第一篇：7、檢驗科質量控制內容及標準范文

七、檢驗科質量控制內容及標準(一)科室管理

1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。(1)無非衛生技術人員從事檢測活動。(2)所有在科室執業的醫師、技師均已注冊。(3)執業醫師、技師無超范圍執業。(4)無虛假、違法醫療廣告。

(5)實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經濟利益影響。

2、建立健全各項規章制度和崗位職責。

(1)科室制定有健全的規章制度和各級各類員工的崗位職責。重點包括傳染病疫情報告,急診檢驗,標本接收與處理管理,防止院內感染制度,檢驗質量管理,儀器使用、校準及維護保養制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理,差錯事故等級管理,教育培訓制度,信息反饋制度,實驗室安全管理,生物安全防護管理制度,檢驗報告審核與發放,檢驗結果登記等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度。重點是《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療事故處理條件》、《醫療工作制度》、《突發公共衛生事件應急條例》、《醫療廢物管理條例》以及《醫療機構臨床試驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫院感染管理辦法》。

3、醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章診療護理規范和常規。

醫務人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、規范和常規。

4、制定本科室突發事件應急預案(醫療和非醫療事件)及醫療救援任務。

(1)制定有本科室突發事件應急預案。(2)有與相關部門或上級主管部門的聯系渠道

5、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。

(1)科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。(2)科室有專業技術人員繼續教育的培訓計劃和實施目標(3)每年對本科室專業技術人員的專科技術、科研、繼續教育進行考評。

6、科主任/學科帶頭人的專業技術水平領先。

(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上(含縣市級)繼續教育項目或科研的能力

(2)科主任/學科帶頭人在本專業縣市級以上(含縣市級)學術組織任委員以上職務。(二)患者服務與患者安全

1、醫療服務的可及性與連貫性。

(1)應盡力使患者從標本采集、檢驗、取報告具有連貫性。(2)各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和行業規范的要求。

2、患者投訴與糾紛處理。

科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。

3、就診環境管理。

(1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫環境。(2)保護患者的隱私,尊重民族習慣、宗教信仰。

4、嚴格執行查對制度,準確識別患者的身份

(1)在各類診療活動中,必須嚴格執行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。(2)建立使用檢驗條形碼作為標示,便于實施操作輸血等診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。

5、建立實驗室“危急值”報告制度。(1)必須執行“危急值”報告制度。(2)科室對“危急值”報告應有登記。

(3)對“危急值”報告結果不確定時,應立即重復檢查。

6、主動報告醫療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫療安全活動。

(1)醫護人員應主動報告醫療安全(不良)事件。

(2)建立咨詢服務措施,針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識教育,協助患方對各種檢驗前期準備工作作出正確理解與選擇。(3)主動邀請患者參與醫療安全管理,尤其是患者在接受相關檢查時。

(三)急診檢驗質量控制與持續改進

加強急診檢驗質量管理,不斷提高急診檢驗質量(1)設立獨立的急診檢驗室,急診檢驗人員相對固定獨立排班(節假日和夜班除外)。

(2)急診檢驗項目能24小時滿足臨床需要。單個標本三大常規在30分鐘內出具報告。普通檢驗應在2小時內出具報告,特殊檢驗應在24小時內出具報告。

(3)合理開展急診檢驗項目,滿足臨床急診需要。

(4)急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批復檢、發放及并登記。

(5)急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批、復檢、發放及并登記。

(6)急診檢驗質量控制符合臨床檢驗質量要求。

(7)急診檢驗的生物安全和醫院感染防控符合臨床檢驗安全和醫院感染防控要求。(8)必須執行危急值報告制度。

(9)急診檢驗的設備、維護、保養、校準同臨床常規要求。(四)臨床檢驗質量控制與持續改進

1、實行檢驗全程質量管理,確保檢驗質量。

(1)檢驗前質量:①科室制定《檢驗標本的采集、保存與運送》手冊,并下發臨床科室:②參加醫院新進人員的分析前質量保證培訓工作,定期對臨床進行檢驗標本的采集與運送進行指導與督察:③每年定期組織對臨床醫護人員有關檢驗標本的采集、保存與運送進行培訓:④科室負責檢驗樣本的驗收、前處理、檢測后樣本的保存工作。

(2)檢驗期間質量控制:①科室制定各專業檢驗操作標準及流程:②檢驗技術人員應嚴格執行檢驗相關標準程序及流程:③科室負責人對檢驗程序進行評審和確認。

(3)檢驗后質量控制:①科室應建立審核制度,檢驗結果的審核、發布、評價和解釋由專人負責;②檢驗后樣本和相關醫療廢棄物按照《醫院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理。

