第一篇：醫院對科室質量與安全管理指標

醫院對科室質量與安全管理指標

靜樂縣人民醫院醫務科

2016-01-18修訂

醫院對科室質量與安全管理指標

一、醫療質量與安全指標

1、法定傳染病報告率100％

2、病床使用率≥85-90％，病床周轉次數≥48次/年（每月一個床位周轉4次，12個月共周轉48次）

3、入出院診斷符合率≥95％，入院病人三日確診率≥90％

4、手術前、后診斷符合率≥95％，手術與病理診斷符合率≥90％

5、急危重癥搶救成功率≥85％，治愈好轉率≥90％

6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外發生率≤0.5％

7、活產新生兒死亡率≤0.5％，住院產婦死亡率≤0.02％ 8、2周內再入院發生率、1月內再入院發生率、非預期再手術發生率較前降低

9、醫療安全（不良）事件報告率100％，履行對患者各種知情同意的告知率100％

10、術前病例討論，疑難、死亡病例討論率100％

11、危急值報告率100％，手術部位的標識識別合格率100％

12、擇期手術術前平均住院日≤3天，患者平均住院天數≤10天

13、手術安全核查率100％，清潔手術切口甲級愈合率≥97％

14、完成政府指令性任務比率100％，對口支援任務完成率100％

15、院內急會診到位時間≤10分鐘，全年無定性為完全或主要責任的醫療事故

16、急救藥品齊全，急救器械完好率100％，急診留觀時間≤72小時

17、出診醫師具有副主任醫師以上職稱比例≥60％

18、產前檢查復診預約率≥60％

二、護理質量管理指標

1、醫療器械消毒滅菌合格率100％

2、急救物品完好率100％

3、手術安全核對率100％

4、輸液不良反應發生率0

5、住院期間患者壓瘡發生率0

6、住院期間患者跌倒、墜床發生率0

7、護理文書合格率≥95％

三、醫技質量管理指標

共性質量目標（包括其他輔助科室）

1、醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95％

2、檢查報告誤診率≤3％

3、報告及時性≥95％

4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天

6、B超、內鏡查完即發報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95％

9、萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：

1、X光攝片甲片率≥90％

2、廢片率≤0.5％

3、X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95％

4、大型X光機檢查陽性率≥60％

5、CT檢查陽性率≥60％

6、患者、醫師與護理人員對放射科服務滿意度≥90％ 檢驗科：

1、臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≥80）

2、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）

3、細菌室間質評全年鑒定正確率≥95％

4、尿沉渣異常復檢率達100％

5、報告單審核率達100％

6、免疫室間質評全年平均成績在全省平均水平以上

7、患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％ 病理科：

1、術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘 藥劑科：

1、處方復核率≥95％

2、調配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5％

4、無假冒偽劣、過期藥品

5、藥品供應滿足率≥95％

6、藥品收入占總收入比例≤30％

7、門診病人人均醫療費用中藥費所占比例≤35％

8、出院病人人均醫療費用中藥費所占比例≤30％

9、每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15％

10、患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％

四、藥事質量管理指標

1、藥品收入占醫療總收入比例≤42％

2、抗菌藥物品種≤35種

3、住院患者抗菌藥物使用率≤60％

4、門診患者抗菌藥物處方比例≤20％

5、抗菌藥物使用強度力爭控制40DDD以下

6、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤30％

7、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間≤24小時

8、外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

9、門診患者注射劑藥物處方比例≤20％

