第一篇：護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案 (2016年修訂)

護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，滿足以患者為中心的護理要求，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，進一步完善護理質(zhì)量監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，順利通過二甲評審特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理的目的

通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務(wù)行為活動、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。

二、質(zhì)量管理宗旨

提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。

三、質(zhì)量管理方針

（一）“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，提高患者滿意度。

（二）在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務(wù)過程和效果，不斷提高護理質(zhì)量，保證醫(yī)療護理安全。

四、護理質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

1、護理核心制度落實率100%（合格分90分）

2、急救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）

3、分級護理合格率≥90%（90分合格）

4、危重患者護理合格率≥95%(90分合格）

5、護理安全管理合格率100%（90分合格）

6、危重患者風(fēng)險評估率100%

7、輸血操作合格率100%（98分合格）

8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）

9、護理文書書寫合格率≥95%（95分合格）

10、護理技術(shù)操作合格率≥95%（85分合格）

11、護理理論考核合格率≥95%（80分合格）

12、病區(qū)管理及消毒隔離合格率≥95%（90分合格）

13、高危患者入院時跌倒、墜床風(fēng)險評估率≥95%

14、高危患者入院時壓瘡風(fēng)險評估率≥95%

15、年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外)0

16、健康教育合格率90%（90分合格）

17、滿意度≥90%（優(yōu)質(zhì)護理滿意度≥95%）

五、護理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)

護理質(zhì)量管理組織實行三級質(zhì)控管理模式，即護理部質(zhì)控組、科護士長質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級質(zhì)量控制體系。

(一）成立了護理質(zhì)量與安全管理委員會 組織結(jié)構(gòu)：

主任:章志 副主任: 鄒國英

委員：胡其紅 許財鳳封小蓮 熊國鳳 吳衛(wèi)英姜小英 解秀梅

(二）護理質(zhì)量實行護理部、科護士長、護理單元三級控制和管理，并設(shè)大外科、大內(nèi)科、特殊科室3個質(zhì)量管理小組。(三)各級質(zhì)控組人員

1、護理部質(zhì)控:胡其紅 鄒國英 許財鳳 封小蓮 熊國鳳

2、大科質(zhì)控：

大內(nèi)科： 熊國鳳 張國花 曾淑華 胡月華 劉歡歡 吳衛(wèi)英

大外科： 封小蓮 章曉華 江 虹 解秀梅 姜小英 邱仙紅

特殊科室：許財鳳 李 琴 胡莉莉 黃 芳 付 敏

3、病區(qū)質(zhì)控

內(nèi)一科： 熊國鳳 江文英 張海燕 內(nèi)二科：曾淑華 付艷霞 吳小鳳 內(nèi)三科：胡月華 嚴(yán)玉蘭 朱雙雙 感染科： 劉歡歡 姚秀華

外一科： 江 虹 黃紅英 嚴(yán)才英 外二三科：章曉華 劉小婷 黃曉蘭

婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮 姜小英游琪華 曾珍 劉延 兒 科： 張國花張永紅 徐 玲 新生兒: 吳衛(wèi)英 鄒燕群廖睿平手術(shù)室： 解秀梅 陳偉群 羅紅英 五官科： 邱仙紅 張金英 章蘭花

門急診科：許財鳳 付 敏黃興愛

重癥科： 胡莉莉 胡美華 供應(yīng)室： 黃 芳 曾小英 席永紅 血透室： 李琴 黃財花

六、各級質(zhì)控小組職責(zé)

（一）護理部質(zhì)控管理小組職責(zé)

1、在醫(yī)院護理質(zhì)量安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下工作，分為大內(nèi)科、大外科和特殊科室三個質(zhì)量管理小組，護理部副主任為組長，科護士長為成員。

2、定期深入科室檢查指導(dǎo)急、危重病人的護理及搶救工作,了解科室實際護理工作質(zhì)量及護士長的管理情況，并指導(dǎo)護士長運用護理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知識、方法和技巧做好質(zhì)控工作，確保各專科護理常規(guī)正確執(zhí)行,保障病人舒適安全。

