第一篇：如何實現質量管理持續改進

質量管理持續改進存在的問題及對策

摘要：公司運行質量管理體系已近兩年，質量管理工作日趨規范。質量是企業生存之本，公司內部大力推進質量體系是希望通過管理體系在公司內部的有效運作，不斷優化工作流程，規范經營管理，在全員參與的基礎上，切實提高產品質量，提升公司的綜合競爭力，為了不斷改-進產品質量，提高質量管理體系及過程的有效性和效率，以滿足顧客和其他相關方日益增長和不斷變化的需求與期望，必須堅持持續改進。

關鍵詞：持續改進 質量管理

前言：為使公司質量管理體系得到持續改進，鞏固提高，增強顧客對我們的信任度，一年來我們通過對實施的內審、管理評審特別是通過外審工作進行分析、調查，認真總結在推行質量管理體系實踐中質量管理體系對持續改進的要求，調查持續改進還存在哪方面問題，針對內審、管理評審，特別是外審中專家提出的寶貴意見，如何做好持續改進。對體系文件進行換版，使質量管理體系的工作流程、過程方法、質量保證能結合公司的生產實際，指導實踐，持續改進。

一、持續改進的概念

持續改進是增強滿足要求能力的循環活動，是一種螺旋上升的PDCA循環活動，強調持續是指“PDCA”循環后又開始 新的一輪“PDCA”，如此“循環不斷”，永無止境。換句話說，持續改進是組織為達到其質量方針和目標，致力于不斷提高組織的有效性的過程;“持續”的涵義是指對過程的改進要逐步前進，持續改進反映了顧客增長的需求和期望并確保質量管理體系的動態發展。

（二）持續改進的范圍包括質量、效率等方面，而質量改進含產品質量、過程及質量管理體系有效性和效率的提高，它不限于對已發現或潛在的“不合格”采取糾正和預防措施，對于“合格”的方面也存在著改進的機遇，由于外界環境不斷變化，技術在發展，顧客的需求也不斷提高，滿足需求的能力也應不斷地增強，據此需要開展系列持續改進活動。

（三）通過對過程的改進實現改進，包括提高質量水平、減少浪費和提高效率。每個過程都存在改進的機會，據此，應對所有過程進行分析并不斷改進。同時，按優先次序排列過程，找出并做好主要過程。

（四）持續改進是質量管理體系的動力，改進質量管理體系旨在達到新水平，即在質量，服務和成本方面超越歷史水平，不斷創新記錄，達到新的控制水平，而不是在原有水平上周而復始。

（四）糾正和預防的要求：公司對顧客滿意情況、內部審核過程和產品狀況的監視和測量、不合格品控制、持續改進等過程進行策劃，做出規定并組織實施，同時通過相關數 據的記錄、收集和分析及適當的統計技術的應用，提出并實施糾正和預防措施，以證實產品的符合性、管理體系的符合性和持續改進管理體系的有效性。為使本公司質量管理體系不斷完善和促進持續改進，企管部應組織有關部門對已出現的不合格采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的重復發生。

公司通過內審及執行相應的糾正措施和預防措施建立自我完善的機制，通過對上述各方面信息的數據分析，更新質量方針、質量目標，促進質量管理體系的持續改進。

所有需改進的項目，經管理者代表批準后報總經理，調配適當的資源予以執行，為相關方創造更多的價值

二、今年針對質量管理體系持續改進所做的工作 本公司按照GB／T1900l—2008標準，建立了質量管理體系確定過程形成文件，并對體系的實施、保持和改進作出規定，持續改進其有效性，增強顧客滿意度。

（一）根據管理評審報告中提出的加強體系文件的充分性、完整性要求，結合公司體系運行的實際情況，對體系文件使用中發現的問題進行了修改、換版，通過換版增強了體系文件的操作性，完善體系文件的充分性和完整性，實現了對體系文件的持續改進。

