第一篇：藥劑科第三季度質控指標完成情況總結

藥劑科第三季度質控指標完成情況總結

第三季度質量安全管理控制指標完成情況基本良好，但還是有部分指標未能按要求完成，通過對質控指標每月統計，進行總結。

一、存在問題：

1.7月門診抗菌藥物使用率24%，超過20%的規定；

2.7月由于電腦系統原因，藥比、基藥比沒能及時上報質控辦；

3.8月門診處方合格率93%未能達標；

4.8月、9月抗菌藥物使用強度超過40DDD；

5.藥品咨詢工作完成情況不好。

二、持續改進措施

1.門診使用率超標是因為新成立科室有新調入醫師上門診，對抗菌藥物情況不了解，已經將不合理處方進行反饋，并和醫師溝通，表示以后工作中會注意。

2.未上報的報表在系統修復后已經及時上報質控辦。

3.8月造成不合理處方增多的原因是內二科門診醫師使用中成藥沒有嚴格掌握適應證，已經將不合理處方反饋給個人并督促其在以后用藥時注意。

4.已在質量分析會上通報使用強度高的科室。

5.對于藥品咨詢工作完成不好的情況，和主任商量，派專門藥師到門診藥房進行咨詢工作。

臨床藥學室

2013年10月10日

第二篇：藥劑科質控指標

藥劑科質量與安全控制指標

根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理辦法》和《自治區二級綜合醫院評審標準》等有關文件的規定和要求，結合本科工作實際，制定以下質量與安全控制指標，公共部分見“赤峰學院第二附屬醫院對科室藥事工作的考核細則”，每項指標達不到扣一分（每分扣績效工資10元：責任到人的扣個人、無責任人的扣科室）：

一、藥劑科質控指標：

1、有與藥事相關的各種管理制度、組織、流程、培訓、演練。

2、制定本院的“藥品處方集”和“基本用藥目錄”，每年藥品增減調整率≤5%。

3、制定本院的“高危位藥品目錄”、“抗菌藥物分級目錄”、“精麻藥品目錄”和“抗腫瘤藥品目錄”、“突發事件急救藥品目錄”。

4、醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種。

5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或相

同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

6、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規。

7、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5

個品規，注射劑型不超過8個品規。

8、碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規。

9、氟喹諾酮類抗菌藥物口服和注射劑型各不超過4個品規。

10、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

11、臨時采購抗菌藥物每年不超過5次。

12、建立藥品質控體系（小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實）。

13、執行藥品招標制度，無違規采購，供應商資質齊全。

14、開展臨床藥學工作（資質、工作記錄）。

二、藥房質控指標：

1、質控小組（小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實）。

2、藥學人員熟練掌握與調劑相關的各種制度、流程、并有會議和檢查記錄。

3、處方（醫囑）總復核率 100%(抽查 100 張處方)。

4、處方合格率≥95%(抽查 100 張處方)。

5、通用名使用率≥95％(抽查 100 張處方)。

6、年發藥出門差錯率＜0.01%。

7、藥品帳物相符率99.9%，有記錄。

8、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品警示標示符合率≥95%，專人負責：易混淆藥品警示標示符合率≥90%，專人負責。

