第一篇：檢驗科質量與安全監控指標及評價標準[001]

檢驗分析前、中、后的質量控制及流程 1分析前的質量控制 該階段是從體檢科開出檢驗單、患者準備、原始標本的采集、儲存、運輸直至檢驗科驗收、檢驗等全過程。

1.1準確打印檢驗申請單：各科工作人員要根據受檢者所選擇的檢驗項目，打印檢驗條形碼，字跡要清晰可讀，內容包括寫明患者姓名、年齡、性別、所檢項目、條形碼號及條形碼。如果這些內容一旦被漏填、忽視、錯填或者填寫不清，都會使檢驗人員在檢驗操作過程不能全面獲取受檢者信息，以至于不能對結果做出正確的判斷，出現錯報、漏報、誤診等情況。1.2受檢者準備：此項工作可以確保送檢的標本質量，避免一些生理因素對檢驗結果的影響。例如當受檢者處于興奮、激動、恐懼狀態時，可導致白細胞、血紅蛋白增高。受檢者運動時，可以導致丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶等一時增高，而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標的變化；高蛋白飲食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會影響測定結果的準性和可靠性。所以當采集受檢者標本時應盡可能的規避上述情況。如果確要檢驗，而又存在上述情況應該在檢驗申請單上注明，從而方便檢驗人員客觀地解釋檢驗結果。1.3標本采集注意事項：正常情況下，對受檢者進行采集標本，要注意以下幾個方面：①核對檢驗申請單所填寫與標簽是否一致②采血最好以坐位或臥位，從而確保安全。③止血帶壓迫時間不宜過緊、過長，也不要用力拍打穿刺部，采血人員應在穿刺入血管后立即放松止血帶。④采集標本的器材一定要符合實驗要求。⑤避免血標本的溶血和標本的 1

污染。2分析中的質量控制

該階段是從接受標本開始,主要包括維護儀器、準備試劑以及分析過程中質量控制等,直至檢測結果出來。

2.1維護儀器：良好儀器是確保檢驗結果的關鍵。所以,必須加強儀器的維護。檢驗儀器維護要按規定做好日保養、周保養、月保養以及季保養,使儀器終始處于良好的工作狀態。檢驗儀器在更換部件時一定要做好書面保養記，從而有利用儀器發生故障時方便查詢。

2.2準備試劑：檢測項目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說明書來配制。暫時不用的試劑必須迅速放回冰，以防止試劑揮發，對平時不經常使用的試要觀察其穩定性，對不符合檢驗要求的試劑要及時更換。2.3分析過程中質量控制：臨床檢驗作為一項以實驗為基礎的工作，一定要建立和完善客觀全面的質量管理體，從而使檢驗分析的全過程中都處于規范受控的狀態，這樣才能使檢驗結果客觀、準確、及時。一是要確保儀器應處于正常工作狀態。做好室內、室間質控，一旦出現失控情況必須要有失控的調查記錄及改正措施。二是規范保存原始記，要重視原始數據的法律效力，各項檢驗結果原始記錄是檢驗工作的重要組成部分，不僅是檢驗結果的記載，也是最直接反映檢測過程的數據資料。三是所有檢驗項目都應具有標準操作程序，此操作程序應該具備可操作性以及規范性、有效性。3分析后的質量控制

3.1認真審核測定結果：目前的醫學檢驗越來越系統，越來越自動化。所以檢驗人員之間的配合也越來越多。無任是 2

受檢者信息的錄入、標本編號到分離、審核儀器操作、檢驗結果、發送檢驗報告單以及檢驗結果的信息反饋等各個環節都是一環套一環。上述各個環節都有可能出現瑕疵或者錯誤，這就要求檢驗人員必須要認真分析和核對檢測結果，以便第一時間發現問題和錯誤并及時改正。在此基礎上，還要強化檢驗結果的分析比較，一旦檢驗結果超出了醫學水平，檢驗人員應當立刻與近期結果進行比較，有效分析各參數之間關系，并與臨床資料作分析比較，必要時還要與深入體檢科了解受檢者情況以及標本采集的具體狀況，從而真正保證檢測結果的合理、準確和有效。3.3結果分析和解釋：一旦出現檢驗結果與臨床不相符合的情況，檢驗人員應及時和主檢醫師進行溝通，找準癥結，摸清情況。隨著醫療知識的普及，很多受檢者都希望了解自己體檢結果，自身情況。所以會經常性讓檢驗人員對自己的檢驗結果做出有關解釋，檢驗人員應當有針對性地根據檢驗結果對受檢者結果進行客觀全面地分析。這就要求檢驗人員在工作實踐中，不斷提升業務能力和專業知識。檢驗科質量與安全監控指標及評價標準 項目 分值 缺陷內容 扣分標準 基本要求 得分（1）科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重 1 點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性