五、院感質量管理指標

1、清潔手術切口感染率≤0.5％

2、清潔手術切口甲級愈合率≥97％

3、呼吸機相關肺炎感染率≤16 ‰

4、留置導尿所致泌尿系感染率≤4 ‰

5、血管導管所致血行感染率≤4 ‰

六、輸血質量管理指標

1、成份輸血率≥95％

2、臨床用血審批合格率100％

3、輸血適應證合格率≥90％

4、輸血不良反應發生率0

5、輸血前四項檢查率100％

6、輸血時效控制：血漿、血小板、紅懸、全血

7、輸血室間質評達標合格（省級）

七、病案質量管理指標

1、申請單書寫合格率≥95％

2、報告單合格率≥95％

3、處方合格率：≥95％

4、病歷歸檔時間≤7天

5、甲級病歷合格率90％，無丙級病歷

八、臨床路徑： 1、40種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率＞50％

3、臨床路徑管理入組完成率＞90％

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平

第二篇：科室質量與安全指標

科室質量與安全目標

一、綜合目標

1、嚴格按照上級有關要求，規范醫療行為，以樹名醫、創名科、建名院為主線，圓滿完成簽定的目標管理相關任務。科室內要有計劃、有措施、有監督、有落實。

2、科室必須在醫院領導下開展工作，嚴格按照國家法律、法規及醫院各項規章制度開展診療活動，持證上崗，依法執業。

3、科室應服從醫院管理，無條件接受醫院管理部門在醫療技術、醫療質量、服務質量等方面的監督和管理。

4、醫院實行統一收費，統一采購醫療設備、藥品及耗材。科室不得私自收費、私自購進藥品及耗材等。一經發現有違反者，醫院將對科室及個人進行嚴肅處理，觸犯法律者，將移交司法機關處理。

5、科室應積極參與醫院組織的活動，隨時參加危急重疑難病人的會診及搶救等。在國家、政府及醫院有重大活動及突發事件時，科室應配合醫院積極參與并圓滿完成任務。同時，科室有義務參加社會公益活動，維護醫院整體形象。

6、政治、業務學習每周至少 1 次，要有 80%以上人數參加。

7、加強醫院平安建設，確保醫療安全。

8、無利用工作之便與病人及家屬交換條件(吃、拿、卡、要、收取紅包)現象發生。

9、積極開展優質服務，尊重患者的知情權和選擇權，構建和諧的醫患關系，切實做到無病人投訴。

10、加強社會綜合治理工作，無治安案件、刑事案件發生(賭博、酗酒、鬧事、打架斗毆、參加邪教組織等)，無物品被盜和火災發生。無上訪事件發生。

11、科室保持整潔，垃圾、污物按規定放置，工作環境干凈整齊，衛生檢查成績優異。

12、完成醫院下達的指令性、臨時性工作任務(下鄉、義診、普查、勞動等)。

13、認真開展社會主義精神文明建設和黨風廉政建設，加強職工的思想教育活動，有學習內容，有記錄。

14、遵守計劃生育條例。計劃生育率 100%，晚育率 100%，節育有效率 100%。

15、無出具偽證事件發生(醫療診斷證明、報銷、單據、處方等)。

16、加強行業作風建設，糾風工作要常抓不懈，無收受紅包、回扣、現金、吃請等現象。

17、加強醫院醫風建設和醫院文化建設，出院患者對醫療服務回訪滿意度在95%以上。

二、責任目標

（一）醫療質量目標：

1、根據醫院總體目標要求，制定出本科工作計劃措施，年住院人數達標。

2、各類醫療文件正規書寫合格率≥95%，甲級病歷≥90%。

3、入出院診斷符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、擇期手術前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。

5、危重病人搶救成功率≥80%，入院病人三日確診率≥95%，病床使用率85%，床位周轉率為 25 次∕年。

6、處方合格率≥95%，麻醉處方合格率 100%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特別治療等患者告知率為 100%。

7、藥品收入占業務收入比例≤35%，抗菌藥物占藥品收入比例≤ 30%基本藥物使用比例≥65%。

8、年內醫療事故數為零，輸血安全事故數為零，醫療感染爆發事件為零。

9、實行臨床路徑管理，完成醫政科下達的工作任務。

10、有死亡必須有死亡病例討論，查記錄。死亡上報率100%。

11、三級醫師查房率100%，病區醫師查房每天不少于 2 次。

12、交接班記錄完整，六大本記錄達標，醫囑單書寫規范。

13、醫生談話率達100%，病人或家屬簽字，危重病人要求一天一談話。

14、發現傳染病必須及時上報。

（二）業務及科研質量目標：

1、在省級以上雜志發表論文全年不少于3篇。

2、醫務人員“三基三嚴”理論考試合格率100%。

（三）護理質量目標：

1、護士實行首問負責制。

2、基礎護理質量合格率≥95%。

3、護理技術操作合格率≥90%。

4、護理文件書寫合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常規消毒合格率達100%，院內感染控制達標。

