第一篇：供應室質控小組活動記錄

供應室質控小組活動記錄 科 室 日 期 年 月 日 記錄人

參加質控小組活動人員 組長

成員

科內管理問題

檢查內容

存 在 問 題 責任人

分析原因 整改結果

護士儀表、著裝及勞動紀律

崗位職責及各項規章制度執行情況 下收下送發放物品情況

消毒滅菌是否合格達到要求 各類登記本完成情況

服務態度 “三基”“三嚴” 培訓考核

消毒隔離制度執行情況 護理差錯

第二篇：供應室質控小組活動記錄

供應室質控小組活動記錄

科 室 日 期 年 月 日

記錄人

參加質控小組活動人員

組長

成員

科內管理問題

檢查內容

存 在 問 題

責任人

分析原因

整改結果

護士儀表、著裝及勞動紀律

崗位職責及各項規章制度執行情況下收下送發放物品情況

消毒滅菌是否合格達到要求

各類登記本完成情況

服務態度 “三基”“三嚴”

培訓考核

消毒隔離制度執行情況

護理差錯

第三篇：質控小組活動記錄

1、護理文書書寫：

1）部分護理人員法律意識淡薄，未意識到書寫護理文書的重要性。2）個別護理人員責任心不強，未按制度要求落實工作規范。3）個別護理人員學習意識較差，不能及時學習新病歷書寫知識。4）護士長、科室病歷質控員未能切實履行職責，進行病歷質量控制。

2、基礎護理及病房管理：

1）患者較多時，護理人員急于為患者完成治療而忽略了晨間護理。2）護理人員相對短缺、梯隊結構不太合理。3）部分護理人員對基礎護理認識不到位。

4）醫院清潔工雖經過感染相關知識培訓，但對感控的重要性仍認識不足。

3、病區管理方面：

1)護士長對科室管理不到位，未按醫院制度指導科室護理人員加強治療室管理、備用藥品、物品管理。

2）科室人員對感控認識不到位，各室使用拖把、毛巾標識不清。3）護士長對學生帶教工作認識不到位。

4）護士長、科室護士學習培訓、督察不到位。

4、護理技術：

護士長、科室護士對護理常用護理技術學習、培訓不到位。

5、消毒隔離：

部分醫護人員對醫院感染管理工作認識不到位。

6、護理滿意度：

1）科室責任護士更換頻繁（不固定），所以患者不知道責任護士姓名。2）護理內涵建設不夠，缺乏與患者溝通的意識與有效技巧。3）護理人員忙于完成基本的治療，疏于與病人交流。

7、儀容儀表方面存在的問題及原因：

1）個別護理人員未遵守護理人員著裝規范。

2）個別科室對護理人員的儀容儀表管理力度不夠。

8、供應室：

1）工作人員對制度學習少。

2）現有房屋流程不合理，需進行改擴建。

四、改進措施

1、將存在的問題及時在護士長例會上反饋。

2、每月下發督查整改通知書，要求各科室針對存在問題積極整改，并將整改措施上報護理部。

3、護理部隨時到科室督察整改情況。

4、需要其他相關部門協調解決時，報請有關部門協調。

五、效果評價

1、通過醫院、科室的培訓、學習，連續的質量檢查和不斷的督察，各科室也分別對存在問題制定了相應的有效整改措施，并定期進行質量評價，各科護理文書、基礎護理、病房管理、病區環境、藥品、物品管理、責任制整體護理工作質量的到了提高，護理人員對護理工作制度知曉率在原基礎有所加強。手術室存在問題也已改進，個別流程不合理問題正在計劃改進中；供應室享有房屋流程不合理，近期也正在準備改擴建。

牟定縣人民醫院

2013年4月12日

第四篇：科室質控小組活動記錄

醫療質量管理小組活動記錄

咸陽市第一人民醫院婦產科

婦產科醫療質量與安全管理控制小組人員

組長：馬依娜

成員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 人員分工

馬依娜：全盤負責科室醫療質量與安全管理控制情況，檢查和監督質控小組的工作落實和實施情況。

王麗鴿：參與科室醫療質量和安全的具體落實，及時聽取醫院質量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據反饋結果，及時進行整改，制定整改措施。

齊慧一 李新娟：負責檢查醫療組的質量：病例質量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫生日常的醫療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內質量控制小組。

嚴小芬 王美艷：負責護理質量及個人職責制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內質量控制小組。

