第一篇：7月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

7月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

內(nèi)容一：上月科室質(zhì)量指標工作及整改措施

根據(jù)六月份醫(yī)療質(zhì)量考核通報，上個月醫(yī)療質(zhì)量指標均達標，本月的工作重點仍應(yīng)該在醫(yī)療質(zhì)量管理和科室內(nèi)的安全管理上，尤其是對我科危重病人以及疑難病歷要及時組織會診，下級醫(yī)生一時不能診斷的病人，立即請示上級醫(yī)生會診，上級醫(yī)生責無旁貸應(yīng)立即去會診，嚴格執(zhí)行三級查房制度，同時我科危重病人較多。各位醫(yī)師應(yīng)在危重病人管理上多加以重視，嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)的規(guī)章制度和神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)。另外，我科的平均住院日在院內(nèi)一直處于較高水平，通過此次的質(zhì)量小組會議來制定以下措施來降低我科的平均住院日。

結(jié)合我科實際情況，控制平均住院日措施如下： 1：規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑治療模式。

2：嚴格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院時間。

3：在住院診療過程中，實施不同階段的病情評估制度，保證診療的及時性。4：提高科間會診質(zhì)量及效率，嚴禁出現(xiàn)推諉和推責和以大量輔助檢查代替會診意見的現(xiàn)象。

5：提高床位有效利用率，出院前有計劃進行，避免盲目性。

6：我科與本院信息科及時溝通，提高我院信息化建設(shè)水平，要求各位醫(yī)師以及門診醫(yī)師熟練電子病歷及電子處方等信息管理系統(tǒng)。在診療過程中盡量通過網(wǎng)絡(luò)傳遞信息，確保臨床工作更加科學(xué)、高效、準確、智能，確保臨床日常診療工作高效運轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)事件能反應(yīng)敏捷、處理到位。內(nèi)容二：運行病歷書寫規(guī)范檢查

由于我科醫(yī)生嚴重不足和我科病員相對較多，導(dǎo)致我科病歷質(zhì)量不高，病案是對患者疾病進行診斷、治療及護理等醫(yī)療活動的記錄，病案作為醫(yī)療活動的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是綜合評價醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。在涉及醫(yī)療糾紛時，病案是判定法律責任的重要依據(jù)。在實施基本醫(yī)療保險制度中，病案又是醫(yī)療付費的依據(jù)。因此病歷書寫的好壞直接影響到醫(yī)患雙方利益，因此，系統(tǒng)學(xué)習(xí)新版病案書寫規(guī)范，減少和避免醫(yī)患糾紛十分重要。也是我們可是質(zhì)量管理和持續(xù)改進的重要內(nèi)容。也是質(zhì)控小組需要長期完善的重要任務(wù)。應(yīng)把病歷質(zhì)量管理作為一長效機制。讓每一位醫(yī)師尤其住

院醫(yī)師認識到醫(yī)療文書的重要性。就此進行本次檢查，本次檢查的重點為發(fā)現(xiàn)大家共性問題，不公布責任人名單，要求全科醫(yī)師進行整改，并以后每次檢查責任到人。

本次在科室內(nèi)抽查病歷共10份，發(fā)現(xiàn)如下問題： 1；主訴不規(guī)范。

2：現(xiàn)病史錯誤：現(xiàn)病史中未描述主訴癥狀，現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單。3：入院前重要治療藥物記錄不詳。質(zhì)量對策：

加強培訓(xùn)，并定于科室內(nèi)進行病歷書寫培訓(xùn)。科主任監(jiān)督。

第二篇：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（月）

活動時間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動內(nèi)容

上次存在問題整改結(jié)果

本次活動存在問題

整改措施 召集人簽字：

第三篇：質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄，時間：2012-08-20地點：普外科辦公室，醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，會診質(zhì)量差，質(zhì)控提高運行病歷的質(zhì)量，交接班質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋，科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施，質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-08-20地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-08-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內(nèi)容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

醫(yī)療質(zhì)量存在問題： 病歷：

【病歷缺手寫簽名】 不合理用藥

1.無菌手術(shù)使用抗生素；部分病例血、尿常規(guī)正常，無發(fā)熱，長時間使用抗生素；輔助類藥物使用指證不嚴。

核心制度

1.會診存在不及時情況；2.會診填寫過于簡單，會診質(zhì)量差；3.交接班本登記過于簡單。改進措施：

1、加強對核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進行對核心制 度的學(xué)習(xí)。

2、加強對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強對科室病歷的一級 質(zhì)控提高運行病歷的質(zhì)量

3、加強對抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對抗生 素使用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高 交接班質(zhì)量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情 同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。

質(zhì)控員簽字 2013年8月20 日 科主任簽字 2013年8月20 日 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。

