第一篇：院級質控員承擔醫院大質控科教科質控項目

院級質控員承擔醫院大質控科教科質控項目（每次1人）：

1、臨床醫技科室實習生在崗、儀表、科室教學計劃；

2、教學過程中各種教學記錄（入科教育、教學查房、病例討論、學風醫德教育、學術講座、臨床技能操作、病歷書寫、出科考試）等；

3、助理全科醫師考勤排班、理論講座、參加查房、病例討論、技能培訓、病歷書寫，出科考核，培訓人員手冊填寫等各項記錄；

4、本院職工外出進修及參加學術會議后科室或醫院內舉辦學術講座情況。

第二篇：醫院質控員職責

省勞衛所附屬醫院質控員職責

1、質控員應把基礎質量、環節質量、終末質量的控制作為質量管理的重點，杜絕質量隱患，確保質量的提高。

2、協助科主任落實科室質量控制方案、目標、措施和獎懲細則。

3、抓好科內診療質量、醫療文件書寫質量，做好科室質量自查工作，每周至少抽查1次，病歷抽查比例不低于50%，做到抽查情況有記錄、針對問題有整改措施。

4、落實科內質量、安全缺陷（差錯）登記制度，發現醫療缺陷和差錯及時通報科主任進行科內處理，必要時按有關規定報臨床部。

5、每月定期對科室醫療質量、安全隱患進行評價分析，協助科主任通報醫院每月的《醫療信息通報》，并落實《醫療信息通報》上的整改措施。

6、協助科主任及時總結本科室醫療質量和醫療管理中的工作經驗，并提交院級醫療質量、安全工作會議上交流。

臨床部 2010-8-19

第三篇：醫院質控員管理辦法

醫院質控員管理辦法

一、質控員的定義、分類及任職要求

（一）質控員全稱為質量控制專員，其職責是如實全面反饋質量信息，探究質量問題原因，做出改進方案，監督執行效果。

（二）質控員分為兩類：即由科室上報的科級質控員和經考核評定后遴選出的院級質控員。質控員與本科室的科主任、護士長共同組成科室質控小組，全面負責本科室的質量管理，尤其是醫療質量的安全與管理。

（三）為保證質控體系的規范，切實達到質量控制效果，我院質控員任職要求為：

1.初級職稱并在醫院工作五年以上或中級(含)以上職稱的醫、護、技、藥系列人員。

2.科級質控員原則上以年為單位進行輪派。

3.院級質控員聘期為一年，下一根據考核情況決定是否繼續聘用。質控員因特殊情況不能完成質控員崗位工作時，院級質控員由質控辦重新考核確定質控員人選，科級質控員由科室再推薦。

二、質控員工作職責

（一）科級質控員為本科室質控工作主要負責人，主要協助科主任、護士長做好科室質量控制工作，主要職責是： 1.在科主任和護士長的領導下，協助科主任、護士長進行醫護質控工作和對醫護人員進行質控教育，組織、制定和落實科室質量控制方案、目標、措施和獎懲細則。

2.對醫療護理工作質量做全面掌握，及時發現問題并做出處理，協助質控辦及院級質控員做好后續情況追蹤工作。

3.協助科主任、護士長做好迎檢工作，配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

4.組織落實科室質量與安全自查工作，重點檢查科室醫療、護理核心制度的落實情況，對檢查情況做好記錄，針對存在的問題提出整改措施。

5.全面負責科室病歷質控，包括出院病人病歷三天內提交，尤其是病案首頁的審核。

6.做好各科室不良事件的匯總，發現醫療、護理缺陷及差錯，及時通報科主任及護士長進行科內處理，并對不良事件及時上報。

7.協助科室主任及護士長做好本科室各項醫療相關統計數據和指標的收集、匯總、分析及上報工作。

8.組織參加每月的質控例會，針對本月質控工作情況提出合理的建議及意見。

9.醫技科室質控員應注意各科操作的規范性、處方及醫囑開具的合理和規范性、報告單填寫規范性、各種儀器的標準矯正、維護是否及時、性能是否完好等。

（二）院級質控員具體職責除涵蓋科級質控員職責外還包括： 1.院級質控員在質控辦的領導下對醫院醫療質量與安全管理全過程進行監控，根據各自專業方向，參與質控辦及各職能部門的月度檢查或專項檢查，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、院感等的質量與安全進行監督、檢查、考核、評價、提出改進意見及措施。

