第一篇：2018年護理質量管理及持續改進方案

2018年護理質量管理及持續改進方案

為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，進一步完善護理質量監督評價和持續改進機制，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質量的服務過程和工作過程，根據《省護理示范醫院評審標準》要求，特制訂本方案。

一、質量管理的目的

通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業務行為活動、思想、職業道德等方面符合客觀的要求，促進內涵建設，保證和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有利于發現問題，進一步改進工作。

二、質量管理宗旨

提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。

三、質量管理方針

1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意;

2、培養良好的職業道德、熟練的技能、全面的專科知識，為病人提供優質的護理服務;

3、在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果。

四、質量管理目標

特、一級護理合格率≥90% 基礎護理合格率≥90% 急救物品完好率100% 表格書寫合格率≥95% 病人對護士工作滿意度≥95% 年事故發生率為0 三基理論水平考核平均成績≥80分

技術操作水平考核平均成績≥90分

五、護理質量控制組織結構

醫院護理質量管理組織實行二級質控管理模式，即護理部質量監控小組和科室護理質量監控小組。

(一)護理部質量監控小組

組 長: 副組長: 成 員:(二)質量監控小組成員分工: 特、Ⅰ級護理: 基 礎 護 理: 急救藥品、治療室、換藥室管理: 護理文件: 整體護理: 門、急診室、手術室、供應室管理: 專科護理管理: 護士長管理、護理安全管理:(三)各科室護理質量監控小組

內Ⅰ科 組長: 成員: 針灸科 組長: 成員: 婦產科 組長: 成員: 急診科 組長: 成員: 手術室 組長: 成員: 供應室 組長: 成員:(四)護理部質量監控小組職責

護理部質量監控小組是在分管院長領導下，由護理部主任、科護士長組成(其人員組成見附件)，其職責是:

1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進行業作風，改善服務態度，增強質量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。

2、根據《湖北省護理示范醫院評審標準》要求，結合我院實際，修訂和完善各項護理質量標準、各項護理管理制度、操作規程等。

3、按照目標和標準對護理實施過程進行監督、檢查和評價。

4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。

5、對科室出現的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管院長提交討論與處理結果。

6、每月底向醫院質控辦提交全程護理質量考核結果。(五)科室質量監控小組職責

科室質量監控小組由護士長、主管護師或業務骨干等組成，護士長是科室護理質量的第一責任人。科室質量監控小組的職責是:

1、按照全院《護理質量控制與持續方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內質控方案。

2、定期組織科室護士學習護理常規、操作規程等，強化質量意識和安全意識。

3、嚴格執行各項護理工作程序。

4、按護理質量標準及考核評分辦法，每位成員每周按監控范圍對本科室護理質量進行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責任人及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結一個月質控檢查中發現的護理問題及發生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質量監控結果。

六、質量控制與持續改進辦法:

1、護理部將日常督查與月檢查相結合，堅持每周1-2次深入病房督查各病區的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發現的各類隱患及時糾正，現場處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質控員根據護理質量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總后，報送醫院質控辦予以獎懲。

第二篇：護理質量管理持續改進方案

護理質量管理持續改進方案

1、根據醫院總體計劃，結合本科室的特點及工作重點，由護士長或護理負責人及時制定本科的年護理工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2、護理部根據“PDCA”質量管理循環法，制定完善質控標準，每月按各科工作計劃及護士長崗位責任制要求進行檢查、指導，清晰知道各科護理工作實施及落實情況。

3、醫院護理質量管理小組對各科護理工作每月質控一次，科室質控組及護士長對科室護理工作每周質控不少于一次。

4、護理部將每次檢查結果及時匯總、反饋給各相關科室及人員，并指出每月質控中的重點問題，各科護士長根據本科存在的重點護理問題，制定整改措施(如需護理部協助解決問題，及時上報)，并組織落實。整改措施由科室備案，護理部檢查。各科反饋的重點護理問題在下次質控中作為重點質控內容。如同樣護理問題未及時整改，根據護士長崗位責任制評分標準進行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。

