第一篇：質(zhì)控記錄

2015年1月份兒保科質(zhì)控檢查記錄

存在問(wèn)題：

1.質(zhì)控管理小組的職責(zé)履行還沒(méi)完全到位。

2.門診到崗時(shí)間合格率有時(shí)達(dá)不到98%。，聽(tīng)篩人員到縣醫(yī)院篩查，聽(tīng)篩門診有時(shí)沒(méi)有工作人員。

3.工作人員院感基本知識(shí)和技能掌握不夠熟練。質(zhì)量缺陷分析：

科室質(zhì)量控制是弱項(xiàng)，這方面的知識(shí)欠缺，需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)。整改措施：

1.質(zhì)控管理小組認(rèn)真履行職責(zé)，每月檢查一次。2.加強(qiáng)工作紀(jì)律，門診到崗時(shí)間合格率達(dá)到98%。

3.加強(qiáng)學(xué)習(xí)，工作人員院感基本知識(shí)和技能熟練掌握，合格率≥90%

2015年2月份兒保科質(zhì)控檢查記錄

存在問(wèn)題：

1.兒保科個(gè)人材料未及時(shí)上交。

2.科室醫(yī)療質(zhì)量控制與個(gè)人績(jī)效考核未能很好掛鉤。3.門診處方有空項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、書寫不規(guī)范的現(xiàn)象，合格率約50%左右。

質(zhì)量缺陷分析：

1.由于年假，個(gè)人材料上交延遲。

2.2月份由于過(guò)年你，讓科室職工能過(guò)個(gè)好年，所以這個(gè)月科室醫(yī)療質(zhì)量控制與個(gè)人績(jī)效考核沒(méi)有掛鉤。整改措施：

1.領(lǐng)取登記本，完善各項(xiàng)記錄登記。

2.加大執(zhí)行力度，科室醫(yī)療質(zhì)量控制與個(gè)人績(jī)效考核能很好掛鉤。

3.學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，規(guī)范開(kāi)方，門診病歷書寫合格率≥95%。

2015年3月份兒保科質(zhì)控檢查記錄

存在問(wèn)題：

1.兒保科應(yīng)急預(yù)案不完善。缺少突發(fā)事件預(yù)案、發(fā)生盜竊預(yù)案、患兒意外傷害預(yù)案。

2.發(fā)生投訴出生醫(yī)學(xué)證明管理1例，12345熱線，患者投訴2014年3月10日生孩子至今未給辦理出生證明。質(zhì)量缺陷分析：

1.考慮欠缺，應(yīng)急預(yù)案制定不完善。

2.經(jīng)過(guò)調(diào)查，患者在我院住院出院時(shí)未結(jié)賬，請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)后，不允許辦理。整改措施：

1.完善應(yīng)急預(yù)案。制定突發(fā)事件預(yù)案、發(fā)生盜竊預(yù)案、患兒意外傷害預(yù)案。

2.根據(jù)要求已做出回復(fù)，并給予辦理出生證明。

、2015年4月份兒保科質(zhì)控檢查記錄

存在問(wèn)題：

1.院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育講座參會(huì)有遲到、未經(jīng)允許不參加的情況。

2.發(fā)生投訴出生醫(yī)學(xué)證明管理1例，患者民生熱線投訴。3.《出生醫(yī)學(xué)證明》室無(wú)監(jiān)控及防盜窗，不符合管理要求。質(zhì)量缺陷分析：

1.兒保科人員少，基本上每個(gè)門診都是單人值班，學(xué)習(xí)時(shí)診室有病人，沒(méi)有向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假，沒(méi)有去學(xué)習(xí)。

2.患者因非法生育未給予辦理出生證明。沒(méi)有生育證明。整改措施：

1.加強(qiáng)管理，按時(shí)參加院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育講座及各種會(huì)議。2.根據(jù)要求已做出回復(fù)，患者也及時(shí)辦理出生證明。3.《出生醫(yī)學(xué)證明》室安裝監(jiān)控及防盜窗，嚴(yán)格按照管理要求辦理。

2015年5月份兒保科質(zhì)控檢查記錄

存在問(wèn)題：

1.手衛(wèi)生用品不齊全、制度落實(shí)，操作簡(jiǎn)單、不規(guī)范。2.各項(xiàng)記錄登記不完善。

3.《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章專人保管，使用，嚴(yán)格蓋章審核、把關(guān)，蓋章登記不夠規(guī)范，有漏登現(xiàn)象。質(zhì)量缺陷分析：

1.由于院感知識(shí)學(xué)習(xí)不到位，對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)。2.兒保科逐漸發(fā)展，隨著業(yè)務(wù)增加，各項(xiàng)記錄登記不完善。3.《出生醫(yī)學(xué)證明》管理學(xué)習(xí)不到位。整改措施：

1.手衛(wèi)生用品齊全、制度落實(shí)，操作正確率≥95% 2.領(lǐng)取登記本，完善各項(xiàng)記錄登記。

3.《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章專人保管，使用，嚴(yán)格蓋章審核，把關(guān)，蓋章登記規(guī)范，合格率100%。

2015年5月份兒保科質(zhì)控檢查記錄

存在問(wèn)題：

1.手衛(wèi)生用品不齊全、制度落實(shí)，操作簡(jiǎn)單、不規(guī)范。2.應(yīng)急預(yù)案不完善。

3.《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章專人保管，使用，嚴(yán)格蓋章審核、把關(guān)，蓋章登記不夠規(guī)范，有漏登現(xiàn)象。質(zhì)量缺陷分析： 1.整改措施：

1.手衛(wèi)生用品齊全、制度落實(shí)，操作正確率≥95% 2.領(lǐng)取登記本，完善各項(xiàng)記錄登記。

3.《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章專人保管，使用，嚴(yán)格蓋章審核，把關(guān)，蓋章登記規(guī)范，合格率100%。

