第一篇：科 科室質(zhì)控小組活動記錄

梅州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

日期：2014年11月 主持人：陳浩明

參加人員：骨三科全體醫(yī)護(hù)人員 活動主題：核心制度：首診負(fù)責(zé)制度

活動內(nèi)容：首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。

一、凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。

二、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請專科會診。

三、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。

四、凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。

五、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護(hù)送。

存在問題及原因分析：對急、危、重患者重視不足，未及時請專科會診，并向上級醫(yī)師匯報，以至于影響了急、危、重患者的及時診療。

改進(jìn)措施：對我科的首診負(fù)責(zé)制度進(jìn)行整改，加強(qiáng)科室管理。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

日期：2014年12月 主持人：陳浩明

參加人員：骨三科全體醫(yī)護(hù)人員 活動主題：核心制度：首診負(fù)責(zé)制度

第二篇：科室質(zhì)控小組活動記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

咸陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員

組長：馬依娜

成員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 人員分工

馬依娜：全盤負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實和實施情況。

王麗鴿：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實，及時聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時進(jìn)行整改，制定整改措施。

齊慧一 李新娟：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進(jìn)措施，指導(dǎo)下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責(zé)制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

嚴(yán)小芬 王美艷：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及個人職責(zé)制度的落實情況及在護(hù)理工作中存在問題及需要改進(jìn)的方面，及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組職責(zé)

（1）．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個科室醫(yī)療質(zhì)量及安 全 控制科內(nèi)組織，負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。

（2）根據(jù)醫(yī)院工作實際，積極運用先進(jìn)的管理理論，采取依靠技術(shù)進(jìn)步和通過引進(jìn)競爭機(jī)制，逐步實現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而加強(qiáng)對全科工作的管理。

（3）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施，定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。定期檢查科室內(nèi)的病歷質(zhì)量，醫(yī)療安全。責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。科室或個人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

（5）定期或不定期地在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識，自覺按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。加強(qiáng)信息的交流與反饋，加強(qiáng)政策導(dǎo)向，建立和完善激勵機(jī)制，對質(zhì)量工作做得好個人要給予表揚(yáng)和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限

期改正。不斷提高各項工作質(zhì)量。

（6）健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系 科室醫(yī)療質(zhì)控小組，制定科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制檢查方案，并定時修改方案。對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量 隨時指導(dǎo)、考核。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2016年1月10日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

王麗鴿：新的一年剛剛開始，今年的工作作出安排，請大家從各個方面提出建設(shè)性的意見和建議。

王麗鴿：我認(rèn)為目前先從醫(yī)療質(zhì)量方面入手，然后逐步解決問題： 規(guī)范門診病歷及處方的書寫，患者掛號就診，實行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師要按規(guī)定書寫病歷，嚴(yán)格執(zhí)行陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，處方書寫要嚴(yán)格遵守陜西省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范》。要求處方合格率≥95％。

住院病歷的規(guī)范書寫，按時完成情況。按時歸檔病歷，加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本科的主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本科醫(yī)師審查簽名。新入院的病歷，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者需按時完成，未按陜西省衛(wèi)生廳《病

歷書寫規(guī)范》的書寫。

診療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行各級人員職責(zé)，要求疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標(biāo)≥95％。

李新娟：作為上級醫(yī)生，應(yīng)該做好以下工作：指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

齊慧一：除了李大夫以上那個所說的那些內(nèi)容外，我再補(bǔ)充一些內(nèi)容：及時收集診療過程中的有關(guān)的問題，提出整改措施。科室或個人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告，在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識，自覺按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。

嚴(yán)小芬 護(hù)理是醫(yī)療工作的重要部分，三分治療，七分護(hù)理，護(hù)理工作做的好與壞，對醫(yī)療工作影響很大，尤其我們科室風(fēng)險很高，責(zé)任心，稍有疏忽，就可能造成一個家庭永久性的災(zāi)難或者一個人一生的幸福，產(chǎn)科質(zhì)量關(guān)系到人口素質(zhì)，一個家庭幸福。因此我們每個人的壓力很大。所以把好護(hù)理關(guān)，產(chǎn)房人員要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格執(zhí)

行護(hù)理操作常規(guī)，遵守個人職責(zé)，盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強(qiáng)責(zé)任心，工作中的問題就會減少。

王麗鴿；以上大家發(fā)言很好，我們就從醫(yī)療治療方面入手抓起，從現(xiàn)在開始組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)15項核心制度，診療常規(guī)，定期組織考核和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，不能在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛了，對達(dá)三級醫(yī)院影響太大了，希望大家引以為戒。明天晨會上我向大家在具體強(qiáng)調(diào)，希望大家安排好工作的同時，認(rèn)真學(xué)習(xí)個人職責(zé)和核心制度，政策法規(guī)。下去后認(rèn)真思考今后的獎罰措施，下次會議我們具體匯總。

記錄 王麗鴿

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（二）時間：2009年2月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

馬依娜：今天組織大家召開醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量問題再次進(jìn)行討論。進(jìn)入2009年不到2月，接二連三出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，在醫(yī)院及社會上影響很壞，今天主要查找存在問題，提出整改意見。王麗鴿 存在問題我認(rèn)為大家還是沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，對核心制度的落實情況只限于理論上，沒有很好的結(jié)合到實際工作中去。這是這2起嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛共同存在的問題，還有工作責(zé)任心不強(qiáng)，自以為是，對病情的變化沒有一個正確的認(rèn)識，直到糾紛都發(fā)生了，個別人還是沒有清醒的認(rèn)識。

齊慧一 醫(yī)療過程不規(guī)范，往往因為熟人太多因素，阻礙醫(yī)療工作，醫(yī)生不堅持工作原則，工作態(tài)度不端正。這些都是造成醫(yī)療質(zhì)量，安全隱患的原因。

李新娟 可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫(yī)療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規(guī)矩，處理問題不能因人而異，一視同仁，沒有規(guī)矩就不成方圓。

