第一篇：臨床科室質控記錄本

功能科質量控制活動記錄手冊

科室質控小組職責

1、科室質控小組由科室負責人、質控醫師或技師等相關人員3-4人組成；科主任是科室質量第一責任人；

2、在醫務科的指導下，負責本科室醫療質量控制檢查工作，抓好科內操作質量、醫療文件書寫質量、醫院感染控制、醫療安全等；

3、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、不良事件情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣；

4、每月對科室工作質量及業務質量進行質控總結，完成質控小組活動記錄。

科室質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療進行監督管理、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室操作活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的示范操作、每月組織科內醫務人員學習操作常規、書寫規范，強化質量和安全意識；

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(登記本、報告單等），對核心制度執行情況進行檢查，提出整改措施并落實。

月份質控小組活動記錄

活動日期：

主持者： 參加人員：

記錄者： 質控發現的問題及問題發生的原因： 業務質控組：

報告質控組：

危急值質控組：

改進目標何措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

第二篇：外科2017科室質控管理記錄本

喀喇沁旗醫院 科室質量與安全管理小組 工作記錄本 科室：__ _______ ：

科室質量與安全管理小組

一、人員組成： 各科室質量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責任人，擔任組長，副主任、護士長任副組長。姓 名 職稱/職務 組 長 副組長 病歷質控員 藥事管理質控員 輸血管理質控員 醫療指標分析質控員 不良事件質控員 危急值管理質控員 疑難病例討論質控員 隨訪質控員 法律法規及業務學習質控員 設備管理、消防安全質控員

住院超30天質控員 臨床路徑和單病種管理質控員 手術質量與安全監測質控員（手術 科室）醫院感染質控醫師 醫院感染質控護士 護理質控員 1

二、職責

（一）科室質量與安全管理小組工作職責

1、在醫院各級質量與安全管理委員會和相關職能部門指導下，全面負責本科室醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量實時監測。

2、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定、形成本科室質量與安全管理目標、小組工作計劃、年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

3、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找醫療活動中的漏洞和薄弱環節，檢查本科室診療常規，操作規范，醫院規章制度，各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量持續改進。

4、根據醫院要求的質量管理指標，收集整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室質量管理。

5、認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

6、貫徹落實國家法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行質量與安全教育，提高醫護人員醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召開科室質量與安全管理例會，匯總各項質控員工作，運用質量管理工具（PDCA循環）進行質量與安全管理，分析探討科室質量管理狀況，存在問題，提出改進措施。有完整的管理資料，體現持續改進成效。并記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

8、積極參與、配合醫院質量考核組、質控科組織的質量檢查等相關工作。

（二）科室質量與安全管理小組組長工作職責

1、科主任是科室質控小組組長，是科室質量與安全管理第一責任人，負責制定科室質量與安全管理工作計劃，并組織實施。

2、定期組織自查，及時發現問題，根據自查結果進行整改，按照醫院質量管理規定，做好月、季、科室質量控制分析及總結。

3、負責本科室質量與安全管理小組成員接受院、科兩級質量與安全管理培訓與考核，并做好記錄。

（三）質控員職責

1、病歷質控員：協助組長負責全科病歷質量監控與評價工作，根據《病歷書寫基本規范》，每個月對住院病歷質量實施監控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發現的質 量缺陷分析總結，記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

2、輸血管理質控員：協助組長負責科室輸血管理工作，定期開展對本科室醫護人員的輸血知識教育和培訓，對輸血質量全面監控，督促科室嚴格執行輸血技術操作規范，每月對科室用血情況進行統 3

計、分析、評價、并記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

3、住院超過30天監管質控員：協作組長定期分析影響科室平均住院日的因素，對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，分析原因，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

4、手術質量與安全監測質控員（手術科室）：協助組長負責科室手術質量與安全指標的落實，定期分析影響圍手術期質量與安全的因素和手術質量與安全指標的變化趨勢；負責“非計劃再手術”和“手術并發癥”的監測、原因分析、反饋、改進，協助科主任評估本科室手術治療能力與水平，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

5、臨床路徑和單病種管理質控員：協助組長定期對進入臨床路徑的患者進行評價住院日、平均住院費用、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析，統計本科室臨床路徑變異率和退出率，進行原因分析，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

