第一篇：醫院質控員崗位考核管理辦法

質控員崗位考核管理辦法

為進一步完善醫院的質量管理體系，加強質控員隊伍的建設與管理，結合我院實際，特制定質控員崗位考核管理辦法。

一、質控員的崗位職責

(一）按照醫院質量控制方案，在醫院醫療質量管理委員會領導和質管科指導下，協助科主任做好本科醫療質量的監督管理。

（二）每天及時審簽本科室出院病歷，每月協助科主任開展本科的自查自糾活動，重點檢查科室醫療核心制度的落實情況。

（三）每月協助科主任召開科室醫療質量分析會，認真做好質量分析，根據檢查發現的問題制定整改措施，并督促落實。

（四）質控員必須定時接受醫院組織的各類質量教育與培訓，同時還必須將醫院的管理要求及質量培訓內容及時、準確地傳達到科室的每一個人，完成對本科人員的質量教育與培訓。

（五）按時參加全院性的質量檢查活動，積極配合醫院對科室開展的環節質量監控，對發現的問題要及時反饋、實時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。

（六）每月按時報送科室質控工作自查表及反饋整改表，認真填寫本科室的醫療質量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質控活動情況。

（七）每季度參加質控員例會，對工作中發現的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進意見和建議。

二、質控員的任職、培訓及考核

（一）質控員人選必須是本院高年資、有相關資格證，且業務能力強、工作積極主動，有一定組織能力和在醫療質量上起表率作用的醫師，由科室推薦，每個科室設置1名質控員；

（二）質控員任職上崗前由醫院組織崗前培訓，每次培訓結束都要進行測試，所有培訓課程結束后，綜合考評成績合格者，醫院正式下任職文件。

（三）質控員任職期限至少為 1 年，任職時間自醫院下發正式文件之日起計算。質控員因特殊情況暫時離開醫院或不能從事其質控員崗位工作時，由科室另推薦1名質控員替換，該質控員也須經培訓合格后上崗。

（四）質控員每月享受300元的崗位補貼，該崗位補貼由質管科負責考核發放。

（五）從2017年起，由醫務部認定的稱職及以上的科室質控員在年度評優、綜合考評及晉升專業技術職稱上，享有優先權。

三、質控員的日常管理

（一）醫院統一制作臨床科室質控工作自查表、醫療質量檢查登記本以及各類質量檢查考評表。

（二）質管科每月負責抽查1～3名科室質控員的工作，做好監督與考評。

（三）每月由質管科組織質控員參加一次全院性的綜合質量檢查、月底病案質量抽查及醫院組織的突擊檢查。

（四）每季度召開一次質控員例會，收集、整理質控員反饋意見 和建議，組織質控員開展專題討論，制訂整改計劃和措施。

（五）定期組織質控員參加質量管理知識講座，不斷更新或提高質控員管理意識和水平。

（六）每月進行質控員崗位管理考核，考核結果與其崗位補貼掛鉤，綜合考核排名前三的質控員分別給予300、200、100元獎勵。

醫務部二〇一七年一月

第二篇：醫院質控員管理辦法

醫院質控員管理辦法

一、質控員的定義、分類及任職要求

（一）質控員全稱為質量控制專員，其職責是如實全面反饋質量信息，探究質量問題原因，做出改進方案，監督執行效果。

（二）質控員分為兩類：即由科室上報的科級質控員和經考核評定后遴選出的院級質控員。質控員與本科室的科主任、護士長共同組成科室質控小組，全面負責本科室的質量管理，尤其是醫療質量的安全與管理。

（三）為保證質控體系的規范，切實達到質量控制效果，我院質控員任職要求為：

1.初級職稱并在醫院工作五年以上或中級(含)以上職稱的醫、護、技、藥系列人員。

2.科級質控員原則上以年為單位進行輪派。

3.院級質控員聘期為一年，下一根據考核情況決定是否繼續聘用。質控員因特殊情況不能完成質控員崗位工作時，院級質控員由質控辦重新考核確定質控員人選，科級質控員由科室再推薦。