1、科主任負責質量安全管理與持續改進工作，落（2）缺科室質量管理小組及制度 0.5 實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，（3）科室質量管理小組未按PDCA循環開展有效質量管理活動 4 0.5

建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管

一、質量管理（4）科室存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改理與持續改進，有記錄文件 1（20）進（5）缺完善的實驗室信息系統 1（1）未按規定召開科室質量與安全工作會議 2

2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容 4（2）缺改進工作措施及督辦記錄 1 要體現全面、全過程質量管理、有記錄（3）未體現全面、全過程質量管理 1 3

（1）缺全員培訓計劃 1

3、制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續

2（2）員工對質量管理要求不熟悉 改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法 1（1）無專業人員的知識更新繼續教育內容 1.5（2）無開展特殊檢驗項目和新技術、新業務準入管理制度 1（3）無開展特殊檢驗項目的審批報告 1

4、制定專業人員繼續教育計劃，做到知識不斷更（4）無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規程 2

新，對特殊檢測項目和新技術、新業務實施準入（5）無開展新技術、新業務的批準文件 1 管理、有制度、有相關培訓內容、討論記錄和操 10 作規程，有代表科室特色及水平的技術項目，有（6）無開展新技術、新業務的批準的工作培訓、討論記錄和操

1.5 本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較作規程

的檢查項目（7）缺乏代表科室特色及水平的技術項目 1（8）缺本科工作統計數據資料 0.5

（9）無與外院先進水平比較的診治項目 0.5（1）缺檢查服務項目清單 1

1、開展臨床檢驗項目必須是經批準的準入項目，（2）不能提供24h急診服務 2 開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序，工（3）不能滿足臨床工作需要 2

作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨（4）開展的檢驗項目未經批準、準入程序 2 床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展 12 或條件不具備的部分檢驗項目應有規范的外送運（5）開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序 2

行機制，并簽訂有保障合同或協議及委托合同或（6）缺實驗項目應用指南或手冊 1 協議，有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服（7）缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制 1

務，能夠滿足臨床工作需要（8）工作人員存在無證上崗情況，每發現1人扣0.5分 1

（1）科室布局與流程不符合醫院感染控制要求 2

2、科室布局與流程合理、符合醫院感染控制要求，（2）缺醫院感染控制制度 1

二、工作規范有醫院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落（50）（3）缺廢棄物處理程序 1 實到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實8 驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫院感染控（4）未落實醫院感染控制制度 2

制規范要求，具有生物危害標志，使用正確（5）未落實廢棄物處理程序 2（1）缺室內質控制度 1.5（2）缺室內質評制度 1

3、有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參（3）缺室內質控失控處理程序 2.5 與衛生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質評，（4）缺對EQA回報不及格結果的處理程序 2.5

有記錄，有EQA回報不及格結果的處理程序，有15 工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOP文件，（5）缺實施室內質控記錄 1.5

本專業組人員均知曉并執行（6）缺實施室間質評記錄 1.5（7）缺實施室內質控失控處理記錄 1.5 4

（8）缺實施對

EQA回報不及格結果的處理記錄 1.5（9）檢測方法、儀器操作未執行SOP文件規定 1.5

4、有設備與試劑的國家許可證明文件資料，有設（1）缺設備與試劑的國家許可證明文件資料 1

備操作規程，有設備定期校準和保養記錄，有主（2）缺設備操作規范 2

要檢驗設備（10萬元及以上）相關資料，及時淘（3）缺設備定期校準和保養記錄 2 7 汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料，應（4）缺主要檢驗設備（10萬元以上）的相關資料 1

有二級以上生物安全柜配置，應有個人防護用具（5）缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料 1（護目鏡、洗眼裝置等）（1）未對檢查結果報告實行歸口管理 1.5