6、醫院感染質控醫師：工作職責和工作流程參見感控科要求。

7、醫院感染質控護士：工作職責和工作流程參見感控科要求。

8、護理質控員：工作職責和工作流程參見護理部要求。

9、藥事管理質控員：協助組長每個月對醫囑及處方質量實施監控與評價，力爭做到醫囑、處方合格率達95%以上；協助組長對抗菌藥物使用進行監管，發現問題及時分析、反饋、改進，以控制抗菌藥物使用率及使用強度；組織科室人員進行有關藥事管理法律法規、規 4

章制度、合理用藥知識培訓及考核。將發現的質量缺陷分析總結，記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

10、醫療指標分析質控員：負責科室各醫療指標的統計與分析（如：門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協助組長做好整改落實。定期統計科室質量與安全目標，分析變化趨勢和影響住院診療的因素，評估本科室醫療服務能力與質量水平，每月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

11、不良事件質控員：協助組長負責不良事件上報與分析，并協助組長做好整改落實，避免此類不良事件再次發生，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中，負責定期對本科室醫護人員進行不良事件報告制度的教育與培訓，負責協助職能部門對不良事件監管、調查工作。

12、危急值管理質控員：協助組長負責科室危急值登記、處理的監管，每個月分析、匯總，記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中，負責定期對科室醫護人員進行危急值制度，工作流程和危急值項目的培訓。

13、設備管理、消防安全質控員：在組長的帶領下，認真做好本科室的設備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負責本科室設備驗收、使用、培訓等工作，并做好記錄；積極協助設備科做好設備維修工作，設備有問題時，及時聯系，協調解決，負責設備的日常保養與維護并做好維護保養記錄。每日巡檢設備，包括設備狀態及機 5

房環境（保證機房溫濕度及電源狀態在正常范圍內），尤其對本科室特種設備和危險物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設備處于正常待用狀態。積極配合設備科，建立本科室設備臺帳，并將設備操作手冊隨設備存放。定期對本科室醫護人員進行消防及安全知識的教育和培訓，對科室消防、安全工作質量全程監控，管理好本科室范圍內消防安全設施，掌握本科室消防安全管理應急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災應急疏散演練。

14、疑難病例討論質控員：協助組長定期開展重點疑難病例討論活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯報。

15、法律法規及業務學習質控員：協助本科室主任做三基三嚴、規章制度、法律法規及專業培訓等培訓工作，制定培訓計劃并組織實施，評價學習效果，在科室質控例會上進行匯報，提出改進措施，監督改進措施落實。

16、隨訪質控員：協助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯報。

三、科室質量與安全管理小組會議 1．由組長或副組長主持，每月定期至少召開1次；時間為每月的10號之前進行，總結和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質控科簽字核實，質控科每季度至少參加一次會議。6

2．會議主要討論和決議以下內容：（1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由質控員通報科室本月安全數據情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數、非計劃再手術例數、剖宮產率、平均住院日與平均住院費用、排名前10位的病種、有無醫療糾紛、有無不良事件；（3）由各質控員通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監管過程中發現的問題及整改措施執行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術并發癥、合理用藥情況、患者安全目標的實施情況、醫院感染控制及單病種質量管理、病歷質控情況、護理質量、輸血質量管理、疑難病例討論、科室重點出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過30天患者管理、科室設備及消防安全管理、各類學習培訓情況、核心制度落實情況等；（4）對科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監測數據中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5）為保障科室質量與安全，制定科室相關的管理制度及擬定對科室人員行質量與安全管理培訓計劃；（6）擬定次月工作計劃。3．會議實行簽到制，各成員須準時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應提前報告，經會議主持人批準，方可請假。4．由組長指定專人負責會議記錄，由各質控員認真組織實施和 7

落實會議確定的各項質量與安全管理持續改進措施。8

科室質量與安全管理持續改進記錄填寫要求

1、科室成立以科室主任為組長的質量 控制小組，并設有專職質控員。

2、本質量控制記錄本由各科室主任負責，質控員認真填寫。字跡清晰，及時記錄。

3、每科室要制訂質量控制計劃。

4、本科室質量管理與持續改進實施方案及醫療質量控制指標。

5、各相關職能科室下發的質量檢查結果及整改意見。

6、每月10號前對科室上月質量控制情況進行認真分析總結，并做好記錄，根據存在的問題制訂相關整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負責監督實施。

7、質控組長每半年進行一次工作小結，每年底對本科室質量控制情況進行總結。9 科室質量與安全管理督查重點內容 一、各科室根據本科室專業特點需要督查的重點內容 二、科室必查內容，與本科室不相關的內容除外