7、健康教育覆蓋率達100%，病人入出院回訪滿意率95%以上。

8、病人對護理工作滿意率≥95%，積極開展優質護理服務示范病房活動。

第三篇：醫院科室質量與安全管理小組管理實施辦法

關于進一步加強和規范科室質量與安全管理小組活動的通知

各科室：

為進一步加強對科室的質量與安全管理，逐步規范并完善科室的質量與安全管理長效機制，充分發揮科室質量與安全管理小組質量與安全的督導作用，實現職能部門與臨床科室之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質量管理水平和管理力度，特制訂《科室質量與安全管理小組管理辦法》，請各科室認真學習，遵照執行。

二〇一四年十二月二二日 附：

1、科室質量與安全管理小組管理辦法

2、科室質量與安全管理小組活動記錄模板

附件1 科室質量與安全管理小組管理辦法

一、適用范圍

本辦法適用于全院各臨床科室，醫技科室。

二、科室質量與安全管理小組成員組成

科主任是本科室質量與安全管理的第一責任人，擔任本科室質量與安全管理小組組長，護士長、副主任、副護士長、科室材料員及具備質量管理能力且責任心強的科室成員等組成本科室質量與安全管理小組，成員人數視科室具體情況自行確定。

科室質量與安全管理小組可下設二級專項質量與安全管理組織，內容包括：

（一）臨床科室：病案質量管理組、醫院感染管理組、臨床路徑管理組、合理用藥（檢查）管理組、培訓考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者管理組、病區管理組、護理文書組、臨床護理服務質量組、安全管理組等。

（三）醫技科室：培訓考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者（危急值報告）管理組等。

其他專業性二級質量與安全管理組織由各科室根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定設立，成員及負責人由科室主任、護士長選定，成員人數視科室具體情況自行確定。

三、科室質量與安全管理小組工作職責

（一）在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

（二）根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

（三）定期組織科室質量與安全管理小組開展檢查，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，實現科室質量的持續 改進。

（四）根據醫院制定的質量與安全監測指標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

（五）認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項醫療質量與安全核心制度、護理核心制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

（六）進行科室質量與安全培訓與教育。貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行質量與安全培訓與教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

（七）定期由科主任主持召開科室質量與安全管理活動會議，總結、分析、探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

（八）科室質量與安全管理小組活動情況每月上報相關職能部門。

四、科室質量與安全管理小組活動的要求及內容

（一）活動的時限：科室質量與安全管理小組除對科室的質量與安全進行定期自查等日常監管外，每月由科主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結反饋會。

（二）活動的形式：采取現場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。

（三）活動的內容

1.醫療：病案質量管理、醫院感染管理、臨床路徑管理、合理用藥（包括抗菌藥物）管理、培訓考核管理（包括指南及操作規范培訓、三基三嚴培訓、業務學習培訓、質量與安全管理培訓等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者（包括危急值報告）的管理，圍手術期的管理，輸血管理、患者安全目標的管理，住院超30 天患者管理等內容。

運行病歷質量檢查是每月必須開展的內容： 抽取科室內每位醫師2-3份運行病歷，檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核 心制度的落實情況等內容，并詳細登記所查病歷的相關信息，如住院號、患者姓名、主管醫師、病情診斷、床位號等內容；對每一份運行病歷的質量，應有總結性評價或點評。

科室質量與安全指標分析是每月、每季度、半年、一年必須開展的內容：

圍繞醫院制定的質量與安全監測指標完成情況進行分析，包括住院重點疾病的總例數、死亡例數；兩周與一個月內再住院例數；非預期手術例數；患者安全類指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標等內容。

2.護理：臨床護理服務質量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，醫院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，培訓考核管理，不良事件管理等內容。

3.醫技科室：患者安全目標的管理，急危重癥患者（包括危急值報告）的管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血管理，培訓考核管理，不良事件管理等內容。

4.其他活動內容可由臨床科室、醫技科室根據本科室具體情況和質量與安全管理的重點內容自行確定。

（三）活動的記錄

科室質量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現所查項目質量與安全的持續改進。活動記錄模板見附件，僅供臨床科室等參考使用。各科室在開展活動的過程中，可根據科室實際活動內容進行記錄。

