第一篇：2017年質控科計劃

2017年質控科工作計劃

一、攻堅克難，做好醫院等級評審迎檢工作，爭取“二甲”創建成功。

通過兩年來的不斷努力，二甲創建工作已進入攻堅階段，17年二甲創建已刻不容緩，按時間節點計劃完成：

（一）督導病理科、EICU按考評標準于2月中旬前整改到位，迎接市衛計委驗收。爭取3月份向市衛計委遞交二甲評審申請報告。

（二）督導各職能科室、臨床、醫技科室按對應條款整理資料，缺失部分報對應主管部門討論，列出整改時間節點。

（三）各專家評審組，于第一季度進行一次現場查核，并匯總結果，確定放棄條款及各科室條款達到的目標數量。

（四）根據市衛計委評審計劃，安排下一步創建時間節點，同時做好以下工作：

1、各職能科室梳理工作制度、流程、職責、預案、應知應會等，進一步完善修訂內容，做好迎評工作。

2、對梳理出的疑難問題進行整改（放棄條款除外），體現出工作的持續改進。

3、強化培訓應知應會內容并定期現場考核，盡可能達到目標要求。

4、在醫院門診大廳、病區大廳等顯著位置展示我院文化內涵建設，完善地標指引，創造創建“二甲”氛圍，迎接驗收。

二、以“創建二甲”為抓手，繼續加強內涵建設。

（一）根據《二級綜合醫院評審標準實施細則》及2016年二級醫院以上“十大指標”運行監管項目制定“醫院質量管理目標”，并與各科室簽訂目標責任書。

（二）各科室根據目標責任書制定科室工作計劃。

（三）各職能科室于一季度內完成各項質量考核方案及考核細則的制定及修訂，并每月按考核細則進行落實查核。

（四）各職能科室根據醫院總體目標及《細則》要求，做好年度培訓計劃。計劃內容至少包括：

1、全員法律法規及安全教育培訓。

2、“三基三嚴”及繼續教育培訓。

3、制度、流程、應急預案、標準等培訓。

4、專業知識及新技術、新業務培訓。

（五）嚴格落實三級質控管理，使各項工作高效運行。

1、一級質控：科主任、護士長切實履行責任人職責，帶領科室實施小組，分工負責，根據科室工作計劃及各項工作質量考核標準及目標，開展日常質控，每月有計劃、每周有重點，客觀記錄查檢結果，每月總結評價工作開展情況，將存在問題分析原因，制定整改措施，持續改進工作質量。

2、二級質控：根據相關政策、法律法規、指南及規范等。不斷完善修訂系統標準、流程，每月對各科室各項工作質量進行檢查與考核，對存在問題及時反饋，并追蹤整改，檢查考核結果整理匯總，于每月5日前上報質量管理科。

3、三級質控，每月至少一次對職能科室及臨床一線科室的各項工作質量落實情況進行抽查，匯總整理相關監測數據，對異常情況給予分析，連同各職能科室考核結果以《質量簡報》形式通報全院。

（六）不斷深化不良事件報告處置管理，特別是對Ⅰ、Ⅱ級不良事件要做到早報告、早處置、早分析、早整改，盡量減少不良傷害，避免糾紛發生。

（七）繼續完善病案管理制度、流程及修訂病歷書寫考核細則、考評標準。

1、針對我院病案管理中的薄弱環節，繼續完善相關制度及流程，繼續落實歸檔病歷質控一系列措施。

2、加強電子病歷運行管理，提高運行病歷質控力度，將質控重點前移至運行病歷的動態監控上。如每周抽查運行病歷書寫及時性，發現問題立即警示，并限時整改等。

3、信息支持。信息科要利用電子信息系統控制優勢，按規定設立時限，最大程度為質控管理提出便利。

（八）加強醫療質量關鍵環節、重點部門的監督管理。按我院《關鍵環節及重點部門管理標準及措施》，加強對危急重癥患者、手術、圍手術期安全、有創診療操作安全、急救、急診安全及新生兒室、內鏡室、產房、ICU安全的督查考核，強化醫療安全。

（九）切實落實5S維護管理工作，特別是科室5S實施小組要盡職盡責，每周自查，對存在問題及時整改，為等級評審驗收奠定良好的基礎。

質量管理科

2016年12月28日

第二篇：老年病科質控計劃

老年病科2013年質控計劃

加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據醫院及護理部2013年工作計劃及目標，制定2013年內科護理質控工作計劃如下：