醫療質量管理管理小組職責

（1）．醫療質量管理小組是在醫院黨政領導下的一個科室醫療質量及安 全 控制科內組織，負責對科室的醫療、科研、教學、醫德醫風等工作質量進行指導、檢查、咨詢和監督，組長由科主任兼任，全面負責質量工作的決定和決議。

（2）根據醫院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術進步和通過引進競爭機制，逐步實現科學化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。

（3）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規，藥物使用規范并組織實施，定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。定期檢查科室內的病歷質量，醫療安全。責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施?？剖一騻€人，若發生質量上的差錯、事故應主動及時地向醫療質量管理小組報告。醫療質量管理委員會應根據情況進行調查，并限期將調查、處理情況報告院質量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

（5）定期或不定期地在職工中進行質量意識教育，提高對全面質量管理工作重要性的認識，自覺按質量標準進行工作。加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，對質量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限

期改正。不斷提高各項工作質量。

（6）健全質量監督考核體系 科室醫療質控小組，制定科室內的醫療質量控制檢查方案，并定時修改方案。對本科室的醫、護質量 隨時指導、考核。

醫療質量管理小組活動記錄

（一）時間：2016年1月10日 地點：醫生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

王麗鴿：新的一年剛剛開始，今年的工作作出安排，請大家從各個方面提出建設性的意見和建議。

王麗鴿：我認為目前先從醫療質量方面入手，然后逐步解決問題： 規范門診病歷及處方的書寫，患者掛號就診，實行首診負責制，首診醫師要按規定書寫病歷，嚴格執行陜西省衛生廳《病歷書寫規范》，處方書寫要嚴格遵守陜西省衛生廳《醫師處方管理規范》。要求處方合格率≥95％。

住院病歷的規范書寫，按時完成情況。按時歸檔病歷，加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控，病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本科的主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本科醫師審查簽名。新入院的病歷，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者需按時完成，未按陜西省衛生廳《病

歷書寫規范》的書寫。

診療過程中嚴格遵守醫療常規，執行各級人員職責，要求疑難病例討論記錄、術前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫生交接班記錄、科室歸檔病歷質量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標≥95％。

李新娟：作為上級醫生，應該做好以下工作：指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＝M織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

齊慧一：除了李大夫以上那個所說的那些內容外，我再補充一些內容：及時收集診療過程中的有關的問題，提出整改措施。科室或個人，若發生質量上的差錯、事故應主動及時地向醫療質量管理小組報告，在職工中進行質量意識教育，提高對全面質量管理工作重要性的認識，自覺按質量標準進行工作。

嚴小芬 護理是醫療工作的重要部分，三分治療，七分護理，護理工作做的好與壞，對醫療工作影響很大，尤其我們科室風險很高，責任心，稍有疏忽，就可能造成一個家庭永久性的災難或者一個人一生的幸福，產科質量關系到人口素質，一個家庭幸福。因此我們每個人的壓力很大。所以把好護理關，產房人員要嚴密觀察產程，嚴格執

行護理操作常規，遵守個人職責，盡可能避免醫療糾紛的發生。王美艷：工作態度端正，嚴格執行醫療常規，加強責任心，工作中的問題就會減少。

王麗鴿；以上大家發言很好，我們就從醫療治療方面入手抓起，從現在開始組織大家認真學習15項核心制度，診療常規，定期組織考核和抽查，發現問題及時處理，不能在出現醫療糾紛了，對達三級醫院影響太大了，希望大家引以為戒。明天晨會上我向大家在具體強調，希望大家安排好工作的同時，認真學習個人職責和核心制度，政策法規。下去后認真思考今后的獎罰措施，下次會議我們具體匯總。

記錄 王麗鴿

醫療質量管理小組活動記錄

（二）時間：2009年2月16日 地點：醫生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

馬依娜：今天組織大家召開醫療安全及醫療質量問題再次進行討論。進入2009年不到2月，接二連三出現重大醫療糾紛，在醫院及社會上影響很壞，今天主要查找存在問題，提出整改意見。王麗鴿 存在問題我認為大家還是沒有嚴格執行診療常規，對核心制度的落實情況只限于理論上，沒有很好的結合到實際工作中去。這是這2起嚴重的醫療糾紛共同存在的問題，還有工作責任心不強，自以為是，對病情的變化沒有一個正確的認識，直到糾紛都發生了，個別人還是沒有清醒的認識。