二、質控員工作職責

（一）科級質控員為本科室質控工作主要負責人，主要協助科主任、護士長做好科室質量控制工作，主要職責是： 1.在科主任和護士長的領導下，協助科主任、護士長進行醫護質控工作和對醫護人員進行質控教育，組織、制定和落實科室質量控制方案、目標、措施和獎懲細則。

2.對醫療護理工作質量做全面掌握，及時發現問題并做出處理，協助質控辦及院級質控員做好后續情況追蹤工作。

3.協助科主任、護士長做好迎檢工作，配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

4.組織落實科室質量與安全自查工作，重點檢查科室醫療、護理核心制度的落實情況，對檢查情況做好記錄，針對存在的問題提出整改措施。

5.全面負責科室病歷質控，包括出院病人病歷三天內提交，尤其是病案首頁的審核。

6.做好各科室不良事件的匯總，發現醫療、護理缺陷及差錯，及時通報科主任及護士長進行科內處理，并對不良事件及時上報。

7.協助科室主任及護士長做好本科室各項醫療相關統計數據和指標的收集、匯總、分析及上報工作。

8.組織參加每月的質控例會，針對本月質控工作情況提出合理的建議及意見。

9.醫技科室質控員應注意各科操作的規范性、處方及醫囑開具的合理和規范性、報告單填寫規范性、各種儀器的標準矯正、維護是否及時、性能是否完好等。

（二）院級質控員具體職責除涵蓋科級質控員職責外還包括： 1.院級質控員在質控辦的領導下對醫院醫療質量與安全管理全過程進行監控，根據各自專業方向，參與質控辦及各職能部門的月度檢查或專項檢查，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、院感等的質量與安全進行監督、檢查、考核、評價、提出改進意見及措施。