(4)建立差錯及事故登記制度。對不符合項應采取糾正措施,并加以驗證。

(5)實驗記錄應根據實驗記錄特性按相關規定短期或長期保存

(6)執行傳染病報告制度。

2、認真做好設備、儀器的保養及校準和試劑的管理加強危險品、毒株、菌株的控制。

(1)建立科室儀器校舍準、保養操作規程,并有完整的校準保養記錄。

(2)科室應有專人負責大型設備、儀器的保養及校準。(3)要求強檢的計量器具應定期強檢,及時淘汰檢定不合格的設備。

(4)對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。

(5)試劑管理嚴格按照我院有關規定執行。

(6)危險品、毒株、菌株的管理:科室應根據國家有關規定,制定相應的管理措施,并實行專人、專管、專用、專處理的原則。

3、“危急值”管理。

(1)檢驗科組織相關專業組會同臨床醫師共同制定“危急值”項目的范圍

(2)出現危急值應嚴格按照危急值處理程序對標本標本采集、標本接收及標本檢測進行復核。

(3)各專業組操作人員發現危急值應立即電話告知臨床,并有登記。

(4)如危急值報告由臨床醫師取走,應在相應的登記本上簽字

(五)實驗室質量控制與持續改進

1、室內質控。

(1)各專業組定量和定性檢測都應有室內質控方案采用穩定的商用質控品和自制的質控品。

(2)確定室內質控的周期和水平,定量檢測應有2個水平,定性檢測應有陰性、陽性和弱陽性。

(3)嚴格遵照室內質控的標準操作規程,有失控處理及原因分析記錄。

2、室間質控。

(1)各專業嚴格按照本專業EQA樣本檢測的操作規程執行(2)臨床化學室間質評全年平均及格;血液學室間質評全年平均及格;免疫學室間質評全年平均及格(平均成績在全國平均水平之上);細菌室間質評全年鑒定正確率>80%

3、實驗室對比管理。

(1)未參加室間質評的實驗項目,需進行實驗室比對(2)各專業制定并執行該專業比對實驗的標準操作規(3)比對實驗數據應保留原始數據,并保存五年。(六)生物安全與醫院感染防控

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》和我院《生物安全手冊》等有關規定

(1)科室應成立實驗室生物安全管理小組,并有定期工作記錄

(2)依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關制度,并組織實施,重點是1)實驗室內務管理制度2)工作人員安全防護制度;3)實驗室安全防護制度;4標本采集運輸制度;5)菌、毒株保管制度:6)尖銳器具安

全使用制度:7)廢棄物處理制度8)安全應急處理制度。(3)實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設備(如:生物安全柜)及個人防護用品。

(4)醫療刻棄物的處理應嚴格按照廢棄物分類管理辦法執行。

(5)做好生物安全防護記錄(包括廢棄物交接,工作人員生物安全培訓,菌、毒株保管,工作人員體檢,持續改進,應急事故處理記錄)。

2、實驗室醫院感染防控。

(1)按照《醫院感染管理辦法》要求,落實醫院感染管理規章制度和工作標準,嚴格招待技術操作規范和工作流程。(2)實驗室的布局、設施、工作臺面、流程及個人防護措施符合有關規定。

(3)實驗室應將生活區和實驗區分離,能有效保證工作人員不受感染,樣本間不發生交叉污染,不發生由實驗室引起的感染擴散。

(4)積極開展病原微生物培養項目,特別是血、尿便、痰或其他體液。

(5)積極配合多重耐藥菌(MDRO)的檢測,滿足醫院感染管理規范Ⅱ類環境要求,每月有檢測記錄。

(6)使用的試劑和一次性用品必須資質齊全有效。可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規范。次性醫療用品、消毒藥械的管理符合規范(7)醫務人員嚴格招待無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛生規范。

(8)醫療廢物、廢水嚴格按照醫療廢棄物分類處理規定執行。(9)實驗室工作人員必須接受醫院感染培訓每年不少于4學時。

（七）專科醫療質量與持續改進

1、檢驗專業技術。

（1）已開展的檢驗技術項目，能充分滿足臨床需要。（2）積極增加檢驗專業相關技術項目，滿足臨床醫療技術發展。

（八）科室質量評價指標與重點監測指標。臨檢常規≤30分鐘出報告。微生物常規項目≤4個工作日 一般化驗檢查4小時內看到結果。時限符合率≥90%。檢驗報告合格率100%。設備運行完好率≥95%。

第二篇：檢驗科醫院感染管理質量控制標準

檢驗科醫院感染管理質量控制標準

1室內環境整潔，每天工作前，后使用含氯消毒液進行操作臺面和地面擦拭。

2冰箱內不準存放個人物品。

3靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應一人一針一管一片。

4試用合格的一次性檢驗用品。

5檢驗報告單應消毒后發放。

6使用后的廢棄物不得隨意丟棄，進行無害化處理，各類廢棄標本分類處理。

7嚴格區分生活垃圾和醫療垃圾廢物，醫療廢物按要求進行分類處理和交接。

第三篇：3、麻醉科質量控制內容及標準

一、麻醉科質量控制內容及標準(一)科室管理

1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。(1)無非衛生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執業的醫師、護士均已注冊。(3)執業醫師、護士無超范圍執業。(4)無虛假、違法醫療廣告

(5)衛技人員與床位比例符合醫院規定的要求(6)護士與床位比例符合醫院規定的要求。(7)在一切醫療行為中無收受紅包。(8)在一切醫療行為中無收受回扣。

2、建立健全各項規章制度和崗位職責。

(1)科室制定有健全的規章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫療質量和醫療安全的核心制度內容包括首診負貴制,三級醫師查房制度,分級護理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術分級制度,術前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規范與管理制度,轉科、轉院制度,臨床用血審核制度,醫療技術準入制度,交接班制度,醫患溝通制度,醫療責任追究制度等。