齊慧一 醫療過程不規范，往往因為熟人太多因素，阻礙醫療工作，醫生不堅持工作原則，工作態度不端正。這些都是造成醫療質量，安全隱患的原因。

李新娟 可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規矩，處理問題不能因人而異，一視同仁，沒有規矩就不成方圓。

嚴小芬 :無論外界干擾因素有多少，無論有多少困難，不管從哪個角度考慮，醫療安全是核心問題，不管做任何事情，都要以確保病

人的安危，使我們作為醫務工作人員的首要問題。

王美艷 王春玲 孫麗萍等：對以上各位老師發言表示贊同，在以后工作中要更加仔細，認真。

馬依娜 大家發言很好，具體問題不再重復，就整改方面我提出以下建議：

1、第一階段：從下周考試，組織學習核心制度，組織學習心肺復蘇，醫療法規、醫院規章制度。第二階段：組織科內系統考核，要求人人過關。

記錄 王麗鴿

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（三）時間：2009年3月18日 地點：醫生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 通過前一階段的整改，科室的工作有一定的改變，但是還存在不少的問題主要有，由王麗鴿副主任通報一下：

1、妊娠期高血壓疾病，主管醫生沒有按高血壓疾病處理，導致患者產時子癇發生，造成很壞的影響，影響產科質量提高。對于這種工作責任性不強，工作作風不嚴謹的做法，見于是初犯，科內予以警告，希望大家引以為戒，加強工作責任心。

仍存在不遵守產科診療常規的現象 產前檢查不完善，產程觀察不仔細。個別醫護人員未能夠認真履行個人職責。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。知情同意書告知不及時全面。

4、工作不認真，態度不端正，診療過程中有違反醫療常規現象，護理部存在標本漏送，輸液不按照醫囑執行的現象。

馬依娜：根據存在問題，我提出以下整改意見，希望大家也能提出更好的建議。

1、認真學習個人職責及診療常規并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發現問題及時予以結癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業賄賂。

嚴小芬 補充2點：其一產房工作人員在寫記錄多和醫生溝通，記錄要一致，避免病例中出現一些低級錯誤。其二護理上要加強病房巡回，最近滿意度調查，病人提出意見，我們要及時改進。齊慧一 李新娟等 支持配合科室工作，協助科主任抓好醫療質量和安全工作。

記錄 王麗鴿

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（四）時間：2009年4月15日 地點：醫生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷、馬依娜：對這一階段的學習和培訓情況的實施情況作一總結： 繼續圍繞創建三級醫院，開展醫院管理年活動做好醫療護理工作，完善診療常規，嚴格遵守醫療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時更新，做到器械到位，藥品齊全。加強業務學習，定期對人員進行三基考核，加強基本技能的培訓，提高搶救危重病人的應急能力，提高科室醫務人員的整體素質。這是整體的要求，還存在諸多問題： 存在問題

1、科室人心渙散，工作責任心不強，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現在醫生收治病人、手術部態度不積極，缺乏集體協作精神。

2、危重病人搶救應急能力差，搶救過程無序，搶救程序不熟練。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、工作不認真，態度不端正，診療過程中有違反醫療常規現象，護理部存在標本漏送，輸液不按照醫囑執行的現象。三 改進措施

1、認真學習個人職責及診療常規并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發現問題及時予以結癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業賄賂。

5、本月開始組織危重病人的急救演練和心肺復蘇的演練。王麗鴿等表示贊同，并積極做好以后的工作，為創建三級醫院認真工作。

記錄 王麗鴿

醫療質量管理小組活動記錄

（五）時間：2009年5月13日 地點：醫生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：結合五一長假醫療工作中存在的問題，今天我們對本月醫療工作進行總結請大家提出問題和改進意見：

王麗鴿；本月的重點工作就是要求大家熟記核心制度并落實在實際工作中，科室進行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問題，主要表現在以下幾個方面：

1、科近期由于農忙加上醫院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環境差，服務不到位，相關科室之間協作不好有很大關系。

2、醫保農合病人住院、出院中問題太多，主題要問題不在醫療方面，而是政策面的問題較多，費用和患者的治療自相矛盾，是大家很頭疼的問題，現在整天強調醫療安全及質量，但是醫生及護士一部分精力用在協調病人收費問題上，而且患者對政策往往是一知半解，造成醫生要花費很大精力為此去溝通，去協調，所以現在的醫生是有一半時間用在業務方面，一半時間用在患者費用問題上。孕產婦免費住院分娩問題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專業的發展，影響醫療安全和質量。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、病情變化沒有及時和患者溝通，履行告知義務，造成醫療安全隱患。

