第一篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

什么是護(hù)理質(zhì)量管理？

護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成過(guò)程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過(guò)程。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理首先必須確立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時(shí)間，提供最優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

急救護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn) 病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理文書(shū)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、急診室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理的意義：

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。質(zhì)量保證能提高患者的滿意度。

是護(hù)理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護(hù)理工作的主要目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量管理的原則：

患者第一、預(yù)防為主、事實(shí)和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量管理的目的：

通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100% 護(hù)理工作滿意度≥98% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%（90分合格）

特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥95%（95分合格）護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥98%（95分合格）護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率100% 護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100% 開(kāi)原中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，把好護(hù)理安全關(guān)，經(jīng)研究決定成立2014年護(hù)理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。

組

長(zhǎng) ： 副組長(zhǎng) ：

成員 ： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控小組：分 組 情 況：

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)控小組：

病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：

換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組：

分級(jí)護(hù)理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：

改進(jìn)方案：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門(mén)管理，定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)

六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。

七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開(kāi)評(píng)估會(huì)，反饋信息

八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)

十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度

護(hù)理部質(zhì)控管理委員會(huì)職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課

質(zhì)量管理委員會(huì)工作安排

【工作安排】

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書(shū)檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門(mén)診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問(wèn)題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、急診等重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每日安排兩名護(hù)士長(zhǎng)值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理文書(shū)檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場(chǎng)抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。

4、每季度對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評(píng)。

6、年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎(jiǎng)懲依據(jù)

病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2、科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

病區(qū)質(zhì)控組織工作安排

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。

2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問(wèn)題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

質(zhì)量管理活動(dòng)

【工作職責(zé)】

1、掌握專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

2、針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。

3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見(jiàn)。

4、發(fā)現(xiàn)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。工作職責(zé)

5、組長(zhǎng)職責(zé)：確立小組活動(dòng)所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定年度活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)每項(xiàng)活動(dòng)，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項(xiàng)工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護(hù)士長(zhǎng)出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員服從組長(zhǎng)的安排，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)。

質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法摘要

1、對(duì)合格的護(hù)理文書(shū)每份獎(jiǎng)勵(lì)5元

2、全年科室病人滿意度達(dá)98%的按病人數(shù)每人次獎(jiǎng)勵(lì)20元。

3、護(hù)理質(zhì)控人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，全年無(wú)安全事故和重大護(hù)理糾紛，科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)600元。

4、其它 獎(jiǎng)懲辦法按醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

護(hù)理質(zhì)量管理模式

（一）PDCA循環(huán)管理（又稱(chēng)戴明循環(huán)）1.概述

PDCA管理循環(huán)就是按照 計(jì)劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）

處理（action）4個(gè)階段來(lái)進(jìn)行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進(jìn)行下去的一種管理工作程，由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明提出 2.步驟

（1）計(jì)劃階段：計(jì)劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)、措施和管理項(xiàng)目等計(jì)劃活動(dòng)。這一階段分為4個(gè)步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問(wèn)題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對(duì)主要原因，擬定對(duì)策、計(jì)劃和措施。

（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個(gè)步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計(jì)劃、措施具體組織實(shí)施和執(zhí)行。

（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個(gè)步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，檢查計(jì)劃目標(biāo)的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對(duì)每一項(xiàng)階段性實(shí)施結(jié)果進(jìn)行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析失敗原因，以指導(dǎo)下一階段的工作。

（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)：整個(gè)醫(yī)院是一個(gè)大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)

（2）階梯式運(yùn)行，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周就提高一步 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

10個(gè)護(hù)理單元一季度共上報(bào)54起，60人次 上報(bào)護(hù)理不良事件1件 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

1執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯(cuò)誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫(xiě)錯(cuò)誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無(wú)菌包過(guò)期、未消毒的包放在無(wú)菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。

5基礎(chǔ)護(hù)理存在的問(wèn)題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫(yī)護(hù)理方面4例包括發(fā)放中藥不及時(shí)、文書(shū)書(shū)寫(xiě)未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時(shí)影響工作質(zhì)量。

發(fā)生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導(dǎo)致巡視病房不及時(shí)

