第一篇：科室醫療質量評價指標和科室重點監測指標（模版）

科室醫療質量評價指標和科室重點監測指標：

1、處方合格率達95%；

2、完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；

3、傳染病報告率100%；

4、危重病人搶救成功率80%；

5、醫院感染漏報率≤10%，醫院感染率≤10%；

6、跌倒發生率；

7、管路脫落發生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；

8、意外傷害發生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；

9、醫療器械不良事件報告；

10、藥物不良反應報告。

科室醫療質量評價指標：

1、月門診人次；

2、出院人次；

3、平均住院床日；

4、藥品比例；

5、床位使用率；

6、處方合格率達95%；

7、住院病人三日確診率90%；

8、出入院診斷符合率95%

9、完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；

10、傳染病報告率100%；

11、甲級病歷率90%；

12、危重病人搶救成功率80%；

13、醫院感染漏報率≤10%，醫院感染率≤10%。科室重點監測指標：

1、壓瘡發生率；

2、跌倒發生率；

3、管路脫落發生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；

4、意外傷害發生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；

5、24/48小時重返ICU率；

6、手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈血栓、手術患者手術后敗血癥發生率、擇期手術患者肺部感染發生率；

7、手術患者非計劃重返手術室（再次手術）例數/術后住院期間死亡例數；

8、醫院感染重點監測指標（呼吸機相關肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；

9、醫療器械不良事件報告；

10、藥物不良反應報告；

科室醫療質量評價指標：

1、月門診人次；

2、出院人次；

3、平均住院床日；

4、藥品比例；

5、床位使用率95%；

6、擇期手術術前平均住院日≤3天；

7、處方合格率達95%；

8、住院病人三日確診率90%；

9、出入院診斷負符合率90%；

10、完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；

11、傳染病報告率100%；

12、甲級病歷90%；

13、危重病人搶救成功率80%；

14、醫院感染漏報率≤10%，醫院感染率≤10%；

15、無菌手術切口甲級符合率97%，無菌手術切口感染率≤0.5%；

16、術前術后診斷符合率≥85%；

17、臨床診斷與病理診斷符合率≥60%。科室重點監測指標：

1、壓瘡發生率；

2、跌倒發生率；

3、管路脫落發生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；

4、意外傷害發生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）； 5、24/48小時重返ICU率；

6、手術患者重點并發癥（手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈血栓、手術患者手術后敗血癥發生率、擇期手術患者肺部感染發生率）；

7、胸腔鏡診療再開胸發生率；

8、手術患者非計劃重返手術室（再次手術）例數/術后住院期間死亡例數；

9、醫院感染重點監測指標（呼吸機相關肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；

10、醫療器械不良事件報告；

11、藥物不良反應報告。

科室醫療質量評價指標及科室重點監測指標：

1、五年累計的麻醉死亡率≤0.02%；

2、月門診人次；

3、處方合格率達95%；

4、完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；

5、甲級病例90%，（無丙級病歷），缺麻醉記錄單屬丙級病歷；

6、意外傷害發生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；

7、24/48小時重返ICU率；

8、對全麻、硬膜外和腰麻、神經阻滯、腰-硬聯合麻醉和連續腰麻的并發癥的發生率有真實統計，其發生率逐年下降；

9、對麻醉失敗率有真實統計，失敗率應逐年下降；

10、病人對麻醉的滿意率有真實統計，滿意率應逐年提高；

11、對危重疑難麻醉所占有分數有真實統計；

12、醫療器械不良事件報告；

13、藥物不良反應報告。

科室醫療質量評價指標及科室重點監測指標：

1、完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應癥90%，血袋回收率100%；

2、臨床化學室間質評全年平均及格（三甲醫院VIS≤120）；

3、血液學室間質評；

4、免疫室間質評；

5、細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

第二篇：科室質量與安全指標

科室質量與安全目標

一、綜合目標

1、嚴格按照上級有關要求，規范醫療行為，以樹名醫、創名科、建名院為主線，圓滿完成簽定的目標管理相關任務。科室內要有計劃、有措施、有監督、有落實。

2、科室必須在醫院領導下開展工作，嚴格按照國家法律、法規及醫院各項規章制度開展診療活動，持證上崗，依法執業。

3、科室應服從醫院管理，無條件接受醫院管理部門在醫療技術、醫療質量、服務質量等方面的監督和管理。

4、醫院實行統一收費，統一采購醫療設備、藥品及耗材。科室不得私自收費、私自購進藥品及耗材等。一經發現有違反者，醫院將對科室及個人進行嚴肅處理，觸犯法律者，將移交司法機關處理。