3、護理質(zhì)控管理組負責(zé)全院護理質(zhì)量工作,按期將護理工作計劃、工作重點,檢查結(jié)果匯總后匯報給分管院長，并提交至質(zhì)控科。

4、定期對各科的護理質(zhì)量進行督查、指導(dǎo)、檢查并提出相應(yīng)的整改意見，并根據(jù)護理質(zhì)量中存在的常見問題,修訂護理制度、流程及預(yù)案以減少其發(fā)生。

5、每月將護理質(zhì)控存在問題在全院護士長會議上進行反饋,并組織討論，提出整 改措施以促進全院護理質(zhì)量的提升。

6、每季度在全院護士會議上反饋護理質(zhì)控工作情況（存在問題、原因分析、整改措施）。

（二）大科護理質(zhì)控小組職責(zé)

1、大科質(zhì)量控制小組由科護士長、各科護士長組成，科護士長為組長。

2、科護士長制定片區(qū)工作月計劃、周重點，根據(jù)計劃、重點進行護理行政查房與質(zhì)量檢查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改，并落實整改效果。

3、根據(jù)護理部月計劃組織片區(qū)護士長，每周按照質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進行護理質(zhì)量檢查，對存在的問題與不足，有記錄，及時召開反饋會議，并要求護士長對本科出現(xiàn)的問題進行分析，制定切實可行的改進措施并落實。

4、每月對片區(qū)檢查的問題有二級護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄，并上報護理部。

5、對分管片區(qū)每周護理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問題均進行整改后效果追蹤。

（三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé)

1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護士長、責(zé)任組長或業(yè)務(wù)骨干等組成，護士長是科室護理質(zhì)量的第一責(zé)任人。

2、根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的各項工作制度,崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等,定期對科室護理質(zhì)量進行監(jiān)控,并做好記錄。

3、科室質(zhì)控小組負責(zé)每月對所在科室的危重病人護理、護理文書書寫、急救物 品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護理制度和崗位職責(zé)落實執(zhí)行等情況進行 檢查,及時發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問題,進行原因分析、總結(jié),將意見或建議及 時反饋給護士長。

4、每月召開質(zhì)控小組會議,分析科室護理質(zhì)量中存在的問題,提出修訂計劃,以 不斷提高科室護理質(zhì)量和水平。

5、定期對科室發(fā)生的護理差錯進行討論、分析和鑒定,提出整改意見與防范措施。

七、各級質(zhì)量控制

（一）護理部護理質(zhì)量控制：

1、護理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢查，按照護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各護理單元工作進行檢查評價，檢查要有記錄、分析及整改意見，并進行效果追蹤，每季第一個月在護士會議上對上季質(zhì)量檢查結(jié)果進行反饋。

2、實行護士長夜查房質(zhì)量控制，護理部組織每周二次護士長參與夜查房，協(xié)助指導(dǎo)各病房護士進行搶救工作及解決各病房臨時發(fā)生的疑難問題。檢查護士在崗履職；交接班、值班制度；分級護理；護理安全、病房管理等執(zhí)行情況。對存在的問題，認真填寫查房記錄，及時向有關(guān)科室反饋，次日向護理部匯報。

3、護理部主任不定期下科室，對護士長進行護理管理工作檢查與落實情況，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改。

（二）大科護理質(zhì)量控制：

1、科護士長不定期下到各片區(qū)進行護理行政查房與質(zhì)量督查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改，并落實整改效果。

2、科護士長每月根據(jù)護理部月質(zhì)控計劃、周重點，組織片區(qū)護士長按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對本片區(qū)護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，并記錄、總結(jié)、及時反饋到各病區(qū)護士長，對出現(xiàn)的護理質(zhì)量問題進行分析，制定改進措施并落實。