2.及時收集科級質控員反映的問題，協助質控辦跟蹤督導問題改進情況。

3.參加院級質控員工作會議，針對醫院科室在質量與安全管理方面存在的問題提出可行性意見及建議，推薦科室質控活動中的工作亮點。

4.參與質控辦組織的其他活動。

三、質控員的日常管理

（一）醫院統一制作質控記錄本、質控會議記錄本及各類質量檢查考核表。

（二）每季度由質控辦負責檢查科室質控員的工作，做好監督與考評工作，年底組織評選優秀質控員并予以獎勵。

（三）每月由質控辦組織院級質控員參加質控辦及各職能部門的月度檢查或專項檢查。

（四）定期組織質控員參加質量管理知識講座，不斷更新和提高質控員管理意識和水平。

（五）每月召開一次質控員例會，收集整理質控員反饋意見和建議，組織質控員開展專題討論，制定整改計劃和措施。

四、考核與獎懲

（一）質控辦對質控員實施月考核和年考核，考核標準詳見《松山中蒙醫院質控員考核標準》。

（二）考核結果分為優秀、合格、不合格三個等級。

（三）獎懲措施

1.科級質控員月考核合格給予300元績效工資，由科室負責發放，院級質控員月考核合格給予500元績效工資，由醫院負責發放。

2.對考核評定為優秀等級的院、科級質控員，予以表彰并頒發榮譽證書，并在評先評優、職稱晉升上予以傾斜，在選拔科室干部時優先考慮。

3.在年終評選目標管理優秀科室時，對優秀質控員所在科室給予加分，院級質控員加3分，科級質控員加2分。

4.對考核評定為不合格等級的質控員，不再繼續聘任。

五、附則

（一）本辦法由質控辦負責解釋。

（二）本辦法即日起開始施行。

第三篇：醫院質控員職責

省勞衛所附屬醫院質控員職責

1、質控員應把基礎質量、環節質量、終末質量的控制作為質量管理的重點，杜絕質量隱患，確保質量的提高。

2、協助科主任落實科室質量控制方案、目標、措施和獎懲細則。

3、抓好科內診療質量、醫療文件書寫質量，做好科室質量自查工作，每周至少抽查1次，病歷抽查比例不低于50%，做到抽查情況有記錄、針對問題有整改措施。

4、落實科內質量、安全缺陷（差錯）登記制度，發現醫療缺陷和差錯及時通報科主任進行科內處理，必要時按有關規定報臨床部。

5、每月定期對科室醫療質量、安全隱患進行評價分析，協助科主任通報醫院每月的《醫療信息通報》，并落實《醫療信息通報》上的整改措施。

6、協助科主任及時總結本科室醫療質量和醫療管理中的工作經驗，并提交院級醫療質量、安全工作會議上交流。

臨床部 2010-8-19

第四篇：醫院一級質控管理辦法+2版

附件1：

XX市中心醫院 一級質控方案

為進一步加強對全院各科室的質量與安全管理,逐步規范并完善各科室質量與安全管理長效機制,充分發揮質量與安全管理小組對醫療質量的督導作用,實現質量管理部門與各科室之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升各科室的質量管理水平和管理力度,認真貫徹執行我院2018“樹精品意識,強效能管理”活動主題,特制定本辦法。

一、科室質量與安全管理小組成員組成

科室主任為本科室質量管理第一責任人,擔任本科室質量與安全管理小組組長,科室副主任、科室質控員及其他具備質量管理能力且責任心強的科室成員等組成本科室質量與安全管理小組，由科室質控員負責協調科室全面質量督導，其他全體成員共同參與。

各科室質控內容包括：

(一)臨床科室：病案質量管理組、醫院感染管理組、急危重癥病人管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、“三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管理組等；

(二)醫技科室:“三基三嚴”培訓考核管理組、醫院感染管理組、急危重癥病人管理組、不良事件管理組等；

(三)非設床科室：“三基三嚴”培訓考核管理組、醫院感染管理組、不良事件管理組等。

二、科室質量與安全管理小組工作職責

(一)在醫院質量與安全管理委員會和醫務科的指導下,全面負責本科室的醫療質量與安全管理工作,對本科室醫療質量進行實時監控。(二)根據醫院質量與安全管理總體目標,結合本科室的質量管理特點,制定本科室切實可行的質量與安全管理小組監督計劃及持續改進方案，同時包含科室質量與安全管理指標和年終總結，并督促落實。

(三)根據本科室的特點和具體情況，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據,并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

(四)針對各科室共性和個性指標，每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動。通過醫務科組織人員定期下查，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。

(五)認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求,及時通報醫院質量管理信息,嚴格執行十八項醫療核心制度和患者十大安全目標,提高醫療質量,保障醫療安全。

(六)貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育,提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

(七)每月由科室主任主持召開科室質量與安全管理活動反饋會,分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施,并做好會議記錄。

三、科室質量與安全管理小組活動內容及要求

(一)活動的時限:科室質量與安全管理小組除對科室的質量與安全日常管理外,針對共性與個性化指標，每月至少組織一次質量與安全管理活動。

(二)活動的形式:根據質控主題運用管理工具采取現場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。檢查指 標：

1.臨床科室:內科

(1)平均住院日指標的統計分析(2)病案質量管理

(3)“三基三嚴”培訓考核管理(4)醫療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質量與安全管理

(6)各類技術準入、人員資質準入管理(7)急危重癥病人的管理(8)住院超30天病人管理(9)危急值管理(10)輸血規范管理(11)VTE患者管理(12)POCT規范化管理(13)臨床路徑管理(14)單病種管理

(15)科室人員個人相關資料管理(16)教學管理

(17)科室有醫務人員文明用語規定，有考核辦法及記錄(18)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 臨床科室:外科

(1)平均住院日指標的統計分析(2)病案質量管理

(3)“三基三嚴”培訓考核管理(4)醫療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質量與安全管理

(6)各類技術準入、人員資質準入管理(7)急危重癥病人的管理(8)圍手術期患者的管理(9)重大手術患者管理(10)住院超30天病人管理(11)非計劃再次手術病人管理(12)危急值管理(13)輸血規范管理(14)VTE患者管理(15)手術質量管理(16)POCT規范化管理(17)臨床路徑管理(18)單病種管理