嚴(yán)小芬 :無論外界干擾因素有多少，無論有多少困難，不管從哪個角度考慮，醫(yī)療安全是核心問題，不管做任何事情，都要以確保病

人的安危，使我們作為醫(yī)務(wù)工作人員的首要問題。

王美艷 王春玲 孫麗萍等：對以上各位老師發(fā)言表示贊同，在以后工作中要更加仔細(xì)，認(rèn)真。

馬依娜 大家發(fā)言很好，具體問題不再重復(fù)，就整改方面我提出以下建議：

1、第一階段：從下周考試，組織學(xué)習(xí)核心制度，組織學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇，醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度。第二階段：組織科內(nèi)系統(tǒng)考核，要求人人過關(guān)。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（三）時間：2009年3月18日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 通過前一階段的整改，科室的工作有一定的改變，但是還存在不少的問題主要有，由王麗鴿副主任通報一下：

1、妊娠期高血壓疾病，主管醫(yī)生沒有按高血壓疾病處理，導(dǎo)致患者產(chǎn)時子癇發(fā)生，造成很壞的影響，影響產(chǎn)科質(zhì)量提高。對于這種工作責(zé)任性不強(qiáng)，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖龇ǎ娪谑浅醴福苾?nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

仍存在不遵守產(chǎn)科診療常規(guī)的現(xiàn)象 產(chǎn)前檢查不完善，產(chǎn)程觀察不仔細(xì)。個別醫(yī)護(hù)人員未能夠認(rèn)真履行個人職責(zé)。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。知情同意書告知不及時全面。

4、工作不認(rèn)真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護(hù)理部存在標(biāo)本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。

馬依娜：根據(jù)存在問題，我提出以下整改意見，希望大家也能提出更好的建議。

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

嚴(yán)小芬 補(bǔ)充2點：其一產(chǎn)房工作人員在寫記錄多和醫(yī)生溝通，記錄要一致，避免病例中出現(xiàn)一些低級錯誤。其二護(hù)理上要加強(qiáng)病房巡回，最近滿意度調(diào)查，病人提出意見，我們要及時改進(jìn)。齊慧一 李新娟等 支持配合科室工作，協(xié)助科主任抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。

記錄 王麗鴿

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（四）時間：2009年4月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷、馬依娜：對這一階段的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)情況的實施情況作一總結(jié)： 繼續(xù)圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院，開展醫(yī)院管理年活動做好醫(yī)療護(hù)理工作，完善診療常規(guī)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時更新，做到器械到位，藥品齊全。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期對人員進(jìn)行三基考核，加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)，提高搶救危重病人的應(yīng)急能力，提高科室醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。這是整體的要求，還存在諸多問題： 存在問題

1、科室人心渙散，工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術(shù)部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。

2、危重病人搶救應(yīng)急能力差，搶救過程無序，搶救程序不熟練。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、工作不認(rèn)真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護(hù)理部存在標(biāo)本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。三 改進(jìn)措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

5、本月開始組織危重病人的急救演練和心肺復(fù)蘇的演練。王麗鴿等表示贊同，并積極做好以后的工作，為創(chuàng)建三級醫(yī)院認(rèn)真工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（五）時間：2009年5月13日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：結(jié)合五一長假醫(yī)療工作中存在的問題，今天我們對本月醫(yī)療工作進(jìn)行總結(jié)請大家提出問題和改進(jìn)意見：

王麗鴿；本月的重點工作就是要求大家熟記核心制度并落實在實際工作中，科室進(jìn)行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、科近期由于農(nóng)忙加上醫(yī)院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環(huán)境差，服務(wù)不到位，相關(guān)科室之間協(xié)作不好有很大關(guān)系。

2、醫(yī)保農(nóng)合病人住院、出院中問題太多，主題要問題不在醫(yī)療方面，而是政策面的問題較多，費用和患者的治療自相矛盾，是大家很頭疼的問題，現(xiàn)在整天強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全及質(zhì)量，但是醫(yī)生及護(hù)士一部分精力用在協(xié)調(diào)病人收費問題上，而且患者對政策往往是一知半解，造成醫(yī)生要花費很大精力為此去溝通，去協(xié)調(diào)，所以現(xiàn)在的醫(yī)生是有一半時間用在業(yè)務(wù)方面，一半時間用在患者費用問題上。孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專業(yè)的發(fā)展，影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、病情變化沒有及時和患者溝通，履行告知義務(wù)，造成醫(yī)療安全隱患。

嚴(yán)小芬：護(hù)理上存在的問題主要有：1.、巡回病房不及時，不仔細(xì)觀察病情，個別醫(yī)護(hù)人員只是病人和醫(yī)生之間的傳話員，出現(xiàn)和簡單而且是自己分內(nèi)的事情，不加分析，就告訴醫(yī)生，造成不必要的麻煩，2、缺乏學(xué)習(xí)和鉆研業(yè)務(wù)的精神，業(yè)務(wù)能力差。王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，不嚴(yán)格。

馬依娜：我們要在管理上要下大力氣，抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全，希望大家認(rèn)真做好自己分管的工作，不能再出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和患者投訴了。總結(jié)大家意見，提出以下整改意見：1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促改進(jìn)，杜絕不合格病例出科。

4、向其他醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題中存在的一系列問題。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（六）時間：2009年6月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：對農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題進(jìn)行討論。在農(nóng)合醫(yī)保運行過程中存在的問題根據(jù)大家平時提出來的問題和政策相結(jié)合，和護(hù)士長盡享溝通，先把具體操作和應(yīng)該注意的問題進(jìn)行總結(jié)歸納，讓護(hù)士長通報一下，大家以后也好操作。

嚴(yán)小芬 今天我具體說一下，大家提出改進(jìn)，如果沒有異議，明早晨會上傳達(dá)給大家。具體如下：

1、對于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費用不夠，需寫合情合理的并發(fā)癥，以非單病種出院，不受費用限制。非單病種入院，除外自費部分，2500元以上才可報銷。

