第一篇：醫療質量監控和評價制度

大同馬應龍肛腸醫院

2018年10月5日

醫療質量監控和評價制度

為提高醫療服務質量，規范醫療行為，確保醫療安全，防范醫療事故發生，制定本制度。

一、醫療質量監控

1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫療質量隱患及時反映到醫教管理部門。

2、臨床科主任為科室醫療質量監管第一責任人，負責本科室的醫療質量管理與監控。

3、醫教管理部門每季度進行一次全院醫療質量大檢查，深入了解各臨床科室的醫療質量管理情況，在檢查中發現的醫療質量問題當面向科室負責人反饋，提出整改意見并監督整改。通報醫療質量檢查結果及考核評估工作。

4、醫教管理部門對醫療流程、醫療設施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標、處置預案和處理措施，防范醫療事故的發生。

5、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施，持續改進。

6、健全醫療質量管理人才的培養和考核制度，把控質量，提升醫療工作，提升患者舒適度和滿意度。

大同馬應龍肛腸醫院

2018年10月5日

二、醫療質量評價

1、臨床科室每個月召開一次醫療質量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫療技術制度、規章制度落實等，解析評價醫療質量。

2、全院醫療質量評價工作由醫療質量管理委員會負責，對平時和醫療質量大檢查中發現的醫療質量問題進行客觀評價，對嚴重違反醫療質量安全的責任人提出處理意見；對醫療質量管理提出整改措施并監督落實。

第二篇：醫療質量監控和評價制度

醫療質量監控和評價制度

為提高醫療服務質量，規范醫療行為，確保醫療安全，防范醫療事故發生，制定本制度。

一、醫療質量監控

1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫療質量隱患及時反映到醫教管理部門。

2、臨床科主任為科室醫療質量監管第一責任人，負責本科室的醫療質量管理與監控。

3、醫教管理部門每季進行一次全所醫療質量大檢查，深入了解各臨床科室的醫療質量管理情況，在檢查中發現的醫療質量問題當面向科室負責人反饋，提出整改意見并監督整改。通報醫療質量檢查結果。

4、醫教管理部門對醫療流程、醫療設施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標、處置預案和處理措施，防范醫療事故的發生。

二、醫療質量評價

1、臨床科室每個月召開一次醫療質量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫療技術制度、規章制度落實等，解析評價醫療質量。

2、全所醫療質量評價工作由所醫療質量管理委員會負責，對平時和醫療質量大檢查中發現的醫療質量問題進行客觀評價，對嚴重違反醫療質量安全的責任人提出處理意見；對醫療質量管理提出整改措施并監督落實。

第三篇：醫療質量評價

醫療質量評價

醫療質量檢查評價分析

今年門診256878（上年431690人次），同比增長%，急診21506（上年18672人次），同比增長%，出院病人數為9564（上年14847）人次、同比增長%；病床使用率為91.98%,同比下降；,病床數504張（上年504張）；平均住院天數（上年6.4天）、同比減少天；手術例數為3010（上年5064）例，同比增長%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：放射檢查34535（21251）人次，陽性率為60.53（73.4%）；CT檢查25706（21219）人次，陽性率為56.69（73.1%）；心電圖檢查14500（11681）人次，B超檢查42680（23801）人次，陽性率78.21（77.0%）；臨床檢驗56706人次；今年我院服務理念明顯改善了,同時了加強醫患溝通,促進了醫患關系的和諧發展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作使得我院醫療質量總體水平提高，效率提高。各項質量指標達標,病床增加。說明我院醫療質量持續提升。

2、醫療質量

全院總的來說，醫療質量較上年有好轉，但也有不足，主要是個邊科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務

（1）加強醫患溝通，構建和諧醫患關系 加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理范疇，要求醫務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度

醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。

（3）醫患矛盾減少，醫療糾紛下降

四、本度主要存在的缺陷

1、依法執業：部分科室給自己所指導的無執業人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業準入管理不嚴格情況。

2、醫療質量：（1）部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規范，甚至有個別醫師未書寫。

五、持續改進措施

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質量，規范門診病歷書寫工作。

5、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關系。

中心醫院質控科2017、01、26

2012年醫療質量評價

準旗中心醫院第一、二季度醫療質量檢查評價分析

我院于六月二十日由質控科、醫務科、護理部、院感科組織相關人員對我院臨床科室進行第一、二季度醫療質量檢查情況進行匯總分析，把日常檢查過程中發現在醫療管理和日常醫療活動存在的問題進行總結；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現將檢查情況通報如下：