(19)科室人員個人相關資料管理(20)教學管理

(21)科室有醫務人員文明用語規定，有考核辦法及記錄(22)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 2.醫技科室:(1)急危重癥病人的管理(2)危急值管理

(3)病人安全、隱私、防護管理(4)“三基三嚴”培訓考核管理(5)不良事件管理

(6)檢查(驗)報告臨床診斷符合管理(7)報告單規范監督審核管理

(8)各類技術準入、人員資質準入管理(9)科室人員個人相關資料管理(10)教學管理

(11)疑難指標分析管理

(12)患者身份查對落實管理(13)報告單發放時間控制管理

(14)科室有醫務人員文明用語規定，有考核辦法及記錄(15)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 3.非設床科室:(1)危急值管理

(2)病人安全、隱私、防護管理(3)“三基三嚴”培訓考核管理(4)不良事件管理

(5)各類技術準入、人員資質準入管理(6)科室人員個人相關資料管理(7)教學管理

(8)患者身份查對落實管理

(9)科室有醫務人員文明用語規定，有考核辦法及記錄(10)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 其他個性化內容由臨床、醫技科室根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定(科室制定個性化指標)。

(三)活動記錄及上報要求:科室質量與安全管理小組認真記錄每月活動情況,并對存在的問題進行整改。并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價,嚴格遵循PDCA原則，充分體現所查項目質量與安全的持續改進。

四、建立質控員機制

(一)質控員的產生:由科室主任各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業務、責任心強的醫師擔任本科室質控員,并報相關職能部門和質量管理辦公室備案。

(二)質控員的培訓:各科室主任負責對科室質控員進行科室日常管理工作和質量管理小組活動的指導和培訓，醫務部每至少組織四次全院科室質控員業務能力培訓,培訓內容包括質量與安全理念和意識的建立、科室質量管理小組活動的內容、活動方式、活動的組織、日常活動的記錄、日常質控指標監測等方面。

(三)質控員的職責

1.在科室主任的領導下開展工作。

2.協助科室主任和護士長,做好本科室各項醫療相關統計數據和指標的收集、匯總、分析工作。3.協助科室主任做好醫院和本科室對質量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。

4.協助科室主任做好上級衛生行政部門醫療質量與安全檢查的迎接準備。配合實施和檢查情況反饋整理、記錄工作。

5.參與醫務部組織的相關醫療質量與安全檢查工作,及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫療質量與安全管理的意見或建議反饋給醫務部。

五、獎懲辦法

(一)科室質量與安全管理小組活動情況是科主任任期考核的重要依據。

(二)對于科室管理規范,科室各項質量與安全管理指標完成情況良好,綜合質量目標,管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,內無重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯,科室質量與安全管理小組活動開展和報送及時、內容充實且緊扣質量與安全主題,并能熟練應用管理工具對科室醫療質量進行定期評價、分析，查找原因，進行整改。醫務科將在今年舉辦一級質控方案競賽，并從中評選優秀方案科室及優秀質控員，并給予一定的獎勵。

(三)對于科室管理混亂,各項質量與安全管理指標完成較差,綜合質量目標管理考核成績排名靠后,檢查成績較差,內科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯的,科室質量與安全管理小組活動開展和報送不及時,甚至弄虛作假的臨床、醫技科室,取消科室、科主任、質控員評優評先資格,撤銷科室質控員資格,由科主任重新指定。

附：各質控部分查檢表:共28份

醫 務 科 2018年3月

第五篇：醫院科室質控小組管理辦法

科室質量與安全管理小組（質控小組）

管理辦法

為進一步加強對臨床、醫技科室及護理單元的質量與安全管理，逐步規范并完善臨床、醫技科室及護理單元質量與安全管理長效機制，充分發揮質量與安全管理小組對醫療、護理質量的督導作用，實現質量管理部門與臨床一線之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫技科室及護理單元（以下統稱為“科室”）的質量管理水平和管理力度，制定本辦法。