（一）醫療、護理組 1.臨床疾病診療常規執行及病例書寫質量與書寫時限督查：（每月必查項目），至少隨機抽查每位醫師一份病歷，住院時間超過30天病例，非計劃再入院、再手術病例，危重患者病例及特殊手術為必須查病例，督查臨床診療常規執行情 況，重點督查以下重點內容。（1）診斷（2）病程記錄書寫內容作為重點內容督查（3）三級醫師查房（4）病情評估管理（5）醫患溝通及知情同意（6）醫囑質量及合理用藥（7）圍手術期管理（8）手術安全核查及手術風險評估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超過30天病例，分析是否有過度醫療或流程不合理現象（每月必查）4.合理應用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術病例抗菌藥物應用合理性評價表”及“手術病歷抗菌藥物應用合理性評價表”，每月抽查5份抗菌藥物的病例，按表格要求內容進行評定，10

對評定后存在的問題進行分析整改后記錄于自查本，同時評價表留存。5.合理輸血督查：（涉及輸血的科室為每月必查內容）主要對輸血適應癥，輸血前評估及評價效果，輸血不良反映，是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內容進行督查。6.核心制度落實（每月必查項目）（如：核心制度知曉情況，三級醫師查房制度落實，疑難病例討論，死亡病例討論，會診制度落實，交接班制度，醫囑查對制度，危重病人搶救制度，落實等，另外護理人員還應知曉危急值報告制度，不良事件報告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現，重點檢查日常工作，如三級醫師查房落實頻次及質量）7.出院病人隨訪制度落實情況（至少每季度督查一次）8.臨床路徑與單病種管理（實施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查）9.科室醫療指標分析（每月必查）10.非計劃再手術管理（每月必查）11.患者安全目標管理：如醫患溝通，患者身份識別，手術安全核查及手術風險評估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯誤，管道滑脫，意外傷，手衛生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。（第12內容中在第1至10部分每月必查項目中未涉及的內容可每季度督查一次）

（二）院內感染組：科室每月進行自查的重點內容包括：院感相 11

關知識及相關法律法規的培訓，醫院感染病例的檢測，傳染病和腫瘤的管理，重點環節和重點部位醫院感染預防予控制，多重耐藥菌的防控，職業防控情況，手衛生的依從性，病區環節和消毒隔離的管理，醫療廢物的管理等。

（三）其他：如科室培訓，教學科研，三基三嚴等學習筆記，服務流程，應急管理，醫德醫風等落實情況。

（四）設備與消防安全管理：如科室設備巡檢、維護與保養；科室的設備管理和科室消防、安全管理培訓及考核，每年至少組織一次本科室設備、停電停水、網絡癱瘓、消防火災應急疏散等演練。12

2017年科室質量與安全管理工作計劃 13

醫療質量指標質控工作記錄 1月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 14

指標分析（與上月或上年同期比對）： 15

1月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 16

二、組長總結： 17

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。18 醫療質量指標質控工作記錄 2月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 19

指標分析（與上月或上年同期比對）： 20

2月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 21

二、組長總結： 22

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。23

醫療質量指標質控工作記錄 3月份醫療工

作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 24

指標分析（與上月或上年同期比對）： 25

3月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 26

二、組長總結： 27

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。28 醫療質量指標質控工作記錄 4月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 29

指標分析（與上月或上年同期比對）： 30

4月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 31

二、組長總結： 32

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。33

醫療質量指標質控工作記錄 5月份醫療工

作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 34

指標分析（與上月或上年同期比對）： 35

5月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 36

二、組長總結： 37

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。38 醫療質量指標質控工作記錄 6月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 39

指標分析（與上月或上年同期比對）： 40

6月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 41

二、組長總結： 42

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。43

上半年工作總結： 44

醫療質量指標質控工作記錄 7月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 45

指標分析（與上月或上年同期比對）： 46

7月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 47

二、組長總結： 48

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季 度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。49

第三篇：醫療質控記錄本

XXXX醫院 醫療質控記錄冊

科 室 ______________

年 度

科室質控小組職責

1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、護士等相關人員3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人；

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；

3、在醫務部和護理部的指導下，負責本科室醫、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量；

4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。

科室質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識；

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

一 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

二 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

三 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

四 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

五 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

六 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

七 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

八 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

九 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十一 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十二 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

備 用 欄

第四篇：2016-2017質控活動記錄本

質控小組活動及持續改進

記 錄 本

重癥醫學科質控小組職責

一、重癥醫學科質控小組組成。組長 11 ；副組長 22 ；成員33 44。

二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。

科室質質控小組工作制度

一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。

二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。

三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。

四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。2014年1月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。質控發現的問題：

