第一篇：醫院質控科個人工作總結

2013年質控科工作總結

一年來，在院領導的正確領導下，在各相關科室的全力配合和協助下，質控科按照醫院的各項工作安排，根據自身工作職責和工作實際，較好的完成了各項工作任務，現總結如以下：

一、成立醫療質量管理委員會

定期召開醫院質量管理委員會議，對全院醫療質量進行全程監控，根據醫院的總體發展戰略，提出年度、年度內階段性質量整改建議、推動持續改進。

二、建立健全醫療質量管理規章制度。

對質量管理制度職責進行進步一的規范，制定相應的規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

三、認真完成績效考核。

在業務院長帶領下，組織相關考核人員對全院行政管理、醫療質量進行全面考核，指出存在的問題和不足，將考核結果全院通報，并納入本季度科室的績效考核中。通過對各科室的考核進一步細化，使我院的醫療質量進一步提高，工作作風有了明顯改進。

四、加強病歷質量管理。

每月對各科運行病歷及終末病歷進行缺項、漏項、內涵質量等方面評審，落實全院cd型病歷的院控，對于不合格病歷及時反饋相關科室，令其及時修改，堅決杜絕丙級病歷出現。

三、落實錯層次質控。

1、院級質控，參與行政查房。

2、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣罰獎金。

3、聯合臨床醫技進行整改。依據藥劑科的處方點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。

雖然做了以上工作，但還存在不足之處，如病歷內涵質量普遍不高，在今后的工作中我們要繼續努力，和各科室及時溝通，做好協作，使我院的質量管理不斷趨于正規，醫療質量進一步提高。

質控科

2013年12月篇二：醫院質控科工作總結

醫院質控科工作總結

醫院質控科工作總結

質控科成立于2003年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量控制、醫療安全隱患監控。

一、工作職責：

1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總體發展戰略，提出年度、年度內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準;對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發布全院質控報告(含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發<質疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。

4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全

控制;對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終

5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科預防用抗菌素等。

6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。

末控制。

二、科室的組織結構

主任醫師1名，返聘副主任醫師2名，醫師2名，護師2名，工作人員1名。

質控科科長職責

在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。

協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。

負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

負責全院質控員培訓工作。

完成院領導交辦的相關其他工作。質控科質控員職責

在科長領導下，具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。

認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。

深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。

做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。篇三：醫院質控科2013工作總結

佳縣人民醫院質控科工作總結

我院質控科于2013年9月份剛剛成立，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量控制、醫療安全隱患監控。

一、工作職責：

1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總體發展戰略，提出年度、年度內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準;對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發布全院質控報告(含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發<質疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。

4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全面控制;對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預 防疏失的個人。

5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科、骨科預防用抗菌素等。

6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。

二、科室的組織結構

本科室總共3人，其中主治醫師1名，新分配大學生2名。(一)科長職責

1、在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。

2、負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。

3、深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。

4、協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。

5、督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。

6、負責組織病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

7、負責全院質控員培訓工作。

8、完成院領導交辦的相關其他工作。(二)質控員職責

1、具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。

2、認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。

3、深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。

4、每月做好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。

5、做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。

三、工作落到實處 1、9月份科室成立以來，我科首先把之前紙質版的的相關文件（如佳縣人民醫院醫療質量控制方案、運行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫療質量考核細則等）整理成電子版。

2、我科于9月份到各科室下發佳縣人民醫院質量控制考核細則。

3、我科下發通知各科室須成立質量控制小組并上報質量控制小組名單，以及制定質量控制方案，并與次月15日已將各科室質量控制方案整理歸檔。

4、每月給內科、外科、婦產科、兒科以及骨科分發醫療質量考 核自查建議、臨床科室對醫技科室評分表、質量控制報表等相關表格，并與下月中旬整理歸檔。

5、每月將質量控制報表下發各科室，并與次月中旬整理歸檔

6、由于我科新進大學生對工作的不了解，所以我科每月中旬定期進行學習《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》等相關知識，加強我科新進大學生在職教育，注重基礎知識培訓，提升整體素質。