(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度。重點是《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》、《突發公共衛生事件應急條例》、《醫療廢物管理條例》、《護士條例》,以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫院感染管理辦法》。

3、醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

4、制定本科室突發事件應急預案醫療和非醫療事件)及醫療救援任務。

(1)突發事件應急預案和醫療救助預案。(2)有相關部門或上級主管部門的聯系渠道。

5、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。

(1)科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。

(2)科室有專業技術人員繼續教育的培訓計劃和實施目標。

(3)每年對本科室專業技術人員的專科技術、科研繼續教育進行考評。

6、科主任/學科帶頭人的專業技術水平領先。(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上繼續教育項目或科研的能力。

(2)科主任/學科帶頭人在本專業縣市級以上學術組織任委員以上職務。

(二)門診醫療質量與持續改進

1、依據工作量及需求,合理安排專業技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質量。

(1)科室嚴格執行門診醫療工作管理相關規定,服從門診部統一安排。

(2)門診醫師按時上班,堅持專家/專科門診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生、實習生單獨上門診。

(3)嚴格執行首診負責制,門診會診制。

(4)對門診醫師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監督措施。

(5)做好等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施(有突發意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備)。

(6)在病人外出檢查未歸時,醫生不能擅自離崗。

2、門診醫療文書書寫規范。

(1)門診病歷書寫規范,符合要求。

(2)門診處方及檢查申請單書寫規范,符合要求。

3、嚴格執行傳染病預檢分診和報告制度,符合醫院感染控制要求。(1)執行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報告及時準確并有登記。

(2)嚴格遵照預檢、分診制度,發現傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。

(3)在實施標準預防的基礎上,根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。

(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。(三)患者服務與持續改進

1、醫療服務的可及性與連貫性。

(1)各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和行為規范的要求。

(2)患者對麻醉風險和處理措施應具有知情權。

(3)應盡力使本專業患者從門診、住院手術麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。

2、維護患者的合法權益。

(1)患者及其法定代表人對麻醉方法,擬定的麻醉方案,麻醉前用藥以及風險與益處、費用等真實情況具有知情的權利,患者在知情的情況下有選擇的權利。

(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務,特殊檢查,治療和用藥應簽書面“知情同意”。(3)保護患者的隱私權,尊重民族習慣、宗教信仰。

3、患者投訴與糾紛處理。

科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。

4、患者及其家屬教育與溝通

(1)醫務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。

(2)科室應向患者及其家屬提供相關麻醉及鎮痛只是教育和指導,支持其參與診療活動。

5、就診環境管理

(1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫環境(2)保護患者的隱私。

6、患者評估

(1)科室應盡力向患者圍麻醉期進行病情評估管理。(2)患者病情評估的結果應記入在麻醉記錄單。(四)患者安全目標與持續改進

1、嚴格執行查對制度,準確識別患者的身份

(1)在司理麻醉中,必須嚴格執行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。

(2)建立使用“腕帶”作為識別標示的制度,作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。

2、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。(1)擇期手術在手術醫囑下達之時,手術前的各項麻醉準備工作應全部完成。

(2)建立麻醉部位識別標志制度。

(3)麻醉前再次對手術患者進行風險評估和安全核查,完成“手術安全核查表”與“手術風險評估”中麻醉相關部分內容。

3、提高用藥安全。

(1)病區應建立藥物不良反應的觀察制度和程序,并上報。(2)在開具與執行注射劑的醫囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。

4、主動報告醫療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫療安全活動。

(1)醫護人員應主動報告醫療安全(不良)事件。

(2)科室應建立嚴重不良事件的討論和報告制度。

(3)建立差錯事故登記及分析制度,有登記分析薄重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。(五)麻醉質量與持續改進

1、由具備職業資質的醫師、護士、按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的服務。(1)科室執行三級醫師負責制度。

(2)普通患者確定手術后,司理麻醉醫師根據病人病情確定麻醉方式并執行。

(3)急診病人入院后由當班醫師進行初步評估,確定麻醉方案并執行

2、實行圍麻醉期質量控制,規避麻醉風險(1)麻醉前準備。

①麻醉前麻醉醫師必須訪視手術病人,全面了解病情和術式,根據所獲資料進行麻醉前評估,包括ASA分級,有無困難氣道和椎管內麻醉及神經阻滯的可行性分析。

②認真填寫麻醉前訪視記錄,選擇麻醉方法,擬定麻醉方案,確定手術前用藥,做好麻醉前藥品、器材的準備。

③對圍麻醉期可能發生的問題提出積極的防范措施。遇有疑問題應向上級醫師和科主任匯報。

④麻醉前訪視意見和討論內容記錄在麻醉前小結或病歷上 ⑤病人術前準備不足,應予調整手術時間,以確保病人醫療安全。

(2)麻醉期間管理。

①施行麻醉前應再次評估病情,應檢查擬施麻醉所需器械、監測儀器、麻醉設備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設備。

