第一篇：科室質量與安全管理小組管理辦法(附小組活動).

科室質量與安全管理小組管理辦法附小組活動模板

?為進一步加強對臨床、醫技科室及護理單元的質量與安全管理,逐步規范并完善臨床、醫技科室及護理單元質量與安全管理長效機制,充分發揮質量與安全管理小組對醫療、護理質量的督導作用,實現質量管理部門與臨床一線之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升臨床、醫技科室及護理單元(以下統稱為“科室”的質量管理水平和管理力度,制定本辦法。?

一、適用范圍

?本辦法適用于全院各臨床、醫技科室和護理單元。海陽市人民醫院

科室質量與安全管理小組管理辦法 ?

二、科室質量與安全管理小組成員組成

?科室主任(護士長為本科室質量管理第一責任人,擔任本科室質量與安全管理小組組長,科室副主任(副護士長、醫療組組長、科室質量與安全管理聯絡員及其他具備質量管理能力且責任心強的科室成員,二級專項質量與安全管理組組長等組成本科室質量與安全管理小組,成員人數視科室具體情況自行確定。

科室質量與安全管理小組管理辦法

?科室質量與安全管理小組可下設二級專項質量與安全管理組織,內容包括: ?(一臨床科室:病案質量管理組、醫院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥(檢查管理組、“三基三嚴”培訓考核管理組、醫療安全(不良事件管理組等;?(二護理單元:整體護理組、病房管理組、護理文書組、護理操作組、消毒隔離組、護理服務組、護理急救組等;?(三醫技科室:“三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。?其他專業性二級質量與安全管理組織由各科室根據本科室實際和質量

與安全管理重點內容自行確定設立,成員及負責人由科室主任、護士長選派,成員人數視科室具體情況自行確定。?科室質量與安全管理小組工作職責

?(一在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下,全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作,對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

?(二根據醫院質量與安全管理要求,結合本科室的質量管理特點,制定本科室質量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結,制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。?(三每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動,全面排查和梳理科室質量與安全隱患,查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節;檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況,對存在的問題提出整改意見,根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲,實現科室質量的持續改進。

(四根據《青醫附院海陽分院綜合目標管理考核方案》下達的質量管理目標,收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據,并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

科室質量與安全管理小組工作職責

?(五認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求,及時通報醫院質量管理信息,嚴格執行各項核心醫療、護理制度,提高醫療質量,保障醫療安全。

?(六貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度,對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育,提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

?(七每月由科室主任(護士長主持召開科室質量與安全管理活動反饋會,分析探討科室醫

療質量狀況、存在問題以及改進措施,并做好會議記錄。

?(八科室質量與安全管理小組活動情況每月上報相關職能部門與質控科。

科室質量與安全管理小組活動內容及要求

?(一活動的時限:科室質量與安全管理小組除對科室的質量與安全日常管理外,每月至少組織一次質量與安全管理活動。

?(二活動的形式:采取現場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。?1.臨床科室:病案質量管理、醫院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥(檢查

管理、“ 三基三嚴” 培訓考核管理、醫療安全(不良事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理,各類技術準入、人員資質準入管理,急危重癥患者的管理,圍手術期的管理,患者安全目標的管理,大額醫療費用患者的管理,住院超30 天患者管理等內容。?2.護理單元:護理服務的管理,出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理,各類技術準入、人員資質準入管理,急危重癥患者的管理,圍手術期的管理,患者安全目標的管理,醫院感染管理,護理文書管理,臨床路徑管理,單病種管理,整體護理管理,“ 三基三嚴” 培訓考核管理,醫療安全(不良事件管理等內容。

3.醫技科室:患者安全目標的管理,急危重癥患者的管理,臨床藥師用藥指導管理,危急值管

理,大型檢查陽性率、檢驗標本的采集管理,患者安全、隱私、防護管理,輸血與藥物不良反應管理,“ 三基三嚴” 培訓考核管理,不良事件管理等內容。

4.其他內容由臨床、醫技科室、護理單元根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定。活動記錄及上報要求

?科室質量與安全管理小組認真記錄每月活動情況,并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價,充分體現所查項目質量與安全的持續改進。科室質量與安全管理小組活動情況于每月6 日前上報相關職能部門與質控科備案。

?科室質量與安全管理小組活動要求 ?