5、科室應積極參與醫院組織的活動，隨時參加危急重疑難病人的會診及搶救等。在國家、政府及醫院有重大活動及突發事件時，科室應配合醫院積極參與并圓滿完成任務。同時，科室有義務參加社會公益活動，維護醫院整體形象。

6、政治、業務學習每周至少 1 次，要有 80%以上人數參加。

7、加強醫院平安建設，確保醫療安全。

8、無利用工作之便與病人及家屬交換條件(吃、拿、卡、要、收取紅包)現象發生。

9、積極開展優質服務，尊重患者的知情權和選擇權，構建和諧的醫患關系，切實做到無病人投訴。

10、加強社會綜合治理工作，無治安案件、刑事案件發生(賭博、酗酒、鬧事、打架斗毆、參加邪教組織等)，無物品被盜和火災發生。無上訪事件發生。

11、科室保持整潔，垃圾、污物按規定放置，工作環境干凈整齊，衛生檢查成績優異。

12、完成醫院下達的指令性、臨時性工作任務(下鄉、義診、普查、勞動等)。

13、認真開展社會主義精神文明建設和黨風廉政建設，加強職工的思想教育活動，有學習內容，有記錄。

14、遵守計劃生育條例。計劃生育率 100%，晚育率 100%，節育有效率 100%。

15、無出具偽證事件發生(醫療診斷證明、報銷、單據、處方等)。

16、加強行業作風建設，糾風工作要常抓不懈，無收受紅包、回扣、現金、吃請等現象。

17、加強醫院醫風建設和醫院文化建設，出院患者對醫療服務回訪滿意度在95%以上。

二、責任目標

（一）醫療質量目標：

1、根據醫院總體目標要求，制定出本科工作計劃措施，年住院人數達標。

2、各類醫療文件正規書寫合格率≥95%，甲級病歷≥90%。

3、入出院診斷符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、擇期手術前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。

5、危重病人搶救成功率≥80%，入院病人三日確診率≥95%，病床使用率85%，床位周轉率為 25 次∕年。

6、處方合格率≥95%，麻醉處方合格率 100%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特別治療等患者告知率為 100%。

7、藥品收入占業務收入比例≤35%，抗菌藥物占藥品收入比例≤ 30%基本藥物使用比例≥65%。

8、年內醫療事故數為零，輸血安全事故數為零，醫療感染爆發事件為零。

9、實行臨床路徑管理，完成醫政科下達的工作任務。

10、有死亡必須有死亡病例討論，查記錄。死亡上報率100%。

11、三級醫師查房率100%，病區醫師查房每天不少于 2 次。

12、交接班記錄完整，六大本記錄達標，醫囑單書寫規范。

13、醫生談話率達100%，病人或家屬簽字，危重病人要求一天一談話。

14、發現傳染病必須及時上報。

（二）業務及科研質量目標：

1、在省級以上雜志發表論文全年不少于3篇。

2、醫務人員“三基三嚴”理論考試合格率100%。

（三）護理質量目標：

1、護士實行首問負責制。

2、基礎護理質量合格率≥95%。

3、護理技術操作合格率≥90%。

4、護理文件書寫合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常規消毒合格率達100%，院內感染控制達標。

7、健康教育覆蓋率達100%，病人入出院回訪滿意率95%以上。

8、病人對護理工作滿意率≥95%，積極開展優質護理服務示范病房活動。

第三篇：三甲評審-手術科室醫療質量與安全管理指標

三甲評審----醫院手術科室醫療質量與安全管理相關目標及評價指標

一、相關管理目標 1.實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。2.實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3.加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷符合率。4.麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。6.落實三級醫師負責制，加強護理管理。