（二）為實施、保持質量管理體系，滿足顧客要求，增強顧客滿意度，達到運行管理體系所需的人力資源配置，建立符合體系要求的現代人力資源管理機制，為公司的全面、協調、可持續發展提供強有力的支持，結合公司實際，分別從人員招聘配置、培訓發展、績效管理、人才評價體系建設等方面制定了人力資源規劃以便使人力資源的提供不斷滿足企業發展的需要，并持續改進其有效性。

（三）為更好實現公司的年度質量目標，我們對公司年度質量目標進行分解，并得出部門的季度目標，并對過程進行監視和測量，以便及時發現影響目標實現的因素進行整改以確保滿足顧客的要求，持續改進過程的有效性。

通過今年第二季度對各部門各主要控制過程的監視和測量，各部門基本能按體系要求進行工作。通過內部審核前三天對審核小組的專項檢查，對內審員配置、審核計劃編制、各部門準備方面進行了監視測量，通過分析能保證內審過程實現策劃結果，事實也證明此次內審取得了不錯的效果。存在的問題：根據監視測量的結果，如發現過程運行情況未達到預期效果時,由相關部門采取相應的糾正或糾正措施并進行驗證,具體按《不合格品控制程序》和《糾正措施控制程序》進行控制。

在過程監視和測量及其后采取的措施中，采用適當的統計技術，進行統計分析。

（四）預防措施預防措施

為消除潛在不合格的原因，防止不合格的發生，企管部在今年組織有關部門識別和制定預防措施，并制作了《2011預防措施記錄匯總》預防內容主要涉及到銷售中潛在的影響顧客滿意度的因素、生產中可能產生不合格品因素、瀝青儲存中潛在的安全隱患進行了有針對性的培訓并制定相關的預防措施，通過跟蹤并記錄所采取預防措施的結果，對所采取預防措施評價是有效的。企管部下一步將對有效的預防措施，在相關文件中做出永久更改，持續改進有效性。

三、調查發現持續改進工作存在的問題

1.職責不清，工作流程不明確影響部門開展持續改進工作，如在監督審核中發現生產采購控制部與瀝青分公司在相關原料采購、計劃下達完成控制方面文件職責描述與實際工作不符。

2.公司質量目標明確了公司工作要求和持續改進方向，公司質量方針提供了制定質量目標的基礎，公司質量方針中有“以科技求進步”的內容，但質量目標中設置與科技進步相對應的指標。

另外各部門在目標分解時主要根據各職能職責任務予以確立。但生產控制采購部的部門目標中卻有“出庫產品一 次性合格率指標”明顯與現行體系文件中對部門職責描述不符合。

3.態度問題、部門管理松懈也是影響持續改進的重要因素，如通過內審發現仍有很多部門對各自部門的職責還有不夠清晰的地方，明顯對質量管理手冊以及相關程序、作業文件理解不夠，更談不上運用。

4.工作缺乏創新，一味循規蹈矩，缺少對現行作業指導文件的合理質疑也是影響持續改進的重要因素。

四、今后持續改進的方面

（一）完善公司質量目標、各部門分目標以明確工作要求和改進方向

（二）完善質量管理體系文件，特別對部門職責、工作流程按照公司實際情況進行相應改進。

（三）通過內部審核、日常考核考評檢查和外部對顧客調研調查數據，分析研究改進措施，尋求不斷改進的機會并安排實施改進活動。

（四）實施糾正和預防措施，實現不斷改進。

（五）根據管理評審中評價改進措施的效果，完善相關文件及流程實現不斷改進。

五、公司質量管理體系持續改進的幾點建議

針對質量管理體系持續改進存在的問題，建議從以下四 個方面加強持續改進工作，確保體系的有效運行。

（一）端正貫徹質量管理體系的態度，提高對ISO9001：2008標準的認識，實施全員質量管理。

從公司兩年體系運行來看，廣大干職員工對體系的了解和掌握已具備了一定的理論和實踐基礎，對推行體系有了較好的認識。但員工的素質和認識還遠遠不能達到質量管理的要求，還不能很好的將其運用到工作中去。如對各部門的職責還有不夠清晰的地方，對質量管理的認識普遍不夠系統和全面等，為此對如何運用其為企業管理服務還需做大量的工作。