二、存在傳染病漏報現(xiàn)象

三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象

四、用抗菌素送標本查藥敏率低

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

一、加強教育、提高認識

二、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力

三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理

四、明確責任，加強責任追究。科主任簽字： 2013年8 月30 日

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-06-20地點：普外科辦公室，為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，務(wù)必做到人人知曉對病程記錄中節(jié)點時間的評估，提高運行病歷質(zhì)量建立科室住院超30天患者病情登記本，時間：2013-07-16地點：普外科辦公室，主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查），3.交接班記錄過簡，提高運行病歷的質(zhì)量，班質(zhì)量，質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2013-0質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-06-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病情評估檢查）為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院時便能得到客觀、科學(xué)的評價，醫(yī)師能做出詳細、科學(xué)的治療計劃，當病情變化時，能及時調(diào)整治療方案，有利于病人恢復(fù)。所以，病情評估在臨床治療，相當重要。

主要檢查內(nèi)容：

檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、2、醫(yī)生對相關(guān)制度知曉度不高，對制度內(nèi)容缺乏了解 病情評估在病歷中無法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天 的評估內(nèi)容不全，評估不詳細，病情評估流于形式。

3、論 改進措施：

1、2、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討加強對病情評估制度的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，務(wù)必做到人人知曉 對病程記錄中節(jié)點時間的評估，科室可以制訂專科模板，對病情評估做到詳細，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進行追蹤，分析，提出全科討論

科室整改措施：1、2、3、科室開展對病情評估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn) 加強對科室運行病歷的一級質(zhì)控，提高運行病歷質(zhì)量 建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超

30天患者都有階段性的分析和總結(jié)

4、嚴格按照醫(yī)務(wù)處整改意見執(zhí)行 質(zhì)控員簽字 2013年6月20 日 科主任簽字 2013年6月20 日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 時間：2013-07-16 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）

通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內(nèi)容： 總體醫(yī)療質(zhì)量檢查 醫(yī)療質(zhì)量存在問題： 【胃、腸鏡無知情同意書】

【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】 【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】 核心制度

1.交接班醫(yī)生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情況；3.交接班記錄過簡。改進措施：

1、加強對核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進行對核心制度的 學(xué)習(xí)。

2、加強對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強對科室病歷的一級質(zhì)控 提高運行病歷的質(zhì)量

3、加強對抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對抗生素使 用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接 班質(zhì)量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意 書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字 2013年7月16日 科主任簽字 2013年7月16日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-04-30地點：普外科辦公室，執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，徹《關(guān)于進一步加強全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》的精神，加強處方規(guī)范化管理，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-04-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，認真貫

徹《關(guān)于進一步加強全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》的精神，加強處方規(guī)范化管理，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，認真開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度。外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴重、手術(shù)時間及疑為受細菌污染的手術(shù)。患者身體衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基層醫(yī)院用了各種各樣的抗生素，大多或 多或少的有抗藥性。

2、一類切口，無污染創(chuàng)面，一般用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥，效果不佳時要及時反應(yīng)，更改抗生素。

3、普外胃腸手術(shù)的特殊性，術(shù)中時間較長，出血較多、對血細胞 的破壞，增加了易感因素，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素，維 持有效的濃度，減少感染機會。主要檢查內(nèi)容：合理使用抗生素 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。

2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。

3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進措施：

1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認識。

2、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字 2013年4月30 日 科主任簽字 2013年4月30 日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-05-21 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（對查對制度的教育及檢查情況）

查對制度是保障護理工作安全的一個護理核心制度,做好手

術(shù)中的查對制度是非常重要的.據(jù)研究表明,有近一半的護理差錯事故是由于不嚴格執(zhí)行這一制度造成的.嚴格執(zhí)行各種查對制度,是保證手術(shù)室護理工作安全進行的重要措施.包括手術(shù)患者的接送及入室查對、術(shù)中輸血、輸液及用藥的查對、手術(shù)物品的清點查對及手術(shù)標本的查對.提高護士的查對意識,較好地防范了因查對制度執(zhí)行不到位,導(dǎo)致接錯患者,開錯手術(shù)部位,物品遺留體腔等嚴重差錯或事故.主要檢查內(nèi)容：

醫(yī)務(wù)人員對查對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術(shù)醫(yī)生在實際操作中 對術(shù)前查對，術(shù)中查對等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、3、4、護理人員對查對制度掌握相對良好。手術(shù)安全核對表填寫未能嚴格按照規(guī)范執(zhí)行。輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。

5、術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運核對信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生 的核對記錄。改進措施：

1、加強對核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室應(yīng)加強對 手術(shù)相關(guān)準備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

