第一篇：院感13項質控指標數據分析總結

醫院感染管理重點質控制監測情況

一、每250張實際使用病床配備1名醫院感染專職人員。

我院380張床配備2名醫院感染專職人員。

二、醫院感染發生率≤0.4%沒超出標準要求。

三、開展醫院感染監測，院感13項質控指標數據分析總結

1、醫院感染發病（例次）率：≤0.4%

2、醫院感染現患（例次）率：

3、醫院感染病例漏報率：

4、多重耐藥菌感染發現率：0.9%

5、多重耐藥菌感染檢出率：75%

6、醫務人員手衛生依從率：≥95%；

7、住院患者抗菌藥物使用率：≤60%；

8、抗菌藥物（限制、特殊）治療使用前病原學送檢率大于：30（50、80）%%；

9、Ⅰ類切口手術部位感染率：≤1.5%；

10、Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用率：≤30%；

11、血管內導管相關血流感染發病率：？‰；

12、呼吸機相關肺炎發病率：？‰；

13、導尿管相關泌尿系感染發病率：？‰；

監控指標應該根據各個醫院的醫院感染控制工作現狀、專業設置等具體情況選擇合適的指標。

第二篇：2011婦幼保健各項指標質控分析（定稿）

高明鎮2011年婦女保健各項報表分析

2011很快就過去了，按照上級文件精神，結合我鎮實際情況，現就目前的婦幼保健各項指標進行分析如下：

一、在三網監測上—到鎮計生服務站將2009-10-1至2010-9-31日出生的產婦名單全部打印帶回所內，與所內婦幼保健、計劃免疫一起進行對照。在對照的過程中，將計生上有而我們未上報的名單全部抄錄下來一一核實對照補漏；計劃免疫比婦幼保健少，是因為我鎮外市相鄰，有一部分在外市外鎮接種。計生上少若干名，是因為計劃外生育的，以上信息已與計生聯系。在育齡婦女死亡、孕產婦死亡、出生缺陷的上報上，通過村保健醫生反復核查摸底、到轄區醫院抄錄信息進行追蹤以及與上級部門進行了核對，無漏報的現象。從今年圍產兒死亡來看，死胎中不明原因的死亡在增加以及出生缺陷發生率也有上升，這就要求了要加大健康教育宣傳力度加強孕產婦的系統管理。

二、從婦幼報表上來看---男、女比例在增加，二胎與計劃外生育的對象在增加，分娩構成了兩個極端：一個是20歲以下的對象、一個是大齡婦女的增加。這也就要求了宣傳的對象與力度需要加強。

三、從重大公衛上---從今年的婦女病普查普治情況來看—婦科疾病（尤其是老年婦女的）還不在少數，雖然國家拿出大量的資金在衛生保健事業上進行投資，但是，人的思想意識和對保健理解的程度還存在一定的差距。經過反復的宣傳，葉酸服用人數有了很大的提高，今年1-11月份服用人數達260人，加上計生上服用福施福的112人，共372人,但仍有一部分婦女對服用葉酸預防神經管缺陷的知識了解不夠，她們仍抱有陳舊的思想，認為過去未服用葉酸生出的孩子不都是很正常嗎。所以我們仍要加大宣傳力度，將葉酸服用知識普及。在住院分娩補助方面，經過反復的宣傳耐心的解釋，人們對住院分娩政策及內容有了全面的了解和理解。

為了將下年工作做得更好，將我們對轄區醫院的相關要求落實到實處，現就轄區婦幼保健報表資料分析如下：

一、分娩登記簿及相關簿的登記：

醫院為了片面的追求經濟效益，盲目提高無指針的剖宮產率，醫院的剖宮產率高達60%左右，與愛嬰醫院的要求一級醫院的剖宮產率小于20%，相差甚遠；分娩登記簿登記不全，偶有缺項、錯項現象，且字跡潦草；圍產保健卡尚及時，但有涂改、錯誤現象，部分未能按常規產檢要求填寫，輔助檢查項目尚有少部分不全；對高危妊娠概念欠清晰，高危妊娠登記簿登記不全，偶有漏登現象。部分高危妊娠未立案、未管理、未登記。計劃生育方面偶而存在未憑證明手術或未出具手術證明，但經督查指出后都能及時補全。二、三網監測：

去年10月至今年9月份，勝利醫院共分娩圍產兒469人，無漏報現象。轄區內活產數440，其中男童235人；女童205人。從整個圍產兒報表上來，分娩的年齡有了兩個極端—小年齡與大年齡，越來越多的計劃外生育—包括早婚早孕、二胎的發生，導致了孕產婦系統管理的不到位。產后服務的不及時性，有的計劃外生育連按時接種都不能及時到位，更談不上我們的產后服務工作。

根據報表的顯示：今年的出生缺陷與去年基本持平，但較以往有所上升；但死胎發生率與往年相比也有上升。

三、計劃生育：

從統計的數據上來看：因意外懷孕的人數不再增加，越來越多的女性，知道如何保護自己，減少不必要的傷害，提高了婦幼保健的質量。根據上級文件要求，鄉鎮醫院不得從事藥流，但為了增加醫院的業務收入，仍有少數進行超范圍執業并不登記在冊。