四、為 “二甲”復審做好準備工作

明年我院將迎來 “二甲”復審，質控科應評審要求，逐步建立健全質控科應有的文字資料。

五、積極參與醫院精神文明建設，支持醫院工作

1、積極參加“我運動、我健康”的廣場舞比賽。

2、積極參與縣工會組織的“關愛女工廣場舞培訓”。

3、配合醫院領導做好醫院醫療質量安全控制。

4、積極配合績效考核相關工作的施展。

六、工作中存在的不足及改進措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落實起來比較困難。

2、新進人員對本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。

七、改進措施 1、2014年我科室將制定更加完善的質量控制相關制度，同時希望各科室積極配合我科工作。

2、加強我科工作人員對本科室相關工作的熟悉度并清楚掌握本

科室職責。

3、我科2014年將制定月計劃，并嚴格執行，同時積極響應院級領導做好本院醫療質量安全控制。篇四：醫院質控2013年度(1-10月)工作總結

醫院質控2013年度（1-10月）工作總結

院部各位領導：

質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫院“創建二級甲等醫院和加強醫院質量管理”為工作為重點，著力持續提高醫療質量，確保醫療安全為核心開展工作，建立與完善了醫院醫療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。

編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本年度完成的重點工作總結如下：

（一）、提高醫療質量管理水平，建立醫院醫療質量管理的長效機制，結合醫院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫院醫療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

2、編制了《**人民醫院醫療衛生法律法規匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛生部相關的衛生法律法規26部，包括了執業醫師法、醫療事故處理條例、侵權責任法等法律法規，幫助醫院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據。

3、編制了《**人民醫院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下

冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫院工作的各個方面，包括醫院管理控制體系、醫院行政醫療、護理、門診、院感染、中醫、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫院的流程控制。

4、《**人民醫院科室質控與持續改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫療（護理）質量管理控制與持續改進記錄和醫療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

5、《**人民醫院醫技科室危急值報告登記本》和《**人民醫院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫院質控科醫療質量控制調查記錄本》

7、建立與編輯了《醫院醫療質控簡報》，對各業務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫院相關部門進行公示。

8、編制醫院醫療質量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質控文件材料等工作。

（二）在創建等級醫院方面，我科在《二級綜合醫院評審標準實施細則2012》的基礎上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫院評審工作任務分解書》，此書將各章節的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法。

2、《二級綜合醫院評審手冊2012與**人民醫院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫院各部門與操作之用。

3、《**人民醫院“二級甲等綜合醫院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫療質量持續改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續改進工作總結報告，根據各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發至全院各臨床、醫技、業務職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫療質量方面等進行抽查和指導，發現問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。2013年10月篇五：醫院質控科2015年工作總結

醫院質控科2015年工作總結

醫院質控科2015年工作總結

質控科工作總結醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心工作。2015年質控科在醫院領導的正確領導下，緊緊圍繞醫院工作重點，對醫療質量進行了有效管理。

一、積極備戰二甲復審工作 1.為了以優異的成績通過二甲復審目標，使醫院的醫療質量、服務能力得到進一步提升，我科認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查工作，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃，有步驟的完成本科室復審達標計劃及相關資料準備工作。2.增加診療科目：根據《xx省二級綜合醫院評審標準實施細則》和相關文件要求完成我院：心血管內科專業、腎病學專業、免疫學專業、胸外科專業、心臟大血管外科專業、燒傷外科專業、整形外科專業、重癥監護、計劃生育專業、生殖健康與不孕癥專業；婦女保健科；新生兒專業、小兒普通外科專業、小兒骨科專業、小兒泌尿外科專業、小兒胸外科專業、小兒神經外科專業；臨床心理專業、結核病專業、重癥醫學科、臨床體液、血液專業、臨床生化檢驗專業；臨床微生物學專業、臨床免疫、血清學專業；介入放射學專業、放射治療專業；中西醫結合科；等48二級診療科目申請、申報、審核工

