第一篇：質控科活動記錄冊

聊城市腫瘤醫院病案室

二 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄 主持者：孫煜

參加人員（簽名）：郭仕華、王春玲、李琳、李華英、田麗

記錄者：孫煜

本次活動內容：檢查終末病歷

質控發現的問題：

一.系統問題

1.科室主任簽字不完整。

2.上級醫師查房無實質性內容，對重大問題的決策無科室討論。

3.疑難、死亡病歷存在系統化拷貝.4.病歷內容拷貝，導致嚴重錯誤。

二、個人問題

1.病歷書寫不規范。

2.抗生素的應用無實驗室依據，無病原學依據。

3.臨床用藥不規范。

4.知識鏈條不完整。

改進目標和措施：

1.進行全院醫師的培訓。

2.對相關科室進行專題講座及培訓。

3.協助醫務科做好“三基”、“三嚴”的培訓。

4.系統問題報上級領導，積極進行整改，持續性改進。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

第二篇：科 科室質控小組活動記錄

梅州市中醫醫院骨傷三科 醫療質量與安全管理小組活動記錄

日期：2014年11月 主持人：陳浩明

參加人員：骨三科全體醫護人員 活動主題：核心制度：首診負責制度

活動內容：首診負責制度是體現醫院衛生技術人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認真執行首診負責制，制定醫院的相關規定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執行。

一、凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫師必須認真負責地進行診治和搶救。

二、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫師應進行認真負責的診療，并根據病情需要請專科會診。

三、必須轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。

四、凡急、危、重患者，首診醫師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。

五、因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，首診醫師在征得醫務科、總值班、業務院長同意后方可執行，并提前與相關醫院聯系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好相關的醫療文書記載。轉院途中，需有我院醫務人員全程護送。

存在問題及原因分析：對急、危、重患者重視不足，未及時請專科會診，并向上級醫師匯報，以至于影響了急、危、重患者的及時診療。

改進措施：對我科的首診負責制度進行整改，加強科室管理。

梅州市中醫醫院骨傷三科 醫療質量與安全管理小組活動記錄

日期：2014年12月 主持人：陳浩明

參加人員：骨三科全體醫護人員 活動主題：核心制度：首診負責制度

第三篇：病歷質控活動記錄

質控小組活動記錄

外科質控小組職責

一、外科科質控小組組成。組長 ；副組長 ； 成員

二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。

科室質質控小組工作制度

一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。

二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。

三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。

四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。20 年1月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：手消毒。質控發現的問題：

1、醫生在查房換藥過程中未全程按手衛生消毒原則行手消毒。

2、護士執行得較好。改進措施：

1、加強手衛生消毒認識；

2、對七步洗手法進行考核，人過關。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛生七步洗手法。年2月質控小組活動記錄

主持者： 參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。質控發現的問題：

1、部份病歷現病史不清；

2、專科檢查記錄簡單

3、輔助檢查重要指標未在病歷中即時反應。改進措施：

1、重視現病史書寫的真實性、條理性；

2、輔助檢查要有結果分析。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續改進，提高下月的書寫質量。年3月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。質控發現的問題：

1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；

2、部份病歷現病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；

3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛盾；

4、中醫辨證格式化。

改進措施：加強中醫基礎理論學習，提高中醫辨病辨證水平。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫生認識到位，進一步提高。年4月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。

質控發現的問題：本月存在問題與上月相同。改進措施：

1、強化中醫基礎理論學習；

2、使病歷書寫規范常態化。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷質量與上月比較無質的根本提高。年5月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量

質控發現的問題：本月病歷書寫即時認真，未發現特殊情況。改進措施：繼續提高病歷書寫的質量。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫較上月明顯改善。20 年6月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內容：病歷質量。上月醫務科行病歷質量大檢查，抽取我科歸檔病歷5份，在架病歷10份，通過檢查，存在以下問題： 質控發現的問題：

1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；

2、部份日常病程記錄缺少分析；

3、復制粘貼的內容有的字詞未即時修改，前后矛盾；

4、護理體溫單未寫出院時間。改進措施：

1、強化認真書寫病歷的重要性；

2、強調工作的態度和認真性；

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本月病歷質量與上月相同。20 年7月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、部份病歷現病史描述不清；

2、專科記錄簡單；

3、輔助檢查無結果分析； 改進措施：

1、重視病歷書寫的真實性、條理性；

2、注意輔助檢查的結果分析。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續改進，不斷提高醫護文書的書寫工作。20 年8月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內容：檢查肛癰臨床路徑的實施過程。質控發現的問題：

1、有的病人符合路徑標準但未進入路徑；

2、有的病員在進入路徑后有變異，但未按標準要求退出路徑 改進措施：加強肛癰臨床路徑標準的再學習。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強學習改進提高20 年9月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。質控發現的問題：

1、一份病歷模板復制后未即時修改；

2、有一份病歷病人出院體溫單未標出院時間。改進措施：繼續提高醫療護理質量。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護理質量控制良好20 年10月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內容：科內三個優勢病種的執行情況。質控發現的問題：

