第一篇：質控計劃

科室醫療質控計劃三：醫療質控工作計劃（1158字）

年是醫院三甲復評的關鍵之年，醫院將面臨一些新的機遇和挑戰。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區業務不斷擴大。為進一步進步我院醫療質量管理和醫療水平，進一步加強和規范醫技職員的醫療行為，確保醫療安全，從而增進醫療質量管理的延續改進和全面進步，現結合我院整體工作思路，制定本計劃。

一、發揮醫院醫療質量管理委員會的作用

質控科將每個月質控管理情況向主管院長和醫院醫療質量管理委員會主任匯報，醫院醫療質量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫療質量管理題目，部署下一步工作，對存在的題目，提出整改和解決的措施，并催促有關科室及責任人進行整改。

二、質控管理部分（質控科）重點做好以下工作

1、圍繞“以抓好病歷質量為中心”，堅持每個月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對回檔病歷進行抽查，對存在題目及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新進院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區進行重點指導。

2、每個月組織對臨床科室（包括**病歷）醫療質量管理的各種臺帳進行檢查，發現題目及時要求科室整改。

3、對急診科和醫技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納進質控管理，并定期檢查。

4、繼續對**分院病歷和臺帳進行檢查，納進質控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在題目及時催促進行整改。

5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，增進病歷質量的進步。

6、加強門診處方質量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部分加強對門診處方的檢查力度，發現題目及時整改。

7、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫療、醫技職員進行質量控制方面培訓或講課，培訓落后行抽考，保證培訓效果。

8、定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫療質量存在的題目，調和各科室在質控進程中碰到的題目和矛盾。

9、對檢查進程中存在的醫療質量題目，根據科室質量控制標準和按有關規定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。

10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫保辦、科教科、審計科、財務科等部分的聯系，將其管理工作納進質控評份內容。