五、科室質量與安全管理小組活動的管理與考核

1、科室質量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環節，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應的活動內容，認真分析、總結存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質量與安全小組活動，建設成為加強科室規范化管理的長效機制，并實現與綜合考核方案相掛鉤。

2、各科室將每月質量與安全小組活動的具體時間上報醫務科、護理部和相關職能部門備案，分管院長、相關職能部門將不定期參加科室質量與安全小組活動。

3、對于科室管理規范，科室各項質量與安全管理指標完成情況良好，綜合考核成績突出，內無重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯，科室質量與安全管理小組活動開展和報送及時、內容充實且緊扣質量與安全主題的，醫院將給予表揚，并組織全院相關科室進行觀摩。

4、對于科室管理混亂，各項質量與安全管理指標完成較差，綜合考核成績落后，內科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯，科室質量與安全管理小組活動開展流于形式，內容報送不及時，甚至弄虛作假的科室，將給予全院通報批評。

附件2 質量與安全管理小組活動記錄（xxxx科模板）

時間：2014年xx月xx日

地點：xxxx科醫生辦公室

參加人員：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 檢查內容：重點檢查xx年x月份運行病歷質量。檢查依據及方式：

根據《山東省病歷書寫規范》（2010年版）進行檢查。

病歷抽取方式：抽查x月份各醫療組運行病歷各1-X份（或每分管醫生一份，抽取的病歷根據患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術者等）。

抽取病歷：記錄內容包括：

第1份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷： 主管醫師

第2份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷：分管醫師醫師

第3份病歷……………………… 第4份病歷………………… 檢查結果： 一.優點：

1.首次病程記錄、入院記錄均在規定時間內完成。2.主要診斷正確率達100%。

3.診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。

4.主任醫師、主治醫師首次查房記錄均在規定時間內進行。5.能體現三級醫師查房制度。

6.會診、重要檢查、化驗及醫囑改動，病程記錄中有記錄 7.疑難、危重病例討論及時，質量較高，對病人救治發揮了重要作用。

8.搶救病人后，搶救記錄、搶救醫囑在搶救結束6小時內完成。

9.手術、麻醉、輸血及有創操作均有患者或患者家屬簽署意見及知情同意書。10.手術病人的手術有手術者參加的術前討論記錄，并在規定時間內完成，手術者在術后24小時內由完成手術記錄。

11.病情評估、手術安全核查表齊全 ……………… 二．存在問題：

1.病程記錄簽字不及時（×××醫師、×××醫師）

2.入院記錄中現病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫師）

3.多處化驗檢查未寫明原因（×××醫師）4.血氣分析無復核者簽名（×××醫師）

5.有多名家屬可以授權的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。（×××醫師）

7.病例討論時護理發言少。

三．原因分析：

1.電子病歷重復打印后未及時告知其他醫師。2.上級醫師未及時審查病歷以發現問題。

3.病人入院后醫師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫師未與護理人員溝通好入院時間。

4.ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。

5.患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。

四．改進措施：

1.重打印病歷時及時通知有關醫師簽字。2.上級醫師應及時檢查所分管的醫療組病歷，以便及時發現問題。

3.加強醫護溝通。

4.病例討論時要求護理人員積極發表意見。

5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。效果評價：

1、針對上月本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛生發現的問題，本月進行了復查，抽查4名醫務人員，現 場進行水洗手演練，結果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求，……………。

2、針對上級對本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：2014年×月×日醫院督導檢查問題整改效果評價：………………

第四篇：醫院科室質量與安全管理職責

骨科質量與安全管理小組名單

組長：曹鵬

成員：王新玲

張華

顧艷

翟生

崔泳

骨科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

預防保健科質量與安全管理小組名單

組長：辛秀梅

成員：郭梅香

熊永紅

張海濤

阿媽古麗

預防保健科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、傳染病專干根據《傳染斌防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規負責醫院傳染病疫情監控、報告管理制度工作，每月將考核通報情況及時上報醫務部；艾滋病、結核病專干依照規定為特定人群提供醫療救助服務。

