第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價(jià)制度

醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價(jià)制度

為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價(jià)，要求科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。

一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系

監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參與。

（一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)

1、住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)逐年上升

2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理

3、兩周或一個(gè)月內(nèi)再住院同比下降或合理

4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理

5、患者安全類指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率 100%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報(bào)率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%。

6、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費(fèi)用下降（3）患者滿意度上升

7、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

（1）全院藥占比≤50%，各科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)（2）I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率≤30%（3）住院患者抗菌藥物使用率≤60%

8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性≥70%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率＞90%

（二）手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)

1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升

2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理

3、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理

4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理

5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理

6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下

7、單病種過程（核心）質(zhì)量管理

（三）急診質(zhì)量與安全指標(biāo)

1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比

2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比

3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比

4、急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間不超過60分鐘。

5、急診高危患者收住院比例（%）。

6、對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)：（1）住院患者抗菌藥物使用率≤60%；（2）全院藥占比≤38.5%，重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)。

2、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率。

3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率。

4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。

5、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。

6、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。

7、重癥患者壓瘡發(fā)生率。

8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平。

9、人工氣道脫出例數(shù)。

（五）麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)

1、麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

2、嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward 評分≥4 分的例數(shù)等。

3、各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。

二、實(shí)施及評價(jià)方法

1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。

2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價(jià)活動(dòng)，解讀評價(jià)結(jié)果，制定有針對性的改進(jìn)措施，并有持續(xù)改進(jìn)效果。

3、要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢。

4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總和定期評價(jià)。

5、對指標(biāo)中存在的問題，由醫(yī)教科及各職能科室分類匯總評價(jià)后，分別在院周會(huì)、科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)會(huì)上反饋，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測與評價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

第二篇：y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).DOC

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo) 一.、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對制度、三級醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會(huì)診制度、病理診斷報(bào)告書寫制度、危急值報(bào)告制度等。

二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理

三、1、建立健全標(biāo)本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。

2、病理報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥70%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥95%。

3、病理診斷報(bào)告簽發(fā)及時(shí)；大體標(biāo)本病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告≤5個(gè)工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會(huì)診≤7個(gè)工作日。冰凍切片病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告30分鐘內(nèi)。科室質(zhì)量控制計(jì)劃 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日檢查人

期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在問題

（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措 施 效果評 價(jià) 質(zhì)控員 簽字 年 月 日 科主任 簽字 年 月 日

月份醫(yī)療工作總結(jié)

門診人次 出院人數(shù) 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品

費(fèi)用 費(fèi)用 實(shí)際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù)

搶救次數(shù)

搶救成功率

手術(shù)例數(shù) 手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率

成份輸血率

主要診斷與病三日確診率 理診斷符合率 有無醫(yī)療糾紛 發(fā)生 醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié) 檢查日檢查人 期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì) 量存在問題（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）改進(jìn)措

施

效果評

價(jià) 質(zhì)控員 年 月 日 簽字 科主任 年 月 日 簽字

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

年 月 日 全年醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品 費(fèi)用 費(fèi)用 實(shí)際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù) 搶救次數(shù) 搶救成功率

手術(shù)例數(shù)

手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率 成份輸血率 主要診斷與病三日確診率

理診斷符合率 有無醫(yī)療糾紛

發(fā)生

醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

院內(nèi)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程

科室討論擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告 填寫院內(nèi)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表

相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開展 相關(guān)職能部門討論簽署意見 試驗(yàn)性項(xiàng)目 階段 小結(jié)

醫(yī)院倫理委員會(huì) 討論 報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo) 審批 重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的 同意 報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體開展 討論

醫(yī)療工作請示報(bào)告流程

出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等。科室向科主任、護(hù)士長報(bào)告 科主任、護(hù)士長指揮處理 向相關(guān)職能部門報(bào)告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防保科、院感科等）相關(guān)職能部門指揮 處理 報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮 處理 按規(guī)定要上報(bào)的 報(bào)上級主管 部門

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價(jià)制度

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)<福建省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)>及<寧德市醫(yī)院管理年實(shí)施方案>的要求，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

通過檢查、分析、評價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院科兩級質(zhì)量管理組織

1.醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長負(fù)責(zé)，分管院長、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、科秘書、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長組成。

（二）管理制度和實(shí)施措施

1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會(huì)（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）

（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度見《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度》。

（2）實(shí)施措施：主要有建立、修改質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；

(3)考評內(nèi)容、方式及獎(jiǎng)懲見<醫(yī)療質(zhì)量考評實(shí)施細(xì)則>。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

（2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。

3．反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價(jià)病歷質(zhì)量。

2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門、重要崗位如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)（①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。）加強(qiáng)四個(gè)層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。

醫(yī)療質(zhì)量考核評價(jià)制度

1、門診部醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到“一切以病人為中心”，為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，對事跡突出并在報(bào)刊上報(bào)道的給予獎(jiǎng)勵(lì)100元。

2、嚴(yán)格執(zhí)行門診病人首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，凡推諉病人，造成病人漏診、誤診，引起醫(yī)療糾紛者視情節(jié)罰款200-500元或后果自負(fù)。