1、顯示中醫特色治療不夠；

2、中醫辨證及選方不規范；

3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進措施：

1、加強中醫基礎理論學習；

2、熟悉常用中藥的藥性；

3、學習掌握肛腸方面的常用方劑。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：三個優勢病種的執行情況良好。20 年12月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、有文字涂改現象；

2、部份病歷現病史描述不清； 3診斷與現病史不含接；

4、重整醫囑于病程記錄中無反應。改進措施：

1、加強管理搞高認識；

2、規定若病歷中出現三次以上，此病歷重寫。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本歷書寫較上月有明顯改進。20 年12月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量

質控發現的問題：無不良問題。改進措施：持續提高。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護理質量控制良好。

第四篇：質控記錄

2015年1月份兒保科質控檢查記錄

存在問題：

1.質控管理小組的職責履行還沒完全到位。

2.門診到崗時間合格率有時達不到98%。，聽篩人員到縣醫院篩查，聽篩門診有時沒有工作人員。

3.工作人員院感基本知識和技能掌握不夠熟練。質量缺陷分析：

科室質量控制是弱項，這方面的知識欠缺，需要加強學習。整改措施：

1.質控管理小組認真履行職責，每月檢查一次。2.加強工作紀律，門診到崗時間合格率達到98%。

3.加強學習，工作人員院感基本知識和技能熟練掌握，合格率≥90%

2015年2月份兒保科質控檢查記錄

存在問題：

1.兒保科個人材料未及時上交。

2.科室醫療質量控制與個人績效考核未能很好掛鉤。3.門診處方有空項、錯項、書寫不規范的現象，合格率約50%左右。

質量缺陷分析：

1.由于年假，個人材料上交延遲。

2.2月份由于過年你，讓科室職工能過個好年，所以這個月科室醫療質量控制與個人績效考核沒有掛鉤。整改措施：

1.領取登記本，完善各項記錄登記。

2.加大執行力度，科室醫療質量控制與個人績效考核能很好掛鉤。

3.學習《處方管理辦法》，規范開方，門診病歷書寫合格率≥95%。

2015年3月份兒保科質控檢查記錄

存在問題：

1.兒保科應急預案不完善。缺少突發事件預案、發生盜竊預案、患兒意外傷害預案。

2.發生投訴出生醫學證明管理1例，12345熱線，患者投訴2014年3月10日生孩子至今未給辦理出生證明。質量缺陷分析：

1.考慮欠缺，應急預案制定不完善。

2.經過調查，患者在我院住院出院時未結賬，請示院領導后，不允許辦理。整改措施：

1.完善應急預案。制定突發事件預案、發生盜竊預案、患兒意外傷害預案。

2.根據要求已做出回復，并給予辦理出生證明。

、2015年4月份兒保科質控檢查記錄

存在問題：

1.院內繼續醫學教育講座參會有遲到、未經允許不參加的情況。

2.發生投訴出生醫學證明管理1例，患者民生熱線投訴。3.《出生醫學證明》室無監控及防盜窗，不符合管理要求。質量缺陷分析：

1.兒保科人員少，基本上每個門診都是單人值班，學習時診室有病人，沒有向院領導請假，沒有去學習。

2.患者因非法生育未給予辦理出生證明。沒有生育證明。整改措施：

1.加強管理，按時參加院內繼續醫學教育講座及各種會議。2.根據要求已做出回復，患者也及時辦理出生證明。3.《出生醫學證明》室安裝監控及防盜窗，嚴格按照管理要求辦理。