一、活動時間:每月25日至下月6日之間。

二、活動頻次:每月由科室主任組織開展一次活動,并主持召開活動情況總結反饋會,分管領導和有關職能科室參加。

活動內容

1、每月必須開展的內容:運行病歷質量檢查。

?每月開展一次,每個醫療組至少抽取2-3份運行病歷或抽取科室內每位醫師一份運行病歷,檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容,并詳細登記所查病歷的相關信息,如住院號、患者姓名、三級醫師、病情診斷、床位號等內容;對每一份運行病歷的質量,應有總結性評價或點評。

2、重點開展的內容:抗生素的合理應用分析、急危重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫療費用患者的管理和住院超30天患者的管理等內容。

3、定期開展的內容: ?(1各類統計指標的分析參照《青醫附院海陽分院綜合質量目標管理考核方案》,每半年或每季度開展一次。如住院重點疾病的總例數、死亡例數;兩周與一個月內再住院例數;非預期手術例數;患者安全類指標;單病種質量監測指標;合理用藥監測指標;醫院感染控制質量監測指標等內容。重點統計指標的分析要明確到個人。

?(2 各類技術準入、人員資質準入等重點環節,參照相關準入管理辦法,定期開展分析。?(注:定期開展活動內容及活動頻次,參照醫院等級評審標準第四章相關要求進行。?

四、活動記錄模板:提供兩種格式的記錄模板,僅供臨床科室參考使用。各科室在開展活動的過程中,可根據科室實際活動內容,自由選取模板格式。(見附件

五、其他事項:科室質量與安全管理小組活動,是做好科室管理工作最重要的環節,各科室主任須高度重視此項工作,每月切實組織科室成員開展相應的活動內容,認

真分析、總結存在的問題,并有針對性的制定措施,整改提高,逐步將科室質量與安全小組活動,建設成為加強科室規范化管理的長效機制,并實現與綜合質量目標管理相掛鉤。

六、附件

1、科室質量與安全管理小組活動的主要內容 ?

2、科室質量與安全管理小組活動記錄模板

3、科室質量與安全管理小組活動記錄本記錄的主要內容(目錄 ?2012 年4 月19 日

?附件1:科室質量與安全管理小組活動的主要內容 ?

1、運行病歷專項質量檢查情況

2、季度或半年抗生素應用的相關分析和統計數據 ?

3、科室不良事件的統計與分析

4、住院危重患者搶救成功率的統計與分析 ?

5、核心醫療制度專項檢查情況

6、季度或半年科室平均住院日及住院費用統計及分析 ?

7、季度或半年非計劃二次手術統計及分析 ?

8、術前平均住院日統計和分析

9、三級醫師授權執行情況的調整與分析

10、患者十大安全目標的檢查情況(內容由科室自定

11、院感相關指標的監測和分析 ?

12、年度工作總結和下一年度工作計劃

13、職能部門或上級衛生行政部門質量檢查反饋的問題分析及整改

?注:各科室質量與安全管理小組活動由以上內容中任選5項,結合本科室工作實際,作為每月開展的活動內容。

?附件2 質量與安全管理小組活動記錄(ICU模板 ?時間: ?地點:ICU醫師辦公室

?參加人員:xxx xxx xxx xxx xxx xxx ?檢查內容:重點檢查xx年x月份運行病歷質量。?檢查依據及方式: ?根據《山東省病歷書寫規范》(2010年版進行檢查。

?病歷抽取方式:抽查x月份各醫療組運行病歷各1-X份(或每分管醫生一份,抽取的病歷根據患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術者等, ?抽取病歷:記錄內容包括: ?第1份病歷患者姓名:住院號:性別:年齡:診斷:分管三級醫師:xxx主任醫師xxx主治醫師xxx住院醫師

第2份病歷患者姓名:住院號:性別:年齡:診斷:分管三級醫師:xxx主任醫師xxx主治醫師xxx住院醫師

?第3份病歷……………………… ?第4份病歷………………… ?檢查結果: ?一.優點: ?1.首次病程記錄、入院記錄均在規定時間內完成。?2.主要診斷正確率達100%。