2工作人員責(zé)任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實(shí)不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時(shí)。

5工作人員基本功不扎實(shí)，操作錯(cuò)誤中醫(yī)護(hù)理水平欠缺。

改進(jìn)措施：

1、各科室定期整改，向護(hù)理部上報(bào)書(shū)面整改措施。

2、調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯(cuò)的員工離開(kāi)護(hù)理崗位，對(duì)少數(shù)員工談話，并扣除當(dāng)月質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì)基金。

3、召開(kāi)質(zhì)控分析會(huì)，發(fā)揮管理者的積極性

4、組織業(yè)務(wù)講課，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，落實(shí)全年培訓(xùn)計(jì)劃和質(zhì)控目標(biāo)。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)反饋制度

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一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫(xiě)調(diào)查表和周報(bào)表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復(fù)查核對(duì)，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測(cè)，有專(zhuān)職人員抽樣，化驗(yàn)室專(zhuān)職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每半年一次。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測(cè)內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次。感染辦公室將每次監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測(cè)，重測(cè)結(jié)果反饋到科。

三、每季監(jiān)測(cè)紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋到科。凡強(qiáng)度低于 50uw／cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報(bào)更換日期，由感染辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時(shí)反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫(xiě)后逐級(jí)上報(bào)。

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度

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一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8％以?xún)?nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫(xiě)，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)核對(duì)，共同完成。填寫(xiě)院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)醫(yī)務(wù)科。

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度

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一、對(duì)高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無(wú)菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

二、對(duì)各個(gè)科室使用的消毒液，有效成分含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測(cè)一次。

三、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測(cè)一次。

四、對(duì)各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

五、對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測(cè)，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測(cè)一次。

六、對(duì)嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門(mén)氏菌污染狀況，每月監(jiān)測(cè)一次。

七、對(duì)一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測(cè)一 次。

八、對(duì)接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測(cè)殘留血HBsAg。

九、對(duì)無(wú)菌物品，每季度作一次無(wú)菌檢驗(yàn)。

十、對(duì)院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對(duì)無(wú)菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。

十一、對(duì)一人一針一管一消毒，空針用過(guò)雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

十二、對(duì)無(wú)菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

院內(nèi)感染控制在職教育制度



一、在院內(nèi)感染管理委員會(huì)的具體組織下，組織全院各級(jí)人員進(jìn)行院內(nèi)感染的控制教育。

二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

三、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，牢固樹(shù)立無(wú)菌觀念和訓(xùn)練正確的無(wú)菌操作技術(shù)，定期舉辦無(wú)菌操作技術(shù)比賽。

四、對(duì)有關(guān)人員每年進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識(shí)的考核。

院內(nèi)感染管理制度



一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)督資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以?xún)?nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專(zhuān)業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。桶滿時(shí)，由衛(wèi)生員分別運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。

三、病人用過(guò)的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。

四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專(zhuān)人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲(chóng)、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

臟物焚燒消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日運(yùn)送焚燒爐，焚燒處理。

二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。

三、保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時(shí)送爐內(nèi)進(jìn)行焚燒。不準(zhǔn)堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對(duì)焚燒室進(jìn)行清毒。做到夏、秋季無(wú)蚊、蠅，并注意防火。

四、焚燒員做好自身防護(hù)。在工作時(shí)，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個(gè)窗口。

二、對(duì)污染嚴(yán)重或傳染病人的被服，收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二個(gè)時(shí)，再進(jìn)行清洗。被褥要進(jìn)行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時(shí)后，再進(jìn)行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對(duì)收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時(shí)，手要進(jìn)行清洗、消毒。回收污物被服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行，所用物品、器械單獨(dú)處理，行雙消毒。

四、每月對(duì)導(dǎo)管室空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)500個(gè)／m3，并做好記錄。

門(mén)診消毒隔離制度

一、門(mén)診候診室必須保持清潔，地面、門(mén)窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。

二、門(mén)診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

三、門(mén)診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對(duì)不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開(kāi)后要進(jìn)行沏底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。

五、門(mén)診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進(jìn)行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門(mén)診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒。室內(nèi)陳設(shè)物及門(mén)窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進(jìn)行清擦。室內(nèi)不準(zhǔn)陳放食品和就餐。

