第一篇：手術科室質量與安全培訓記錄

手術科室質量與安全培訓記錄

培訓時間：

培訓地點： 主講人： 培訓對象：

培訓主題：用“質量追蹤法”進行醫療質量管理 培訓內容：

在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、院長每半年對醫療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報分管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。

三、醫療風險預警標準（以下情況應當預警）

1、危重病人搶救及高風險手術病人。

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。

4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

5、對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。

6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

（一）醫療風險分類

1、管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。③開展新技術（項目）風險。

2、診療風險

診療風險表現在如下幾個方面: ①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）

②手術，各種穿刺損傷及并發癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）④過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫護人員自身風險 ①超常門診量。

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。

③助理醫師或未經授權醫師承擔高風險手術治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新。門診醫護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內業務學習、醫學繼續教育不落實，知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規避風險的措施

1、增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保 存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。④ 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

五、醫療風險預警程序

對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）。

六、醫療風險預警響應

對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

七、醫療風險預警處理

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

第二篇：手術科室醫療質量與安全管理講義

手術科室醫療質量與安全管理講義

為給患者提供優質、高效、便捷、安全的醫療服務，提升科室規范化和科學化管理水平，推動科室內涵質量的改進與提高，強化科室質量意識，根據衛生部《二級綜合醫院評價標準實施細則》、結合醫院的實際情況，制定臨床醫技科室日常工作的質量與安全指標，動態監管和科學評價，科室通過嚴格落實各項質量與安全指標，進行考核，從中發現問題，進行分析，并進行整改，達到加強質量與安全管理的目的。

一、手術科室質量與安全管理評價指標

1、住院重點手術總例數逐年上升

2、住院重點手術死亡例數同比下降或合理

3、術后非計劃重返再次手術例數同比下降或合理

4、手術后并發癥例數同比下降或合理

5、手術后感染例數同比下降或合理

6、圍術期預防性抗菌藥的使用時間控制在術前30分鐘至2小時；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

7、單病種過程（核心）質量管理：單病種質量監測指標（1）平均住院天數縮短（2）平均住院費用下降（3）患者滿意度上升

8、患者安全類指標（1）手術安全核查率 100%

（2）醫療（安全）不良事件漏報率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%

9、醫院感染控制質量監測指標

（1）醫務人員手衛生依從性不斷提高，全員手衛生依從性≥70%（2）多重耐藥菌隔離措施執行率＞90%

二、實施及評價方法

1、定期分析本科室的質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力、手術治療與質量水平。

2、根據分析本科室質量與安全指標，定期開展評價活動，解讀評價結果，制定有針對性的改進措施，并有持續改進效果。

3、要求各科各項質量與安全指標呈日漸正向變化趨勢。

4、醫院建立數據庫，對各科的質量與安全指標進行匯總和定期評價。

5.對指標中存在的問題，由醫務科分類匯總評價后，分別在院周會、科室質量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進經驗，以實現質量持續改進。

三、醫療質量與安全指標評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對醫療質量持續改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

第三篇：醫療質量與醫療安全科室督查記錄

醫療質量與醫療安全督查反饋記錄單

科全體 醫生：

科室近期質量安全工作存在問題如下：

1、入院記錄中輔助檢查欄目中未記錄入院前有意義的外院或門診檢查結果，反而出現在現病史中；

2、多數首次病程記錄病例特點基本照搬入院記錄，歸納和重點不突出，不符合要求；

3、病程記錄中請會診記錄和會診記錄未分開書寫且內容記錄不規范；

4、轉科記錄格式正確但書寫不規范，如病人入院時情況和入院后診療經過混淆不清楚，不前情況未記錄主要的病情表現；

5、輔助檢查申請單填寫病史和診斷欄內容簡單甚至缺乏主要的病史和診斷，影響輔助檢查科室結合臨床準確提供檢查結果，易致輔助檢查結果錯誤（以前有類似情況存在），遺漏申請醫師簽名、時間等；