1、部份病歷現病史不清；

2、專科檢查記錄簡單

3、輔助檢查重要指標未在病歷中即時反應。改進措施：

1、重視現病史書寫的真實性、條理性；

2、輔助檢查要有結果分析。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續改進，提高下月的書寫質量。

2011年2月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內容：科內三個優勢病種的執行情況。質控發現的問題：

1、顯示中醫特色治療不夠；

2、中醫辨證及選方不規范；

3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進措施：

1、加強中醫基礎理論學習；

2、熟悉常用中藥的藥性；

3、學習掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：三個優勢病種的執行情況良好。

2011年3月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：手消毒。質控發現的問題：

1、醫生在查房換藥過程中未全程按手衛生消毒原則行手消毒。

2、護士執行得較好。改進措施：

1、加強手衛生消毒認識；

2、對七步洗手法進行考核，人過關。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛生七步洗手法。

2011年4月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。

質控發現的問題：

1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；

2、部份病歷現病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；

3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛盾；

4、中醫辨證格式化。

改進措施：加強中醫基礎理論學習，提高中醫辨病辨證水平。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫生認識到位，進一步提高。

2011年5月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量

質控發現的問題：本月病歷書寫即時認真，未發現特殊情況。改進措施：繼續提高病歷書寫的質量。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫較上月明顯改善。2011年6月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內容：病歷質量。上月醫務科行病歷質量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題： 質控發現的問題：

1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；

2、部份日常病程記錄缺少分析；

3、復制粘貼的內容有的字詞未即時修改，前后矛盾；

4、護理體溫單未寫出院時間。改進措施：

1、強化認真書寫病歷的重要性；

2、強調工作的態度和認真性；

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本月病歷質量與上月相同。2011年7月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：合理用藥檢查 質控發現的問題：

1、抗生素使用未嚴格按分級管理制度落實；

2、中成藥不規范聯用；

3、中成藥未辯證使用； 改進措施：

1、加強抗生素分級管理制度的學習和落實；

2、合理使用中成藥制劑。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 抗生素分級使用逐步規范，合理用藥意識進一步提高。2011年8月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：醫保政策學習。質控發現的問題：

1、新入病人未及時申報醫保信息；

2、部分科室存在掛床住院，我科未發現這種現象。改進措施：加強醫保政策的再學習。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強學習改進提高2011年9月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。質控發現的問題：

1、一份病歷模板復制后未即時修改；

2、有一份病歷病人出院體溫單未標出院時間。改進措施：繼續提高醫療護理質量。

結果評價（主要對上次病例質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護理質量控制良好2011年10月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。質控發現的問題：

1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足；

2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解；

3、三是不結合病人病情認真開據醫囑。

改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠。

2014年11月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、有文字涂改現象；

2、部份病歷現病史描述不清； 3診斷與現病史不含接；

4、重整醫囑于病程記錄中無反應。改進措施：

1、加強管理搞高認識；

2、規定若病歷中出現三次以上，此病歷重寫。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本歷書寫較上月有明顯改進。2014年12月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：控感知識培訓 質控發現的問題：

1、考核發現部份醫護人員對消毒、滅菌的概念不清；

2、部份醫師對衛生手的操作程序不清；

3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清

4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。改進措施：

1、加強控感知識的相關培訓工作；

2、加強抗生素的使用和管理。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生。

急診科質控小組職責

一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師；副組長趙珺霞士長；成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。

二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。急診科質控小組工作制度

一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。

二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。

三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。

四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

2012年1月質控小組活動記錄

主持者：劉新生 參加人員：邵春云 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、中醫辨病辨證記錄不充分；

2、病程記錄未體現中醫“理、法、方、藥”的記錄形式。改進措施：

1、強化中醫基礎理論學習；

2、使病歷書寫規范常態化。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：我科只有一位中醫師，其余臨床醫師均為西醫師，中醫基礎理論薄弱，在提高方面有一個漸進的過程。