供應(yīng)室消毒隔離制度

一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對(duì)清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置。并設(shè)置清潔與污染兩個(gè)窗口，消毒后的物品要有標(biāo)志，并標(biāo)明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。

二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時(shí)，應(yīng)即時(shí)維修找出原因，對(duì)維修工作要有記錄。

四、對(duì)針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。

手術(shù)室消毒隔離制度

一、必須分清非無(wú)菌區(qū)、相對(duì)無(wú)菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)。

二、手術(shù)間分清無(wú)菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)．再做污染手術(shù)。

三、對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。

五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無(wú)菌物品．應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。

六、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。

八、經(jīng)常啟蓋的無(wú)菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。

九、每月對(duì)各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。

十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)／m3。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品，嚴(yán)格分開(kāi)放置。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專(zhuān)用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)／m3。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無(wú)菌保持24小時(shí)有效。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。

三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)5個(gè)／cm2。

四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)200個(gè)／m3。

五、對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開(kāi)注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無(wú)菌物品有效期不超過(guò)一周，過(guò)期應(yīng)重新消毒滅菌。

八、打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。

七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無(wú)水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

消 毒 隔 離 制 度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專(zhuān)用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)

更換．用具應(yīng)消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門(mén)診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過(guò)的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門(mén)診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門(mén)診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過(guò)后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料要燒毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專(zhuān)用。

十七、換藥車(chē)上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

疫情報(bào)告制度

一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報(bào)告員，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

二、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情，即甲類(lèi)傳染病及乙類(lèi)傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時(shí)內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)防疫站；乙類(lèi)傳染病和監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)的丙類(lèi)傳染病 12小時(shí)內(nèi)報(bào)本區(qū)防疫站。

三、各種門(mén)診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類(lèi)傳染病的，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)防疫站，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。

四、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類(lèi)登記，報(bào)告有關(guān)防疫站，按期上報(bào)旬報(bào)表，每月25日至30日下科室核對(duì)疫情，檢查漏報(bào)、遲報(bào)情況并更正誤報(bào)，然后匯總、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵(lì)有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎(jiǎng)勵(lì)，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)放。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類(lèi)傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類(lèi)傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計(jì)入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來(lái)后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。

(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效，足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。

(八)藥劑科應(yīng)建立各類(lèi)抗生素的出入庫(kù)及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問(wèn)題。

(九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。

供應(yīng)室工作制度

(一)及時(shí)供應(yīng)各科醫(yī)療器材，敷料，并保證絕對(duì)無(wú)菌，供應(yīng)器材的范圍由護(hù)理部制定。

(二)在供應(yīng)器材類(lèi)別以?xún)?nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室清領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時(shí)，必須經(jīng)院長(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

(三)供應(yīng)手續(xù):

1、在供應(yīng)器材范圍以?xún)?nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門(mén)診和臨床科室做好需用計(jì)劃(基數(shù))，由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。

2、凡不在供應(yīng)器材范圍以?xún)?nèi)，臨時(shí)或急診用物，則由科室自借和歸還。

3、各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知供應(yīng)室以便準(zhǔn)備。

4、供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤或損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，糾正和補(bǔ)換。

5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過(guò)的物品，由各科室先行消毒后方可退還。

6、凡無(wú)菌日期超過(guò)一周或封口己拆開(kāi)的，一律不得再用。

(四)對(duì)準(zhǔn)備器材，敷料的要求:

l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無(wú)損，做到每次用后一律換洗。

2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

3、各種針頭應(yīng)做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長(zhǎng)度要符合要求。

4、玻璃器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)格滅菌。

5、刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開(kāi)，單獨(dú)保管。

6、橡皮用品應(yīng)保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時(shí)，一律不得再用。

7、所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名，數(shù)量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號(hào)，以便檢查。

8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無(wú)異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。

(五)消毒滅菌工作

1、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒ǎ瑖?yán)格掌握無(wú)菌程序和時(shí)間。

2、采用高壓蒸氣滅菌方法時(shí)，滅菌前需檢查包布是否雙層并無(wú)破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。消毒員不得擅自離開(kāi)，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開(kāi)鍋門(mén)，以免發(fā)生危險(xiǎn)。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到無(wú)菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。