5、對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與（2）缺報告管理與簽發制度和復核規定 2

簽發制度，有為臨床工作提供咨詢服務的制度，（3）缺為臨床工作提供咨詢服務的制度 1.5 有與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的（4）缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料 2

制度與記錄文件，科室技術人員要主動下臨床科（5）缺服務承諾或未落實相應措施 8 室征求意見，有記錄資料，應定期或不定期向臨床醫師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規定、公示承諾及貫徹執行時的對應措施，平

診檢驗結果日報時間：生化、臨檢≤24h，免疫≤ 48h

1、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌（1）缺應急預案或員工對《預案》、《條例》內容不了解

握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道，（2）缺科室組織學習《應急預案》、《條例》計劃及記錄，或

對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專安全制度、措施不到位 人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制（3）未制定“差錯及事故報告處理制度” 1 度，醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要（4）醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后報告處理程序 1 求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生重點措12（5）未建立差錯及事故登記本 1 施”，建立安全制度及安全操作規程，有專門人（6）差錯或事故后未及時報告醫務科，每漏報1次扣0.5分

1.5

三、醫療安全員進行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯及（7）未登記、討論發生的差錯或事故

2（30）事故登記本”，對發生的差錯及事故要立即報告（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度

醫務科，并登記、討論，新開展的檢驗項目在臨（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力 1.5 床應用須有審批記錄文件及質量保證文件 1（1）員工對“異常醫療信息請示報告制度”不了解

2、應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、1（2）異常醫療信息發生后科室難以處置 4 制度及程序，對醫療活動中發生的異常醫療信息 1（3）缺迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度和程序 要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 1（4）不能及時提供檢查結果 5

（1）對告知內容不了解，每人次扣

0.5分 1

3、履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分（2）未落實告知程序，每例次扣0.5分 1 4 尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項（3）科室未落實告知項目目錄 1 目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容（4）未維護尊重患者的權益 1（1）缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要 2

4、建立規范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急（2）急診報告時間延時 2

診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工

作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢≤（3）缺急診實驗室工作制度 1

30min，生化≤120min（4）急診檢驗人員為經過資格驗證 1

（1）缺人員緊急替代制度 1

5、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告（2）替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通 2 知值班人員去向，有明確的“人員緊急替代制度” 4（3）工作人員出現脫崗 并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事

件時相關人員能按時到位 6

第二篇：檢驗科質量與安全監控指標及評價標準[002]

檢驗科質量與安全監控指標及評價標準 項目 分值 缺陷內容 扣分標準 基本要求 得分（1）科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重 1 點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性

1、科主任負責質量安全管理與持續改進工作，落（2）缺科室質量管理小組及制度 0.5

實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，（3）科室質量管理小組未按PDCA循環開展有效質量管理活動 4 0.5 建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管（4）科室存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改理與持續改進，有記錄文件 1 進（5）缺完善的實驗室信息系統 1（1）未按規定召開科室質量與安全工作會議 2

2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容 4（2）缺改進工作措施及督辦記錄 1

要體現全面、全過程質量管理、有記錄（3）未體現全面、全過程質量管理 1

一、質量管理 1（1）缺全員培訓計劃

3、制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續

2（20）（2）員工對質量管理要求不熟悉 改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法 1（1）無專業人員的知識更新繼續教育內容 1.5（2）無開展特殊檢驗項目和新技術、新業務準入管理制度 1（3）無開展特殊檢驗項目的審批報告 1

4、制定專業人員繼續教育計劃，做到知識不斷更（4）無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規程

新，對特殊檢測項目和新技術、新業務實施準入管理、有制度、有相關培訓內容、討論記錄和操（5）無開展新技術、新業務的批準文件 1 10 作規程，有代表科室特色及水平的技術項目，有（6）無開展新技術、新業務的批準的工作培訓、討論記錄和操 1.5 本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較作規程

的檢查項目（7）缺乏代表科室特色及水平的技術項目

1（8）缺本科工作統計數據資料 0.5（9）無與外院先進水平比較的診治項目 0.5（1）缺檢查服務項目清單 1

1、開展臨床檢驗項目必須是經批準的準入項目，（2）不能提供24h急診服務

開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序，工（3）不能滿足臨床工作需要

作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨

二、工作規范 12 床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展（50）（4）開展的檢驗項目未經批準、準入程序 2 或條件不具備的部分檢驗項目應有規范的外送運（5）開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序 2 行機制，并簽訂有保障合同或協議及委托合同或（6）缺實驗項目應用指南或手冊 1 1