②麻醉醫師在實施麻醉期間應自始至終對病員進行生命體征變化的監測。必須持續地評估病員呼吸和循環功能,并根據年齡、麻醉方式及手術類別等,監測病員意識、鎮痛狀態、肌松狀態、體溫及尿量等項目。

③麻醉醫師應在全麻期間注意麻醉深度調節,保證病員安全,消除病員記憶,并根據手術需要調整麻醉深度,努力為手術創造條件。

④麻醉期間應按時、認真、真實客觀地做好記錄。包括生命體征監測、麻醉用藥的種類和劑量;靜脈液體、輸血及血液制品的種類、劑量及給藥時間;記錄麻醉操作及手術重要操作的實施和結束時間;麻醉期間發生的異常情況及其治療。⑤麻醉結束后及時完成麻醉小結,完善麻醉記錄單。⑥對術前病情準備不足的擇期手術病人,應予調整手術時間,以確保病人生命安全。(3)麻醉后期管理

①麻醉結束后,麻醉醫師應根據病員恢復情況作出評估。②麻醉醫師根據術畢恢復評估情況,按照相關評定標準決定病員轉送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU。③麻醉后病人的轉送

a病人轉送前,麻醉醫師應提前通知接收病人的麻醉后恢復室、普通病房或CU需要準備的儀器、設備,如氧氣、吸引器、血壓表和其他測儀器等;b麻醉后病人應由麻醉醫師等醫護人員護送,護送中對病人應給予適當的監測或治療。病人送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU后應做好交接班工作,并由交接雙方對病人情況進行再次評估,作出書面記錄。如經搬動致病人情況出現明顯波動,需經處理穩定后麻醉醫師才能離開。

3、麻醉術后回訪管理(1)建立完善的麻醉術后回訪制度。

2)普通病人應在術后1-3天進行回訪,并作好回訪記錄。(3)危重病人已發生或可疑有麻醉相關并發癥者應根據病情增加隨訪次數,并與術者或病室醫師保持聯系和溝通。（4)對發生明顯麻醉并發癥的患者應及時及時向麻醉科主任匯報，并及時實施干預措施。

4、診療路徑的過程中必須遵循相關醫療原則,特別是核心制度的落實。

(1)交接班制度:堅持崗位交班,交班內容包括病人情況,麻醉經過,特殊用藥,輸血輸液等。

(2)疑難病例討論制度:對危重、疑難病例,必須實施上級醫師咨詢制度,必要時應在麻醉前實施疑難病例討論。(3)會診制度:急診會診隨請隨到,應在10分鐘內到 達現場,平診會診應在48小時內完成;會診醫師應安排本科室住院總及以上職稱醫師會診。

(4)臨床用血制度:嚴格掌握輸血指征,成分輸血達到衛生部要求;輸血前患者應簽用血知情同意書,并進行輸血全套檢查,血袋必須及時回收；輸血應有記錄。

(5)死亡病例討論制度:對死亡病例,應進行死亡病例 討論,由副主任醫師及以上職稱醫師主持。

5、嚴格執行《病歷書寫基本規范》

(1)麻醉記錄必須全面、準確、客觀真實、清晰地反映麻醉過程。

(2)注意麻醉記錄書寫的及時性。

(3)對有上級醫師指導的麻醉。上級醫師應在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。

6、加強醫患溝通,維護患者權益。

(1)司理麻醉醫師應在麻醉前訪視病人,詳細交代麻醉風險和處理對策,并按規定簽署麻醉同意書。

(2)特殊器械及用藥患者及家屬應有知情權,并簽署知情同意書。

(六)麻醉藥品的管理與持續改進

1、加強麻醉藥品管理,確保麻醉及鎮痛用藥安全。(1)嚴格按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和醫院有關麻醉藥品管理規定,完善麻醉科麻醉藥品管理制度。

(2)麻醉藥品應由麻醉醫師處方,憑處方專人統一領取。(3)科室使用麻醉藥品應設立基數,實行“專人負責專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理方法,定期清點保證供應。(4)麻醉藥品交接,每班清點,每班有專人簽名負責。(5)麻醉醫師必須堅持醫療原則,正確合理使用麻醉藥品,嚴禁利用工作之便為他人或自已騙取、濫用麻醉藥。(6)使用麻醉藥品時應注意檢查,做到過期藥品不用標簽丟失不用,瓶蓋松動不用,說明不詳不用,變質混濁不用,安瓿破損不用,名稱模糊不用,確保用藥安全。(七)醫院感染防控與持續改進