2012年2月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、護理記錄單中醫術語不規范；

2、一份護量記錄單靜脈滴注未寫滴速；

3、部份輔助檢查結果無分析。改進措施：

1、加強中醫基礎理論學習；

2、強強零缺陷管理。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按零缺陷管理要求施實施管理。

2012年3月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、護理一份病歷體濕單漏填BP、出、入量；

2、記理中醫記錄不完善；

3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴重感染病人多聯應用抗生素4種；

4、活血化瘀藥聯合應用。改進措施：

1、加強抗生素管控；

2、加強中醫基礎理論學習。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：抗生素管控不力。

2012年4月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、上級醫師未鑒名；

2、藥名書寫劑量不標準；

3、中藥服法不規范；

4、護理體溫單有漏填現象；

5、檢查報告單不在病程記錄中反應；

6、鑒別診斷單純提病名。改進措施：

1、加強管理，提高認識；

2、鑒別診斷至少應提2個病并有分析；

3、完善病程記錄的書內容。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫質量較上月有明顯反彈（下降）。

2012年5月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷處方書寫制度的執行情況。質控發現的問題：

1、部份藥品劑量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”應為0.5%甲硝唑100mlivgtt；

2、處方書寫無劑量，發“氨必仙一盒”

3、部份檢查報告單未在病程記錄中反應。

4、護理有漏畫體溫現象。改進措施：

1、熟悉藥品規格劑量。

2、完善病歷書寫內容。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：處方病歷書寫較上月明顯改善。

2012年6月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量

質控發現的問題：未發現不良問題。改進措施：保持提高。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護理質量控制良好。

2012年7月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、病記錄中體現上級醫師查房中的中醫“理、法、方、藥”記錄不完善；

2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”，有的是加減寫成“加味”。改進措施：

1、加強中醫基礎理論的學習提高中醫病歷書寫水評；

2、加強中醫方劑學的學習； 3醫生認識到位。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：改進措施得以落實。

2012年8月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：電子化病歷 質控發現的問題：

1、電子化病歷熟練程度不夠；

2、部份病歷校對工作不認真，出現文不對題；

3、病歷書寫模塊化，未按醫務科指定執行，五花八門；

4、入院時間與病程記錄時間與真實時間不相符。改進措施：

與醫教科加強溝通，隨時解決電子化病歷中存在的問題。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫進入電子化熟練過程中。

2012年9月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：控感知識培訓 質控發現的問題：

1、考核發現部份外科醫生對消毒、滅菌的概念不清；

2、部份外科醫師對衛生手的操作程序不清；

3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清

4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。改進措施：

1、加強控感知識的相關培訓工作；

2、加強抗生素的使用和管理。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生

2012年10月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英

活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。根據進一個月來檢查的情況分析，如果按此進度無法完成，存在下列問題：

質控發現的問題：

1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足；

2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解；

3、三是不結合病人病情認真開據醫囑。

改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2012年11月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：

病歷質量；反饋上月實施中醫特色治療的進展情況。

質控發現的問題：

醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠。

改進措施：進一步加強改進提高

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠

2012年12月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：優勢病種的病歷書寫質量。質控發現的問題：

1、病種證型模板不完全規范；

2、中醫辨病辨證依據不充分；

3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離；

4、中醫治療舉措特色不夠。

改進措施：按等級醫院要求加強整改。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：一般病人病歷書寫質量良好，目前重點是加強優勢病種的書寫質量，使其

急診科質控小組職責

一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師；副組長趙珺霞士長；成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。

二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。

科室質質控小組工作制度

一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。

二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。

三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。

四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

2013年1月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：優勢病種病歷質量 質控發現的問題：

中醫治療舉措特色仍然不夠。

改進措施：

優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規范，中醫治療舉措特色督促加強。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規范，中醫治療舉措特色督促加強。

2013年2月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英

活動內容：醫院二次“等級醫院”督查存在問題反饋。質控發現的問題：

1、中醫處方完成量及比例仍不符合要求；

2、個別科室中醫治療與參與治療率不夠；

3、各科中醫綜合治療室建設還不完備；

4、優勢病種制定后個別個室還不完全掌握；

5、中醫文化建設要求記憶背誦的內容不能完全速答；

6、部份支撐材料還不完善。

改進措施：參照科室存在的問題，按等級醫院要求持續整改。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：迅速查找問題即時有效持續整改

2013年3月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：電子化病歷 質控發現的問題：

1、病歷書寫核對工作仍然存在問題；

2、現病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述；

3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項目。改進措施：

1、進一步熟悉電子化病歷書寫規范；

2、粘粘復制的內容應認真修改。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：經多次強電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。2013年4月質控小組活動記錄

主持者： 參加人員：

活動內容：醫療護理質量 質控發現的問題：

1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；

2、上級醫師未鑒名；

3、日常病程記錄缺少分析；

4、復制粘貼的內容有的字詞和文字未即時修正，前后矛盾；護理記錄單描核定不準確，缺泛中醫術語。改進措施：

1、加強護理中醫基礎理論學習；

2、醫療方面繼續加強書寫質量的提高。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本月醫療護理質量無明顯改善。2013年5月質控小組活動記錄