5、護理部對科室反映的困難，進行具體分析，并聯系相關部門協助解決，處理情況記錄在案，以便后續工作的跟蹤及整改。

6、為了保證護理工作質量的持續改進，護士長崗位責任制考核及護理質控情況將作為護士長績效考核、優秀護士長評選、護士長聘任的重要參考依據。

醫院護理部

第三篇：護理質量管理及持續改進方案 (2016年修訂)

護理質量管理及持續改進方案

為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，滿足以患者為中心的護理要求，提高護理質量，為患者提供優質護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，進一步完善護理質量監督評價和持續改進機制，順利通過二甲評審特制訂本方案。

一、質量管理的目的

通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業務行為活動、思想、職業道德等方面符合客觀的要求，促進內涵建設，保證和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有利于發現問題，進一步改進工作。

二、質量管理宗旨

提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。

三、質量管理方針

（一）“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優質的護理服務，提高患者滿意度。

（二）在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果，不斷提高護理質量，保證醫療護理安全。

四、護理質量與安全管理指標

1、護理核心制度落實率100%（合格分90分）

2、急救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）

3、分級護理合格率≥90%（90分合格）

4、危重患者護理合格率≥95%(90分合格）

5、護理安全管理合格率100%（90分合格）

6、危重患者風險評估率100%

7、輸血操作合格率100%（98分合格）

8、常規器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）

9、護理文書書寫合格率≥95%（95分合格）

10、護理技術操作合格率≥95%（85分合格）

11、護理理論考核合格率≥95%（80分合格）

12、病區管理及消毒隔離合格率≥95%（90分合格）

13、高危患者入院時跌倒、墜床風險評估率≥95%

14、高危患者入院時壓瘡風險評估率≥95%

15、年壓瘡發生率（難免、帶入除外)0

16、健康教育合格率90%（90分合格）

17、滿意度≥90%（優質護理滿意度≥95%）

五、護理質量控制組織結構

護理質量管理組織實行三級質控管理模式，即護理部質控組、科護士長質控組、病區質控組組成三級質量控制體系。

(一）成立了護理質量與安全管理委員會 組織結構：

主任:章志 副主任: 鄒國英

委員：胡其紅 許財鳳封小蓮 熊國鳳 吳衛英姜小英 解秀梅

(二）護理質量實行護理部、科護士長、護理單元三級控制和管理，并設大外科、大內科、特殊科室3個質量管理小組。(三)各級質控組人員

1、護理部質控:胡其紅 鄒國英 許財鳳 封小蓮 熊國鳳

2、大科質控：

大內科： 熊國鳳 張國花 曾淑華 胡月華 劉歡歡 吳衛英

大外科： 封小蓮 章曉華 江 虹 解秀梅 姜小英 邱仙紅

特殊科室：許財鳳 李 琴 胡莉莉 黃 芳 付 敏

3、病區質控

內一科： 熊國鳳 江文英 張海燕 內二科：曾淑華 付艷霞 吳小鳳 內三科：胡月華 嚴玉蘭 朱雙雙 感染科： 劉歡歡 姚秀華

外一科： 江 虹 黃紅英 嚴才英 外二三科：章曉華 劉小婷 黃曉蘭

婦產科（產房）：封小蓮 姜小英游琪華 曾珍 劉延 兒 科： 張國花張永紅 徐 玲 新生兒: 吳衛英 鄒燕群廖睿平手術室： 解秀梅 陳偉群 羅紅英 五官科： 邱仙紅 張金英 章蘭花