從社區了解的信息而言：越來越多的早婚與早育，已是一個大的社會問題，本身就沒有養活自己的能力，更何況養活一個出生的嬰兒，在撫養和教育上有一個社會的問題的存在。

四、重大公共衛生：

能建立健全各種組織和各項制度，做好流動人群葉酸發放工作，但發放數偏少，發放后信息不能及時反饋到衛生所，以至下一步的追蹤隨訪不能及時不到位。住院分娩補助方面能及時做好相關政策的宣傳與指導，基礎臺帳完整真實，住院分娩補助率達100%；服務項目齊全，規范收費，未發生弄虛作假騙取專項資金的行為。

1． 干預對策：

一、首先找董事長及婦產科負責人進行思想教育，端正人員態度，人員內部應分工明確，本著誰接生誰登記的原則，分娩登記簿作為法律憑證之一，具有法律效應，應認真填寫。醫院應實事求是填寫，發生漏登、錯登等現象罰款到人。衛生所多渠道打聽分娩的真實情況，發現弄虛作假及時上報領導作處理，追究醫院及相關責任人的責任。

二、加強工作人員的責任心，對照工作中存在問題認真學習，糾正錯誤，并在每月分娩結束后用紅筆扛起，并統計當月分娩數。認真學習相關業務知識，提高業務素質，理清高危妊娠的概念以及立案、結案標準；做好高危妊娠的篩查、管理工作。衛生所將每月分娩者姓名等內容錄入微機以存檔。

三、在計劃生育方面，組織人員學習相關法律法規，了解超范圍執業的責任及后果，提高人員思想認識，杜絕超范圍手術及手術并發癥的發生。在平時的門診中加大對婦幼保健知識的宣傳，另一方面，加大對人群的宣傳力度，提倡合法生育，按時接受系統的孕產婦保健管理，四、在重大公共衛生方面，組織相關人員學習相關政策，及時傳達會議精神，做好宣傳解釋。加強目標人群的搜索，及時反饋相關信息。

如皋市高明鎮衛生所 二0一一年十月

第三篇：藥劑科質控指標

藥劑科質量與安全控制指標

根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理辦法》和《自治區二級綜合醫院評審標準》等有關文件的規定和要求，結合本科工作實際，制定以下質量與安全控制指標，公共部分見“赤峰學院第二附屬醫院對科室藥事工作的考核細則”，每項指標達不到扣一分（每分扣績效工資10元：責任到人的扣個人、無責任人的扣科室）：

一、藥劑科質控指標：

1、有與藥事相關的各種管理制度、組織、流程、培訓、演練。

2、制定本院的“藥品處方集”和“基本用藥目錄”，每年藥品增減調整率≤5%。

3、制定本院的“高危位藥品目錄”、“抗菌藥物分級目錄”、“精麻藥品目錄”和“抗腫瘤藥品目錄”、“突發事件急救藥品目錄”。

4、醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種。

5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或相

同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

6、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規。

7、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5

個品規，注射劑型不超過8個品規。

8、碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規。

9、氟喹諾酮類抗菌藥物口服和注射劑型各不超過4個品規。

10、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

11、臨時采購抗菌藥物每年不超過5次。

12、建立藥品質控體系（小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實）。

13、執行藥品招標制度，無違規采購，供應商資質齊全。

14、開展臨床藥學工作（資質、工作記錄）。

二、藥房質控指標：

1、質控小組（小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實）。

2、藥學人員熟練掌握與調劑相關的各種制度、流程、并有會議和檢查記錄。

3、處方（醫囑）總復核率 100%(抽查 100 張處方)。

4、處方合格率≥95%(抽查 100 張處方)。

5、通用名使用率≥95％(抽查 100 張處方)。

6、年發藥出門差錯率＜0.01%。

7、藥品帳物相符率99.9%，有記錄。

8、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品警示標示符合率≥95%，專人負責：易混淆藥品警示標示符合率≥90%，專人負責。