2.及時收集科級質控員反映的問題，協助質控辦跟蹤督導問題改進情況。

3.參加院級質控員工作會議，針對醫院科室在質量與安全管理方面存在的問題提出可行性意見及建議，推薦科室質控活動中的工作亮點。

4.參與質控辦組織的其他活動。

三、質控員的日常管理

（一）醫院統一制作質控記錄本、質控會議記錄本及各類質量檢查考核表。

（二）每季度由質控辦負責檢查科室質控員的工作，做好監督與考評工作，年底組織評選優秀質控員并予以獎勵。

（三）每月由質控辦組織院級質控員參加質控辦及各職能部門的月度檢查或專項檢查。

（四）定期組織質控員參加質量管理知識講座，不斷更新和提高質控員管理意識和水平。

（五）每月召開一次質控員例會，收集整理質控員反饋意見和建議，組織質控員開展專題討論，制定整改計劃和措施。

四、考核與獎懲

（一）質控辦對質控員實施月考核和年考核，考核標準詳見《松山中蒙醫院質控員考核標準》。

（二）考核結果分為優秀、合格、不合格三個等級。

（三）獎懲措施

1.科級質控員月考核合格給予300元績效工資，由科室負責發放，院級質控員月考核合格給予500元績效工資，由醫院負責發放。

2.對考核評定為優秀等級的院、科級質控員，予以表彰并頒發榮譽證書，并在評先評優、職稱晉升上予以傾斜，在選拔科室干部時優先考慮。

3.在年終評選目標管理優秀科室時，對優秀質控員所在科室給予加分，院級質控員加3分，科級質控員加2分。

4.對考核評定為不合格等級的質控員，不再繼續聘任。

五、附則

（一）本辦法由質控辦負責解釋。

（二）本辦法即日起開始施行。

第四篇：醫院質控科年終總結

醫院質控科年終總結

最近發表了一篇名為《醫院質控科年終總結》的范文，感覺很有用處，希望大家能有所收獲。

篇一：2014年質控科上半年工作總結

2014年質控科上半年工作總結

根據醫院政治部通知及部領導指示精神，現將質控科2014年上半年完成的工作總結如下：

一、基本情況

半年來，認真貫徹院黨委提出的“強化品質年”的總要求，圍繞質控科提出的2014年“1〃10”計劃，在提高“執行力”和“落實力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任務，人人各司其職。不斷加強科室人員培訓和工作能力提升，認真學習先進的質量管理理念和辦法，其

中參加了2次全國相關學術會議，同時科室利用交班會、書刊雜志的相關論文等方式交流學習。接待友好單位參觀學習2次，互相交流學習，運用學習成果，結合醫院實際情況，改進質控方法，持續改進醫療質量。一是，繼續狠抓培訓教育，質控科先后進行2次新進醫師的崗前培訓教育，深入臨床一線授課，邀請著名專家教授全院授課等，打牢基礎，穩固基石，逐步強化醫療品質。二是，常態化狠抓病歷質量控制。2014年一季度全院共計出院27306人次，范文寫作質控科通過下科室現場檢查、住院總醫師抽查等多種方式，共抽查運行病歷8270份，抽查率為%；發現問題13508條,平均每份病歷存在問題條。終末病歷質量控制中，質控科組織專家對2014年1-3月10日全部死亡病歷質量進行了全面檢查，共計檢查死亡病歷88份；同時，組織各個科室二線醫師及住院總醫師進行了出院病歷抽查，共計抽查560份。另外，協助各級醫師完善運行、出院病

歷1500余份。三是，參加科室疑難病例討論、死亡病例討論及全院會診42次，參與科室質量

與安全管理團隊活動5次等，充分體現“走動式管理”，適時深入科室進行個案質控、全程質控，與科室主任、專家教授及各級醫師交流如何提高醫療質量相關行為，提高執行力。四是，認真落實院級持續改進項目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“標準”強化醫療質量管理，保證醫療安全