一、護理質量的質控原則：護士長－科室護理質控員--全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。

二、成立質控小組：

組長：吳曉梅

組員：劉巧英、劉芳、王孝萍

三、質量控制檢查分工：

1、基礎護理、特一級護理質量管理及考核常用藥品和物質管理：劉芳

2、護理文件書寫質量控制、三基三嚴培訓及考核：王孝萍

3、護理規章制度落實、急救藥品和器材考核、病員意見調查、出院隨訪：劉巧英

四、護理質量管理實施方案：

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，護士長對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

（二）建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

1、實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

4、加大落實、督促、檢查力度，抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

7、加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

8、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，查對者簽字記錄。

9、每周對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，文書質控護士最后復審后交病案室。

10、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。

第三篇：超聲科質控計劃

年超聲科質控計劃

在院領導及醫務科正確領導下，超聲科作為門診的一個窗口，質量管理直接體現我科室甚至醫院醫療水平。本質控方案：

1、積極完成《醫院綜合目標量化管理責任書》。認真貫徹執行黨的各項方針政策和醫院的各項規章制度，遵紀守法，服從醫院統一領導，及時完成院方布置的各項工作任務，接受院部檢查、監督和考評。

2、認真執行醫務科下達的各項任務，按照各項規章制度，完成好醫療業務和質量管理，加強科室間的支持與協作。

3、定期對照質控方案，自查、自糾，及時發現問題，提出整改措施并認真做好記錄，每個月一次。

4、經常對疑難或誤診病例分析，并有詳細記錄，每個月四次。

5、積極參加業務學習，經常自學總結學習心得，每個月四次。

6、及時出具診斷報告，報告書寫完整，規范描述與結論對應。

7、嚴格執行操作規程，報告單出科前要登記，申請單要裝訂成冊。

年超聲科質控計劃

醫療質量是醫院生存和發展的生命線，為了提高醫院的醫療質量水平，在院領導班子的領導下開展質量控制工作，現將2013年的質控工作安排如下：

一、每月定期組織科室人員進行業務學習，通過不斷地學習，鞏固了日常工作的操作規范之余還學習了新的技術和知識。

二、為了提高超聲診斷準確性，和更好的配合臨床工作的需要，將不定期派工作人員參加臨床課題會議或講座，吸收新的知識，不斷擴展相關專業知識。

三、做好日常的設備儀器保養工作，包括防塵、防水以及探頭使用及閑置時的注意事項。

四、組建由組長和成員構成的科室質控小組，定期在組長的帶領下，組織科室成員進行各項質控活動。

五、定期對科室工作量進行統計分析，做好每個月的工作量統計，包括陽性率及符合率等。到年底在做年終總結，從匯總數據中發現問題，討論問題，解決問題。

六、除了專業知識，由于現在醫患關系的緊張持續發展，學習相關法律、道德知識也成為日常工作的必修課，做到與患者溝通時，能最大限度保存彼此的權益。

七、將科室質控結果向上級部門報備，以便統籌分析，院部便可組織各科室負責人參加全院質控反饋會議，更好的分配這個任務，使全院工作可持續、穩健的發展。

第四篇：超聲科質控計劃（推薦）

年超聲科質控計劃

在院領導及醫務科正確領導下，超聲科作為門診的一個窗口，質量管理直接體現我科室甚至醫院醫療水平。本質控方案：

1、積極完成《醫院綜合目標量化管理責任書》。認真貫徹執行黨的各項方針政策和醫院的各項規章制度，遵紀守法，服從醫院統一領導，及時完成院方布置的各項工作任務，接受院部檢查、監督和考評。

