢測工作，李工馬上要求小張停止檢測工作，通知后勤人員將該氣瓶搬到合適地方妥善存放；接著進行情況調查，原來是送氣工送氣到實驗室時，發(fā)現(xiàn)實驗室沒人，就將氣瓶放到該室。李工將調查情況填在質量監(jiān)督記錄表，并提出3個整改要求：1）要求開展崗位人員(包括送氣工)安全學習；2）加強特殊工作區(qū)域的人員進入限制；3）設立實驗氣體接收登記本。通過對該不符合工作的整改，消除了安全隱患，教育了新進人員，培訓了輔助人員,提高了大家的安全意識，加強了實驗室的管理，確保體系的持續(xù)有效運行。

5、小結

影響實驗室質量管理體系有效性的因素諸多，實驗室應加強對運行過程中影響因素的有效控制，并建立日常監(jiān)督的長效制度，注重關注及尋找制約體系運行的本質與關鍵控制點，不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，完善和改進質量活動過程，使質量體系得以持續(xù)改進，才能不斷提升實驗室的整體能力，保證各項質量活動的有效性。檢驗檢測質量保證是醫(yī)療質量保證的基礎，檢驗結果的準確性對臨床診斷至關重要。我們只有不斷改進質量管理體系，才能適應不斷的變化的外部環(huán)境以及日新月異的社會發(fā)展需求，從而更好的服務于患者，服務于社會。

參考文獻

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[2] 蘇華, 張秀濱, 萬麗葵.堅持實驗室質量管理的持續(xù)改進, 中國公共衛(wèi)生管理, 2008, 24(6): 596-597

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[6] 張蓉, 劉海禮 實驗室質量管理持續(xù)改進的幾個關鍵點, 職業(yè)與健康, 2010,26(10)

第四篇：29 醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進工作方案

保靖縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉變醫(yī)院感染預防與控制的意識不清，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全的目的，以規(guī)章制度為依據(jù)，以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手，通過形式多樣的培訓教育，采取多樣的培訓督查檢查，讓觀念變?yōu)樾袆樱岣咦杂X性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動下。實現(xiàn)醫(yī)院全院參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控措施落實到實位，從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂此醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針

以病人為中心，以質量為保證

二、醫(yī)院感染管理目標

保證醫(yī)療質量，保障患者安全和醫(yī)務人員健康，醫(yī)院感染質量管理支持改進考核各項評分大于90分。

三、醫(yī)院感染質量管理標準

四、醫(yī)院感染質量考核標準

醫(yī)院感染漏報率≤20％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%，治療室空氣≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤10cfu/cm2，不得檢出致病菌，滅菌劑必須無菌。

五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內容 31、根據(jù)國家有關法律、法則、規(guī)劃等制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2、醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。

3、落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。

4、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括手術室、消毒供應室等。

5、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離這工作制度。

6、按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌，加強對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理，嚴格外來器械管理。

7、加強手衛(wèi)生制度的落實。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。

8、落實院感知識、法律法規(guī)和規(guī)范的培訓

9、加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。

10、做好職業(yè)防護，減少職業(yè)暴露。

六、醫(yī)院感染預防與控制質量管理組織

院長為醫(yī)院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫(yī)院感染管理，院感科負責全面實施醫(yī)院感染質量管理、指導、監(jiān)管、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，與多部門質量管理

協(xié)調配合，完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會，定期研究醫(yī)院感染質量管理相關問題。

七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法

1、科室感控小組不定期自查，并如實記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

2、院感科不定期查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改，并落實處罰制度。

3、每月進行院感質量講評并通報，院感科每月按質量考核結果進行評分。

4、醫(yī)院感染管理委員會定期對醫(yī)院感染管理科的工作進行客觀評估，醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估，針對存在的問題進行持續(xù)質量改進。

八、本方案使用范圍：各臨床科室、急診科、消毒供應室、手術室、檢驗科、放射科、功能科、針灸推拿科。

醫(yī)院感染管理委員會

第五篇：護理質量管理與持續(xù)改進

護理質量管理與持續(xù)改進

什么是護理質量管理？

護理質量管理是指按照護理質量形成過程和規(guī)律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調和控制，以保證護理服務達到規(guī)定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。護理質量標準

護理質量管理首先必須確立護理質量標準，有了標準，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調各項護理工作，用現(xiàn)代科學管理方法，以最佳的技術、最低的成本和時間，提供最優(yōu)良的護理服務。

護理質量標準：

急救護理管理考核標準 病房管理質量標準 分級護理質量標準

護理安全管理質量考核標準 護理文書質量考核標準 優(yōu)質護理質量考核標準 中醫(yī)特色護理質量考核標準

手術室、供應室、血液透析室、急診室護理質量標準

護理質量管理的意義：

護理質量是衡量醫(yī)院服務質量的重要標志之一。質量保證能提高患者的滿意度。

是護理管理者的中心任務，也是醫(yī)院護理工作的主要目標。護理質量管理的原則：

患者第一、預防為主、事實和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質量持續(xù)改進。護理質量管理的目的：