9、病區（房）無需要使用的藥品定期辦理退藥，有管理記錄。

10、有藥品分裝的制度、設施、流程、記錄。

11、審核處方人員資質符合要求，對不規范處方有：干預、溝通、分析和整改。

12、嚴格“四查十對”，有第二人核對和雙簽字。

13、設用藥咨詢窗口并由符合資質要求的專人負責、有記錄。

14、有發藥差錯報告制度、流程、登記、分析、整改。

15、月報近效期藥品預警，有記錄。16二級庫藥品有養護記錄。

三、藥庫質控指標：

1、嚴格執行掃碼驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

2、麻醉藥品、精神藥品、醫療用易制毒藥品嚴格按特殊藥品管理執 行。

3、高危藥品專區專柜擺放警示標示符合率≥95%、專人負責，易混淆藥品警示標示符合率≥90%。

4、庫存藥品質量合格率≥99.8%，有記錄、分析、總結、整改；發出藥品質量合格率100%。

5、每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達 100%，有記錄。

6、85%庫存藥品周轉率＜10--15日。

7、月報近效期藥品預警，有記錄。

8、做好藥品采購計劃和藥品在庫養護工作，有養護記錄。

四、臨床藥學質控指標：

1、協助藥劑科做好科內教學、培訓、和質控工作并做好記錄。

2、協助藥事委員會做好藥品的遴選和淘汰工作。

3、開展處方點評工作，建立藥物使用評價體系。

4、每兩月編輯一份藥訊。

5、收集藥學資料做好藥學咨詢和用藥指導工作。

6、收集上報藥品不良反應報告，每季一小結，每年一總結。

7、參與臨床查房、會診、個體化和臨床路徑用藥的制定，有記錄。

8、做好抗菌藥物專項點評工作，有記錄、干預、分析、總結、整改。

藥劑科

2016年1月

第三篇：藥劑科質控檢查標準

藥劑科質控檢查標準

藥庫部分

1、庫管、驗收、養護、采購、藥品會計職責分工明確，有相應的職責和制度。

2、執行藥品遴選和新藥引進審評制度，新藥審批需有藥師管理委員會討論通過，方可執行。

3、臨床臨時使用的藥品有臨時采購審批程序。

4、成套低值易耗材（如吸痰器、霧化器、血壓計等）有采購審批程序。

5、庫管員根據各藥房的采購申請，科學的制定采購計劃。交由藥劑科審核后，呈閱主管院

長審批同意后，由藥品采購員進行采購。

6、嚴格執行《湖南省藥品集中招標采購管理辦法》，集中招標采購的藥品應達到所有采購

藥品（以采購金額和品種數計）的95%以上。

7、因臨床需要，確需采購非中標藥品，需要有完備的審批手續。

8、在庫藥品擺放整齊劃一，標識明確；環境整潔，有防塵、防鼠、防蟲等措施；藥品儲藏的溫、濕度符合有關規定，做到按藥品性質分類儲藏，并設有養護記錄和溫濕度檢查記錄。

9、采購藥品的計劃、票據、臺賬、采購審批表、驗收等記錄按時完成，保存完整。

10、遵循‘一品兩規’要求，不得重復采購同一通用名稱而規格劑型相同的藥品超過兩

種。

11、設有醫院藥品處方集，確定本院的基本用藥目錄范圍。

12、效期藥品分類相對集中存放，并有明顯標識。每季度填寫效期藥品報表，囊括半年

內的近效期藥品。

13、特殊管理藥品嚴格執行‘五專管理’即專柜、雙人雙鎖、專用賬冊、專冊登記、專

用處方。

14、按季度盤點，做到賬物相符。

中心藥房、門診藥房部分

1、有根據《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》等制度制定的各項

規章制度和崗位職責。

2、門診采用窗口式發藥模式，嚴格執行‘四查十對’制度，調劑過程有第二人核對，中心

藥房按日劑量發放病區注射劑、臨時醫囑、和不可拆分的整包裝口服藥品。

3、效期藥品分類相對集中存放，并有明顯標識。每季度填寫效期藥品報表，囊括半年內的近效期藥品。

4、特殊管理藥品嚴格執行‘五專管理’即專柜、雙人雙鎖、專用賬冊、專冊登記、專用處

方。麻醉、一類精神藥品管理制度齊全、安全設施完備；明確麻醉藥品、一類精神藥品處方權限，有權限的醫生在藥房有簽名留樣。

5、按抗《菌藥物臨床應用管理辦法》要求嚴格對抗菌藥物進行管理，包括全院和各臨床科

室的抗菌藥物使用權限、抗菌藥物調劑權限、抗菌藥物的使用率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物的品規數等均應控制在規定范圍內。定期向上級主管部門報告抗菌藥物使用情況。