作。3.根據《xx省衛生計生委辦公室關于取消第三、二類醫療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》x衛辦醫（2015）x號文、《xx衛生及省委辦公室關于加強第三、二類醫療技術臨床應用事中事后監管的通知》x衛辦醫政（2015）x號文規定要求，完成我院 血透技術、關節鏡、小兒外科、骨關節鏡、冠狀動脈介入技術等未開張的新技術和以開展的三級以下鼻科內鏡診療技術；三級及以下腹腔鏡子宮及附件診療技術、宮腔鏡診療技；三級及以下經尿道、腹腔鏡診療技術；三級及以下腹腔鏡肝臟、膽道、胃腸診療技術、乳腺腔鏡診療技術；二級以下胃鏡、結核鏡診療技術的申請、備案工作。

二、加強醫療質量管理，保證醫療安全 1.推進“十四項核心制度”落實工作。要求各科室要相對集中時間，組織全體科室

人員認真學習14項醫療核心制度內容，做到人人知曉，自覺運行和嚴格執行。在制度

學習的基礎上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實核心醫療制度上存在的薄弱環

節，如體制機制、技術、理念問題逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措

施。質控科對活動開展情況進行不定期檢查指導，督促各科室認真自查。2.環節質量檢查：每月不定期到醫、護、技各科室進行質量檢查，對各科室臨床危

急值實行動態監管，開展綠色通道，細化會診轉診流程，增強科室之間合作意識。抽查

運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級醫師查房等核

心制度的執行情況、圍手術期醫療文書的書寫等，抽查醫技科室檢查報告書寫等、及時

反饋查出的問題，及時督導改正。3.終末質量檢查：按照《xx省病歷書寫基本規范》，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫師一份病歷，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評

價，將結果及時反饋至相關科室督促整改。對臨床各科室除病歷外的醫療質量管理進行

檢查，如業務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危急值處

理等。

三、落實專項檢查、推廣臨床路徑

根據我院《臨床路徑管理制度、規范》、《臨床路徑實施計劃》及相關文件規定，每月對我院55個臨床路徑、單病種質量控制；一類切口抗菌藥物應用、手術前預防性應

用抗菌藥物進行專項檢查工作，檢查結果在科主任例會中進行通報并按照相關文件規定

進行獎懲。

四、組織學習、加強培訓

認真完成2015年所有申報的繼教項目，今年以來，對了我院所有繼續教育對象，醫、藥、護技人員546人，完成省級、市級繼續教育辦公室審批的15個繼續醫學教育

項目學習，并按照上級要求完成所有公共課和專業課的學分學習。為每一次院內學習、繼續醫學教育項目開展做好記錄并授予相應學分。積極配合醫學會完成本年度的繼續醫

學教育講座。我院廣大干部職工按照上級要求全部參加并完成了市衛計委、市醫學會、縣衛生局安排的各項繼續教育項目。完成2016年的繼續教育項目申報工作。

五、完成政府指令性工作 1.我院做為醫師定期考核委托單位，為了加強醫師執業管理，規范醫師執業行為，提高醫師素質，保證醫療質量和醫療安全。根據《xx市醫師定期考核管理辦法實施細則

（試行）》，我院制定《2015年醫師定期考核實施方案》并安排部署醫師定期考核的具體

工作、組織協調及實施。2015年醫師定期考核工作共分為兩個階段完成。第一階段為本

機構醫務人員考核階段，第二階段為鄉鎮衛生院、個體診所、計生醫院、鐵甲醫院、礦

區醫院等101個委托單位的醫務人員進行考核階段。全年共完成醫師定期考核共569人 次，對一般程序人員進行法律、法規及專業知識筆試、進行基本技能操作考核、醫學文

書書寫（按《xx省病歷書寫規范細則》），并將所有考核人員全部信息錄入醫師定期考核

聯網系統，圓滿完成2015年度醫師定期考核工作。2.依據《2015年城鄉對口支援協議》，共派出思想覺悟高、責任心強、業務水平高 的醫療小組開展各項工作。派出內科、外科、婦科、兒科、眼、耳、口腔科、檢驗科、急救等共 12個專業的20名醫師駐守7個鄉鎮衛生院進行幫扶工作，實行輪換制，每位

