第一篇：臨床科室質控員管理辦法4

內江市中醫醫院 關于印發臨床科室質控人員管理辦法的通知 各科室、部門： 醫療質量是醫院賴以生存的保障，是醫院在激烈的市場環境中參與競爭的核心要素。為進一步完善醫院的質量管理體系，加強質控隊伍的建設 與管理，現結合醫院實際特制定臨床科室質控醫師管理辦法，請遵照執行。

附件1：內江市中醫醫院臨床科室質控人員管理辦法 附件2：臨床科室質控員管理考核評分表 附件3：臨床科室質控人員名單 附件4：臨床科室醫療質量自查總結 2014年7月30日 附件1： 內江市中醫醫院 臨床科室質控人員管理辦法

一、臨床科室質控人員工作制度

（一）、醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，抓質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。

（二）、科室要建立健全醫療質量保證體系，即建科室質量管理小組，職責明確，由專（兼）職人員負責質量管理工作。

1、科室主任作為科室醫療質量管理第一責任人，全面負責本科室醫療質量管理工作。應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能，認真監控質量管理與改進過程；

2、醫療質量管理檢查主要由科室質控小組執行；包括：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等。3、科室質量控制員對本科室的醫療質量具有指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（三）、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

（四）、根據衛生部《病歷書寫基本規范》、《四川省病歷評分標準》和我院的《病案質量缺陷管理細則》，加強對科室病歷質量管理：重點加強運行病歷的實時監控與管理；嚴格把關出科病歷質量，做到不合格病歷不出 科。

（五）、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（六）、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

（七）、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

（八）、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，嚴格按照《臨床技術操作規范》和《臨床診療指南》規范醫師的執業行為，醫務人員在醫療工作應嚴格執行。

（九）、科室對優勢病種及臨床路徑病歷要逐步按照《診療方案》、《臨床路徑》執行。

（十）、逐步建立不以處罰為目的，針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

（十一）、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

二、臨床科室質控人員職責

（一）按照醫院質量控制方案，在醫院醫療質量管理委員會領導下，協助科室主任做好本科室醫療質量的監督管理，抓好科室質量管理的具體工作。

（二）重點對本科室運行病歷進行檢查，每周抽查每一個醫師一份、（以檢查表為準）；每天及時審簽本科室出院病歷；負責每月1次對出院病歷質量進行檢查、考評、統計、分析。

（三）負責對本科室執行核心制度情況的抽查和全面檢查工作，重點檢查科室醫療核心制度的落實情況。

（四）每月協助科室主任開展本科室醫療質量的自查自糾活動，協助科室主任召開科室質量分析會，認真做好質量分析，根據檢查發現的問題制定整改措施，并督促落實（科室醫療質量自查總結內容見附件4）。

（五）質控醫師必須定時接受醫院組織的各類質量教育與培訓，同時還必須將醫院的管理要求及質量培訓內容及時、準確地傳達到科室的每一個人，完成對本科室人員的質量教育與培訓。

（六）按時參加全院性的質量檢查活動，積極配合醫院對科室開展的環節質量監控，對發現的問題要及時反饋、實時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。

（七）每月按時報送科室質控工作自查表及反饋整改表，認真填寫本病區的醫療質量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質控活動情況。質量管理工作應有文字記錄，并形成報告，定期上報質控辦。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量管理與安全的評價結果納入科室、員工的績效評價評估。

（八）每半年參加質控醫師例會，對工作中發現的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進意見和建議。

（九）完成主任交辦的其他工作。

三、臨床科室質控人員的任職、培訓及考核

（一）質控人員人選應是本院高年資、中級職稱以上，或業務能力強、工作積極主動，有一定組織能力和帶頭作用的醫、技人員，且由科室或病

區推薦，每個臨床科室設臵質控員1—2名（科室質量控制人員名單見附件3）。

（二）質控人員上崗前須通過崗前培訓，每次培訓結束綜合考評合格者，醫院正式下任職文件。

（三）質控人員任職期限至少為1年，任職時間自醫院下發正式文件之日起開始計算，質控員因特殊情況暫時離開科室或不能從事其質控員崗位工作時，由科室或病區再推薦1名質控醫師代替，該質控醫師須經質控辦培訓合格后上崗。