1、為了規范和促進醫院醫療質量培訓教育工作持續性、最全面的范文參考寫作網站系統性、有效性的進行，在擬草《醫療質量缺陷培訓教育管理實施辦法（試行）》和《病案質量控制管理實

施辦法（試行）》、《科室首席質控專家管理辦法》等制度的基礎上，多次征求醫療質量管理委員會和病案質量管理委員會各委員及質控專家的意見及建議，反復進行修改完善，提高其合理性和可操

作性。

2、根據醫院質量考評辦法，質控科對《醫護質量考核辦法》中部分考評細則進行了修訂，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性。

3、根據等級醫院評審要求，結合科室工作計劃，于4月10日召開病案管理委員會。會上，各委員針對《病案質量控制管理實施辦法（試行）》相關內容進行了熱烈的討論，并結合自身工作實際，提出了很多寶貴的意見及建議。同時，就我院目前的病案質控辦法、影響病歷質量的因素、提高病歷管理水平和質量控制PDCA循環步驟等進行了學習與討論，讓科室質控小組更好的開展科內病歷培訓及質控工作。

4、為進一步加強病歷內涵建設，提高病歷質量，質控科于5月14日

—22日舉行了優秀病歷展評活動。展評活動共計展出本院優秀病歷10份，外院優秀病歷5份，參展醫師及學生達800余人，參展率大于93%。另外，參展人員還提出寶貴意見及建議，為質控科進一步做好病歷質控工作提供參考資料。

5、質控科邀請院內著名專家何作云教授于6月18日晚進行全院授課，針對科室各級醫師講解了 “入院記錄診斷的正確填寫”，同時對如何當好一名醫生進行了傳經送寶，反響強烈。

6、更新質控醫師隊伍，持續發揮有效作用。改變以往醫院聘請模式，由科室自行推薦質控醫師，同時融入去年優秀住院總醫師，共同強健質控隊伍力量，有效發揮質控作用，持續改進醫療質量。

（二）全程管控，常態化督查

一是，根據《醫護質量考核辦法》相關標準及要求，質控科每月進行定期考核，考核內容主要包括病歷書寫質量、滿頁打印、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月自查運行（出院）病歷≥10%、科室甲級病案率、科室質量與安全管理團隊開展情況、培訓教育考核等，保證醫療質量安全落實到質控工作的每一個環節。同時匯總考核情況，及時上報至醫療科。二是，每季度定期組織臨床專家教授、住院總醫師及部分職能科室，全面檢查出院病歷、死亡病歷質量。三是，堅持通報講評制度，充分發揮“兩會”曝光效應，將發現的問題通過院周會、住院總醫師例會進行通報，范文TOP100反饋性的促進全面質量的持續提高。上半年共計周會通報3次，住院總醫師例會11次，每次形成紙質講評材料，不定期進行例會內容傳達情況的抽查。四是，根據住院總醫師管理規則，每月對住院總醫師進行了常態化

考評，包括會診情況、科室質量督查情況、參加住院總醫師例會情況等。五是，常態化深入科室督查核心制度落實情況，組織臨床質控醫師每月下科室進行一次現場督導病歷質量，發現問題現場整改。

（三）落實專項檢查，認真整改

1、根據文件的相關要求，積極做

好迎檢準備，督促科室做好對標、自查及整改工作，同時配合迎檢辦公室做好醫院自評、總結分析等工作。

2、主動、積極、創新地做好“回頭看”及整改工作。根據“回頭看”檢查方案，質控科對臨床科室病歷質量進行對標抽查，形成總結分析報告，上報品質辦。同時做好本科迎檢準備，對存在的問題及時整改。對病歷質量對標檢查存在問題也及時反饋回臨床科室，督促科室整改。

3、積極配合醫保科做好迎接重慶市醫保專項檢查工作。協助醫保科工作人員對2013年1月以來的出院病歷及現行運行醫保病歷進行抽查，思想匯報專題主要針對醫保危重患者、24小時重復入院患者及10日內重復入院患者情況等內容。