7.規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；監測手術后并發癥及感染例數，手術后感染病例按手術風險評估表的要求分類，嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質量管理。

二、相關評價指標 1.入、出院診斷符合率≥95％。2.手術前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.大型X光機檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉率≥90％。9.清潔手術切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫院感染現患率≤10％。14.醫院感染現患調查實查率≥96％。15.院內急會診到位時間≤10分鐘。16.開展成分輸血比例≥95％。17.輸血適應癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉次數≥19次／年。22.藥品收入占醫療總收入比例≤40％。23.住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。24.已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。25.非計劃再次手術率<0.5%。26.“三基”培訓率、考試合格率100%。3

手術科室質量與安全重點監控指標記錄表

（臨床科室用）科室名稱： 填報時間： 年 月 日 統計時間 手術總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術期抗菌藥各種并發癥及例數 按月份計 例數 例數 術例數 例數 手術例數 物使用合格例數（切口感染除外）

2012.01 備注：

1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節置換術、心臟瓣膜置換術。

2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。

3、各種并發癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發癥。4

手術科室質量與安全重點監控指標記錄表（醫務部用）統計時間： 年 月 日—— 年 月 日 科室名稱 手術總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術期抗菌藥各種并發癥及例數 例數 例數 術例數 例數 手術例數 物使用合格例數（切口感染除外）心血管內科 骨科一區 骨科二區 神經外科 脊柱外科 燒傷外科 美容科 泌外一區 泌外二區 胸心外科 普腹外科 5

肝膽外科 婦科 產科 口腔科 耳鼻喉科 介入科 合計 備注：

1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節置換術、心臟瓣膜置換術。

2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。

3、各種并發癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發癥。6

第四篇：醫療質量控制指標

【權威解讀】臨床檢驗專業15項醫療質量控制指標(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國 費陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質量控制指標(簡稱質量指標)是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環境、設備性能、人員能力、文件控制系統的有效性，這些都是實驗室質量管理的寶貴資源。同時，ISO15189：2012也表明：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜。”質量指標能對檢驗全過程差錯進行定量評估，通過與質量規范進行比較來幫助實驗室改進服務質量，達到質量目標。

為進一步加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化，國家衛生計生委組織麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業國家級質控中心，制定了相關專業的質控指標(國衛辦醫函[2015]252號)。并要求各省級衛生計生行政部門加強對轄區內質控中心和醫療機構的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。應國家衛生計生委要求，參照IFCC質量指標，依據衛生部臨檢中心開展的多次質量指標調查，通過國家臨床檢驗質量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質量指標。本文將對國家衛生計生委發布的15項臨床檢驗質量指標進行具體解讀，以期在臨床檢驗質量指標的實際應用上給實驗室一些參考。

一、質量控制指標的定義和計算公式

質量控制指標 標本類型錯誤率 定義

類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

計算公式

類型不符合要求的標本數/同期標本總數 標本容器錯誤率

標本采集量錯誤率 采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例

凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例

采集容器不符合要求的標本數/同期標本總數

采集量不符合要求的標本數/同期標本總數

污染的血培養標本數/同期血培養標本總數

凝集的標本數/同期需抗凝的標本數 血培養污染率

抗凝標本凝集率

檢驗前周轉時間中位數 檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數

檢驗前周轉時間中位數＝X(n＋1)/2, n為奇數；檢驗前周轉時間中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間

室內質控項目開展率 開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例 開展室內質控的檢驗項目數/同期檢驗項目總數

室內質控項目變異系數不合格率 室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例

室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數/同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數

室間質評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質評的檢驗項目數占同期實驗室開展的項目中特定機構（國家、省級等）已組織室間質評項目總數的比例。“室間質評項目參加率 ” = 參加室間質評的檢驗項目數 /同期實驗室開展的項目中特定機構已組織室間質評的項目總數×100%