嚴小芬：護理上存在的問題主要有：1.、巡回病房不及時，不仔細觀察病情，個別醫護人員只是病人和醫生之間的傳話員，出現和簡單而且是自己分內的事情，不加分析，就告訴醫生，造成不必要的麻煩，2、缺乏學習和鉆研業務的精神，業務能力差。王美艷：產房產程觀察不仔細，不嚴格。

馬依娜：我們要在管理上要下大力氣，抓好醫療質量和安全，希望大家認真做好自己分管的工作，不能再出現醫療糾紛和患者投訴了?？偨Y大家意見，提出以下整改意見：1、認真學習個人職責及診療常規并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發現問題及時督促改進，杜絕不合格病例出科。

4、向其他醫院學習經驗，搞好醫保，農合及孕產婦免費住院分娩問題中存在的一系列問題。

記錄 王麗鴿

醫療質量管理小組活動記錄

（六）時間：2009年6月15日 地點：醫生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：對農村合作醫療存在的問題進行討論。在農合醫保運行過程中存在的問題根據大家平時提出來的問題和政策相結合，和護士長盡享溝通，先把具體操作和應該注意的問題進行總結歸納，讓護士長通報一下，大家以后也好操作。

嚴小芬 今天我具體說一下，大家提出改進，如果沒有異議，明早晨會上傳達給大家。具體如下：

1、對于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費用不夠，需寫合情合理的并發癥，以非單病種出院，不受費用限制。非單病種入院，除外自費部分，2500元以上才可報銷。

2、婦產科單病種：正常分娩（850元，雙胎按1.4倍計算）、剖宮產（2600元，無醫學指征執行正常分娩的補助定額）、子宮肌瘤(手術治療全切2800元，手術治療次全切2300元)、宮外孕（手術治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術2400元、雙側加手術費的40%）稽留流產（900元、計劃內）。

3、秦渭兩區孕免病人嚴格執行服務包項目，凡規定項目必須檢查，陰式(800元），（剖宮產2400元）。醫保甲、乙類藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書，并要求患者簽

署要求使用的意見，禁止患者門診購買。對于完全自費的藥品、耗材、治療（包括新生兒）、鎮痛泵、額外床位費門診繳費，賬面不出現任何項目產生的費用。

4、單病種、非單病種由主管醫生控制。

5、醫保病人住院與科主任護士長溝通。

6、居民醫保每例撥款1430元，病人自負門檻費，加余費的50%，費用盡量控制。

記錄 王麗鴿

醫療質量管理小組活動記錄

（七）時間：2009年7月16日 地點：醫生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 今天會議的主要內容，讓王麗鴿副主任把科室規范門診工作的部分內容通報一下，杜絕不規范的門診診療工作。

王麗鴿：針對門診不規范的醫療行為，我把日常門診工作安排通報一下，希望大家提出更好的建議和意見：

婦產科門診首診負責制制度

凡門診掛號的病員，首診的科室和醫師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負有責任的制度。

1、對掛號門診的病員，首診醫師必須詳細詢問病史、進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真進行門診病歷記錄。診斷處理有困難時，應及時請上級醫師或相關科室會診；除會診科同意外，首診醫師應對病員進行處理。

2、危重急診病員，首診醫師應采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應一面搶救，一面會診；被邀請的醫師應立即趕到現場，以首診醫師的責任進行搶救。

3、經搶救后須住院的病員，首診醫師負責向病房聯系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫務科或院領導負責與上級醫院或相關醫院聯系轉院；如須護送，由首診醫師護送入病房或護送至他院。