1、根據國家有關法律、法規、規章和規范、常規,制定并落實醫院感染管理各項規章制度。

按照《醫院感染管理辦法》要求,落實醫院感染管理規章制度和工作標準,嚴格執行技術操作規范和工作流程。

2、麻醉醫院感染防控

(1)常規設備用具按手術要求進行消毒,每次麻醉操作前必須嚴格執行手衛生規范。

(2)可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規范。一次性醫療用品、消毒藥械的管理符合規范。

(3)麻醉機、呼吸機內部回路按專用設備要求,使用后內部回路必須用消毒機進行有效消毒。

(4)每月對麻醉準備室、復蘇室空氣、麻醉工作人員手衛生以及麻醉用物品器具和設備采樣檢測,其結果應符合《醫院消毒衛生標準》要求。

(5)嚴格執行醫療廢物及污水分類管理,標識清楚。

3、教育與培訓

醫務人員必須接受醫院感染培訓每年不少于2學時。(八)繼續教育與培訓

1、建立完善的繼續教育與培訓制度,不斷提高麻醉醫師的診療技術水平。(1)麻醉醫師每年至少參加1次麻醉醫學相關繼續醫學教育培訓項目的學習,不斷加強知識更新

(2)麻醉醫師每年對麻醉操作技能進行定期培訓,促進知識不斷更新

(3)麻醉醫師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關技能演練,并有記錄。

(4)麻醉醫師應經過規范化的相關學科輪科培訓。(九)專科醫療治療與持續改進

1、麻醉技術規范。

(1)能24小時滿足臨床要求。

(2)嚴格掌握麻醉及鎮痛適應癥及禁忌癥。(3)積極開展麻醉新技術及監測技術。

（十）科室質量評價指標與重點監測指標 麻醉記錄單合格率>90% 手術安全核查及麻醉簽字率100% 評估與討論的記錄完整性100% 術前訪視、術后隨訪率100%

第四篇：4、手術室質量控制內容及標準

四、手術室質量控制內容及標準(一)科室管理

1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。(1)無非衛生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執業的醫師、護士均已注冊。(3)執業醫師、護士無超范圍執業。(4)無虛假、違法醫療廣告。

(5)根據手術間配備足夠數量的手術室護士。(6)在一切醫療行為中無收受紅包。(7)在一切醫療行為中無收受回扣。

2、建立健全各項規章制度和崗位職責

(1)科室制定有健全的規章制度和各級各類員工崗位職責,手術室核心制度重點是:人員進出管理制度(參觀制度等:消毒隔離制度;查對制度;病人安全管理制度(包括接送轉運安全、手術病人評估、手術病人和手術部位的核對、手術體位安全等;標本處制度;手術器械管理制度交接班制度;感染手術管理制度;接臺手術管理制度;手術登記記錄制度;其他還包括手術分級制度;分級護理制度;病例書寫基本規范管理制度:臨床用血審核制度;交接班制度:差錯事故登記報告制度:手術器械及物品借用制度:職業安全防護制度;物品進出和管理制度:儀器管理制度等。

(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度。重點是《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》、《突發公共衛生事件應急條例》、《醫療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、以及《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫院感染管理辦法》。

3、醫護人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相 關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

4、制定本科室突發事件應急預案(醫療和非醫療事件)及醫療救援任務。

(1)制度有本科室突發事件應急預案和醫療救助預案。有停水停電。緊急手術綠色通道、急用手術器械處理、多臺急診手術等各種突發事件的應急處預案,并定期進行模擬演練。(2)有與相關部門或上級主管部門的聯系渠道。

5、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。

(1)科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。(2)科室有專業技術人員繼續教育的培訓計劃和實施目標。(3)每年對本科室專業技術人員的專科技術、科研、繼續教育進行考評。

（二）患者服務與持續改進

1、醫療服務的可及性與連貫性。

（1）各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和執行規范的要求。

（2）應盡力使本專業患者從門診、住院手術麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。

2、維護患者的合法權益,加強患者家屬或代理人溝通。創造和諧醫療環境。

(1)科室應盡力向患者提供清潔。舒適。安全的就醫環境。(2)保護患者的隱私權,尊重民族習慣,宗教信仰。(3)醫務人員應尊重患者的價值和信仰,以及維護患者和家屬權利。

3、患者投訴與糾紛處理。

科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。

4、患者評估。

(1)手術室配合臨床科室做好患者圍手術期病情評估。(2)患者評估的結果應記錄在相應病歷記錄中。(三)患者安全目標與持續改進

1、嚴格執行查對制度,準確識別患者的身份。

(1)在各類診療活動中,必須嚴格執行查對制度,應至稍同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份

(2)建立使用“腕帶”作為識別標識的制度,作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段

(3)手術室重點做好手術病人相關信息查對,手術用藥用血查對,手術標本查對,手術過程中器械查對等,維護患者利益,防范醫療風險。

2、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。(1)擇期手術在手術醫囑下達之時,手術前的各項麻醉準備工作應全部完成。

(2)建立手術部位識別標志制度。

(3)嚴格執行多部門共同合作制定的手術安全核查與風險評估制度工作流程。

3、提高用藥安全。

病區應建立藥物不良反應的觀察制度和程序,并上報。

4、防范與減少患者跌倒、墜床時間發生,防范與減少患者壓瘡發生。

(1)建立跌倒、墜床報告制度與措施,并有處理流程或預案。(2)建立手術患者壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規范。

(3)認真實施有效的預防壓瘡護理。

5、主動報告醫療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫療安全活動。

(1)醫護人員應主動報告醫療安全(不良)事件。(2)科室應建立嚴重不良事件的討論和報告制度(3)建立差錯事故登記及分析制度,有登記分析薄；重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。(四)急診手術質量管理與持續改進