一、成績及亮點：在這次檢查中，1.ICU、急診科、麻醉科、藥房等科室醫療質量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規定基本要求；2.護理管理中各類登記齊全，如醫囑查對本、急救登記本、業務學習筆記本等；3.病房管理：病區環境及床鋪整潔干凈；4.工作區域的各種藥物、特別是各護理單元搶救車內藥品全院統一擺放位置，固定數量，封存管理；二類精神藥品和高危藥品已經按照藥品規范管理存放在指定地點，物品擺設整齊、標識清楚。

5、抗生素使用趨于合理；

6、醫療廢物管理規范。

二、存在的共性問題：

1、科內質量控制不到位：全院大多數科室質控小組自查不到位，活動記錄差。有的科室質控記錄內容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內的醫療質量進行監督、控制，科內質控小組職責未發揮作用。

2、各種登記不全：醫療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結果總結性不強，有的內容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。

3、科內業務學習不到位：有些科室完全沒有開展業務學習，醫護有些基本操作不熟煉，說明醫務人員對基礎理論知識學習不夠，難以提高業務技術水平能力。

4、門診兒科、門診婦產科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應用現象）。

5、病歷書寫存在的問題： ⑴、主管醫師對病歷把關不嚴，不認真修改，出現明顯差錯。如：病史采集日提前或落后患者住院日達數十天甚至數月、數年。⑵、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結果不進行分析。⑶、三級醫師查房制度執行差，大多數病歷查房記錄太簡單，查房所講內容沒有進行認真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值。⑷、體溫單大小便、體重有漏記現象。⑸、知情談話不規范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項，有涂改等。

6、護理方面：患者床頭卡不能及時填寫（新改造的病床沒有放置床頭卡的地方）；護士與患者溝通少，不能主動向患者介紹相關知識；護理不良事件主動報告體系不健全，護理人員對制度掌握不全面。

7.院感存在的共性問題：（1）檢查中發現醫務人員在檢查、治療、護理過程中手衛生的依從性差，每科現場抽考1名醫生，1名護士“七步洗手法”，操作完全正確的醫護人員占50%，近半數有不同程度的遺漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原學標本送檢率有待于提高。（3）多重耐藥菌感染的相關制度、方案及措施認識不足。

三、建議與要求：

1、質控科、醫務科、護理部、院感科要進一步加強臨床各科的檢查、指導和督導；做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現、有落實。

2、各臨床科室主任、護士長要經常督促和檢查科內醫護基礎質量管理、環節質量管理、和終未質量管理，按“二優”標準要求落實。

3、各科室的質控小組要努力把質控工作做到經常化、制度化、規范化。

4、進一步加強醫務人員責任意識、安全意識、服務意識的教育；不斷強調各種醫療登記的重要性，促進和完善各種登記及痕跡管理資料。

5、進一步加強醫務人員專業理論和操作技能的學習，特別是病歷書寫基本規范，處方書寫基本規范的訓練，不斷提高實際工作能力。

6、加強院感培訓學習，院內通過考試、講課、下科室抽查；科內組織自學并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐藥菌的防控措施、手衛生規范等。

總之，通過檢查不難看出在醫療質量管理中，由于科主任及相關負責人沒有高度重視醫療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫療質量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今后臨床工作帶來極大安全隱患；請科主任護士長在百忙之中抽出時間落實醫療質量的各項管理工作，切實提高我院醫療質量質量和服務水平。

準旗中心醫院質控科

二〇一二年六月二十九日

第四篇：五官科病歷質量監控、評價、反饋制度

五官科

病歷全程質量時監控、評介、反饋制度

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫療安全，鞏固醫療質量，確保醫療服務的有效性和案件性。保證醫療活動運行的安全、穩定、有效。從源頭防范醫療糾紛的發生。在全面執行《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》的基礎上，對臨床病歷質量進行實時監控考核。