（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動科學化持續改進醫療質量

1、為了更好的發揮科室質量與安全管理團隊作用，質控科選取試點科室，與聯絡員座談交流，共同探討團隊活動的項目選取及開展方式，為持續改進科室醫療質量打下基礎。

2、為加快醫院電子病歷信息化建設步伐，質控科積極配合信息科，協助組織臨床醫師到兄弟醫院進行參觀學習，做好電子病歷的功能收集，提供病歷質控需求，竭力完善新版電子病歷功能，為今后的信息化電子病歷質控提供高效、便捷的途徑。

三、存在的不足

1、對部分常態化督查工作沒有定期進行總結分析，效果對比不明顯，不利于醫療質量的持續改進。

2、每月質控科醫療質量考核方式較局限，考評數量值仍顯不足。

3、培訓教育工作開展不夠，存在怕得罪人的心理，培訓教育對象多局限于個人。

四、下一步工作打算

一是，繼續推動質控科的組織結構建設。繼續推動質控科組織結構建設，強化組織文化的形成，特別是在新制度的落實上下功夫，提高執行力和落實力。二是，充分發揮質控培訓教育作用。切實執行培訓管理辦法，積極對符合培訓的科室或個人進行培訓教育，建立起高效、有效、成本低的質控模式。三是，爭取在電子病歷信息化質控上有新的突破。繼續配合信息科完善電子病歷及質控軟件的完善，提高工作效率，增強質控效果。四是，繼續抓好科室質量與安全管理團隊的試點工作。與試點科室聯絡員緊密聯系，座談交流，積極、主動、創新的做好科室質量持續改進工作。五是，主動做好“回頭看”整改工作。按照工作計劃，科內自行進行“回頭看”對標檢查工作，做好總結分析工作，對科室及職能部門發現的問題及時溝通解決，督促整改措施；對本科的問題及時完善，力爭創新性地開展質量持續改進工作。六是，做好持續改進項目工作。做到點面結合，常態化、長效化地持續改進醫療質量。七是，爭取較好地完成領導及

機關交辦的其他任務。對重大、重要事項及時請示匯報，積極做好上傳下達工作。

篇二：醫院質控2013(1-10月)工作總結

醫院質控2013（1-10月）工作總結

院部各位領導：

質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫院“創建二級甲等醫院和加強醫院質量管理”為工作為重點，著力持續提高醫療質量，確保醫療安全為核心開展工作，建立與完善了醫院醫療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。

編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結如下：

（一）、提高醫療質量管理水平，建立醫院醫療質量管理的長效機制，結

合醫院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫院醫療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

2、編制了《**人民醫院醫療衛生法律法規匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛生部相關的衛生法律法規26部，包括了執業醫師法、醫療事故處理條例、侵權責任法等法律法規，幫助醫院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據。

3、編制了《**人民醫院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下

冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫院工作的各個

方面，包括醫院管理控制體系、醫院行政醫療、護理、門診、院感染、中醫、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫院的流程控制。

4、《**人民醫院科室質控與持續改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫療（護理）質量管理控制與持續改進記錄和醫療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

5、《**人民醫院醫技科室危急值報告登記本》和《**人民醫院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫院質控科醫療質量控制調查記錄本》

7、建立與編輯了《醫院醫療質控簡報》，對各業務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改

進意見，對整改效果進行評價，同時在醫院相關部門進行公示。

8、編制醫院醫療質量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質控文件材料等工作。

（二）在創建等級醫院方面，我科在《二級綜合醫院評審標準實施細則2012》的基礎上，編制了如下書籍：

1、《**人民醫院評審工作任務分解書》，此書將各章節的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法。

2、《二級綜合醫院評審手冊2012與**人民醫院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫院各部門與操作之用。

3、《**人民醫院“二級甲等綜合醫院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具

體措施和相應醫技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫療質量持續改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續改進工作總結報告，根據各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發至全院各臨床、醫技、業務職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫療質量方面等進行抽查和指導，發現問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。

2013年10月

篇三：質控科工作總結(2013年)

2013年質控科工作總結

2013年創建三級醫院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據可循。通過

三級醫院的創建，全面提升了質控科對業務科室的檢查水平，實現PDCA，并取得可喜的成績。

2013年質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總2013年創建三級醫院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據可循。體發展戰略，提出、內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準;對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