主持者： 參加人員： 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、使用復制粘貼的內容有的文字未即時修改；

2、住院病案一般項目錯填、漏填；

3、護理方面無特殊。改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫質量明顯提高。

2013年6月質控小組活動記錄

主持者： 參加人員： 活動內容：病歷質量

質控發現的問題： 日常病程記錄不詳細，缺少病情與病因分析，輔助檢查未即時反映，顯示治療無確切依據，未真實反映患者的病情與治療經過。

改進措施：加強基礎理論學習，不斷加強改進。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：措施有力，質量顯著改善。

2013年7月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年8月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年9月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年10月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年11月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年12月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

第五篇：臨床手術科室持續改進記錄本

科室質量與安全管理持續改進記錄本 臨床手術科室 科室：________________ ：________________

科室質量與安全管理小組

一、人員組成：各科室質量與安全管理小組由科主任、副主任、護士長和業務骨干3-5人組成，科主任為第一責任人，擔任組長。組 長： 副 組 長： 科室秘書： 小組成員：

二、職責

（一）科室質量與安全管理小組職責 1.全面負責本科室的醫療質量和安全管理工作，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價服務質量，促進持續改進。2.根據核心制度及醫院要求，制定和完善本科室的醫療質量與安全管理措施。3.負責本科室醫務人員的三基三嚴訓練及法律、法規、醫療質量安全知識的培訓學習。4.認真學習全院醫療質量管理與安全的規定并組織實施，做好本科室質 2

量與安全管理的日常自查、自糾工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可單項對本科室質量與安全管理工作進行檢查，內容包括：科室各項監測指標完成情況，臨床路徑及單病種質控，患者安全目標的實施情況，醫院感染控制及抗菌藥物的使用等情況，每次對查出的問題及整改措施都要詳細記錄。6.每月由組長或副組長主持召開一次科室質量與安全管理工作會議，總結評估本科室質量與安全管理工作的開展情況，集中討論科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題，拿出切實可行的整改措施，并按計劃執行，及時效果評價。7.能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的管理資料，體現持續改進成效。

（二）組長、副組長工作職責 1.全面負責本科室質量與安全管理工作。2.帶領小組成員，切實履行小組職責，定期督查小組工作落實情況。3.定期組織小組召開科室質量與安全管理工作會議，評價服務質量，促進持續改進。4.副組長協助組長完成相關工作。

（三）科室秘書工作職責 1.科室秘書是科室質管員之一，在科主任領導下，協同小組成員，負責制定和完善本科室的質量與安全管理措施。2.負責本科室質量與安全管理工作的檢查、評判、分析、效果評價的記錄。3.負責本科室醫療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。4.在科室質量與安全工作會議或科務會上向科室公布質量與安全管理工作開展情況，并提出科室質量安全管理持續改進的建議和意見。

（四）小組成員工作職責 1.在科主任領導下，負責分管的質量與安全管理工作內容的自查、整改、評價工作，并促進整改措施的落實。2.結合實際工作，為科室質量與安全管理工作的持續改進提出科學合理的建議及措施。3.負責對科室人員行分管的質量與安全管理工作內容的相關知識培訓和工作指導。3

三、會議

（一）科室質量與安全管理小組會議制度 1．由組長或副組長主持，每月召開一次；時間為下月的10號之前進行，特殊情況可臨時通知召開。2．會議主要討論和決議以下內容：（1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由秘書通報科室本月安全數據情況：如收治病人數、死亡例數、術后非計劃再手術例數、平均住院日與平均住院費用、排名前5位的病種、有無醫療糾紛、有無不良事件、臨床路徑開展的情況、有無手術并發癥、圍術期預防性抗菌藥使用、患者安全目標的實施情況、醫院感染控制及單病種質量管理的情況等；（3）由秘書通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監管過程中發現的問題及整改措施執行情況；（4）對科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監測數據中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5）為保障科室質量與安全，制定科室相關的管理制度及擬定對科室人員行質量與安全管理培訓計劃；（6）擬定次月工作計劃。3．會議實行簽到制，各成員須準時參會。根據會議議題內容，需要召開擴大會議時，應該提前通知需要列席參會的人員。因故不能參會的人員，應提前報告，經會議主持人批準，方可請假。4．實行回避制度，會議議題涉及需要回避參會或會議中途需要回避的成員，由主持人提前告知其回避程序，并嚴格執行。