5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類(lèi)，應(yīng)先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類(lèi)則須待水溫后放入煮10分鐘。

6、不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換(容器消毒)。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理管理組織

（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。

（3）護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

（4）護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

2、護(hù)理人力資源管理

（1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。

（2）對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。

（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。

（5）制定并實(shí)施各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

3、有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ) 1 護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

4、臨床護(hù)理管理

（1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。

（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。

（3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

（4）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

5、危重癥患者護(hù)理管理

（1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

（2）護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。

（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。

（4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

（5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

6、有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類(lèi)導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1.護(hù)理質(zhì)量的概念

護(hù)理質(zhì)量：是指護(hù)理的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果優(yōu)劣程度，是在護(hù)理過(guò)程中形成的客觀表現(xiàn)。是指護(hù)理的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果的總和，是體現(xiàn)護(hù)理人員的理論知識(shí)、護(hù)理技能、工作效率、服務(wù)態(tài)度和護(hù)理效果的綜合水平。是指護(hù)理人員的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果的優(yōu)劣程度。2.護(hù)理質(zhì)量管理的概念

通過(guò)對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)來(lái)衡量護(hù)理工作目標(biāo)完成程度，進(jìn)而肯定成績(jī)，找出差距，并通過(guò)信息反饋，為管理者的決策提供可靠信息，不斷完善計(jì)劃方案，達(dá)到進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量的目的。3.護(hù)理質(zhì)量管理的意義

質(zhì)量管理是醫(yī)院護(hù)理管理的核心，是護(hù)理工作的重要保證，護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是病人，護(hù)理工作的優(yōu)劣直接關(guān)系到病人生命的安危。病人安全——自己安全 4.護(hù)理質(zhì)量管理的重要性

護(hù)理服務(wù)對(duì)象的特殊性決定 護(hù)理服務(wù)范圍寬決定 護(hù)理服務(wù)的普遍性決定

護(hù)理質(zhì)量管理內(nèi)涵的多樣性和質(zhì)量管理的復(fù)雜性，需要全面管理。5.護(hù)理質(zhì)量管理的原則

以病人為中心的原則 以預(yù)防為主的原則 系統(tǒng)管理的原則 標(biāo)準(zhǔn)化原則 分級(jí)管理的原則

一切用數(shù)據(jù)說(shuō)話的原則 質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析原則 動(dòng)態(tài)管理的原則 6.護(hù)理質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)

環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室等有專(zhuān)科特點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 文件書(shū)寫(xiě)合格率

急救器材、物品完好率 對(duì)護(hù)理人員服務(wù)的滿意度 醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率 7.護(hù)理質(zhì)量管理方法

計(jì)劃階段 分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問(wèn)題 制訂標(biāo)準(zhǔn)

確定考核方法 成立質(zhì)控組織 實(shí)施階段

讓全體護(hù)理人員都能明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢查階段

分條線進(jìn)行檢查

注意檢查的方法：注意細(xì)節(jié)、貼近臨床、抓主要環(huán)節(jié) 8.“PDCA”管理法：一種簡(jiǎn)捷、實(shí)用的管理方法。

使行為始終省時(shí)省力地朝向目標(biāo)，使事物在不斷循環(huán)中發(fā)展進(jìn)步。它適用于管理的各個(gè)層面。（1）“PDCA”的含義

適應(yīng)實(shí)際和發(fā)展的管理方法。

廣義：控制事態(tài)發(fā)展的循環(huán)過(guò)程。狹義：P=Plan 計(jì)劃

D=Do 執(zhí)行 C=Check 檢查 A=Action 處理（2）計(jì)劃的重要性

計(jì)劃→目的明確，程序合理

→按時(shí)、優(yōu)質(zhì)、高效

“慣性運(yùn)行”和“調(diào)度運(yùn)行”原理

優(yōu)點(diǎn)：有章可循；熟能生巧；默契配合。（3）D=Do 執(zhí)行

護(hù)士長(zhǎng)重要的是布置好工作

闡明預(yù)期目的、基本方法和步驟 數(shù)、質(zhì)量指標(biāo)、時(shí)間限制、要求反饋（要做就做最好）應(yīng)用有效授權(quán)法（4）C=Check 檢查