3、對劃錯(cuò)價(jià)、發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針等差錯(cuò)事故而未造成嚴(yán)重后果的經(jīng)核實(shí)每例罰款50元，如造成了后果的視情節(jié)進(jìn)行考評,由考評會(huì)決定罰款金額,凡杜絕差錯(cuò)發(fā)生,挽回經(jīng)濟(jì)損失的報(bào)考評會(huì)給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。

4、對本院有床位和能做的檢查項(xiàng)目而介紹病人到外院去住院或檢查的，以舉報(bào)核實(shí)為準(zhǔn)，每一例罰款100元。

5、凡開人情假、人情診斷證明書者，每例罰款50元，造成了糾紛等后果者加倍罰款。

6、誤送、誤接、遺失病人檢驗(yàn)標(biāo)本，使病人找不到結(jié)果，延誤病人治療者、照片、超聲、檢驗(yàn)發(fā)錯(cuò)報(bào)告者或左右位置等做錯(cuò)者，每例罰款50-100元。

7、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，門診各診室、各窗口必須按時(shí)開窗，病房醫(yī)生出任專科門診，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到門

診接診病人，不得先查房，再來門診，凡遲到、早退、中途脫崗5分鐘者，每次扣5元,每增加5分鐘加扣5元,依此類推；遲到、脫崗30分鐘以上者，按曠工對待，扣發(fā)一個(gè)月獎(jiǎng)金勞務(wù)費(fèi)。

8、各科上班前必須簽到，全年堅(jiān)持簽到的科室年終獎(jiǎng)勵(lì)200元。

9、對每次堅(jiān)持早上班、晚下班，對病人服務(wù)態(tài)度好，醫(yī)療質(zhì)量高的醫(yī)生給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。

10、定期檢查門診病歷和處方、檢查單,合格率達(dá)100%，分別獎(jiǎng)勵(lì)50元，不合格者每份罰款10元。特檢單（如CT、B超、X片、病理等）每份20元。

11、要耐心、細(xì)心地接診每一個(gè)病人,讓病人了解其診療方案，對敷衍、冷落病人引起投訴的罰款100元。

12、凡因服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度不好受到病人投訴的罰款100元。

13、全年無差錯(cuò)、無投訴調(diào)查滿意度達(dá)到95%以上的科室，年終給予評比獎(jiǎng)

第四篇：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

一、解讀

為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)

（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全類指標(biāo)

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

以下每一項(xiàng)目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過住院病歷首頁采集，現(xiàn)分別作簡要說明。

二、監(jiān)測指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

【解讀】

按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內(nèi)再住院率、31日內(nèi)再住院率等監(jiān)測指標(biāo)，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況。

分母：年齡≥18歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。

分子（符合分母的標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下一項(xiàng)者）：①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后2周與1月內(nèi)再住院患者。

有以下十八種重點(diǎn)疾病及ＩＣＤ10編碼：

1．急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。

2．充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10：Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。

3．腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。

4．創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10：Ｓ06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

5．消化道出血（無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亞目編碼，Ｋ29．0，Ｋ92．2為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。

6．累及身體多個(gè)部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

7．細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10: Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。

9．糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥

（1）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。

（2）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

（3）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。

（4）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。

10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

12．前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

13．腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院

患者。

14．?dāng)⊙Y（成人）主要診斷ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

15．高血壓病（成人）主要診斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓病（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。

16．急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

17．惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．101編碼出院患者。

18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103編碼出院患者。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo).方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

一、所有科室：安全指標(biāo)

（一）醫(yī)囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百張開放床位年報(bào)告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報(bào)率：100%。

（五）傳染病漏報(bào)率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。

三、臨床科室

（一）門診病歷合格率≥95%

（二）甲級病案率＞90%；無丙級病案；

（三）平均住院日

1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見附表一）；

（四）住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。

（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤42%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達(dá)100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：

（一）醫(yī)院開展7個(gè)病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。

（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。

六、ICU質(zhì)量與安全指標(biāo):

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)： 1.急救設(shè)備完好率100%； 2.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)； 3.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；

（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對藥庫、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告;生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。

（二）急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

（三）特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間；

（四）檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%；

（五）標(biāo)本合格率≥95%；

（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%；

（七）POCT項(xiàng)目比對≥95%；

十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復(fù)查率為100%。

（三）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%；

（二）病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；

（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。

（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個(gè)工作日內(nèi)完成。

（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。

（六）術(shù)中快速病理：單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥ 90%。

十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，（二）CT檢查陽性率≥60%。

（三）彩超：陽性率≥55%；

（四）設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%；

（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。

（5）血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。

（6）可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。

（9）維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。

（10）血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）患者主觀舒適度評價(jià)。（14）腹膜透析例次。

十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫(yī)治療率≥70%，（三）甲級病案率≥90%。

十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）康復(fù)治療有效率≥90%；

（二）年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；

（四）住院患者康復(fù)功能評定率>98%；

（五）設(shè)備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%；

（二）、分級護(hù)理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護(hù)理文書書寫合格率≥95%；

（五）、護(hù)理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對護(hù)理工作的滿意度≥95%；

（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”；

（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率≥50%；

（十三）、病區(qū)管理合格率100%。

十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%

（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，實(shí)查率≥96%，醫(yī)院感染率≤8%

（三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

（四）、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

（五）、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%；

（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛(wèi)生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，合格率100%（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)。