第一篇：免疫室質控計劃

免疫室質控計劃

一.嚴格執行標準操作規程

各實驗室嚴格執行已編寫的質量手冊、程序文件和作業指導書。質量小組和各實驗室組長要定期督導檢查，發現問題，及時提出持續整改措施。二.管理層要高度重視

質量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內質量監督員，生物安全小組和質量控制小組，充分調動全體人員的積極性。三.提高人員素質

人員素質和能力是影響到實驗室檢驗質量的關鍵環節之一。加強人員培訓是有效的手段。各實驗室要根據發展的需要、工作的復雜性、轉崗等不同情況進行生物安全培訓和三基三嚴訓練，提升檢驗人員的技術水平。培訓形式靈活多變，可采取科內業務學習、科外培訓、請專家授課的形式。為保證培訓質量，建立完善的培訓－考核－授權制度，變“要我培訓”為“我要培訓”的主動局面。

四.對檢驗全過程進行有效控制

檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送檢、標本的接收、標本的檢測直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關聯的多環節的工作鏈，其中任何一個環節出現差錯，均直接影響到檢測結果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后三個獨立環節進行管理，使其獨立性得到強化、突出。檢驗前的質量控制

檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。研究表明，檢驗前階段所用時間占全部時間的57.3％。實際上許多關于檢驗結果不準確的抱怨和投訴與標本的質量有關，并不是檢測過程的原因。因此，對檢驗前過程的控制是一個不容忽視的重要環節。但由于檢驗前過程大多發生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個過程中最薄弱的環節。檢驗科應對臨床醫護人員講解宣傳檢驗前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目對標本采集的不同要求、注意事項及檢測結果的受影響因素等知識，嚴格按規定正確規范地采集標本或監督病人正確留取標本。此外，還應對標本運輸人員進行必要的培訓，避免送檢不及時、不規范影響檢驗質量。

檢驗中的質量控制。

檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括標本的接收過程。（1）重視標本的接收。

檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記，由檢驗人員對臨床送檢標本進行核查簽收。核查內容應包括：申請單填寫是否正確齊全、申請單與標本的唯一性標識是否一致、標本質量是否滿足申請項目需要、標本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時可直接與臨床醫護人員聯系，要求重送標本。對接收和拒收標本均應記錄并保存。

（2）把好儀器、試劑關。

合格的設備和試劑是保證檢驗質量的前提。檢驗科將對試劑供應商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜絕不合格試劑和過期試劑應用于檢測。在檢測儀器方面，也應制定標準化設備管理文件，建立儀器設備檔案，專人保管，對儀器設備考察、購買、使用、校準、保養、維護等方面進行規范化的管理，并確保儀器設備的運行條件與使用手冊要求一致，例如電壓、電流、濕度、溫度等。

（3）嚴格實驗室標準化操作規程。

我科將參照全國臨床檢驗操作規程和儀器、試劑盒操作說明書，對所有的儀器設備和檢測項目編寫標準化操作規程。其內容應包括：檢測原理、性能參數、原始樣品要求、溶器和添加劑、校準程序、檢驗程序、質控程序、干擾和交叉反應、生物參考區間、樣品可報告區間、警告危急值、實驗室解釋（臨床意義）、變異的潛在來源、參考文獻等方面。嚴格執行標準化操作規程，使操作過程標準化、程序化，減少操作誤差。

（4）做好室內質控。

通過室內質控可發現儀器、試劑誤差波動規律并采取及時的糾正措施，從而保證檢驗結果的穩定性和可靠性。檢驗科將建立室內質控的標準化文件（SOP），開展除大便常規外的所有項目室內質控、建立質控原紿記錄，質控圖，每月有質控小結，使用12s、13s、22s、41s、10x等規則對失控進行判定，并建立失控分析記錄。檢驗后的質量控制。

檢驗后過程指檢驗結果的審核、發出、臨床應用、標本保存的過程。

（1）檢驗結果的審核。

建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經授權的負責人進行復審。如發現漏檢、錯檢、書寫不規范、病人資料不符合等情況，及時查對或與報告人聯系，及時糾正。對有疑問或較異常的結果可經復查后才發出