醫師連續下鄉最少6個月。并且免費接收幫扶的各個鄉鎮衛生院的人員進學習修、培訓。由于南佐鎮衛生院內科、中醫科建設薄弱，我院針對其薄弱科室情況制定專家團幫

扶計劃。對南佐鎮衛生院進行團隊幫扶，首先了擬定團隊幫扶名單，并制定專家坐診、義診排班表，嚴格按照專家坐診、義診排班表定期對南佐鎮衛生院進行專家坐診及多種

形式的義診活動，派出專家、醫療小組到各個鄉鎮開展義診活動，宣傳衛生常識發放宣

傳資料2000余份，義診6000余人次。

通過對口支援工作，提高了受援衛生院對常見病、多發病診治的能力和提供衛生公

共服務的能力，提高了受援醫院的整體素質和管理水平，增強了自我發展能力。幫助各

個鄉鎮衛生院開展常見病診治，使基層衛生院的轉院率明顯下降。

六、存在的問題

病歷質量管理仍然是醫療質量中的一個薄弱環節，也是醫療管理質量中的難點，出

院醫囑、診斷依據、鑒別診斷、術前討論、術前小結等內容描述簡單，三級醫師查房流

于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時完成，會診記錄及檢驗申請

單字跡潦草，難以辨認，科室質控人員對科室的環節質量和終末質量不夠重視，檢查出的問題未及時跟蹤追責，致使有些問題出現屢查屢犯現象。在下一年度的醫療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質

量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫療質量，確保醫療安全。

第二篇：醫院質控科工作總結（模版）

醫院質控科工作總結

醫院質控科工作總結

質控科成立于2003年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量控制、醫療安全隱患監控。

一、工作職責：

1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總體發展戰略，提出、內階段性質控

重點目標、并為其制定考核標準;對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發布全院質控報告(含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發<質疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。

4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全

控制;對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終

5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科預防用抗菌素等。

6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。

末控制。

二、科室的組織結構

主任醫師1名，返聘副主任醫師2名，醫師2名，護師2名，工作人員1名。

質控科科長職責

在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。

協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。

負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

負責全院質控員培訓工作。

完成院領導交辦的相關其他工作。

質控科質控員職責

在科長領導下，具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。

認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。

深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。

做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。

第三篇：醫院質控科工作總結

解放軍第八二醫院2009年醫院質控科工作總結

質控科成立于2003年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量控制、醫療安全隱患監控。

一、工作職責：

1、質控科在院長、分管院長和醫務處主任的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總體發展戰略，提出、內階段性質控

重點目標、并為其制定考核標準;對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發布全院質控報告(含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發<質疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。

4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全控制;對高風險環

節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終

5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科預防用抗菌素等。

6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。

末控制。

二、科室的組織結構

返聘副主任醫師1名，醫師2名，工作人員1名。質控科主任職責

在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。

負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。

深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。

協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

負責全院質控員培訓工作。完成院首長交辦的相關其他工作。質控科質控員職責

在科長領導下，具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。

認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。

深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。做好并完成每天上級首長所交給的各種工作任務。

第四篇：醫院質控科工作總結

醫院質控科工作總結

2015年在院領導的正確領導以及各科室的協同配合下，質控科加強病歷質量管理，強調通過病歷質量持續改進提高醫療質量，促進醫療安全?，F將去年工作總結如下。

一、繼續完善病歷質量管理體系

1、在醫院支持下，完善了醫院病案管理委員會，建立了病案管理多科協作聯動機制。

2、根據工作需要，聘任了一批資深院級質控專家，分內科片、外科片協助醫院進行病歷質控管理。

二、加強病歷質量系統管理

1、內部細化管理。

明確質控科責任意識，每個人負責一定數量的科室病歷質控的全面管理；重新明確任務分工。

2、重新制定并實施新的質控管理辦法。

充分調研醫院質控管理需要，從今年5月份起，每月組織進行終末病歷質量點評一次，邀請院級質控專家、二級醫生共同參與點評。全年共組織8次病歷點評；每月組織全院環節病歷督查，全年共組織8次全院環節病歷督查，隨機抽取本部、南北院所有臨床科室環節病歷，全面檢查科室病歷環節質量。