1、加強急診手術室質量管理,保障急診手術安全

(1)設立獨立的急診手術書,急診手術人員相對固定,獨立排班。

(2)急診手術室能24小時滿足臨床需要。

(3)急診手術室應有具體的負責人,負責急診手術室的質量控制。

(4)急診手術室記錄控制符合手術室記錄控制要求。(5)急診手術室醫院感染防控符合手術室醫院感染防控要求。

(五)手術室質量與持續改進

1、做好手術室病人術前準備,嚴格執行患者術前評估和查對工作,規避手術風險。

(1)手術室負責手術病人、手術間,手術人員的安排。擇期手術接照手術類別、手術間潔凈分級等要求。

(2)擇期手術應在術前一天送手術通知單,并做好手術器械及物品準備。

(3)做好手術前病人的查對,包括病人各種信息、診斷、手術名稱、手術部位、側向,手術方式,輸血全套結果、藥物過敏試驗結果、術中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術中標本的檢驗單等。

(4)根據病情種類和手術方式及麻醉方式,認真評估患者病情、手術受壓部位皮膚情況、及手術在可能采取的治療措施和準備器械物品。必要時運用壓瘡量表進行評估采取針對性的保護措施。

2、無菌手術器械質量確認與數量的清點。(1)手術全過程嚴格遵守無菌技術操作原則

(2)手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后,皮膚完全縫完后,對手術臺上所有的手術器械、敷料及特殊用物進行器械數量、化學指示卡與移植物標識的核對。

(3)由手術護士、手術醫師和麻醉師三方共同核對按照手術護理單的器械欄目逐一進行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。

(4)器械臺上擺放按安全,使用方便,便于清點及確保不易污染。

(5)手術過程中增減的物品應及時清點記錄,手術臺上失落的物品,及時放于固定位置,以便清點。(6)進入體腔內的紗布物品,必須有顯影標記。

(7)關閉體腔前發現點數物品與術前數目不相符時,應及時告知手術醫生并不得關閉體腔,認真查找。同時必須記錄及分析發生的可能原因及改進措施。

3、手術中用藥和用血的查對。(1)根據醫囑用藥,用藥前嚴格按照“三查八對”原則執行。(2)手術過程中執行口頭醫矚用藥時要當場復述確認藥品名稱、劑量、用藥時間、用藥途徑并做好記錄。術后及時通知醫生補開醫囑。

(3)手術臺上有兩種以上藥物時應使用不同容器盛放并做好標記,以免混淆

(4)取血者要認真核對取血單上病人的姓名、住院號、血型與病歷是否相符和所取的血液的種類。

(5)輸血前麻醉醫生和巡回護士共同仔細核對輸血相關信息。

(6)輸血過程中密切觀察病人反應,發現異常立即停止輸血,及時處理。

(7)血袋在手術間保留至病人離開,注明科室、病人姓名及時間,送血庫存放24小時。

4、手術病人術中安全管理

(1)術前病人的體位擺放正確,安全約束病人。

(2)根據病人手術時間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其他防護措施。

(3)全身麻醉病人術畢復蘇期,予以適當約束,護士要在旁邊守護,防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫師送病人至復蘇室。(4)嚴格按照操作技術規范使用電外科系統,正確選擇負極板的種類和防置的部位。

5、手術標本管理。

(1)嚴格執行標本留取及送檢的交接制度。

(2)手術中切除的任何組織未經手術負責醫師的許可不得遺棄或私自取走。

(3)術中切下的組織碎石做好標記,防止弄錯病人、弄錯部位。

(4)安全存放標本,確保標本不丟失、不變質、不毀損。(5)負責送標本的人員再次核對留取標本的名稱、數量及登記情況,確定無誤后送病理科.6、手術術后管理。

(1)術畢手術間及時進行清潔消毒,手術室工作區域內留有患者及其血液、體液的設施、儀器設備、物體表面、臺面等進行清潔處理。

(2)術后手術器械置于密閉箱內送消毒供應室統一管理,若在手術室處置,則應按照相應處置驗收標準執行。(3)手術后廢物、廢水嚴格按照《醫療廢物處理條例》分類管理,標識清楚。

(4)術后標本安全存放,由專人負責送檢,并留取標本進行登記。

(5)術后應對手術間各種監測及使用器械及設備進行檢測,使其處于功能狀態。(六)護理質量與持續改進

1、加強手術室管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫環境。

(1)手術室環境整潔、安全、保持肅靜,無大聲喧嘩。(2)護理人員行為規范,以便整潔,舉止穩重,符合職業要求。(3)對待病人熱情、禮貌、耐心、細心、協助解決各種身心問題。

(4)護士長管理到位,工作有計劃及總結,資料記錄規范。(5)區域布局合理。“三區”劃分標識清楚,流程符合要求。

2、護理工作制度,護士崗位職責,工作標準、流程和技術操作規程。

(1)護理部下發的護理工作制度、崗位職責、操作規范按要求組織學習,科室開展新業務、新技術建立護理常規及時,護理常規有補充、有修改,體現護理業務水平的提高和工作的持續改進。

(2)護士知曉相關護理核心制度、崗位職責、操作規程。(3)護士落實護理制度、崗位職責、操作規程。

(4)護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。(5)各級護理人員崗位職責明確,按工作質量標準落實到位。