（四）質控人員每月享受300元的加班補貼，科室主任享受同等金額的加班補貼，該崗位補貼由質控辦負責考核和發放。

（五）從2014年起，在醫院培養干部、年度評選優秀及擬晉升上一級專業技術資格的醫、技人員，優秀的科室質控員享有優先權。

四、臨床科室質控人員的日常管理

（一）醫院統一制作臨床科室質控工作檢查表、醫療質量檢查登記本以及各類質量檢查考評表。

（二）質控辦不定期負責抽查1～2名科室質控員的工作，做好監督與考評。

（三）每月由質控辦組織質控員參加一次全院性的綜合質量檢查、月底病案質量抽查及醫院組織的突擊檢查。

（四）每半年召開一次質控員例會，收集、整理質控員反饋意見和建議，組織質控員開展專題討論，制訂整改計劃和整改措施。

（五）定期組織質控員參加質量管理知識講座，不斷更新或提高質控員管理意識和水平。

（六）每季度進行質控員崗位管理考核，考核結果與質控員和該科室

主任崗位補貼掛鉤，年底組織評選優秀質控醫師予以獎勵（科室質控員考核表見附件:2）。

五、醫技科室質控員管理參照執行。附件2:臨床科室質控員管理考核評分表 內容

分值 標準 考評方法 得分 參加培訓和例出勤率100％為滿分，遲到1次扣1分，查閱各類培訓記錄和

5分 會考勤情況 無故缺席1次扣5分 到會記錄簽到冊 按要求協助科主任組織科內質量培訓和查閱質控記錄和相關學習；每月抽查運行病歷（每周抽查每一部門資料，1項工作個人質控工作 個醫師一份），及時審簽科室出院病歷；未達標扣5分 35分 情況 每月完成科內自查，填寫質量檢查記錄本，按時報送科室質控自查表及反饋整改表 科室或病區有1起質量缺陷投訴，扣5分； 查醫務科、質控辦統當月抽查發現本科室出現一份丙級病歷，計資料 科室質控效果 25分 扣20分；甲級病歷率（90分以上），未達

到者扣質控員業績分，低一個百分點扣2分，且不參加年度質控醫師評優 按要求參加全院質量檢查或抽查，未參加質控辦登記 科間質控情況 10分 者一次扣5分 科室核心制度、質量管理、環節質量管理查質控辦統計資料 科室核心制記錄本（十八項）無記錄本或未記錄，扣度、質量管理20分 2分/項；記錄不規范扣0.5分/項；記錄 及環節質量管內容簡單，潦草扣0.5分/項；記錄不完理質控情況 整，扣0.5分/項 5分 對全院質控管理工作參與度、關注度 相關職能部門測評 質控獻計獻策

每個質控員季度基礎業績分100分，減去每個月檢查所扣的業績分，即為該質合計 100分 控員的季度得分，與加班補貼掛鉤，≤60 分扣除加班補貼；年終醫院將評出一、二、三等獎在年度醫師大會上進行獎勵。

附件3：臨床科室質控人員名單 內一科 李冬梅 外一科 陳 麗 內二科 張 艷 外二科 劉義軍 內三科 崔益森 外三科 朱建偉 內四科 廖

莉 外四科 龍 強 內五科 欒增強 兒 科 王 義 新生兒科 胡 霞 骨一科 金 毅 急診科 劉 鵬 骨二科 代宗濤、伍峰 ICU 羅 琳 骨三科 伍代國、劉勇 康一科 余倩穎 骨四科 林家建 康二科 鄒 敏 骨五科 肖啟述 康三科 王

彥 骨六科 羅永鑫 康四科 胡曉紅 骨七科 李保華 康五科 劉 黎 骨八科 羅 強 康六科 李 瞻 骨九科 李寶強 婦產一科 馮學宇 眼科 袁勤林、李梅 婦產二科 王淑華 麻醉科 文光良

附件4： 臨床科室醫療質量自查總結 科室： 自查月份： 年

月

一、上月工作重點總結回顧：

二、上月醫療工作量：

1、基本指標： 平均住院平均手術 出院人次 病床使用率平均住院日 手術人次數 費用 費用 處方合格率 甲級病歷率 危重病人搶成分輸血 全血和成分血袋回收率（＞95%）（＞90%）救成功率（＞85%）輸血適應癥（100%）（＞80%）（＞90%）