協議，有檢查服務項目清單，能夠提供

2h急診服（7）缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制 1

務，能夠滿足臨床工作需要（8）工作人員存在無證上崗情況，每發現1人扣0.5分 1（1）科室布局與流程不符合醫院感染控制要求 2

2、科室布局與流程合理、符合醫院感染控制要求，（2）缺醫院感染控制制度 1

有醫院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落

實到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實（3）缺廢棄物處理程序 1 驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫院感染控（4）未落實醫院感染控制制度 2 制規范要求，具有生物危害標志，使用正確（5）未落實廢棄物處理程序 2（1）缺室內質控制度 1.5（2）缺室內質評制度 1（3）缺室內質控失控處理程序 2.5

3、有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參（4）缺對EQA回報不及格結果的處理程序 2.5

與衛生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質評，15 有記錄，有EQA回報不及格結果的處理程序，有（5）缺實施室內質控記錄 1.5 工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOP文件，（6）缺實施室間質評記錄 1.5

本專業組人員均知曉并執行（7）缺實施室內質控失控處理記錄 1.5

（8）缺實施對EQA回報不及格結果的處理記錄 1.5（9）檢測方法、儀器操作未執行SOP文件規定 1.5

4、有設備與試劑的國家許可證明文件資料，有設（1）缺設備與試劑的國家許可證明文件資料 1

備操作規程，有設備定期校準和保養記錄，有主（2）缺設備操作規范 2 要檢驗設備（10萬元及以上）相關資料，及時淘（3）缺設備定期校準和保養記錄 2 7 汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料，應（4）缺主要檢驗設備（10萬元以上）的相關資料 1 有二級以上生物安全柜配置，應有個人防護用具（5）缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料 1（護目鏡、洗眼裝置等）（1）未對檢查結果報告實行歸口管理 1.5

5、對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與（2）缺報告管理與簽發制度和復核規定 2

簽發制度，有為臨床工作提供咨詢服務的制度，（3）缺為臨床工作提供咨詢服務的制度 1.5 有與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的（4）缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料 2

制度與記錄文件，科室技術人員要主動下臨床科（5）缺服務承諾或未落實相應措施 8 室征求意見，有記錄資料，應定期或不定期向臨床醫師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規定、公示承諾及貫徹執行時的對應措施，平

診檢驗結果日報時間：生化、臨檢≤24h，免疫≤ 48h 2

1、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌（1）缺應急預案或員工對《預案》、《條例》內容不了解 1

握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道，（2）缺科室組織學習《應急預案》、《條例》計劃及記錄，或

對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專安全制度、措施不到位

人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制（3）未制定“差錯及事故報告處理制度” 1

度，醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要（4）醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后報告處理程序 1 12 求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生重點措（5）未建立差錯及事故登記本 1 施”，建立安全制度及安全操作規程，有專門人（6）差錯或事故后未及時報告醫務科，每漏報1次扣0.5分 1.5

員進行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯及（7）未登記、討論發生的差錯或事故 2 事故登記本”，對發生的差錯及事故要立即報告（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度 1

醫務科，并登記、討論，新開展的檢驗項目在臨（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力

1.5 床應用須有審批記錄文件及質量保證文件（1）員工對“異常醫療信息請示報告制度”不了解

2、應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、1（2）異常醫療信息發生后科室難以處置 4 制度及程序，對醫療活動中發生的異常醫療信息

三、醫療安全 1（3）缺迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度和程序 要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性（30）1（4）不能及時提供檢查結果 1（1）對告知內容不了解，每人次扣0.5分

3、履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分 1（2）未落實告知程序，每例次扣0.5分 4 尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項 1（3）科室未落實告知項目目錄 目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容 1（4）未維護尊重患者的權益 2（1）缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要

4、建立規范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急 2（2）急診報告時間延時 診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工

作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢≤

（3）缺急診實驗室工作制度 30min，生化≤120min 1（4）急診檢驗人員為經過資格驗證 1（1）缺人員緊急替代制度

5、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告 2（2）替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通 知值班人員去向，有明確的“人員緊急替代制度” 4（3）工作人員出現脫崗 并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事