（二）在今后的體系運行中，需要不斷加強培訓，提高全員對ISO9001：2008標準的理解和認識，重點進行以下三個主要方面的培訓，一組織相關人員進行內審員外培，彌補因人員調動、離職等原因造成的專業人員缺乏，提高內審水平。二組織全員培訓，各部門每季度組織部門人員學習培訓，重點對各部門領導進行質量目標、部門職責、企業管理等方面培訓，不斷深化認識，提高管理效果。三對特殊崗位、生產崗位進行專業技能培訓，堅持全員參與，把質量管理貫徹到每一個工作環節中去，并把公司經營管理理念和要求充分融入質量管理的各個環節。

（三）把握ISO9001：2008標準的精髓，制定切實可行的體系文件，確保其“系統化、持續化、可操作性”。精心 策劃、制定和改進體系文件是實施質量管理體系有效性的關鍵。各部門應根據實際制定本部門具有可測量性的科學的質量目標；要落實各部門管理職責，修訂崗位人員的職責權限，完善相關工作流程，使每位員工都能按其職責權限展開工作；要建立持續改進的機制，隨時對不實用的文件進行修正，以確保文件的可操作性。

（四）強化監督考核機制，促進質量管理體系的有效運行。建立行之有效的質量監督機制，形成事事有人管，處處有考核的制度。對出現不符合在采取糾正和預防措施的同時，及時改進、完善相關制度、流程避免不符合情況再次出現；實施有效的內部審核，采取不定期的內審方式，及時發現體系運行中存在的問題，及時采取糾正措施，實現持續改進。

（五）建立“PDCA”管理模式，推動質量管理體系的持續改進。在全員質量管理的前提下，倡導對每一個項目、每一項工作推行“PDCA”（PLAN：策劃；DO：實施；CHECK：驗證；ACTION：改進）的循壞管理模式，通過質量方針、目標考核、經營過程的監視和測量、內部審核、數據分析、預防和糾正措施、管理評審等日常工作促進質量管理體系的持續改進。

ISO質量管理體系是服務于企業管理的，通過宣傳、學習、推進、改進的一個過程，使ISO質量管理體系真正成為 公司的一個常規管理工具，通過體系的持續改進，不斷滿足公司發展的需要，使質量管理體系在持續改進中綻放出其提高管理效益、提升企業競爭力的無窮魅力。

第二篇：護理質量管理與持續改進

護理質量管理與持續改進

什么是護理質量管理？

護理質量管理是指按照護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。護理質量標準

護理質量管理首先必須確立護理質量標準，有了標準，管理才有依據，才能協調各項護理工作，用現代科學管理方法，以最佳的技術、最低的成本和時間，提供最優良的護理服務。

護理質量標準：

急救護理管理考核標準 病房管理質量標準 分級護理質量標準

護理安全管理質量考核標準 護理文書質量考核標準 優質護理質量考核標準 中醫特色護理質量考核標準

手術室、供應室、血液透析室、急診室護理質量標準

護理質量管理的意義：

護理質量是衡量醫院服務質量的重要標志之一。質量保證能提高患者的滿意度。

是護理管理者的中心任務，也是醫院護理工作的主要目標。護理質量管理的原則：

患者第一、預防為主、事實和數據化、以人為本，全員參與、質量持續改進。護理質量管理的目的：

通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為、思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現為患者提供優質服務的目的 護理質量管理目標

急救物品合格率100%（100分合格）優質護理服務病房覆蓋率100% 護理工作滿意度≥98% 基礎護理合格率≥95%（90分合格）

特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護理人員繼續教育合格率100% 護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數達100% 開原中醫院護理質量管理組織結構