（三）病區(qū)護理質(zhì)量控制：

1、護士長組織科室質(zhì)控員，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面控制，每月檢查二次，小結(jié)一次，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，檢查要有記錄并及時反饋，并對出現(xiàn)的護理問題進行分析，制定改進措施并落實。

2、護士長每日分四個時段對本科護理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時指正。

八、護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

（一）不斷完善醫(yī)院、大科、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

（二）不斷完善和修訂護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）認真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實。

（四）各級質(zhì)量控制小組應(yīng)認真履行職責(zé)，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，將護士長 目標(biāo)管理的各項指標(biāo)進行量化，并用數(shù)據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量。

（五）加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。

1、落實入院患者自理能力評分分級,制定護理級別,落實壓瘡、跌倒風(fēng)險、管道脫落的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。

2、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。

3、落實各專科患者的安全目標(biāo)管理。

4、完善并修訂突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警報告。

（六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總后上報科護士長，科護士長將大科護理質(zhì)控情況匯總上報護理部，護理部每月針對全院普遍存在及突出問題進行原因分析，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。

（七）各級質(zhì)控組針對專項問題采取根本原因分析、運用PDCA等管理工具進行專項改進。

（八）鼓勵不良事件的主動上報。

1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，實行多種渠道上報護理不良事件。

2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的護理隱患、缺陷進行獎勵。

3、每半年匯總各種護理不良事件并進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。

(九）加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。

1、對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責(zé)任。

（十）護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，并做為各級護理人員的考核內(nèi)容，與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

（十一）護理部每年對護理質(zhì)量控制情況進行總結(jié)（原因分析、整改措施、持續(xù)改進效果)，并向全院護理人員通報。

護 理 部

2016年1月修訂

第二篇：護理質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

1、根據(jù)醫(yī)院總體計劃，結(jié)合本科室的特點及工作重點，由護士長或護理負責(zé)人及時制定本科的年護理工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2、護理部根據(jù)“PDCA”質(zhì)量管理循環(huán)法，制定完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每月按各科工作計劃及護士長崗位責(zé)任制要求進行檢查、指導(dǎo)，清晰知道各科護理工作實施及落實情況。

3、醫(yī)院護理質(zhì)量管理小組對各科護理工作每月質(zhì)控一次，科室質(zhì)控組及護士長對科室護理工作每周質(zhì)控不少于一次。

4、護理部將每次檢查結(jié)果及時匯總、反饋給各相關(guān)科室及人員，并指出每月質(zhì)控中的重點問題，各科護士長根據(jù)本科存在的重點護理問題，制定整改措施(如需護理部協(xié)助解決問題，及時上報)，并組織落實。整改措施由科室備案，護理部檢查。各科反饋的重點護理問題在下次質(zhì)控中作為重點質(zhì)控內(nèi)容。如同樣護理問題未及時整改，根據(jù)護士長崗位責(zé)任制評分標(biāo)準(zhǔn)進行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。

5、護理部對科室反映的困難，進行具體分析，并聯(lián)系相關(guān)部門協(xié)助解決，處理情況記錄在案，以便后續(xù)工作的跟蹤及整改。

6、為了保證護理工作質(zhì)量的持續(xù)改進，護士長崗位責(zé)任制考核及護理質(zhì)控情況將作為護士長績效考核、優(yōu)秀護士長評選、護士長聘任的重要參考依據(jù)。

醫(yī)院護理部

第三篇：2018年護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

2018年護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，進一步完善護理質(zhì)量監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程，根據(jù)《省護理示范醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理的目的

通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務(wù)行為活動、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。

二、質(zhì)量管理宗旨

提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。

三、質(zhì)量管理方針

1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意;

2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的專科知識，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù);

3、在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務(wù)過程和效果。

四、質(zhì)量管理目標(biāo)

特、一級護理合格率≥90% 基礎(chǔ)護理合格率≥90% 急救物品完好率100% 表格書寫合格率≥95% 病人對護士工作滿意度≥95% 年事故發(fā)生率為0 三基理論水平考核平均成績≥80分