（2）檢驗結果的發放

檢驗結果的發放必須及時、保密。經消毒后統一發放檢驗單。

（3）已檢標本的保存。

檢驗科應對有保存意義的已檢標本進行保存，并制定標準化文件對保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規定，確保在保存期內可追溯到原始標本。做好這一環節，既有利于檢驗結果的復查，也有利于檢驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫定為7天。

五.積極參加室間質評工作

室間質評成績是檢驗科質量水平高低、室內質控好壞和檢驗結果可靠與否的具體反映。通過室間質評結果，能發現實驗室自身不易發現的不準確因素，了解實際工作中的系統誤差，有針對性進行糾正，保證檢驗結果的準確，我室將參加繼續參加衛生部臨檢中心與廣西區臨檢中心組織的免疫學室間質評，要保證質評成績全部合格，并力綜合考分達到爭達到90以上。并在質控成績回報后及時組織室內人員對失控項目及在控但結果偏離靶值較大的項目進行全面分析總結，尋找出實驗過程中欠缺的地方，落實整改，在室內質控中注意存在問題的地方，不斷完善實驗操作的規范化，爭取在室間質評中取得優秀的成績及貫徹不斷整改完善的總結分析方法。

第二篇：透析室質控計劃

血液凈化室護理質量控制計劃

護理質量是護理工作的核心，是衡量醫院服務質量的重要標志。為進一步加強護理工作管理，提高護理質量，根據河北省三級綜合醫院標準，結合我科護理工作實際，特制定護理質量控制方案。

一、護理質量管理目標

1、急救物品完好率100%

2、基礎護理合格率≥90%

3、危重癥患者護理合格率≥95%

4、醫療器械消毒滅菌合格率100%

5、患者滿意度≥95%

6、分級護理合格率≥90%

7、護理文件合格率≥95/合格病歷≥90分%

8、三基考核合格率100%（理論閉卷考試≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年護理事故發生率0

二、透析管理組及技術操作組

1、透析管理組：（1）工作治療環境（2）各種資料（3）急救物品及藥品管理（4）病

歷書寫

2、技術操作組：（1）儀表（2）評估（3）操作前、中、后（4）三查七對（5）應急

能力

院感控制組

1、院感控制組：（1）院感控制（2）環境監測（3）透析液、透析用水監測（4）管道

護理

二、護理質控措施

1.整理制定各項護理工作標準。

2.對質控成員定期進行護理質量管理知識培訓

3.護理質控小組會確定每周檢查重點，質控小組對檢查結果進行匯總。

4.護士長對匯總結果進行講評。

5.每月召開一次護理差錯、事故分析討論會。

6.每季度進行一次患者滿意度調查，結果在例會上進行反饋，對病人反映的問題，要及時給予答復和解決。

7.針對護理缺陷，做到現場指出，立即整改，重大問題及時上報護理部。

8.加強業務培訓，做到技術操作規范化，基礎理論考核常規化。

9.內個人出現3次以上差錯，科室對其進行當面警告和經濟處罰。

10．嚴格控制陪床人員，每日進行空氣消毒。每次透析結束后，對透析單元內機器設備、設施表面、物體表面進行擦拭消毒。對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

11．反滲水電導率每日一次、透析液電導率監測每日一次、每日檢查鹽桶內鹽量及水位及時補充、軟水及余氯檢測每周一次、反滲水細菌培養每月一次、透析液溶質濃度檢測每月一次、透析液細菌培養檢測每月一次、反滲水內毒素檢測每三月一次、透析液內毒素檢測每三月一次反滲水化學污染物檢測每年一次。

第三篇：透析室質控計劃

血液凈化室護理質量控制計劃

護理質量是護理工作的核心，是衡量醫院服務質量的重要標志。為進一步加強護理工作管理，提高護理質量，根據河北省三級綜合醫院標準，結合我科護理工作實際，特制定護理質量控制方案。

一、護理質量管理目標

1、急救物品完好率100%

2、基礎護理合格率≥90%

3、危重癥患者護理合格率≥95%

4、醫療器械消毒滅菌合格率100%

5、患者滿意度≥95%

6、分級護理合格率≥90%

7、護理文件合格率≥95/合格病歷≥90分%

8、三基考核合格率100%（理論閉卷考試≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年護理事故發生率0