2015年6月份兒保科質(zhì)控檢查記錄

質(zhì)量情況匯總：

1.兒保門診登記記錄混亂、記錄不全。2.缺少轄區(qū)內(nèi)兒童流行病學(xué)控制預(yù)案。

3.門診處方出現(xiàn)“另”售處方，診斷、用法用量不規(guī)范。質(zhì)量缺陷分析：

1.兒保科發(fā)展快，新業(yè)務(wù)新技術(shù)增加多，各項(xiàng)記錄登記不完善。

2.兒保科群體保健數(shù)據(jù)少，轄區(qū)內(nèi)兒童流行病學(xué)控制預(yù)案沒(méi)法整理。

3.以前醫(yī)院沒(méi)有規(guī)定不能開(kāi)“另”售處方。整改措施：

1.領(lǐng)取登記本，完善各項(xiàng)記錄登記。2.與教育局協(xié)商，每年到幼兒園查體一次。

3.認(rèn)真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，不開(kāi)“另”售處方，正確書寫診斷、用法用量。

2015年7月份兒保科質(zhì)控檢查記錄

質(zhì)量情況匯總：

1.殘疾兒康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范，語(yǔ)訓(xùn)、感統(tǒng)訓(xùn)練沒(méi)有正規(guī)病例，在訓(xùn)4個(gè)孤獨(dú)癥孩子，均免費(fèi)。

2.上報(bào)科室信息不及時(shí)。

3.在實(shí)際工作中，有些醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，存在著安全意識(shí)淡薄、法律意識(shí)不強(qiáng)、醫(yī)療行為不規(guī)范、違反醫(yī)療工作制度、規(guī)范的現(xiàn)象。質(zhì)量缺陷分析：

1.加強(qiáng)殘疾兒康復(fù)訓(xùn)練，到總院學(xué)習(xí)病例書寫。辦理醫(yī)保住院。2.及時(shí)上報(bào)科室信息。

3.加強(qiáng)人員的安全意識(shí)、法制意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)的培養(yǎng)，科室集中進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制方面知識(shí)的業(yè)務(wù)講座，定期進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況的總結(jié)通報(bào)會(huì)。整改措施：

2015年7月份兒保科質(zhì)控檢查記錄

質(zhì)量情況匯總：

1.出生證明政策執(zhí)行不規(guī)范。出生證明補(bǔ)發(fā)程序未及時(shí)安裝，缺少出生證明終生承諾書。

2.高青縣聽(tīng)力篩查管理不規(guī)范。高危兒管理不到位，沒(méi)有隨訪登記本。

3.門診處方有3分不合格。質(zhì)量缺陷分析：

1.由于出生證明軟件更換程序，首次簽發(fā)、補(bǔ)發(fā)必須安裝在兩臺(tái)電腦上，醫(yī)院遲遲沒(méi)有落實(shí)到位。

2.由于出生證明辦理人員更換，沒(méi)有簽訂出生證明終身承諾書。3.由于縣醫(yī)院聽(tīng)力篩查辦公室不配合我院工作，在縣醫(yī)院出生的高危兒管理不到位，沒(méi)有用AABR篩查。整改措施：

1.出生證明補(bǔ)發(fā)程序已安裝并投入使用。

2.辦證人員和補(bǔ)發(fā)人員已經(jīng)簽訂出生證明終身承諾書。3.已經(jīng)請(qǐng)衛(wèi)生局協(xié)調(diào)，加強(qiáng)對(duì)縣醫(yī)院聽(tīng)力篩查的管理，加強(qiáng)對(duì)全縣聽(tīng)力高危兒的管理。

4.按照《處方管理辦法》開(kāi)處方。

第二篇：質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

1、護(hù)理文書書寫：

1）部分護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，未意識(shí)到書寫護(hù)理文書的重要性。2）個(gè)別護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，未按制度要求落實(shí)工作規(guī)范。3）個(gè)別護(hù)理人員學(xué)習(xí)意識(shí)較差，不能及時(shí)學(xué)習(xí)新病歷書寫知識(shí)。4）護(hù)士長(zhǎng)、科室病歷質(zhì)控員未能切實(shí)履行職責(zé)，進(jìn)行病歷質(zhì)量控制。

2、基礎(chǔ)護(hù)理及病房管理：

1）患者較多時(shí)，護(hù)理人員急于為患者完成治療而忽略了晨間護(hù)理。2）護(hù)理人員相對(duì)短缺、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)不太合理。3）部分護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理認(rèn)識(shí)不到位。

4）醫(yī)院清潔工雖經(jīng)過(guò)感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，但對(duì)感控的重要性仍認(rèn)識(shí)不足。

3、病區(qū)管理方面：

1)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室管理不到位，未按醫(yī)院制度指導(dǎo)科室護(hù)理人員加強(qiáng)治療室管理、備用藥品、物品管理。

2）科室人員對(duì)感控認(rèn)識(shí)不到位，各室使用拖把、毛巾標(biāo)識(shí)不清。3）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)學(xué)生帶教工作認(rèn)識(shí)不到位。

4）護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)、督察不到位。

4、護(hù)理技術(shù)：

護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)士對(duì)護(hù)理常用護(hù)理技術(shù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)不到位。

5、消毒隔離：

部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理工作認(rèn)識(shí)不到位。

6、護(hù)理滿意度：

1）科室責(zé)任護(hù)士更換頻繁（不固定），所以患者不知道責(zé)任護(hù)士姓名。2）護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)不夠，缺乏與患者溝通的意識(shí)與有效技巧。3）護(hù)理人員忙于完成基本的治療，疏于與病人交流。

7、儀容儀表方面存在的問(wèn)題及原因：

1）個(gè)別護(hù)理人員未遵守護(hù)理人員著裝規(guī)范。

2）個(gè)別科室對(duì)護(hù)理人員的儀容儀表管理力度不夠。

8、供應(yīng)室：

1）工作人員對(duì)制度學(xué)習(xí)少。

2）現(xiàn)有房屋流程不合理，需進(jìn)行改擴(kuò)建。

四、改進(jìn)措施

1、將存在的問(wèn)題及時(shí)在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋。

2、每月下發(fā)督查整改通知書，要求各科室針對(duì)存在問(wèn)題積極整改，并將整改措施上報(bào)護(hù)理部。

3、護(hù)理部隨時(shí)到科室督察整改情況。

4、需要其他相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決時(shí)，報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門協(xié)調(diào)。