室間質評項目不合格率 室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例 室間質評不合格的檢驗項目數/同期參加室間質評檢驗項目總數 實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)執行實驗室間比對的檢驗項目數占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例 執行實驗室間比對的檢驗項目數/同期無室間質評計劃檢驗項目總數

實驗室內周轉時間中位數 實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數 實驗室內周轉時間中位數＝X(n＋1)/

實驗室內周轉時間2, n為奇數；

中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間

檢驗報告不正確率 檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例

實驗室發出的不正確檢驗報告數/同期檢驗報告總數

危急值通報率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例

已通報的危急值檢驗項目數/同期需要通報的危急值檢驗項目總數 危急值通報及時率 危急值通報時間(從結果確認到與臨床醫生交流的時間)符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例

危急值通報時間符合規定時間的檢驗項目數/同期需要危急值通報的檢驗項目總數

1．標本類型錯誤率：

類型錯誤指的是送檢標本的類型與申請單上申請檢查標本類型不相同，例如申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應該制定識別標本類型錯誤的程序。例如，實驗室標本接收人員在接收標本之前應對標本類型進行肉眼觀察；在標本檢測時如出現標本類型不太可能的極值，則考慮標本類型是否錯誤。同時加強對臨床醫生、護士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標本容器錯誤率：

標本容器錯誤指的是送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標本采集量錯誤率：

標本采集量錯誤指的是送檢標本的量過多或過少，不能滿足要求標本量。例如凝血功能檢測，標本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態學檢測，量過少則會影響重要細胞的檢出率。標本量過多主要針對抗凝標本，導致抗凝劑與標本量的比例不當，影響抗凝效果。

4．血培養污染率：

臨床實驗室應按照自身情況制定血培養標本污染標準。例如，標準可為一系列血培養標本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養標本指的是24 h內連續采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標本。

5．抗凝標本凝集率： 抗凝標本凝集指的是本應使用抗凝劑抗凝的標本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個質量指標都與標本相關，標本質量合格是保證檢驗結果準確性的關鍵前提。實驗室應制定各類不合格標本的處理政策，同時記錄標本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標本唯一標識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗前周轉時間中位數：

臨床實驗室應明確檢驗前周轉時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里檢驗前周轉時間為從標本采集到實驗室接收標本的時間、實驗室應根據自身情況，參考相關文獻同臨床醫生商討共同制定檢驗前TAT規定時間。應每日記錄各個標本的檢驗前TAT。除了每月計算檢驗前TAT的中位數外，還應計算第90百分位數和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的比例。

7．室內質控項目開展率：

臨床實驗室應為各個檢驗項目制定室內質控程序。室內質控程序主要應包括以下內容：質控品的選擇(來源、水平等)；每次質控時質控品的數量、放置位置；質控頻度；何種質控方法，如采用何種質控圖，質控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規則；“失控”時原因分析及處理措施；質控數據管理要求等。應按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當室內質控規則。如根據功效函數圖，操作過程規范圖，Westgard西格瑪規則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質控規則。應為各個項目繪制室內質控“質控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發現實驗室質量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

8．室內質控項目變異系數不合格率：

室內質控項目變異系數指的是該項目室內質控質控品測定值(在控數據)的標準差/均值。其中當月室內質控變異系數指的是本月室內質控數據的變異系數，而累積室內質控變異系數指的是從使用相同批號質控品開始的全部室內質控數據的變異系數。臨床實驗室應為其開展的各個項目制定室內質控允許不精密度質量規范(即允許的變異系數)。可參照相關行業標準和國家標準制定。應該每日記錄各項目室內質控結果，并計算當月和累積室內質控變異系數。

9．室間質評項目參加率： 室間質量評價(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗證(proficiency testing，PT)是指利用實驗室間比對，按照預先制定的準則評價參加者的能力。《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫療機構臨床實驗室應當參加經衛生部認定的室間質量評價機構組織的臨床檢驗室間質量評價。參加室間質量評價應當按照常規臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢驗結果的真實性。醫療機構臨床實驗室對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。