2、婦產(chǎn)科單病種：正常分娩（850元，雙胎按1.4倍計算）、剖宮產(chǎn)（2600元，無醫(yī)學(xué)指征執(zhí)行正常分娩的補(bǔ)助定額）、子宮肌瘤(手術(shù)治療全切2800元，手術(shù)治療次全切2300元)、宮外孕（手術(shù)治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術(shù)2400元、雙側(cè)加手術(shù)費的40%）稽留流產(chǎn)（900元、計劃內(nèi)）。

3、秦渭兩區(qū)孕免病人嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)包項目，凡規(guī)定項目必須檢查，陰式(800元），（剖宮產(chǎn)2400元）。醫(yī)保甲、乙類藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書，并要求患者簽

署要求使用的意見，禁止患者門診購買。對于完全自費的藥品、耗材、治療（包括新生兒）、鎮(zhèn)痛泵、額外床位費門診繳費，賬面不出現(xiàn)任何項目產(chǎn)生的費用。

4、單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。

5、醫(yī)保病人住院與科主任護(hù)士長溝通。

6、居民醫(yī)保每例撥款1430元，病人自負(fù)門檻費，加余費的50%，費用盡量控制。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（七）時間：2009年7月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 今天會議的主要內(nèi)容，讓王麗鴿副主任把科室規(guī)范門診工作的部分內(nèi)容通報一下，杜絕不規(guī)范的門診診療工作。

王麗鴿：針對門診不規(guī)范的醫(yī)療行為，我把日常門診工作安排通報一下，希望大家提出更好的建議和意見：

婦產(chǎn)科門診首診負(fù)責(zé)制制度

凡門診掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有責(zé)任的制度。

1、對掛號門診的病員，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真進(jìn)行門診病歷記錄。診斷處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診；除會診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對病員進(jìn)行處理。

2、危重急診病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應(yīng)一面搶救，一面會診；被邀請的醫(yī)師應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。

3、經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)與上級醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護(hù)送，由首診醫(yī)師護(hù)送入病房或護(hù)送至他院。

門診產(chǎn)前常規(guī)檢查

一、初診檢查（早孕時每月一次）

1、盆腔檢查，白帶檢查；

2、全面體檢、婦科檢查；

3、腹部檢查、胎心、子宮大小（多普勒）；

4、填寫各種化驗檢查，（血尿常規(guī)、肝腎功能、超聲、血型、血清檢如乙肝五項、梅毒抗體、愛滋病抗體檢查）；

5、早孕宣教；

6、預(yù)約下次檢查。

二、16-20周（每月檢查一次）

聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)。

三、24-28周（每月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、B超篩查畸形，50g葡萄糖篩查（如有一項異常，復(fù)查75g糖耐量檢查）；

四、28-36周（每半月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、34周復(fù)查第2次50g葡萄糖耐量，測骨盆；

3、34周檢查如有異常，酌情復(fù)查B超；

4、34周高危孕婦進(jìn)行NST檢查；

5、預(yù)約晚孕宣教。

五、37-38周（每周檢查一次）

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、復(fù)查B超；

4、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、心電圖。

六、39-40周

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、高危孕婦酌情入院引產(chǎn)。

七、正常孕婦41周收住院引產(chǎn)。

產(chǎn)科基本急救藥品

一、產(chǎn)科基本急救用藥：

產(chǎn)科基本急救用藥應(yīng)在手術(shù)室、產(chǎn)房和產(chǎn)科病房備有基本數(shù)，隨時更換過期藥品，門診也必須具備：

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強(qiáng)心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血劑：止血敏、6-氨基己酸、止血環(huán)酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質(zhì)激素：

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。婦科門診嚴(yán)格執(zhí)行《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》。

其他人員：仔細(xì)閱讀考慮，在運行中發(fā)現(xiàn)問題及時提出并改進(jìn)。

記錄 王麗鴿 醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（八）時間：2009年8月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是自查：

王麗鴿：1.、資料方面，希望各自檢查自己的部分完成情況，不足的及時改進(jìn)，2、技術(shù)項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進(jìn)，4、產(chǎn)科搶救的落實情況，下一步考核安排，5、門診病人意見很大，門診量下降，要找原因，5、實習(xí)進(jìn)修醫(yī)生管理中存在的問題，6、農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩運行過程中存在的問題等，具體希望大家提出來，以便及時改進(jìn)。

7、陰道鏡購臵回來已經(jīng)好幾個月，使用率有多少？

嚴(yán)小芬 醫(yī)院裝修后，我科設(shè)臵床位僅有20張，實際核算床位17張，現(xiàn)在平均住院病人30多個，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，給醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)也反映過，沒有人管，以后工作怎么開展，科室同志意見很大；還有早班護(hù)士一定要對檢查室準(zhǔn)備好該用的物品，搞好衛(wèi)生，大家檢查完病人后也自覺做好善后工作。

王美艷：產(chǎn)房臨時使用病房，無菌要求無法達(dá)到，有些工作過于機(jī)械，比如周三大消毒，所有該消毒的器械，物品都拿去消毒，急診來病人和病房日常工作影響很大。需要改進(jìn)。

齊慧

一、李新娟：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴(yán)格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（十二）時間：2009年12月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是：檢查目前工作存在問題，提出整改計劃，請大家發(fā)言：

王麗鴿：1.、資料方面需要繼續(xù)完成，不足的及時改進(jìn)，2、技術(shù)項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進(jìn)，4、產(chǎn)科搶救、心肺復(fù)蘇，系統(tǒng)查體還需強(qiáng)化訓(xùn)練，5、一、二類指標(biāo)檢查一通過驗收，三類指標(biāo)是下一步檢查的重點，科室需安排好各種技能操作的培訓(xùn)，5、實習(xí)進(jìn)修醫(yī)生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫(yī)療安全隱患，6、陰道鏡使用率有太低。

嚴(yán)小芬

1、科設(shè)臵床位26張，整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，2、護(hù)理部新來護(hù)士及實習(xí)學(xué)生，帶教老師要負(fù)起責(zé)任，不能讓她們單獨進(jìn)行治療，認(rèn)真做好實習(xí)帶教工作。