6、出現丙級病歷現象：病歷歸檔后無首次病程記錄；

督查人：張德瓊

整改措施如下：

1、在科室晨交班會上通報上述問題；

2、再次要求上述記錄的規范書寫；

3、科主任加強督查、修改、培訓和指導；

4、醫生加強學習，提高自身水平；

5、強調病史詢問時注意起病情況的收集；

6、要求醫生加強責任心和進一步端正工作態度；

7、質控醫師和住院醫師加強科室質控管理；

被反饋人員簽名：

2016年05月17日

追蹤評價：已整改□

未整改□

部分整改□

評價人：

未整改問題：

2016年

月

日

第四篇：科室質量與安全管理小組活動記錄

科室質量與安全管理小組活動記錄（月）

活動時間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動內容

上次存在問題整改結果

本次活動存在問題

整改措施 召集人簽字：

第五篇：科室質量與安全管理登記本記錄要求

科室質量與安全管理登記本記錄要求及內容

一.記錄要求：

(一)從2013年10月1日起全院統一使用紅色會議記錄簿為我院科室質量與安全管理登記本，扉頁統一注明“xx科質量與安全管理登記本,2013年10月起”，扉頁粘貼：“xx科質量與安全管理小組（品管圈）職責與名單”。會議記錄簿第一頁粘貼本文件。

(二)原《科室醫療質量安全管理與持續改進登記本》停止使用，2013年10月1日以前的《科室醫療質量安全管理與持續改進登記本》整理匯總后裝訂成冊備查。

(三)科室質量與安全管理登記本統一手工記錄，記錄格式按會議記錄簿眉欄格式。

(四)認真完成科室日常質量檢查和及時召開科室質量與安全分析評價會議，以保障記錄內容真實可靠，字跡工整。杜絕弄虛作假、個人包辦。能發現問題、指出責任人、分析原因、提出整改意見。

二.記錄內容：

科主任是科室質量與安全管理第一責任人，首先組織學習醫療核心制度、“十項”安全目標、臨床診療規范、臨床路徑和單病種工作制度、應急預案等相關文件，以便統一全科思想、行動；其次合理安排科室檢查各學習內容的具體落實情況，要善于發現缺陷、總結經驗、持續改進，并將檢查改進等內容登記在科室質量與安全管理登記本上。

記錄內容分以下兩部分，供各科室根據本科特點參考使用。

(一)科室日常自查情況記錄：科室每月自查以下內容，但不僅限于此！檢查者將會議記錄簿“參加者”一欄改為“檢查者”并簽名。

1.自查10余種登記本，尤其是交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等核心制度執行登記本的完成情況，強調各種記錄本不得包辦。

2.至少抽查本科所有管床醫師病歷1份，重點檢查：

(1)各種記錄書寫規范如入院記錄、首次病程記錄、會診記錄、術前討論記錄等的完成情況以及內涵質量。

(2)合理用藥、合理檢查、合理治療的執行情況。(3)知情同意、醫患溝通等執行情況。

3.自查臨床“危急值”報告制度、查對制度、手衛生規范、特殊藥管理制度、醫療安全(不良)事件與隱患缺陷上報制度等“十項”安全目標的知曉和落實情況。

4.自查各種應急預案、手術分級授權管理制度與再授權管理制度等知曉情況。

5.醫療儀器設備使用安全與風險管理情況等。(二)科室質量與安全分析評價討論記錄

科主任每月主持召開一次醫護共同參與的科室質量與安全分析評價會議，定期對科室質量與安全及其各種指標完成情況進行分析討論（部分指標科室收集，另一部分指標由醫院每月在質控通報上提供），指出問題，提出整改意見，同時務必對上一次或以前討論形成的整改措施的落實效果進行再次分析總結，以達到持續改進的目的，記錄簿中按發言順序做好討論記錄，討論中或討論后必須同時選擇其中某一內容或指標配合使用質量管理工具進行分析評價。

科室每月討論以下內容，但不僅限于此！會議記錄簿中“參加者”一欄必需親筆簽名。

1.科室質量與安全管理指標(如平均住院日、藥占比、基藥占比、抗菌素比、耗材比、甲級病案率等)三比(比標準、環比、同比)分析。

2.自查或職能部門反饋的問題分析。

3.臨床路徑與單病種工作開展情況、相關指標分析。4.住院時間超過30天患者情況分析。

5.18種住院重點疾病的總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用分析。

6.18類住院重點手術的總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用分析。

7.院內感染分析。8.手術(麻醉)并發癥分析。

8.醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的分析。9.醫療糾紛分析等。