件時相關人員能按時到位

第三篇：檢驗科質量安全管理計劃及質量控制指標

檢驗科質量安全管理計劃及質量控制指標

為科學規范高效有序地開展檢驗工作，構建和諧的醫患關系，以應對診治、急救工作，保持和促進我院持續、快速、協調發展，堅持以病人為中心，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，不斷滿足患者的醫療服務需求。現特對我科質量安全管理工作做如下計劃：

1.按照《檢驗科實驗室感染及安全事故應急處置預案》，全面提高檢驗科應對各類緊急意外事件的能力。堅持“預防為主，常備不懈，以人為本”的方針。充分發揮人的主觀能動性，充分依靠各級領導，發揮每一員工基礎性作用，建立健全每一檢驗人員參與應對緊急意外事件的有效機制，提高科學指揮的能力和水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。

2.嚴格遵守并執行醫師、檢驗師值班交接班制度。科室人員都必須服從安排堅守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀律處理。值班醫師遇有疑難問題時應請上級檢驗師或科主任協助處理。

3.嚴格遵守檢驗標本接受、查對、傳遞、分發制度。

4.嚴格遵守并執行 SOP 操作規程，要求符合醫院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新臨床檢驗項目應用指南或手冊。微生物專業定期向臨床提供抗菌藥物藥敏的種類，與藥劑科和醫院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使用信息。

5.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供 24 小時急診服務項目，及時報告及咨詢服務，檢驗報告及時、準確、規范并有審核或復查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權的保護措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有第三方檢驗機構的服務質量保證，并要與第三方實驗室（委托實驗室）簽訂相關協議。

6.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加廣東省臨床檢驗中心和國家衛生部臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、臨床輸血相溶性檢測等室間質評。進行或承擔一定的科研項目或課題及服務，并對出現的問題加以分析、處理、整改、改進、完善等。

7.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養、維修、效期管理等。

8.檢驗質量管理與持續改進工作納入醫院質量管理體系，嚴格執行檢驗規范管理標準承擔緊急意外衛生事件、災

害事故等緊急事件救援任務等。

9.建立差錯、事故的登記及報告制度，嚴格落實醫療制度及操作規程全面提高醫療服務質量及個人業務素質。加強業務學習及基本技能培訓提高專業技術水平。加強質量安全意識教育嚴格質量關鍵過程流程管理增強職業憂患意識。嚴格防范或杜絕或減少醫療糾紛與差錯或事故發生。

10.嚴格落實醫療制度和操作規程，全面提高服務質量及個人業務素質，定期召開科內質量與安全管理會議，確保各項工作的不斷提高與持續改進。

11.根據我院實際，建立、完善各種數據，實現數據管理和管理數據化！質量與安全是醫院管理的核心與永恒主題。醫療質量是技術水平、管理方法與經濟效益的綜合體現。質量與安全涉及醫療工作的方方面面，必須引起全員高度重視。在實際工作中注重運用現代質量管理理論與方法真正落實，各項質量管理制度與標準體現以人為本與持續改進保障健康、安全！

12.質量目標：

（1）檢驗報告的主要數據和結論準確率為100%，其它差錯率小于1%;（2）保證急救用血，交叉配血合格率100%。（3）室間質評項目合格率95%以上；

（4）病人滿意率：住院病人大于90%，門診病人大于85%；

（5）急診檢驗和普通檢驗在規定時間內完成。（6）報告單合格率達95%以上。

（7）設備管理良好，設備完好率達95%以上。（8）全年無重度缺陷和差錯事故。

質量目標的達成情況由質量負責人每半年統計一次，并在管理評審會議上提交評審。

2013年12月

第四篇：檢驗科質量安全管理計劃及質量控制指標

檢驗科質量安全管理計劃及質量控制指標

為科學規范高效有序地開展檢驗工作，構建和諧的醫患關系，以應對診治、急救工作保障人民生命財產安全和社會公共安全、生態環境安全，保持和促進我院持續、快速、協調發展，堅持“以病人為，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，中心”充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，不斷滿足患者的醫療服務需求。現特對我科質量安全管理工作做如下計劃：