技術(shù)操作水平考核平均成績≥90分

五、護理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護理質(zhì)量管理組織實行二級質(zhì)控管理模式，即護理部質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護理質(zhì)量監(jiān)控小組。

(一)護理部質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長: 副組長: 成 員:(二)質(zhì)量監(jiān)控小組成員分工: 特、Ⅰ級護理: 基 礎(chǔ) 護 理: 急救藥品、治療室、換藥室管理: 護理文件: 整體護理: 門、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室管理: 專科護理管理: 護士長管理、護理安全管理:(三)各科室護理質(zhì)量監(jiān)控小組

內(nèi)Ⅰ科 組長: 成員: 針灸科 組長: 成員: 婦產(chǎn)科 組長: 成員: 急診科 組長: 成員: 手術(shù)室 組長: 成員: 供應(yīng)室 組長: 成員:(四)護理部質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

護理部質(zhì)量監(jiān)控小組是在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由護理部主任、科護士長組成(其人員組成見附件)，其職責(zé)是:

1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進行業(yè)作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證護理安全，嚴(yán)防差錯事故。

2、根據(jù)《湖北省護理示范醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合我院實際，修訂和完善各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各項護理管理制度、操作規(guī)程等。

3、按照目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)對護理實施過程進行監(jiān)督、檢查和評價。

4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。

5、對科室出現(xiàn)的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管院長提交討論與處理結(jié)果。

6、每月底向醫(yī)院質(zhì)控辦提交全程護理質(zhì)量考核結(jié)果。(五)科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

科室質(zhì)量監(jiān)控小組由護士長、主管護師或業(yè)務(wù)骨干等組成，護士長是科室護理質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)量監(jiān)控小組的職責(zé)是:

1、按照全院《護理質(zhì)量控制與持續(xù)方案》結(jié)合科室實際，制訂相應(yīng)的操作性強的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護士學(xué)習(xí)護理常規(guī)、操作規(guī)程等，強化質(zhì)量意識和安全意識。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項護理工作程序。

4、按護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評分辦法，每位成員每周按監(jiān)控范圍對本科室護理質(zhì)量進行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責(zé)任人及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結(jié)一個月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進辦法:

1、護理部將日常督查與月檢查相結(jié)合，堅持每周1-2次深入病房督查各病區(qū)的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，現(xiàn)場處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每日對分管的護理項目進行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護士長聯(lián)系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據(jù)《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護理、危重病人護理關(guān)、護理記錄關(guān)、健康教育實施關(guān)，對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記，及時反饋當(dāng)事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進行分析匯總后，報送醫(yī)院質(zhì)控辦予以獎懲。

第四篇：病區(qū)優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

病區(qū)優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

一、科室質(zhì)檢小組成員： 組長： 組員：

二、科室質(zhì)檢小組職責(zé)

1、根據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本科特點實施本科室的護理質(zhì)量管理計劃。

2、制定科室護理質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、護理人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實到人。

3、督促本科室護理人員認真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項規(guī)章制度及護理操作流程和常規(guī)。嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。

4、每月按照護理部制定的“病區(qū)護理質(zhì)量管理14項流程”落實自查科室護理質(zhì)量，如：危重病人護理、責(zé)任護士分級護理、病區(qū)管理，基礎(chǔ)護理、查對工作、急救藥品、消毒隔離、護理文書質(zhì)量、專科護理、護理服務(wù)品質(zhì)、護理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題，及時分析查找原因和解決，并做好記錄。

5、護士長每月定時組織科室護士討論護理質(zhì)量，有針對性地對護士進行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進，每月總結(jié)上交護理部。

第五篇：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

什么是護理質(zhì)量管理？

護理質(zhì)量管理是指按照護理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護理質(zhì)量管理首先必須確立護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項護理工作，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時間，提供最優(yōu)良的護理服務(wù)。