五、效果評(píng)價(jià)

1、通過(guò)醫(yī)院、科室的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，連續(xù)的質(zhì)量檢查和不斷的督察，各科室也分別對(duì)存在問(wèn)題制定了相應(yīng)的有效整改措施，并定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，各科護(hù)理文書、基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、病區(qū)環(huán)境、藥品、物品管理、責(zé)任制整體護(hù)理工作質(zhì)量的到了提高，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度知曉率在原基礎(chǔ)有所加強(qiáng)。手術(shù)室存在問(wèn)題也已改進(jìn)，個(gè)別流程不合理問(wèn)題正在計(jì)劃改進(jìn)中；供應(yīng)室享有房屋流程不合理，近期也正在準(zhǔn)備改擴(kuò)建。

牟定縣人民醫(yī)院

2013年4月12日

第三篇：科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員

組長(zhǎng)：馬依娜

成員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 人員分工

馬依娜：全盤負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實(shí)和實(shí)施情況。

王麗鴿：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實(shí)，及時(shí)聽(tīng)取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見(jiàn)，并上報(bào)科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行整改，制定整改措施。

齊慧一 李新娟：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過(guò)程中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責(zé)制度的落實(shí)情況，并及時(shí)把存在問(wèn)題上報(bào)科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

嚴(yán)小芬 王美艷：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及個(gè)人職責(zé)制度的落實(shí)情況及在護(hù)理工作中存在問(wèn)題及需要改進(jìn)的方面，及時(shí)把存在問(wèn)題上報(bào)科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組職責(zé)

（1）．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量及安 全 控制科內(nèi)組織，負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長(zhǎng)由科主任兼任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。

（2）根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際，積極運(yùn)用先進(jìn)的管理理論，采取依靠技術(shù)進(jìn)步和通過(guò)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而加強(qiáng)對(duì)全科工作的管理。

（3）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。定期檢查科室內(nèi)的病歷質(zhì)量，醫(yī)療安全。責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。科室或個(gè)人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯(cuò)、事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報(bào)告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報(bào)告院質(zhì)量控制小組，以便對(duì)處理意見(jiàn)作出裁決。

（5）定期或不定期地在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育，提高對(duì)全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。加強(qiáng)信息的交流與反饋，加強(qiáng)政策導(dǎo)向，建立和完善激勵(lì)機(jī)制，對(duì)質(zhì)量工作做得好個(gè)人要給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)差的個(gè)人及時(shí)給予批評(píng)教育并限

期改正。不斷提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。

（6）健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系 科室醫(yī)療質(zhì)控小組，制定科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制檢查方案，并定時(shí)修改方案。對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量 隨時(shí)指導(dǎo)、考核。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（一）時(shí)間：2016年1月10日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

王麗鴿：新的一年剛剛開(kāi)始，今年的工作作出安排，請(qǐng)大家從各個(gè)方面提出建設(shè)性的意見(jiàn)和建議。

王麗鴿：我認(rèn)為目前先從醫(yī)療質(zhì)量方面入手，然后逐步解決問(wèn)題： 規(guī)范門診病歷及處方的書寫，患者掛號(hào)就診，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師要按規(guī)定書寫病歷，嚴(yán)格執(zhí)行陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，處方書寫要嚴(yán)格遵守陜西省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范》。要求處方合格率≥95％。

住院病歷的規(guī)范書寫，按時(shí)完成情況。按時(shí)歸檔病歷，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本科的主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本科醫(yī)師審查簽名。新入院的病歷，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者需按時(shí)完成，未按陜西省衛(wèi)生廳《病

歷書寫規(guī)范》的書寫。

診療過(guò)程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行各級(jí)人員職責(zé)，要求疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標(biāo)≥95％。

李新娟：作為上級(jí)醫(yī)生，應(yīng)該做好以下工作：指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

齊慧一：除了李大夫以上那個(gè)所說(shuō)的那些內(nèi)容外，我再補(bǔ)充一些內(nèi)容：及時(shí)收集診療過(guò)程中的有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。科室或個(gè)人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯(cuò)、事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報(bào)告，在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育，提高對(duì)全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。

嚴(yán)小芬 護(hù)理是醫(yī)療工作的重要部分，三分治療，七分護(hù)理，護(hù)理工作做的好與壞，對(duì)醫(yī)療工作影響很大，尤其我們科室風(fēng)險(xiǎn)很高，責(zé)任心，稍有疏忽，就可能造成一個(gè)家庭永久性的災(zāi)難或者一個(gè)人一生的幸福，產(chǎn)科質(zhì)量關(guān)系到人口素質(zhì)，一個(gè)家庭幸福。因此我們每個(gè)人的壓力很大。所以把好護(hù)理關(guān)，產(chǎn)房人員要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格執(zhí)

行護(hù)理操作常規(guī)，遵守個(gè)人職責(zé)，盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強(qiáng)責(zé)任心，工作中的問(wèn)題就會(huì)減少。

王麗鴿；以上大家發(fā)言很好，我們就從醫(yī)療治療方面入手抓起，從現(xiàn)在開(kāi)始組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)15項(xiàng)核心制度，診療常規(guī)，定期組織考核和抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，不能在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛了，對(duì)達(dá)三級(jí)醫(yī)院影響太大了，希望大家引以為戒。明天晨會(huì)上我向大家在具體強(qiáng)調(diào)，希望大家安排好工作的同時(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)和核心制度，政策法規(guī)。下去后認(rèn)真思考今后的獎(jiǎng)罰措施，下次會(huì)議我們具體匯總。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（二）時(shí)間：2009年2月16日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