王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。

齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴(yán)格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； 2.組織人員進(jìn)行系統(tǒng)考核，培訓(xùn)，3.對各級各類人員進(jìn)行核心制度，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年01月09日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：2009年已經(jīng)過去，今天召開質(zhì)控小組人員會議，對去年工作進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)過去一年醫(yī)療工作中存在問題，提出整改措施。

王麗鴿：存在問題：1.床位太少，病房環(huán)境差，易造成交叉感染，影響病員恢復(fù)，2.產(chǎn)科急救程序不熟練，3.臨聘護(hù)士素質(zhì)太低，工作責(zé)任心不強(qiáng)，4.醫(yī)生書寫病例內(nèi)涵太差，病例質(zhì)量不高，5.產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，6.加床太多，增加醫(yī)療安全隱患及護(hù)士工作量。

嚴(yán)小芬 ：1.注意服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通，最近醫(yī)院進(jìn)行滿意度調(diào)查，我科患者滿意度調(diào)查88%，屬于不合格，希望大家注意；2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴(yán)格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見： 1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； 2.組織人員進(jìn)行系統(tǒng)考核，培訓(xùn)，3.對各級各類人員進(jìn)行核心制度，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要熟記個人職責(zé)，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年02月6日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院一二類指標(biāo)已通過檢查驗收，三類指標(biāo)驗收迫在眉睫，春節(jié)臨近，面臨春節(jié)長假，病員數(shù)量比往年有增無減，因此節(jié)假日醫(yī)療安全是關(guān)鍵性的問題，必須做好節(jié)假日工作安排。

王麗鴿：節(jié)假日上班人員少，來住院的都是急重癥患者，我科是高風(fēng)險科室，產(chǎn)科的特點是急，重，病情變化快，病情發(fā)展難以預(yù)料，因此要求值班人員要加強(qiáng)工作責(zé)任心，值班期間不能離崗，二線值班必須24小時開機(jī)，隨叫隨到，無證護(hù)士不能單獨頂班，住院病人必須及時完成病例，危重交接班必須當(dāng)面交班，做好各種登記。

嚴(yán)小芬 ：1.節(jié)假日當(dāng)班醫(yī)生，護(hù)士不但要注意醫(yī)療安全，還要注意患者財產(chǎn)安全，入院病人做好宣教，必要時書面告知并簽字，注意新生兒安全，防止某些不法之徒利用節(jié)假日值班人員少，鉆空子，出現(xiàn)新生兒丟失事件。2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

王美艷：加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，上班期間不能串崗，離崗。

齊慧一：注意醫(yī)療治療，把好病歷書寫關(guān)。馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； 2.假期各級各類人員繼續(xù)熟記核心制度，崗位職責(zé) 3.控制好收治病人，假期盡量不要加床

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料仍要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要利用假期繼續(xù)熟記個人職責(zé)，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。記錄 王麗鴿

第三篇：科室質(zhì)控小組活動記錄課案

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

咸陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員

組長：馬依娜

成員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

李新娟

王美艷

人員分工

馬依娜：全盤負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實和實施情況。

王麗鴿：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實，及時聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時進(jìn)行整改，制定整改措施。

齊慧一

李新娟：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進(jìn)措施，指導(dǎo)下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責(zé)制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

嚴(yán)小芬 王美艷：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及個人職責(zé)制度的落實情況及在護(hù)理工作中存在問題及需要改進(jìn)的方面，及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組職責(zé)

（1）．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個科室醫(yī)療質(zhì)量及安 全

控制科內(nèi)組織，負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。

（2）根據(jù)醫(yī)院工作實際，積極運用先進(jìn)的管理理論，采取依靠技術(shù)進(jìn)步和通過引進(jìn)競爭機(jī)制，逐步實現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而加強(qiáng)對全科工作的管理。

（3）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療

常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施，定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。定期檢查科室內(nèi)的病歷質(zhì)量，醫(yī)療安全。責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。科室或個人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

（5）定期或不定期地在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識，自覺按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。加強(qiáng)信息的交流與反饋，加強(qiáng)政策導(dǎo)向，建立和完善激勵機(jī)制，對質(zhì)量工作做得好個人要給予表揚(yáng)和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。不斷提高各項工作質(zhì)量。

（6）健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系

科室醫(yī)療質(zhì)控小組，制定科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制檢查方案，并定時修改方案。對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量

隨時指導(dǎo)、考核。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2016年1月10日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂

王蕾

辛宇紅

高瑋

張睿

王麗鴿：新的一年剛剛開始，今年的工作作出安排，請大家從各個方面提出建設(shè)性的意見和建議。

王麗鴿：我認(rèn)為目前先從醫(yī)療質(zhì)量方面入手，然后逐步解決問題：

規(guī)范門診病歷及處方的書寫，患者掛號就診，實行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師要按規(guī)定書寫病歷，嚴(yán)格執(zhí)行陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，處方書寫要嚴(yán)格遵守陜西省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范》。要求處方合格率≥95％。

住院病歷的規(guī)范書寫，按時完成情況。按時歸檔病歷，加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本科的主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本科醫(yī)師審查簽名。新入院的病歷，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者需按時完成，未按陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的書寫。

診療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行各級人員職責(zé)，要求疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標(biāo)≥95％。

李新娟：作為上級醫(yī)生，應(yīng)該做好以下工作：指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審

批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

齊慧一：除了李大夫以上那個所說的那些內(nèi)容外，我再補(bǔ)充一些內(nèi)容：及時收集診療過程中的有關(guān)的問題，提出整改措施。科室或個人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告，在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識，自覺按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。

嚴(yán)小芬

護(hù)理是醫(yī)療工作的重要部分，三分治療，七分護(hù)理，護(hù)理工作做的好與壞，對醫(yī)療工作影響很大，尤其我們科室風(fēng)險很高，責(zé)任心，稍有疏忽，就可能造成一個家庭永久性的災(zāi)難或者一個人一生的幸福，產(chǎn)科質(zhì)量關(guān)系到人口素質(zhì)，一個家庭幸福。因此我們每個人的壓力很大。所以把好護(hù)理關(guān)，產(chǎn)房人員要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī)，遵守個人職責(zé)，盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強(qiáng)責(zé)任心，工作中的問題就會減少。