三、加強科室質控管理工作

1、各科室要制定年度質控計劃，每半年和年底要做好總結，保證質控工作落到實處。

2、各科室每個月要按時填寫醫療質量控制記錄本及相干臺賬記錄本，對存在題目要有明確的整改措施。

3、科室主任、質控員等質控小組成員要認真履行職責，常常檢查本科室的病歷、醫囑、處方、醫治單和規章制度的落實情況，確保醫療質量和醫療安全。

4、醫技科室要建立質控臺賬，除每個月要按時上報質控自查評分表外，要對醫務部（質控科）反饋的題目進行整改和記錄。

第二篇：質控計劃

十月份質控計劃

心內一科

1.談話記錄內容規范化

2.運行病歷書寫質量和及時性 3.交接班記錄本檢查 4.三級醫師查房實施

心內二科

1.上級醫師查房的及時性及簽字及時性 2.病歷書寫規范

3.上級醫師查房的記錄中體現教學意識 4.日常病程記錄的及時性及打印的及時性 神內一科

1.病歷書寫規范

2.上級醫師查房的及時性及簽字及時性 3.上級醫師查房的記錄中體現教學意識 4.日常病程記錄的及時性及打印的及時性 神內二科

10.15：突擊檢查科室環節病歷完成及時性

10.23：突擊檢查環節病歷的首次病程的書寫情況

10.31：突擊檢查環節病歷化驗單的黏貼情況及病歷中的分析情況 內三科

10.11檢查運行病歷情況 10.23醫院感染報告 內四科

10.8病歷書寫是否及時

10.15三級醫師查房制度執行情況 10.21病歷打印是否及時

1.10.29住院醫師是否每日2次查房 內分泌

1.病歷書寫中的及時性和完整性 2.體格檢查的全面性和準備性

3.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性 4.日常病程記錄的及時性和完整性 外一科

4.檢查本月終末病歷質量情況，并進行整改、跟蹤、反饋 骨二科

1.病歷書寫規范

2.運行病歷書寫及時性

3.三級醫師查房制度執行情況 4.終末病歷上交及時性 婦科

1.交接班制度的落實 2.會診制度的落實 3.知情談話制度的落實 4.抗菌藥物的合理使用 產一科

1.病例書寫規范—拷貝錯誤、錯別字、漏項

2.病例書寫規范—拷貝錯誤、錯別字、漏項（改進情況）

3.病例書寫規范—內容描述前后不一致、簽字不全、生命體征前后不一致

4.病例書寫規范—內容描述前后不一致、簽字不全、生命體征前后不一致（改進情況）產二科

1.環節病歷書寫及時性檢查 2.終末病歷上交及時性 3.抗菌藥物的合理使用 4.七步洗手法落實情況 產三科

抓好各個核心制度的落實情況 病例書寫的及時性和完整性 日常病程記錄的及時性和完整性 治療知情同意書的規范性 手術室

10月8號：精神、麻醉處方合格率 10月15號：麻醉效果檢查 10月22號：麻醉記錄單書寫 10月29號：術前訪視 新生兒

10.10-10.15：病歷質量中終末病歷檢查；‘‘病案首頁”歷記錄”、“出院記錄”是否缺項、簽名是否及時。

10.20-10.23：病歷質量中環節病歷檢查；“對病情變化的記錄情況、簽字情況。

10.25-10.20：重點檢查‘‘院感 情況。血液透析

10月8號：透析病歷的登記及管理

10月15號：血液透析感染控制的管理要求 10月22號：血液透析室結構布局 10月29號：血液透析室感染控制操作規程 藥劑科

10.8 門診西藥房和住院藥房藥品質量檢查

10.15 門診西藥房和住院藥房進行麻醉藥品、精神藥品檢查 10.22 和護理部一起進行全院臨床科室備用藥品和急救藥品檢查

10.29 門急診處方點評 病案室

1.病案室工作制度的熟知。2.病歷管理的落實。

3.病歷復印與借閱的程序落實。4.出院病歷的歸檔制度的實施。檢驗科

1.加強科室人員采血基礎知識

2.采血人員孰知患者采血前準備知識 3.認真核對接收到的檢驗標本

4.對于不合格檢驗標本嚴格執行拒收標本規定 內鏡室

1.加強核心制度學習，并嚴格執行； 2.檢查報告單書寫規范； 3.內鏡消毒操作規范性； 鈷60

第三篇：2018質控計劃

2018年護理質量控制與安全管理工作計劃

及實施方案

2018年護理部繼續堅持以“病人為中心，以質量為核心”的服務理念，以“患者十大安全目標”為導向，按《江蘇省三級婦幼保健院醫院評審標準》和“優質護理服務活動實施方案”要求，做好全院三級護理質量控制及安全管理，確保護理服務質量穩步提升，為病人提供安全、優質全程化的個性化服務?，F制定我院 2018年護理部質量控制與安全管理工作計劃,具體如下：

一、質量管理目標

1、基礎護理合格率≥90%（90分）

2、危重患者護理質量合格率≥90%（90分）

3、輸液護理質量合格率≥90%（90分）

4、輸血質量合格率

100%（95分）

5、預防深靜脈血栓合格率100%（90分）

6、留置管道護理質量合格率≥90%（90分）

7、搶救器材、藥品合格率

100%（95分）

8、值班交接班質量合格率≥90%（90分）

9、護理查對質量合格率≥90%（95分）

10、護理安全質量合格率

100%（90分）

11、病區管理質量合格率≥90%（90分）

12、病區藥品管理合格率

100%（95分）

13、病區安全給藥合格率≥90%（95分）

14、護理文件書寫合格率≥90%（90分）

15、NICU護理質量合格率≥90%（90分）

16、消毒隔離合格率

100%（95分）

17、無菌技術考核合格率≥90%（90分）

18、職業防護考核合格率≥90%（90分）

19、三基本理論考核合格率

100%（85分）

20、護理技術操作考核合格率

100%（90分）

21、分級護理質量合格率≥90%（90分）

22、優質護理合格率≥90%（90分）

23、壓瘡風險評估率≥95%；

24、患者使用腕帶識別身份執行率 100%；

25、出院病人對護理工作滿意度≥95%；

二、護理質控實施方案

1.組織院質控委員會成員、護士長及各科室質控小組成員學習修訂后的質控標準，要求各級質控成員掌握質控標準并落實到位。

2.各護理單元質控小組每月嚴格按照質量標準對本單元護理質量監督檢查落實，并進行分析、評價，及時向本單元護士反饋，落實整改，于每季度的下一個月5日前將《護理質控手冊》交護理部。