10．室間質評項目不合格率：

對每一次EQA調查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結果數/該項目的總測定樣本數。若此項目的得分未能達到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現不滿意的EQA成績，實驗室應系統地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應審核來源于不滿意EQA成績的時間內的患者數據，調查是否問題已經影響到患者的臨床結果。應努力尋找導致不滿意EQA成績的原因，制定該井實驗室質量體系的措施，降低問題再現的風險。

11．實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)：

實驗室間比對指的是按照預先規定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進行校準/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應當將尚未開展室間質量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結果的可靠性。具體可參考行業標準WS/T 415–2013。

12．實驗室內周轉時間中位數：

臨床實驗室應明確實驗室內周轉時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里實驗室內周轉時間為從實驗室收到標本到發送報告的時間。實驗室應根據自身情況，參考相關文獻同臨床醫生商討共同制定實驗室內TAT規定時間。應每日記錄各個標本的實驗室內TAT。除了每月計算實驗室內TAT的中位數外，還應計算第90百分位數和閾外值比例。

13．檢驗報告不正確率： 臨床實驗室應該制定識別標檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標本接收人員在發出報告之前應對報告內容進行確認和核實，包括檢驗結果、患者信息、標本信息等。實驗室應該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括：(1)若報告尚未發出，則修正結果后再發出報告；(2)若報告已經發出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發出。

14．危急值通報率：

臨床實驗室應該根據自身情況與臨床醫生共同制定危急值清單和相應的危急值界限，并定期審核和修訂。實驗室需要制定危急值通報的相關政策，包括報告方式、由誰報告、報告給誰、報告記錄、如何確認結果接收、報告規定時間框架、重復出現的危急值是否報告以及報告不成功的后續措施等。

危急值通報方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實驗室信息系統(LIS)系統自動通知等。報告者最好是參與檢出危急值的實驗室人員。報告接收者最好是負責患者醫療的臨床醫生。臨床記錄的危急值通報文件可包括：患者姓名、患者標識(ID)、患者病房病床號、危急值結果、危急值通報者ID、危急值接受者ID和危急值通報的日期與時間等。實驗室可以利用計算機提醒或大屏幕體系等提醒實驗室人員危急值出現。

15．危急值通報及時率：

臨床實驗室應該明確危急值通報時間的定義，這里即為從結果確認到與臨床醫生交流的時間。實驗室應該與臨床協商為各個檢測項目制定危急值通報規定時間。臨床實驗室可以通過計算機提醒或大屏幕體系提醒實驗室人員危急值通報時間將要超過約定時間。

二、臨床實驗室質量指標內部監測與外部評價

1．內部監測：

ISO15189：2012中對質量指標提出了要求：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜。”臨床實驗室應該對以上質量指標進行室內監測。以標本類型錯誤率為例，實驗室可以每日記錄類型錯誤的標本量，每月計算標本類型錯誤率及相應西格瑪水平，將標本類型錯誤率或西格瑪水平繪制于“質控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發現實驗室質量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

隨著醫療水平的不斷增高，實驗室標本量也飛速增長。人工收集和計算質量指標數據顯然是一項龐大且幾乎不可能完成的工作。因此，LIS將會在質量指標的監測中發揮重大的作用。利用LIS，實驗室可以簡單、快速且準確的統計質量指標、繪制相應“質控圖”。以檢驗前TAT為例，實驗室可以利用LIS，通過條碼系統記錄實驗室接收標本時間和發送報告時間。在LIS中計算出每個標本的實驗室內TAT、各個檢測項目每月實驗室內TAT中位數和第90百分位數，并以月份為橫坐標，當月TAT中位數或第90百分位數為縱坐標繪制相應的“質控圖”。同時，實驗室在咨詢用戶后，應為每項檢驗確定反映臨床需求的周轉時間且應定期評審是否滿足其所確定的周轉時間。可在LIS中設定實驗室內TAT目標，計算超出目標的標本比例和相應的西格瑪值，從而對超出規定時間的標本進行監測。又如標本類型錯誤率，實驗室人員在發現標本類型錯誤后，可在LIS系統中相應的申請單中進行標記，LIS系統可以統計出每月標本類型錯誤率，并以月份為橫坐標，相應的標本類型錯誤率(或西格瑪度量)為縱坐標繪制“質控圖”，監視每月標本類型錯誤率發展趨勢。也可按照不同臨床科室進行分別統計，尋找標本類型錯誤高發生率科室，對相關人員進行培訓。2．外部評價：

