第一篇：醫療質量控制制度（最終版）

醫療質量控制制度

一、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

二、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

四、質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

五、醫院要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形式報告，定期逐級上報。

七、質量檢查結果與評優，獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫院評審。

第二篇：醫療質量控制制度

醫療質量管理制度

一、科室必須把醫療質量放在首位，把質量的管理納入各項工作中。

二、科室要建立健全質量保證體系，即建立科室質量管理組織，配備專（兼）職人員。

三、科室質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價

四、科室要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理教育。

五、質量管理工作應有文字記錄，并包含醫療質量管理措施

1．加大組織領導力度，明確職責目標控制。完善明確各級各類人員崗位職責,實行目標責任制管理。

2.提高科室綜合素質，科主任和護士長是醫療質量管理單元的主要責任人。建立健全規章制度，行為規范落實到位，按醫療常規把各項管理管到位,按規章制度把醫療工作規范到位。一是把好制度執行關。質量標準,醫療工作制度、各級人員職責、醫療護理操作常規必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴格執行醫療缺陷管理辦法,通過抓好經常性管理制度的落實加強診療管理。二是加強運行中各環節質量的過程管理。堅持醫療質量考評制度,定期分析講評醫療質量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術等病例,對低劣質病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫院、科室、個人各級醫療質量檔案;并與獎勵、晉升、獎金分配掛鉤。把醫療質量作為評選先進的重要條件,獎優罰劣,對發生醫療事故和糾紛,有關當事人要承擔一定比例的經濟賠償;并追究醫療事故者責任。4.有效監控信息質量 確保數據準確完整

科室醫療質量管理方案：

一、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限，努力提高工作質量及效率。

二、健全質量管理及考核組織，科室成立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

三、健全規章制度：

1、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下進行監督檢查：⑴病歷書寫制度及規范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫師負責制及查房制度⑷ 醫囑制度⑤會診制度⑥值班及交班制度 ⑦危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑧醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑨傳染病登記及報告制度⑽業務學習制度⑾查對制度等

3、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴” 強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

五、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

醫院醫療質量管理方案

根據<三級綜合性醫院評審標準>及<醫院管理年實施方案>的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

1、建立科室醫療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫師和護士長組成。（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式 1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前發現醫療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在該科應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫療質量管理與控制基礎知識

第三篇：醫療質量控制制度

醫療質量控制制度

醫療質量控制制度1

一、科室必須把醫療質量放在首位，把質量的管理納入各項工作中。

二、科室要建立健全質量保證體系，即建立科室質量管理組織，配備專（兼）職人員。

三、科室質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案的`主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價

四、科室要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理教育。

五、質量管理工作應有文字記錄，并包含醫療質量管理措施

1、加大組織領導力度，明確職責目標控制。完善明確各級各類人員崗位職責，實行目標責任制管理。

2、提高科室綜合素質，科主任和護士長是醫療質量管理單元的主要責任人。

3、建立健全規章制度，行為規范落實到位，按醫療常規把各項管理管到位，按規章制度把醫療工作規范到位。

一是把好制度執行關。質量標準，醫療工作制度、各級人員職責、醫療護理操作常規必須常抓不懈，持之以恒。制定并嚴格執行醫療缺陷管理辦法，通過抓好經常性管理制度的落實加強診療管理。

二是加強運行中各環節質量的過程管理。堅持醫療質量考評制度，定期分析講評醫療質量，定期抽查危重、疑難病例和急診手術等病例，對低劣質病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫院、科室、個人各級醫療質量檔案；并與獎勵、晉升、獎金分配掛鉤。把醫療質量作為評選先進的重要條件，獎優罰劣，對發生醫療事故和糾紛，有關當事人要承擔一定比例的經濟賠償；并追究醫療事故者責任。

4、有效監控信息質量確保數據準確完整

醫療質量控制制度2

崗位職責

1.根據國家相關政策、法規,制定醫院的醫療質量管理工作計劃,經院長批準后組織實施,按時總結匯報。

2.負責醫療質量管理體制策劃,制定醫院醫療質量方針和醫療質量目標,組織制定醫療質量手冊和程序文件并保持現時有效性。

3.負責組織對醫院相關領域開展的新工作審查和檢測結果的驗證評估工作。

4.深入科室,了解科室標準化醫療工作情況,保證各項醫療質量管理措施落實到位。

5.開展醫療質量管理的培訓教育工作,加強員工醫療質量管理意識,提高職工醫療質量管理技能。

6.經常性地檢查督促醫療質量管理工作,及時發現及時整改。加強預防性的管理,并控制影響醫療質量的因素,使醫療質量不斷提高。

7.參與醫院的重大事故、醫療差錯的'調查和原因分析,提出整改的措施和完善意見。

8.醫療質量控制管理部副主任協助主任負責相應的工作。

醫療質量控制制度3

1、醫療質量控制信息主要包括醫療質量控制、質量規定的執行情況，醫療技術與專科技術、科研教學、醫療的檢查情況，經濟效益、社會效益、病人滿意度等。

2、科負責收集、統計各項醫療數據，每月提供院領導并向相關科室反饋。

3、科室質量控制小組應每天對本科室進行醫療質量檢查，利用周會、科務會反饋本科室醫療質量控制信息。

4、各職能部門每月均要按醫療質量標準，逐項進行檢查，記錄執行情況，匯總到醫務科，將醫療質量控制信息整理、護理部負責護理質量控制信息的.收集整理，提出整改及整改意見，每月利用科主任、護士長會反饋到科室，并定期以簡報形式向全院通知。