超聲診斷科質量與安全管理小組名單

組長：高曉麗

成員：張喜錦

董雁

迪利努爾

張桂萍

超聲診斷科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

CTMR室質量與安全管理小組名單

組長：劉艷

成員：李江紅

陳美春

王瑋

楊進軍

CTMR室質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并及時在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

干部病房（VIP）質量與安全管理小組名單

組長：姜文錫

成員：楊紅慶

梅煥明

楊榮

盧佳

賈希

干部病房（VIP）質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

放射介入科質量與安全管理小組名單

組長：劉宏偉

成員：陸培農

隋強

鄧兆孟

朱國萍

放射介入科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

整形美容科質量與安全管理小組名單

組長：吳新民

成員：白靜

譚戈

鄧旭東

整形美容科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

功能檢查科質量與安全管理小組名單

組長：史松

成員：王艷紅

楊麗

功能檢查科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

皮膚科質量與安全管理小組名單

組長：沈曉峰

成員：劉玉玲

張文娟

詹明峰

尚佩生

皮膚科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

普外科質量與安全管理小組名單

組長：高文彪

成員：江平

鄧大偉

唐芳

顏熙君

陳凱

普外科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

體檢科質量與安全管理小組名單

組長：吳永梅

成員：龐璽惠

汲壽勇

茍冬梅

史鴻

體檢科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、進一步完善體檢科工作手冊，做好各項體檢綜合服務。

內分泌科質量與安全管理小組名單

組長：王敏哲

成員：許建華

李曉嵐

李旭芳

鄧曉龍

關琴芳

楊金芬

內分泌科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

心內科科質量與安全管理小組名單

組長：韓素霞

成員：刑紅云

王貴鵬

田萍

古麗格耶

賴新燕

心內科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

眼科質量與安全管理小組名單

組長：梁勇

成員：張艷

李麗

周揚

徐帆

郭渭紅

眼科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

耳鼻喉科質量與安全管理小組名單

組長：余志能

成員：朱莉

單鯤

劉旭

談齊峰

耳鼻喉科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

感染科質量與安全管理小組名單

組長：田鐵江

成員：李華

李惠欣

努爾古麗

吳雪

感染科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

泌尿外科質量與安全管理小組名單

組長：耿進成成員：馮連成王美娟

泌尿外科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

神經內科質量與安全管理小組名單

組長：孔祥峰

成員：王萍

蔡俊秀

潘燕

陳明

神經內科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

產科質量與安全管理小組名單

組長：范莉君

成員：李建榮

蔣慧玲

于珊珊

產科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

中醫科質量與安全管理小組名單

組長：宋國宏

成員：熱依汗

張穎

周文濤

中醫科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

神經外科質量與安全管理小組名單

組長：劉鵬

成員：齊欣

陳慧

安瑞

神經外科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

口腔科質量與安全管理小組名單

組長：古力巴哈

成員：袁媛

郭濤

高穩

白榮

口腔科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

消化內科質量與安全管理小組名單

組長：李可

成員：劉慧敏

馮曉玲

榮亮

由雪梅

消化內科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

門診部質量與安全管理小組名單

組長：李艷

成員：楊惠玲

魏邵明

王玉芳

焦江

陸紅

門診部質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待。開展多形式預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實現中長期預約。

輸血科質量與安全管理小組名單

組長：杜平

成員：王麗莉

陳妍

江曉明

輸血科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、落實醫院輸血委員會提出的各項任務，動態監測臨床各科室在樣本采集、送檢、輸血（含擇期與備血）申請、適應癥掌握、輸注過程、療效評估、大量輸血及輸血反應監測方面的質量管理，及時反饋醫務部、質控科。

3、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

4、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

病理科質量與安全管理小組名單

組長：劉迎嘉

成員：劉志英

張興義

丁贏

柴曉蘭

病理科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

老年病科質量與安全管理小組名單

組長：張華

成員：唐梅芳

王志峰

張曉陽

曹桂秋

張超

張蕾

老年病科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

手麻科質量與安全管理小組名單

組長：張希

成員：孫邈

葛艷

吳艷

陳紅

秦新鋼

手麻科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、監督檢查術前訪視的全面性、術前準備的規范性和準確性；監督檢查術中安全隱患的干預、處理情況，麻醉效果、手術配合等方面的監管情況；監督檢查術后患者的轉運情況、術后相關并發癥治療情況。