1.按照《檢驗科實驗室感染及安全事故應急處置預案》，全面提高檢驗科應對各類緊急意外事件的能力。堅持預防為主常備不懈，以人為本”的方針。充分發揮人的主觀能動性，充分依靠各級領導，發揮每一員工基礎性作用，建立健全每一檢驗人員參與應對緊急意外事件的有效機制，提高科學指揮的能力和水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。

2.嚴格遵守并執行醫師、檢驗師值班交接班制度。科室人員都必須服從安排堅守工作崗位擅離職守一律按勞動紀律處理。值班醫師遇有疑難問題時應請主任或上級醫師、檢驗師協助處理。

3.嚴格遵守檢驗標本接受、查對、傳遞、分發制度。

4.嚴格遵守并執行 SOP 操作規程，要求符合醫院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新臨床檢驗項目應用指南或手冊。微生物專業定期向臨床提供抗菌藥物藥敏的種類，與藥劑科和醫院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使用信息。

5.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供 24 小時急診服務項目，及時報告及咨詢服務，檢驗報告及時、準確、規范并有審核或復查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權的保護措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有第三方檢驗機構的服務質量保證，并要與第三方實驗室（委托實驗室）簽訂相關協議。

6.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加山東省濟寧市臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、等室間質評。進行或承擔一定的科研項目或課題及服務，并對出現的問題加以分析、處理、整改、改進、完善等。

7.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養、維修、效期管理等。

8.檢驗質量管理與持續改進工作納入醫院質量管理體系，嚴格執行檢驗規范管理標準承擔緊急意外衛生事件、災害事故等緊急事件救援任務等。

9.建立差錯、事故的登記及報告制度，嚴格落實醫療制度及操作規程全面提高醫療服務質量及個人業務素質。加強業務學習及基本技能培訓提高專業技術水平。加強質量安全意識教育嚴格質量關鍵過程流程管理增強職業憂患意識。嚴格防范或杜絕或減少醫療糾紛與差錯或事故發生。10.嚴格落實醫療制度和操作規程，全面提高服務質量及個人業務素質，定期召開科內質量與安全管理會議，確保各項工作的不斷提高與持續改進。

11.根據我院實際，建立、完善各種數據，實現數據管理和管理數據化！質量與安全是醫院管理的核心與永恒主題。醫療質量是指:能提供良好服務使患者傷害最小醫院在各個環節中應注意收益與虧損間的平衡.醫療質量是技術水平、管理方法與經濟效益的綜合體現。質量與安全涉及醫療工作的方方面面必須引起全員高度重視在實際工作中注重運用現代質量管理理論與方法真正落實各項質量管理制度與標準體現以人為本與持續改進保障健康、安全！

12.質量目標： 12.1長期目標

（1）檢驗報告的主要數據和結論準確率為100%，其它差錯率小于1%。（2）室間質評項目95%以上PT成績達到100%；（3）病人滿意率：大于98%以上； 12.2近期目標

病人滿意率：住院病人大于90%，門診病人大于85% 各項室間質評: 確保參加衛生部臨檢中心和省臨檢中心組織的室間質評項目95%以上PT成績達到100%（或VIS成績優秀）。急診檢驗和普通檢驗在規定時間內完成。報告單合格率達95%以上。

設備管理良好，設備完好率達95%以上。全年無重度缺陷和差錯事故。

12.3質量目標的達成情況由質量負責人每半年統計一次，并在管理評審會議上提交評審

濟寧骨傷醫院檢驗科

2010-01-01

第五篇：病歷全程質量監控評價標準

病歷全程質量監控評價標準一、四級監控體系

1.一級監控：帶組主治醫師。

2.二級質控：帶組教授。

3.三級質控：負責病案質控的辦公室護士。

4.四級質控：眼科質控小組。5.五級指控：科主任。

二、質控方法

1.經治醫師書寫病歷后進行認真的自檢。

2.上級醫師（帶組主治醫師及教授）隨時檢查下級醫師記

錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。

3.各醫療組長或質控醫師經常抽查本組運行病歷記錄情

況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。

4.科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存 在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。

5.科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內

容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發現問題解決問題。

三、病案質量評價依據

1.以衛生部2010年3月1日要求執行的《病歷書寫基本規范》為基礎。2.病歷質量必須符合衛生部醫政司印發的《全國三級醫院病歷質量評價標準》和《醫療質量萬里行活動檢查標準》中有關的質量要求。