門急診科：許財鳳 付 敏黃興愛

重癥科： 胡莉莉 胡美華 供應室： 黃 芳 曾小英 席永紅 血透室： 李琴 黃財花

六、各級質控小組職責

（一）護理部質控管理小組職責

1、在醫院護理質量安全管理委員會的領導下工作，分為大內科、大外科和特殊科室三個質量管理小組，護理部副主任為組長，科護士長為成員。

2、定期深入科室檢查指導急、危重病人的護理及搶救工作,了解科室實際護理工作質量及護士長的管理情況，并指導護士長運用護理質量管理工具及質控相關知識、方法和技巧做好質控工作，確保各專科護理常規正確執行,保障病人舒適安全。

3、護理質控管理組負責全院護理質量工作,按期將護理工作計劃、工作重點,檢查結果匯總后匯報給分管院長，并提交至質控科。

4、定期對各科的護理質量進行督查、指導、檢查并提出相應的整改意見，并根據護理質量中存在的常見問題,修訂護理制度、流程及預案以減少其發生。

5、每月將護理質控存在問題在全院護士長會議上進行反饋,并組織討論，提出整 改措施以促進全院護理質量的提升。

6、每季度在全院護士會議上反饋護理質控工作情況（存在問題、原因分析、整改措施）。

（二）大科護理質控小組職責

1、大科質量控制小組由科護士長、各科護士長組成，科護士長為組長。

2、科護士長制定片區工作月計劃、周重點，根據計劃、重點進行護理行政查房與質量檢查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改，并落實整改效果。

3、根據護理部月計劃組織片區護士長，每周按照質量考核標準進行護理質量檢查，對存在的問題與不足，有記錄，及時召開反饋會議，并要求護士長對本科出現的問題進行分析，制定切實可行的改進措施并落實。

4、每月對片區檢查的問題有二級護理質量持續改進記錄，并上報護理部。

5、對分管片區每周護理質量檢查及行政查房中發現問題均進行整改后效果追蹤。

（三）病區質控小組職責

1、病區質量控制小組由護士長、責任組長或業務骨干等組成，護士長是科室護理質量的第一責任人。

2、根據護理部統一制定的各項工作制度,崗位職責、質量考核標準、工作程序等,定期對科室護理質量進行監控,并做好記錄。

3、科室質控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、護理文書書寫、急救物 品、病房管理、醫院感染、健康宣教、護理制度和崗位職責落實執行等情況進行 檢查,及時發現和指正質量中存在的問題,進行原因分析、總結,將意見或建議及 時反饋給護士長。

4、每月召開質控小組會議,分析科室護理質量中存在的問題,提出修訂計劃,以 不斷提高科室護理質量和水平。

5、定期對科室發生的護理差錯進行討論、分析和鑒定,提出整改意見與防范措施。

七、各級質量控制

（一）護理部護理質量控制：

1、護理部每季以片區交叉形式全院覆蓋組織質控檢查，按照護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各護理單元工作進行檢查評價，檢查要有記錄、分析及整改意見，并進行效果追蹤，每季第一個月在護士會議上對上季質量檢查結果進行反饋。

2、實行護士長夜查房質量控制，護理部組織每周二次護士長參與夜查房，協助指導各病房護士進行搶救工作及解決各病房臨時發生的疑難問題。檢查護士在崗履職；交接班、值班制度；分級護理；護理安全、病房管理等執行情況。對存在的問題，認真填寫查房記錄，及時向有關科室反饋，次日向護理部匯報。

3、護理部主任不定期下科室，對護士長進行護理管理工作檢查與落實情況，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改。

（二）大科護理質量控制：

1、科護士長不定期下到各片區進行護理行政查房與質量督查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改，并落實整改效果。

2、科護士長每月根據護理部月質控計劃、周重點，組織片區護士長按照質量標準對本片區護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，并記錄、總結、及時反饋到各病區護士長，對出現的護理質量問題進行分析，制定改進措施并落實。

（三）病區護理質量控制：

1、護士長組織科室質控員，按照質量標準對護理質量實施全面控制，每月檢查二次，小結一次，及時發現工作中存在的問題與不足，檢查要有記錄并及時反饋，并對出現的護理問題進行分析，制定改進措施并落實。