?3.診療計劃全面、針對性強,有副高以上審查簽字。

?4.主任醫師、主治醫師首次查房記錄均在規定時間內進行。?5.能體現三級醫師查房制度。

?6.會診、重要檢查、化驗及醫囑改動,病程記錄中有記錄

?7.疑難、危重病例討論及時,質量較高,對病人救治發揮了重要作用。?8.搶救病人后,搶救記錄、搶救醫囑在搶救結束6小時內完成。

?9.手術、麻醉、輸血及有創操作均有患者或患者家屬簽署意見及知情同意書。

?10.手術病人的手術有手術者參加的術前討論記錄,并在規定時間內完成,手術者在術后24小時內由完成手術記錄。

?11.病情評估、手術安全核查表齊全 ?……………… ?二.存在問題:

?1.病程記錄簽字不及時(×××醫師、×××醫師

?2.入院記錄中現病史缺一般狀況描述(飲食、睡眠、二便等(×××醫師 ?3.多處化驗檢查未寫明原因(×××醫師 ?4.血氣分析無復核者簽名(×××醫師

?5.有多名家屬可以授權的病人,知情同意書簽字較亂。

?6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。(×××醫師 ?7.病例討論時護理發言少。?三.原因分析: ?1.電子病歷重復打印后未及時告知其他醫師。?2.上級醫師未及時審查病歷以發現問題。

?3.病人入院后醫師忙于搶救病人、書寫入院記錄,醫師未與護理人員溝通好入院時間。?4.ICU化驗頻繁(包括血氣分析,書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。

?5.患者家屬更換頻繁,導致同意書簽字亂。?四.改進措施: ?1.重打印病歷時及時通知有關醫師簽字。

?2.上級醫師應及時檢查所分管的醫療組病歷,以便及時發現問題。?3.加強醫護溝通。

?4.病例討論時要求護理人員積極發表意見。

?5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。

?效果評價: ?

1、針對上月本科室檢查發現問題整改情況的記錄如:上個月檢查手衛生是發現的問題,本月進行了復查,抽查4名醫務人員,現場進行水洗手演練,結果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求,……………。

2、針對上級對本科室檢查發現問題整改情況的記錄如:2011年×月×日醫院督導檢查問題整改效果評價:………………

?附件3:科室質量與安全管理小組活動記錄本記錄的主要內容(目錄 ?第一部分:XX科質量與安全管理小組成員組成 ?

1、醫療人員組成 ?

2、護理人員組成

3、科室成員分組:至少應包含病案質量管理組、醫院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥(檢查管理組、三基三嚴培訓考核管理組、醫療安全(不良事件管理組。?第二部分:XX科醫療質量與安全管理小組職責

?第三部分:XX科質量與安全管理小組工作計劃 ?第四部分:XX科質量與安全管理小組活動記錄 xx 科質量與安全管理小組成員組成 組長: 成員: 質控員: 科室成員分組:

病案質量管理組:xxx xxx xxx 醫院感染管理組:xxx xxx 質控檢查評分標準 ?

1、實行科主任負責制

?（1、到科室訪問科主任第一季度開展質控活動主要內容及存在問題一人回答不完善扣0.5分?（2、科室資料齊全(質量與安全管理辦法、2012年培訓計劃及實施

2、質量與安全小組組成、質控員姓名、質量與安全管理辦法、計劃并實施、制度并落實、記錄。缺一項扣一分,不符合要求每項扣0.5分

3、核心制度落實十大記錄本(質量與安全管理小組記錄本、業務學習記錄本、科務會記錄本、死亡病歷討論、疑難病例討論、危重病例討論、交接班本、醫療差錯(不良事件登記、藥物不良反應登記本、質量與安全會議記錄本