建立了一個由院長負責領導、職能科室參與全面監控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質量監控體系。為使這一監控體系發揮有效的作用，醫院調整了醫療質量管理委員會的成員，充實了業務骨干和管理專家；質控科按照三級醫院的評審標準，結合質

量考核方案，對被檢查科室的工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、診療常規、危急值、臨床路徑、單病種等；醫技科室重點檢查技術工作質量，報告單書寫質量等，并將檢查結果及時反饋給科室。每月進行一次質量考評，考評結果每月匯報一次，把醫療考核質量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質量管理體系對醫療質量管理起到了保證的作用。

現將2013年質控工作總結如下：

一、督查科室質控小組活動。每周一至周三根據院發2號文件要求，對全院臨床、醫技、藥械、麻醉科質控小組活動進行督導檢查。檢查科室質控小組活動記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。重點檢查科室根據質控方案自查的情況，發現問題及時整改。2013年全院各科每月都進行了質控活動，對本科室存在的一些缺陷能夠及時整改，隨著創建三級醫院工作的不斷深入，醫務人員思想理念發生著變化，不斷認識

科室內部質量管理的重要性，由被動向主動管理轉變。質控科采取工作形式多樣化（督導、檢查、面對面溝通、征求各級醫師意見），深入臨床，傾聽醫務人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思路和方法，為臨床、醫技科室提供幫助與服務。隨著創建三級醫院工作的深入，科室質量

與安全小組增加了監管項目，涵蓋24項內容：1）電子病歷規范書寫及內涵質量管理；2）臨床路徑管理；3）危急值管理；4）重點病人、重點病種管理；5）申請單、報告單檢查；6）醫療核心制度管理；7）各項記錄本規范書寫；8）住院超過30天患者管理；9）手術分級管理（手術權限動態管理、大手術上報、圍手術期管理）10）新技術、新項目管理；11）患者擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控；13）重要醫囑更改、大型檢查適應癥異常輔助檢查結果分析記錄；14）輸血質量管理；15）護理管理；16）醫院感染管理；17）危

重病人管理；18）Ⅰ類切口抗菌藥物使用管控；19）手術病人安全管理（手術病情評估、手術治療計劃、方案、術后并發癥及預防措施）；20）手術質量評價（按《安徽省三級綜合醫院評審標準細則2012年版》進行評價）；21）醫療安全管理；

22）病情評估制度；23）分析評價大型設備檢查陽性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）醫師分級管理。

二、診療常規應用檢查。通過對首次病程錄、第一次上級醫師查房、大型檢查適應癥及結果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規進行分析。重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術病歷及新入院病歷，發現問題，現場反饋，并責成被查科室制定出整改措施，限時整改。

三、醫技科室質量檢查。醫技科室質量管理由于專業性強，專業內容

多，管理比較棘手，院領導把醫技

科室管理納入2號文件綜合目標考核之中，那么職能科室跟進、加大檢查督導力度。質控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等，抽查結果，現場反饋，并責成科室限時整改，醫技科室質量管理已見成效。

四、麻醉科術后病人巡視管理。麻醉科質量管理由于專業性強，又是

手術過程中的重要一環，非常重要。對于手術病人術后要重點巡視呼吸情況、循環穩定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對在院的術后病人進行隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。其檢查結果納入麻醉科綜合目標考核。