2、護士長每日分四個時段對本科護理工作進行檢查，發現問題，及時指正。

八、護理質量持續改進方案

（一）不斷完善醫院、大科、病區的質量控制小組及崗位職責。

（二）不斷完善和修訂護理各項規章制度、操作規程、質量考核標準。

（三）認真組織對各項質量標準的培訓學習、并落實。

（四）各級質量控制小組應認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，將護士長 目標管理的各項指標進行量化，并用數據體現護理質量。

（五）加強重點環節和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。

1、落實入院患者自理能力評分分級,制定護理級別,落實壓瘡、跌倒風險、管道脫落的評估，積極采取預防措施，降低院內壓瘡的發生率，降低患者發生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件的發生。

2、進行全院圍手術期護理的護理查房，保障手術患者的安全。

3、落實各專科患者的安全目標管理。

4、完善并修訂突發情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。

（六）病區質量控制小組及時將檢查結果匯總后上報科護士長，科護士長將大科護理質控情況匯總上報護理部，護理部每月針對全院普遍存在及突出問題進行原因分析，對問題突出的科室下發整改通知，限期整改，效果跟蹤。

（七）各級質控組針對專項問題采取根本原因分析、運用PDCA等管理工具進行專項改進。

（八）鼓勵不良事件的主動上報。

1、開啟醫院內網不良事件上報系統，實行多種渠道上報護理不良事件。

2、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的護理隱患、缺陷進行獎勵。

3、每半年匯總各種護理不良事件并進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復發生。

(九）加強護理人員規范服務的督查力度。

1、對護理人員儀表、語言、行為進行規范，為患者提供優質護理服務。

2、加大對服務不規范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責任。

（十）護理質量檢查結果作為科室進行持續質量改進的參考，并做為各級護理人員的考核內容，與評優、晉升、薪酬掛鉤。

（十一）護理部每年對護理質量控制情況進行總結（原因分析、整改措施、持續改進效果)，并向全院護理人員通報。

護 理 部

2016年1月修訂

第四篇：護理質量管理與持續改進

院內感染監測反饋制度



一、感染病例調查表由科室監控人員負責填寫。發現感染病例后要認真填寫調查表和周報表，交醫務科，由醫務科去病案室復查核對，相符后，將感染數字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進行物體表面的細菌總數、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監測內容，應每月監測一次。感染辦公室將每次監測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監測，重測結果反饋到科。

三、每季監測紫外線燈強度一次，將監測結果反饋到科。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛生廳要求，填寫后逐級上報。

院內感染監測登記報告制度

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一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。

二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。

三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。

四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執行情況，將院內感染控制在8％以內。

五、感染病例調查表，由各科住院醫師填寫，兼職醫師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫師每周星期一報醫務科。

院內感染監測制度

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一、對高危區如手術室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。

二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監測一次。

三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。

四、對各重點病房及治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每月監測一次。

五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每季度用生物指示劑監測一次。

六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監測一次。

七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監測一 次。

八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監測殘留血HBsAg。

九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。

十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。

十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。

十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

院內感染控制在職教育制度



一、在院內感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內感染的控制教育。

二、加強有關院內感染基礎知識的學習。

三、教育各級醫務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。

四、對有關人員每年進行一次院內感染知識的考核。

院內感染管理制度



一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

三、醫務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜10%以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應運到污物桶內。桶滿時，由衛生員分別運送室外垃圾箱內或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應倒在痰盂內，由病房護理員隨時更換倒除。

三、病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地下或走廊內，更不準順窗口扔到外邊。

四、院內集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

臟物焚燒消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內，由衛生員當日運送焚燒爐，焚燒處理。

二、各種手術后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。

三、保待焚燒爐環境衛生，送去臟物污物，要及時送爐內進行焚燒。不準堆積陳放，做到日產日清，每日對焚燒室進行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、焚燒員做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發放清潔被服兩個窗口。

