第一篇：三甲評審-手術科室醫療質量與安全管理指標

三甲評審----醫院手術科室醫療質量與安全管理相關目標及評價指標

一、相關管理目標 1.實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。2.實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3.加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷符合率。4.麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。6.落實三級醫師負責制，加強護理管理。

7.規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；監測手術后并發癥及感染例數，手術后感染病例按手術風險評估表的要求分類，嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質量管理。

二、相關評價指標 1.入、出院診斷符合率≥95％。2.手術前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.大型X光機檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉率≥90％。9.清潔手術切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫院感染現患率≤10％。14.醫院感染現患調查實查率≥96％。15.院內急會診到位時間≤10分鐘。16.開展成分輸血比例≥95％。17.輸血適應癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉次數≥19次／年。22.藥品收入占醫療總收入比例≤40％。23.住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。24.已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。25.非計劃再次手術率<0.5%。26.“三基”培訓率、考試合格率100%。3

手術科室質量與安全重點監控指標記錄表

（臨床科室用）科室名稱： 填報時間： 年 月 日 統計時間 手術總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術期抗菌藥各種并發癥及例數 按月份計 例數 例數 術例數 例數 手術例數 物使用合格例數（切口感染除外）

2012.01 備注：

1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節置換術、心臟瓣膜置換術。

2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。

3、各種并發癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發癥。4

手術科室質量與安全重點監控指標記錄表（醫務部用）統計時間： 年 月 日—— 年 月 日 科室名稱 手術總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術期抗菌藥各種并發癥及例數 例數 例數 術例數 例數 手術例數 物使用合格例數（切口感染除外）心血管內科 骨科一區 骨科二區 神經外科 脊柱外科 燒傷外科 美容科 泌外一區 泌外二區 胸心外科 普腹外科 5

肝膽外科 婦科 產科 口腔科 耳鼻喉科 介入科 合計 備注：

1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節置換術、心臟瓣膜置換術。

2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。

3、各種并發癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發癥。6

第二篇：手術科室醫療質量與安全管理講義

手術科室醫療質量與安全管理講義

為給患者提供優質、高效、便捷、安全的醫療服務，提升科室規范化和科學化管理水平，推動科室內涵質量的改進與提高，強化科室質量意識，根據衛生部《二級綜合醫院評價標準實施細則》、結合醫院的實際情況，制定臨床醫技科室日常工作的質量與安全指標，動態監管和科學評價，科室通過嚴格落實各項質量與安全指標，進行考核，從中發現問題，進行分析，并進行整改，達到加強質量與安全管理的目的。

一、手術科室質量與安全管理評價指標

1、住院重點手術總例數逐年上升

2、住院重點手術死亡例數同比下降或合理

3、術后非計劃重返再次手術例數同比下降或合理

4、手術后并發癥例數同比下降或合理

5、手術后感染例數同比下降或合理

6、圍術期預防性抗菌藥的使用時間控制在術前30分鐘至2小時；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

7、單病種過程（核心）質量管理：單病種質量監測指標（1）平均住院天數縮短（2）平均住院費用下降（3）患者滿意度上升

8、患者安全類指標（1）手術安全核查率 100%

（2）醫療（安全）不良事件漏報率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%

9、醫院感染控制質量監測指標

（1）醫務人員手衛生依從性不斷提高，全員手衛生依從性≥70%（2）多重耐藥菌隔離措施執行率＞90%

二、實施及評價方法

1、定期分析本科室的質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力、手術治療與質量水平。

2、根據分析本科室質量與安全指標，定期開展評價活動，解讀評價結果，制定有針對性的改進措施，并有持續改進效果。

3、要求各科各項質量與安全指標呈日漸正向變化趨勢。

4、醫院建立數據庫，對各科的質量與安全指標進行匯總和定期評價。

5.對指標中存在的問題，由醫務科分類匯總評價后，分別在院周會、科室質量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進經驗，以實現質量持續改進。

三、醫療質量與安全指標評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對醫療質量持續改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

第三篇：手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3：加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四

項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9：采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極備術。

第四篇：科室醫療質量與安全管理

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術。

1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強醫療質量關鍵環節的管理。

3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2、病歷書寫中的及時性和完整性；

3、體檢的全面性和準確性；

4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7、治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善科室質量管理小組建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況、疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結績效工資發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。每周開展科室會議，并1次業務學習。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

科室醫療質量管理小組人員及具體分工

王福堂：負責科室總體業務指導及管理工作。

白福平：負責協助科主任完善內科業務質量把關，同時包括在院病人環節質控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書寫及時性指導工作，對內科整體業務指導及業務培訓。

楊梅：負責對科室醫療相關登記記錄，檢查及危急值處理、報告。同時負責新進人員的業務指導工作，參與科室醫療質量管理。

楊正科：負責對35歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報告登記管理工作，參與對年輕醫生的帶教工作及科室醫療質量管理。楊小容：負責科室護理業務指導及管理工作。王潤柳：負責科室院感及搶救工作。