5、財務科每月將醫療質量控制信息匯總成冊，提供院領導決策，每季度向相關科室反饋本科室的醫療治療質量控制成本。

6、糾風辦負責收集醫療質量信息，每季度向全院反饋。

醫療質量控制制度4

崗位職責

1.認真貫徹執行醫療衛生法律法規、規章和醫療規范、常規。

2.制訂全院各專業醫療質量控制的指標體系、控制標準和評價方法。

3.擬訂各專業的質量管理標準、操作規范、質量控制計劃及考核方案。

4.對各專業的工作進行調研和科學論證,并推廣本專業的新理論、新技術、新方法等。

5.對全院各科室的'質量管理情況進行督促檢查和考核評價,并進行必要的專業技術培訓。

6.對全院各科室的質量控制管理工作進行組織交流,接受咨詢,指導其不斷完善。

7.經常不斷地對各項醫療工作制度的落實情況進行檢查、考核、反饋,提出整改意見并督促落實,確保基本醫療質量。

第四篇：ICU醫療質量控制制度

寧波市第九醫院ICU醫療質量控制制度

一、ICU醫療質量控制管理制度

為保護患者利益、提高醫療質量、減少醫療差錯，我科特制定以下醫療質量管理措施 ：

1、嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。

2、從醫院全局出發，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。

4、科室堅持患者第一、醫療質量第一的宗旨。

5、嚴格掌握有創性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強病例書寫質量的監控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照《醫療事故處理條例》及《中華人民共和國執業醫師法》要求書寫。

7、加強疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實、強化三級醫師查房制度。

9、加強用藥合理性與安全性的管理。

10、加強護理質量的管理。

11、加強醫院感染的管理

12、加強醫療風險的管理，加強醫患溝通制度的執行。

13、加強危機管理，強調對突發意外事件防范措施及處理的優先原則與次序，提升應急、應變能力；制定了《重大突發事件應急預案》

14、加強服務意識，提高患者的滿意度。

二、ICU醫療質量管理與持續改進方案

（一）質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進；

2、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；

3、科室對醫護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。醫護人員心肺復蘇技能應達到較高水平；

4、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作

規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。

（二）醫療規范

1、有危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。制定患者收入、轉出ICU的標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規范的醫療服務；

2、有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合二級甲等醫院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；

5、有科室專業特色的“醫院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者應予適當隔離（轉入單間）。

（三）醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫師以上人員確定；

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科；

5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。

（四）病種質量控制

1、有醫務科對ICU的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序；

4、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報；

6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

7、療效與轉歸。有本科常見病的療效與轉歸的數據資料（收治例數、床位使用率、院內感染率、好轉率、治愈率、病死率等）。有與院外先進水平比較的診治項目。

（五）醫療核心制度

1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。

2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。

4、晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫療質量管理小組

組長： 李新科

副組長： 陸薇

組員： 包松雄、胡玉平、沈啟、鄭紅、馬佩佩

工作制度

1、每月定期開會，討論科室醫療、護理質量存在問題，提出改進措施。

2、加強醫療質量好管理，做好醫療質量登記，負責落實到人。

3、組長每季度組織一次經驗交流，查擺問題。

工作職責

組長職責：

（1）負責整個科室醫療質量管理及監督。

（2）指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。

副組長職責：

（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管

理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組

員可隨時更換。

組員職責：

（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫療質量管理工作。

（2）積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。

（3）對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。

第五篇：ICU醫療質量控制制度

ICU醫療質量控制制度

一、ICU醫療質量控制管理制度

為保護患者利益、提高醫療質量、減少醫療差錯，我科特制定以下醫療質量管理措施 ：

1、嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。

2、從醫院全局出發，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。

4、科室堅持患者第一、醫療質量第一的宗旨。

5、嚴格掌握有創性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強病例書寫質量的監控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照十五項核心制度要求書寫。

7、加強疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實、強化三級醫師查房制度。

9、加強用藥合理性與安全性的管理。

10、加強護理質量的管理。

11、加強醫院感染的管理

12、加強醫療風險的管理，加強醫患溝通制度的執行。

13、加強危機管理，強調對突發意外事件防范措施及處理的優先原則與次序，提升應急、應變能力。

14、加強服務意識，提高患者的滿意度。

二、ICU醫療質量管理與持續改進方案

（一）質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進；

2、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；

3、科室對醫護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。主治醫師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；

4、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。

（二）醫療規范

1、有危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。制定患者收入、轉出ICU的標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規范的醫療服務；

2、有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合三級醫院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；

5、有科室專業特色的“醫院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌種感染患者應予適當隔離（轉入單間）。

（三）醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫師以上人員確定；

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科；

5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。

（四）病種質量控制

1、有醫務科對ICU的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序；

4、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報；

6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

7、療效與轉歸。有本科常見病的療效與轉歸的數據資料（收治例數、床位使用率、院內感染率、好轉率、治愈率、病死率等）。有與院外先進水平比較的診治項目。

（五）醫療核心制度

1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。

2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。

4、晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫療質量管理小組

組 長： 李建國 副組長： 耿香春

組 員： 楊新東 張紅英 陳曉云 工作制度

1、每月定期開會，討論科室醫療、護理質量存在問題，提出改進措施。

2、加強醫療質量好管理，做好醫療質量登記，負責落實到人。

3、組長每季度組織一次經驗交流，查擺問題。工作職責 組長職責：

（1）負責整個科室醫療質量管理及監督。（2）指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。副組長職責：

（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組員可隨時更換。

組員職責：

（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫療質量管理工作。（2）積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。（3）對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。