通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目的 護理質量管理目標

急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100% 護理工作滿意度≥98% 基礎護理合格率≥95%（90分合格）

特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護理人員繼續(xù)教育合格率100% 護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達100% 開原中醫(yī)院護理質量管理組織結構

為了加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理，進一步提升醫(yī)院護理服務質量，把好護理安全關，經(jīng)研究決定成立2014年護理質控領導小組。

組

長 ： 副組長 ：

成員 ： 優(yōu)質護理質控小組：分 組 情 況：

中醫(yī)護理質控小組：

病房管理、急救藥械質控小組：

換藥室、注射室、供應室、手術室、血透室質控小組： 護理文書質控小組：

分級護理、健康教育質控小組： 院內感染控制領導小組：

改進方案：護理質量改進方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質量控制小組及崗位職責。

二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質量標準

三、認真組織對各項質量標準的學習、并落實。

四、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進

六、質量控制小組及時將檢查結果匯總，并上報科室及護理部。

七、護理部每月定期或不定期質量檢查，并召開評估會，反饋信息

八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

九、護理質量檢查結果作為科室進行持續(xù)質量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵不良事件的主動上報

十一、加強護理人員規(guī)范服務的督查力度

護理部質控管理委員會職責

【工作職責】

1、負責全院護理質量控制管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。

3、制定并完成年、季、月、周質控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。

5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課

質量管理委員會工作安排

【工作安排】

1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。

重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術室、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調查：根據(jù)不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查。夜間護理質量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質量。

護理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場抽查相結合的方式。

3、每月將檢查結果納入質控，在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進情況。

4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質量全面檢查一次。

5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。

6、年終匯總1年檢查結果，向醫(yī)院提供獎懲依據(jù)

病區(qū)質控組職責

【工作職責】

1、按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查。

2、科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

3、定期匯總檢查結果，結合大科質控及護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。

病區(qū)質控組織工作安排

1、制定護理質控季度、月、周重點，并完成。

2、檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。

3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。

5、每月將大科質控組、護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

6、每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風險評估情況、手術部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。

7、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

質量管理活動

【工作職責】

1、掌握專項護理質量最新的信息，為護理質量管理提供參考依據(jù)。

2、針對專項護理質量進行縱向、深入的管理。

3、為護理部各項質量標準的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)現(xiàn)專項護理質量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。工作職責

5、組長職責：確立小組活動所預期達到的目標，制定活動計劃，指導每項活動，做好年終小結，負責小組成員的培養(yǎng)和調動，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項工作，協(xié)調關系，資料整理，并為護士長出謀劃策；組員職責：小組成員服從組長的安排，積極參加各項活動。

質量管理獎懲辦法摘要

1、對合格的護理文書每份獎勵5元

2、全年科室病人滿意度達98%的按病人數(shù)每人次獎勵20元。

3、護理質控人員工作認真負責，全年無安全事故和重大護理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。

4、其它 獎懲辦法按醫(yī)院管理有關規(guī)定執(zhí)行

護理質量管理模式

（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）1.概述

PDCA管理循環(huán)就是按照 計劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）

處理（action）4個階段來進行質量管理，并循環(huán)不止進行下去的一種管理工作程，由美國質量管理專家戴明提出 2.步驟

（1）計劃階段：計劃階段包括制定質量方針、目標、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調查分析質量現(xiàn)狀，找出存在的問題；②分析調查產(chǎn)生質量問題的原因；③找出影響質量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。

（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個步驟。它是按照擬定的質量目標、計劃、措施具體組織實施和執(zhí)行。

（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個步驟。它是把執(zhí)行結果與預定目標進行對比，檢查計劃目標的執(zhí)行情況。在此階段，應對每一項階段性實施結果進行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結經(jīng)驗、分析失敗原因，以指導下一階段的工作。

（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進：整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)

（2）階梯式運行，每轉動一周就提高一步 各科室上報護理缺陷分析：

10個護理單元一季度共上報54起，60人次 上報護理不良事件1件 各科室上報護理缺陷分析：

1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結果后未在醫(yī)囑單上顯示結果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內、手術包忘貼標簽。

5基礎護理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導尿管不規(guī)范導致漏尿、輸氧管折疊未及時發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫(yī)護理方面4例包括發(fā)放中藥不及時、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時影響工作質量。

發(fā)生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導致巡視病房不及時

2工作人員責任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質控人員履職不夠，督查不及時。

5工作人員基本功不扎實，操作錯誤中醫(yī)護理水平欠缺。

改進措施：

1、各科室定期整改，向護理部上報書面整改措施。

2、調相關科室頻頻出錯的員工離開護理崗位，對少數(shù)員工談話，并扣除當月質控獎勵基金。

3、召開質控分析會，發(fā)揮管理者的積極性

4、組織業(yè)務講課，加強“三基三嚴”訓練和學習，落實全年培訓計劃和質控目標。