3、護理人員嚴格執行護理技術操作規范和常規,加強“三基三嚴”培訓,“基本理論、基本知識、基本技能”。合格率達100%。(1)科室有護理人員。三基三嚴。培訓及考核計劃,措施有落實,有記錄。

(2)。基本理論、基本知識、基本技能。合格率大于100%。

4、臨床護理工作以病人為中心,為病人提供基礎護理服務和護理專業技術服務。根據病人的病情級別有效落實分級護理制度,確保病員的安全,提高護理工作質量。

(1)科室有護理人員。三基三嚴。培訓及考核計劃。措施有落實,有記錄。

(2)基本理論、基本知識、基本技能。合格率達100%。

4、手術室工作以病人為中心,設置符合效益原則,人力資源配置專業化:主動配合臨床,保證臨床工作需要;有效落實護理核心制度,確保病員的安全,提高護理工作質量。

(1)護理人員經過專業培訓,手術業務配合熟練,能滿足臨床需要。

(2)臨床護理工作體現人性化服務,保護病人隱私。手術前實行告知義務。

(3)術前訪視率達100%。

(4)嚴格中心病人核查制度,手術物品做到清點。五查對。及術中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗嚴格查對,記錄完整。(5)庫房物品放置規范,標識清楚,賬目相符,各種高質物品專人管理,無責任性遺失及損壞。

(6)儀器、設備做到。四定,性能良好,無責任性遺失及損壞。(7)醫療應急系統轉運正常,具有雙路供電系統,保證手術需要。

(8)內用藥、外用藥分柜放置,標識清楚。(9)手術器械準備合格率100%(10)科室有質控自查記錄,對存在問題有分析、改進措施和效果反饋,記錄完整。

5、加強對急救藥品及器械的管理,搶救設備,設施齊全完好,急救儀器處于備用狀態。

(1)各病區的搶救藥品,儀器齊備,搶救車中藥品器械、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態。

(2)搶救車實行專人管理,藥品、藥品定位放置,數量固定,補充及時。

(3)急救藥品保存規范,無裸裝,無變質及過期,基數固定,有交接、有記錄。

(4)保證護理人員對急救儀器正確操作。

6、加強護理缺陷管理,制定實施不良事件報告和管理制度(1)手術室有重大護理環節的管理制度,應急預案與處理程序,重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應。(2)制定預防不良事件的防范措施,上報制度及流程,不良事件報告100%。

(3)護士認真執行醫囑,手術記錄及時、準確,有簽名。(4)藥品分柜放置,標識明確。(5)嚴格執行查對制度。有手術核查制度和手術風險估制度,并有效落實。

(6)輸血前核查制度,輸血操作規范,輸血過程實施監測并有記錄。

(7)術前認真評估患者,積極采取措施,預防壓瘡發生。

7、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范加強重點環節的醫院感染控制工作,有效預防和控制醫院感染。(1)護士正確掌握控制醫院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作,并有效實施。

(2)護士嚴格遵守無菌技術操作規程,無菌及時操作合格率100%。

(3)各類手術安排符合要求,無菌區封閉式管理,非工作人員不得進入。

(4)各種消毒監測達標,資料齊全,記錄完整。

(5)無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。

(6)使用中的消毒液有監測,有標識,無過期。(7)有職業防護制度和措施,并有效落實。

(8)術后物品處置規范,特殊感染物處理符合國家要求。(七)醫院感染防控與持續改進

1、根據國家有關法律、法規、規章和規范、常規,制定并落實醫院感染管理各項規章制度。按照《醫院感染管理辦法》要求,落實醫院感染管理規章制度和工作標準,嚴格執行技術操作規范和工作流程。

2、手術室環境醫院感染防控。

(1)手術室區域劃分符合要求,標識清楚,環境衛生學檢測合格。

(2)手術室設立獨立的隔離手術間,隔離手術間應靠近手術室入口處,用于感染患者的手術。

(3)接手術時應對手術間及手術臺面進行清潔、消毒處理。(4)術中被手術病人血液或體液污染的地面和臺面應高扭矩感染類型進行選擇消毒、滅菌,避免污染擴散。(5)手術室空氣凈化符合《醫院消毒衛生標準》執行。(6)定期對環境空氣質量進行檢測,每月對手術間的空氣、物體表面進行生物監測一次,工作人員洗手效果每月一次,取樣數量和結果符合要求,捷徑手術部位綜合性能指標測定每年抽檢一次,結果符合相關規定有記錄。

3、手術室人員與物品進出醫院感染防控。

(1)手術人員進入手術室:有專用通道進入手術室潔凈區和清潔區工作的人員不得直接進入污物清洗區。

(2)嚴格控制其他人員進入手術室。參觀人員必須經主管部門批準,按指定手術間參觀手術,不得隨意走動和入,不得距手術臺過近,應與手術者和手術無菌臺保持30cm以上的距離。(3)手術患者經平車推入手術室,運送病人的內、外平車必須嚴格區分使用,平車每天清潔消毒并更換被服。