馬依娜：今天組織大家召開(kāi)醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題再次進(jìn)行討論。進(jìn)入2009年不到2月，接二連三出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，在醫(yī)院及社會(huì)上影響很壞，今天主要查找存在問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)。王麗鴿 存在問(wèn)題我認(rèn)為大家還是沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，對(duì)核心制度的落實(shí)情況只限于理論上，沒(méi)有很好的結(jié)合到實(shí)際工作中去。這是這2起嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛共同存在的問(wèn)題，還有工作責(zé)任心不強(qiáng)，自以為是，對(duì)病情的變化沒(méi)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，直到糾紛都發(fā)生了，個(gè)別人還是沒(méi)有清醒的認(rèn)識(shí)。

齊慧一 醫(yī)療過(guò)程不規(guī)范，往往因?yàn)槭烊颂嘁蛩兀璧K醫(yī)療工作，醫(yī)生不堅(jiān)持工作原則，工作態(tài)度不端正。這些都是造成醫(yī)療質(zhì)量，安全隱患的原因。

李新娟 可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫(yī)療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規(guī)矩，處理問(wèn)題不能因人而異，一視同仁，沒(méi)有規(guī)矩就不成方圓。

嚴(yán)小芬 :無(wú)論外界干擾因素有多少，無(wú)論有多少困難，不管從哪個(gè)角度考慮，醫(yī)療安全是核心問(wèn)題，不管做任何事情，都要以確保病

人的安危，使我們作為醫(yī)務(wù)工作人員的首要問(wèn)題。

王美艷 王春玲 孫麗萍等：對(duì)以上各位老師發(fā)言表示贊同，在以后工作中要更加仔細(xì)，認(rèn)真。

馬依娜 大家發(fā)言很好，具體問(wèn)題不再重復(fù)，就整改方面我提出以下建議：

1、第一階段：從下周考試，組織學(xué)習(xí)核心制度，組織學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇，醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度。第二階段：組織科內(nèi)系統(tǒng)考核，要求人人過(guò)關(guān)。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（三）時(shí)間：2009年3月18日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 通過(guò)前一階段的整改，科室的工作有一定的改變，但是還存在不少的問(wèn)題主要有，由王麗鴿副主任通報(bào)一下：

1、妊娠期高血壓疾病，主管醫(yī)生沒(méi)有按高血壓疾病處理，導(dǎo)致患者產(chǎn)時(shí)子癇發(fā)生，造成很壞的影響，影響產(chǎn)科質(zhì)量提高。對(duì)于這種工作責(zé)任性不強(qiáng)，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖龇ǎ?jiàn)于是初犯，科內(nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

仍存在不遵守產(chǎn)科診療常規(guī)的現(xiàn)象 產(chǎn)前檢查不完善，產(chǎn)程觀察不仔細(xì)。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員未能夠認(rèn)真履行個(gè)人職責(zé)。

3、病歷書寫及打印不及時(shí)，病例中一般項(xiàng)目填寫不全，病例順序排列混亂。知情同意書告知不及時(shí)全面。

4、工作不認(rèn)真，態(tài)度不端正，診療過(guò)程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護(hù)理部存在標(biāo)本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。

馬依娜：根據(jù)存在問(wèn)題，我提出以下整改意見(jiàn)，希望大家也能提出更好的建議。

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實(shí)情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

嚴(yán)小芬 補(bǔ)充2點(diǎn)：其一產(chǎn)房工作人員在寫記錄多和醫(yī)生溝通，記錄要一致，避免病例中出現(xiàn)一些低級(jí)錯(cuò)誤。其二護(hù)理上要加強(qiáng)病房巡回，最近滿意度調(diào)查，病人提出意見(jiàn)，我們要及時(shí)改進(jìn)。齊慧一 李新娟等 支持配合科室工作，協(xié)助科主任抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（四）時(shí)間：2009年4月15日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷、馬依娜：對(duì)這一階段的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)情況的實(shí)施情況作一總結(jié)： 繼續(xù)圍繞創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院，開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)做好醫(yī)療護(hù)理工作，完善診療常規(guī)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時(shí)更新，做到器械到位，藥品齊全。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期對(duì)人員進(jìn)行三基考核，加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)，提高搶救危重病人的應(yīng)急能力，提高科室醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。這是整體的要求，還存在諸多問(wèn)題： 存在問(wèn)題

1、科室人心渙散，工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術(shù)部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。

2、危重病人搶救應(yīng)急能力差，搶救過(guò)程無(wú)序，搶救程序不熟練。

3、病歷書寫及打印不及時(shí)，病例中一般項(xiàng)目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、工作不認(rèn)真，態(tài)度不端正，診療過(guò)程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護(hù)理部存在標(biāo)本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。三 改進(jìn)措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實(shí)情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

5、本月開(kāi)始組織危重病人的急救演練和心肺復(fù)蘇的演練。王麗鴿等表示贊同，并積極做好以后的工作，為創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院認(rèn)真工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（五）時(shí)間：2009年5月13日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：結(jié)合五一長(zhǎng)假醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題，今天我們對(duì)本月醫(yī)療工作進(jìn)行總結(jié)請(qǐng)大家提出問(wèn)題和改進(jìn)意見(jiàn)：

王麗鴿；本月的重點(diǎn)工作就是要求大家熟記核心制度并落實(shí)在實(shí)際工作中，科室進(jìn)行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、科近期由于農(nóng)忙加上醫(yī)院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環(huán)境差，服務(wù)不到位，相關(guān)科室之間協(xié)作不好有很大關(guān)系。

2、醫(yī)保農(nóng)合病人住院、出院中問(wèn)題太多，主題要問(wèn)題不在醫(yī)療方面，而是政策面的問(wèn)題較多，費(fèi)用和患者的治療自相矛盾，是大家很頭疼的問(wèn)題，現(xiàn)在整天強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全及質(zhì)量，但是醫(yī)生及護(hù)士一部分精力用在協(xié)調(diào)病人收費(fèi)問(wèn)題上，而且患者對(duì)政策往往是一知半解，造成醫(yī)生要花費(fèi)很大精力為此去溝通，去協(xié)調(diào)，所以現(xiàn)在的醫(yī)生是有一半時(shí)間用在業(yè)務(wù)方面，一半時(shí)間用在患者費(fèi)用問(wèn)題上。孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩問(wèn)題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專業(yè)的發(fā)展，影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。