為了加強醫院醫療質量管理，進一步提升醫院護理服務質量，把好護理安全關，經研究決定成立2014年護理質控領導小組。

組

長 ： 副組長 ：

成員 ： 優質護理質控小組：分 組 情 況：

中醫護理質控小組：

病房管理、急救藥械質控小組：

換藥室、注射室、供應室、手術室、血透室質控小組： 護理文書質控小組：

分級護理、健康教育質控小組： 院內感染控制領導小組：

改進方案：護理質量改進方案

一、不斷完善醫院、病區、科室的質量控制小組及崗位職責。

二、不斷完善護理各項規章制度、操作規程、質量標準

三、認真組織對各項質量標準的學習、并落實。

四、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，并用數據來說明。

五、加強重點環節和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進

六、質量控制小組及時將檢查結果匯總，并上報科室及護理部。

七、護理部每月定期或不定期質量檢查，并召開評估會，反饋信息

八、針對檢查發現的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發整改通知，限期整改。

九、護理質量檢查結果作為科室進行持續質量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫院獎、懲的參考依據。

十、鼓勵不良事件的主動上報

十一、加強護理人員規范服務的督查力度

護理部質控管理委員會職責

【工作職責】

1、負責全院護理質量控制管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。

3、制定并完成年、季、月、周質控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現質量持續改進。

5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課

質量管理委員會工作安排

【工作安排】

1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規范服務等。

重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發現的問題重點檢查；重點科室手術室、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調查：根據不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查。夜間護理質量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質量。

護理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現場抽查相結合的方式。

3、每月將檢查結果納入質控，在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進情況。

4、每季度對科護士長及病區護士長的工作質量全面檢查一次。

5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。

6、年終匯總1年檢查結果，向醫院提供獎懲依據

病區質控組職責

【工作職責】

1、按照標準每月有計劃地對全病區的護理質量進行檢查。

2、科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

3、定期匯總檢查結果，結合大科質控及護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。

病區質控組織工作安排

1、制定護理質控季度、月、周重點，并完成。

2、檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。

3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。

5、每月將大科質控組、護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

6、每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執行情況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風險評估情況、手術部位標識執行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發現問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現持續質量改進。

7、對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

質量管理活動

【工作職責】

1、掌握專項護理質量最新的信息，為護理質量管理提供參考依據。

2、針對專項護理質量進行縱向、深入的管理。

3、為護理部各項質量標準的制定、修訂提出參考意見。

4、發現專項護理質量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現持續質量改進。工作職責

5、組長職責：確立小組活動所預期達到的目標，制定活動計劃，指導每項活動，做好年終小結，負責小組成員的培養和調動，保證小組組織健康發展；完成各項工作，協調關系，資料整理，并為護士長出謀劃策；組員職責：小組成員服從組長的安排，積極參加各項活動。

質量管理獎懲辦法摘要

1、對合格的護理文書每份獎勵5元

2、全年科室病人滿意度達98%的按病人數每人次獎勵20元。

3、護理質控人員工作認真負責，全年無安全事故和重大護理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。

4、其它 獎懲辦法按醫院管理有關規定執行

護理質量管理模式

（一）PDCA循環管理（又稱戴明循環）1.概述

PDCA管理循環就是按照 計劃（plan）執行（do）檢查（check）

處理（action）4個階段來進行質量管理，并循環不止進行下去的一種管理工作程，由美國質量管理專家戴明提出 2.步驟

（1）計劃階段：計劃階段包括制定質量方針、目標、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調查分析質量現狀，找出存在的問題；②分析調查產生質量問題的原因；③找出影響質量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。

（2）執行階段：執行階段是管理循環的第5個步驟。它是按照擬定的質量目標、計劃、措施具體組織實施和執行。

（3）檢查階段：是管理循環的第6個步驟。它是把執行結果與預定目標進行對比，檢查計劃目標的執行情況。在此階段，應對每一項階段性實施結果進行全面檢查，注意發現新問題、總結經驗、分析失敗原因，以指導下一階段的工作。

（1）大環套小環，互相促進：整個醫院是一個大的PDCA循環 小環支撐大環

（2）階梯式運行，每轉動一周就提高一步 各科室上報護理缺陷分析：

10個護理單元一季度共上報54起，60人次 上報護理不良事件1件 各科室上報護理缺陷分析：

1執行醫囑錯誤12例：包括漏簽名、醫囑未上治療單、皮試判斷結果后未在醫囑單上顯示結果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內感染方面4例包括換藥碗初步處理不規范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內、手術包忘貼標簽。