王麗鴿；以上大家發(fā)言很好，我們就從醫(yī)療治療方面入手抓起，從現(xiàn)在開始組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)15項核心制度，診療常規(guī)，定期組織考核和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，不能在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛了，對達(dá)三級醫(yī)院影響太大了，希望大家引以為戒。明天晨會上我向大家在具體強(qiáng)調(diào)，希望大家安排好工作的同時，認(rèn)真學(xué)習(xí)個人職責(zé)和核心制度，政策法規(guī)。下去后認(rèn)真思考今后的獎罰措施，下次會議我們具體匯總。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（二）時間：2009年2月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂

王蕾

辛宇紅

高瑋

張睿

馬依娜：今天組織大家召開醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量問題再次進(jìn)行討論。進(jìn)入2009年不到2月，接二連三出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，在醫(yī)院及社會上影響很壞，今天主要查找存在問題，提出整改意見。王麗鴿

存在問題我認(rèn)為大家還是沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，對核

心制度的落實情況只限于理論上，沒有很好的結(jié)合到實際工作中去。這是這2起嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛共同存在的問題，還有工作責(zé)任心不強(qiáng)，自以為是，對病情的變化沒有一個正確的認(rèn)識，直到糾紛都發(fā)生了，個別人還是沒有清醒的認(rèn)識。

齊慧一

醫(yī)療過程不規(guī)范，往往因為熟人太多因素，阻礙醫(yī)療工作，醫(yī)生不堅持工作原則，工作態(tài)度不端正。這些都是造成醫(yī)療質(zhì)量，安全隱患的原因。

李新娟

可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫(yī)療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規(guī)矩，處理問題不能因人而異，一視同仁，沒有規(guī)矩就不成方圓。

嚴(yán)小芬

:無論外界干擾因素有多少，無論有多少困難，不管從哪個角度考慮，醫(yī)療安全是核心問題，不管做任何事情，都要以確保病人的安危，使我們作為醫(yī)務(wù)工作人員的首要問題。

王美艷

王春玲

孫麗萍等：對以上各位老師發(fā)言表示贊同，在以后工作中要更加仔細(xì)，認(rèn)真。

馬依娜

大家發(fā)言很好，具體問題不再重復(fù)，就整改方面我提出以下建議：

1、第一階段：從下周考試，組織學(xué)習(xí)核心制度，組織學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇，醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度。第二階段：組織科內(nèi)系統(tǒng)考核，要求人人過關(guān)。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（三）時間：2009年3月18日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

李新娟

王美艷

馬依娜 通過前一階段的整改，科室的工作有一定的改變，但是還存在不少的問題主要有，由王麗鴿副主任通報一下：

1、妊娠期高血壓疾病，主管醫(yī)生沒有按高血壓疾病處理，導(dǎo)致患者產(chǎn)時子癇發(fā)生，造成很壞的影響，影響產(chǎn)科質(zhì)量提高。對于這種工作責(zé)任性不強(qiáng)，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖龇ǎ娪谑浅醴福苾?nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強(qiáng)工作責(zé)任心。仍存在不遵守產(chǎn)科診療常規(guī)的現(xiàn)象

產(chǎn)前檢查不完善，產(chǎn)程觀察不仔細(xì)。個別醫(yī)護(hù)人員未能夠認(rèn)真履行個人職責(zé)。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。知情同意書告知不及時全面。

4、工作不認(rèn)真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護(hù)理部存在標(biāo)本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。

馬依娜：根據(jù)存在問題，我提出以下整改意見，希望大家也能提出更好的建議。

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

嚴(yán)小芬

補(bǔ)充2點：其一產(chǎn)房工作人員在寫記錄多和醫(yī)生溝通，記錄要一致，避免病例中出現(xiàn)一些低級錯誤。其二護(hù)理上要加強(qiáng)病房巡回，最近滿意度調(diào)查，病人提出意見，我們要及時改進(jìn)。齊慧一

李新娟等 支持配合科室工作，協(xié)助科主任抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（四）時間：2009年4月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

李新娟

王美艷、馬依娜：對這一階段的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)情況的實施情況作一總結(jié)：

繼續(xù)圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院，開展醫(yī)院管理年活動做好醫(yī)療護(hù)理工作，完善診療常規(guī)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時更新，做到器械到位，藥品齊全。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期對人員進(jìn)行三基考核，加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)，提高搶救危重病人的應(yīng)急能力，提高科室醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。這是整體的要求，還存在諸多問題： 存在問題

1、科室人心渙散，工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術(shù)部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。

2、危重病人搶救應(yīng)急能力差，搶救過程無序，搶救程序不熟練。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、工作不認(rèn)真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護(hù)理部存在標(biāo)本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。三 改進(jìn)措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

5、本月開始組織危重病人的急救演練和心肺復(fù)蘇的演練。王麗鴿等表示贊同，并積極做好以后的工作，為創(chuàng)建三級醫(yī)院認(rèn)真工作。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（五）時間：2009年5月13日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

李新娟

王美艷

馬依娜：結(jié)合五一長假醫(yī)療工作中存在的問題，今天我們對本月醫(yī)

療工作進(jìn)行總結(jié)請大家提出問題和改進(jìn)意見：

王麗鴿；本月的重點工作就是要求大家熟記核心制度并落實在實際工作中，科室進(jìn)行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、科近期由于農(nóng)忙加上醫(yī)院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環(huán)境差，服務(wù)不到位，相關(guān)科室之間協(xié)作不好有很大關(guān)系。