3、病歷書寫及打印不及時(shí)，病例中一般項(xiàng)目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、病情變化沒(méi)有及時(shí)和患者溝通，履行告知義務(wù)，造成醫(yī)療安全隱患。

嚴(yán)小芬：護(hù)理上存在的問(wèn)題主要有：1.、巡回病房不及時(shí)，不仔細(xì)觀察病情，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員只是病人和醫(yī)生之間的傳話員，出現(xiàn)和簡(jiǎn)單而且是自己分內(nèi)的事情，不加分析，就告訴醫(yī)生，造成不必要的麻煩，2、缺乏學(xué)習(xí)和鉆研業(yè)務(wù)的精神，業(yè)務(wù)能力差。王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，不嚴(yán)格。

馬依娜：我們要在管理上要下大力氣，抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全，希望大家認(rèn)真做好自己分管的工作，不能再出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和患者投訴了。總結(jié)大家意見(jiàn)，提出以下整改意見(jiàn)：1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實(shí)情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促改進(jìn)，杜絕不合格病例出科。

4、向其他醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩問(wèn)題中存在的一系列問(wèn)題。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（六）時(shí)間：2009年6月15日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題進(jìn)行討論。在農(nóng)合醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題根據(jù)大家平時(shí)提出來(lái)的問(wèn)題和政策相結(jié)合，和護(hù)士長(zhǎng)盡享溝通，先把具體操作和應(yīng)該注意的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)歸納，讓護(hù)士長(zhǎng)通報(bào)一下，大家以后也好操作。

嚴(yán)小芬 今天我具體說(shuō)一下，大家提出改進(jìn)，如果沒(méi)有異議，明早晨會(huì)上傳達(dá)給大家。具體如下：

1、對(duì)于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費(fèi)用不夠，需寫合情合理的并發(fā)癥，以非單病種出院，不受費(fèi)用限制。非單病種入院，除外自費(fèi)部分，2500元以上才可報(bào)銷。

2、婦產(chǎn)科單病種：正常分娩（850元，雙胎按1.4倍計(jì)算）、剖宮產(chǎn)（2600元，無(wú)醫(yī)學(xué)指征執(zhí)行正常分娩的補(bǔ)助定額）、子宮肌瘤(手術(shù)治療全切2800元，手術(shù)治療次全切2300元)、宮外孕（手術(shù)治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術(shù)2400元、雙側(cè)加手術(shù)費(fèi)的40%）稽留流產(chǎn)（900元、計(jì)劃內(nèi)）。

3、秦渭兩區(qū)孕免病人嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)包項(xiàng)目，凡規(guī)定項(xiàng)目必須檢查，陰式(800元），（剖宮產(chǎn)2400元）。醫(yī)保甲、乙類藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書，并要求患者簽

署要求使用的意見(jiàn)，禁止患者門診購(gòu)買。對(duì)于完全自費(fèi)的藥品、耗材、治療（包括新生兒）、鎮(zhèn)痛泵、額外床位費(fèi)門診繳費(fèi)，賬面不出現(xiàn)任何項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。

4、單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。

5、醫(yī)保病人住院與科主任護(hù)士長(zhǎng)溝通。

6、居民醫(yī)保每例撥款1430元，病人自負(fù)門檻費(fèi)，加余費(fèi)的50%，費(fèi)用盡量控制。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（七）時(shí)間：2009年7月16日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 今天會(huì)議的主要內(nèi)容，讓王麗鴿副主任把科室規(guī)范門診工作的部分內(nèi)容通報(bào)一下，杜絕不規(guī)范的門診診療工作。

王麗鴿：針對(duì)門診不規(guī)范的醫(yī)療行為，我把日常門診工作安排通報(bào)一下，希望大家提出更好的建議和意見(jiàn)：

婦產(chǎn)科門診首診負(fù)責(zé)制制度

凡門診掛號(hào)的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有責(zé)任的制度。

1、對(duì)掛號(hào)門診的病員，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真進(jìn)行門診病歷記錄。診斷處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診；除會(huì)診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病員進(jìn)行處理。

2、危重急診病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應(yīng)一面搶救，一面會(huì)診；被邀請(qǐng)的醫(yī)師應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，以首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。

3、經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無(wú)條件收治的病員，通過(guò)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)與上級(jí)醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護(hù)送，由首診醫(yī)師護(hù)送入病房或護(hù)送至他院。

門診產(chǎn)前常規(guī)檢查

一、初診檢查（早孕時(shí)每月一次）

1、盆腔檢查，白帶檢查；

2、全面體檢、婦科檢查；

3、腹部檢查、胎心、子宮大小（多普勒）；

4、填寫各種化驗(yàn)檢查，（血尿常規(guī)、肝腎功能、超聲、血型、血清檢如乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體、愛(ài)滋病抗體檢查）；

5、早孕宣教；

6、預(yù)約下次檢查。

二、16-20周（每月檢查一次）

聽(tīng)胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)。

三、24-28周（每月檢查一次）

1、聽(tīng)胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、B超篩查畸形，50g葡萄糖篩查（如有一項(xiàng)異常，復(fù)查75g糖耐量檢查）；

四、28-36周（每半月檢查一次）

1、聽(tīng)胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、34周復(fù)查第2次50g葡萄糖耐量，測(cè)骨盆；

3、34周檢查如有異常，酌情復(fù)查B超；

4、34周高危孕婦進(jìn)行NST檢查；

5、預(yù)約晚孕宣教。

五、37-38周（每周檢查一次）

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、復(fù)查B超；

4、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、心電圖。

六、39-40周

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、高危孕婦酌情入院引產(chǎn)。

七、正常孕婦41周收住院引產(chǎn)。

產(chǎn)科基本急救藥品

一、產(chǎn)科基本急救用藥：

產(chǎn)科基本急救用藥應(yīng)在手術(shù)室、產(chǎn)房和產(chǎn)科病房備有基本數(shù)，隨時(shí)更換過(guò)期藥品，門診也必須具備：