5．由秘書負責會議記錄，由小組分管成員認真組織實施和落實會議確定的各項質量與安全管理持續改進措施。

（二）科室質量與安全管理小組會議記錄本的填寫要求 1．字跡清晰，按時記錄。2．基本項目填寫齊全，若科室不涉及的內容在空格中打一斜杠“/”表示。3．記錄格式規范，會議內容記錄不能太簡單。

科室質量與安全管理小組年初工作計劃

科室質量與安全管理小組 月質量與安全指標完成情況統計

一、科室運行基本監測指標： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均 住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的 患者 例。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標： 1．住院重點疾病：總

例；死亡 例；15日內再住院 例；31日內再住院 例；

平均住院日 天；平均住院費用 元（人民幣）。

2．住院重點手術：總 例；死亡 例；術后非計劃再手術 例；平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

3．手術并發癥與患者安全監測指標： 擇期手術后并發癥發生 例；產傷發生例數（產科填 寫）例；醫源性氣胸發生 例；醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生 例；因用藥錯誤導致患 者死亡發生 例；手術過程中異物遺留發生 例；輸血反應發生 例； 輸液反應發生 例；住院患者壓瘡發生（難免壓瘡除外）例；醫院內跌倒/墜床發生 例；危急值漏執行 例； 科室不良事件共 件；醫療糾紛 起。4．由本科室醫務人員實施麻醉的總例數 例；發生麻醉非預期相關事件 例。

三、單病種質量指標：科室收治單病種總 例，若科室收治了單病種病例，請在自查表或會議記 錄表中記錄不符合單病種過程質量控制指標的問題，對重點問題行集中討論，并做好原因分析、評估、整改。

四、重癥醫學（ＩＣＵ）質量監測指標及醫院感染控制質量監測指標：非預期的 24/48 小時重返重癥醫學科（重癥醫學科填寫）例；呼吸機相關肺炎 例；血管導管相關血流感染

例； 留置導尿管相關泌尿系感染

例；人工氣道脫出 例；手術后感染 例。

五、臨床路徑質量指標：科室實際開展臨床路徑病例總 例；其中實施過程中退出 例。

六、合理用藥監測指標：Ⅰ類切口總數 ；抗生素使用數 ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質量監測指標：科室病歷質控 份；其中甲級 份；乙級 份；丙級 份； 甲級病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

排名

病 種 名 稱 例 數 1 2 6

2．單病種病例統計表

病 種 名 稱 例

數 病 種 名 稱 例 數 3．臨床路徑病例統計表

符合進 術后 30日 術后非 實際 入組平均 術后 入臨床 并發 內再 計劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術例 例數 例數 日 例數 例數 數 例數 數 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統計表

是否為有 編號 發 生 時 間 住 院 號 病 人 姓 名 事 件 類 型 責 任 人 效投訴 7

質量與安全管理小組 月工作計劃及工作總結 工作計劃要點 工作總結

科室質量與安全管理自查及效果評價記錄

檢查時間 效果 評價時間 發現的問題 原因分析整改措施 檢查者 評價評價者 備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間：

科室質量與安全管理自查及效果評價記錄

檢查時間 效果 評價時間 發現的問題 原因分析整改措施 檢查者 評價評價者 備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間：

科室質量與安全管理自查及效果評價記錄

檢查時間 效果 評價時間 發現的問題 原因分析整改措施 檢查者 評價評價者 備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間：

科室質量與安全管理會議記錄 會議時間 會議地點

記錄人 主持人 參加人員 簽名 會議內容 12

主管部門監管簽名及時

間：

科室質量與安全管理半年指標完成情況統計

一、科室運行基本監測指標： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的患者 例。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標： 1．住院重點疾病：總 例；死亡 例；15日內再住院 例；31日內再住院

例；

平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

2．住院重點手術：總 例；死亡 例；術后非計劃再手術

例；平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

3．手術并發癥與患者安全監測指標： 擇期手術后并發癥發生 例；產傷發生例數（產科填 寫）例；醫源性氣胸發生 例；醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生 例；因用藥錯誤導致患 者死亡發生