門診產前常規檢查

一、初診檢查（早孕時每月一次）

1、盆腔檢查，白帶檢查；

2、全面體檢、婦科檢查；

3、腹部檢查、胎心、子宮大?。ǘ嗥绽眨?；

4、填寫各種化驗檢查，（血尿常規、肝腎功能、超聲、血型、血清檢如乙肝五項、梅毒抗體、愛滋病抗體檢查）；

5、早孕宣教；

6、預約下次檢查。

二、16-20周（每月檢查一次）

聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規。

三、24-28周（每月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規；

2、B超篩查畸形，50g葡萄糖篩查（如有一項異常，復查75g糖耐量檢查）；

四、28-36周（每半月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規；

2、34周復查第2次50g葡萄糖耐量，測骨盆；

3、34周檢查如有異常，酌情復查B超；

4、34周高危孕婦進行NST檢查；

5、預約晚孕宣教。

五、37-38周（每周檢查一次）

1、常規產前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規；

2、NST每周一次；

3、復查B超；

4、肝腎功能、電解質、凝血功能檢查、心電圖。

六、39-40周

1、常規產前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規；

2、NST每周一次；

3、高危孕婦酌情入院引產。

七、正常孕婦41周收住院引產。

產科基本急救藥品

一、產科基本急救用藥：

產科基本急救用藥應在手術室、產房和產科病房備有基本數，隨時更換過期藥品，門診也必須具備：

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血劑：止血敏、6-氨基己酸、止血環酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質激素：

8、鎮痛鎮靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。婦科門診嚴格執行《婦產科診療常規》。

其他人員：仔細閱讀考慮，在運行中發現問題及時提出并改進。

記錄 王麗鴿 醫療質量管理小組活動記錄

（八）時間：2009年8月19日 地點：醫生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：三級醫院評審工作近在眼前今天的會議重點內容是自查：

王麗鴿：1.、資料方面，希望各自檢查自己的部分完成情況，不足的及時改進，2、技術項目的統計需要盡快出結果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進，4、產科搶救的落實情況，下一步考核安排，5、門診病人意見很大，門診量下降，要找原因，5、實習進修醫生管理中存在的問題，6、農村孕產婦免費住院分娩運行過程中存在的問題等，具體希望大家提出來，以便及時改進。

7、陰道鏡購臵回來已經好幾個月，使用率有多少？

嚴小芬 醫院裝修后，我科設臵床位僅有20張，實際核算床位17張，現在平均住院病人30多個，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫療安全隱患和醫護人員工作量，醫療糾紛隱患很大，給醫院各級領導也反映過，沒有人管，以后工作怎么開展，科室同志意見很大；還有早班護士一定要對檢查室準備好該用的物品，搞好衛生，大家檢查完病人后也自覺做好善后工作。

王美艷：產房臨時使用病房，無菌要求無法達到，有些工作過于機械，比如周三大消毒，所有該消毒的器械，物品都拿去消毒，急診來病人和病房日常工作影響很大。需要改進。

齊慧

一、李新娟：希望科室的制度要明確，執行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結。

記錄 王麗鴿

醫療質量管理小組活動記錄

（十二）時間：2009年12月19日 地點：醫生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 王美艷

馬依娜：三級醫院評審工作近在眼前今天的會議重點內容是：檢查目前工作存在問題，提出整改計劃，請大家發言：

王麗鴿：1.、資料方面需要繼續完成，不足的及時改進，2、技術項目的統計需要盡快出結果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進，4、產科搶救、心肺復蘇，系統查體還需強化訓練，5、一、二類指標檢查一通過驗收，三類指標是下一步檢查的重點，科室需安排好各種技能操作的培訓，5、實習進修醫生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫療安全隱患，6、陰道鏡使用率有太低。

嚴小芬

1、科設臵床位26張，整天加床，倒床，增加醫療安全隱患和醫護人員工作量，醫療糾紛隱患很大，2、護理部新來護士及實習學生，帶教老師要負起責任，不能讓她們單獨進行治療，認真做好實習帶教工作。

王美艷：產房洗手池安裝仍不到位，無法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。

齊慧一：希望科室的制度要明確，執行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.加強業務學習，有針對性地進行技能培訓； 2.組織人員進行系統考核，培訓，3.對各級各類人員進行核心制度，崗位職責的學習及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

記錄 王麗鴿

醫療質量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年01月09日 地點：醫生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：2009年已經過去，今天召開質控小組人員會議，對去年工作進行總結，總結過去一年醫療工作中存在問題，提出整改措施。

王麗鴿：存在問題：1.床位太少，病房環境差，易造成交叉感染，影響病員恢復，2.產科急救程序不熟練，3.臨聘護士素質太低，工作責任心不強，4.醫生書寫病例內涵太差，病例質量不高，5.產房產程觀察不仔細，6.加床太多，增加醫療安全隱患及護士工作量。

嚴小芬 ：1.注意服務態度和醫患溝通，最近醫院進行滿意度調查，我科患者滿意度調查88%，屬于不合格，希望大家注意；2.加強工作責任心，嚴格執行查對制度，杜絕醫療差錯事故發生。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。齊慧一：希望科室的制度要明確，執行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見： 1.加強業務學習，有針對性地進行技能培訓； 2.組織人員進行系統考核，培訓，3.對各級各類人員進行核心制度，崗位職責的學習及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