1、調(diào)整出發(fā)點(diǎn)，正確對(duì)待檢查結(jié)果

2、把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)

帕累托原理：80/20規(guī)則

抓住關(guān)鍵的20%，就可以取得80%的收獲

否則20的失誤，足以毀掉80%的成果（5）A=Action 處理

分 析

分析主觀因素和客觀因素

對(duì)主觀因素要分清三種情況：不會(huì)做；做不好；不愿做（有情緒）。提出改進(jìn)措施并落實(shí)（6）PDCA怎樣控制事態(tài)發(fā)展

計(jì)劃：需求和目標(biāo) →朝向發(fā)展方向

執(zhí)行：數(shù)、質(zhì)、時(shí)、反饋→規(guī)范發(fā)展 檢查：關(guān)鍵、定期 →控制偏離

處理：引導(dǎo)、鼓勵(lì) →進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)（7）PDCA循環(huán)的特點(diǎn)（8）PDCA如何操作 P-plan 分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因

流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗(yàn)科,臨床科室主任,三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開(kāi)會(huì)議,討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因,并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)（9）C-check 檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)管理的規(guī)定，通過(guò)制定表單進(jìn)行檢查，并將問(wèn)題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)（10）A-action 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：

比如經(jīng)過(guò)以上的整改，醫(yī)院危機(jī)值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危機(jī)值漏報(bào)率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。

全市護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題 改進(jìn)方法：改進(jìn)系統(tǒng)和流程

改變護(hù)理管理理念 9.一種全新的質(zhì)量管理理念

前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理理念。就是一種通過(guò)從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為。規(guī)范護(hù)理行為，提高服務(wù)的質(zhì)量，盡量減少護(hù)理失誤的一種管理模式。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念，卓越是唯一的工作標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)疑反思是追求卓越的起點(diǎn),反思文化,缺陷分享文化,沒(méi)有安全就沒(méi)有質(zhì)量,病人安全文化,非懲性的安全文化,系統(tǒng)安全文化,護(hù)理質(zhì)量是做出來(lái)，不是檢查出來(lái)的。護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士做出來(lái)的。

進(jìn)一步推論：

沒(méi)有“有質(zhì)量的護(hù)士”就沒(méi)有“護(hù)理工作的質(zhì)量” 護(hù)士要對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理行為負(fù)責(zé)

護(hù)士是質(zhì)量管理的最后一道屏障

護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)要從質(zhì)控護(hù)士到持續(xù)教育護(hù)士/幫助護(hù)士/指導(dǎo)護(hù)士 建立三級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)：

責(zé)任護(hù)士——護(hù)理組長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)——護(hù)理部/護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

第五篇：2017護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

2017年護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，制訂本計(jì)劃。

護(hù)理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。

護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

依法執(zhí)業(yè)率100%（100分）

護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零，嚴(yán)重差錯(cuò)每百?gòu)埓参?00% 臨床教學(xué)管理合格率100%（90分合格）護(hù)理核心制度知曉率100%（90分合格）護(hù)理核心制度執(zhí)行率100%（100分合格）患者身份識(shí)別正確率100%（100分合格）

常用護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理流程知曉率100%（90分合格）重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案知曉率100%（90分合格）圍手術(shù)期措施落實(shí)執(zhí)行率100%（100分合格）正確執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)程序合格率100%（100分合格）用藥正確率100%（100分合格）輸血操作合格率100%（100分合格）

護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度知曉率100%（90分合格）護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告率100%（100分合格）護(hù)理安全（不良）事件分析率100%（100分合格）

急救車(chē)物品、毒麻藥品及儀器設(shè)備管理合格率100%（100分合格）治療室藥品管理合格率100%（95分合格）

高危藥品、毒麻藥品管理合格率100%（100分合格）管道護(hù)理執(zhí)行合格率100%（95分合格）

高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表100%（100分合格）預(yù)防壓瘡措施執(zhí)行措施執(zhí)行有效率100%，無(wú)非預(yù)期壓瘡發(fā)生 高危患者入院時(shí)墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%（100分合格）

