第一篇：醫療質量管理辦法與考核評價制度

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醫療質量管理辦法與考核評價制度

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理小組，由分管領導負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全中心的醫療、護理、醫技質量管理目標及質量考核標準，制定適合我中心的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理；負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

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各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、成立醫院醫療質量檢查小組，由主任擔任組長，分管領導擔任副組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。

3、建立病案管理小組、藥事小組、醫院感染管理小組、醫療事故預防及處理工作領導小組。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、過硬執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：（1）首診負責制度（2）疑難病例討論制度（3）會診制度

（4）危重病人搶救制度（5）死亡病例討論制度

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（6）查對制度

（7）醫療文書書寫基本規范與管理制度（8）交、接班制度

3、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

5、嚴格執行中醫、中西醫結合有關醫療技術操作規范和常規，不斷提高中醫特色病種的辨證論治的水平，提高中醫治療的適宜性、安全性、合理性。

6、醫療質量管理小組會定期對各類醫務人員進行“三----------------------------精品word文檔 值得下載 值得擁有-------------------------------------------精品word文檔 值得下載 值得擁有---------------------------------

基”、強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

4、建立和完善醫、患告知制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

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5、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

6、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況。

（3）分管領導應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

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2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）醫療質量管理小組會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）醫療質量管理小組應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

（八）制訂醫療質量獎懲措施

制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年----------------------------精品word文檔 值得下載 值得擁有-------------------------------------------精品word文檔 值得下載 值得擁有---------------------------------

度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

羅定市素龍街道素龍社區衛生服務中心、二〇一三年一月八日

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第二篇：醫療質量管理辦法與考核評價制度

醫療質量管理辦法

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據<福建省三級綜合性醫院評審標準>及<寧德市醫院管理年實施方案>的要求，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織(一)成立院科兩級質量管理組織

1.醫院療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫務科、醫院專家和臨床、醫技科室負責人組成。

2、科室醫療質量管理控制小組：由科主任、科秘書、副主任職稱以上醫師和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫院醫療質量理委員會（院級醫療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫院醫療質量管理委員會管理制度見《醫療質量管理委員會工作制度》。

（2）實施措施：主要有建立、修改質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量專題調研評價；醫療質量量化綜合評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；

(3)考評內容、方式及獎懲見<醫療質量考評實施細則>。2．科室醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點部門、重要崗位如急診科、重癥監護室等；重點（關鍵）環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位醫療質量安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環節（①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

醫療質量考核評價制度

1、門診部醫務人員應做到“一切以病人為中心”，為病人提供高質量的醫療服務，對事跡突出并在報刊上報道的給予獎勵100元。

2、嚴格執行門診病人首診醫生負責制，凡推諉病人，造成病人漏診、誤診，引起醫療糾紛者視情節罰款200-500元或后果自負。

3、對劃錯價、發錯藥、打錯針等差錯事故而未造成嚴重后果的經核實每例罰款50元，如造成了后果的視情節進行考評,由考評會決定罰款金額,凡杜絕差錯發生,挽回經濟損失的報考評會給予表揚和獎勵。

4、對本院有床位和能做的檢查項目而介紹病人到外院去住院或檢查的，以舉報核實為準，每一例罰款100元。

5、凡開人情假、人情診斷證明書者，每例罰款50元，造成了糾紛等后果者加倍罰款。

6、誤送、誤接、遺失病人檢驗標本，使病人找不到結果，延誤病人治療者、照片、超聲、檢驗發錯報告者或左右位置等做錯者，每例罰款50-100元。

7、嚴格遵守勞動紀律，門診各診室、各窗口必須按時開窗，病房醫生出任專科門診，應準時到門

診接診病人，不得先查房，再來門診，凡遲到、早退、中途脫崗5分鐘者，每次扣5元,每增加5分鐘加扣5元,依此類推；遲到、脫崗30分鐘以上者，按曠工對待，扣發一個月獎金勞務費。

8、各科上班前必須簽到，全年堅持簽到的科室年終獎勵200元。

9、對每次堅持早上班、晚下班，對病人服務態度好，醫療質量高的醫生給予表揚和獎勵。

10、定期檢查門診病歷和處方、檢查單,合格率達100%，分別獎勵50元，不合格者每份罰款10元。特檢單（如CT、B超、X片、病理等）每份20元。

11、要耐心、細心地接診每一個病人,讓病人了解其診療方案，對敷衍、冷落病人引起投訴的罰款100元。

12、凡因服務質量和服務態度不好受到病人投訴的罰款100元。

13、全年無差錯、無投訴調查滿意度達到95%以上的科室，年終給予評比獎

第三篇：醫療質量管理辦法與考核評價

醫療質量管理辦法與考核評價制度

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由業務副院長負責，醫務科、護理部、院感辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、病案的質量實行全面管理。成立醫療業務及醫療事故鑒定領導小組，負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全二級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量管理組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理組、藥事委員會、醫院感染管理辦公室、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、制定以崗位責任制為內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫療文書書寫基本規范與管理制度、交、接班制度、臨床用血審核制度雙向轉診制度、醫患溝通制度、處方書寫制度、護理“三查七對”制度、知情告知制度、健康教育制度等。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、嚴格實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

5、嚴格執行醫療技術操作診療常規和規范，不斷提高診療水平。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、醫務科組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患告知制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證下收下送，隨時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

（八）制訂醫療質量獎懲措施 制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、考核等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

第四篇：醫療質量管理辦法與考核評價制度

醫療質量管理辦法與考核評價制度

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級優秀中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全二級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、過硬執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：（1）首診負責制度（2）三級醫師查房制度（3）疑難病例討論制度（4）會診制度（5）危重病人搶救制度（6）手術分級管理制度（7）術前病例討論制度（8）死亡病例討論制度（9）查對制度

（10）醫療文書書寫基本規范與管理制度（11）交、接班制度（12）臨床用血審核制度

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

5、嚴格執行中醫、中西醫結合有關醫療技術操作規范和常規，不斷提高中醫特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫治療的適宜性、安全性、合理性。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患告知制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

（八）制訂醫療質量獎懲措施

制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、考核等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

第五篇：醫療質量監控和評價制度

大同馬應龍肛腸醫院

2018年10月5日

醫療質量監控和評價制度

為提高醫療服務質量，規范醫療行為，確保醫療安全，防范醫療事故發生，制定本制度。

一、醫療質量監控

1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫療質量隱患及時反映到醫教管理部門。

2、臨床科主任為科室醫療質量監管第一責任人，負責本科室的醫療質量管理與監控。

3、醫教管理部門每季度進行一次全院醫療質量大檢查，深入了解各臨床科室的醫療質量管理情況，在檢查中發現的醫療質量問題當面向科室負責人反饋，提出整改意見并監督整改。通報醫療質量檢查結果及考核評估工作。

4、醫教管理部門對醫療流程、醫療設施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標、處置預案和處理措施，防范醫療事故的發生。

5、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施，持續改進。

6、健全醫療質量管理人才的培養和考核制度，把控質量，提升醫療工作，提升患者舒適度和滿意度。

大同馬應龍肛腸醫院

2018年10月5日

二、醫療質量評價

1、臨床科室每個月召開一次醫療質量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫療技術制度、規章制度落實等，解析評價醫療質量。

2、全院醫療質量評價工作由醫療質量管理委員會負責，對平時和醫療質量大檢查中發現的醫療質量問題進行客觀評價，對嚴重違反醫療質量安全的責任人提出處理意見；對醫療質量管理提出整改措施并監督落實。