(4)手術使用無菌物品經潔凈走廊進入手術室。手術后的廢物進入污染區。

(5)手術室門、分區隔斷門保持關閉狀態,按規定設置相應專用通道。

4、手術器械及物品的醫院感染防控。(1)手術器械的日常醫院感染防控要求。

①手術器械及試劑的采購必須有《無菌檢測合格》報告或衛生許可證書,由醫院統一驗證后手術室方能領取和管。②根據不同器械的性能要求,對手術器械進行分類登記管理,并正確放置

③手術器械包標識清晰、項目齊全,由消毒供應中心負責高壓蒸氣滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次等標識。④腔鏡類手術器械(硬鏡與軟鏡)的清洗、存放符合相關技術規范的要求。

⑤精密、易損壞及價格昂貴的手術器材專人保管、定期檢查及保養。

⑥外來手術器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。(2)無菌手術器械及物品醫院感染防控。①無菌手術器械及物品必須一用一滅菌。

②無菌器械存放環境和條件符合衛生部《消毒技術規范》要求。

③術前無菌手術器械包必須在手術間環境和空氣清潔后放入。

(3)使用后器械清洗消毒管理。

①使用后手術器械置于密閉箱內送消毒供應室統一管理,若在手術室處置,則應按照相應處置驗收標準執行。②使用后腔鏡器械的清洗必須符合《內鏡清洗消毒技術規范》的有關要求。

③特殊感染(如;破傷風、氣性壞疽、朊毒體等)手術必須制定一套嚴格的環境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。手術后按醫療廢物處理條例分類處置,般感染按標準預防措施處置。

(4)消毒劑及滅菌設備管理。

①手術室使用的各種滅菌設備應嚴格按照國家消毒技術規范的要求進行監測,所有滅菌儀每月至少做一次生物監測,并做好登記。

②快速滅菌器械的使用嚴格按照儀器使用說明書操作,不可作為常規滅菌方法。快速滅菌后器械不能裸露的傳送。③使用的消毒劑、監測用的化學指示物等要在有效期內使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要進行化學監測濃度達標才可使用,有記錄。

5、教育與培訓。醫務人員必須接受醫院感染培訓每年不少于2學時。(八)技術要求規范與教育培訓

1、系統掌握技術要求規范,不斷提高護理技能。

(1)手術室護理人員應熟悉掌握正常心電圖,中心靜脈壓,輸液泵的臨床應用和護理,外科各類導管的護理給氧治療、氣管插管的操作流程及護理,氣道管理和人工呼吸機監護技術,循環系統血液流動學監測,心電監護及除顫技術及其他搶救配合技術等。

(2)手術室護理人員必須規范掌握CPR技術。

(3)每年必須對上述操作技能進行培訓和演練,并進行考試。(4)手術室醫護人員每年應參加不同層級的手術室專業組針對性培訓,不斷加強知識更新。

(5)手術室醫務人員每年應參加手術室專業護士核心能力訓練,促進知識不斷更新。

(6)醫護人員每年應參加1次以上各種突發事件的相關技能模擬演練,并有記錄。

(7)手術室護理人員應經過規范化得相關學科輪轉培訓。(九)科室質量評價指標與重點監測指標

1、護理技術操作合格率100%

2、手術間監測合格率100%

3、急救物品完好率100%

4、查對制度執行率100%

5、手術患者使用腕帶識別身份執行率≥95%

6、手術病人術前術后與病房護士交接率100%

7、手術安全核查率100%

8、手術前后訪視率≥90%;

9、清潔手術切口感染率≤1.5%

10、護理文件書寫合格率≥95%

11、常規器械消毒滅菌合格率100%。

第五篇：《檢驗科室內質量控制制度》

檢驗科室內質量控制制度

（1）各實驗室必須將室內質控工作貫穿到日常檢驗中，質控方法可根據具體測定項目不同自行選擇，根據國內外質控技術發展趨勢逐步完善。

（2）每天室內質控標本需與病人標本同時測定，只有當質控結果達到實驗室設定的接受范圍，才能簽發當天的化驗報告。

（3）當室內質控結果出現失控時，需仔細分析、查明原因，若是真失控，應該在重做的質控結果在控后，對相應的所有失控的患者標本進行重新測定，方可發出報告；若是假失控，病人標本可以按原測定結果報告。

（4）質控品的訂購由各實驗室上報計劃，科室統一安排。

（5）質控品的保存由各實驗室指定專人負責。

（6）質控品檢測的全過程需嚴格按照說明書要求執行，不能任意更改。

（7）更換質控品應在前一批號未使用完之前，以保證新、舊批號同時使用一段時間，不得使用過期的質控品。

（8）

各實驗室每月末要對當月的室內質控結果進行分析評價并與以往各月的結果進行比較，制定下一個月的質控計劃。將質控原始數據及質控

圖匯總整理后存檔保存。

（9）各實驗室工作人員每日需對冰箱、溫箱、比色儀等常規設備的工作狀況進行檢查。

（10）科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進行校準和評估，同類儀器和同類項目的測定每年由科室組織兩次比對試驗，以保證檢測結果的準確性和一致性。

（11）科室對檢驗報告的質量每年進行兩次抽查評估。

（12）各實驗室都應備有室內質控登記本，登記內容包括：質控項目、質控品來源、質控品批號和有效期、測定結果、失控分析及處理措施、階段小結。

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END

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