護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

急救護理管理考核標(biāo)準(zhǔn) 病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、急診室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護理質(zhì)量管理的意義：

護理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。質(zhì)量保證能提高患者的滿意度。

是護理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護理工作的主要目標(biāo)。護理質(zhì)量管理的原則：

患者第一、預(yù)防為主、事實和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進。護理質(zhì)量管理的目的：

通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的 護理質(zhì)量管理目標(biāo)

急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100% 護理工作滿意度≥98% 基礎(chǔ)護理合格率≥95%（90分合格）

特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護理人員繼續(xù)教育合格率100% 護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達100% 開原中醫(yī)院護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

為了加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步提升醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量，把好護理安全關(guān)，經(jīng)研究決定成立2014年護理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。

組

長 ： 副組長 ：

成員 ： 優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)控小組：分 組 情 況：

中醫(yī)護理質(zhì)控小組：

病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：

換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護理文書質(zhì)控小組：

分級護理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：

改進方案：護理質(zhì)量改進方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

三、認真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實。

四、護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責(zé)，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進

六、質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。

七、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息

八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵不良事件的主動上報

十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度

護理部質(zhì)控管理委員會職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、負責(zé)全院護理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護理管理目標(biāo)，制定、完善各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標(biāo)級各項標(biāo)準(zhǔn)落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課

質(zhì)量管理委員會工作安排

【工作安排】

1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護理質(zhì)量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。

護理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。

4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。

6、年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎懲依據(jù)

病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。

2、科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。

病區(qū)質(zhì)控組織工作安排

1、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。

2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。

5、每月將大科質(zhì)控組、護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

6、每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

質(zhì)量管理活動

【工作職責(zé)】

1、掌握專項護理質(zhì)量最新的信息，為護理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

2、針對專項護理質(zhì)量進行縱向、深入的管理。

3、為護理部各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)現(xiàn)專項護理質(zhì)量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。工作職責(zé)

5、組長職責(zé)：確立小組活動所預(yù)期達到的目標(biāo)，制定活動計劃，指導(dǎo)每項活動，做好年終小結(jié)，負責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護士長出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員服從組長的安排，積極參加各項活動。

質(zhì)量管理獎懲辦法摘要

1、對合格的護理文書每份獎勵5元

2、全年科室病人滿意度達98%的按病人數(shù)每人次獎勵20元。

3、護理質(zhì)控人員工作認真負責(zé)，全年無安全事故和重大護理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。

4、其它 獎懲辦法按醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

護理質(zhì)量管理模式

（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）1.概述

PDCA管理循環(huán)就是按照 計劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）

處理（action）4個階段來進行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進行下去的一種管理工作程，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出 2.步驟

（1）計劃階段：計劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。

（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計劃、措施具體組織實施和執(zhí)行。

（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)進行對比，檢查計劃目標(biāo)的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對每一項階段性實施結(jié)果進行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結(jié)經(jīng)驗、分析失敗原因，以指導(dǎo)下一階段的工作。

（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進：整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)

（2）階梯式運行，每轉(zhuǎn)動一周就提高一步 各科室上報護理缺陷分析：

10個護理單元一季度共上報54起，60人次 上報護理不良事件1件 各科室上報護理缺陷分析：

1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。

5基礎(chǔ)護理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫(yī)護理方面4例包括發(fā)放中藥不及時、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時影響工作質(zhì)量。

發(fā)生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導(dǎo)致巡視病房不及時

2工作人員責(zé)任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時。

5工作人員基本功不扎實，操作錯誤中醫(yī)護理水平欠缺。

改進措施：

1、各科室定期整改，向護理部上報書面整改措施。

2、調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯的員工離開護理崗位，對少數(shù)員工談話，并扣除當(dāng)月質(zhì)控獎勵基金。

3、召開質(zhì)控分析會，發(fā)揮管理者的積極性

4、組織業(yè)務(wù)講課，加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，落實全年培訓(xùn)計劃和質(zhì)控目標(biāo)。