3、加強對科室二級醫生質控能力的考核。

對二級醫生質控工作提出要求，每月完成一定數量的病歷復閱任務，并堅持定期考核，將每科室二級醫生質控工作考核情況及時公示，與個人考核、科室考核掛鉤。

4、強化病歷質量環節控制。

每月檢查病歷25—40份，發現存在的問題及時督促科室整改；通過電子病歷質控系統及時查閱環節質控中存在的問題并反饋給科室。

三、堅持定期考核，及時通報，注重反饋總結和提高

1、及時通報、公示。

每月堅持對科室病歷質控情況進行全面通報，通報內容包括各科室病歷質控情況、病歷單項檢查、IV級病歷通報、科室與個人缺陷排名、最差病歷、護理質控通報等情況通報，每季度進行優秀病歷評選，以上均嚴格按照醫院規定給予獎罰。全年發布質控通報、通知共92例，獎罰28次。特別在甲級率考核中，經過努力，全院甲級率由原來的81%上升至目前92%。

2、加強督查，注重持續改進。

積極參加醫院組織的各類督查，如院長查房、夜查房、核心制度督查、環控督查、處方點評等，將檢查結果及時通報公示，并檢查改進效果。醫院每月完善醫院質控管理工作并定期總結反饋。出臺院級質控專家管理的相關文件，并召開院級質控專家會議4次，召開全院二級醫生、質控員會議2次，明確質控管理要求，總結科室質控工作情況。

3、積極組織、參加各類病歷質控相關工作會議。

參加全院醫療質量與安全會議4次，對病歷質控工作進行全方位點評；組織并參加醫院病案管理委員會會議2次，對相關問題提出討論并明確病歷歸檔日期；積極參加2015年市質控中心組織的病歷質量控制培訓班學習；為新入職員工講授病歷質控知識。

4、加強病歷質控繼續教育。

全年對新入院醫生32人完成處方權申請的病歷質量把關考核；對晉升副高職稱的28名醫生完成病歷質控考核和培訓工作。

5、舉辦全院病歷競賽。

為慶祝院慶95周年，9月份舉行全院病歷競賽活動，內科片、外科片分別評選出一、二、三等獎6名。

雖然在即將過去的一年里，我們科室通過積極開展工作，完善制度、規范，加強管理，使病歷質控逐漸深入人心；但是我們深知，工作中仍存在不足之處，如病歷質控缺乏內涵，對部分常態化的督查工作沒有定期總結分析，效果對比不明顯，不利于病歷質量的持續改進等。我們將在明年的工作中繼續理順思路，再接再厲，深化病歷質控內涵建設，使病歷質控躍上一個新臺階。

第五篇：2016年醫院質控科工作總結

2016年板芙醫院質控科工作總結

質控科是在院長、業務院長的領導下，對全院醫療質量進行全程監控，根據醫院的總體發展戰略，提出、內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準，對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心工作。2016年質控科在醫院領導的正確領導下，緊緊圍繞醫院工作重點，對醫療質量進行了有效管理。

一、積極備戰二甲復審工作

1、為了以優異的成績通過二甲復審目標，使醫院的醫療質量、服務能力得到進一步提升，我科認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查工作，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃，有步驟的完成本科室復審達標計劃及相關資料準備工作。

2、明確臨床診療科目人員，由于兒科患兒逐漸增多，內科人員無法再兼管，我科就當前情況進行分析討論，最終決定讓兒科分管出來，將兒科專業或有兒科臨床相關工作的醫療人員組成獨立科室，協同醫務科、護理部對兒科醫療人員進行業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。