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強(qiáng)心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血?jiǎng)褐寡簟?-氨基己酸、止血環(huán)酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質(zhì)激素：

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過(guò)敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。婦科門診嚴(yán)格執(zhí)行《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》。

其他人員：仔細(xì)閱讀考慮，在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出并改進(jìn)。

記錄 王麗鴿 醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（八）時(shí)間：2009年8月19日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作近在眼前今天的會(huì)議重點(diǎn)內(nèi)容是自查：

王麗鴿：1.、資料方面，希望各自檢查自己的部分完成情況，不足的及時(shí)改進(jìn)，2、技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)需要盡快出結(jié)果上報(bào)，3、病例仍存在許多問(wèn)題需要改進(jìn)，4、產(chǎn)科搶救的落實(shí)情況，下一步考核安排，5、門診病人意見(jiàn)很大，門診量下降，要找原因，5、實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生管理中存在的問(wèn)題，6、農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題等，具體希望大家提出來(lái)，以便及時(shí)改進(jìn)。

7、陰道鏡購(gòu)臵回來(lái)已經(jīng)好幾個(gè)月，使用率有多少？

嚴(yán)小芬 醫(yī)院裝修后，我科設(shè)臵床位僅有20張，實(shí)際核算床位17張，現(xiàn)在平均住院病人30多個(gè)，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，給醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)也反映過(guò)，沒(méi)有人管，以后工作怎么開(kāi)展，科室同志意見(jiàn)很大；還有早班護(hù)士一定要對(duì)檢查室準(zhǔn)備好該用的物品，搞好衛(wèi)生，大家檢查完病人后也自覺(jué)做好善后工作。

王美艷：產(chǎn)房臨時(shí)使用病房，無(wú)菌要求無(wú)法達(dá)到，有些工作過(guò)于機(jī)械，比如周三大消毒，所有該消毒的器械，物品都拿去消毒，急診來(lái)病人和病房日常工作影響很大。需要改進(jìn)。

齊慧

一、李新娟：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來(lái)要嚴(yán)格，處理問(wèn)題不要對(duì)人不對(duì)事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（十二）時(shí)間：2009年12月19日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 王美艷

馬依娜：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作近在眼前今天的會(huì)議重點(diǎn)內(nèi)容是：檢查目前工作存在問(wèn)題，提出整改計(jì)劃，請(qǐng)大家發(fā)言：

王麗鴿：1.、資料方面需要繼續(xù)完成，不足的及時(shí)改進(jìn)，2、技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)需要盡快出結(jié)果上報(bào)，3、病例仍存在許多問(wèn)題需要改進(jìn)，4、產(chǎn)科搶救、心肺復(fù)蘇，系統(tǒng)查體還需強(qiáng)化訓(xùn)練，5、一、二類指標(biāo)檢查一通過(guò)驗(yàn)收，三類指標(biāo)是下一步檢查的重點(diǎn)，科室需安排好各種技能操作的培訓(xùn)，5、實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫(yī)療安全隱患，6、陰道鏡使用率有太低。

嚴(yán)小芬

1、科設(shè)臵床位26張，整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，2、護(hù)理部新來(lái)護(hù)士及實(shí)習(xí)學(xué)生，帶教老師要負(fù)起責(zé)任，不能讓她們單獨(dú)進(jìn)行治療，認(rèn)真做好實(shí)習(xí)帶教工作。

王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無(wú)法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。

齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來(lái)要嚴(yán)格，處理問(wèn)題不要對(duì)人不對(duì)事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

馬依娜：針對(duì)目前實(shí)際情況：提出初步整改意見(jiàn)：

1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； 2.組織人員進(jìn)行系統(tǒng)考核，培訓(xùn)，3.對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行核心制度，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過(guò)5人。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（一）時(shí)間：2010年01月09日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：2009年已經(jīng)過(guò)去，今天召開(kāi)質(zhì)控小組人員會(huì)議，對(duì)去年工作進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)過(guò)去一年醫(yī)療工作中存在問(wèn)題，提出整改措施。

王麗鴿：存在問(wèn)題：1.床位太少，病房環(huán)境差，易造成交叉感染，影響病員恢復(fù)，2.產(chǎn)科急救程序不熟練，3.臨聘護(hù)士素質(zhì)太低，工作責(zé)任心不強(qiáng)，4.醫(yī)生書寫病例內(nèi)涵太差，病例質(zhì)量不高，5.產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，6.加床太多，增加醫(yī)療安全隱患及護(hù)士工作量。

嚴(yán)小芬 ：1.注意服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通，最近醫(yī)院進(jìn)行滿意度調(diào)查，我科患者滿意度調(diào)查88%，屬于不合格，希望大家注意；2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來(lái)要嚴(yán)格，處理問(wèn)題不要對(duì)人不對(duì)事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

馬依娜：針對(duì)目前實(shí)際情況：提出初步整改意見(jiàn)： 1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； 2.組織人員進(jìn)行系統(tǒng)考核，培訓(xùn)，3.對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行核心制度，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過(guò)5人。

5.三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個(gè)人都要熟記個(gè)人職責(zé)，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯(cuò)，影響醫(yī)院正常工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（一）時(shí)間：2010年02月6日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：三級(jí)醫(yī)院一二類指標(biāo)已通過(guò)檢查驗(yàn)收，三類指標(biāo)驗(yàn)收迫在眉睫，春節(jié)臨近，面臨春節(jié)長(zhǎng)假，病員數(shù)量比往年有增無(wú)減，因此節(jié)假日醫(yī)療安全是關(guān)鍵性的問(wèn)題，必須做好節(jié)假日工作安排。