5基礎護理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導尿管不規范導致漏尿、輸氧管折疊未及時發現影響給氧效果、手術病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫護理方面4例包括發放中藥不及時、文書書寫未體現中醫特色。7其它16例 包括巡視病房不及時影響工作質量。

發生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導致巡視病房不及時

2工作人員責任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質控人員履職不夠，督查不及時。

5工作人員基本功不扎實，操作錯誤中醫護理水平欠缺。

改進措施：

1、各科室定期整改，向護理部上報書面整改措施。

2、調相關科室頻頻出錯的員工離開護理崗位，對少數員工談話，并扣除當月質控獎勵基金。

3、召開質控分析會，發揮管理者的積極性

4、組織業務講課，加強“三基三嚴”訓練和學習，落實全年培訓計劃和質控目標。

第三篇：醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理與持續改進

目 錄

第一部分：兒科醫療質量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫療質量管理小組職責和制度 第三部分：兒科質量管理計劃及目標

第四部分：兒科質量管理小組每月自查與持續改進記錄

附1 兒科日常醫療質量管理與持續改進記錄表

附2 兒科每月醫療質量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質量評價表

附5 兒科自查及醫院主管部門督查反饋及整改報告

第五部分：兒科對醫院各項醫療管理制度的培訓和整改措施 第六部分：兒科醫療質量控制情況總結

第一部分 兒科醫療質量管理組設置及成員

組長： 副組長： 質控員：

下設管理小組：

1.醫院感染監控小組

組長： 成員： 2.病案管理小組

組長： 成員：

3.應急突發衛生事件管理小組

組長： 成員： 4.護理質量管理小組

組長： 成員：

5.“三基三嚴”培訓及考核管理小組

組長： 成員： 6.抗菌藥物臨床應用管理小組

組長： 成員： 聯絡員： 7.行政管理小組

主任： 護士長： 科秘書： 8.藥事管理小組

組長： 成員： 9.單病種質量管理實施小組

組長： 質控員： 11.臨床路徑管理小組

組長： 個案管理員：

12.住院醫師規范化培訓小組

組長： 成員： 13.不良事件及糾紛預警小組

組長： 成員：

第二部分 兒科醫療質量管理職責和制度

醫療質量是兒科建設發展之本，高的醫療質量必然產生良好的社會和經濟效益。制定全程醫療質量控制方案，對于兒科創新技術特色，發揮人才優勢，確保醫療安全，實施標準化醫療質量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質量控制的理念和意義

實行全面質量管理和全程質量控制。從患者就醫到完成醫療離院，建立包括門診、住院醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理日常工作，實施動態監控，保證質控措施落實。不斷修訂、強化、執行各項醫療規章制度和完善技術操作常規，如首診負責制度、三級醫師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫護人員醫療行為引導到正確的診療方案之中。醫療質量控制小組對多因素影響與多項診療活動產生的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、質量控制管理體系和職責

全程醫療質量控制系統人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會、兒科醫療質量控制小組，和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）兒科醫療質量控制小組

兒科醫療質量控制小組由科主任、護士長、副主任醫師和主治醫師組成，科主任是醫療質量管理工作的第一負責人。1.兒科醫療質量控制小組職責

（1）教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校科室內的醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。（4）定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院醫療質量與安全管理委員會反映并提出整改措施。

（5）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。

（6）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（7）組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

2.兒科醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（二）兒科各級醫師職責

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫療工作流程通達。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應建議請上級醫師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應收其住院，患者拒絕住院應履行簽字手續。

2、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應完整、規范、不得涂改。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情應盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、醫患溝通、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有①診斷及診斷依據②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。

（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會議。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，應向科主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

4、病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制定、診療指南和技術操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有①診斷及診斷依據②鑒別診斷③治療原則④有關方面的新進展；未確診病人應有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施；危重病人應有①當前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確使用各類抗生素和呼吸內科專科用藥。（7）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（8）審簽主治醫師審查的轉科與出院病歷。

三、質量管理控制目標

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫務人員無菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守醫院和本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫療事故的發生。

5、加強醫務人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。

6、醫務人員應嚴格按照神經科公認的診療指南、臨床路徑等要求進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴格控制藥品比例。