二、透析管理組及技術操作組

1、透析管理組：（1）工作治療環境（2）各種資料（3）急救物品及藥品管理（4）病歷書寫

2、技術操作組：（1）儀表（2）評估（3）操作前、中、后（4）三查七對（5）應急能力

院感控制組

1、院感控制組：（1）院感控制（2）環境監測（3）透析液、透析用水監測（4）管道護理

二、護理質控措施

1.整理制定各項護理工作標準。

2.對質控成員定期進行護理質量管理知識培訓

3.護理質控小組會確定每周檢查重點，質控小組對檢查結果進行匯總。4.護士長對匯總結果進行講評。

5.每月召開一次護理差錯、事故分析討論會。

6.每季度進行一次患者滿意度調查，結果在例會上進行反饋，對病人反映的問題，要及時給予答復和解決。

7.針對護理缺陷，做到現場指出，立即整改，重大問題及時上報護理部。8.加強業務培訓，做到技術操作規范化，基礎理論考核常規化。

9.內個人出現3次以上差錯，科室對其進行當面警告和經濟處罰。

10．嚴格控制陪床人員，每日進行空氣消毒。每次透析結束后，對透析單元內機器設備、設施表面、物體表面進行擦拭消毒。對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

11．反滲水電導率每日一次、透析液電導率監測每日一次、每日檢查鹽桶內鹽量及水位及時補充、軟水及余氯檢測每周一次、反滲水細菌培養每月一次、透析液溶質濃度檢測每月一次、透析液細菌培養檢測每月一次、反滲水內毒素檢測每三月一次、透析液內毒素檢測每三月一次反滲水化學污染物檢測每年一次。

第四篇：2012質控室總結及下計劃

2012質控室總結及下計劃

2012年，藥學部質量控制室在醫院藥品質量管理小組及藥學部主任領導下圓滿完成了各項工作任務總結如下：

1.每月定期對全院藥品進行質量安全監測，結果顯示： 1-8月存在的常見問題有： ①藥品冷藏柜的溫度控制；

②部分科室基數藥品偶見有效期近； ③麻醉科偶見麻精一藥品未及時記錄等。

2012年9、10月監測結果顯示未見不符合質控要求的情況，各科室明顯改進，基本符合要求。

2.每月對藥學部藥品質量安全檢查，結果顯示：

1-7月主要存在問題有：①個別藥品存量偏大；②溫濕度與拆零記錄未及時登記；③偶見藥品未及時上架、歸類擺放等。

2012年8月，本部門檢查顯示各室基本符合要求。

3.按期召開質量與安全管理會議，對本部門的質量與安全管理進行檢討，每季度對全院的藥學質量與安全進行總結分析，發現問題及時解決。

4.每月主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價，發現問題，解決問題并及時向臨床反饋。

5.每月對本部門各室藥品抽檢及養護，觀察外觀性狀、效期等指標并登記造冊，發現問題立即向主任匯報。對有效期6個月內的藥品進行匯總并向主任匯報，與藥品采購交流，及時處理、解決。2013工作計劃：

1.在藥學部主任領導下繼續做好藥品質控室工作。

2.進一步加強對全院藥品質量與安全的監測，每月對各病區備用藥品、急救藥品、麻醉藥品、精神藥品的外觀性狀、貯存條件、有效期等進行檢查。杜絕存在質量問題藥品在臨床出現。

3.根據三甲要求，進一步細化指標，借助EXECL等電腦軟件對有關指標進行歸納分析。

4.加強科室人員對治療與安全控制指標要求知曉度的培訓，尤其是質控小組成員。

質控室陳震 2012.10.29

規及各項管理制度、操作程序，指導各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品質量監督員認真細致地開展藥品質量監控工作。

3、督促各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品質量監督員履行日常藥品質量監控職責。

4、組織各藥房、藥庫、靜配中心及各病區人員經常對本部門藥品質量情況進行定期檢查、養護。

5、監控各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品按效期遠近分開擺放，堅持近效期先用原則，嚴格控制藥品在有效期內使用，對近效期藥品嚴密跟蹤使用情況。