例；手術過程中異物遺留發生 例；輸血反應發生 例； 輸液反應發生

例；住院患者壓瘡發生（難免壓瘡除外）例；醫院內跌倒/墜床發生 例；危急值漏執行

例； 科室不良事件共

件；發生有效投訴事件 件；醫療糾紛 起。4．由本科室醫務人員實施麻醉的總例數 例；發生麻醉非預期相關事件 例。

三、單病種質量指標：科室收治單病種總 例，在半年工作會議記錄中要總結半年來科室單病種

過程質控執行情況、對突出問題行分析、整改。

四、重癥醫學（ＩＣＵ）質量監測指標及醫院感染控制質量監測指標：非預期的 24/48 小時重返重癥醫學科（重癥醫學科填寫）例；呼吸機相關肺炎 例；血管導管相關血流感染 例； 留置導尿管相關泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術后感染

例。

五、臨床路徑質量指標：科室開展臨床路徑病種 種；科室實際開展臨床路徑病例總 例； 其中實施過程中退出 例，在半年工作會議記錄中要總結半年來科室臨床路徑質控執行情況、對突

出問題行分析、整改。

六、合理用藥監測指標：Ⅰ類切口總數 ；抗生素使用數 ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質量監測指標：科室病歷質控 份；其中甲級 份；乙級 份；丙級 份； 甲級病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

種 名 稱 例 數 1 2 15

2．單病種病例統計表

病 種 名 稱 例

排名 病

數 病 種 名 稱 例 數 3．臨床路徑病例統計表 符合進 術后 30日 術后非 實際 入組平均 術后 入臨床 并發 內再 計劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術例 例數 例數 日 例數 例數 數 例數 數 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統計表

有效投 有效投 事 件 類 型 件數 事 件 類 型 件數 訴件數 訴件數 16

科室質量與安全管理半年工作會議記錄

會議17 時間

會議地點

記錄人

主持人

參加人員

簽名 會議內容

備注：此會議記錄中包括針

對上半年的突出問題，提出下半年的工作重點。

主管部門監管簽名及時間：

科室質量與安全管理全年指標完成情況統計

一、科室運行基本監測指標： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的 患者 例；病床周轉次數 次/年。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標： 1．住院重點疾病：總 例；死亡 例；15日內再住院 例；31日內再住院 例；

平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

2．住院重點手術：總 例；死亡 例；術后非計劃再手術 例；平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

3．手術并發癥與患者安全監測指標： 擇期手術后并發癥發生 例；產傷發生例數（產科填 寫）例；醫源性氣胸發生 例；醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生 例；因用藥錯誤導致患 者死亡發生 例；手術過程中異物遺留發生 例；輸血反應發生 例； 輸液反應發生 例；住院患者壓瘡發生（難免壓瘡除外）例；醫院內跌倒/墜床發生 例；危急值漏執行 例； 科室不良事件共 件；發生有效投訴事件 件；醫療糾紛 起。

4．由本科室醫務人員實施麻醉的總例數

例；發生麻醉非預期相關事件

例。

三、單病種質量指標：科室收治單病種總 例，在全年工作會議記錄中要總結一年來科室單病 種過程質控執行情況、對突出問題行分析、整改。

四、重癥醫學（ＩＣＵ）質量監測指標及醫院感染控制質量監測指標：非預期的 24/48 小時重返重癥醫學科（重癥醫學科填寫）例；呼吸機相關肺炎 例；血管導管相關血流感染 例； 留置導尿管相關泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術后感染 例。

五、臨床路徑質量指標：科室開展臨床路徑病種 種；科室實際開展臨床路徑病例總 例； 其中實施過程中退出 例，在全年工作會議記錄中要總結一年來科室臨床路徑質控執行情況、對突出問題行分析、整改。

六、合理用藥監測指標：Ⅰ類切口總數 ；抗生素使用數 ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質量監測指標： 科室病歷質控 份；其中甲級 份；乙級 份； 丙級 份；甲級病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

排名 病 種 名 稱 例

數 1 20

2．單病種病例統計表

病 種 名 稱

例 數 病 種 名 稱 例 數 3．臨床路徑病例統計表 符合進 術后 30日 術后非 實際 入組平均 術后 入臨床 并發 內再 計劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術例 例數 例數 日 例數 例數 數 例數 數 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統計表

有效投 有效投 事 件 類 型 件數 事 件 類 型 件數 訴件數 訴件數 21

科室質量與安全管理全年工作總結會議記錄

會議時間 會議地點 主持人 記錄人 參加人員 簽名 會議內容 22

備注：此會議記錄中應包括

將年初計劃與年終結果相比較，找差距，反映出計劃的落實率；并簡要寫明來年工作計劃。

主管部門監管簽名及時間： 25