2、住院患者質量與安全指標： 壓瘡發生率

跌倒發生率

管路脫落發生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜

脈臵管等）意外傷害發生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）

24/48小時重返ICU率

手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈血栓、手術患者手術 后敗血癥發生率、擇期手術患者肺部感染發生率 手術患者非計劃重返手術室（再次手術）例數/術后住院期間死亡例 數 醫療不良事藥物不良事件報告例數

住院超過30天病人例數

糾件報告率（100%）

醫療器械不良事件報告例數 紛投訴例數

3、科室重點手術：

手術（或介入手術）術后非預

三、醫療核心制度執行情況：

執行情況及存在的不足 核心制度 值班制度 會診制度 三級醫師查房制度 交接班制度 疑難病人討論制度 危重搶救制度 死亡討論制度 術前討論 手術審批制度 醫患溝通及知情同意制度 手術安全核查制度 手術記錄及術后病程記錄 手術分級管理制度 病歷管理與病歷書寫制度 請示匯報制度

四、合理用藥： 抗生素使用率% 治療性抗菌藥圍手術期預防藥占比% 藥品收入比例物標本送檢率% 超標% 性抗生素的使用率%

五、醫院感染控制

呼吸機相留臵尿管靜脈導管術后感染醫院感染醫院感染傳染病報關肺炎發致感染率 致血行感發生率 率 漏報率 告率 生率 染率

六、中醫質量

中醫治療率（普通前三病種執行中醫執行臨床路徑，每年開展中醫醫療技術項科室>50%，重點專診療規范，每年對診對臨床路徑實施情目（項）科>60%，優勢病種住療方案實施情況及況進行統計分析，不院中醫治療率≥中醫優勢病種的中斷完善和改進路徑醫療效進行分析、總70%。）實施方案 結及評估，優化診療

方案

辨證使用中成藥中醫參與診治急危 期平均住總例數平均住院費用 名稱 再手術例數 院日（100%）重癥、疑難病

七、質控會分析總結內容：

（一）醫療安全：

（二）病歷質量：

（三）合理用血：

（四）合理用藥：

九、下月工作重點：

（五）護理：

八、整改措施：

第二篇：科室質控員職責

科室質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質控科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

六、各臨床科室質控員由科室指派，報質控科、醫務科備案。

第三篇：臨床科室質控記錄本

功能科質量控制活動記錄手冊

科室質控小組職責

1、科室質控小組由科室負責人、質控醫師或技師等相關人員3-4人組成；科主任是科室質量第一責任人；

2、在醫務科的指導下，負責本科室醫療質量控制檢查工作，抓好科內操作質量、醫療文件書寫質量、醫院感染控制、醫療安全等；

3、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、不良事件情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣；

4、每月對科室工作質量及業務質量進行質控總結，完成質控小組活動記錄。

科室質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療進行監督管理、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室操作活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的示范操作、每月組織科內醫務人員學習操作常規、書寫規范，強化質量和安全意識；

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(登記本、報告單等），對核心制度執行情況進行檢查，提出整改措施并落實。

月份質控小組活動記錄

活動日期：

主持者： 參加人員：

記錄者： 質控發現的問題及問題發生的原因： 業務質控組：

報告質控組：

危急值質控組：

改進目標何措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

第四篇：科室質控員工作職責

科室質控員工作職責

一、在科室質量管理小組及科主任的領導下，根據醫院總體工作要求，協助科主任做好本科室全面質量管理工作。

二、負責科室醫療質量管理的具體事務，協助科主任、護士長進行質量控制，負責醫療質量管理指標的統計、報告和各種醫療文檔的匯報整理工作。及時如實填寫科室質量管理手冊，為科內質量考核評價提供依據和資料。

三、負責科室質控自查，協助組長組織科室質控會，對發現的問題進行分析，制定整改措施并督促落實，監督整改效果。

四、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度、診療常規和技術操作規范的落實。

五、參與醫院的質控交叉檢查工作。內容包括病歷書寫質量、臨床路徑、核心制度落實、合理用藥情況、處方書寫質量、患者安全情況、院感控制情況等。

六、每月按時填寫《質量管理手冊》，按時參加醫院的質控會議及質控培訓，每季度以書面形式向質控科匯報整體工作情況。

七、及時向科室質量管理小組和科主任反映醫療活動中出現的各種情況和問題，并提出合理的建議和整改措施。

八、完成上級交辦的其他相關事

第五篇：醫院質控員管理辦法

醫院質控員管理辦法

一、質控員的定義、分類及任職要求

（一）質控員全稱為質量控制專員，其職責是如實全面反饋質量信息，探究質量問題原因，做出改進方案，監督執行效果。

（二）質控員分為兩類：即由科室上報的科級質控員和經考核評定后遴選出的院級質控員。質控員與本科室的科主任、護士長共同組成科室質控小組，全面負責本科室的質量管理，尤其是醫療質量的安全與管理。