二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二個時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環境整潔，室內要經常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒。回收污物被服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應按傳染病消毒隔離措施進行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。

四、每月對導管室空氣細菌培養一次，細菌總數不超過500個／m3，并做好記錄。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。

二、門診每天進行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經常通風換氣，室內要經常進行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行沏底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內陳設物及門窗、四壁，應經常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進行清擦。室內不準陳放食品和就餐。

供應室消毒隔離制度

一、嚴格劃分清潔區和污染區。對清潔與不清潔的物品應分別放置。并設置清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標志，并標明消毒日期，放在清潔干燥室內。

二、各種敷料制成后，須經高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發現故障或未達到效果時，應即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。

四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領用。

手術室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。

二、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術．再做污染手術。

三、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

四、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

八、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。

九、每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。

十一、手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過200個／m3。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養一次．細菌總數不得超過200個／m3。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續使用時，應無菌保持24小時有效。

五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一處理。

六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。

三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過5個／cm2。

四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過200個／m3。

五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

六、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續使用應滅菌保持24小時有效。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內完成衛生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。

七、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。

消 毒 隔 離 制 度

一、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴重感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應

更換．用具應消毒。

九、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

疫情報告制度

一、建立健全疫情報告系統，預防保健科、臨床科室管轄區、工廠、學校衛生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。

二、各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監測區域內的丙類傳染病 12小時內報本區防疫站。

三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。

四、預防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統計、上報、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業務收入中提成獎勵，由預防保健科統計，報財務科發放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫療事故處理，乙類傳染病按醫療缺陷處理，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)醫院感染管理委員會，應定期調查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級醫師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調，聯合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養后可初步選用抗生素，待細菌培養結果山來后，再按細菌藥敏試驗結果指導用藥。

(四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調整劑量和給藥途徑，或根據細菌培養及藥敏試驗結果調整抗生素。

(五)細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。

(七)使用抗生素應當本著有效，足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。

(八)藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

(九)檢驗科應及時向醫院感染管理委員會提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗的統計資料。

供應室工作制度

(一)及時供應各科醫療器材，敷料，并保證絕對無菌，供應器材的范圍由護理部制定。

(二)在供應器材類別以內的物品，由供應室按月造預算，向醫療器械科或有關科室清領。凡需要新添或改裝醫療器材時，必須經院長或主管業務副院長批準。

(三)供應手續:

1、在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃(基數)，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

2、凡不在供應器材范圍以內，臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。

3、各科室如需特殊器材，應預先通知供應室以便準備。

4、供應物品如有錯誤或損壞，應立即通知供應室，糾正和補換。

5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。

6、凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。

(四)對準備器材，敷料的要求:

l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

3、各種針頭應做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長度要符合要求。

4、玻璃器皿應按規定沖洗清潔，嚴格滅菌。

5、刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

6、橡皮用品應保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時，一律不得再用。

7、所有物品，必須掛牌標明品名，數量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號，以便檢查。

8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

(五)消毒滅菌工作

1、根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。

2、采用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應嚴格放置以免混淆。

5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

6、不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換(容器消毒)。

第五篇：護理質量管理與持續改進

護理質量管理與持續改進

1、護理管理組織

（1）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。

（2）根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。

（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

（4）護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

2、護理人力資源管理

（1）有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。

（2）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。

（3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％。

（4）有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。

（5）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

3、有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎 1 護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。

4、臨床護理管理

（1）體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。

（2）基礎護理與等級護理措施到位。

（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。

（4）對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。

（5）提供適宜的康復和健康指導。

（6）各種醫技檢查的護理措施到位。

（7）密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

5、危重癥患者護理管理

（1）對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

（3）保障監護儀的有效使用。

（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。

（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

6、有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

7、手術室與中心供應室的管理

（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。

（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。

（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。