2、醫(yī)保農(nóng)合病人住院、出院中問題太多，主題要問題不在醫(yī)療方面，而是政策面的問題較多，費用和患者的治療自相矛盾，是大家很頭疼的問題，現(xiàn)在整天強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全及質(zhì)量，但是醫(yī)生及護(hù)士一部分精力用在協(xié)調(diào)病人收費問題上，而且患者對政策往往是一知半解，造成醫(yī)生要花費很大精力為此去溝通，去協(xié)調(diào)，所以現(xiàn)在的醫(yī)生是有一半時間用在業(yè)務(wù)方面，一半時間用在患者費用問題上。孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專業(yè)的發(fā)展，影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、病情變化沒有及時和患者溝通，履行告知義務(wù)，造成醫(yī)療安全隱患。

嚴(yán)小芬：護(hù)理上存在的問題主要有：1.、巡回病房不及時，不仔細(xì)觀察病情，個別醫(yī)護(hù)人員只是病人和醫(yī)生之間的傳話員，出現(xiàn)和簡單而且是自己分內(nèi)的事情，不加分析，就告訴醫(yī)生，造成不必要的麻煩，2、缺乏學(xué)習(xí)和鉆研業(yè)務(wù)的精神，業(yè)務(wù)能力差。

王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，不嚴(yán)格。

馬依娜：我們要在管理上要下大力氣，抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全，希望大家認(rèn)真做好自己分管的工作，不能再出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和患者投訴了。總結(jié)大家意見，提出以下整改意見：1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促改進(jìn)，杜絕不合格病例出科。

4、向其他醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題中存在的一系列問題。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（六）時間：2009年6月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

李新娟

王美艷 馬依娜：對農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題進(jìn)行討論。在農(nóng)合醫(yī)保運行過

程中存在的問題根據(jù)大家平時提出來的問題和政策相結(jié)合，和護(hù)士長盡享溝通，先把具體操作和應(yīng)該注意的問題進(jìn)行總結(jié)歸納，讓護(hù)士長通報一下，大家以后也好操作。

嚴(yán)小芬 今天我具體說一下，大家提出改進(jìn)，如果沒有異議，明早晨會上傳達(dá)給大家。具體如下：

1、對于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費用不夠，需寫合情合理的并發(fā)癥，以非單病種出院，不受費用限制。非單病種入院，除外自費部分，2500元以上才可報銷。

2、婦產(chǎn)科單病種：正常分娩（850元，雙胎按1.4倍計算）、剖宮產(chǎn)（2600元，無醫(yī)學(xué)指征執(zhí)行正常分娩的補(bǔ)助定額）、子宮肌瘤(手術(shù)治療全切2800元，手術(shù)治療次全切2300元)、宮外孕（手術(shù)治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術(shù)2400元、雙側(cè)加手術(shù)費的40%）稽留流產(chǎn)（900元、計劃內(nèi)）。

3、秦渭兩區(qū)孕免病人嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)包項目，凡規(guī)定項目必須檢查，陰式(800元），（剖宮產(chǎn)2400元）。醫(yī)保甲、乙類藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書，并要求患者簽署要求使用的意見，禁止患者門診購買。對于完全自費的藥品、耗材、治療（包括新生兒）、鎮(zhèn)痛泵、額外床位費門診繳費，賬面不出現(xiàn)任何項目產(chǎn)生的費用。

4、單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。

5、醫(yī)保病人住院與科主任護(hù)士長溝通。

6、居民醫(yī)保每例撥款1430元，病人自負(fù)門檻費，加余費的50%，費用盡量控制。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（七）時間：2009年7月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

李新娟

王美艷 馬依娜

今天會議的主要內(nèi)容，讓王麗鴿副主任把科室規(guī)范門診工

作的部分內(nèi)容通報一下，杜絕不規(guī)范的門診診療工作。

王麗鴿：針對門診不規(guī)范的醫(yī)療行為，我把日常門診工作安排通報一下，希望大家提出更好的建議和意見：

婦產(chǎn)科門診首診負(fù)責(zé)制制度

凡門診掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有責(zé)任的制度。

1、對掛號門診的病員，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真進(jìn)行門診病歷記錄。診斷處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診；除會診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對病員進(jìn)行處理。

2、危重急診病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應(yīng)一面搶救，一面會診；被邀請的醫(yī)師應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。

3、經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)與上級醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護(hù)送，由首診醫(yī)師護(hù)送入病房或護(hù)送至他院。

門診產(chǎn)前常規(guī)檢查

一、初診檢查（早孕時每月一次）

1、盆腔檢查，白帶檢查；

2、全面體檢、婦科檢查；

3、腹部檢查、胎心、子宮大小（多普勒）；

4、填寫各種化驗檢查，（血尿常規(guī)、肝腎功能、超聲、血型、血清檢如乙肝五項、梅毒抗體、愛滋病抗體檢查）；

5、早孕宣教；

6、預(yù)約下次檢查。

二、16-20周（每月檢查一次）

聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)。

三、24-28周（每月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、B超篩查畸形，50g葡萄糖篩查（如有一項異常，復(fù)查75g糖耐量檢查）；

四、28-36周（每半月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、34周復(fù)查第2次50g葡萄糖耐量，測骨盆；

3、34周檢查如有異常，酌情復(fù)查B超；

4、34周高危孕婦進(jìn)行NST檢查；

5、預(yù)約晚孕宣教。

五、37-38周（每周檢查一次）

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、復(fù)查B超；

4、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、心電圖。

六、39-40周

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、高危孕婦酌情入院引產(chǎn)。

七、正常孕婦41周收住院引產(chǎn)。

產(chǎn)科基本急救藥品

一、產(chǎn)科基本急救用藥：

產(chǎn)科基本急救用藥應(yīng)在手術(shù)室、產(chǎn)房和產(chǎn)科病房備有基本數(shù)，隨時更換過期藥品，門診也必須具備：

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強(qiáng)心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血劑：止血敏、6-氨基己酸、止血環(huán)酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質(zhì)激素：

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。婦科門診嚴(yán)格執(zhí)行《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》。

其他人員：仔細(xì)閱讀考慮，在運行中發(fā)現(xiàn)問題及時提出并改進(jìn)。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（八）時間：2009年8月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