5.三級醫院創建工作迫在眉睫，科室資料要繼續完善，規范，每個人都要熟記個人職責，政策法規，熟練技能操作，不能在醫院創建工作中出差錯，影響醫院正常工作。

記錄 王麗鴿

醫療質量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年02月6日 地點：醫生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：三級醫院一二類指標已通過檢查驗收，三類指標驗收迫在眉睫，春節臨近，面臨春節長假，病員數量比往年有增無減，因此節假日醫療安全是關鍵性的問題，必須做好節假日工作安排。

王麗鴿：節假日上班人員少，來住院的都是急重癥患者，我科是高風險科室，產科的特點是急，重，病情變化快，病情發展難以預料，因此要求值班人員要加強工作責任心，值班期間不能離崗，二線值班必須24小時開機，隨叫隨到，無證護士不能單獨頂班，住院病人必須及時完成病例，危重交接班必須當面交班，做好各種登記。

嚴小芬 ：1.節假日當班醫生，護士不但要注意醫療安全，還要注意患者財產安全，入院病人做好宣教，必要時書面告知并簽字，注意新生兒安全，防止某些不法之徒利用節假日值班人員少，鉆空子，出現新生兒丟失事件。2.加強工作責任心，嚴格執行查對制度，杜絕醫療差錯事故發生。

王美艷：加強產程觀察，嚴密觀察產程，上班期間不能串崗，離崗。

齊慧一：注意醫療治療，把好病歷書寫關。馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.繼續加強業務學習，有針對性地進行技能培訓； 2.假期各級各類人員繼續熟記核心制度，崗位職責 3.控制好收治病人，假期盡量不要加床

5.三級醫院創建工作迫在眉睫，科室資料仍要繼續完善，規范，每個人都要利用假期繼續熟記個人職責，政策法規，熟練技能操作，不能在醫院創建工作中出差錯，影響醫院正常工作。記錄 王麗鴿

第五篇：檢驗科質控小組活動記錄

檢驗科質控小組活動記錄

一、質量專題：

臨床免疫室內質控操作、數據處理、數據分析和上報及管理

二、質量現狀：

1.檢驗科部分檢驗項目因各種客觀原因以往未按要求做室內質控

2.少數人員對室內質控的規則、要求、數據分析、質控圖繪制等室內

一、質量專題：

臨床免疫室內質控操作、數據處理、數據分析和上報及管理

二、質量現狀：

1.檢驗科部分檢驗項目因各種客觀原因以往未按要求做室內質控

2.少數人員對室內質控的規則、要求、數據分析、質控圖繪制等室內質控知識了解不夠

三、質量對策：

以臨床免疫質控項目HBSAg為例，所有質控小組成員對有關室內質控的知識進行了全面地系統地學習。主要內容包括：

1.質控品的保存和使用

質控品應嚴格按照要求及時保存在-20℃以下，冰凍狀態融化使用時，應輕輕搖勻。未用完部分可4℃保存，避免反復凍融。實驗過程中應當盡量減少質控血清在室溫的放置時間。

2.均值和質控限的確定

根據20次質控結果對數據進行離群值檢驗(剔除超過3s外的數據)，計算出平均數和標準差，作為暫定均值和暫定標準差，以此暫定值作為下一個月室內質控圖的均值和標準差進行室內質控。

3.室內質控圖的繪制

主要采用Levey-Jennings質控圖。質控規則主要有：13s:1個質控點落在士3s之外；R4s：連續2個質控點相差超出4s范圍；41s:連續4個質控點落在同一側士1s之外；7x靶：連續7個質控點落在均值之一側。

4.失控情況處理及原因分析

室內質控出控時，應填寫失控報告單，由專業主管做出是否發出與測定質控品相關的批患者標本報告并分析及登記失控原因，要及時查找原因予以糾正。

5.室內質控數據的管理

室內質控數據的周期性評價：每月月末，都要對當月室內質控數據的平均數、標準差、變異系數及累積平均數、標準差、變異系數進行評價，查看與以往是否有明顯不同。

四、質量結果：

經過系統學習，所有質控小組員尤其是新開展室內質控部門對室內質控的知識有了進一步了解，為做好室內質量控制、保證檢驗質量、做好2012年室內質量控制上報工作，迎接全省實驗室檢驗結果互認和三甲醫院的創建打好了基礎。