二、考核項目及辦法。

（一）考核項目為《河北省住院病歷書寫質量評估標準》的全部內容。

（二）檢查全部入檔病歷，每周四對上交到護辦室的終末病歷進行檢查，另外每周不定期抽查現運行病歷。

（三）對病歷質量控制實行醫療組長負責制，每個科室為一個醫療小組，發現問題及時溝通交流。

（五）病歷歸檔的時限性。出院病歷按照醫教科要求按時上交。

三、考核結果的界定及執行。

（一）考核結果實行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》扣分，滿分100分，91分以上為甲級病歷，81-90分為乙級病歷，80分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到100%。

（二）對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。對未達到甲級病歷的，實行追蹤監測。病歷質量落實到組，對首次發現問題的運行病歷，每一處非初次錯誤，全科通報并責令立即整改。終末病歷每份滿分100分，每扣除一分則扣罰責任人1元，乙級病歷扣罰責任人20元、每份丙級病歷扣罰責任人50元，并限期1日內完成病歷整改，再次發現的，加倍扣罰。每月進行一次病歷質量總結，對病歷質評得分前三名的病歷予以獎勵，全年進

行統計總結，對總成績在前三名的個人，在評先評優中傾斜加分。

（三）對于急需復印的現運行病歷必需由相關的醫護人員報請科主任批準后方可復印，終末病歷需到檔案室復印，急需復印的，必須報請科主任批準，不允許交給病人私自攜帶復印，發現一次，每份病歷扣罰責任人10元。

第五篇：醫療質量管理辦法與考核評價制度

醫療質量管理辦法

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據<福建省三級綜合性醫院評審標準>及<寧德市醫院管理年實施方案>的要求，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織(一)成立院科兩級質量管理組織

1.醫院療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫務科、醫院專家和臨床、醫技科室負責人組成。

2、科室醫療質量管理控制小組：由科主任、科秘書、副主任職稱以上醫師和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫院醫療質量理委員會（院級醫療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫院醫療質量管理委員會管理制度見《醫療質量管理委員會工作制度》。

（2）實施措施：主要有建立、修改質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量專題調研評價；醫療質量量化綜合評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；

(3)考評內容、方式及獎懲見<醫療質量考評實施細則>。2．科室醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點部門、重要崗位如急診科、重癥監護室等；重點（關鍵）環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位醫療質量安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環節（①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

醫療質量考核評價制度

1、門診部醫務人員應做到“一切以病人為中心”，為病人提供高質量的醫療服務，對事跡突出并在報刊上報道的給予獎勵100元。

2、嚴格執行門診病人首診醫生負責制，凡推諉病人，造成病人漏診、誤診，引起醫療糾紛者視情節罰款200-500元或后果自負。

3、對劃錯價、發錯藥、打錯針等差錯事故而未造成嚴重后果的經核實每例罰款50元，如造成了后果的視情節進行考評,由考評會決定罰款金額,凡杜絕差錯發生,挽回經濟損失的報考評會給予表揚和獎勵。

4、對本院有床位和能做的檢查項目而介紹病人到外院去住院或檢查的，以舉報核實為準，每一例罰款100元。

5、凡開人情假、人情診斷證明書者，每例罰款50元，造成了糾紛等后果者加倍罰款。

6、誤送、誤接、遺失病人檢驗標本，使病人找不到結果，延誤病人治療者、照片、超聲、檢驗發錯報告者或左右位置等做錯者，每例罰款50-100元。

7、嚴格遵守勞動紀律，門診各診室、各窗口必須按時開窗，病房醫生出任專科門診，應準時到門

診接診病人，不得先查房，再來門診，凡遲到、早退、中途脫崗5分鐘者，每次扣5元,每增加5分鐘加扣5元,依此類推；遲到、脫崗30分鐘以上者，按曠工對待，扣發一個月獎金勞務費。

8、各科上班前必須簽到，全年堅持簽到的科室年終獎勵200元。

9、對每次堅持早上班、晚下班，對病人服務態度好，醫療質量高的醫生給予表揚和獎勵。

10、定期檢查門診病歷和處方、檢查單,合格率達100%，分別獎勵50元，不合格者每份罰款10元。特檢單（如CT、B超、X片、病理等）每份20元。

11、要耐心、細心地接診每一個病人,讓病人了解其診療方案，對敷衍、冷落病人引起投訴的罰款100元。

12、凡因服務質量和服務態度不好受到病人投訴的罰款100元。

13、全年無差錯、無投訴調查滿意度達到95%以上的科室，年終給予評比獎