李新娟

王美艷 馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是自查：

王麗鴿：1.、資料方面，希望各自檢查自己的部分完成情況，不足的及時改進(jìn)，2、技術(shù)項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進(jìn)，4、產(chǎn)科搶救的落實情況，下一步考核安排，5、門診病人意見很大，門診量下降，要找原因，5、實習(xí)進(jìn)修醫(yī)生管理中存在的問題，6、農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩運行過程中存在的問題等，具體希望大家提出來，以便及時改進(jìn)。

7、陰道鏡購置回來已經(jīng)好幾個月，使用率有多少？

嚴(yán)小芬

醫(yī)院裝修后，我科設(shè)置床位僅有20張，實際核算床位17張，現(xiàn)在平均住院病人30多個，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，給醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)也反映過，沒有人管，以后工作怎么開展，科室同志意見很大；還有早班護(hù)士一定要對檢查室準(zhǔn)備好該用的物品，搞好衛(wèi)生，大家檢查完病人后也自覺做好善后工作。

王美艷：產(chǎn)房臨時使用病房，無菌要求無法達(dá)到，有些工作過于機(jī)械，比如周三大消毒，所有該消毒的器械，物品都拿去消毒，急診來病人和病房日常工作影響很大。需要改進(jìn)。

齊慧

一、李新娟：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴(yán)格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（十二）時間：2009年12月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是：檢查目前工作存在問題，提出整改計劃，請大家發(fā)言：

王麗鴿：1.、資料方面需要繼續(xù)完成，不足的及時改進(jìn)，2、技術(shù)項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進(jìn)，4、產(chǎn)科搶救、心肺復(fù)蘇，系統(tǒng)查體還需強(qiáng)化訓(xùn)練，5、一、二類指標(biāo)檢查一通過驗收，三類指標(biāo)是下一步檢查的重點，科室需安排好各種技能操作的培訓(xùn)，5、實習(xí)進(jìn)修醫(yī)生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫(yī)療安全隱患，6、陰道鏡使用率有太低。

嚴(yán)小芬

1、科設(shè)置床位26張，整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，2、護(hù)理部新來護(hù)士及實習(xí)學(xué)生，帶教老師要負(fù)起責(zé)任，不能讓她們單獨進(jìn)行治療，認(rèn)真做好實習(xí)帶教工作。

王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。

齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴(yán)格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對性地進(jìn)行技能培訓(xùn)；

2.組織人員進(jìn)行系統(tǒng)考核，培訓(xùn)，3.對各級各類人員進(jìn)行核心制度，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核

4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年01月09日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

魏珂

王美艷

馬依娜：2009年已經(jīng)過去，今天召開質(zhì)控小組人員會議，對去年

工作進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)過去一年醫(yī)療工作中存在問題，提出整改措施。

王麗鴿：存在問題：1.床位太少，病房環(huán)境差，易造成交叉感染，影響病員恢復(fù)，2.產(chǎn)科急救程序不熟練，3.臨聘護(hù)士素質(zhì)太低，工作責(zé)任心不強(qiáng)，4.醫(yī)生書寫病例內(nèi)涵太差，病例質(zhì)量不高，5.產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，6.加床太多，增加醫(yī)療安全隱患及護(hù)士工作量。

嚴(yán)小芬 ：1.注意服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通，最近醫(yī)院進(jìn)行滿意度調(diào)查，我科患者滿意度調(diào)查88%，屬于不合格，希望大家注意；2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴(yán)格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對性地進(jìn)行技能培訓(xùn)；

2.組織人員進(jìn)行系統(tǒng)考核，培訓(xùn)，3.對各級各類人員進(jìn)行核心制度，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核

4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要熟記個人職責(zé)，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年02月6日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴(yán)小芬

齊慧一

魏珂

王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院一二類指標(biāo)已通過檢查驗收，三類指標(biāo)驗收迫在眉睫，春節(jié)臨近，面臨春節(jié)長假，病員數(shù)量比往年有增無減，因此節(jié)假日醫(yī)療安全是關(guān)鍵性的問題，必須做好節(jié)假日工作安排。

王麗鴿：節(jié)假日上班人員少，來住院的都是急重癥患者，我科是高風(fēng)險科室，產(chǎn)科的特點是急，重，病情變化快，病情發(fā)展難以預(yù)料，因此要求值班人員要加強(qiáng)工作責(zé)任心，值班期間不能離崗，二線值班必須24小時開機(jī)，隨叫隨到，無證護(hù)士不能單獨頂班，住院病人必須及時完成病例，危重交接班必須當(dāng)面交班，做好各種登記。

嚴(yán)小芬 ：1.節(jié)假日當(dāng)班醫(yī)生，護(hù)士不但要注意醫(yī)療安全，還要注意患者財產(chǎn)安全，入院病人做好宣教，必要時書面告知并簽字，注意新生兒安全，防止某些不法之徒利用節(jié)假日值班人員少，鉆空子，出現(xiàn)新生兒丟失事件。2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

王美艷：加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，上班期間不能串崗，離崗。

齊慧一：注意醫(yī)療治療，把好病歷書寫關(guān)。馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對性地進(jìn)行技能培訓(xùn)；

2.假期各級各類人員繼續(xù)熟記核心制度，崗位職責(zé)

3.控制好收治病人，假期盡量不要加床

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料仍要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要利用假期繼續(xù)熟記個人職責(zé)，政策法規(guī)，熟練技能操

作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。

記錄

王麗鴿

第四篇：質(zhì)控小組活動記錄

1、護(hù)理文書書寫：

1）部分護(hù)理人員法律意識淡薄，未意識到書寫護(hù)理文書的重要性。2）個別護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，未按制度要求落實工作規(guī)范。3）個別護(hù)理人員學(xué)習(xí)意識較差，不能及時學(xué)習(xí)新病歷書寫知識。4）護(hù)士長、科室病歷質(zhì)控員未能切實履行職責(zé)，進(jìn)行病歷質(zhì)量控制。