2015年5月份兒保科質控檢查記錄

存在問題：

1.手衛生用品不齊全、制度落實，操作簡單、不規范。2.各項記錄登記不完善。

3.《出生醫學證明》專用章專人保管，使用，嚴格蓋章審核、把關，蓋章登記不夠規范，有漏登現象。質量缺陷分析：

1.由于院感知識學習不到位，對手衛生沒有足夠的認識。2.兒保科逐漸發展，隨著業務增加，各項記錄登記不完善。3.《出生醫學證明》管理學習不到位。整改措施：

1.手衛生用品齊全、制度落實，操作正確率≥95% 2.領取登記本，完善各項記錄登記。

3.《出生醫學證明》專用章專人保管，使用，嚴格蓋章審核，把關，蓋章登記規范，合格率100%。

2015年5月份兒保科質控檢查記錄

存在問題：

1.手衛生用品不齊全、制度落實，操作簡單、不規范。2.應急預案不完善。

3.《出生醫學證明》專用章專人保管，使用，嚴格蓋章審核、把關，蓋章登記不夠規范，有漏登現象。質量缺陷分析： 1.整改措施：

1.手衛生用品齊全、制度落實，操作正確率≥95% 2.領取登記本，完善各項記錄登記。

3.《出生醫學證明》專用章專人保管，使用，嚴格蓋章審核，把關，蓋章登記規范，合格率100%。

2015年6月份兒保科質控檢查記錄

質量情況匯總：

1.兒保門診登記記錄混亂、記錄不全。2.缺少轄區內兒童流行病學控制預案。

3.門診處方出現“另”售處方，診斷、用法用量不規范。質量缺陷分析：

1.兒保科發展快，新業務新技術增加多，各項記錄登記不完善。

2.兒保科群體保健數據少，轄區內兒童流行病學控制預案沒法整理。

3.以前醫院沒有規定不能開“另”售處方。整改措施：

1.領取登記本，完善各項記錄登記。2.與教育局協商，每年到幼兒園查體一次。

3.認真學習《處方管理辦法》，不開“另”售處方，正確書寫診斷、用法用量。

2015年7月份兒保科質控檢查記錄

質量情況匯總：

1.殘疾兒康復訓練不規范，語訓、感統訓練沒有正規病例，在訓4個孤獨癥孩子，均免費。

2.上報科室信息不及時。

3.在實際工作中，有些醫務人員在醫療活動中，存在著安全意識淡薄、法律意識不強、醫療行為不規范、違反醫療工作制度、規范的現象。質量缺陷分析：

1.加強殘疾兒康復訓練，到總院學習病例書寫。辦理醫保住院。2.及時上報科室信息。

3.加強人員的安全意識、法制意識、質量意識的培養，科室集中進行有關醫療質量控制方面知識的業務講座，定期進行科室醫療質量控制情況的總結通報會。整改措施：

2015年7月份兒保科質控檢查記錄

質量情況匯總：

1.出生證明政策執行不規范。出生證明補發程序未及時安裝，缺少出生證明終生承諾書。

2.高青縣聽力篩查管理不規范。高危兒管理不到位，沒有隨訪登記本。

3.門診處方有3分不合格。質量缺陷分析：

1.由于出生證明軟件更換程序，首次簽發、補發必須安裝在兩臺電腦上，醫院遲遲沒有落實到位。

2.由于出生證明辦理人員更換，沒有簽訂出生證明終身承諾書。3.由于縣醫院聽力篩查辦公室不配合我院工作，在縣醫院出生的高危兒管理不到位，沒有用AABR篩查。整改措施：

1.出生證明補發程序已安裝并投入使用。

2.辦證人員和補發人員已經簽訂出生證明終身承諾書。3.已經請衛生局協調，加強對縣醫院聽力篩查的管理，加強對全縣聽力高危兒的管理。

4.按照《處方管理辦法》開處方。

第五篇：質控小組活動記錄

1、護理文書書寫：

1）部分護理人員法律意識淡薄，未意識到書寫護理文書的重要性。2）個別護理人員責任心不強，未按制度要求落實工作規范。3）個別護理人員學習意識較差，不能及時學習新病歷書寫知識。4）護士長、科室病歷質控員未能切實履行職責，進行病歷質量控制。

2、基礎護理及病房管理：

1）患者較多時，護理人員急于為患者完成治療而忽略了晨間護理。2）護理人員相對短缺、梯隊結構不太合理。3）部分護理人員對基礎護理認識不到位。

4）醫院清潔工雖經過感染相關知識培訓，但對感控的重要性仍認識不足。

3、病區管理方面：

1)護士長對科室管理不到位，未按醫院制度指導科室護理人員加強治療室管理、備用藥品、物品管理。

2）科室人員對感控認識不到位，各室使用拖把、毛巾標識不清。3）護士長對學生帶教工作認識不到位。

4）護士長、科室護士學習培訓、督察不到位。

4、護理技術：

護士長、科室護士對護理常用護理技術學習、培訓不到位。

5、消毒隔離：

部分醫護人員對醫院感染管理工作認識不到位。

6、護理滿意度：

1）科室責任護士更換頻繁（不固定），所以患者不知道責任護士姓名。2）護理內涵建設不夠，缺乏與患者溝通的意識與有效技巧。3）護理人員忙于完成基本的治療，疏于與病人交流。

7、儀容儀表方面存在的問題及原因：

1）個別護理人員未遵守護理人員著裝規范。

2）個別科室對護理人員的儀容儀表管理力度不夠。

8、供應室：

1）工作人員對制度學習少。

2）現有房屋流程不合理，需進行改擴建。

四、改進措施

1、將存在的問題及時在護士長例會上反饋。

2、每月下發督查整改通知書，要求各科室針對存在問題積極整改，并將整改措施上報護理部。

3、護理部隨時到科室督察整改情況。

4、需要其他相關部門協調解決時，報請有關部門協調。

五、效果評價

1、通過醫院、科室的培訓、學習，連續的質量檢查和不斷的督察，各科室也分別對存在問題制定了相應的有效整改措施，并定期進行質量評價，各科護理文書、基礎護理、病房管理、病區環境、藥品、物品管理、責任制整體護理工作質量的到了提高，護理人員對護理工作制度知曉率在原基礎有所加強。手術室存在問題也已改進，個別流程不合理問題正在計劃改進中；供應室享有房屋流程不合理，近期也正在準備改擴建。

牟定縣人民醫院

2013年4月12日