4、查看十大本記錄本是否及時、記錄內容是否符合要求缺一項制度落實登記本扣1分,無記錄每項扣1分,記錄不規范每項扣1分。

第二篇：科室質量與安全管理小組

醫療質量與安全管理卷 科室醫療質量管理團隊（4.1.1.1）

醫療質量與安全管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓

副組長：陳中華 楊承蓉 醫院感染管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓

副組長：陳中華 楊承蓉 臨床路徑實施小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓

副組長：陳中華 楊承蓉

科室三級醫師及診療小組的科室的各組員名單：

科主任：陳泓本科副主任醫師 一組（神經外科專業）：

陳泓副主任醫師 楊幫華主治醫師 黎小兵住院醫師 二組（泌尿外科專業）：

陳中華副主任醫師 程紹旭主治醫師 三組（泌尿外科專業）：

龍嘉副主任醫師 蒲波主治醫師 譙正華、黃博住院醫師 科室醫療質量與安全管理小組職責（4.1.1.2）1.組長職責：

（1）負責整個科室醫療質量管理及監督。（2）指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。2.副組長職責：

（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組員可隨時更換。3.組員職責：

（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫療質量管理工作。

（2）積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。

（3）對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。

一、在科主任的領導和院質控辦的指導下負責本科室醫、護質量管理檢查 工作,每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查(病 歷、處方、申請單、報告單、護理等),并做好質量檢查記錄。每月上報病歷檢查結果。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。對科室臨床路徑實施、醫療技 術項 目等進行管理。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、每季度1次管理小組會議,分析評判本科室各階段醫療質量動態,總 結歸 納,并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準,協助科主任督促落實。

七、負責向院質控辦反饋本科室質控工作進行情況,對違反醫療規章制度 及操作規程造成后果的事件,寫 出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

科室質量與安全管理小組工作計劃（4.1.1.2）

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高治療與安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀念。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫務人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療治療與安全體系建設，發揮科室的監督作用。完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、并按書寫基本規范與管理制度、技術落實制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文件的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

科室醫療質量管理和持續性改進實施方案（4.1.1.2）

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系 全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理小組

醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理小組職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。（2）第二次就診：

①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院 b.患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）病房醫療：

l、24小時內

（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）確診者按診療常規進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉——專科門診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

第三篇：醫院科室質量及安全管理小組管理實施辦法(附小組活動)

科室質量與安全管理小組管理辦法

（附小組活動模板）

為進一步加強對臨床、醫技科室及護理單元的質量與安全管理，逐步規范并完善臨床、醫技科室及護理單元質量與安全管理長效機制，充分發揮質量與安全管理小組對醫療、護理質量的督導作用，實現質量管理部門與臨床一線之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫技科室及護理單元（以下統稱為“科室”）的質量管理水平和管理力度，制定本辦法。

一、適用范圍

本辦法適用于全院各臨床、醫技科室和護理單元。

二、科室質量與安全管理小組成員組成

科室主任（護士長）為本科室質量管理第一責任人，擔任本科室質量與安全管理小組組長，科室副主任（副護士長）、醫療組組長、科室質量與安全管理聯絡員及其他具備質量管理能力且責任心強的科室成員，二級專項質量與安全管理組組長等組成本科室質量與安全管理小組，成員人數視科室具體情況自行確定。

科室質量與安全管理小組可下設二級專項質量與安全管理組織，內容包括：

（一）臨床科室：病案質量管理組、醫院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴”培訓考核管理組、醫療安全（不良）事件管理組等；

（二）護理單元：整體護理組、病房管理組、護理文書組、護理操作組、消毒隔離組、護理服務組、護理急救組等；

（三）醫技科室：“三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。

其他專業性二級質量與安全管理組織由各科室根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定設立，成員及負責人由科室主任、護士長選派，成員人數視科室具體情況自行確定。

三、科室質量與安全管理小組工作職責

（一）在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

（二）根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

（三）每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。

（四）根據《青醫附院海陽分院綜合目標管理考核方案》下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

（五）認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項核心醫療、護理制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

（六）貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

（七）每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

（八）科室質量與安全管理小組活動情況每月上報相關職能部門與質控科。

四、科室質量與安全管理小組活動內容及要求

（一）活動的時限：科室質量與安全管理小組除對科室的質量與安全日常管理外，每月至少組織一次質量與安全管理活動。

（二）活動的形式：采取現場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。

1.臨床科室：病案質量管理、醫院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“ 三基三嚴” 培訓考核管理、醫療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，大額醫療費用患者的管理，住院超30 天患者管理等內容。