一、適用范圍

本辦法適用于全院各臨床、醫技科室和護理單元。

二、科室質量與安全管理小組（以下統稱為“科室質控小組”）成員組成

科室主任（護士長）為本科室質量管理第一責任人，擔任科室質控小組組長，科室副主任（副護士長）、醫療組組長、總住院醫師、科室質量與安全管理聯絡員及其他具備質量管理能力且責任心強的科室成員，二級專項質量與安全管理組組長等組成本科室質量與安全管理小組，成員人數視科室具體情況自行確定。

科室質量與安全管理小組可下設二級專項質量與安全管理組織，內容包括：

（一）臨床科室：病案質量管理組、醫院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴”培訓考核管理組、醫療安全（不良）事件管理組等；

（二）護理單元：整體護理組、病房管理組、護理文書組、護理操作組、消毒隔離組、護理服務組、護理急救組等；

（三）醫技科室：“三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。

其他專業性二級質量與安全管理組織由各科室根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定設立，成員及負責人由科室主任、護士長選派，成員人數視科室具體情況自行確定。

三、質控小組工作職責

（一）在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

（二）根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質控小組活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

（三）每月至少組織一次科室質控小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。

（四）根據醫院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

（五）認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項核心醫療、護理制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

（六）貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

（七）每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

（八）科室質控小組活動情況每月上報相關職能部門與質量管理辦公室。

四、科室質控小組活動內容及要求

（一）活動的時限：科室質控小組除對科室的質量與安全日常管理外，每月至少組織一次質量與安全管理活動。

（二）活動的形式：運用管理工具采取現場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。

（三）活動內容： 1.臨床科室：病案質量管理、醫院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴”培訓考核管理、醫療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，大額醫療費用患者的管理，住院超30天患者管理等內容。

2.護理單元：護理服務的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，醫院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“三基三嚴”培訓考核管理，醫療安全（不良）事件管理等內容。

3.醫技科室：患者安全目標的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良反應管理，“三基三嚴”培訓考核管理，不良事件管理組等內容。

其他內容由臨床、醫技科室、護理單元根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定。

（四）活動記錄及上報要求：科室質控小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現所查項目質量與安全的持續改進。科室質控小組活動情況于每月5日前上報相關職能部門與質量管理辦公室備案。

五、建立質量與安全管理聯絡員機制

（一）聯絡員產生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業務、責任心強的醫師（技師）和護師擔任本科室（護理單元）質量與安全管理聯絡員，并報相關職能部門和質量管理辦公室備案。

（二）聯絡員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室質量與安全管理聯絡員進行科室日常管理工作和質量管理小組活動的指導和培訓，質量管理辦公室及各相關職能部門每至少組織兩次全院科室質量與安全管理聯絡員業務能力培訓，培訓內容包括質量與安全理念和意識的建立、科室質量管理小組活動的內容、活動方式、活動的組織、日常活動的記錄等方面。

（三）聯絡員的職責：

1.在科室主任、護士長的領導下開展工作。

2.協助科室主任和護士長，做好本科室各項醫療相關統計數據和指標的收集、匯總、分析工作。

3.協助科室主任和護士長，做好醫院和本科室對質量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。

4.協助科室主任和護士長，做好上級衛生行政部門醫療質量與安全檢查的迎接準備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

5.參與質量管理辦公室組織的相關醫療質量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫療質量與安全管理的意見或建議反饋給質量管理辦公室。

6.將每月本科室質控小組活動情況報送相關職能部門與質量管理辦公室。

六、獎懲辦法

（一）科室質量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士長任期考核的重要依據。

（二）對于科室管理規范，科室各項質量與安全管理指標完成情況良好，綜合質量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，內無重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯，科室質量與安全管理小組活動開展和報送及時、內容充實且緊扣質量與安全主題的，每年從中產生3個“優秀科室質控小組”，并給予一定的獎勵；質量與安全管理活動小組聯絡員職稱晉升時加0.3分/年。

（三）對于科室管理混亂，各項質量與安全管理指標完成較差，綜合質量目標管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，內科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯的，科室質控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯絡員評優評先資格，撤銷科室質量與安全管理聯絡員資格，由科主任、護士長重新指定。