截至2014年，衛生部臨床檢驗中心已完成危急值、TAT、標本可接受性、血培養污染率和報告適當性的室間質量調查活動，每次調查包括多個質量指標的研究，以了解我國相應質量指標的基準，為制定質量指標的質量規范奠定基礎。Ricós等通過對CAP的質量探索和質量追蹤結果進行分析提出了檢驗前和檢驗后階段許多質量指標的質量規范，包括：標本容器錯誤率(0.015%)，血液學檢驗抗凝標本凝集率(0.20%)，化學標本抗凝標本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]連續收集了來自加泰羅尼亞實驗室的12個質量指標數據，以全部實驗室結果的中位數作為相應指標的目前質量規范。然而我國目前尚無檢驗前和檢驗后質量指標的質量規范，這也是我們目前需要解決的一個難題。按照國家衛生計生委對臨床檢驗專業質量控制指標要求，衛生部臨床檢驗中心目前已經完成了此15項質量指標軟件開發并將列入2016正式EQA計劃。臨床實驗室應參加此計劃，按照要求對相應質量指標進行監測并上報相關信息，從而了解自身實驗室水平，并協助建立質量指標數據庫和制定相關質量指標的質量規范。3．質量規范：

質量規范，通常指的是性能標準，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質量指標的可接受性取決于其應用領域相關的觀測和/或預期后果。檢驗前和檢驗后過程差錯對臨床后果影響僅有較少的研究數據可得到。因此目前僅能利用當前技術水平制定質量規范以激發臨床實驗室監測和改進檢驗前過程QI性能。利用15項質量指標的全國性調查結果，可以獲取這些質量指標的基線水平數據，采用第25百分位數、中位值和第75百分位數作為最低、適當和最佳質量規范，從而制定出相應的質量指標質量規范。

應該注意，雖然這15項質量指標必須監控，但是實驗室可以根據自身情況自由選擇重點監測的指標，例如，實驗室可將精力多放在較重要或者實踐情況較差的指標上進行監測。另外，檢驗全過程的質量指標數量遠遠超過這15項發布的指標，美國CAP的質量探索(Q–probes)和質量追蹤(Q–tracks)[14,15]計劃包含了患者識別差錯、醫囑準確性、標本可接受性等許多質量指標。國際臨床化學和檢驗醫學聯合會(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前進行的質量指標模型(model of quality indicators，MQI)計劃也包含了63個質量指標]，并且目前我國已有10家已經通過ISO 15189的檢驗科參與該監測計劃。我國質量指標衛生行業標準(已立項)中也包含了包括檢驗前、中、后和支持過程的28項質量指標。實驗室可參考這些指標選擇適合自身的質量指標，從較為簡單的容易監控的指標開始，逐步增加監控的指標，從而更全面的對檢驗全過程進行監控。

參考文獻（略）

本文節選自《中華檢驗醫學雜志》，致謝！

第五篇：科室醫療質量管理制度

科室醫療質量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十八項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

醫療質量管理委員會會議制度

一．醫療質量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。

二．會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。

三．會議討論分析醫院醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定

醫療質量監督檢查工作制度

一、各科室醫療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期監控。

四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。

醫療質量和安全教育制度

一、保證醫療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

二、醫務科、護理部負責對全院醫護人員進行醫療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

醫療質量控制方案

醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫療質量有了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規范，醫療質量持續提高，現制定本方案。

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

通過全院醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

醫療質量管理工作計劃

微創外科全體工作人員要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系。特制定以下工作計劃：

1、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

2、優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

3、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

4、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常 規，并記入個人業務檔案。通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛少，提高醫療質量，確保醫療安全。