2、基礎(chǔ)護(hù)理及病房管理：

1）患者較多時，護(hù)理人員急于為患者完成治療而忽略了晨間護(hù)理。2）護(hù)理人員相對短缺、梯隊結(jié)構(gòu)不太合理。3）部分護(hù)理人員對基礎(chǔ)護(hù)理認(rèn)識不到位。

4）醫(yī)院清潔工雖經(jīng)過感染相關(guān)知識培訓(xùn)，但對感控的重要性仍認(rèn)識不足。

3、病區(qū)管理方面：

1)護(hù)士長對科室管理不到位，未按醫(yī)院制度指導(dǎo)科室護(hù)理人員加強(qiáng)治療室管理、備用藥品、物品管理。

2）科室人員對感控認(rèn)識不到位，各室使用拖把、毛巾標(biāo)識不清。3）護(hù)士長對學(xué)生帶教工作認(rèn)識不到位。

4）護(hù)士長、科室護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)、督察不到位。

4、護(hù)理技術(shù)：

護(hù)士長、科室護(hù)士對護(hù)理常用護(hù)理技術(shù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)不到位。

5、消毒隔離：

部分醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染管理工作認(rèn)識不到位。

6、護(hù)理滿意度：

1）科室責(zé)任護(hù)士更換頻繁（不固定），所以患者不知道責(zé)任護(hù)士姓名。2）護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)不夠，缺乏與患者溝通的意識與有效技巧。3）護(hù)理人員忙于完成基本的治療，疏于與病人交流。

7、儀容儀表方面存在的問題及原因：

1）個別護(hù)理人員未遵守護(hù)理人員著裝規(guī)范。

2）個別科室對護(hù)理人員的儀容儀表管理力度不夠。

8、供應(yīng)室：

1）工作人員對制度學(xué)習(xí)少。

2）現(xiàn)有房屋流程不合理，需進(jìn)行改擴(kuò)建。

四、改進(jìn)措施

1、將存在的問題及時在護(hù)士長例會上反饋。

2、每月下發(fā)督查整改通知書，要求各科室針對存在問題積極整改，并將整改措施上報護(hù)理部。

3、護(hù)理部隨時到科室督察整改情況。

4、需要其他相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決時，報請有關(guān)部門協(xié)調(diào)。

五、效果評價

1、通過醫(yī)院、科室的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，連續(xù)的質(zhì)量檢查和不斷的督察，各科室也分別對存在問題制定了相應(yīng)的有效整改措施，并定期進(jìn)行質(zhì)量評價，各科護(hù)理文書、基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、病區(qū)環(huán)境、藥品、物品管理、責(zé)任制整體護(hù)理工作質(zhì)量的到了提高，護(hù)理人員對護(hù)理工作制度知曉率在原基礎(chǔ)有所加強(qiáng)。手術(shù)室存在問題也已改進(jìn)，個別流程不合理問題正在計劃改進(jìn)中；供應(yīng)室享有房屋流程不合理，近期也正在準(zhǔn)備改擴(kuò)建。

牟定縣人民醫(yī)院

2013年4月12日

第五篇：檢驗科質(zhì)控小組活動記錄

檢驗科質(zhì)控小組活動記錄

一、質(zhì)量專題：

臨床免疫室內(nèi)質(zhì)控操作、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析和上報及管理

二、質(zhì)量現(xiàn)狀：

1.檢驗科部分檢驗項目因各種客觀原因以往未按要求做室內(nèi)質(zhì)控

2.少數(shù)人員對室內(nèi)質(zhì)控的規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析、質(zhì)控圖繪制等室內(nèi)

一、質(zhì)量專題：

臨床免疫室內(nèi)質(zhì)控操作、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析和上報及管理

二、質(zhì)量現(xiàn)狀：

1.檢驗科部分檢驗項目因各種客觀原因以往未按要求做室內(nèi)質(zhì)控

2.少數(shù)人員對室內(nèi)質(zhì)控的規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析、質(zhì)控圖繪制等室內(nèi)質(zhì)控知識了解不夠

三、質(zhì)量對策：

以臨床免疫質(zhì)控項目HBSAg為例，所有質(zhì)控小組成員對有關(guān)室內(nèi)質(zhì)控的知識進(jìn)行了全面地系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。主要內(nèi)容包括：

1.質(zhì)控品的保存和使用

質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按照要求及時保存在-20℃以下，冰凍狀態(tài)融化使用時，應(yīng)輕輕搖勻。未用完部分可4℃保存，避免反復(fù)凍融。實驗過程中應(yīng)當(dāng)盡量減少質(zhì)控血清在室溫的放置時間。

2.均值和質(zhì)控限的確定

根據(jù)20次質(zhì)控結(jié)果對數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(剔除超過3s外的數(shù)據(jù))，計算出平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，作為暫定均值和暫定標(biāo)準(zhǔn)差，以此暫定值作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。

3.室內(nèi)質(zhì)控圖的繪制

主要采用Levey-Jennings質(zhì)控圖。質(zhì)控規(guī)則主要有：13s:1個質(zhì)控點落在士3s之外；R4s：連續(xù)2個質(zhì)控點相差超出4s范圍；41s:連續(xù)4個質(zhì)控點落在同一側(cè)士1s之外；7x靶：連續(xù)7個質(zhì)控點落在均值之一側(cè)。

4.失控情況處理及原因分析

室內(nèi)質(zhì)控出控時，應(yīng)填寫失控報告單，由專業(yè)主管做出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的批患者標(biāo)本報告并分析及登記失控原因，要及時查找原因予以糾正。

5.室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理

室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價：每月月末，都要對當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評價，查看與以往是否有明顯不同。

四、質(zhì)量結(jié)果：

經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所有質(zhì)控小組員尤其是新開展室內(nèi)質(zhì)控部門對室內(nèi)質(zhì)控的知識有了進(jìn)一步了解，為做好室內(nèi)質(zhì)量控制、保證檢驗質(zhì)量、做好2012年室內(nèi)質(zhì)量控制上報工作，迎接全省實驗室檢驗結(jié)果互認(rèn)和三甲醫(yī)院的創(chuàng)建打好了基礎(chǔ)。