王小紅：負責護理文書書寫督導、公休座談會、患者費用審核。

科室質量與安全管理小組活動內容

1、運行病歷專項質量檢查情況

（1）運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《溫水鎮衛生院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。

（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋。

2、抗生素應用

檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、核心醫療制度專項檢查情況

5、檢查疑難病例討論、交接班記錄情況。

6、檢查上級醫師查房記錄及簽名情況。

7、檢查院感知識掌握情況，定期培訓

8、住院超30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

9、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

10、制定改進措施。

第五篇：科室質量與安全指標

科室質量與安全目標

一、綜合目標

1、嚴格按照上級有關要求，規范醫療行為，以樹名醫、創名科、建名院為主線，圓滿完成簽定的目標管理相關任務。科室內要有計劃、有措施、有監督、有落實。

2、科室必須在醫院領導下開展工作，嚴格按照國家法律、法規及醫院各項規章制度開展診療活動，持證上崗，依法執業。

3、科室應服從醫院管理，無條件接受醫院管理部門在醫療技術、醫療質量、服務質量等方面的監督和管理。

4、醫院實行統一收費，統一采購醫療設備、藥品及耗材。科室不得私自收費、私自購進藥品及耗材等。一經發現有違反者，醫院將對科室及個人進行嚴肅處理，觸犯法律者，將移交司法機關處理。

5、科室應積極參與醫院組織的活動，隨時參加危急重疑難病人的會診及搶救等。在國家、政府及醫院有重大活動及突發事件時，科室應配合醫院積極參與并圓滿完成任務。同時，科室有義務參加社會公益活動，維護醫院整體形象。

6、政治、業務學習每周至少 1 次，要有 80%以上人數參加。

7、加強醫院平安建設，確保醫療安全。

8、無利用工作之便與病人及家屬交換條件(吃、拿、卡、要、收取紅包)現象發生。

9、積極開展優質服務，尊重患者的知情權和選擇權，構建和諧的醫患關系，切實做到無病人投訴。

10、加強社會綜合治理工作，無治安案件、刑事案件發生(賭博、酗酒、鬧事、打架斗毆、參加邪教組織等)，無物品被盜和火災發生。無上訪事件發生。

11、科室保持整潔，垃圾、污物按規定放置，工作環境干凈整齊，衛生檢查成績優異。

12、完成醫院下達的指令性、臨時性工作任務(下鄉、義診、普查、勞動等)。

13、認真開展社會主義精神文明建設和黨風廉政建設，加強職工的思想教育活動，有學習內容，有記錄。

14、遵守計劃生育條例。計劃生育率 100%，晚育率 100%，節育有效率 100%。

15、無出具偽證事件發生(醫療診斷證明、報銷、單據、處方等)。

16、加強行業作風建設，糾風工作要常抓不懈，無收受紅包、回扣、現金、吃請等現象。

17、加強醫院醫風建設和醫院文化建設，出院患者對醫療服務回訪滿意度在95%以上。

二、責任目標

（一）醫療質量目標：

1、根據醫院總體目標要求，制定出本科工作計劃措施，年住院人數達標。

2、各類醫療文件正規書寫合格率≥95%，甲級病歷≥90%。

3、入出院診斷符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、擇期手術前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。

5、危重病人搶救成功率≥80%，入院病人三日確診率≥95%，病床使用率85%，床位周轉率為 25 次∕年。

6、處方合格率≥95%，麻醉處方合格率 100%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特別治療等患者告知率為 100%。

7、藥品收入占業務收入比例≤35%，抗菌藥物占藥品收入比例≤ 30%基本藥物使用比例≥65%。

8、年內醫療事故數為零，輸血安全事故數為零，醫療感染爆發事件為零。

9、實行臨床路徑管理，完成醫政科下達的工作任務。

10、有死亡必須有死亡病例討論，查記錄。死亡上報率100%。

11、三級醫師查房率100%，病區醫師查房每天不少于 2 次。

12、交接班記錄完整，六大本記錄達標，醫囑單書寫規范。

13、醫生談話率達100%，病人或家屬簽字，危重病人要求一天一談話。

14、發現傳染病必須及時上報。

（二）業務及科研質量目標：

1、在省級以上雜志發表論文全年不少于3篇。

2、醫務人員“三基三嚴”理論考試合格率100%。

（三）護理質量目標：

1、護士實行首問負責制。

2、基礎護理質量合格率≥95%。

3、護理技術操作合格率≥90%。

4、護理文件書寫合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常規消毒合格率達100%，院內感染控制達標。

7、健康教育覆蓋率達100%，病人入出院回訪滿意率95%以上。

8、病人對護理工作滿意率≥95%，積極開展優質護理服務示范病房活動。