2.護理單元：護理服務的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，醫院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“ 三基三嚴” 培訓考核管理，醫療安全（不良）事件管理等內容。3.醫技科室：患者安全目標的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良反應管理，“ 三基三嚴” 培訓考核管理，不良事件管理等內容。

4.其他內容由臨床、醫技科室、護理單元根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定。

（三）活動記錄及上報要求

科室質量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現所查項目質量與安全的持續改進。科室質量與安全管理小組活動情況于每月6 日前上報相關職能部門與質控科備案。

科室質量與安全管理小組活動要求

一、活動時間：每月25日至下月6日之間。

二、活動頻次：每月由科室主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結反饋會，分管領導和有關職能科室參加。

三、活動內容

1、每月必須開展的內容：運行病歷質量檢查。

每月開展一次，每個醫療組至少抽取2-3份運行病歷或抽取科室內每位醫師一份運行病歷，檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并詳細登記所查病歷的相關信息，如住院號、患者姓名、三級醫師、病情診斷、床位號等內容；對每一份運行病歷的質 量，應有總結性評價或點評。

2、重點開展的內容：抗生素的合理應用分析、急危重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫療費用患者的管理和住院超30天患者的管理等內容。

3、定期開展的內容：

（1）各類統計指標的分析參照《青醫附院海陽分院綜合質量目標管理考核方案》），每半年或每季度開展一次。如住院重點疾病的總例數、死亡例數；兩周與一個月內再住院例數；非預期手術例數；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標等內容。重點統計指標的分析要明確到個人。

（2）各類技術準入、人員資質準入等重點環節，參照相關準入管理辦法，定期開展分析。

（注：定期開展活動內容及活動頻次，參照醫院等級評審標準第四章相關要求進行。）

四、活動記錄模板：提供兩種格式的記錄模板，僅供臨床科室參考使用。各科室在開展活動的過程中，可根據科室實際活動內容，自由選取模板格式。（見附件）

五、其他事項：科室質量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環節，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應的活動內容，認真分析、總結存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質量與安全小組活動，建設成為加強科室規范化管理的長效機制，并實現與綜合質量目標管理相掛鉤。

六、附件

1、科室質量與安全管理小組活動的主要內容

2、科室質量與安全管理小組活動記錄模板

3、科室質量與安全管理小組活動記錄本記錄的主要內容（目錄）

2012 年4 月19 日

附件1：科室質量與安全管理小組活動的主要內容

1、運行病歷專項質量檢查情況

2、季度或半年抗生素應用的相關分析和統計數據

3、科室不良事件的統計與分析

4、住院危重患者搶救成功率的統計與分析

5、核心醫療制度專項檢查情況

6、季度或半年科室平均住院日及住院費用統計及分析

7、季度或半年非計劃二次手術統計及分析

8、術前平均住院日統計和分析

9、三級醫師授權執行情況的調整與分析

10、患者十大安全目標的檢查情況（內容由科室自定）

11、院感相關指標的監測和分析

12、工作總結和下一工作計劃

13、職能部門或上級衛生行政部門質量檢查反饋的問題分析及整改

注：各科室質量與安全管理小組活動由以上內容中任選5項，結合本科室工作實際，作為每月開展的活動內容。

附件2

質量與安全管理小組活動記錄（ICU模板）時間：

地點：ICU醫師辦公室

參加人員：xxx xxx

xxx

xxx

xxx

xxx 檢查內容：重點檢查xx年x月份運行病歷質量。檢查依據及方式：

根據《山東省病歷書寫規范》（2010年版）進行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫療組運行病歷各1-X份（或每分管醫生一份，抽取的病歷根據患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術者等），抽取病歷：記錄內容包括：