王麗鴿：節(jié)假日上班人員少，來(lái)住院的都是急重癥患者，我科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，產(chǎn)科的特點(diǎn)是急，重，病情變化快，病情發(fā)展難以預(yù)料，因此要求值班人員要加強(qiáng)工作責(zé)任心，值班期間不能離崗，二線值班必須24小時(shí)開(kāi)機(jī)，隨叫隨到，無(wú)證護(hù)士不能單獨(dú)頂班，住院病人必須及時(shí)完成病例，危重交接班必須當(dāng)面交班，做好各種登記。

嚴(yán)小芬 ：1.節(jié)假日當(dāng)班醫(yī)生，護(hù)士不但要注意醫(yī)療安全，還要注意患者財(cái)產(chǎn)安全，入院病人做好宣教，必要時(shí)書面告知并簽字，注意新生兒安全，防止某些不法之徒利用節(jié)假日值班人員少，鉆空子，出現(xiàn)新生兒丟失事件。2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。

王美艷：加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，上班期間不能串崗，離崗。

齊慧一：注意醫(yī)療治療，把好病歷書寫關(guān)。馬依娜：針對(duì)目前實(shí)際情況：提出初步整改意見(jiàn)：

1.繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； 2.假期各級(jí)各類人員繼續(xù)熟記核心制度，崗位職責(zé) 3.控制好收治病人，假期盡量不要加床

5.三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料仍要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個(gè)人都要利用假期繼續(xù)熟記個(gè)人職責(zé)，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯(cuò)，影響醫(yī)院正常工作。記錄 王麗鴿

第四篇：檢驗(yàn)科質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

檢驗(yàn)科質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

一、質(zhì)量專題：

臨床免疫室內(nèi)質(zhì)控操作、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析和上報(bào)及管理

二、質(zhì)量現(xiàn)狀：

1.檢驗(yàn)科部分檢驗(yàn)項(xiàng)目因各種客觀原因以往未按要求做室內(nèi)質(zhì)控

2.少數(shù)人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)控的規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析、質(zhì)控圖繪制等室內(nèi)

一、質(zhì)量專題：

臨床免疫室內(nèi)質(zhì)控操作、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析和上報(bào)及管理

二、質(zhì)量現(xiàn)狀：

1.檢驗(yàn)科部分檢驗(yàn)項(xiàng)目因各種客觀原因以往未按要求做室內(nèi)質(zhì)控

2.少數(shù)人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)控的規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析、質(zhì)控圖繪制等室內(nèi)質(zhì)控知識(shí)了解不夠

三、質(zhì)量對(duì)策：

以臨床免疫質(zhì)控項(xiàng)目HBSAg為例，所有質(zhì)控小組成員對(duì)有關(guān)室內(nèi)質(zhì)控的知識(shí)進(jìn)行了全面地系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。主要內(nèi)容包括：

1.質(zhì)控品的保存和使用

質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按照要求及時(shí)保存在-20℃以下，冰凍狀態(tài)融化使用時(shí)，應(yīng)輕輕搖勻。未用完部分可4℃保存，避免反復(fù)凍融。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡量減少質(zhì)控血清在室溫的放置時(shí)間。

2.均值和質(zhì)控限的確定

根據(jù)20次質(zhì)控結(jié)果對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)(剔除超過(guò)3s外的數(shù)據(jù))，計(jì)算出平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，作為暫定均值和暫定標(biāo)準(zhǔn)差，以此暫定值作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。

3.室內(nèi)質(zhì)控圖的繪制

主要采用Levey-Jennings質(zhì)控圖。質(zhì)控規(guī)則主要有：13s:1個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在士3s之外；R4s：連續(xù)2個(gè)質(zhì)控點(diǎn)相差超出4s范圍；41s:連續(xù)4個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在同一側(cè)士1s之外；7x靶：連續(xù)7個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在均值之一側(cè)。

4.失控情況處理及原因分析

室內(nèi)質(zhì)控出控時(shí)，應(yīng)填寫失控報(bào)告單，由專業(yè)主管做出是否發(fā)出與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的批患者標(biāo)本報(bào)告并分析及登記失控原因，要及時(shí)查找原因予以糾正。

5.室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理

室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)：每月月末，都要對(duì)當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，查看與以往是否有明顯不同。

四、質(zhì)量結(jié)果：

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所有質(zhì)控小組員尤其是新開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控部門對(duì)室內(nèi)質(zhì)控的知識(shí)有了進(jìn)一步了解，為做好室內(nèi)質(zhì)量控制、保證檢驗(yàn)質(zhì)量、做好2012年室內(nèi)質(zhì)量控制上報(bào)工作，迎接全省實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)和三甲醫(yī)院的創(chuàng)建打好了基礎(chǔ)。

第五篇：護(hù)理質(zhì)控檢查記錄

護(hù)理質(zhì)控檢查記錄

外科：護(hù)理記錄書寫

（1）試敏結(jié)果未記錄在體溫單及護(hù)理記錄單上（2）護(hù)理記錄書寫有空格情況（3）病情變化記錄不全面

扣分情況：張萱1分，邱麗嬌2分 兒科病房：護(hù)理病歷（1）內(nèi)容較完整

（2）體溫單欄內(nèi)大便、小便未及時(shí)書寫

扣分情況：于佳琦1分 內(nèi)1科：護(hù)理病歷書寫

（1）無(wú)住院時(shí)間

（2）無(wú)診斷（3）護(hù)理措施不詳細(xì)（4）患者病情描述記錄不詳細(xì)

（5）皮試結(jié)果未在體溫單及護(hù)理記錄上描述

扣分情況：王玉2分 骨科：護(hù)理病歷書寫

（1）患者一般護(hù)理記錄單入院無(wú)體征記錄（2）書寫格式不規(guī)范（3）無(wú)病情診斷（4）給予的護(hù)理措施不明顯

扣分情況：王鈺2分，劉彩云2分 內(nèi)2科：護(hù)理病歷書寫

（1）住院患者無(wú)住院時(shí)間

（2）護(hù)理措施未體現(xiàn)描述（3）無(wú)體溫單診斷

（4）病情變化書寫不詳細(xì)癥狀改善后否無(wú)記錄

（5）試敏陰性、陽(yáng)性結(jié)果無(wú)記錄在護(hù)理記錄單上，未記錄在體溫單上

扣分情況：

呂曉慧扣2分、孫巍扣2分 兒科門診：醫(yī)療垃圾、紫外線監(jiān)測(cè)記錄填寫不及時(shí)