（三）為保證質控體系的規范，切實達到質量控制效果，我院質控員任職要求為：

1.初級職稱并在醫院工作五年以上或中級(含)以上職稱的醫、護、技、藥系列人員。

2.科級質控員原則上以年為單位進行輪派。

3.院級質控員聘期為一年，下一根據考核情況決定是否繼續聘用。質控員因特殊情況不能完成質控員崗位工作時，院級質控員由質控辦重新考核確定質控員人選，科級質控員由科室再推薦。

二、質控員工作職責

（一）科級質控員為本科室質控工作主要負責人，主要協助科主任、護士長做好科室質量控制工作，主要職責是： 1.在科主任和護士長的領導下，協助科主任、護士長進行醫護質控工作和對醫護人員進行質控教育，組織、制定和落實科室質量控制方案、目標、措施和獎懲細則。

2.對醫療護理工作質量做全面掌握，及時發現問題并做出處理，協助質控辦及院級質控員做好后續情況追蹤工作。

3.協助科主任、護士長做好迎檢工作，配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

4.組織落實科室質量與安全自查工作，重點檢查科室醫療、護理核心制度的落實情況，對檢查情況做好記錄，針對存在的問題提出整改措施。

5.全面負責科室病歷質控，包括出院病人病歷三天內提交，尤其是病案首頁的審核。

6.做好各科室不良事件的匯總，發現醫療、護理缺陷及差錯，及時通報科主任及護士長進行科內處理，并對不良事件及時上報。

7.協助科室主任及護士長做好本科室各項醫療相關統計數據和指標的收集、匯總、分析及上報工作。

8.組織參加每月的質控例會，針對本月質控工作情況提出合理的建議及意見。

9.醫技科室質控員應注意各科操作的規范性、處方及醫囑開具的合理和規范性、報告單填寫規范性、各種儀器的標準矯正、維護是否及時、性能是否完好等。

（二）院級質控員具體職責除涵蓋科級質控員職責外還包括： 1.院級質控員在質控辦的領導下對醫院醫療質量與安全管理全過程進行監控，根據各自專業方向，參與質控辦及各職能部門的月度檢查或專項檢查，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、院感等的質量與安全進行監督、檢查、考核、評價、提出改進意見及措施。

2.及時收集科級質控員反映的問題，協助質控辦跟蹤督導問題改進情況。

3.參加院級質控員工作會議，針對醫院科室在質量與安全管理方面存在的問題提出可行性意見及建議，推薦科室質控活動中的工作亮點。

4.參與質控辦組織的其他活動。

三、質控員的日常管理

（一）醫院統一制作質控記錄本、質控會議記錄本及各類質量檢查考核表。

（二）每季度由質控辦負責檢查科室質控員的工作，做好監督與考評工作，年底組織評選優秀質控員并予以獎勵。

（三）每月由質控辦組織院級質控員參加質控辦及各職能部門的月度檢查或專項檢查。

（四）定期組織質控員參加質量管理知識講座，不斷更新和提高質控員管理意識和水平。

（五）每月召開一次質控員例會，收集整理質控員反饋意見和建議，組織質控員開展專題討論，制定整改計劃和措施。

四、考核與獎懲

（一）質控辦對質控員實施月考核和年考核，考核標準詳見《松山中蒙醫院質控員考核標準》。

（二）考核結果分為優秀、合格、不合格三個等級。

（三）獎懲措施

1.科級質控員月考核合格給予300元績效工資，由科室負責發放，院級質控員月考核合格給予500元績效工資，由醫院負責發放。

2.對考核評定為優秀等級的院、科級質控員，予以表彰并頒發榮譽證書，并在評先評優、職稱晉升上予以傾斜，在選拔科室干部時優先考慮。

3.在年終評選目標管理優秀科室時，對優秀質控員所在科室給予加分，院級質控員加3分，科級質控員加2分。

4.對考核評定為不合格等級的質控員，不再繼續聘任。

五、附則

（一）本辦法由質控辦負責解釋。

（二）本辦法即日起開始施行。