3、完善全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

二、加強醫療質量管理，保證醫療安全

1、推進核心制度落實工作。要求各科室要相對集中時間，組織全體科室人員認真學習醫療核心制度內容，做到人人知曉，自覺運行和嚴格執行。在制度學習的基礎上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實核心醫療制度上存在的薄弱環節，如體制機制、技術、理念問題逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措施。質控科對活動開展情況進行不定期檢查指導，督促各科室認真自查。

2、環節質量檢查：每月不定期到醫、護、技各科室進行質量檢查，對各科室臨床危急值實行動態監管，細化會診轉診流程，增強科室之間合作意識。抽查運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級醫師查房等核心制度的執行情況、圍手術期醫療文書的書寫等，抽查醫技科室檢查報告書寫等、及時反饋查出的問題，及時督導改正。

3、終末質量檢查：按照《廣大省病歷書寫基本規范》，每月對各科病歷質量進行檢查，特別是對病歷首頁的檢查，至少抽取每個科室每位管床醫師一份病歷，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關科室督促整改。

4、業務查房：對臨床各科室除病歷外的醫療質量管理進行檢查，分質控科、醫務科、院感和護理部、藥劑科，每月一起到臨床科室進行業務查房，各檢查科室將優缺點、整改措施統一發給質控科整理，質控科根據各檢查科室的總結對各臨床科室進行管理督導。如業務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危急值處理、院感和護理部相關制度落實情況、藥品是否在有效期內等等。持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處臵(無證、無益、無效)、監控外科預防用抗菌素等。

三、落實專項檢查、推廣臨床路徑

根據我院臨床路徑管理及相關文件規定，每月定期對各科室進行績效考核工作，召集各科主任開討論會，收集探討臨床路徑病歷，監控各項指標如藥比、各科抗菌藥物使用強度、一類切口抗菌藥物使用率、全院抗菌藥物使用率等等指標，并定下目標值，找出合格或者超標的原因，爭取下次改善至達標。

四、組織學習、加強培訓

1、認真完成2016年所有申報的繼教項目，今年以來，對我院所有繼續教育對象，醫、藥、護技人員，完成省級、市級繼續教育辦公室審批的繼續醫學教育項目學習，并按照上級要求完成所有公共課和專業課的學分學習。為每一次院內學習、繼續醫學教育項目開展做好記錄并授予相應學分。積極配合醫學會完成本的繼續醫學教育講座。我院廣大干部職工按照上級要求全部參加并完成了市衛計委、市醫學會、縣衛生局安排的各項繼續教育項目。完成2016年的繼續教育項目申報工作。

2、貫徹廣東省食源性監測工作會議的指示，為我院相關醫護人員進行培訓，以保證食源性患者及時上報，并完善相關食源性標本工作流程。

五、傳染病報告質量監測及編寫每月工作總結

傳染病的監測尤其重要，每月由醫生上報信息系統，每天進行審核，不合格的退回給當事醫生重新填寫，至規范才上報。每月進行一次統計收集保存好原始資料，總結當月各種類型傳染病。

六、不足之處

病歷質量管理仍然是醫療質量中的一個薄弱環節，也是醫療管理質量中的難點，出院醫囑、診斷依據、鑒別診斷、術前討論、術前小結等內容描述簡單，三級醫師查房流于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時完成，會診記錄及檢驗申請單字跡潦草，難以辨認，科室質控人員對科室的環節質量和終末質量不夠重視，檢查出的問題未及時跟蹤追責，致使有些問題出現屢查屢犯現象。除此，我科平時經常到臨床科室了解情況，與科主任、護長溝通，改善各科室不足之處。今年的各項工作總體圓滿完成，存在個別工作差強人意，希望在明年能夠把工作做得更好，在下一的醫療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫療質量，確保醫療安全。懇請各位領導批評指正！

質控科 2016年12月10日