扣分情況：李想2分 院感方面存在問(wèn)題

內(nèi)1科：（1）酒精瓶日期已過(guò)期

（2）碘伏、酒精開(kāi)啟無(wú)責(zé)任人、日期及開(kāi)啟時(shí)間

（3）碘伏瓶、水帛簽缸標(biāo)識(shí)

扣分情況：李晗3分

內(nèi)2科：（1）肝表配置液無(wú)責(zé)任人標(biāo)志

（2）配藥注射器暴漏在外，已開(kāi)封

（3）拖布消毒液桶無(wú)標(biāo)識(shí)，無(wú)消毒液濃度標(biāo)識(shí)（4）紫外線登記本有空缺，無(wú)消毒時(shí)間（11/9）扣分情況：呂曉慧5分 兒科病房：（1）注射器未毀型處置

（2）試敏液無(wú)責(zé)任人及配置時(shí)間

（3）霧化治療盤內(nèi)注射器多，無(wú)標(biāo)識(shí)

扣分情況:李爽3分 兒科門診：（1）輸液器未毀型

（2）試敏液無(wú)時(shí)間無(wú)藥名及責(zé)任人

扣分情況：李靜宇2分

外科病房：（1）醫(yī)療垃圾及生活垃圾未分類放置

（2）棉簽缸、碘伏瓶無(wú)標(biāo)識(shí)

扣分情況：張萱2分 骨科;

(1)垃圾桶有污漬

（2）肝表配置液無(wú)責(zé)任人 扣分情況：劉彩云1分、陳榮玉1分

產(chǎn)2科：（1）輸液器無(wú)毀型

（2）碘伏瓶、酒精瓶無(wú)標(biāo)識(shí)

扣分情況：王瑩2分 分娩室：（1）水箱門有污漬

（2）各種登記本記錄及時(shí)，字跡欠工整

扣分情況： 李淑英1分

護(hù)理指控檢查記錄

內(nèi)2科：（1）內(nèi)2科507床頭板后面地面臟

（2）506病房未及時(shí)掃床，床被亂、床頭柜里臟

（3）505衣柜上面有灰

（4）衛(wèi)生間雜物多

（5）單間衛(wèi)生間地面臟

扣分情況：呂曉慧 內(nèi)1科：（1）402病房地面亂

（2）公共衛(wèi)生間擺放亂

（3）病房衣柜上有灰

扣分情況：王玉3分 兒科：（1）病房衣柜上有灰

（2）病房地面有灰，床頭柜后地面臟

扣分情況：王瑩2分 兒科門診：（1）藥品柜上有灰

扣分情況：李想1分 外科：（1）209地面床下有灰

（2）207床頭柜東西多，地面（床頭）有臟東西

扣分情況：李玉嬌2分 骨科：（1）病房防護(hù)欄下臟

扣分情況：馮艷艷1分 婦產(chǎn)3樓：（1）衛(wèi)生間水龍頭臟

（2）呼叫排上有灰（303）

（3）嬰兒東西臟有灰（309）

（4）護(hù)士站滅火器下死角

（5）治療室臺(tái)面有灰未擦

扣分情況：王瑩

護(hù)理指控檢查記錄

手術(shù)室：三基三嚴(yán)

（1）一次性物品銷毀制度基本了解（2）徒手打開(kāi)無(wú)菌包（3）口述搶救流程不熟練

扣分情況：金秀榮2分，關(guān)箏1分，倪曉彤1分

產(chǎn)2科：三基培訓(xùn)

（1）七步洗手法不熟練（2）廢物登記本無(wú)簽字（3）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記未查（4）搶救東西無(wú)

扣分情況：胡悅2分，刑維慶2分

分娩室：三基培訓(xùn)

（1）搶救藥、搶救東西完備（2）“五定”基本掌握

（3）分娩助力不熟練產(chǎn)婦、胎兒不熟練（4）醫(yī)療廢物處理登記，經(jīng)辦人未簽（部分）扣分情況：薛萍2分，李英2分

骨科：

三基培訓(xùn)

（1）搶救藥品登記本不規(guī)范（2）皮膚消毒不規(guī)范 扣分情況：馮艷艷3分

內(nèi)2科：三基三嚴(yán)

（1）搶救藥品

（2）搶救藥品數(shù)量用后未及時(shí)補(bǔ)上，批號(hào)失效期記錄與記錄本不相符

（3）筆記未及時(shí)跟上，護(hù)士操作不熟練，加強(qiáng)培訓(xùn)

扣分情況：呂曉慧4分 兒科病房：三基培訓(xùn)

(1)吸氧四防無(wú)誤(2)皮膚消毒不規(guī)范(3)推治療東西不規(guī)范(4)學(xué)習(xí)筆記不統(tǒng)一

扣分情況：李爽2分，呂莎莎1分

內(nèi)1科：三基培訓(xùn)

（1）搶救藥品

（2）護(hù)士筆記未及時(shí)跟上，考護(hù)士操作不規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)

（3）搶救藥品數(shù)量預(yù)登記本不相符（4）舌鉗開(kāi)口器滅菌日期過(guò)期 扣分情況：王華2分，楊雪1分

兒科門診：三基培訓(xùn)

（1）搶救藥品（2）吸氧注意事項(xiàng)不熟（3）處置盤不規(guī)范（4）皮膚消毒不規(guī)范 扣分情況：孫月3分

外科：

三基培訓(xùn)

（1）學(xué)習(xí)筆記未及時(shí)跟上

（2）搶救藥品數(shù)量與記錄，藥品數(shù)量擺放整齊，在有效期內(nèi)

扣分情況：王麗1分