腎病科質量與安全管理小組名單

組長：張蕾

成員：張翠萍

劉丹

馬耘

劉文英

腎病科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

職業病防治科質量與安全管理小組名單

組長：段軍

成員：須玉紅

楊春霞

劉桂桃

李素蓮

王文玉

職業病防治科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

心胸外科質量與安全管理小組名單

組長：曹衛東

成員：劉玉玲

趙亮

徐曼君

盛紅珊

心胸外科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

康復醫學科質量與安全管理小組名單

組長：熊道海

成員：阿依夏木古麗

曹曉濱

張京

張勇

任云萍

康復醫學科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

檢驗科質量與安全管理小組名單

組長：王學涵

成員：胡蘭英

金麗

徐笛

王崇德

李紅

檢驗科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

重癥醫學科（ICU）質量與安全管理小組名單

組長：段軍

成員：須玉紅

楊春霞

劉桂桃

李素蓮

王文玉

重癥醫學科（ICU）質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

呼吸科質量與安全管理小組名單

組長：劉北林

成員：任麗

王海旭

劉暉

李敬

呼吸科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

兒科質量與安全管理小組名單

組長：陳春花

成員：沈秋燕

鄭天麗

劉亞萌

嚴曉偉

兒科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

營養科質量與安全管理小組名單

組長：李慧

成員：張祥梅

田艷萍

營養科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

婦科質量與安全管理小組名單

組長：坑艷

成員：張煜

阿米娜

易金玲

齊玲

婦科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

藥劑科質量與安全管理小組名單

組長：楊淑梅

成員：張東紅

蘇青

朱瑾

李萍

優魯都斯

藥劑科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、認真組織學習、貫徹上級部門有關藥學質量與安全管理工作的方針、政策和法規。制定藥學質量與安全管理檢查的標準，加強對藥品的供應、調配、臨床用藥等環節的管理，并負責藥品質量的監控管理。

腫瘤中心質量與安全管理小組名單

組長：邵國安

成員：徐虓

張雨潔

楊韻欣

葛永春

胡學軍 管宇

腫瘤中心質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

第五篇：三甲評審-手術科室醫療質量與安全管理指標

三甲評審----醫院手術科室醫療質量與安全管理相關目標及評價指標

一、相關管理目標 1.實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。2.實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3.加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷符合率。4.麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。6.落實三級醫師負責制，加強護理管理。

7.規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；監測手術后并發癥及感染例數，手術后感染病例按手術風險評估表的要求分類，嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質量管理。

二、相關評價指標 1.入、出院診斷符合率≥95％。2.手術前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.大型X光機檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉率≥90％。9.清潔手術切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫院感染現患率≤10％。14.醫院感染現患調查實查率≥96％。15.院內急會診到位時間≤10分鐘。16.開展成分輸血比例≥95％。17.輸血適應癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉次數≥19次／年。22.藥品收入占醫療總收入比例≤40％。23.住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。24.已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。25.非計劃再次手術率<0.5%。26.“三基”培訓率、考試合格率100%。3

手術科室質量與安全重點監控指標記錄表

（臨床科室用）科室名稱： 填報時間： 年 月 日 統計時間 手術總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術期抗菌藥各種并發癥及例數 按月份計 例數 例數 術例數 例數 手術例數 物使用合格例數（切口感染除外）

2012.01 備注：

1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節置換術、心臟瓣膜置換術。

2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。

3、各種并發癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發癥。4

手術科室質量與安全重點監控指標記錄表（醫務部用）統計時間： 年 月 日—— 年 月 日 科室名稱 手術總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術期抗菌藥各種并發癥及例數 例數 例數 術例數 例數 手術例數 物使用合格例數（切口感染除外）心血管內科 骨科一區 骨科二區 神經外科 脊柱外科 燒傷外科 美容科 泌外一區 泌外二區 胸心外科 普腹外科 5

肝膽外科 婦科 產科 口腔科 耳鼻喉科 介入科 合計 備注：

1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節置換術、心臟瓣膜置換術。

2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。

3、各種并發癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發癥。6