2、要求各級臨床醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患

者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方可進行下一步診療行為。

3、護理人員要對住院患者嚴格執(zhí)行“三查七對”，皮試前詢 問過敏史，確保用藥及輸液安全。

4、對未能執(zhí)行查對制度導(dǎo)致嚴重后果，科室對其個性化獎 懲。

質(zhì)控員簽字 2013年5月21 日 科主任簽字 2013年5月21 日

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-02-28地點：普外科辦公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保證普外科大手術(shù)中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術(shù)中，輸血記錄要完整及時，主要檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，時間：2013-03-30地點：普外科辦公室，3、普外科的急診手術(shù)的特殊性，醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問題、相關(guān)責任人等）：，質(zhì)量與安全管理小組

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-02-28 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（臨床輸血；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，為了減少手術(shù)的死亡率、輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢，缺什么輸什么,嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，是保證普外科大手術(shù)中輸血安全最主要的措施：

1、體液循環(huán)回收術(shù)中失血，但是有限。

2、在普外科大手術(shù)中，防止輸血后合并癥，術(shù)前及時申報用血 輸血記錄要完整及時，做到嚴查嚴對。主要檢查內(nèi)容：臨床輸血 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、輸血申請表填寫不規(guī)范

2、輸血不良反映未及時上報

3、用血不符合標準

4、輸血前未及時檢查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手術(shù)用血未報醫(yī)務(wù)科

改進措施：改進申請輸血流程，及時上報輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案，認真學(xué)習(xí)臨床用血規(guī)范，建立科室輸血質(zhì)控員。

質(zhì)控員簽字 2013科主任簽字 2013 年2月28 年2月28 日日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-03-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（手術(shù)時間的控制；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

根據(jù)經(jīng)驗，手術(shù)時間與傷口愈合的時間是成正比的，縮短手術(shù)時間不僅有利于創(chuàng)面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：

1、術(shù)后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現(xiàn)了切口感染病例，二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟負擔。

2、高齡、體弱、輸血較多、手術(shù)時間長的患者，創(chuàng)面預(yù)合差，切 口裂開病例增加；

3、普外科的急診手術(shù)的特殊性。主要檢查內(nèi)容：手術(shù)時間的控制

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問題、相關(guān)責任人等）：

1、手術(shù)適應(yīng)癥的把握不及時

2、手術(shù)方式的選擇不恰當

3、新技術(shù)、新手術(shù)的開展時機，理論準備欠充分

4、術(shù)中意外的處理，根據(jù)術(shù)中復(fù)雜的難以預(yù)料的情況及時調(diào)整

手術(shù)方案應(yīng)急預(yù)案不完備

改進措施：術(shù)前討論充分，制定備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)水平和硬件，開展新技術(shù)。質(zhì)控員簽字 2013科主任簽字 2013 年3月30 年3月30 日日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-01-30 地點：普外科辦公室 主持人 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（病歷書學(xué)規(guī)范；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動中的全面記錄，應(yīng)遵循病歷書寫規(guī)范，有其基本規(guī)則與要求。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子版本的病歷有個過渡期，所以上個月存在的問題：

1、以前感染報表是手寫的，所以醫(yī)院電腦統(tǒng)計數(shù)據(jù)不全面，有些 科室數(shù)據(jù)缺失。

2、電子病例的模板設(shè)計尚有不完善；

3、專業(yè)知識編輯補充不及時，有關(guān)心外科的操作規(guī)范不全面。主要檢查內(nèi)容：病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、病歷不及時完成

2、首頁漏項目

3、醫(yī)囑用商品名

4、表格病歷有空項

5、病歷書寫簡單欠分析

6、上級醫(yī)生查房記錄過簡

7、輔助檢查不完善

改進措施：加強病例書寫規(guī)范花學(xué)習(xí)，定時定期檢查病史，自查達到甲級病史。質(zhì)控員簽字 2013 科主任簽字 2013

第四篇：質(zhì)量與安全管理小組活動記錄(填寫樣板)

附表2

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

編碼：ZLGL-ZD-001-02/02 時間：2016年4月4日 地點：ICU醫(yī)師辦公室

參加人員：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 檢查內(nèi)容：重點檢查xx年x月份運行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：

根據(jù)《河南省病歷書寫規(guī)范》（年版）進行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運行病歷各1-X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術(shù)者等），抽取病歷：

第1份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷： 分管三級醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師 xxx住院醫(yī)師

第2份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷：分管三級醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師 xxx住院醫(yī)師

………………… 檢查結(jié)果： 一．存在問題：

1.病程記錄簽字不及時（×××醫(yī)師、×××醫(yī)師）2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫(yī)師）