9、病區（房）無需要使用的藥品定期辦理退藥，有管理記錄。

10、有藥品分裝的制度、設施、流程、記錄。

11、審核處方人員資質符合要求，對不規范處方有：干預、溝通、分析和整改。

12、嚴格“四查十對”，有第二人核對和雙簽字。

13、設用藥咨詢窗口并由符合資質要求的專人負責、有記錄。

14、有發藥差錯報告制度、流程、登記、分析、整改。

15、月報近效期藥品預警，有記錄。16二級庫藥品有養護記錄。

三、藥庫質控指標：

1、嚴格執行掃碼驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

2、麻醉藥品、精神藥品、醫療用易制毒藥品嚴格按特殊藥品管理執 行。

3、高危藥品專區專柜擺放警示標示符合率≥95%、專人負責，易混淆藥品警示標示符合率≥90%。

4、庫存藥品質量合格率≥99.8%，有記錄、分析、總結、整改；發出藥品質量合格率100%。

5、每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達 100%，有記錄。

6、85%庫存藥品周轉率＜10--15日。

7、月報近效期藥品預警，有記錄。

8、做好藥品采購計劃和藥品在庫養護工作，有養護記錄。

四、臨床藥學質控指標：

1、協助藥劑科做好科內教學、培訓、和質控工作并做好記錄。

2、協助藥事委員會做好藥品的遴選和淘汰工作。

3、開展處方點評工作，建立藥物使用評價體系。

4、每兩月編輯一份藥訊。

5、收集藥學資料做好藥學咨詢和用藥指導工作。

6、收集上報藥品不良反應報告，每季一小結，每年一總結。

7、參與臨床查房、會診、個體化和臨床路徑用藥的制定，有記錄。

8、做好抗菌藥物專項點評工作，有記錄、干預、分析、總結、整改。

藥劑科

2016年1月

第四篇：病歷質控暫行指標

電子病歷系統醫務處質控管理暫行規定

一、質控內容

1、醫囑修改

包括醫囑開立時間、醫囑內容、簽收時間、執行時間等的修改和刪除。

2、超期病歷管理

對醫生書寫病歷行文進行管理，規則暫訂對以下項目質控：

⑴ 《入院記錄》：應當于患者入院后24小時內完成；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

⑵ 《死亡記錄》：應當于患者死亡后24小時內完成；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

⑶ 《首次病程記錄》：應當于患者入院8小時內完成；授予科主任延后時限8小時內完成的權限。

⑷ 《日常病程記錄》：對病情穩定患者至少三天一次；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

⑸ 《術后首次病程記錄》：應當術后8小時內完成；授予科主任延后時限8小時內完成的權限。

⑹ 《手術記錄》：應當在術后24小時內完成；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

3、七天病歷歸檔

系統會默認將出院五天后（護理站打出院標志后）的病歷自動進行歸檔，授予科主任延后時限兩天內完成的權限。

4、運行病歷監控

醫務處可以對所有運行病歷進行環節的質控，并對不符合規定的病歷發送整改意見。

5、病歷中不能出現的內容

控制病歷中不能出現不應該出現的表述內容。例如：男性患者不能出現“月經史”、女性患者不能出現“前列腺”等內容。

6、病歷中必須有的內容

控制病歷中必須有的內容不能缺失。例如：入院記錄中若有缺失這些項目時，病歷不能保存，在書寫病歷時將給予提示，如主訴、現病史、既往史、婚育史、家族史、診斷等信息。

7、矛盾詞匯的質控

控制病歷中不能出現前后表述矛盾的詞匯。例如病歷中描述了“意識昏迷”，后面又有“聽力正常”、“應答切題”等描述；或者男性患者出現了“子宮”等描述，系統會自動提示醫生。

二、質控解決方案

1、醫囑修改和醫囑修改記錄

⑴ 所謂的醫囑修改是指對審核后的醫囑的修改；⑵ 審核過的長期醫囑如有需要修改可以進行停止操作；審核過的臨時醫囑如有需要修改可以進行作廢和取消操作；所有的操作打印時都會留下來痕跡。

⑶ 如出院時需要修改上述操作記錄痕跡，科主任需提交申請報告到醫務處，醫務處審批后進行統一修改。

2、超期病歷

⑴ 所有的病歷記錄都需要找到相對應的模版進行建立，如果不對應病歷無法審核；

⑵ 病程記錄需要每天都按照相應的模版每天建立，不可以連續書寫，如果連續書寫病程將無法審核；

⑶ 超出病歷書寫醫師時間權限后，先向本科室主任申請，通過科主任的工作站進行操作。此項操作系統中均有記錄。

⑷ 病歷記錄如果已超過科室主任的權限，需要發送申請，發送申請后會自動彈出打印申請單界面。醫生打印出來申請單后科主任簽字確認后，提交給醫務處，醫務處進行審核后發放權限。

3、五天病歷歸檔

⑴ 系統默認會將出院五天后（護理站打出院標志后）的病人自動進行歸檔；授予科主任延后時間兩天。在此時間段內，醫師在自己工作站或可登陸科主任工作站，對病歷進

行記錄、整理，及時歸檔。

⑵ 如有七天歸檔后需要查看及修改病歷的行為，需要科主任填寫申請單提交到醫務處后，醫務處進行審核后發放權限。

4、其它內容的質控

其它的質控項目內容如果不符合規定，系統會有提示，需要按照提示進行相對應的修改，如果不修改病歷不能保存。

三、監督考核：

醫務處質控系統是為確保病歷書寫的規范、及時性，提高病歷書寫的質量，醫務處將加強監督考核，超時限記錄納入醫療質量考核，對申請醫務處修改權限的情況，視情節輕重給予處罰。

醫務處

2013年7月29日

第五篇：心電圖室質控指標

濟寧市第一人民醫院

心電圖室質控指標1、2、3、4、5、6、7、8、9、查對制度執行（正確率）。患者跌倒或墜床（發生率）。心電圖描記質量（合格率）。危急值報告（是否按流程及時報告）。診斷報告質量（是否按照書寫規范執行）。送圖報告本登記（準確率）。運動試驗報告等候時間≤30分鐘。傾斜試驗報告等候時間≤30分鐘。心電圖診斷報告時間≤30分鐘。