第1份病歷

患者姓名： 住院號：

性別：

年齡：

診斷：

分管三級醫師：xxx主任醫師 xxx主治醫師

xxx住院醫師 第2份病歷

患者姓名： 住院號：

性別：

年齡：

診斷：分管三級醫師：xxx主任醫師

xxx主治醫師

xxx住院醫師

第3份病歷……………………… 第4份病歷………………… 檢查結果：

一.優點：

1.首次病程記錄、入院記錄均在規定時間內完成。2.主要診斷正確率達100%。3.診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。4.主任醫師、主治醫師首次查房記錄均在規定時間內進行。5.能體現三級醫師查房制度。

6.會診、重要檢查、化驗及醫囑改動，病程記錄中有記錄 7.疑難、危重病例討論及時，質量較高，對病人救治發揮了重要作用。

8.搶救病人后，搶救記錄、搶救醫囑在搶救結束6小時內完成。

9.手術、麻醉、輸血及有創操作均有患者或患者家屬簽署意見及知情同意書。

10.手術病人的手術有手術者參加的術前討論記錄，并在規定時間內完成，手術者在術后24小時內由完成手術記錄。

11.病情評估、手術安全核查表齊全 ……………… 二．存在問題：

1.病程記錄簽字不及時（×××醫師、×××醫師）

2.入院記錄中現病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫師）

3.多處化驗檢查未寫明原因（×××醫師）4.血氣分析無復核者簽名（×××醫師）

5.有多名家屬可以授權的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。（×××醫師）

7.病例討論時護理發言少。

三．原因分析：

1.電子病歷重復打印后未及時告知其他醫師。2.上級醫師未及時審查病歷以發現問題。

3.病人入院后醫師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫師未與護理人員溝通好入院時間。

4.ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。

5.患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。

四．改進措施：

1.重打印病歷時及時通知有關醫師簽字。

2.上級醫師應及時檢查所分管的醫療組病歷，以便及時發現問題。

3.加強醫護溝通。

4.病例討論時要求護理人員積極發表意見。

5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。

效果評價：

1、針對上月本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛生是發現的問題，本月進行了復查，抽查4名醫務人員，現場進行水洗手演練，結果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求，……………。

2、針對上級對本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：2011 年×月×日醫院督導檢查問題整改效果評價：………………

附件3：科室質量與安全管理小組活動記錄本記錄的主要內容（目錄）

第一部分：XX科質量與安全管理小組成員組成

1、醫療人員組成

2、護理人員組成

3、科室成員分組：至少應包含病案質量管理組、醫院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、三基三嚴培訓考核管理組、醫療安全（不良事件）管理組。

第二部分：XX科醫療質量與安全管理小組職責 第三部分：XX科質量與安全管理小組工作計劃 第四部分：XX科質量與安全管理小組活動記錄 xx 科質量與安全管理小組成員組成

組長： 成員： 質控員: 科室成員分組：

病案質量管理組：xxx

xxx

xxx 醫院感染管理組：xxx

xxx 質控檢查評分標準

1、實行科主任負責制(1)、到科室訪問科主任第一季度開展質控活動主要內容及存在問題一人回答不完善扣0.5分

(2)、科室資料齊全（質量與安全管理辦法、2012年培訓計劃及實施）

2、質量與安全小組組成、質控員姓名、質量與安全管理辦法、計劃并實施、制度并落實、記錄。缺一項扣一分，不符合要求每項扣0.5分

3、核心制度落實十大記錄本（質量與安全管理小組記錄本、業務學習記錄本、科務會記錄本、死亡病歷討論、疑難病例討論、危重病例討論、交接班本、醫療差錯（不良事件）登記、藥物不良反應登記本、質量與安全會議記錄本）

4、查看十大本記錄本是否及時、記錄內容是否符合要求缺一項制度落實登記本扣1分，無記錄每項扣1分，記錄不規范每項扣1分。

第四篇：科室質量與安全管理小組活動記錄

科室質量與安全管理小組活動記錄（月）

活動時間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動內容

上次存在問題整改結果

本次活動存在問題

整改措施 召集人簽字：

第五篇：科室質量與安全管理小組工作計劃

第四部分科室質量與安全管理小組

工作計劃

一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質量與安全意

識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》

精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。

通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級

體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監

督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練不斷提高醫護技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

八、嚴格科室技術準入加強醫療質量考核。

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。