3.多處化驗檢查未寫明原因（×××醫(yī)師）4.血氣分析無復(fù)核者簽名（×××醫(yī)師）

5.有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。（×××醫(yī)師）

7.病例討論時護理發(fā)言少。

二．原因分析：

1.電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。2.上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。

3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護理人員溝通好入院時間。

4.ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。

5.患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂。三．改進措施： 1.重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。

2.上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。

3.加強醫(yī)護溝通。

4.病例討論時要求護理人員積極發(fā)表意見。

5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。整改效果評價： 時間：2016年5月4日

1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場進行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求，……………。

2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2011年×月×日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問題整改效果評價：………………

第五篇：科室質(zhì)量與安全管理登記本記錄要求

科室質(zhì)量與安全管理登記本記錄要求及內(nèi)容

一.記錄要求：

(一)從2013年10月1日起全院統(tǒng)一使用紅色會議記錄簿為我院科室質(zhì)量與安全管理登記本，扉頁統(tǒng)一注明“xx科質(zhì)量與安全管理登記本,2013年10月起”，扉頁粘貼：“xx科質(zhì)量與安全管理小組（品管圈）職責與名單”。會議記錄簿第一頁粘貼本文件。

(二)原《科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進登記本》停止使用，2013年10月1日以前的《科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進登記本》整理匯總后裝訂成冊備查。

(三)科室質(zhì)量與安全管理登記本統(tǒng)一手工記錄，記錄格式按會議記錄簿眉欄格式。

(四)認真完成科室日常質(zhì)量檢查和及時召開科室質(zhì)量與安全分析評價會議，以保障記錄內(nèi)容真實可靠，字跡工整。杜絕弄虛作假、個人包辦。能發(fā)現(xiàn)問題、指出責任人、分析原因、提出整改意見。

二.記錄內(nèi)容：

科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，首先組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、“十項”安全目標、臨床診療規(guī)范、臨床路徑和單病種工作制度、應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)文件，以便統(tǒng)一全科思想、行動；其次合理安排科室檢查各學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體落實情況，要善于發(fā)現(xiàn)缺陷、總結(jié)經(jīng)驗、持續(xù)改進，并將檢查改進等內(nèi)容登記在科室質(zhì)量與安全管理登記本上。

記錄內(nèi)容分以下兩部分，供各科室根據(jù)本科特點參考使用。

(一)科室日常自查情況記錄：科室每月自查以下內(nèi)容，但不僅限于此！檢查者將會議記錄簿“參加者”一欄改為“檢查者”并簽名。

1.自查10余種登記本，尤其是交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等核心制度執(zhí)行登記本的完成情況，強調(diào)各種記錄本不得包辦。

2.至少抽查本科所有管床醫(yī)師病歷1份，重點檢查：

(1)各種記錄書寫規(guī)范如入院記錄、首次病程記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄等的完成情況以及內(nèi)涵質(zhì)量。

(2)合理用藥、合理檢查、合理治療的執(zhí)行情況。(3)知情同意、醫(yī)患溝通等執(zhí)行情況。

3.自查臨床“危急值”報告制度、查對制度、手衛(wèi)生規(guī)范、特殊藥管理制度、醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷上報制度等“十項”安全目標的知曉和落實情況。

4.自查各種應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)分級授權(quán)管理制度與再授權(quán)管理制度等知曉情況。

5.醫(yī)療儀器設(shè)備使用安全與風(fēng)險管理情況等。(二)科室質(zhì)量與安全分析評價討論記錄

科主任每月主持召開一次醫(yī)護共同參與的科室質(zhì)量與安全分析評價會議，定期對科室質(zhì)量與安全及其各種指標完成情況進行分析討論（部分指標科室收集，另一部分指標由醫(yī)院每月在質(zhì)控通報上提供），指出問題，提出整改意見，同時務(wù)必對上一次或以前討論形成的整改措施的落實效果進行再次分析總結(jié)，以達到持續(xù)改進的目的，記錄簿中按發(fā)言順序做好討論記錄，討論中或討論后必須同時選擇其中某一內(nèi)容或指標配合使用質(zhì)量管理工具進行分析評價。

科室每月討論以下內(nèi)容，但不僅限于此！會議記錄簿中“參加者”一欄必需親筆簽名。

1.科室質(zhì)量與安全管理指標(如平均住院日、藥占比、基藥占比、抗菌素比、耗材比、甲級病案率等)三比(比標準、環(huán)比、同比)分析。

2.自查或職能部門反饋的問題分析。

3.臨床路徑與單病種工作開展情況、相關(guān)指標分析。4.住院時間超過30天患者情況分析。

5.18種住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用分析。

6.18類住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用分析。

7.院內(nèi)感染分析。8.手術(shù)(麻醉)并發(fā)癥分析。

8.醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的分析。9.醫(yī)療糾紛分析等。