五、藥械科質控活動監查：每周督查藥械科室對本科室的監管項目及

內容，參與臨床抗生素規范化使用的檢查、管理、指導工作。

六、《臨床路徑》實施的管理。根據淮北市衛生文件要求，我院自2010

年8月份到目前在部分臨床科室

開展部分病種臨床路經實施工作。成立了組織，明確了職責，根據我院實際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術或處置方式差異小，療效確切無并發癥的社區獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性ST段抬高性心肌梗死、特發性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計劃性剖宮產、母嬰ABO血型不合溶血病11個單病種的臨床路徑。十月份又根據省衛生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項工作分時間、階段逐步深入，目前開展情況良好。經過近二年此項工作開展的過程中，存在著一些問題，醫務人員由于日常醫療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經率偏低，入徑完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指該輔助檢查結果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態的指標；臨床檢驗“危急值”是2009年患者重大安全目標管理的其中之一，是醫療安全管理的關健點，我院5個醫技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。輔助科室發現“危急值”后，應首先核查檢驗標本的相關信息，檢查儀器性能有無異常，操作過程各環節是否規范，必要時重復測定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫護人員（住院病人通知病區護士，門急診病人通知經治醫生或分診護士），有條件的囑咐其在網絡查看結果，并安排人員盡快送出書面報告（報告上加蓋“危急值”印章）。在《危急值報告登記本》上記錄下列內容：患者姓名、住院號、病區及床號、危急值項目及檢查結果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時間均應記錄到時、分）、復檢情況等備查。病區護士接到檢查科室電話通知后，立即通知經

治或值班醫生，同時在《危急值報告記錄本》中記錄。內容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結果、電話通知人姓名、時間、通知經治或值班醫師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、分）。記錄護士及經治或值班醫師均應簽署全名備查。經治或值班醫師接到通知后，及時對“危急值”予以相應處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報告上級醫師。病程錄中應記錄上記錄上級醫師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題：醫技科室與急診科之間的矛盾，針對此現象，通過應知應會內容檢查提問，絕大多數醫務人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。

八、學習、解析三級醫院標準

通過三級醫院評審標準的學習及解析，心中更明了，思路更清晰。把

三級醫院的標準作為日常工作的尺度，通過督導檢查及全院醫務人員的

共

同努力，使我院的醫療質量躍上新臺階，為晉升三級醫院打下堅實的基礎。2012年9月11日院部召開動員大會，正式進入創建三級醫院階段，本部門條款解析，按照條款進行督導檢查，建立資料盒，針對條款準備資料，在創建的同時，提升質量管理，保障醫療質量，順利完成三級醫院評審檢查。質控科工作得到專家認同。

九、完善組織建設、建立醫療質量規范化管理體系

1、根據工作需要及時對質量監控網絡進行調整，2、完善院科兩級質量管理責任制，3、制定全面醫療質量控制方案、考核標準及檢查流程，4、將醫療質量檢查納入醫院綜合目標考核中。使醫療質量管理縱橫交織，網絡覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規范化管理的軌道。

質控科是醫院醫療質量管理的部門之一，分管醫院醫療質量控制。2013

年質控科完成了全年各項目標任務，并圍繞醫院等級評審，大力推進醫療質量水平的提高，為全院醫護人員創建了一個有序、規范的工作環境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環境。為醫院的效益做出了貢獻。

質控科

二零一三年十二月十二日

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第五篇：醫院質控科工作制度

醫院質控科工作制度

醫院質控科工作制度1.根據醫院全面質量管理要求，醫療質量控制辦公室在主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，負責醫院醫療質量的監督控制和管理工作，醫院質控科工作制度。

2.負責醫療質量管理體系的建立和完善。按照醫院相關制定，質控辦制訂質控工作的計劃與方案，制定醫療質量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫療質量考核指標納入醫院的目標考核。

3.協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾，促進各部門之間相互配合工作。監督各科室質量自查情況，認真查對質量自查的有關記錄，實行跟蹤考核。定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，認真總結工作中的經驗和缺陷，及時向院部領導反饋有關情況，并向有關部門通報質量控制結果，管理制度《醫院質控科工作制度》。

4.質控辦以定期和不定期的形式對全院醫療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規范性及時性、醫療核心制度的貫徹執行、醫療技術操作規程和醫療、醫技人員工作職責的執行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等重點環節加大質量管理，控制醫療缺陷。對質量檢查中發現的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

5.按照上級行政部門及院部的相關規定，組織實施臨床路徑管理、單病種質量管理，并制定相關工作目標及計劃、實施方案、監控措施等。

6.每季度召開一次醫療質量管理會議，對質量管理的經驗進行交流總結，對醫療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

7.臨床醫療科室開展的新業務、新技術的審核，組織院內外會診、協調重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術、廢除性手術的討論和審批工作;

8.醫療質量的檢查結果上報院部，供領導作為評優、獎懲的參考和依據。

9.對醫院醫療質量工作要進行總結分析，做好文字記錄，以醫務通訊的形式下發各科室。并負責做好質控工作中相關問題的答疑。

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