3.科護士長每月按計劃對本科室所屬護理單元進行質量檢查，及時反饋，落實整改。

4.院質控委員會每月按計劃對全院各護理單元護理質量進行檢查，針對檢查發現的問題提出整改措施，下發整改通知，限期整改，并追蹤檢查落實整改情況，以保持護理質量的持續改進。

5．護理部按計劃于每周的周三或周四上午進行護理質量專項巡查。6.護理質控委員會下設護理質控小組，護理部組織質控小組于每月的第二周和第四周的周四下午，對各單元護理質量進行互查；特別加強重點環節和重點部門管理，并不斷完善和改進。

7.護理部每月召開質控委員會會議，根據《綜合目標管理標準》及單項扣罰標準，對科室及責任人績效工資進行扣罰，并及時在護士長例會反饋。

第四篇：質控計劃2018

2018質量控制計劃

批準：

審核：

編制：

潼關縣環境監測站

二零一八年一月

為了規范本實驗室的檢測作業技術活動，嚴格控制好質量體系運行的各種因素，確保檢測結果的準確性和有效性，不斷提高檢測質量，特制定檢測質量控制計劃。

一、內部質量控制計劃

1、實驗室全體人員認真系統學習《質量手冊》和《程序文件》等體系文件，做好新增工作的崗前培訓，嚴格按照質量手冊和程序規定要求完成檢測任務；集中舉辦國家新頒布有關試驗室檢驗標準的宣貫和地方實驗室檢測規范等業務培訓學習；聘請有關儀器廠家技術人員講解儀器使用方法，并進行現場操作演示，進一步提高檢測人員技術操作水平。

2、按照檢驗、檢測儀器設備維護規定和計劃定期對儀器設備進行維護并做好記錄，對試驗室環境進行監控并記錄。

3、質量監督員實驗室的日常檢測工作進行監督檢查，監督儀器設備、試劑藥品、檢測過程、報告記錄等是否符合要求，對不符合工作進行控制并及時予以糾正。

4、年內安排一次內審和一次管理評審。內部審核計劃應包括管理體系的全部要素，并重點審核監督評審和對檢驗結果的質量保證有影響的重點區域。試驗室負責人根據預定的日程表和程序，年底對實驗室的管理體系和技術活動進行管理評審，對管理體系進行必要的改進完善，以確保其持續適用和有效。

5、儀器管理員按規定時間對儀器設備進行送檢，并定期自校和做好期間核查。

6、各類原始記錄和監測報告的填報，嚴格執行三級審核及授權簽字人審核制度。

7、按照規定程序做好采樣現場和實驗室內部的質量控制工作，努力提高檢測水平。

二、內部質量控制計劃

積極參加陜西省質量技術監督局、渭南市環境監測站測試等上級單位舉辦的能力驗證、比對試驗和考核活動。

三、結果質量控制

1、定期采用下列方式監控檢測結果的有效性：

（1）進行盲樣考核：當使用有證標準物質進行盲樣考核時，檢測結果在證書標示值及其不確定度范圍內為合格。

（2）實驗室在11月對全年內質量控制情況作出評審，評審結論及資料由質控室歸檔。（3）定期采用標準物質對儀器進行標定和校驗。

2、運用統計技術對測量結果進行分析，對異常值進行判斷和處理。當發現質量控制數據將要超出預先確定的判斷依據時，應采取有計劃的糾正措施，防止報告錯誤的結果。

第五篇：婦科質控計劃

婦科質量控制安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤7天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率>95%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥95%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術每月≥55臺

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前、術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控?？剖也v質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報醫務科。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下：

1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。

3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點范圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨床診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態管理、考核、授權等。

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。