患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率100%（100分合格）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%（90分合格）分級(jí)護(hù)理合格率100%（90分合格）

危重患者風(fēng)險(xiǎn)與安全評(píng)估率100%（95分合格）危重患者護(hù)理合格率100%（90分合格）各種記錄本記錄合格率100%（95分合格）優(yōu)質(zhì)護(hù)理病人滿意率90%（95分合格）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率100%（95分合格）責(zé)任制整體護(hù)理合格率100%（95分合格）正確洗手合格率100%（95分合格）

病區(qū)管理及消毒隔離達(dá)標(biāo)率95%（95分合格）術(shù)前術(shù)后訪視率100%（95分合格）中醫(yī)健康教育落實(shí)率100%（90分合格）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種護(hù)理方案落實(shí)率100%（90分合格）中醫(yī)知識(shí)與技能培訓(xùn)率100%（90分合格）開(kāi)展中醫(yī)操作率100%（90分合格）

中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率100%（95分合格）

護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部質(zhì)控組－大科質(zhì)控組－病房質(zhì)控組組成的三級(jí)質(zhì)量控制體系。

臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士共同完成 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明。

1、將護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化。

2、落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實(shí)和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門(mén)管理，定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。

1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。

3、落實(shí)ICU患者的安全目標(biāo)管理。

4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。

六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。

七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開(kāi)評(píng)估會(huì)，反饋信息。

八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

1、各級(jí)質(zhì)控組織針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)。

2、分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施成功的案例，達(dá)到全員提高。

九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。

1、開(kāi)啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，為護(hù)理人員上報(bào)不良事件開(kāi)通渠道。

2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件進(jìn)行適當(dāng)激勵(lì)。

3、每月匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類(lèi)似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。

十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。

1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案，對(duì)護(hù)理人員儀表、語(yǔ)言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)有連帶管理責(zé)任。一 護(hù)理部質(zhì)控組 【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。【工作安排】

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：安全管理、財(cái)產(chǎn)管理、物品管理、各種藥品管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、危重患者護(hù)理、護(hù)士長(zhǎng)管理、環(huán)境管理、消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者滿意度調(diào)查、中醫(yī)健康教育、中醫(yī)護(hù)理文書(shū)檢查；急診室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：安全管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、危重患者護(hù)理、護(hù)士長(zhǎng)管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、上月檢查中存在比較普遍的問(wèn)題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室急診室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU等重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進(jìn)行一次滿意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每周安排兩名護(hù)士長(zhǎng)值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。

中醫(yī)護(hù)理文書(shū)檢查：科室現(xiàn)場(chǎng)抽查、病案室出院病歷抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，落實(shí)改進(jìn)情況并檢查改進(jìn)效果。

4、每月對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每月在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每季度全院護(hù)士講評(píng)。

6、年終匯總1年檢查結(jié)果。二 大科質(zhì)控組 【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)所分管病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量控制。

2、完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

3、定期檢查、考核。

4、匯總檢查結(jié)果，上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)反饋給相關(guān)科室。

5、與科室共同提出改進(jìn)措施。【工作安排】

1、每月有計(jì)劃地重點(diǎn)檢查2－3項(xiàng)內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容）。

2、每月對(duì)所分管病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作全面檢查一次。

3、每季度通過(guò)走訪病人了解患者對(duì)科室護(hù)理工作的滿意度。

4、匯總每月檢查結(jié)果，及時(shí)反饋給相關(guān)科室，共同制定改進(jìn)措施，并檢查落實(shí)情況。

三 病區(qū)質(zhì)控組 【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2、科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。【工作安排】

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。

2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問(wèn)題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

四、質(zhì)量管理活動(dòng)小組 【工作職責(zé)】

1、掌握專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

2、針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。

3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見(jiàn)。

4、發(fā)現(xiàn)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

5、確立小組活動(dòng)所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)每項(xiàng)活動(dòng)，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)，保證小組組織健康發(fā)展；秘書(shū)職責(zé)：在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下完成各項(xiàng)工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為組長(zhǎng)出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員都以志愿加入為原則，服從組長(zhǎng)的安排，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)。