7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。

四、醫療質量管理和持續改進措施

1、科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內科質量管理小組自查活動，進行認真討論總結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結與改進。

2、每季度進行一次醫療質量安全管理與持續改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。

3、認真做好工作計劃和工作總結，提出整改意見。

4、每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。

五、考評獎懲

為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵

1、妥善處理突發事件，防止或避免醫療事故重大損失者，為年終評優優先參考。

2、醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

3、對工作認真負責，勤于鉆研業務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。

4、鼓勵科室人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項目成果。

5、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。（二)處罰

1、各項醫療指標考核按照醫院要求的醫療質量控制目標進行考評。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

4、按有關規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予以待崗處理。

6、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發獎金20元。

7、接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資50元。

8、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關規定進行處罰。

9.出現乙級病例者扣除相關責任人獎金100元。

第三部分 兒科質量管理計劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動態評估及改進措施

2013.10 學習并討論臨床路徑及單病種質量控制體系的建立，目前我科的單病種質量控制存在的問題及相應的整改措施。

2013.11 病案質量管理

2012.12 應急突發衛生事件的培訓和考核

第四篇：質量管理及持續改進自查報告

CT、彩超、心電圖質量管理與

持續改進自查報告

為加強我科的質量管理，規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，根據等級醫院評審要求和本科室的具體情況，就20 年

月份，醫療質量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心電圖：

人次。2.陽性率：CT：

%，彩超：

%，心電圖：

%。3.與臨床診斷符合率：CT：

%

彩超：

%

心電圖：

% 4.工作人員無違規、違紀現象，無曠工、早退現象，無投訴，出勤率：

%。

5.機器運行，彩超運行（正常、故障

次），CT機運行（正常、故障

次）。

6.工作人員緊張，排班困難。

7.彩超機得不到及時維護或更新，一定程度上影響相關業務的深入開展。

8.我科人員不能夠完全熟記核心醫療制度。9.工作積極性不夠高漲（人員緊張，工作量大）。建議解決措施： 1.以此次創等級醫院活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。2.核心制度的落實，加強學習，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落實到位。

3.4.建議醫院增加醫務人員。建議對彩超機定期維護。

小結：

醫療質量及醫療安全關系到人民群眾的健康利益和生命安全，關系到社會對醫療衛生服務的滿意度。為全面加強我科醫療質量及醫療安全，要求所有醫務人員充分認識加強醫療安全及醫療安全工作的重要性和緊迫感，切實維護患者健康權益，堅持以人為本和“以病人為中心”的服務理念，轉變“重專業、輕基礎、重技術、輕服務”的陳舊理念，扎實醫療質量工作，豐富服務內涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務。增進醫患和諧。

功能科

年

月

第五篇：護理質量管理持續改進方案

護理質量管理持續改進方案

1、根據醫院總體計劃，結合本科室的特點及工作重點，由護士長或護理負責人及時制定本科的年護理工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2、護理部根據“PDCA”質量管理循環法，制定完善質控標準，每月按各科工作計劃及護士長崗位責任制要求進行檢查、指導，清晰知道各科護理工作實施及落實情況。

3、醫院護理質量管理小組對各科護理工作每月質控一次，科室質控組及護士長對科室護理工作每周質控不少于一次。

4、護理部將每次檢查結果及時匯總、反饋給各相關科室及人員，并指出每月質控中的重點問題，各科護士長根據本科存在的重點護理問題，制定整改措施(如需護理部協助解決問題，及時上報)，并組織落實。整改措施由科室備案，護理部檢查。各科反饋的重點護理問題在下次質控中作為重點質控內容。如同樣護理問題未及時整改，根據護士長崗位責任制評分標準進行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。

5、護理部對科室反映的困難，進行具體分析，并聯系相關部門協助解決，處理情況記錄在案，以便后續工作的跟蹤及整改。

6、為了保證護理工作質量的持續改進，護士長崗位責任制考核及護理質控情況將作為護士長績效考核、優秀護士長評選、護士長聘任的重要參考依據。

醫院護理部