6、監控各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品遵照法定保存條件存放。如：冷藏、避光等。

7、及時查找影響各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品質量的內外因素，發現問題及時記錄，查找原因，并向科室質量管理小組匯報。

第五篇：質控計劃

十月份質控計劃

心內一科

1.談話記錄內容規范化

2.運行病歷書寫質量和及時性 3.交接班記錄本檢查 4.三級醫師查房實施

心內二科

1.上級醫師查房的及時性及簽字及時性 2.病歷書寫規范

3.上級醫師查房的記錄中體現教學意識 4.日常病程記錄的及時性及打印的及時性 神內一科

1.病歷書寫規范

2.上級醫師查房的及時性及簽字及時性 3.上級醫師查房的記錄中體現教學意識 4.日常病程記錄的及時性及打印的及時性 神內二科

10.15：突擊檢查科室環節病歷完成及時性

10.23：突擊檢查環節病歷的首次病程的書寫情況

10.31：突擊檢查環節病歷化驗單的黏貼情況及病歷中的分析情況 內三科

10.11檢查運行病歷情況 10.23醫院感染報告 內四科

10.8病歷書寫是否及時

10.15三級醫師查房制度執行情況 10.21病歷打印是否及時

1.10.29住院醫師是否每日2次查房 內分泌

1.病歷書寫中的及時性和完整性 2.體格檢查的全面性和準備性

3.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性 4.日常病程記錄的及時性和完整性 外一科

4.檢查本月終末病歷質量情況，并進行整改、跟蹤、反饋 骨二科

1.病歷書寫規范

2.運行病歷書寫及時性

3.三級醫師查房制度執行情況 4.終末病歷上交及時性 婦科

1.交接班制度的落實 2.會診制度的落實 3.知情談話制度的落實 4.抗菌藥物的合理使用 產一科

1.病例書寫規范—拷貝錯誤、錯別字、漏項

2.病例書寫規范—拷貝錯誤、錯別字、漏項（改進情況）

3.病例書寫規范—內容描述前后不一致、簽字不全、生命體征前后不一致

4.病例書寫規范—內容描述前后不一致、簽字不全、生命體征前后不一致（改進情況）產二科

1.環節病歷書寫及時性檢查 2.終末病歷上交及時性 3.抗菌藥物的合理使用 4.七步洗手法落實情況 產三科

抓好各個核心制度的落實情況 病例書寫的及時性和完整性 日常病程記錄的及時性和完整性 治療知情同意書的規范性 手術室

10月8號：精神、麻醉處方合格率 10月15號：麻醉效果檢查 10月22號：麻醉記錄單書寫 10月29號：術前訪視 新生兒

10.10-10.15：病歷質量中終末病歷檢查；‘‘病案首頁”歷記錄”、“出院記錄”是否缺項、簽名是否及時。

10.20-10.23：病歷質量中環節病歷檢查；“對病情變化的記錄情況、簽字情況。

10.25-10.20：重點檢查‘‘院感 情況。血液透析

10月8號：透析病歷的登記及管理

10月15號：血液透析感染控制的管理要求 10月22號：血液透析室結構布局 10月29號：血液透析室感染控制操作規程 藥劑科

10.8 門診西藥房和住院藥房藥品質量檢查

10.15 門診西藥房和住院藥房進行麻醉藥品、精神藥品檢查 10.22 和護理部一起進行全院臨床科室備用藥品和急救藥品檢查

10.29 門急診處方點評 病案室

1.病案室工作制度的熟知。2.病歷管理的落實。

3.病歷復印與借閱的程序落實。4.出院病歷的歸檔制度的實施。檢驗科

1.加強科室人員采血基礎知識

2.采血人員孰知患者采血前準備知識 3.認真核對接收到的檢驗標本

4.對于不合格檢驗標本嚴格執行拒收標本規定 內鏡室

1.加強核心制度學習，并嚴格執行； 2.檢查報告單書寫規范； 3.內鏡消毒操作規范性； 鈷60