2、認真執行醫務科下達的各項任務，按照各項規章制度，完成好醫療業務和質量管理，加強科室間的支持與協作。

3、定期對照質控方案，自查、自糾，及時發現問題，提出整改措施并認真做好記錄，每個月一次。

4、經常對疑難或誤診病例分析，并有詳細記錄，每個月四次。

5、積極參加業務學習，經常自學總結學習心得，每個月四次。

6、及時出具診斷報告，報告書寫完整，規范描述與結論對應。

7、嚴格執行操作規程，報告單出科前要登記，申請單要裝訂成冊。

年超聲科質控計劃

醫療質量是醫院生存和發展的生命線，為了提高醫院的醫療質量水平，在院領導班子的領導下開展質量控制工作，現將2013年的質控工作安排如下：

一、每月定期組織科室人員進行業務學習，通過不斷地學習，鞏固了日常工作的操作規范

之余還學習了新的技術和知識。

二、為了提高超聲診斷準確性，和更好的配合臨床工作的需要，將不定期派工作人員參加

臨床課題會議或講座，吸收新的知識，不斷擴展相關專業知識。

三、做好日常的設備儀器保養工作，包括防塵、防水以及探頭使用及閑置時的注意事項。

四、組建由組長和成員構成的科室質控小組，定期在組長的帶領下，組織科室成員進行各

項質控活動。

五、定期對科室工作量進行統計分析，做好每個月的工作量統計，包括陽性率及符合率等。

到年底在做年終總結，從匯總數據中發現問題，討論問題，解決問題。

六、除了專業知識，由于現在醫患關系的緊張持續發展，學習相關法律、道德知識也成為

日常工作的必修課，做到與患者溝通時，能最大限度保存彼此的權益。

七、將科室質控結果向上級部門報備，以便統籌分析，院部便可組織各科室負責人參加全

院質控反饋會議，更好的分配這個任務，使全院工作可持續、穩健的發展。

第五篇：質控科工作規劃

2013年質控科工作計劃

醫院的醫療質量是醫院生存和發展的生命線，為了提高醫院的醫療質量水平，質控科在院長及分管院長的領導下開展醫療質量監控工作，現將2013年的工作安排如下：

一、加強全員質量意識：

把醫療質量放在首位，加強醫療質量監控。每月定期檢查全院運行病歷書寫情況，今年重點從病歷書寫內容質量著手，提高運行病歷的書寫質量。高質量的病歷要求醫師有縝密的醫學思路、規范的醫學術語、豐富的醫學知識。這就要求臨床醫生不斷學習基礎知識、新的醫學進展，進而不斷提高醫療技術水平。

計劃：

1、對運行病歷質控4次/月，其中分管院長帶領質控2次/月，做到月有小結、季有總結及年有分析總結。

2、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

3、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

二、健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理委員會：每季開展一次醫療質量評議會。

2、病案管理委員會：每季開展一次病案管理工作會。

3、質控科：每月一次全院病歷抽查，發現存在的病歷質量問題，發現醫療安全隱患。形成質控工作報告，將發現的不足之處反饋給臨床一線，為院領導提供醫療質量的動態變化。

4、科室質控小組：進行科室內的質控工作，檢查科室內的全部病歷，做好病歷評分。

三、監測指標及主要措施:

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長，高年資醫生、護士等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，年終有質量控制總結。

2、協調醫院各質控系統的質量控制工作，每月定期召開醫療質量控制例會，匯總各質控系統的檢查總結結果。按醫院的醫療質控標準方案扣分，做到公平公正，責任到人。對存在疑問的提交院質控例會討論，最后由院長做出裁定，并對匯總結果按月予以公布。

3、與醫院各質控系統檢查單病種限價管理工作。定期檢查臨床各科室相關法律法規、醫院的各項規章制度執行情況。

4、根據每月質控考核結果，將醫療質量信息及時反饋到各科室，不斷提高醫療質量水平。

計劃：開展優秀病歷評選活動，每月或每季度對臨床醫師提 交的優秀病歷進行評選，評出當月或當季度的優秀病歷進行獎勵，并在醫學平臺上予以公布。對書寫不合格的病歷，根據病歷書寫規范標準予以扣分，并對相關人員予以扣款處罰，以提高醫院病歷書寫的整體質量。

5、突出中醫特色，增加中醫藥在臨床治療中的使用率。

6、全院臨床科室總醫療指標：抓好服務質量與醫療質量，治愈好轉率為≥95%，手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。其余指標繼續達到二級醫院標準。

7、住院病歷質量由科室、質控科、醫院病案管理委員會三級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳第三版《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。

8、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到質控科；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在 的問題公布于每月的質控匯總中，問題處方點評，以提醒臨床醫師注意；質控科每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

9、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給質控科。

10、為建立新技術、新項目按要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

11、收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。

12、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

四、綜合考評及獎懲：

質控科將根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。

市二院質控科 2013年1月4日