擺藥室部分

1、制定有《拆零藥品管理辦法》，遵循近效期先拆的原則，建立有拆零藥品登記本。

2、拆零藥品剩裝容器符合剩裝藥品的要求，拆零藥品包裝上至少要注明藥品名稱、規格（拆

零日期和有效期）。

3、制定有調劑室工作規范和工作量表，日常工作和衛生狀況符合要求，并做到逐日登記。

4、設有《調劑差錯登記本》，登記因調劑人員主觀原因造成的差錯，并查實、分析原因，追究相關責任，并有整改措施。

臨床藥學室部分

1、對我院藥品使用情況進行動態監控，制作動態監測表，如期發布動態監測報告和單品種

季度公示，對超常規使用情況進行干預。

2、對門診處方和病室醫囑實施點評，并出具處方點評報告。

3、對全院抗菌藥物的使用情況進行動態監控，按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求嚴

格抗菌藥物的管理流程，定期發布違規使用抗菌藥物的情況。

4、對藥物不良反應及醫療器械不良事件進行監測，按要求進行整理、分析和上報工作。

5、按要求配備臨床藥師和抗菌藥物專職臨床藥師，嚴格按照《臨床藥師工作制度》開展工

作，保證下臨床的工作時間不少于總工作時間的85%以上。對臨床不合理用藥實施干預，并按要求書寫藥歷，定期出版藥訊。

第四篇：2018年藥劑科質控工作計劃

2018年藥劑科質控工作計劃

1、嚴格按照《中華人民共和國藥品管理法》和等級醫院評審的規定，保證藥品質量，持續改進藥劑科管理工作。

2、嚴格按照江蘇省藥品集中招標相關規定做好藥品采購和供應工作。

3、加強藥劑人員專業知識學習，開展青年藥師 “每月業務學習日”活動，青年藥師輪流講課。利用晨會學習藥品說明書和藥事管理相關法律法規。

4、認真執行《處方管理辦法》，做到“四查十對”，調配、復核率100%。藥品調配出門差錯率小于萬分之一。

5、做好每月一次的處方和醫囑點評工作。

6、每月對存藥科室進行一次藥品質量管理檢查。

7、嚴格執行麻精毒放藥品管理制度，每月檢查，做到賬物相符。

8、藥房繼續開展“品管圈”質量管理活動。

9、加強醫德醫風教育，為患者提供優質的藥學服務。

藥劑科

2018年1月2日

第五篇：病歷質控暫行指標

電子病歷系統醫務處質控管理暫行規定

一、質控內容

1、醫囑修改

包括醫囑開立時間、醫囑內容、簽收時間、執行時間等的修改和刪除。

2、超期病歷管理

對醫生書寫病歷行文進行管理，規則暫訂對以下項目質控：

⑴ 《入院記錄》：應當于患者入院后24小時內完成；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

⑵ 《死亡記錄》：應當于患者死亡后24小時內完成；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

⑶ 《首次病程記錄》：應當于患者入院8小時內完成；授予科主任延后時限8小時內完成的權限。

⑷ 《日常病程記錄》：對病情穩定患者至少三天一次；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

⑸ 《術后首次病程記錄》：應當術后8小時內完成；授予科主任延后時限8小時內完成的權限。

⑹ 《手術記錄》：應當在術后24小時內完成；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

3、七天病歷歸檔

系統會默認將出院五天后（護理站打出院標志后）的病歷自動進行歸檔，授予科主任延后時限兩天內完成的權限。

4、運行病歷監控

醫務處可以對所有運行病歷進行環節的質控，并對不符合規定的病歷發送整改意見。

5、病歷中不能出現的內容

控制病歷中不能出現不應該出現的表述內容。例如：男性患者不能出現“月經史”、女性患者不能出現“前列腺”等內容。

6、病歷中必須有的內容

控制病歷中必須有的內容不能缺失。例如：入院記錄中若有缺失這些項目時，病歷不能保存，在書寫病歷時將給予提示，如主訴、現病史、既往史、婚育史、家族史、診斷等信息。

7、矛盾詞匯的質控

控制病歷中不能出現前后表述矛盾的詞匯。例如病歷中描述了“意識昏迷”，后面又有“聽力正常”、“應答切題”等描述；或者男性患者出現了“子宮”等描述，系統會自動提示醫生。

二、質控解決方案

1、醫囑修改和醫囑修改記錄

⑴ 所謂的醫囑修改是指對審核后的醫囑的修改；⑵ 審核過的長期醫囑如有需要修改可以進行停止操作；審核過的臨時醫囑如有需要修改可以進行作廢和取消操作；所有的操作打印時都會留下來痕跡。

⑶ 如出院時需要修改上述操作記錄痕跡，科主任需提交申請報告到醫務處，醫務處審批后進行統一修改。

2、超期病歷

⑴ 所有的病歷記錄都需要找到相對應的模版進行建立，如果不對應病歷無法審核；

⑵ 病程記錄需要每天都按照相應的模版每天建立，不可以連續書寫，如果連續書寫病程將無法審核；

⑶ 超出病歷書寫醫師時間權限后，先向本科室主任申請，通過科主任的工作站進行操作。此項操作系統中均有記錄。

⑷ 病歷記錄如果已超過科室主任的權限，需要發送申請，發送申請后會自動彈出打印申請單界面。醫生打印出來申請單后科主任簽字確認后，提交給醫務處，醫務處進行審核后發放權限。

3、五天病歷歸檔

⑴ 系統默認會將出院五天后（護理站打出院標志后）的病人自動進行歸檔；授予科主任延后時間兩天。在此時間段內，醫師在自己工作站或可登陸科主任工作站，對病歷進

行記錄、整理，及時歸檔。

⑵ 如有七天歸檔后需要查看及修改病歷的行為，需要科主任填寫申請單提交到醫務處后，醫務處進行審核后發放權限。

4、其它內容的質控

其它的質控項目內容如果不符合規定，系統會有提示，需要按照提示進行相對應的修改，如果不修改病歷不能保存。

三、監督考核：

醫務處質控系統是為確保病歷書寫的規范、及時性，提高病歷書寫的質量，醫務處將加強監督考核，超時限記錄納入醫療質量考核，對申請醫務處修改權限的情況，視情節輕重給予處罰。

醫務處

2013年7月29日